Corso di Anatomia Umana Normale I Prof. Luca Maria Neri Anno Accademico 2008-2009
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Contents 1 Piani del corpo e terminologia anatomica 1.1
Orientare un organo
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2 Movimenti del corpo
4
3 La colonna vertebrale
5
3.1
La vertebra
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2
I dischi intervertebrali
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
3.3
Dierenze regionali tra vertebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
3.3.1
Le vertebre lombari
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
3.3.2
Le vertebre cervicali
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2.1
3.4
Atlante ed Epistrofeo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
7 8
3.3.3
Le vertebre toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
3.3.4
Il sacro e il coccige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Il processo di ossi cazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
4 La gabbia toracica
13
4.1
Strutture nervose del diaframma
4.2
Muscoli respiratori
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13
Muscoli respiratori accessori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.3
Innervazione del diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.4
Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
4.2.1
5 Divisione del corpo
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6 La ghiandola mammaria
16
6.1
Posizione e struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2
Vascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
6.3
Patologie della mammella
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6.4 6.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Il drenaggio linfatico della ghiandola mammaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6.4.1
Il drenaggio linfatico del torace in relazione a quello mammario . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Il latte umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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7 Peculiarità neurovascolari del torace
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8 La muscolatura del dorso
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8.1
Strato super ciale della muscolatura intrinseca
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
8.2
Strato intermedio della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
8.3
Strato profondo della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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8.4
Il triangolo suboccipitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9 Anatomia di super cie e principali linee del corpo
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10 Le pleure
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10.1 Patologie della pleura
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11 I polmoni 11.1 Impronte sulla super cie polmonare
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25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
11.1.1 La faccia mediastinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11.2 I segmenti polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11.3 Organizzazione dell'albero bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11.4 Dati quantitativi sul polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2
11.5 Sistemi di difesa del polmone
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11.7 I rumori respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
12 La trachea
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13 Il cuore
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13.1 Il pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.2 Atrio destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.3 Il ventricolo destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
13.4 Il ventricolo sinistro
35
13.5 L'atrio sinistro
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.6 Le valvole cardiache
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13.7 Lo scheletro broso del cuore
36 36
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38
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
13.8.1 La muscolatura atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
13.8 La muscolatura del cuore
13.8.2 La muscolatura ventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.8.2.1
Gli strati super ciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.8.2.2
39 39
Gli strati profondi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.9 La contrazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.10La circolazione prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.11La posizione del cuore
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.12L'auscultazione del cuore
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.13La vascolarizzazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.13.1 L'arteria coronaria di destra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
13.13.2 L'arteria coronaria di sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13.13.3 Il drenaggio venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14 Lo sviluppo del cuore
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14.1 L'apparato primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Il ripiegamento del tubo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Evoluzione del seno venoso
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2.2 Evoluzione dell'atrio primitivo 14.3 La formazione delle quattro cavità
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45 45 46 46
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14.3.1 La sepimentazione del canale atrioventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14.3.2 La sepimentazione degli atri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14.3.3 La sepimentazione dei ventricoli
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14.3.4 La sepimentazione del tronco arterioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14.4 Lo sviluppo delle valvole cardiache
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15 Le cavità nasali
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Lezione del 2 Aprile 2009 1 Piani del corpo e terminologia anatomica Si de nisce piano frontale il piano che passa attraverso la fronte del soggetto e lo divide in due metà tra di loro non speculari, pertanto la parte anteriore non sarà sovrapponibile a quella posteriore. Il piano mediano, detto anche piano sagittale mediale, è il piano che è in grado di dividere in due parti simmetriche il corpo umano; ogni piano parallelo a questo che non divida in due parti uguali il corpo è de nito piano sagittale.
L'ultimo piano riferito all'interno corpo umano è il piano trasversale, cioè quel piano perpendicolare al piano frontale che stacca due metà tra loro non speculari: la metà superiore e la metà inferiore. Considerando un singolo organo, ciò che lo taglia idealmente secondo il suo asse maggiore è de nito sagittale o mediale, mentre ciò che lo taglia secondo il suo asse trasversale è de nito trasversale o trasverso. Le sezioni che è possibile ottenere da un corpo o da un organo saranno la sezione longitudinale, cioè secondo l'asse maggiore, la sezione trasversa, cioè secondo l'asse minore, e la sezione obliqua, cioè in una posizione intermedia tra le precedenti due.
1.1 Orientare un organo Per orientare un organo o una qualsiasi struttura è necessario inserire l'oggetto in una struttura a tre dimensioni, sarà pertanto necessario indicare ciò che si trova sopra, sotto, davanti, dietro, da un lato e dall'altro. Viene de nito craniale tutto ciò che si trova più vicino alla testa rispetto al soggetto della frase, analogamente
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tutto ciò che si trova più vicino ai piedi viene de nito caudale . Questi due attributi spesso vengono usati per indicare una direzione: ciò che si dirige dai piedi alla testa si muove in direzione caudo-craniale, viceversa ciò che si dirige dalla testa ai piedi prende la direzione cranio-caudale. Riferendosi al piano mediano del corpo, la distanza relativa ad esso si esprime tramite gli aggettivi prossimale (più vicino) e distale (più lontano). Riferendosi invece ad un organo o una struttura si de nisce laterale ciò che è più lontano dal piano mediano rispetto all'oggetto d'esame mentre si de nisce mediale ciò che è più vicino. Non necessitano di descrizione gli aggettivi anteriore, posteriore, destro, sinistro, profondo e super ciale.
2 Movimenti del corpo L'apparato scheletrico è diviso funzionalmente in due: lo scheletro assile, cioè l'asse centrale del corpo costituito da cranio, mandibola, colonna vertebrale, coste e sterno, e lo scheletro appendicolare, cioè riguardante gli arti superiori e inferiori. I principali movimenti da ricordare riguardano la colonna vertebrale ed il collo. Il corpo umano in queste zone esegue fondamentalmente due tipi di movimenti: flessioni ed estensioni, cioè movimenti di allontanamento dal piano frontale. Riferendosi al piano sagittale, e soprattutto analizzando i movimenti degli arti, si hanno i movimenti di abduzione, cioè di allontanamento dal piano, e di adduzione, cioè di avvicinamento ad esso.
Le articolazioni dotate di maggior mobilità presentano il movimento di circonduzione, cioè la capacità di sfruttare tutti i piani dello spazio: queste articolazioni sono in particolare le coxo-femorali, cioè le articolazioni
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dell'anca, e le scapolo-omerali, cioè le articolazioni della spalla .
1 Etimologicamente deriva da coda. 2 In misura minore sono dotate di movimenti
di circonduzione l'articolazione del polso e della caviglia.
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Radiologia: Osservando una radiogra a diretta del torace sono presenti due evidenti aree buie in corrispondenza dei polmoni; questo trova spiegazione nel fatto che l'aria è totalmente radiotrasparente, non oppone quindi resistenza al passaggio dei raggi X che raggiungono facilmente la lastra impressionandola. La regola generale è che tanto più i raggi vengono fermati tanto meno la lastra si impressionerà pertanto la sfumatura tenderà al bianco, inoltre la somma di più piani schiarirà le aree per sovrapposizione. In ordine di radioopacità crescente, le principali sostanze notevoli in una RX sono l'aria, l'adipe e con esso l'acqua, l'osso spugnoso e per ultimo l'osso compatto.
3 La colonna vertebrale La colonna vertebrale nel soggetto adulto e sano è formata da 7 vertebre suddivise in gruppi per area, esistono dunque:
7 vertebre cervicali
12 vertebre toraciche
5 vertebre lombari
5 vertebre sacrali
4 vertebre coccigee
Le vertebre coccigee non sempre sono quattro ma possono essere tre oppure cinque: grazie a questa variabilità un soggetto sano potrebbe presentare dalle 32 alle 34 vertebre. La colonna è organizzata secondo curvature poste sul piano sagittale; queste curvature sono quattro di cui due orientate in avanti e due orientate posteriormente, in particolare sono orientate in avanti le curvature cervicale e lombare e sono orientate posteriormente le curvature dorsale e sacro-coccigea. A seconda della direzione della curvatura si distinguono le cifosi e le lordosi:
le cifosi sono concave
anteriormente e pertanto sono la curvatura toracica e quella sacro-coccigea, le lordosi sono concave posteriormente e pertanto sono la curvatura cervicale e quella lombare. Le curvature sono suddivisibili anche in ordine temporale di formazione in primarie e secondarie: le curvature primarie sono presenti n dalla vita fetale e coincidono con le cifosi, sono pertanto la curvatura toracica e quella sacro-coccigea mentre le curvature secondarie appaiono nella vita postnatale. La curvatura secondaria cervicale è la prima a svilupparsi ed è in relazione all'acquisita capacità da parte del neonato di sollevare autonomamente la testa, si sviluppa quindi intorno al terzo mese di vita. La curvatura secondaria lombare è la seconda a svilupparsi ed è in relazione con la capacità del bam-
Figure 1: La colonna vertebrale
bino di deambulare, si sviluppa quindi intorno all'anno di vita. Sul piano frontale la colonna normale deve essere assolutamente rettilinea e priva di curve: se questo non accade si ha la situazione patologica della scoliosi.
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Uno dei test che si fanno in ambulatorio più frequentemente è quello di far chinare il paziente: in caso di scoliosi viene così evidenziata una simmetria tra la porzione destra e la porzione sinistra del dorso. Nella curvatura scoliotica inoltre le spine vertebrali sono dirette nella direzione della curva mentre i corpi vertebrali sono diretti nella direzione opposta: questa caratteristica rende riconoscibile la scoliosi anche nel paziente seduto.
3.1 La vertebra Una vertebra tipica è costituita da un corpo centrale che serve per sostenere il peso del corpo e da un arco posteriore ad esso formato da peduncoli che originano dal corpo e da lamine che dirigendosi all'indietro e medialmente si congiungono sul piano mediano chiudendo l'arco che viene spesso de nito arco vertebrale o arco neurale.
L'arco vertebrale e il corpo della vertebra costituiscono il nucleo fondamentale della vertebra stessa su cui poggiano tutte le strutture secondarie: da questo nucleo prendono origine sette processi funzionalmente comparabili a leve. Procedendo dai peduncoli alla giunzione delle lamine si incontrano i processi trasversi di destra e di sinistra, i due processi articolari inferiori di destra e di sinistra, i due analoghi processi articolari superiori e il processo spinoso posteriore. La vertebra tipo vede tutti e sette i processi originare dall'arco vertebrale e in generale tali processi vengono sfruttati dai muscoli relazionati alla colonna per ampliare la loro e cacia d'azione. La colonna vertebrale, e quindi le vertebre, presenta due importanti funzioni tra loro in grande contrasto: la protezione e il sostegno con la correlata essibilità La protezione maggiore sarebbe assicurata da un cilindro unico ma questo implicherebbe una totale immobilità: segmentando tale cilindro in vertebre si ottiene ugualmente una buona protezione del midollo spinale ma contemporaneamente si ottiene essibilità Nella colonna vertebrale sana le 33 vertebre si suddividono in 24 vertebre mobili e in 9 vertebre sse, queste ultime con soprattutto funzione di proteione; per garantire la essibilità di queste strutture ossee è necessario che siano in grado di articolarsi tra loro e appare quindi ovvia la funzione dei quattro processi articolari.
3.2 I dischi intervertebrali A rendere ancor più essibile ed e cace la colonna vertebrale esistono i dischi intervertebrali, strutture di connettivo denso organizzate esternamente a lamelle concentriche con andamento ortognale l'una rispetto all'altra a dare maggior resistenza. L'insieme delle strutture lamellari esterne del disco prende il nome di anello fibroso. La porzione centrale del disco è costituita da una sostanza gelatinosa che prende il nome di nucleo polposo, porzione che è il vero ammortizzatore del peso
sostenuto dall'intera colonna. Fisiologicamente le lamelle hanno la funzione di op-
Figure 2: Un disco intervertebrale
porsi alla protrusione che un peso molto importante potrebbe generare ai danni del nucleo polposo.
3.3 Dierenze regionali tra vertebre Le vertebre tra di loro non sono tutte uguali poichè non assolvono tutte la stessa funzione, pertanto è facilmente identi cabile l'area di appartenenza di una singola vertebra osservandone le caratteristiche più evidenti.
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3.3.1 Le vertebre lombari La vertebra lombare ha un corpo molto massiccio spesso descritto come a forma di rene se osservato dall'alto. Il forame vertebrale ha una forma vagamente triangolare ed ha un calibro maggiore rispetto a quello delle vertebre toraciche ma inferiore rispetto a quello delle vertebre cervicali. Il calibro maggiore a livello cervicale è ovvio poichè la quantità di midollo spinale è notevole grazie alle moltissime bre in arrivo verso la scatola cranica, il calibro lombare è invece maggiorato poichè a questo livello è presente un rigon amento del sistema nervoso autonomo parasimpatico viscerale che si prolunga no ad altezza della vertebra LII. I processi trasversi, lunghi e sottili, presentano sulla faccia posteriore un processo che prende il nome di processo accessorio che ore un sito di inserzione a dei
piccoli muscoli rotatori. I processi articolari superiori sono invece caratterizzati dalla presenza sulla faccia posteriore del processo mammillare.
I tratti maggiormente mobili della colonna verte-
Figure 3: La vertebra lombare L2
brale sono il tratto cervicale ed il tratto lombare; questa mobilità è legata all'orientamento delle faccette artico-
lari che in quest'aria sono orientate in quelle superiori in direzione posteromediale mentre in quelle inferiori in direzione anterolaterale in modo quasi orizzontale. Ultima caratteristica delle vertebre lombari è il processo spinoso corto e tozzo, spesso de nito ad ascia, cioè di forma quadrangolare: questo consente di dire che la sua rilevanza è inferiore rispetto ai processi spinosi delle vertebre di altre porzioni della colonna.
Lezione del 16 Aprile 2009 3.3.2 Le vertebre cervicali Le dierenze delle vertebre cervicali rispetto a quelle lombari sono numerose e in alcuni casi evidenti. La caratteristica più marcata è la presenza di forami extra: i processi trasversi delle vertebre cervicali sono dotati di un forame che prende il nome di forame trasversario che è attraversato da un'arteria, l'arteria vertebrale, che è un ramo dell'arteria succlavia ed è deputata alla vascolarizzazione della porzione posteriore
dell'encefalo. I forami trasversari non sono presenti in tutte le vertebre cervicali: sono sicuramente presenti da CI a CVI ma la vertebra CVII potrebbe non presentarli, si tratta cioè di una variante anatomica. La formazione dei forami trasversari da luogo alla nascita di altri processi, detti processi anteriori, che sono piccole masse ossee sporgenti dai processi trasversi: il processo anteriore della vertebra CVI è detto processo carotideo poichè è qui che si va a comprimere l'arteria carotide comune per sentirne la pulsazione.
Attraverso i forami trasversari non scorre unicamente l'arteria vertebrale, ma anche un plesso venoso che la avvolge: questa struttura, che da una vena vertebrale forma una rete, ha la funzione di rareddare il sangue in direzione dell'encefalo. Questo risultato si ottiene poichè il sangue in circolo nel plesso venoso ha già circolato in periferia e pertanto ha ceduto da un lato ossigeno ma dall'altro anche calore ed è pertanto più freddo del sangue arterioso; questo tipo di accorgimento è presente soltanto a questo livello e a livello del testicolo. Per quanto riguarda i processi spinosi, questi sono brevi e solitamente bi di; il processo spinoso di CVII è particolarmente pronunciato quando il paziente piega il collo e pertanto questa vertebra è de nita vertebra prominente o prominence poichè costituisce un facile punto di repere sulla super cie.
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Ulteriore dierenza rispetto alla vertebra lombare è che il corpo vertebrale cervicale è nettamente più piccolo. La struttura di base della vertebra lombare, descritta come insieme di corpo, peduncoli e lamine è nella vertebra cervicale pesantemente modi cata: i peduncoli sono di fatto assenti e le lamine sono saldate direttamente al corpo generando problemi a livello chirurgico poichè non è possibile ottenere una facile via d'accesso. I processi articolari sono rivolti verso il basso (o verso l'alto) e questa organizzazione consente, insieme alla posizione delle faccette articolari, il massimo della mobilità al tratto cervicale. Ai lati del corpo vertebrale esistono dei processi uncinati che vanno a formare con il corpo a loro superiore le articolazioni insolite, o articolazioni di Lutscka o articolazioni uncovertebrali, che sono caratteristiche del solo tratto cervicale.
3.3.2.1 Atlante ed Epistrofeo
Le prime due vertebre cervicali hanno funzione, morfologia e genesi completa-
mente diversa dalle altre cinque. Durante il processo di ossi cazione, il corpo della vertebra CI, o Atlante, si ossi ca al corpo di CII, o Epistrofeo, formando una struttura che prende il nome di dente dell'epistrofeo; il dente sporge verso l'alto e presenta due faccette articolari, una anteriore e una posteriore. La linea di McGregor è una linea che va idealmente dal margine superiore del palato duro no al margine inferiore dell'osso occipitale: su di essa passa l'apice del dente. Il corpo di CI non è dunque presente e questa vertebra è organizzata con un arco anteriore e un arco posteriore; non è presente neanche il processo spinoso, ma sono presenti due tubercoli, uno anteriore e uno
posteriore, posizionati sui punti medi dei due archi. Se osservato dall'alto, l'atlante presenta delle evidenti super ci articolari superiori per l'articolazione con i condili dell'osso occipitale. Sono presenti i forami trasversi e inoltre è presente un solco per permettere il passaggio dell'arteria vertebrale all'interno del forame occipitale. L'arteria vertebrale presenta un percorso notevolmente tortuoso all'interno dei forami vertebrali poichè deve poter assecondare i movimenti del tratto cervicale senza correre il rischio di essere messa in tensione o peggio ancora compressa. La presenza di due faccette articolari sul dente dell'Epistrofeo è indice del fatto che esso sia il perno di movimento di rotazione della testa: l'Atlante, legato all'osso occipitale, ruota facendovi perno e con esso si muove l'intera testa. Il corpo dell'Epistrofeo ovviamente non presenta una super cie spianata posteriore ma la presenta inferiormente. Patologia: Il colpo di frusta è un'iperestensione posteriore del capo; quando vi si incorre l'arco anteriore dell'Atlante tira indietro l'Epistrofeo e con esso il suo dente. L'importanza del poggiatesta sta dunque nel limitare questo tipo di movimento che se non venisse controllato genererebbe una trazione troppo violenta e rapida che tenderebbe a spezzare di netto il dente.
3.3.3 Le vertebre toraciche Il corpo delle vertebre toraciche è de nito trapezoidale ed è arrotondato davanti mentre l'arco neurale è evidentissimo: i peduncoli sono nettamente distinti dalle lamine. Il processo spinoso delle vertebre toraciche ha un andamento posteroinferiore e questo orientamento fa si che quando si va ad esaminarne uno degli apici sia necessario ricordare che si trovano all'altezza del corpo della vertebra sottostante, ad esempio l'apice della spina di TIII è a livello del corpo di TIV. Queste vertebre presentano delle faccette articolari supplementari, e tali faccette sono tre: due al con ne tra il corpo e il peduncolo, una per lato, e una faccetta costale sul processo trasverso. Le faccette al con ne tra corpo e peduncolo non sono uguali: una è la faccetta superiore e ha dimensioni maggiori, l'altra è la faccetta inferiore ed è molto più piccola. Esistono due eccezioni a questa regola: le vertebre TI e TXII hanno un'unica faccetta articolare che permette l'articolazione della prima e della dodicesima costa. Ogni costa si articola dunque con due vertebre, in particolare lega la faccetta articolare superiore di una e quella inferiore della vertebra sovrastante; la ragione di ciò è di tipo meccanico: in tal modo il movimento delle coste è favorito e si crea la possibilità di giocare su più piani articolari.
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I processi articolari sono quasi sul piano frontale in modo da limitare moltissimo i movimenti del tratto toracico.
3.3.4 Il sacro e il coccige Le ultime porzioni della colonna vertebrale presentano la caratteristica fusione delle vertebre; l'osso sacro è formato da cinque vertebre fuse insieme, il coccige solitamente da quattro. Dal punto di vista funzionale il coccige si articola con SV e si riduce progressivamente in dimensioni verso una forma triangolare. Questa struttura è molto esposta alla rottura o alla lussazione: il suo unico nervo spinale, Co1, spesso rimane schiacciato in eventi traumatici dando luogo a un dolore che prende il nome di coccigonemia; questo dolore si mantiene costante nel tempo ed è raramente curabile. Una delle caratteristiche più evidenti del sacro è il promontorio, sede di formazione di un angolo di circa 130° con l'asse della colonna lombare; questa zona ha importanza per due motivi: il primo è che qui si scarica la maggior parte del peso ed è quindi il punto maggiormente a rischio di erniazione, il secondo è che durante il parto il diametro del bacino è ristretto da questa sporgenza che se troppo accentuata costringe a un parto cesareo. La super cie pelvica presenta oltre al promontorio e all'ovvia super cie articolare per la vertebra LV quattro paia di fori, i fori sacrali anteriori, che sono tra loro uniti da linee trasverse, reminescenza della divisione in singole vertebre. Similmente al resto della colonna vertebrale, l'osso sacro presenta un canale vertebrale che in quest'area è de nito canale sacrale; la dierenza è che qui non è presente midollo spinale che infatti si ferma a livello di LII ma vi
sono solamente i nervi sacrali, le meningi esterne e del tessuto adiposo. Nel coccige il canale vertebrale è invece di fatto assente. La faccia posteriore del sacro non è liscia come quella pelvica ma è solcata da cinque linee che sporgono posteriormente dando luogo a delle creste. La cresta centrale prende il nome di cresta sacrale mediana ed è il ricordo dei processi spinosi, esistono poi simmetriche due creste laterali, resto dei processi trasversi, e due creste mediali, resto dei processi articolari. La cresta sacrale mediana non è completa ma manca dell'arco neurale nella parte posteriore a livello di SV; questa apertura a forma di U rovesciata prende il nome di iato sacrale ed è circondata da tre sporgenze osse di facile recupero: sono il resto del processo spinoso di SIV e i due resti dei peduncoli di SV, che prendono il nome di corna sacrali.
Anestesia: Quando si rende necessaria un'anestesia epidurale, per identi care il punto dove inserire l'ago è su ciente reperire i tre speroni ossei dello iato sacrale. L'anestesia epidurale, cioè l'anestesia al di sopra della dura madre, non è tecnicamente una vera anestesia ma piuttosto un'analgesia; per de nizione l'anestesia è la soppressione della sensibilità mentre l'analgesia è un'attenuazione: poichè l'anestetico viene iniettato al di sopra delle meningi, il principio attivo che eettivamente agisce è solo quello in grado di attraversarle per osmosi, pertanto una piccola quantità. Oltre all'anestesia epidurale esistono anche le anestesie epidurali transsacrali, eseguite cioè attraverso i forami sacrali: queste procedure sono tese ad anestetizzare un singolo nervo sacrale senza intaccare la funzionalità degli altri.
3.4 Il processo di ossi cazione L'ossi cazione della colonna vertebrale inizia solitamente intorno alla VIII settimana ed è caratterizzata dalla presenza di tre centri di ossificazione primaria: uno si trova all'interno del corpo vertebrale mentre gli altri due sono simmetrici e collegati alla lamina e al peduncolo, cioè collegati all'arco neurale. Durante la fase fetale questi tre centri sono tra di loro indipendenti e quindi il loro operato non viene in uenzato: la vertebra ha una struttura unica solo grazie alle porzioni cartilaginee. Dopo la nascita inizia l'unione dei due semiarchi posteriori e si completa così l'arco neurale; questa saldatura inizia a livello lombare e risale verso l'alto no a completarsi nel tratto cervicale: questo perchè il processo avviene in contemporanea con l'inizio della deambulazione. Dalla ne del terzo anno di vita no al sesto vi è invece la saldatura tra l'arco neurale e il corpo vertebrale: questo processo procede in senso inverso, quindi dalla porzione craniale verso la parte lombare. Esistono cinque centri di ossificazione secondaria che si sviluppano a partire dall'ottavo anno di vita.
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Due di questi sono collegati al corpo vertebrale e prendono il nome di epifisi anulare superiore ed inferiore: ogni vertebra presenta un bordo in rilievo grazie a questi centri di accrescimento e si viene così a creare un migliore alloggiamento per i dischi intervetebrali. Gli altri centri di ossi cazione secondaria sono collocati all'apice del processo spinoso e dei due processi trasversi; le vertebre lombari presentano il processo mammillare il quale ha un suo centro di ossi cazione autonomo. Patologia: L'avanzare dell'età porta a una sorta di rarefazione ossea, l'osso tende cioè a incavarsi: questo peggiora le dinamiche della postura favorendo lo sfregamento tra le vertebre a causa dell'aumento in ampiezza dell'alloggiamento del disco intervertebrale. Situazione ben peggiore sempre legata all'età è la produzione di osteofiti, cioè prominenze ossee che hanno un marcato eetto nell'aumentare lo sfregamento tra le vertebre, generando una ridotta capacità di movimento e un dolore diuso. La stenosi del canale vertebrale è molto frequente in età anziana ma si può veri care anche in età adulta ed è un restringimento del lume del canale vertebrale; questa condizione porta a una compromissione delle vie motorie oltre che ad un dolore diuso. Due patologie spesso legate all'età ma potenzialmente presenti anche alla nascita sono la sacralizzazione e la lombarizzazione. La prima riguarda la vertebra LV che si fonde con l'osso sacro diventandone parte, la seconda
riguarda SI che si separa dal sacro ed entra a far parte della colonna lombare. Tra le due situazioni la lombarizzaione è la più grave poichè genera una grave instabilità della colonna mentre la sacralizzazione fa appoggiare più solidamente il peso ma con il tempo compaiono diusi scompensi dovuti all'alterazione della lordosi siologica. Uno dei momenti critici dell'ossi cazione è lo sviluppo dell'arco neurale:
se i due centri di ossi cazione hanno
problemi si possono avere due livelli di gravità e di condizione patologica. Il quadro meno grave prende il nome di meningocele o spina bifida occulta: il su sso -cele è legato ad una formazione cistica, il pre sso meningo- indica che sono interessate solamente le meningi e la struttura nervosa è integra. Il quadro più grave è il mielomeningocele o spina bifida cistica: si tratta di una totale assenza dei centri con erniazione non solo delle meningi ma anche della struttura nervosa. In questo caso anche la pelle sovrastante l'area interessata risulta modi cata e si forma una notevole cisti visibile alla nascita. Mentre la prima situazione può passare quasi inosservata, la seconda è gravissima e oltre a paralizzare gli arti inferiori rende totalmente ingestibile la zona pelvica e i suoi s nteri. Altre due condizioni legate ai problemi di ossi cazione sono la spondilolisi e la spondilolistesi, entrambe possibili alla nascita o in età adulta. La spondilolisi è la mancata fusione tra i peduncoli ed il corpo vertebrale mentre la spondilolistesi è una spondilolisi aggravata dallo scivolamento in avanti del corpo vertebrale. La spondilolistesi è una situazione più grave che si manifesta non solo con dolore e de cit motori ma anche con una marcata instabilità posturale.
Lezione del 20 Aprile 2009 Le articolazioni tra i corpi vertebrali Le vertebre e i corpi vertebrali non si articolano direttamente ma lo fanno tramite dei dischi che prendono il nome di dischi intervertebrali. Questi dischi sono caratterizzati dalla presenza di due zone distinte: la periferia prende il nome di anello broso ed è costituito da cartilagine brosa costituita in anelli concentrici; una delle caratteristiche è la disposizione delle bre di un anello rispetto all'altro: sono ortogonali e questo signi ca che la struttura ha una resistenza maggiorata. i dischi intervertebrali sono soggetti a continui schiacciamenti non solo per il peso del corpo ma anche per ogni sua azione e questo signi ca che sono allo stesso tempo elementi di unione che ammortizzatori del peso. Il ruolo di ammortizzatori non è svolto dall'anello broso ma dall'altra porzione, il nucleo polposo. Il nucleo polposo è paragonabile ad una sorta di vescicola formata da connettivo molto lasso che sporge nella parte centrale tanto è vero che è de nito bivalve.
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Il nucleo polposo tende a spostarsi sotto l'eetto del peso poichè il peso non è mai nel baricentro della colonna; in questo modo va a premere contro le bre dell'anello broso le quali devono opporsi a questa pressione. Non è solo la protrusione del nucleo polposo che si può realizzare, ma anche quella dell'anello broso, una sorta di stadio intermedio prima della situazione di ernia vera e propria. Questa articolazione è un an artrosi dove il disco è saldamente incollato all'interno della regione circondata dall'anello epi sario. Questa regione centrale è vagamente incavata a dare ancor più stabilità. L'articolazione delle vertebre forma un nuovo tipo di forame: il forame intervertebrale che si viene a formare tra ogni coppia di vertebre. Questo forame ha tutti margini ossei a parte la parte del disco: partendo dalla base del corpo il primo tratto è costituito dal margine post.
del corpo, la parte superiore dal peduncolo, il margine
posteriore è suddivisibile in un tratto superiore caratterizzato dal processo articolare inferiore e il tratto inferiore dal processo articolare superiore, il margine inferiore è costituito dal peduncolo e per un brevissimo tratto il corpo della vertebra. Una piccolissima parte inferoanteriore è costituita dal disco intervertebrale. I nervi spinali escono attraverso questi forami e la protrusione dell'anello o l'erniazione del nucleo va a comprimerne le radici. Le articolazioni intervertebrali sono articolazioni sinoviali cioè artrodie, hanno capsula articolare etc... è importante anche prendere in considerazione i legamenti della colonna. Il disco intervertebrale è racchiuso da due nastri: il legamento longitudinale anteriore e il longitudinale posteriore. L'anteriore si estende dall'osso occipitale al coccige lungo tutta la colonna e si oppone alla iperestensione posteriore della colonna stessa ed è molto più largo e robusto di quello posteriore. Il posteriore infatti è un sottile nastro con delle espansioni laterali incomplete in corrispondenza di ogni disco intervertebrale. I dischi hanno dimensioni da 1 a 2 cm e diminuiscono progressivamente di volume da CIII no a TVII per poi aumentare nuovamente no a LV che è il più grande e ha uno spessore di circa 2cm. Questo ci dice che il legamento longitudinale posteriore man mano che si scende lungo la colonna diventa sempre più insu ciente a contenere le espansioni del disco: le ernie infatti sono tutte posteriori e tipicamente nella zona di LV. Il posteriore si oppone ad una iper essione ma il suo ruolo è limitato. Tra le lamine esistono dei legamenti detti legamenti gialli o legamenti avi che vanno a chiudere posteriormente il canale vertebrale. Il legamento giallo è particolarmente molle e cedevole ed ha solo funzioni di separazione e chiusura. Esistono legamenti interspinosi, di forma quadrangolare che uniscono il margine inferiore di uno spinoso al margine superiore di uno sottostante. Il legamento sovraspinoso è un legamento che è tracciato all'apice degli spinosi dal coccige no al processo di CV perchè li si distacca dai processi spinosi diventando legamento nucale. Esistono anche dei legamenti che prendono il nome di intertrasversari cioè legamenti che uniscono i processi trasversi, partendo dal basso l'articolazione sacro-iliaca è ampiamente rinforzata da una serie di legamenti, distanziati per far passare le radici posteriori, che nel loro insieme formano il legamento sacroiliaco posteriore a cui ne corrisponde uno analogo anteriore. Per la stabilità del bacino esiste il legamento sacrotuberoso che nella sua porzione più alta parte dalla spina iliaca posteriore superiore e si porta verso il basso a abbracciare la spina iliaca posteriore inferiore e giunge no al margine posteriore laterale di SV, da li si dirige alla tuberosità ischitatica dell'ischio. Di rilievo sono i legamenti ileolombari, di solito due, che uniscono il processo trasverso di LV o LIV alla cresta iliaca, come è facile intuire questa aggiunta di legamenti serve a dare stabilità a un aregione particolarmente mobile e instabile di conseguenza. Questi legamenti arrivano no al coccige. Le articolazioni del collo A partire da CVI più ancora che CV si forma il legamento nucale che si porta direttamente alla linea nucale inferiore dell'osso occipitale. è molto importante poichè i processi spinosi delle prime cinque vertebre cervicali sono corti e i muscoli del dorso non vi si potrebbero inserire, pertanto il legamento ne fa le veci. Gli altri legamenti sono sostanzialmente gli stessi del resto della colonna. Esistono alcune particolarità che riguardano le prime due vertebre. Le articolazioni della zona sono l'articolazione atlantooccipitale, l'articolazione atlantoassiale o atlantoodontoidea, l'articolazione atlantoepistrofea.
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Abbiamo il legamento longitudinale anteriore e posteriore a fasciare la zona ma questa regione ha una serie di legamenti aggiuntivi poichè necessita grande stabilità. Il legamento longitudinale posteriore qui si ingrandisce e si irrobustisce aprendosi a ventaglio e prima di andare ad inserirsi sull'osso occipitale viene de nito membrana tectoria. Questa regione è ulteriormente rinforzata poichè ai lati della membrana tectoria esiste il legamento longitudinale laterale detto anche di Arnold che va a rinforzare la capsula articolare per dare un rinforzo di stabilità all'articolazione atlantoepistrofea sia a dx che sx. Rimuovendo la membrana tectoria troviamo che il dente dell'epistrofeo è coperto dal legamento trasverso dell'atlante e qui abbiamo dunque un'articolazione sinoviale tra un legamento e una cartilagine articolare ossea. Il legamento trasverso dell'atlante è il più ampio ma è completato da due espansioni, una sup e una inf che prendono il nome di legamento longitudinale superiore o inferiore del legamento trasverso; quello superiore si innesta sull'occipitale, quello inferiore sul corpo di C2, questi tre legamenti formano una croce e si parla di legamento cruciforme. Esistono dei legamenti alari che dall'apice del dente si portano no al margine laterale del forame occipitale: servono per limitare i movimenti di rotazione del capo In ne esiste un piccolo legamento dell'apice del dente che ha funzione soprattutto stabilizzatrice per l'articolazione che è un acrocoide o ginglimo laterale. Anteriormente la regione della articolazione atlantooccipitale è caratterizzata da una membrana extra che è la membrana anteriore atlantooccipitale, ne esiste anche una posteriore che è tesa tra l'arco posteriore dell'atlante e il margine posteriore del forame occipitale. è più robusta la posteriore ma non dipende dal legamento longitudinale posteriore che in questa regione da origine invece alla membrana tectoria. la membrana è perforata dall'arteria vertebrale e dal nervo CI. clinica e radiologia L'instabilità è derivata da problemi legamentosi quali la sindrome di Marfan. Un'altra sindrome che è caratterizzata da lassita legamentosa è la sindrome di Down che porta ad instabilità del capo. Le rotture di CII sono di due tipi: del dente rispetto al corpo o del dente unito a una parte del corpo. la seconda frattura è molto più favorevole e può non dare nemmeno sintomi. Il dente se si rompe da solo va in necrosi, mentre se si rompe con una parte del corpo di solito la vascolatura si salva e non si sviluppa necrosi. La frattura può essere verso l'indietro o si può realizzare uno schiacciamento dell'arco posteriore di CI verso avanti: il dente rotto in avanti di solito seziona il midollo spinale e porta a morte o paralisi. Tra il dente e il midollo spinale vi è solo un piccolo spazio e vi si frappone solo il legamento trasverso: questo è pericoloso per quanto riguarda le patologie traumatiche. L'ernia del disco si trova solitamente posteriore e laterale ai corpi vertebrali a causa del legamento longitudinale posteriore. Queste erniazioni vanno verso il forame intervertebrale da cui escono i nervi. Le regioni più soggette ad erne sono l'area LV-SI, LIV-LV e in generale l'intera lordosi lombare. Solitamente in condizioni di curvature normali i dischi intervertebrali hanno l'aspetto di un cuneo più spesso anteriormente e più sottile posteriormente: se le curvature vengono invertite questo comportamento si inverte e l'erniazione diventa favorita poichè i due corpi vertebrali spingono il disco all'esterno. Le ernie sono frequenti anche nel tratto cervicale dove è facile perdere la naturale curvatura. Il tratto toracico praticamente è esente da ernie. La sintomatologia dell'ernia è dolore, de cit motori, postura scorretta, de cit della sensibilità. La vascolarizzazione delle vertebre La vascolarizzazione delle vertebre deriva da una distribuzione segmentale che fa si che nei vari tratti ci siano delle arterie che a dx e sx della colonna portino il sangue a tutte le strutture. Nel tratto toracico qui si parla di arterie intercostali dx e sx dalle quali parte un ramo dorsale che va a vascolarizzare tre strutture: la prima è l'osso del corpo vertebrale, la seconda è il midollo spinale e la terza più super ciale sono i muscoli del dorso. è quindi possibile riconoscere tre rami cazioni del ramo dorsale dell'arteria intercostale: la prima va al corpo vertebrale e alla dura madre, la seconda va a vascolarizzare il midollo e le radici spinali, la terza va invece ai muscoli e prende il nome di ramo muscolare.
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è importante notare la vascolarizzazione venosa: il drenaggio venoso si pone come una sorta di plesso attorno al midollo spinale e dunque interno all'arco neurale e corpo vertebrale drenando il sangue sia dal corpo che dalle radici dei nervi e dal midollo. Il sistema è composto da alcune vene principali che sono la vena basivertebrale che riceve sangue dal corpo delle vertebre.
Una cosa simile esiste posteriormente: una vena posteriore interna che è molto diramata e da origine
al plesso venoso vertebrale posteriore.
vengono distinti il plesso interno e quello esterno.
questo sangue venoso
va a nire in due grandi vene toraciche: la vena azygos a destra e la emiazygos a sinistra. vi è una particolarità importante: nella pelvi il drenaggio venoso del sacro ha dei collegamenti con il plesso venoso prostatico quindi vi è uno scambio di sangue: questo ha ricadute a livello tumorale poichè vi è un grande rischio di metastatizzazione verso le ossa del sacro.
Lezione del 27 Aprile 2009 4 La gabbia toracica 4.1 Strutture nervose del diaframma Il diaframma è attraversato da strutture nervose da tre strutture nervose vicine una all'altra che perforano la muscolatura dei pilastri sia a destra che a sinistra. Questi nervi sono il nervo grande splancnico, il nervo piccolo splancnico e il nervo minimo splancnico. La vena azygos e la vena emiazygos attraversano il diaframma tra il grande nervo splancnico e il piccolo nervo splancnico. Queste tre strutture nervose non sono le uniche che attraversano il diaframma; due altri importanti nervi vi passano attraverso: il nervo frenico di destra e il nervo frenico di sinistra che sono i nervi deputati all'innervazione del diaframma stesso in particolare della regione centrale e della muscolatura.
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4.2 Muscoli respiratori I muscoli respiratori vengono divisi in due grandi categorie: i muscoli che si trovano all'esterno della gabbia toracica e i muscoli che si trovano invece tra le coste o addirittura all'interno. Il primo gruppo contiene il muscolo dentato posteriore superiore e il suo analogo inferiore. Il dentato superiore è un muscolo che origina nella sua parte più alta dalla linea mediana dove si trova il legamento nucale, primo punto di inserzione, e i processi spinosi delle vertebre C7-T3. Questa organizzazione dimostra che la funzione del legamento nucale è la sostituzione nella funzionalità dei processi spinosi. Questo muscolo va ad inserirsi sulle coste (II-III-IV) in prossimità dell'angolo costale e la sua azione presunta è quella di elevare le coste; si parla di azione presunta poichè non si è del tutto sicuri che questi mus-
Figure 4: I muscoli respiratori
coli siano eettivamente respiratori, si sospetta piuttosto che siano muscoli utili ad adattare il torace alle
posizioni che il tronco assume, avrebbero quindi una funzione più di tipo posturale che respiratorio. Il dentato posteriore inferiore origina dai processi spinosi di 4 vertebre e in questo caso il muscolo risale verso l'alto in direzione supero laterale (il dentato superiore si dirige in direzione infero-laterale) e va a inserisi dall'ottava alla dodicesima costa in prossimità dell'angolo costale come il suo analogo superiore. Vi è un altro muscolo molto piccolo che prende il nome di elevatore delle coste ed è di fatto distribuito lungo tutta la lunghezza del tratto toracico: comincia infatti da T7 e nisce a T11. Prende origine dal processo trasverso
3 Sono
i nervi toracici i nervi intercostali intervengono nell'innervazione della porzione periferica del diaframma. 13
e si dirige alla costa sottostante nella regione che risulta compresa tra il tubercolo della costa e l'angolo costale; la funzione è come dice il nome di elevare le coste ma la sua azione è di dubbia e cacia, pertanto si ritiene che anche questi siano primariamente muscoli posturali.
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Tesi tra due costole successive vi sono i cosiddetti muscoli intercostali che si suddividono in esterni e interni . I muscoli intercostali esterni sono muscoli ad azione inspiratoria o almeno sono accreditati in questa funzione; gli intercostali interni, perlomeno in parte, sono invece muscoli espiratori poichè agiscono in senso contrario a quelli esterni. I muscoli intercostali interni nella loro porzione cartilaginea hanno eetto inspiratorio sollevano cioè le coste. Una delle caratteristiche di questa muscolatura è di essere incrociata tra le bre dei muscoli interni ed esterni. Altri muscoli nella zona sono i muscoli sottocostali e il muscolo trasverso del torace. I muscoli sottocostali sono muscoli posteriori presenti solo nelle ultime coste (8-12) che originano dal margine interno in prossimità degli angoli costali e si dirigono in modo obliquo per inserirsi non sulla singola costa sottostante ma bensì su due o tre. Non sono brevi come gli altri ma hanno un tragitto più lungo andando a interessare appunto più coste e hanno funzione di tipo espiratorio. Il trasverso del torace è un muscolo quasi stellato che parte dalla posizione centrale dello sterno e si dirige un pò a tutte le cartilagini costali che si inseriscono sul corpo dello sterno (2-7) e la sua funzione è sostanzialmente di abbassare le coste (si tratta cioè di un muscolo espiratore)
4.2.1 Muscoli respiratori accessori Al di sopra della gabbia toracica esistono dei muscoli accessori per la respirazione che aiutano a innalzare l'intera struttura; questi muscoli sono i tre muscoli scaleni (anteriore medio e superiore) e davanti ad essi il muscolo sterno-
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cleido-mastoideo . Questi quattro muscoli formano una sorta di linea che va a coprire dalla metà corrispondente del giugulo no alla parte laterale della gabbia toracica. Per quanto riguarda i muscoli espiratori nella respirazione forzata oltre agli intercostali vi sono dei muscoli
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certamente coinvolti solo nel processo forzato: sono i muscoli che tirano verso il basso la gabbia toracica . Questi muscoli sono quattro: il muscolo retto dell'addome (responsabile della caratteristica tartaruga addominale) che è il più centrale, e i tre muscoli che costituiscono la parete antero-laterale dell'addome che dall'esterno all'interno sono l'obliquo esterno dell'addome, l'obliquo interno e il trasverso. L'inserzione è per tutti sulla gabbia toracica a livello del margine inferiore delle ultime coste e sulla parte inferiore dello sterno (solo per quanto riguarda il muscolo addominale retto) mentre l'altra estremità è ssata al bacino: poichè i muscoli sono solamente in grado di contrarsi e il bacino è immobile si ha che l'azione risultante sarà uno spostamento in direzione caudale della gabbia.
4.3 Innervazione del diaframma Il diaframma è principalmente (ma non esclusivamente) innervato dai nervi frenici. Il territorio di questi nervi è la porzione centrale del diaframma: il frenico è un nervo misto che parte dal collo (a livello di C3-C4-C5) e attraversa tutto il torace per raggiungere la sua zona di innervazione. Lo si de nisce misto poichè allo stesso tempo è sia motorio che sensitivo; la funzione motoria è esclusiva per questo nervo, ma la funzione sensitiva non lo è altrettanto. In periferia i nervi intercostali inferiori e superiori delle ultime coste vanno infatti ad innervare dal punto di vista sensitivo la porzione più esterna del diaframma.
4.4 Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace A livello toracico si notano due tipi di innervazione e altrettanti di vascolarizzazione: entrambe sono distribuite sia in modo segmentale che in modo longitudinale.
4 Il Moore aggiunge un'ulteriore categoria di muscoli: gli intercostali intimi, uno strato ancora più interno di muscolatura intercostale. 5 Etimologicamente signi ca che è un muscolo che origna dallo sterno, dalla clavicola e va ad inserirsi sul processo mastoideo dell'osso
temporale 6 La massa muscolare deputata a sollevare la gabbia toracica è molto minore di quella deputata ad abbassarla e ciò si traduce nella dedurre che l'espirazione sia molto più complessa dell'inspirazione. L'asma ad esempio è una patologia espiratoria, non inspiratoria. 14
La distribuzione segmentale della vascolarizzazione è dominata dall'aorta toracica che ad ogni spazio intercostale emette due arterie intercostali, una intercostale
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di destra e una di sinistra . Queste arterie nascono come arterie intercostali sottocostali cioè decorrono subito al di sotto della costa; nella porzione iniziale dello spazio intercostale la mus-
8 è sostituita da un lega-
colatura intercostale profonda
mento fasciale che è talmente esteso ed appiattito da sembrare una fascia di rivestimento del muscolo intercostale interno che è invece completo no alla colonna vertebrale. L'arteria intercostale nel primo tratto caratterizzato dall'assenza del muscolo profondo scorre appoggiata sul legamento intercostale, all'incirca a metà strada tra il tubercolo e l'angolo della costail muscolo però compare
Figure 5: I nervi intercostali
a questo punto vasi e nervi si in lano tra esso e quello interno.
Il quadro si articola ulteriormente: il nervo viaggia insieme ai vasi e anch'esso si inserisce tra profondo e interno. Fino all'angolo della costa sono presenti quindi solo strutture sottocostali ma in corrispondenza dell'angolo vasi e nervi si dividono per permettere a questi ultimi di dare origine ai nervi sopracostali. Le arterie intercostali non si concludono canonicamente in una rete capillare ma sono invece unite tra di loro all'arteria toracica interna o arteria mammaria interna che è un ramo del primo tratto dell'arteria succlavia che è a sua volta un ramo dell'arco aortico. Questo insolito sistema serve a garantire la perfusione dell'ossigeno in caso di compromissioni all'area anteriore o posteriore della cassa toracica: in pratica un vaso è in grado di sopperire alle carenze dell'altro garantendo una circolazione di ossigeno anche in situazioni di compromessa normalità. esistono anche dei rami perforanti cutanei sia laterali che anteriori Appena uscito dal forame intervertebrale il nervo intercostale si divide in tre (quattro?) rami: un ramo dorsale che innerva la muscolatura del dorso e la cute, un ramo che è chiamato anteriore (nervo intercostale) e due rami che sono ancora più anteriori detti rami comunicanti grigio e bianco. Questi rami comunicanti mettono in comunicazione il nervo intercostale con il ganglio del simpatico; i gangli del simpatico vanno a formare una vera e propria catena che prende il nome di trombo del simpatico: questa struttura unisce i gangli tra di loro per mezzo di connessioni nervose verticali ed è la causa primaria della sovrapposizione delle aree di innervazione dei dermatomeri. Il nervo intercostale decorre insieme all'arteria e quando essa da origine ai rami cutanei emette un ramo cutaneo nervoso che in questo caso verrà de nito laterale per non confonderlo con quello posteriore: questo ramo si divide in due con una parte che si dirige anteriormente e una posteriormente. Il resto del nervo prosegue per la sua strada e arriva no nella regione intercondrale dove perfora come i rami arteriosi la parete del torace e produce un ramo cutaneo anteriore che va ad innervare la parte anteriore del torace. Anche per i nervi della zona è quindi presente una suddivisione verticale ed una orizzontale.
7 Poichè 8 intima
l'aorta si trova un pò spostata a sinistra le arterie intercostali di destra sono un poco più lunghe nel Moore
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Patologia :
Herpes Zoster è una malattia la cui diagnosi è notevolmente sempli cata da due aspetti: il paziente
ha nella sua anamnesi la varicella e i sintomi esterni riappaiono improvvisamente nelle condizioni di stress. Diversamente da Erpes Simplex, quest'infezione è dolorosissima e ha una distribuzione segmentaria: il virus si annida nei gangli intercostali e quando si replica va ad interessare soltanto la regione intercostale innervata dal nervo con ganglio infetto creando delle strisce infette chiaramente visibili.
5 Divisione del corpo Il corpo umano presenta numerose linee super ciali che rendono più semplice l'individuazione delle strutture anatomiche interne. Anteriormente oltre alla linea mediana presenta delle linee parasternali, che si trovano cioè ai margini dello sterno. Vi è inoltre una linea che prende il nome di linea emiclaveare (medioclavicolare) che taglia in due metà uguali la clavicola e corrisponde con il margine laterale del retto dell'addome e il punto medio della decima costa. Nella regione laterale possiamo riconoscere tre linee ascellari:
la linea che attraversa l'ascella al centro è il
margine laterale più corretto del torace (linea ascellare media). La cavità ascellare presenta un margine muscolare anteriore e posteriore: la linea che segue gli andamenti di questi limiti va a costituire la linea ascellare anteriore o posteriore. Posteriormente si individuano la linea mediana posteriore, due linee scapolari che passano per la spina della scapola e le linee paravertebrali che passano attraverso i processi trasversi delle singole vertebre. Se si vuole anestetizzare una regione del torace è necessario intervenire sul nervo intercostale e sul suo ramo collaterale: quando si va a utilizzare questa tecnica che si esegue tra la linea paravertebrale e la regione oggetto dell'anestesia è molto importante notare che raramente anestetizzando uno spazio intercostale si ottiene un'anestesia completa poichè vi è una sovrapposizione dei territori di distribuzione dei vari nervi.
6 La ghiandola mammaria 6.1 Posizione e struttura La ghiandola mammaria ha una posizione localizzata tra la seconda e la sesta costa nella donna ed è una ghiandola sudoripara modi cata con margini laterali tra linea parasternale e linea ascellare anteriore. La posizione del capezzolo e dell'areola è molto variabile: si tratta di una regione innervata in modo diverso con pigmentazione rosato-brunastra caratterizzata da ghiandole alveolari che hanno lo scopo di secernere del sebo con funzione lubri cante e protettiva del capezzolo soprattutto durante la suzione. La ghiandola è organizzata in numerosi globuli ghiandolari separati tra loro da setti brosi che connettono la super cie cutanea con i lobuli della parte più interna. In realtà la parte più alta è organizzata in quello che è chiamato il legamento sospensiore del Cooper con scopo di sostenere la struttura. La ghiandola è immersa nel tessuto adiposo e quiescente cioè non produttiva lontano dalla gravidanza pertanto in un preparato istologico i dotti non sono dilatati ne contengono secreto. Anatomicamente la mammella è suddivisa all'incirca in venti lobuli ghiandolari che si radunano in circa cinque dotti galattofori che presentano un pò prima di
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Figure 6: Struttura della ghiandola mammaria
sboccare al capezzolo una dilatazione che prende il nome di ampolla. Presenta inoltre un'espansione verso l'ascella detta coda ascellare che essendo fatta dello stesso tessuto è soggetta alle stesse funzioni ormonali (ritenzione idrica del ciclo, indurimento, aumentata sensibilità). La struttura poggia su una fascia del muscolo grande pettorale che è anche un elemento di suddivisione meccanico. Il muscolo su cui poggia maggiormente è il grande pettorale e in una porzione più piccola in parte sul dentato anteriore e in parte sul piccolo pettorale.
6.2 Vascolarizzazione Si distinguono vascolarizzazione mediale e laterale:
la mediale deriva dai rami cutanei anteriori derivanti dalla
mammaria interna che dal secondo al sesto spazio intercostale si porgono alla porzione mediale della ghiandola. La vascolarizzazione laterale è legata in parteai rami cutanei laterali che perforando il terzo, quarto e quinto spazio intercostale vascolarizzano la mammella e in parte ai rami mammari derivanti dall'arteria toracica laterale.
6.3 Patologie della mammella La ginecomastia è una ipertro a della ghiandola mammaria maschile. Un esempio si ha nela sindrome di Klinefelter (XXY) ma altre situazioni possono essere derivate da alterazioni ormonali squilibrio tra estrogeni e androgeni. Una seconda situazione che si può realizzare è la politelia, cioè la presenza di capezzoli soprannumerari. Questa condizione deriva dal fatto che durante l'embriogenesi si sviluppa una cresta lattea su cui si collocano diversi capezzoli (numerosi mammiferi hanno capezzoli in numero maggiore a due) nell'uomo questi capezzoli vengono riassorbiti ma occasionalmente alcuni rimangono anche se nella maggior parte dei casi non hanno rilevanza estetica/clinica. Più rara è la condizione di presenza di tessuto mammellare sovrannumerario (polimastia). La patologia più importante del seno è quella neoplastica dove la prevenzione è l'azione di maggior signi cato. I sintomi sono alterazioni evidenti della super cie cutanea: cute a buccia d'arancia, retrazione cutanea (pelle tirata verso l'interno dalla brizzazione del tumore) capezzolo deviato, contorni irregolari. Le terapie sono prevalentemente di tipo chirurgico:in passato vi era la rimozione totale della mammella e di tutti i linfonodi oggi si usa un intervento chiamato quadrantectomia agendo sui quadranti della mammella con terapie il più possibile conservative. Anche gli uomini possono ammalarsi di tumore alla mammella anche se in percentuale in nitamente inferiore ma contemporaneamente con esiti molto più aggressivi: questo a causa di una diagnosi solitamente ritardata, si trova prima la metastasi, e una presenza di meno tessuto adiposo quindi il tumore si trova direttamente a contatto con le fasce muscolari.
Lezione del 28 Aprile 2009 6.4 Il drenaggio linfatico della ghiandola mammaria Lo studio del drenaggio linfatico della ghiandola mammaria è di primaria importanza poichè è questa la via principale di diusione di un'eventuale neoplasia: l'80% dei tumori la segue e questo ha anche un risvolto positivo poichè i linfonodi hanno delle caratteristiche super ciali che mutano facilmente e rendono plausibile una diagnosi precoce. Il drenaggio linfatico della mammella è diretto verso tre aree diverse: 1. Cavo ascellare, per il 75% 2. Linfonodi parasternali, per il 20% 3. Linfonodi epigastrici, per il 5%
17
I linfonodi epigastrici si trovano al di sotto del diaframma in corrispondenza dell'ilo epatico, cioè della porta di ingresso dei vasi e dei nervi e dell'uscita dei dotti escretori. Poichè la ghiandola mammaria poggia per la maggior
parte
sul
muscolo
grande
pettorale
(per
una
porzione pari a circa i due terzi, il resto poggia per circa un terzo sul muscolo dentato anteriore ed eventualmente in piccola parte sul muscolo piccolo pettorale) il primo gruppo di linfonodi a essere incontrato è quello dei linfonodi pettorali che si trovano al margine di questo
muscolo. Proseguendo verso l'alto questi linfonodi formano una sorta di catena che va a circondare prima la vena ascellare e poi la vena succlavia: si tratta della stessa vena che cambia nome a seconda della regione in esame, a livello del braccio si chiama infatti vena brachiale. Sullo stesso piano e alla stessa altezza dei linfonodi pettorali troviamo un altro piccolo gruppo di strutture linfatiche dette linfonodi interpettorali, sorta di piccola stazione compresa e quasi schiacciata tra i due muscoli. Proseguendo ancora verso l'alto lungo la via principale troviamo un altro gruppo di linfonodi che si trova nella porzione posteriore dell'ascella ed è detto gruppo dei linfonodi sottoscapolari; il numero è ridotto rispetto a quello dei linfonodi pettorali e la collocazione è nella regione che forma il margine posteriore del cavo ascellare.
9
Nel tetto del cavo ascellare e intorno alla vena brachiale si trovano i linfonodi brachiali. Proseguendo in direzione superomediale (verso l'alto e in direzione dello sterno) troviamo sempre nella regione ascellare dei linfonodi attorno alla vena ascellare, direttamente collegati a quelli pettorali: sono i linfonodi ascellari centrali.
Esistono in ne dei lifonodi che si trovano intorno alla regione della vena succlavia: sono i linfonodi succlavi detti anche linfonodi ascellari apicali poichè si trovano nel punto più alto del cavo ascellare. Nella regione parasternale sono presenti linfonodi (linfonodi parasternali) nello spazio intercostale anteriore mediale (quindi nella regione condrale); questi linfonodi hanno la caratteristica di scambiare linfa con le ghiandole e con il circuito linfatico condrolaterale, esiste quindi l'eventualità che un tumore passi da una mammella all'altra attraverso queste vie. Tale rischio è tuttavia un'evenienza minore poichè a quest'area viene diretto solo il 20% della linfa della ghiandola mammaria.
6.4.1 Il drenaggio linfatico del torace in relazione a quello mammario I linfonodi che arrivano dal cavo ascellare (succlavi) sboccano in tronchi linfatici giugulari che risalgono verso l'alto; in questa zona abbiamo anche la presenza di un tronco linfatico succlavio e di un tronco linfatico mediastinico che vanno a gettarsi all'interno della vena succlavia.
Questi due tronchi sono dei vasi linfatici di maggior calibro che radunano la linfa della parete posteriore del torace e della regione del mediastino.
Questo signi ca che queste stazioni linfonodali sono tutte collegate alla
circolazione linfatica della ghiandola mammaria e quindi tutte potenziali vie di diusione della eventuale neoplasia. Tramite i tronchi linfatici giugulari le cellule tumorali possono risalire verso il cervello, tramite i linfonodi tracheobronchiali possono entrare all'interno dell'albero bronchiale e del polmone mentre tramite i linfonodi mediastinici
10 .
posteriori possono entrare in contatto con il drenaggio linfatico pleurico
Anche sul lato sinistro esistono un tronco linfatico broncomediastinico e uno succlavio, la variante è il dotto toracico che va a toccare la congiunzione tra vena succlavia e vena giugulare interna e raccoglie la maggior parte
della linfa re ua della parte inferiore del corpo e parte del torace.
9 Solitamente i linfonodi e le vie linfatiche in genere sono satellite delle strutture venose più che di quelle arteriose 10 Potenzialmente le cellule potrebbero diondersi anche a distanza maggiore, tuttavia statisticamente sono queste le
rischio di metastasi.
18
zone a più alto
Spiegazione alternativa: Le vie linfatiche ascellari sono continue all'interno del collo e del torace. A partire dall'alto la prima via che si incontra è il tronco linfatico giugulare che drena la linfa da collo e testa e si getta nella vena giugulare. Esistono poi vie di drenaggio linfatico nella parte al di sotto della vena succlavia e in questo caso la direzione della linfa sarà dal basso verso l'alto; abbiamo due tronchi a destra e due a sinistra: sono il tronco broncomediastinico che porta la linfa dalla regione bronchiale e mediastinica del torace e il tronco succlavio che è poi la conclusione dei grappoli di linfonodi che si trovano intorno alla vena succlavia.
Entrambi sboccano all'interno della vena
succlavia sia a destra che a sinistra. Il tronco broncomediastinico in particolare riceve la linfa da gruppi di linfonodi broncomediastinici, mediastinici posteriori (pleure) e intercostali.
6.5 Il latte umano Il latte è un secreto acquoso (contenuto in acqua pari all'88%) ricco in zucchero (lattosio, 6%) il cui terzo componente principale è la caseina (con un contenuto variabile tra il 2 e il 3%). Altri componenti fondamentali sono gli elettroliti (Na, Cl, K), i minerali (magnesio, ferro), e le immunoglobuline (IGA, IGG, IGE). Il grande vantaggio dei bambini allattati al seno è che il contenuto di immunoglobuline del latte materno garantisce loro una certa immunità almeno durante il periodo dell'allattamento.
7 Peculiarità neurovascolari del torace I primi due spazi intercostali hanno vascolarizzazione peculiare propria diversa da quella degli altri spazi: sono vascolarizzati sia a destra che sinistra dall'arteria intercostale suprema, un'arteria che va ad occupare il primo e il secondo spazio e che è un ramo del tronco costocervicale che a sua volta deriva dal secondo tratto dell'arteria succlavia. Analogamente anche la parte venosa presenta delle dierenze:
il primo spazio viene drenato da vene che si
gettano direttamente nelle più grandi vene brachiocefaliche, il secondo e il terzo spazio vengono invece drenati dalla vena intercostale suprema di sinistra o di destra; la vena intercostale suprema di destra si getta nella vena
azygos mentre invece quella di sinistra va a gettarsi nel tronco brachiocefalico di sinistra con un decorso che la vede appoggiata sull'arco dell'aorta. Nel suo tragitto verso il tronco brachiocefalico sinistro, la vena intercostale suprema di sinistra incrocia due strutture nervose; la prima più laterale è il nervo vago di sinistra che viene scavalcato anteriormente, la seconda struttura più mediale è il nervo frenico che sta scendendo verso il diaframma accompagnato da due vasi: l'arteria e la vena pericardicofreniche. Queste tre strutture incrociano la vena intercostale suprema di sinistra anteriormente, la
vena cioè vi passa dietro. La vascolarizzazione venosa del torace è speculare a quella arteriosa; ritroviamo due colonne venose posteriori (anzichè una): la vena azygos a destra e la vena emiazygos a sinistra che in modo segmentale ricevono il sangue re uo delle vene intercostali. Queste vene vanno a nire a destra nella vena cava superiore e a sinistra nel tronco brachiocefalico di sinistra, tuttavia la vena emiazygos è molto irregolare e con molte connessioni sul lato destro. Anteriormente analogamente al comportamento arterioso esiste una vena toracica interna o mammaria in posizione parasternale. Questa vena decorre per tutta la lunghezza dello sterno e prosegue anche oltre trasformandosi nella zona dell'epigastrio in vena epigastrica. La vena toracica interna raccoglie il sangue dalle vene intercostali anteriori sia sotto che sopracostali. Il usso
11 .
del sangue è ascendente e va a sboccare nella vena succlavia di destra o di sinistra
Il primo nervo intercostale va a innervare con il suo ramo cutaneo la regione del cavo ascellare. I nervi derivanti dal secondo e dal terzo spazio si riuniscono a dare un nervo detto intercostobrachiale che è un nervo che si distribuisce al cavo ascellare e si dirige verso il basso scambiando bre con il nervo cutaneo mediale del braccio. Il territorio di innervazione di questo nervo è tutta la super cie cutanea mediale di braccio e avambraccio e anche
11 Quando
si descrive il percorso di un vaso si segue sempre il usso sanguigno, pertanto le vene non partono dal cuore ma vi arrivano.
19
quella dorsale pertanto è responsabile con i suoi collegamenti della sintomatologia dolorosa del braccio nella sindrome infartuale.
20
8 La muscolatura del dorso La muscolatura del dorso è suddivisa in due principali categorie: la muscolatura estrinseca e quella intrinseca. La muscolatura estrinseca è costituita dai muscoli dentato superiore e dentato inferiore mentre quella intrinseca è suddivisa in tre strati che a loro volta contengono numerosi muscoli.
8.1 Strato super ciale della muscolatura intrinseca Lo strato super ciale è rappresentato dal muscolo splenio, che origina dal legamento nucale ed è suddiviso in una parte superiore (che prende il nome di muscolo splenio della testa) e inferiore (che prende il nome di muscolo splenio del collo).
Questa origine è in realtà in continuità prima sul legamento nucale e poi sui processi spinosi delle vertebre da C7 a T4. Le bre decorrono superolateralmente e nel caso dello splenio della testa vanno a inserirsi sul processo mastoideo con un'inserzione a ventaglio medialmente sulla linea nucale superiore dell'osso occipitale e nel caso dello splenio del collo vanno ad inserirsi sui processi trasversi (in particolare sui tubercoli) delle vertebre C1-2-3-(4). Se agiscono unilateralmente questi muscoli fanno ruotare la testa dalla parte del muscolo attivo mentre se agiscono insieme estendono il capo e il tratto cervicale posteriormente.
8.2 Strato intermedio della muscolatura intrinseca Lo strato intermedio dei muscoli del dorso è costituito un unico grande muscolo che prende il nome di erettore della colonna; didatticamente più che
funzionalmente questo muscolo viene suddiviso in tre porzioni che dall'esterno verso l'interno sono: muscolo ileo-costale, muscolo lunghissimo del dorso e muscolo spinale.
Il
muscolo
ileocostale
come
le
altre
porzioni
dell'erettore origina con un ampio tendine dalla regione sacrococcigea che si estende lateralmente anche sulla cresta iliaca: questo muscolo contribuisce molto a dare unità al bacino.
Risale verso l'alto e quindi va ad in-
teressare non solo i processi spinosi del sacro ma anche quelli lombari inferiori e il legamento sovraspinoso. L'inserzione cambia tanto è vero che identi chiamo tre porzioni: ileocostale dei lombi, ileocostale del torace e ileocostale del collo. L'ileocostale trasverso,
dei
lombi
l'ileocostale
del
si
inserisce
torace
sul
sulle
processo
coste
vicino
all'angolo e l'ileocostale del collo sui processi trasversi no a C4 nel collo. Il muscolo lunghissimo è abbastanza rettilineo e si divide in muscolo lunghissimo del torace, del collo e della testa poichè la prima parte è tutta tendinea. inserisce più medialmente rispetto all'ileocostale:
Si tra
tubercolo e angolo delle coste e si inserisce anche sui trasversi (tutti) in area toracica e nel tratto cervicale Figure 8: La muscolatura intrinseca intermedia
raggiungendo in ne il processo mastoideo. Il muscolo spinale è il più esiguo e le bre si portano
superiormente inserendosi sui processi spinosi della regione toracica e cervicale ma in quest'ultima a parte c7 l'inserzione sarà prevalentemente sul legamento nucale.
21
8.3 Strato profondo della muscolatura intrinseca Gli strati profondi sono costituiti da diversi muscoli di breve lunghezza; questi muscoli sono il muscolo trasverso spinale a sua volta suddiviso in tre muscoli (semispinale, multi do e muscoli rotatori) e i muscoli secondari
(interspinosi, intertrasversario e elevatore delle coste) I muscoli elevatori delle coste si trovano agli apici dei processi trasversi, si inseriscono tra tubercolo e angolo e sollevano le coste. I muscoli intertrasversari sono tesi tra i processi trasversi delle vertebre a livello cervicale e lombare e agiscono principalmente come stabilizzatori della colonna. I muscoli interspinosi sono tesi tra gli spinosi delle vertebre a livello cervicale e lombare e sono anch'essi stabilizzatori della colonna. Il muscolo trasverso si trova nelle docce vertebrali, cioè gli alloggiamenti che si formano tra il processo spinoso e il processo trasverso con la presenza dell'arco neurale. Il muscolo semispinale è molto lungo tanto da distinguerne un tratto della testa, uno del collo e uno del torace e va dai processi trasversi cervicali ( no a C4) e toracici e termina all'osso occipitale. Questo muscolo in caso di contrazione bilaterale estende la colonna vertebrale mentre in caso di contrazione unilaterale la fa ruotare. Il muscolo multifido è alloggiato pienamente nelle docce ed è il più lungo: origina dall'osso sacro e dai processi trasversi di tutta la regione inferiore della colonna e anche dal tratto cervicale (è diviso in due!). Va ad inserirsi ai processi spinosi dai 2 ai 4 livelli sopra l'origine ed è uno stabilizzatore con proprietà di estensione della colonna. Gli ultimi muscoli sono il rotatore breve e lungo che originano dai processi trasversi delle vertebre, sono più sviluppati nella regione toracica, e vanno alla lamina della vertebra superiore o si possono anche portare al trasverso della vertebra superiore nel caso dei rotatori brevi: due segmenti più in alto vanno invece i rotatori lunghi. I movimenti sono ancora di estensione e di rotazione localizzata omolaterale della colonna; sono anche muscoli con caratteristiche propriocettive.
8.4 Il triangolo suboccipitale Un triangolo è la sempli cazione anatomica di una regione in qualche modo accostabile a questa gura geometrica: ne interessano quindi i margini, il tetto e il pavimento oltre che il contenuto. Nella regione suboccipitale ci sono quattro muscoli importanti: il grande e piccolo retto posteriore della testa, l'obliquo inferiore e l'obliquo superiore. Tutti questi muscoli operano le loro attività
tra le prime due vertebre cervicali. Il muscolo piccolo retto inferiore della testa origina dal tubercolo dell'arco posteriore di C1 e si dirige alla linea nucale inferiore dell'osso occipitale nella parte mediale. Il muscolo grande retto posteriore della testa origina dal processo spinoso di C2, si dirige in alto a ventaglio e si inserisce sulla linea nucale inferiore ma nella sua porzione laterale. Simile andamento ha l'obliquo superiore della testa, che origina dal processo trasverso di C1 e risale verso l'alto a ventaglio stando sopra al grande retto posteriore e si inserisce nello spazio compreso tra linea nucale superiore e inferiore dell'osso occipitale. Il muscolo obliquo inferiore della testa ha un anda-
Figure 9: Il triangolo occipitale
mento quasi orizzontale, origina dal processo spinoso di C2 e si porta superolateralmente all'apice del processo trasverso di C1.
22
Questi ultimi tre muscolide niscono il contorno del triangolo occipitale: il margine superomediale è dato dal grande retto posteriore, il margine superolaterale dall'obliquo superiore, in ne il margine inferolaterale dall'obliquo inferiore. Il pavimento del triangolo suboccipitale è dato dalle strutture posteriori della colonna cervicale:
membrana
atlooccipitale posteriore, arco posteriore di C1. Il tetto è costituito dal muscolo semispinale della testa che lo ricopre.
9 Anatomia di super cie e principali linee del corpo Nell'osservazione di una schiena sana solitamente si riconoscono il solco nucale, la vertebra C7, il muscolo trapezio e le sue tre porzioni (cervicale, toracica orizzontale, toracica ascendente), i margini della scapola per la cui punta (spina) passa la linea scapolare, il gran dorsale e i muscoli romboidi. Di solito si apprezzano i processi spinosi e il muscolo erettore della colonna. In corrispondenza delle spine iliache ci sono le due fossette vdel margine superiore del triangolo di Petit che si trovano all'altezza di S2; il piano tangente alle creste iliache passa invece per L4 o per il disco L4/L5. Nel cavo ascellare si apprezza il muscolo pettorale con il suo margine, il muscolo dentato superiore mostra le sue digitazioni che si intersecano con l'obliquo esterno a livello addominale.
10 Le pleure Le pleure sono due membrane sierose, una viscerale e una parietale, che rivestono interamente il polmone. La pleura viscerale è strettamente adesa al polmone e lo avvolge aondando anche nelle scissure che suddividono il polmone in lobi. La pleura viscerale e quella parietale sono tra di loro in continuità e formano una cavità chiusa; zona critica per queste membrane è il punto in cui incontrano all'ilo del polmone le strutture che lo attraversano che è anche il punto di ri essione pleurica. Si de nisce quindi una cavità celomatica che è di fatto virtuale in quanto contiene solo un lm di liquido che ha funzione lubri cante e mantiene inoltre in continuità le due pleure. La pleura parietale rivestendo in tre porzioni diverse il polmone prende il nome di pleura costale, pleura mediastinica e pleura diaframmatica.
La pleura riveste il polmone anche al suo apice e sporge di 2,5cm circa al di sopra della clavicola nel punto di passaggio tra il terzo medio e il terzo mediale dell'osso. Questa pleura forma una vera e propria cupola sopra Figure 10: Le pleure
il polmone che per non a osciarsi ha un suo apparato di sospensione. Un primo elemento di questo apparato è il
muscolo scaleno minimo, che a volte è sostituito da un legamento che prende il nome di legamento vertebro pleurico, teso tra il trasverso di C7 e la cupola. Esistono poi altri due legamenti nell'apparto detti legamento costopleurico e legamento pleuroclavicolare.
Questa posizione del polmone è molto importante poichè costituisce un punto scoperto al di fuori della gabbia toracica e traumi che colpiscono la regione sopraclavicolare vanno a interessare potenzialmente pleure e polmoni. All'interno della cavità la pressione è negativa:
−5 ± 3mmHg.
Questa depressione ha due funzioni: impedisce
l'a osciamento del polmone e contiente la naturale tendenza della gabbia toracica ad aprirsi.
Patologia: le persone di una certa età presentano il cosiddetto torace a botte, eetto visibile della tendenza della gabbia toracica ad aprirsi progressivamente. Questa condizione riduce l'escursione che la gabbia è in grado di fare e di conseguenza riduce anche la capacità di produrre una ventilazione e cace.
23
La pleura parietale è separata dalla parete della gabbia da una fascia detta fascia endotoracica che si spinge anche sul diaframma. Esistono due tipi di ri essione della pleura: il primo è quello tra pleura parietale e viscerale con formazione di un lungo peduncolo al di sotto dell'ilo polmonare che prende il nome di legamento polmonare, il secondo è il gruppo di ri essioni tra pleura costale e mediastinica e tra pleura costale e diaframmatica. Le tre pleure (costale, diaframmatica e mediastinica) nel momento in cui si trasformano una nell'altra ripiegano su loro stesse con una ri essione marcabile. Le pleure hanno delle zone di riserva funzionale occupate solo da pleura parietale dove il polmone è libero di espandersi durante l'ispirazione; queste zone sono due importanti e due di scarsa rilevanza. Le zone importanti sono il seno costodiaframmatico e il seno costomediastinico. Il primo è il più grande ed è la zona di maggior espansione polmonare, l'altro si trova nella regione di ri essione tra pleuracostale e pleura mediastinica ed è molto più piccolo. La linea di ri essione passa sia a destra che sinistra in corrispondenza dell'articolazione sternoclavicolare poi discende verso il basso portandosi sempre più medialmente. Dietro al corpo dello sterno, in corrispondenza della terza e quarta cartilagine costale le due pleure si toccano e questo pone una potenziale problematica clinica in cui un processo infettivo può trasmettersi da una parte all'altra. Da qui in poi le due ri essioni prendo andamenti molto diversi: la destra prosegue rettilinea no all'altezza della sesta cartilagine costale, la sinistra devia immediatamente per trovarsi molto più lontana dalla linea mediana allo stesso livello: non siamo a livello della emiclaveare ma a 3 cm dalla linea parasternale. A partire dalla linea emiclaveare le due ri essioni si comportano analogamente e cioè a livello della sesta si trovano sulla linea parasternale a destra e a 3 cm da essa a sinistra, a livello della settima sulla emiclaveare, sull'ottava ascellare anteriore, nona ascellare media, decima ascellare posteriore, undicesima scapolare. La pleura si conclude medialmente andando ad avere il suo punto più basso al margine inferiore della dodicesima costa e terminando medialmente al corpo della dodicesima vertebra. Longitudinalmente e medialmente la pleura si trova in posizione paravertebrale, qui tende ad approfondirsi tra le strutture mediastiniche formando una piccola espansione, uno dei seni poco importanti (mesopleura).
10.1 Patologie della pleura Lo pneumotorace è la presenza di aria all'interno della cavità pleurica; se la pleura si buca il polmone collassa poichè la depressione viene a mancare e viene risucchiata aria all'interno della cavità dato che la pleura non può espandersi verso l'esterno a causa della presenza della gabbia toracica. Una delle situazioni più gravi è lo pneumotorace a valvola, in cui il trauma genera un lembo di tessuto che fa entrare aria nell'inspirazione ma non la fa uscire durante l'espirazione. Lo pneumotorace può anche essere spontaneo in soggetti alti oltre 185 cm, longilinei, magri; non si conosce motivazione per questa situazione. Emotorace e idrotorace sono invece l'accumulo di sangue o liquido all'interno della cavità: è necessaria
quindi una manovra di toracentesi per aspirare il liquido presente.
Quando si ha un versamento pleurico è
necessario accostare alla manovra un apparecchio esterno che ricrei costantemente la depressione siologica. Nella manovra è necessario attraversare tutte le barriere: si esegue nelle parti inferiori (10° costa, linea ascellare posteriore) dove è minore il rischio di danneggiare il polmone ma è presente il rischio di perforare il fegato, l'altra pleura e il diaframma. Per sondare con strumenti più larghi la posizione ideale è il quinto spazio intercostale: non si rischia di centrare il fegato e a questo livello le coste divergono. Una pleurite è l'in ammazione delle pleure e ha come segno distintivo un rumore interno poichè il liquido non è più così uido e si ha un attrito aumentato; questo rumore di sfregamento è paragonabile allo sfregamento della seta.
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Lezione del 29 Aprile 11 I polmoni I polmoni sono contenuti all'interno della pleura e non hanno le loro stesse dimensioni: i margini si trovano di solito all'incirca un paio di vertebre (o di coste) più in alto rispetto alle linee di ri essione pleuriche. Anche tra di loro i due polmoni sono diversi, quello di sinistra è infatti abbastanza più piccolo; tra i due polmoni si ha un rapporto di 11/10 a favore di quello di destra dovuto alla presenza del cuore che si proietta verso sinistra erodendo una parte della porzione mediale del polmone di questo lato. I due polmoni sono caratterizzati da una dierente suddivisione a destra e a sinistra:
il polmone di destra
presenta tre lobi, il polmone di sinistra, più piccolo, ne presenta solamente due. I lobi sono creati dalla presenza delle scissure polmonari, approfondimenti della super cie esterna che andando in profondità separano nettamente aree dell'organo. Entrambi i polmoni presentano una scissura obliqua, che è l'unica di quello sinistro e che stacca sulla super cie il lobo superiore e il lobo inferiore; il polmone di destra oltre a questa scissura ne presenta una seconda, detta scissura orizzontale, che lo suddivide ulteriormente in lobo superiore medio e lobo superiore inferiore.
L'utilità pratica di questa suddivisione è chirurgica:
è possibile sezionare e quindi rimuovere una parte del
polmone, in particolare un intero lobo, senza compromettere la funzionalità degli altri.
11.1 Impronte sulla super cie polmonare Il polmone è caratterizzato da una faccia costale (a sua volta suddivisa in anteriore, laterale e posteriore) da una faccia mediastinica e da una faccia diaframmatica. La porzione esterna del polmone entra in contatto con le coste e la gabbia toracica è quindi possibile apprezzare le impronte costali sulla faccia costale. La faccia diaframmatica è sostanzialmente liscia e non presenta aspetti di rilievo.
11.1.1 La faccia mediastinica La faccia mediastinica del polmone è quella che presenta i segni più marcati e che fornisce la maggior quantità di informazioni. Importante è sottolineare da subito come la faccia mediastinica destra sia molto diversa dalla faccia mediastinica sinistra. La faccia mediastinica destra presenta nella sua parte superiore le impronte per l'arteria succlavia nel margine anteriore e per il tronco (o vena) brachiocefalico di destra. Subito dietro e un poco sotto il solco per l'arteria succlavia si trovano due impronte importanti parallele e longitudinali: si tratta delle impronte della trachea, anteriormente, e dell'esofago, posteriormente; a questo livello i due organi sono intimamente connessi, tanto che si parla di muscolo tracheoesofageo, tuttavia sono facilmente distinguibili in entità distinte in grado di lasciare solchi separati. L'esofago è in realtà presente per tutta la lunghezza del polmone e la sua impronta lo è altrettanto ma presenta un'interruzione poco sopra l'ilo:
si tratta
dell'impronta della vena azygos che scorre sul lato
Figure 11: La faccia mediastinica di destra
destro rispetto all'esofago e vi risale posteriormente generando un arco molto marcato al di sopra dell'ilo no a gettarsi in quello che è il solco della vena cava superiore, solco in continuità con quello del tronco venoso brachiocefalico.
25
Un'altra importante impronta posta davanti a quella della vena cava superiore è quella del timo, un organo che si distribuisce sia nella regione del mediastino superiore che in quella del mediastino superiore. Inferiormente e davanti all'ilo del polmone troviamo un'impronta molto grande: l'impronta cardiaca, in particolare l'impronta delle porzioni destre dell'organo. Si ritrova in questa zona anche un piccolo solco per la vena cava inferiore che tuttavia ha all'interno del torace un brevissimo percorso nell'ordine di un centimetro circa. L'impronta cardiaca e quella esofagea sono sicamente separate dal legamento polmonare. La faccia mediastinica di sinistra presenta una serie di diversità anche marcate con quella di destra. A partire dalla porzione superiore si nota l'area relativa all'esofago e come per la faccia di destra si ritrova il solco dell'arteria succlavia e della vena brachiocefalica, ovviamente di sinistra. Diversamente che a destra qui esiste un solco in più: si tratta del solco per la prima costa, che si realizza poichè il cuore tende a spingere il polmone che si preme contro la costa che lascia così un'impronta. Sotto questa impronta troviamo l'area relativa al timo, che come già detto è un organo poggiante sopra il cuore e che risale verso l'alto. Al di sotto dell'area timica troviamo la grande impronta cardiaca che corrisponde questa volta al ventricolo e in generale a tutta la parte sinistra del cuore, ed è separata dall'impronta esofagea anche in qui come a destra dal legamento polmonare. L'ilo del polmone è un punto che fornisce numerose informazioni sulla conformazione interna del polmone. Per questo varco entrano all'interno del polmone l'arteria polmonare, le arterie bronchiali e il bronco primario
12 .
(anche se il usso d'aria è diretto alternativamente all'interno o all'esterno); escono invece le vene polmonari
Le arterie bronchiali sono dei rami dell'aorta discendente e di solito sono in numero di due o tre per il lato sinistro
13 polmonare,
e di tre per quello destro (di fatto una per lobo) e sono responsabili della nutrizione del parenchima decorrono pertanto all'interno dei polmoni in modo satellite ai bronchi.
A livello dell'ilo le strutture entranti e uscenti hanno diversa disposizione a destra e a sinistra: nell'ilo di destra la struttura più alta, craniale e arretrata è il bronco primario davanti al quale si trova l'arteria polmonare e le due vene sono invece posizionate inferiormente; nell'ilo di sinistra la porzione più alta è occupata dall'arteria polmonare, al di sotto della quale si trova il bronco primario e le due vene in posizione analoga a quella di destra: si realizza pertanto uno scambio tra bronco e arteria.
11.2 I segmenti polmonari I polmoni vengono suddivisi in segmenti che, date le diverse dimensioni delle due parti, sono in rapporto di 11/10 per termini di volume o di 10/9 in termini numerici a favore del lato destro. Il lobo superiore del polmone destro contiene tre segmenti: il segmento apicale, il segmento anteriore e quello posteriore Il lobo medio del polmone destro contiene due segmenti: mediale anteriore e mediale laterale Il lobo inferiore del polmone destro contiene cinque segmenti: superiore posteriore, basale mediale posteriore, basale mediale laterale, basale mediale anteriore, basale mediale anteriore laterale. Il polmone di sinistra presenta due soli lobi, a loro volta suddivisi in nove segmenti.
Figure 12: I segmenti polmonari
Il lobo superiore del polmone sinistro presenta quattro segmenti, di cui tre massimamente anteriori e uno
prevalentemente posteriore; quello prevalementemente psoteriore è il segmento polmonare apicale di sinistra, sulla faccia anteriore si trovano invece il segmento anteriore del lobo superiore, il segmento superiore del lobo superiore e il segmento inferiore del lobo superiore (che presenta la lingula polmonare).
12 Quasi tutti gli atlanti anatomici colorano le arterie polmonari in blu e le vene in rosso per segnalare il tipo di sangue contenuto al loro interno. 13 In generale il tessuto di cui è costituito un organo epiteliale
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Il lobo inferiore di sinistra presenta il segmento superiore inferiore sinistro, un segmento basale posteriore mediale, un segmento basale posteriore laterale e il segmento basale anteriore mediale e laterale. Come già detto la suddivisione in segmenti ha valenza chirurgica: i segmenti sono di fatto dei cunei la cui base è sulla super cie del polmone e il cui vertice si trova in corrispondenza dell'ilo. Ognuno dei segmenti può essere rimosso senza danneggiare la funzionalità degli altri poichè funziona in maniera totalmente indipendente. L'albero bronchiale segue fedelmente la suddivisione in segmenti e sia le arterie bronchiali che le vene polmonari si comportano in maniera analoga. In caso di intervento di rimozione vengono quindi interrotte sia le capacità di ventilazione del segmento sia la sua vascolarizzazione.
11.3 Organizzazione dell'albero bronchiale La trachea è costituita da anelli cartilaginei incompleti posteriormente (a forma di lettera c) chiusi da muscolatura: questa struttura serve a permettere un certo adattamento dell'area ma soprattutto a mantenere aperto il lume interno, impedire il collasso e un conseguente blocco immediato della ventilazione. I bronchi primari sia di destra che di sinistra hanno la stessa struttura della trachea ma sono tra loro diversi in lunghezza e sezione: il bronco primario di destra ha un calibro maggiore e una percorrenza di circa 3-4 cm, quello di sinistra ha un lume di diametro inferiore e una lunghezza intorno ai 5 cm. Dato il calibro maggiore e la maggiormente accentuata verticalità, gli eventuali corpi inalati durante la ventilazione vanno a nire nella stragrande maggioranza dei casi nel bronco primario di destra. I bronchi primari si diramano nei bronchi lobari che come il nome suggerisce sono legati ai lobi, pertanto il loro numero è asimmetrico: sono tre a destra e due a sinistra. Oltrepassati i bronchi lobari troviamo le suddivisioni nei segmenti broncopolmonari:
si parla di bronchi
Figure 13: L'albero bronchiale
segmentali.
Nel passaggio da bronco primario a bronco lobare comincia gradualmente la struttura ad anello cartilagineo incompleto: iniziano a formarsi delle placche discontinue di cartilagine frammiste a tessuto muscoalre liscio; questo cambiamento è giusti cato dalla minore necessità di protezione in questa zona poichè essa si trova in una posizione molto meno esposta (tuttavia ha ancora necessità di mantenere la forma per garantire la ventilazione in qualsiasi posizione si assuma). I bronchi segmentali vanno diminuendo progressivamente il loro diametro e sono suddivisi a loro volta in grandi bronchi sottosegmentali e in piccoli bronchi sottosegmentali; questa suddivisione è fatta in base a due
criteri: i grandi bronchi producono cinque diramazioni e presentano una quantità rilevante di placche cartilaginee, i piccoli bronchi producono invece circa quindici diramazioni e hanno un numero di placche estremamente ridotto. La totale scomparsa della cartilagine segna il passaggio ai bronchioli, dove esiste solo muscolatura liscia frammista a bre elastiche. I bronchioli si continuano nei bronchioli terminali che a loro volta continuano in quelli respiratori che giugnono direttamente nei sacchi alveolari. L'assenza di cartilagine dai bronchioli in poi è giusti cata dall'utilità della capacità di espansione di quest'area, capacità particolarmente utile nell'eventualità di una ventilazione forzata. Patologia: la presenza di muscolatura è alla base della patologia asmatica; nell'asma la muscolatura liscia si contrae in maniera incontrollata. Si tratta quindi una malattia espiratoria poichè l'aria viene intrappolata all'interno dei polmoni poiche la muscolatura non ne permette l'uscita; l'asma viene scatenato da agenti allergenici che quando vengono inalati aumentano la reazione allergica e fanno spasmare la muscolatura riducendo il calibro dei bronchioli. I cortisonici hanno l'eetto di ridurre la reazione allergica e in ammatoria e quindi possono agire da broncodilatatori anche se di per se non appartengono a questa classe farmaceutica.
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L'ultima parte delle vie aeree è costituita dagli alveoli polmonari; a questo livello la muscolatura è assente, sono costituiti infatti di tessuto epiteliale monostrati cato caratterizzato dalla presenza di due diversi tipi di cellule detti pneumociti di primo e di secondo tipo. I pneumociti di primo tipo sono cellule appiattite e occupano il 90% della super cie costituendo però solo il 10% della popolazione cellulare; i pneumociti di secondo tipo sono invece cellule cilindriche che occupano il 10% della super cie ma rappresentano il 90% delle cellule presenti. I ruoli dei pneumociti sono diversi: quelli di primo tipo sono i protagonisti degli scambi gassosi mentre quelli di secondo tipo producono il surfactante. Il surfactante è un tensioattivo, abbassa cioè la tensione super ciale tra aria e liquido che lo contiene adeso alla parete dell'alveolo. É composto fondamentalmente da fosfolipidi e si oppone al collasso dell'alveolo: quando l'alveolo è a riposo lo spessore del surfactante è elevato e contrasta meglio la tensione super ciale, quando l'alveolo si distende lo strato si assottiglia e si oppone meno al collasso ma è funzionale per evitare l'esplosione dell'alveolo in un'eccessiva dilatazione. Esiste anche un secondo meccanismo di salvaguardia: i cosiddetti pori di Kohn. Si tratta di delle aperture che mettono in contatto un sacco alveolare con quello adiacente in modo tale da distribuire la pressione a un alto numero di strutture. Patologia: La super cie respiratoria umana è pari a circa
70 − 100m2
(per confronto la pelle è circa
1, 7 − 1, 8m2 ,
questo è anche il motivo per cui le malattie respiratorie sono molto più frequenti di quelle cutanee e l'introduzione di sostanze tossiche è più facile a livello polmonare). L'en sema polmonare è una malattia cronica degenerativa dell'età adulta-anziana che porta alla progressiva distruzione dei sacchi alveolari. Una prima conseguenza di questo fenomeno è la riduzione della super cie respiratoria dell'epitelio polmonare e questo predispone all'insu cienza respiratoria. L'en sema è la tipica malattia dei fumatori a causa delle loro in ammazioni croniche dovute alla costante inalazione di particelle irritanti e cancerogene. L'epitelio polmonare deve garantire gli scambi gassosi (scambio emogasanalitico), pertanto deve essere innanzitutto molto sottile e su cientemente ampio. Lo spessore dell'epitelio polmonare tra la cavità dell'alveolo e il globulo rosso grazie a un'unica lamina propria tra i due epiteli (come nel gromerulo renale) arriva a 0.2 micron. Patologia: le patologie che inspessiscono questa lamina basale riducono di molto l'e cienza degli scambi gassosi; ad esempio la silicosi, cioè l'inalazione di polvere di silicio agisce a questo livello provocando una reazione in ammatoria irrigidendo tra l'altro il polmone. Un'altra patologia di questa regione è la SARS (severe acquired respiratory syndrome), malattia virale sviluppatasi nell'ultimo decennio; anche questa ispessisce la barriera gas-sangue. Un edema polmonare è il riempimento di liquido degli alveoli polmonari. Il liquido proviene dal circolo del sangue e il suo versamento può anche essere causato da un'allergia: la barriera gas-sangue si ispessisce di molto e l'ossigenazione manca. L'endotelio dei capillari è di tipo nestrato per ottimizzare lo scambio gassoso. I capillari dei polmoni hanno un diametro di 6 micron contro i 7 di un globulo rosso: al loro interno i globuli rossi vengono dunque schiacciati e deformati prendendo la forma di un cilindro grazie all'attività di una proteina, la spectrina. La parete del globulo rosso viene a trovarsi aderente a quella del capillare riducendo il tragitto della molecola di ossigeno e di anidride carbonica. La modi ca in cilindri rallenta moltissimo la circolazione: il tempo di contatto aumentato aumenta la quantità di ossigeno captata. La saturazione di ossigeno del sangue è di circa il 98% anzichè 100 a causa di tra il circolo bronchiale e polmonare esistono dei collegamenti:
il sangue che torna al cuore sinistro ha avuto un piccolo inquinamento dal sangue
bronchiale che di conseguenza ha ridotto un poco la saturazione di ossigeno.
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Lezione del 30 Aprile 11.4 Dati quantitativi sul polmone L'ilo del polmone si trova all'altezza degli spazi intercostali IV-V e VI e davanti vi passano il nervo frenico, l'arteria pericardicofrenica, la vena pericardicofrenica e il plesso nervoso polmonare anteriore; posteriomente passano invece il nervo vago e il plesso polmonare posteriore mentre inferiormente troviamo il legamento polmonare formato dalle pleure. Un polmone umano pesa nel maschio circa 1300g per quanto riguarda quello di destra e circa 1000g pre quello di sinistra; nella donna a tale misura è da sottrarre un 10%, arrivando intorno ai 1150g a destra e 900g a sinistra. Il diametro longitudinale del polmone è intorno ai 25 centimetri, quello sagittale anteroposteriore intorno ai 16 mentre quello trasverso intorno ai 10. Dalla nascita in poi vi è un progressivo sviluppo del numero di sacchi alveolari che al termine dell'infanzia raggiungono già il numero de nitivo che è intorno ai 300 milioni. La rete capillare vascolare complessiva corrisponde secondo degli studi a 2415km e secondo una stima ogni cc/ml di sangue si distribuisce in 16km di rete capillare.
11.5 Sistemi di difesa del polmone Il polmone presenta quattro sistemi di difesa sempre presenti all'interno delle vie aeree: 1. Il muco 2. Le ciglia 3. Le strutture BALT 4. L'umidi cazione dell'aria Per quanto riguarda il muco, tutto l'albero bronchiale presenta delle cellule caliciformi mucipare in grado di secernere questa sostanza ricca in condroitinsolfati di natura acida; questa secrezione ha due proprietà che la rendono e cace nella difesa:
in primo luogo è in grado di intrappolare le sostanze che dall'esterno entrano all'interno durante
l'ispirazione (si ha quindi una barriera meccanica), in secondo luogo ha anche attività antibatterica. L'epitelio respiratorio è di tipo cilindrico pseudostrati cato ed è dotato di ciglia; queste ciglia sono in grado di provocare una corrente di muco che va in direzione dall'interno all'esterno verso la laringe in modo da espellere le sostanze estranee. Patologia: La corrente di muco generata dalle ciglia dell'epitelio polmonare è alla base della diusione al tratto digerente delle neoplasie dei fumatori: il muco contenente sostanze o cellule neoplastiche viene solitamente ingerito quando raggiunge la laringe e in tal modo si viene a creare una via di trasmissione a partire dal tratto respiratorio. Le strutture BALT, acronimo per Bronchial Associated Linfonoid Tissue sono isole o agglomerati di tessuto linfatico che si trovano al di sotto della mucosa respiratoria e intervengono con migrazione di cellule e secrezione di anticorpi qualora vi sia l'inalazione di batteri o di organismi estranei più in generale. Quarto e ultimo sistema di difesa è l'umidi cazione dell'aria inspirata: da qui l'importanza di respirare con il naso dove l'aria sbattendo contro i turbinati si riscalda da un lato e soprattutto si umidi ca dall'altro.
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11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare Il sistema di drenaggio linfatico del polmone è suddiviso in regioni concentriche che dalla periferia raggiungono l'ilo. Partendo dall'area più esterna dell'organo la prima regione che si incontra è la regione sottopleurica, cioè un plesso linfatico che si localizza in quest'area al di sotto della pleura viscerale. Abbiamo un secondo livello successivo rappresentato dai vasi linfatici interlobulari, indicati come punti di collegamento tra la periferia e la regione centrale del polmone: ovviamente il drenaggio nel suo percorso segue l'andamento delle vie principali, cioè dei bronchi, delle arterie e delle vene. Dopo i vasi linfatici interlobulari si trovano dei linfonodi che prendono il nome di linfonodi intrapolmonari e sono la prima stazione incontrata oltre questi
plessi linfatici; mentre il plesso sottopleurico è in grado di drenare la linfa sia verso il polmone che verso la pleura, da qui in poi il drenaggio sarà sempre e solo verso l'ilo del polmone. Superati i linfonodi intrapolmonari troviamo i linFigure 14: Il drenaggio linfatico polmonare
fonodi broncopolmonari o ilari, un gruppo che si
trova a circondare le strutture bronchiali in ingresso ai polmoni. Allontanandoci dal polmone la zona del mediastino è molto rappresentata: si ritrovano per prima cosa i linfonodi tracheobronchiali presenti sia sotto la biforcazione della trachea (linfonodi tracheobronchiali inferiori) sia al di sopra (linfonodi tracheobronchiali superiori, divisi nel gruppo di destra e nel gruppo di sinistra) Risalendo lungo la trachea si incontrano i linfonodi tracheali, stazioni linfonodali presenti da entrambi i lati in numero variabile solitamente tra le cinque e le sette unità. Al di sopra troviamo due tronchi linfatici che vanno a gettarsi nella vena succlavia: il tronco linfatico succlavio (proveniente dal cavo ascellare) e il tronco linfatico cervicale o giugulare. Questa è la sede principale di un particolare linfoma, detto linfoma di Hodgkin, malattia considerata curabile che nella gran parte dei casi si manifesta con una sintomatologia respiratoria quale un'insistente tosse fuori stagione che non si risolve nel tempo.
11.7 I rumori respiratori Il rumore respiratorio più importante e il primo da ricercare è il murmure vescicolare: si tratta di un lieve rumore simile a un fruscio che viene percepito alla distensione degli alveoli e alla modi ca del surfactante. Il medico solitamente esegue un esame connesso al murmure vescicolare: va a veri care se il polmone si approfonda nelle regioni dei seni diaframmatici; poichè il polmone tende a stare due ordini di coste (o di vertebre) più cranialmente rispetto alle ri essioni pleuriche, auscultando le porzioni più basse della gabbia toracica si va a veri care la comparsa o meno del murmure in relazione alla presente o mancata espansione. In corso di bronchite, cioè di in ammazione dei bronchi, la secrezione mucosa aumenta notevolemente e oltre alla comparsa dei colpi di tosse grassa al ne di liberare le vie aeree si ha una riduzione del lume dei bronchi: il medico può accorgersene poichè solitamente l'aria che passa attraverso di essi non produce alcun rumore ma in questo caso inizia a sentirsi una sorta di sfregamento. La presenza di quantità importanti di muco può portare a situazioni di tipo bolloso che producono degli scoppiettii tecnicamente de niti ronchi o rantoli che in alcuni casi arrivano al suono di una sega che taglia il legno. Se il lume del bronco risulta notevolmente ristretto è addirittura possibile percepite dei schi, segno di una malattia avanzata e grave.
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Il murmure vescicolare inoltre si riduce no a scomparire nelle situazioni in cui il polmone si allontana dalla gabbia toracica: pneumotorace, idrotorace ed emotorace. Patologia: Quando si parla di tumore del polmone ci si riferisce in realtà ad una neoplasia che colpisce l'epitelio bronchiale cioè appunto il carcinoma bronchiale. Questo tipo di neoplasia non sempre si manifesta a livello polmonare per prima, e spesso un segnale di questa condizione è il presentarsi delle assenze; un'assenza è un periodi transitorio di mancanza di veglia in cui il soggetto sviene o non ricorda per alcuni secondi le sue azioni. Queste assenze sono tipiche manifestazioni d'esordio di neoplasie cerebrali primarie o, come nel caso in esame, secondarie metastatiche derivanti da un carcinoma bronchiale. Un'embolia è un'ostruzione delle arterie polmonari e può essere dovuta a varie ragioni: una bolla di gas (embolia gassosa), un trombo (embolia trombotica) o un frammento di grasso (embolia grassosa, derivante dal midollo osseo in caso di fratture che abbiano interessato anche strutture venose); una volta che l'ostruzione raggiunge un vaso troppo stretto per passarci attraverso il paziente mostrerà i sintomi:
svenimenti per crisi as ttica da mancata
ossigenazione, ridotta capacità polmonare, insu cienza vascolare. Ovviamente più piccolo è l'embolo più lieve sarà la sintomatologia. Il polmone presenta un fenomeno de nito epitelizzazione: se l'embolia non è estremamente grave o se viene inalato un corpo estraneo no a livello di un bronco sottosegmentario si va incontro ad un'organizzazione che vede la proliferazione delle cellule epiteliali; in questa nuova organizzazione il polmone si riempie di tessuto eliminando le sue cavità: si ottiene così una porzione piena le cui funzionalità ventilatorie sono completamente perdute.
12 La trachea La trachea inizia al di sotto della laringe al margine inferiore della sesta vertebra cervicale e discende sul piano mediano no a raggiungere il livello della quinta vertebra toracica. Durante la inspirazione forzata la carena, che è il punto di biforcazione della trachea nei bronchi primari, scende no a livello di T6.
La trachea è lunga
complessivamente circa 15 centimetri con un diametro nell'uomo di due centimetri e nella donna di un centimetro e mezzo:
viene suddivisa in tratto toracico e
in tratto cervicale e presenta in entrambi numerosi rapporti con le strutture vicine. Nel tratto cervicale anteriore la trachea si trova in rapporto con due muscoli che raggiungono la regione del giugulo:
sono il muscolo sternotiroideo, che
va dal manubrio dello sterno alla cartilagine tiroide della laringe, e il muscolo sternoioideo, che va dal manubrio dello sterno all'osso ioide. Altro rapporto molto importante è quello con la ghiandola tiroide che presenta anteriormente la regione di collegamento tra i lobi di destra e di sinistra che a loro volta costituiscono il più importante dei rapporti laterali della trachea. Sia sul lato destro che su quello sinistro scorre il
Figure 15: La trachea e i bronchi primari
nervo laringeo ricorrente, un ramo del nervo vago
che si trova compreso nell'angolo acuto che si viene a formare tra trachea ed esofago, struttura quest'ultima che costituisce per l'intero tratto cervicale il rapporto posteriore principale. Nel tratto toracico anteriormente si ha la presenza di vasi arteriosi, rispettivamente l'arteria brachiocefalica a destra e l'arteria carotide comune a sinistra, e di vasi venosi; queste vene drenano il sangue dalla ghiandola tiroide
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e si gettano nelle vene brachiocefaliche di destra e di sinistra (quest'ultima in particolare costituisce un rapporto anteriore della trachea toracica) Inferiormente l'arco dell'aorta entra in contatto con la parte anterolaterale sinistra della trachea, si hanno anche numerosi rapporti con i linfonodi locali mentre posteriormente continua il rapporto con l'esofago che di fatto è costante per l'intera lunghezza tracheale. La trachea presenta in tutta la sua lunghezza delle ghiandole che riversano il loro secreto all'interno del lume. L'epitelio di queste ghiandole è di tipo respiratorio e corrisponde a quello dell'albero bronchiale e più in generale a quello di tutte le altre parti dell'organismo con origine embrionale analoga.
13 Il cuore 13.1 Il pericardio Il pericardio è una struttura che si trova attorno al cuore e lo riveste. Individuiamo due diversi strati di questa struttura: il più esterno prende il nome di pericardio fibroso, quello più interno si chiama invece pericardio sieroso.
Il pericardio broso è un sacco che avvolge il cuore, duro, inestensibile e resistente e ha chiaramente la funzione di proteggerlo. La seconda fondamentale funzione di questo strato è di mantenere in sede il cuore per mezzo di una serie di legamenti che lo collegano alle strutture vicine. I legamenti che ancorano il cuore in sede sono tre: 1. Legamenti frenopericardici, che lo collegano al diaframma 2. Legamenti sternopericardici, che lo collegano allo sterno 3. Legamenti vertebropericardici, che lo collegano alla colonna vertebrale Il pericardio appare di fatto fuso al diaframma, in una zona di impianto molto ampia che coincide con la zona tendinea centrale. Una particolarità importante del pericardio broso è che esso risale verso l'alto andando ad abbracciare la radice dei grossi vasi. Il pericardio sieroso è costituito da due foglietti di Figure 16: Il cuore in situ
mesotelio, uno viscerale (adeso alla muscolatura miocardica) e uno parietale, analogamente a quanto visto per le pleure. Si forma quindi una cavità pericardica compresa tra i due foglietti; anche qui il signi cato di questa or-
ganizzazione è antiusura e antiattrito per evitare che i singoli movimenti del cuore possano nel tempo generare un'in ammazione. Si ha qui, come nei polmoni, il problema dell'impossibilità da parte dei due foglietti di un totale avvolgimento del cuore: il foglietto viscerale si ri ette in quello parietale e il punto in cui cioè avviene è quello in cui incontra i grossi vasi nella parte anteriore dell'organo. Si realizzano così delle situazioni di ripiegamento e di mancanza di pericardio che danno origine a dei seni, cioè a delle tasche in cui il dito del chirurgo può andare a lavorare durante un intervento senza dover lesionare o tagliare il pericardio.
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Queste regioni sono due e vengono de nite seno trasverso del pericardio e seno obliquo del pericardio.
Nel seno trasverso del pericardio il chirurgo può in lare un dito trasversalmente a quello che è il margine superiore del cuore.
Siamo all'interno del pericardio broso e quest'area presenta quattro facce: il pavimento è costituito
dalla parete atriale degli atri sinistro e destro, la parete anteriore è invece costituita dai due vasi aorta ascendente a destra e arteria polmonare a sinistra; la parete posteriore posteriore è ampiamente incompleta ed è costituita dalla vena cava superiore mentre il tetto è costituito dai rami della arteria polmonare in quanto l'arco aortico non fa parte della struttura. Compresa fra le quattro vene polmonari esiste una piccola regione che non è rivestita da pericardio: in questo modo si va a creare un limite posteriore appartenente al seno trasverso e un limite inferiore appartenente al seno obliquo del pericardio. Il seno obliquo si trova sulla faccia inferiore o posteriodiaframmatica del cuore ed è una regione in cui il chirurgo può andare senza per questo dover ledere il pericardio raggiungendo così la regione delle vene polmonari e in particolare nella regione della ri essione del pericardio sieroso tesa tra queste due paia di vene.
14 ; la vena cava è invece a se stante ma la ri essione
Il tronco polmonare è fasciato insieme all'aorta ascendente
del pericardio è continua e abbraccia di fatto tutte le strutture venose dell'area cioè la vena cava superiore, la vena cava inferiore e nel mezzo le vene polmonari di destra e di sinistra. La ri essione del pericardio è quindi tesa fra la vena polmonare superiore di destra e quella di sinistra e rappresenta il punto più alto dove il chirurgo può spingersi all'interno del seno obliquo. Il seno obliquo del pericardio ha una forma di lettera J rovesciata e al di sotto di esso si trova l'impronta dell'esofago, uno dei rapporti posteriori fondamentali del cuore. Il cuore nell'uomo pesa circa 300 grammi mentre nella donna circa 250; presenta un chiaro asse longitudinale orientato inferiormente e a sinistra e dalla base all'apice misura circa 12 centimetri. Procedendo alla rimozione del pericardio si nota l'esistenza di tre solchi:
il solco atrioventricolare (o
solco coronario) e due solchi interventricolari.
Il solco atrioventricolare separa gli atri dai ventricoli e decorre per tutta la circonferenza del cuore su ogni faccia e su ogni margine; i due solchi interventricolari sono collocati invece in corrispondenza dei setti interventricolari che sono due: uno posteriore e uno anteriore. Il solco atrioventricolare nel cuore in situ è orientato secondo un angolo di circa 45° rispetto alla linea mediana del corpo, angolo comune anche all'asse longitudinale cardiaco. La porzione anteriore del cuore è costituita per la massima parte dal ventricolo destro e in misura minore da quello sinistro cui appartiene l'apice dell'organo. Sia a livello clinico che a livello didattico il cuore viene suddiviso in due facce: una faccia sternocostale (o anteriore) e una faccia diaframmatica (o posteriore). In realtà queste facce sono tra loro continue e i con ni che vi si possono de nire sono ttizi: due di questi sono il margine acuto e del margine ottuso del cuore. Il margine acuto del cuore segna il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmatica: si ha qui un brusco cambiamento di orientazione nella zona corrispondente al ventricolo di destra. Il margine ottuso del cuore segna invece il passaggio dalla faccia anteriore posterolaterale sinistra a quella posteriore: è molto più smussato e coincide con il margine sinistro del cuore (il margine destro del cuore coincide invece con l'atrio destro). La faccia posteriore del cuore è principalmente costituita dal ventricolo di sinistra e in parte dal ventricolo di destra. La base del cuore è la regione che si trova opposta all'apice e quindi al ventricolo di sinistra; di fatto è costituita dalle super ci dei due atri ma mentre a sinistra esiste una vera parete atriale a destra è presente il seno delle vene cave cioè una regione dell'atrio destro che è compresa tra la vena cava superiore e la vena cava inferiore e
che durante l'embriogenesi viene assorbito dal cuore pur mantenendo una sua identità anche nell'adulto. Una porzione importante della base è occupata dai tre grossi vasi: vena cava superiore, aorta ascendente e tronco (e biforcazione) dell'arteria polmonare.
14 Nel
CD-Rom Netter è erroneamente indicata come discendente
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L'atrio destro è quindi il principale costituente del margine destro del cuore e anche in questa regione vi è la presenza delle vene polmonari di destra e di sinistra. Tornando ad osservare la faccia anteriore (sternocostale) si nota la presenza di altre strutture oltre al ventricolo di destra: sono due propaggini dei due atri che prendono il nome di auricole di destra e di sinistra. L'auricola sinistra interessa dal punto di vista clinico poichè costituisce il secondo dei quattro archi sinistri della radiogra a diretta del torace:
gli altri tre sono il margine ottuso in basso, sopra l'auricola sinistra si ha l'arco
costituito dall'arteria polmonare (il terzo del margine sinistro del radiogramma) e superiormente a tutti l'ultimo arco è quello dell'aorta. A destra si apprezzano due curvature soltanto: quella inferiore costituita dall'atrio di destra e quella superiore dalla vena cava superiore.
13.2 Atrio destro L'atrio destro è fondamentalmente costituito da due regioni tra loro distinguibili: il seno delle vene cave e la regione rivolta verso l'ori zio atrioventricolare. L'atrio destro può essere accostato ad un cubo per sempli care la descrizione delle sue facce. La faccia laterale di destra è costituita dal seno delle vene cave ed è caratterizzata da una super cie (cioè l'endocardio) assolutamente liscia della parete; la faccia parallela a questa è occupata dall'orifizio atrioventricolare del cuore, ori zio che è chiuso dalla valvola tricuspide che come dice il nome presenta
tre lembi valvolari detti cuspidi. La faccia posteriore dell'atro è occupata dal setto interatriale, cioè da quel setto che divide i due atri:
al centro è ben visibile una depressione detta fossa ovale (dove la muscolatura è di fatto quasi assente) che
presenta nel suo margine superomediale un lembo che è de nito lembo della fossa ovale. Questa fossa è la reminescenza di una struttura fetale, il forame ovale
Figure 17: L'atrio destro
(distinto in ostium primum e ostium secundum) che da passaggio al sangue in direzione destra-sinistra durante
la vita fetale: prima della nascita infatti le due circolazioni non sono separate e il sangue passa liberamente dall'atrio destro a quello sinistro. Sempre la faccia posteriore vede anche arrivare l'ultima parte della cosiddetta cresta terminale, una marcata linea di separazione tra il seno delle vene cave e la parte cardiaca propriamente detta dell'atrio destro. Oltre alla cresta terminale, la parte cardiaca è nettamente distinta dal seno delle vene cave poichè presenta dei muscoli parallelo o meglio delle trabecole carnee muscolari parallele tra loro: prendono il nome di muscoli pettinati per via del loro andamento regolare ed equiverso.
La sommità dell'atrio destro si divide in due:
a sinistra l'ampio foro della vena cava superiore, a destra
l'espansione superiore e posteriore dell'auricola di destra. Inferiormente si trovano due strutture venose: a destra l'ori zio della vena cava inferiore con un suo lembo valvolare poco e cace detto valvola dell'Eustachio (o valvola della vena cava inferiore), a sinistra l'ori zio del seno coronario anch'esso dotato di una valvola scarsamente e cace detta valvola del Tebesio. Il seno coronario porta il sangue venoso re uo della circolazione cardiaca; in questa regione al con ne tra faccia anteriore e posteriore si riconosce un triangolo detto triangolo di Kock. Posizionato al con ne tra faccia posteriore e inferiore dell'atrio di destra, presenta dal lato verso sinistra l'inserzione della cuspide settale (o mediale) della valvola tricuspide, dal lato inferiore l'inserzione dal margine della valvola del seno coronario, dall'ultimo lato il tendine del Todaro, un robusto fascetto di bre originanti dal trigono broso centrale destro del cuore che si portano alla valvola dell'Eustachio in basso e lateralmente.
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In questo triangolo è compresa una struttura di valenza chirurgica:
il nodo atrioventricolare del sistema di
conduzione del cuore.
13.3 Il ventricolo destro Il ventricolo destro viene suddiviso in due grandi porzioni che prendono il nome di regione di a usso (o cono di afflusso) e regione di de usso (o cono arterioso).
Queste due regioni sono separate (analogamente a quanto avviene nell'atrio) da una cresta detta cresta sopraventricolare:
questa si trova a separare in
modo evidente i due coni che coincidono con la regione della valvola atrioventricolare e con quella della valvola polmonare. Nel ventricolo destro sono rappresentate le strutture che costituiscono la base della muscolatura cardiaca e che sono analoghe a destra e a sinistra:
si tratta dei
muscoli papillari, presenti in tre ordini diversi.
Troviamo
qui
rappresentate
le
suddivisioni
o
le
strutture che costituiscono la base della muscolatura cardiaca e sono analoghe a destra e a sinistra: queste strutture sono i muscoli papillari. I muscoli papillari di primo ordine collegano con la loro estremità libera corde tendinee che a loro volta sono collegate ai margini liberi delle cuspidi valvolari; non hanno la funzione di aprire la valvola dato che essa viene aperta dal usso sanguigno ma piuttosto hanno il com-
Figure 18: Il ventricolo destro
pito di impedire il rovesciamento delle cuspidi valvolari verso l'atrio durante la sistole ventricolare, cioè durante
la contrazione. Questi muscoli di primo ordine sono in rapporto 1:1 con le cuspidi, pertanto ve ne sono tre a destra e due a sinistra. I muscoli papillari di secondo ordine sono muscoli tesi tra due pareti del ventricolo.
Un esempio è dato dal
setto marginale, cioè un ispessimento importante della parete composto da due porzioni: una ben piantata sul setto intervetricolare (il fascio settale della trabecola settomarginale) e l'altra tesa fra due pareti del ventricolo cioè la parete settale e la parete anteriore. Questa struttura muscolare prende il nome di fascio moderatore ed è la porzione anteroinferiore della trabecola settomarginale; si chiama così poichè nell'anatomia passata si sospettava che la sua funzione fosse di opporsi alla iperdilatazione del ventricolo destro, funzione che sappiamo ora appartenente al pericardio broso. I muscoli papillari di terzo ordine sono muscoli che si inseriscono non solo sulle due estremità ma anche sulla parete del ventricolo e prendono anche il nome di trabecole carnee.
Lezione del 4 Maggio 2009 13.4 Il ventricolo sinistro Il ventricolo sinistro se confrontato con quello di destra ha uno spessore muscolare molto più pronunciato e possiede una valvola con due sole cuspidi anzichè tre. Anche qui troviamo l'organizzazione in muscoli papillari di primo, secondo e terz'ordine; essendo quelli di primo ordine in rapporto 1:1 con le cuspidi valvolari, in questa regione del cuore si ha un muscolo di primo ordine in meno rispetto al ventricolo destro, è presente
35
infatti solo un muscolo papillare anteriore ed un posteriore. Un altro elemento importante dierenzia il ventricolo sinistro da quello destro: in quest'ultimo le zone di a usso e di de usso sono ben distinte tanto è vero che una è ricca di muscolatura mentre l'altra è liscia; queste due zone sono a destra separate dal margine della cresta sopraventricolare ma a sinistra questa suddivisione non è presente in maniera evidente: vi è soltanto una sorta di piccolo setto che prende il nome di setto sottoaortico che è una piccola porzione brosa che separa la
valvola mitrale dalla valvola aortica.
13.5 L'atrio sinistro L'atrio sinistro si presenta sottile nella muscolatura e liscio nella sua super cie interna. Anch'esso, come l'atrio destro, presenta un'espansione che prende il nome di auricola sinistra: questa struttura viene considerata una sorta di valvola (o meglio di volume) di compensazione quando il cuore è sotto sforzo. Importante sottolineare come l'auricola sinistra, a dierenza di quella destra, appaia in un radiogramma diretto del torace: si tratta del secondo arco a partire dal basso o del terzo a partire dall'alto
15 .
A livello del setto interatriale troviamo anche qui come a destra la depressione del foro ovale con un suo lembo valvolare che nella circolazione fetale veniva utilizzato attivamente e che è costituito dal lembo semilunare nella sua parte inferiore. Di rilievo è la posizione delle quattro vene polmonari: la coppia di sinistra arriva sul margine sinistro dell'atrio al di sopra del solco coronario, la coppia di de-
Figure 20: L'atrio sinistro
stra arriva invece poco dopo aver scavalcato la regione del setto interatriale.
Fondamentale è il rapporto dell'atrio sinistro con l'esofago in relazione alla brillazione: con il termine brillazione si denota una contrazione velocissima, con frequenza tra i 150 e i 200 atti al minuto, che ha la caratteristica di essere totalmente ine cace poichè non coordinata.
La brillazione atriale, a dierenza di quella ventricolare,
non mette in immediato pericolo di vita ma è comunque un quadro che deve essere risolto: esiste la possibilità di modi care questa situazione per via farmacologica ma solitamente la via che viene tentata per prima è quella elettrica attraverso un sondino inserito nell'esofago che libera una scarica potenzialmente in grado di ripristinare la coordinazione delle contrazioni.
13.6 Le valvole cardiache La valvola atrioventricolare di destra o tricuspide è formata da tre cuspidi tra di loro diverse nelle dimensioni: quella mediale è considerevolmente più piccola sia di quella anteriore che di quella posteriore. Questa valvola è la più grande del cuore e ha un diametro di 4,5 cm e una circonferenza di circa 11. La valvola atrioventricolare di sinistra, bicuspide o mitrale, è più piccola della tricuspide in quanto presenta una circonferenza di circa 9 cm e un diametro intorno ai
15 Gli
altri archi sono il margine ottuso del cuore al di sotto dell'auricola, l'arteria polmonare e l'aorta. 36
3,5 cm. Questa valvola è costituita da due cuspidi tra di loro molto simili in termini di dimensioni e queste due cuspidi prendono il nome di anteromediale (o anteriore) e posterolaterale (o posteriore). Sia i lembi della valvola tricuspide che quelli della valvola mitrale sono costituiti da tre zone diverse. La zona più esterna prende il nome di zona rugosa ed è la regione sulla quale vanno ad inserirsi i tendini dei muscoli papillari, esiste poi una zona intermedia traslucida che è la più ampia delle tre e una zona basale
che ha come caratteristica peculiare l'essere l'unica vascolarizzata. I muscoli papillari inviano le loro corde tendinee non solo al lembo posteriore ma anche a quello mediale, analogamente il piccolo muscolo papillare mediale manda tendini a ventaglio sia alla cuspide settale che a quella anteriore. Questa strategia multi-inserzione è utile a favorire il coordinamento delle operazioni di apertura e chiusura in modo tale da garantire l'e cacia valvolare più alta possibile. I punti di transizione da una cuspide all'altra sono chiamati genericamente connessure e sono dei punti di assottigliamento il cui nome speci co fa riferimento alle due cuspidi che danno loro origine. La fase di diastole è la fase di riempimento di sangue del cuore e si svolge a parete muscolare cardiaca rilassata: con essa sono rilassati anche i muscoli papillari. Dall'altro lato, la sistole è la fase di contrazione dei ventricoli e provoca l'apertura della valvola polmonare e di quella aortica a causa della pressione idrodinamica: anche in questo caso i muscoli papillari seguono l'andamento generale della muscolatura e si contraggono. Questa considerazione sottolinea come i muscoli papillari non controllano le valvole ma hanno funzione di impedire il ribaltamento dei lembi all'interno degli atri all'atto sistolico. Per lungo tempo si è pensato che la valvola tricuspide fosse imperfetta contrariamente alla valvola mitrale che si è sempre pensata perfetta.
Con l'introduzione di ecocardiogra di nuova generazione si è invece notato come
anche questa sia imperfetta: esiste una siologica insu cienza di entrambe le valvole anche se quella riguardante la mitrale è marcatamente inferiore. Da notare come, se non si considera il numero dei lembi, le due valvole siano tra di loro molto simili. Patologia: Oltre alla già citata insu cienza valvolare che se supera considerevolmente i valori siologici compromette il corretto funzionamento del cuore, le valvole cardiache possono incorrere in una seconda situazione patologica: la stenosi. Il restringimento delle valvole, che si traduce con un ridotto diametro, crea un sovraccarico idrodinamico alla loro base che rende instabile l'intero organo. La ragione anatomica della siologica insu cienza valvolare atrioventricolare è da ricercarsi nelle corde tendinee: queste si proiettano a ventaglio n dentro alle connessure e in alcuni casi anche no all'area basale pertanto creano i presupposti per delle zone lacunose. Sia la valvola tricuspide che la valvola tricuspide sono molto diverse dalla valvola aortica o da quella polmonare. Entrambe queste due valvole sono costituite da tre lembi valvolari detti a nido di rondine, e si riconosce nettamente il passaggio da ventricolo a vaso poichè si passa a una zona totalmente liscia rivestita da endotelio e ricca di bre elastiche utili a far resistere la struttura alle estreme dilatazioni cui è soggetta durante la sistole. La valvola aortica è formata dalla successione di valvole semilunari a nido di rondine; queste valvole sono tre e prendono il nome di valvola destra, valvola sinistra e valvola posteriore. Le valvole di destra e di sinistra presentano gli ori zi per l'arteria coronaria di destra e di sinistra, cioè i punti di partenza delle primissime due diramazioni dell'aorta: la cuspide posteriore è invece cieca, così come
37
Figure 22: La valvola aortica
cieche sono le tre cuspidi della valvola polmonare che non daranno origine ad alcun ramo collaterale.
13.7 Lo scheletro broso del cuore Lo scheletro broso del cuore è una struttura brosa particolarmente resistente che assolve fondamentalmente quattro funzioni: 1. Fornisce inserzione per le cuspidi valvolari sia semilunari che atrioventricolari 2. Fornisce inserzione alla muscolatura e in particolar modo a quella ventricolare 3. Isola elettricamente gli atri dai ventricoli in modo tale da garantire una contrazione organizzata in successione in cui gli atri si contraggono per primi 4. Fornisce inserzione al pericardio per mantenere il corretto orientamento del cuore Lo s.f.d.c è costituito da strutture dette anelli brosi sia della mitrale sia della tricuspide e anelli brosi delle due valvole semilunari. Sono presenti delle strutture di rinforzo e di unione tra le valvole: la prima regione prende il nome di trigono broso dx e si trova compresa tra tricuspide, mitrale e aortica, la seconda (trigono broso sx) si trova tra mitrale e aortica. queste aree sono sottoposte a grandi pressioni e questi trigoni sono elementi stabilizzanti. L'anello broso della tricuspide va ad impiantarsi nella regione del trigono broso dx, area da cui originano tutte le strutture dello scheletro: l'anello broso della tricuspide o meglio i cosiddetti fasci circolari brosi (questi sono incompleti nella regione opposta al trigono, questa struttura, identica anche a sx ha funzione di favorire in caso di attività cardiaca intensa un adattamento dell'ori zio atrioventricolare. Il setto sottoaortico è quel setto che costituisce una modesta divisione tra zona di a usso (mitrale) e de usso (aortica), è molto più piccolo della cresta nel ventricolo dx. Ci consente di evidenziare la zona in cui si inserisce la cuspide anteriore della mitrale. A destra è più evidente la linea di inserzione della cuspide settale della valvola tricuspide che di fatto si trova nella regione del trigono broso. Il trigono broso dx è una sorta di struttura a T con una parte orizzontale tra gli ori zi valvolari e una parte verticale che costituisce il primo tratto del setto interventricolare. Sempre in questa regione troviamo quello che era il triangolo di Kock. l'organizzazione della valvola semilunare è completamente diversa l'anello broso non è planare ma presenta tre festoni che sono corrispondenti alle tre cuspidi delle valvole. queste tre valvole sono complanari mentre invece totalmente distaccata è la valvola polmonare che non solo è più anteriore ma si trova anche più in alto e non è collegata ad alcun trigono pertanto viene sviluppato un tendine del cono o dell'incundibolo e serve proprio per mantenere in posizione la valvola polmonare durante le contrazioni cardiache.
13.8 La muscolatura del cuore La muscolatura del cuore è primariamente suddivisa in muscolatura atriale e muscolatura ventricolare.
13.8.1 La muscolatura atriale I fasci di bre dei due atri sono disposti su due livelli concentrici di cui quello profondo interessa un solo atrio alla volta mentre quello super ciale va ad abbracciarli entrambi. I fasci profondi organizzano dei cerchi attorno agli ori zi in particolare delle vene polmonari mentre i fasci super ciali decorrono trasversamente dal lato destro a quello sinistro e viceversa: il setto interatriale è in particolare costituito proprio da quest'ultima tipologia di fasci.
38
13.8.2 La muscolatura ventricolare Se confrontata alla muscolatura atriale, la muscolatura ventricolare ha una costituzione molto più complessa e organizzata su sei strati di cui tre super ciali e tre profondi.
13.8.2.1 Gli strati super ciali
Il primo strato super ciale origina dal tendine del cono e, incrociando la
faccia diaframmatica in basso e indietro, si porta verso sinistra risalendo no ad incrociare il solco interventricolare
16 .
anteriore formando un vortice muscolare attorno all'apice del cuore
È qui possibile distinguere bre muscolari che partono dalla metà anteriore del tendine del cono e che si portano ai muscoli papillari anteriore e posteriore del ventricolo sinistro e bre che originano invece dalla metà posteriore e terminano soltanto nel muscolo papillare anteriore sempre del ventricolo sinistro. Il secondo strato super ciale origina dall'anello broso destro e i suoi fasci si dirigono posteriormente e verso sinistra, incrociando la faccia diaframmatica per portarsi poi alla faccia sternocostale dopo aver scavalcato il margine ottuso del cuoreò. Il loro andamento è simile a quello dei fasci del primo strato e infatti vi scorrono parallelamente anche se in posizione più profonda. Poichè scorrono parallelamente allo strato super ciale, anche i muscoli del secondo strato super ciale disegnano un vortice attorno all'apice del cuore ma si distribuiscono solamente al muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro. Il terzo strato super ciale origina dall'anello atrioventricolare di sinistra, e i suoi fasci si portano prima indietro e poi avanti: dopo aver incrociato il solco interventricolare posteriore risalgono anteriormente per distribuirsi nei tre muscoli papillari del ventricolo destro.
13.8.2.2 Gli strati profondi
I tre strati profondi della muscolatura ventricolare del cuore hanno un origine
sfalsata: a sinistra ad esempio lo strato più interno origina dalla porzione anteriore del ventricolo, lo strato intermedio dalla porzione settale e lo strato esterno dalla porzione posteriore. Queste bre hanno un andamento circolare che abbraccia per intero il ventricolo, attraversano il setto interventricolare e con un andamento circolare vanno ad abbracciare il ventricolo di destra. Gli strati ventricolari profondi hanno quindi la caratteristica di prendere origine da un muscolo papillare, compiere un percorso sinuoso e di raggiungere un altro muscolo papillare nel ventricolo opposto. In questo percorso vi è una particolarità fondamentale: lo strato che si trova più internamente nel ventricolo di sinistra diventa lo strato più esterno del ventricolo di destra, analogamente lo strato che era più esterno diventa il più interno; questa organizzazione è tesa a creare una contrazione il più possibile coordinata dei due ventricoli. Lo strato più esterno, descrivendo la porzione destra del cuore, va a circondare quasi completamente il ventricolo e, passando attraverso il setto interventricolare, si porta a sinistra dove si unisce ai fasci super ciali provenienti dall'aneloo atrioventricolare di destra formando il muscolo papillare posteriore di sinistra. Il secondo strato dei muscoli ventricolari profondi, lo strato intermedio, interessa solo la metà circa della circonferenza del ventricolo destro e concorre a una formazione più ampia nel ventricolo sinistro: si unisce ai fasci super ciali della metà anteriore del tendine del cono per formare i muscoli papillari del setto. Il terzo ed ultimo strato, quello più interno descrivendo il ventricolo destro, forma invece la parete esterna del ventricolo sinistro, si unisce ai fasci che originano dalla metà posteriore del tendine del cono e forma il muscolo papillare anteriore del ventricolo di sinistra. Come già detto l'intera disposizione di tutti gli strati profondi è tesa a sincronizzare la sistole e a regolare l'azione della valvola interventricolare.
13.9 La contrazione del cuore L'andamento spiraliforme della muscolatura ventricolare attorno all'apice del cuore fa si che quando l'organo si contrae l'apice venga tirato in direzione delle valvole atrioventricolari e in generale in direzione della base:
lo
svuotamento dei ventricoli avviene in questo modo. Gli strati della muscolatura profonda riducono il lume dei ventricoli ma questo tipo di movimento è molto meno rilevante ai ni della sistole dell'avvicinamento di apice e base.
16 Apice
che appartiene completamente al ventricolo sinistro. 39
La funzionalità del miocardio è garantita da un sistema speci co che prende il nome di sistema di conduzione del cuore e a tal proposito è necessario prendere in esame due aspetti fondamentali per la sua comprensione: la
depolarizzazione e la velocità relativa di conduzione. Una delle caratteristiche fondamentali del miocardio è la capacità spontanea di depolarizzarsi e di ripolarizzarsi: le cellule di questo tessuto hanno però una diversa velocità nel compiere questa operazione. Le cellule più lente sono quelle ventricolari, a velocità intermedia lavorano le cellule della regione settale e del nodo atrioventricolare mentre le cellule più veloci sono quelle atriali: questo si sposa con la necessità di rallentare la stimolazione lungo la direzione atrio-ventricolo. La velocità di conduzione è massima nelle cosiddette cellule del Purkinji (o cellule P), esistono poi le cellule di transizione e in ne le cellule da lavoro miocardiche che presentano il valore più basso di
17 .
conduzione
Su questa base siologica morfofunzionale è possibile comprendere l'intero sistema di conduzione del cuore e il suo operato che sostanzialmente si basa su cellule scattanti quali le cellule del Purkinji e su cellule a lunga resistenza miocardiche in grado di dare continuità al processo di contrazione. Il nodo senoatriale, costituito da cellule nodali, è il pacemaker naturale del cuore:
all'interno di esso si
origina la depolarizzazione che da il via alla contrazione cardiaca. Questa struttura ha una lunghezza compresa tra i 18 e i 20mm, uno spessore di 1mm e una larghezza di circa 3mm e si trova collocato sulla cresta terminale in prossimità dello sbocco della vena cava superiore; non si tratta di una struttura profonda, si trova infatti circa 1mm al di sotto dell'endocardio. Reperire la posizione del nodo senoatriale in un intervento chirurgico è molto semplice poichè esiste un arteria dedicata alla sua vascolarizzazione: si tratta della arteria del nodo senoatriale che è un ramo dell'arteria coronaria. Quest'arteria prende sempre intimi contatti con il nodo del seno: può attraversarlo, formarci attorno un anello vascolare o un pleso arterioso in grado di trapassarlo in più punti; per questo stretto contatto è stata ipotizzata una ragione funzionale: l'arteria sarebbe circondata da un manicotto di cellule, le cellule nodali
18 , che
avrebbero la capacità di riconoscere il livello di ossigenazione del sangue e di in uenzarlo se carente grazie alla loro depolarizzazione. Esistono tre fasci che prendono il nome di fasci di connessione atrioventricolari, fasci cioè che uniscono il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare. I nomi di queste strutture sono fascio posteromediale, che scorre nella cresta terminale, fascio posterolaterale e fascio anteromediale che scorre nella parete anteriore dell'atrio di destra. Tutti e tre questi fasci raggiungono il nodo atrioventricolare che si trova nella zona del triangolo di Kock. Questa struttura è più piccola rispetto al nodo senoatriale, misura infatti circa 8-10mm mentre le altre due dimensioni restano invariate; si trova alloggiata nella regione del trigono broso di destra e invia un fascio comune, detto fascio atrioventricolare o fascio di His, che scende attraverso un canale broso e viene a ritrovarsi sulla faccia destra del setto membranoso, cioè la parte più alta del setto interventricolare. Il fascio di His si dispone sulla faccia del ventricolo destro di questo setto e scorre sul versante ventricolare: quando arriva all'altezza della porzione muscolare del setto si divide in due branche: la branca di destra e la branca di sinistra del fascio atrioventricolare. Questo fascio man mano che si dirige verso l'apice del cuore si suddivide in numerose bre:
esso è infatti
costituito dalle bre ad alta velocità del Purkinji che una volta raggiunto l'apice si ri ettono nuovamente verso la base andando a innervare i muscoli papillari; questo signi ca che i fasci muscolari dei muscoli papillari di primo ordine vengono contratti per primi: la prima cosa che viene garantita è la chiusura delle valvole atrioventricolari e questo accade prima ancora della contrazione vera e propria del ventricolo. Il fascio di branca destra è abbastanza esile e appare simile ad un piccolo cordoncino, mentre la branca sinistra assomiglia ad un nastro appiattito ed è in proporzione più grosso: questo signi ca che risulta dover raggiungere un maggior numero di bre muscolari. Anche il nodo atrioventricolare, come quello senoatriale, è raggiunto da una piccola arteria, l'arteria del nodo atrioventricolare, che di solito origina dalla arteria coronaria di destra.
17 Tutti e tre questi tipi di cellule sono cellule muscolari 18 Le stesse che costituiscono il nodo senoatriale.
modi cate.
40
13.10 La circolazione prenatale La circolazione prenatale è caratterizzata dall'ingresso/uscita a livello ombelicale di tre vasi: una vena ombelicale che porta sangue ossigenato e due arterie ombelicali che portano invece sangue non ossigenato; questi ultimi due vasi sono il primo ramo dell'arteria iliaca interna che alla nascita vengono obliterati diventando legamenti vescicali. Il problema che il feto si trova ad arontare e a superare con una circolazione diversa da quella neonatale è in parte quello del mancato funzionamento polmonare e soprattutto dell'elevata necessità di ossigeno da parte del delicatissimo tessuto nervoso: esistono infatti alcuni bypass nella circolazione prenatale che hanno lo scopo di portare rapidamente sangue ossigenato al cervello. La vena ombelicale ad esempio passa attraverso il fegato ma presenta un bypass costituito dal dotto venoso di Aranzio che nel neonatoe nell'adulto rimarrà obliterato come legamento venoso teso tra la vena cava inferiore
e la vena porta: in questo modo gran parte del sangue può evitare di circolare attraverso il fegato e quindi di impoverirsi in ossigeno.
Lezione del 5 Maggio 2009 Esiste oltre al dotto venoso di Aranzio, un secondo sistema di Bypass che è costituito dal forame ovale nel setto interatriale, forame dotato di un lembo valvolare sull'atrio di sinistra, che durante la vita fetale mescola sangue venoso e sangue arterioso. Nella vita fetale i polmoni non sono funzionanti e questo porta a due condizioni signi cative:
Poichè il sistema vascolare dei polmoni è ancora compatto e rudimentale, vi scorre all'interno pochissimo sangue: il nutrimento per questi organi è garantito dalle arterie bronchiali e in misura minore dal bronco polmonare
Il calibro dei vasi sanguigni è proporzionale alla quantità di sangue che vi passa attraverso: se ne deduce che il calibro dei vasi polmonari è ridotto e ciò si traduce in una parte destra del cuore che deve spingere moltissimo per riuscere a farvi passare del sangue all'interno; appare chiara la funzione del forame ovale: si tratta di una via naturale di sfogo per riequilibrare la pressione creata da una metà di destra che lotta con una resistenza elevata e una metà di sinistra che di fatto non ne presenta.
La pressione più elevata nella porzione destra del cuore è quindi lefata a tre fattori: un maggior quantitativo di sangue, un ridotto calibro dei vasi che ve ne escono e una sezione complessiva del plesso polmonare complessivamente esigua. Il terzo bypass prenatale è costituito dal dotto arterioso di Botallo, un collegamento tra la circolazione venosa derivante dal tronco della polmonare e la circolazione arteriosa dell'arco dell'aorta. La direzione del usso attraverso il dotto è dalla polmonare verso l'aorta: questo conferma che la pressione nel circolo venoso a partire dal cuore destro è più alta e giusti ca il signi cato di questo collegamento, cioè saltare il circolo polmonare e mandare in circolo il sangue con la più alta saturazione possibile in ossigeno. Alla nascita questi tre bypass non solo non sono più necessari ma diventano negativi: il dotto venoso infatti va incontro a riassorbimento e diventa nel suo tratto solitario il legamento venoso che collega la vena cava inferiore al fegato e nel suo tratto associato all'ex vena ombelicale diventa il legamento rotondo del fegato. Alla nascita nella piccola circolazione, cioè nella circolazione che collega cuore e polmoni, viene aperto il circolo polmonare: con il primo respiro si apre la rete capillare polmonare e avvengono alcune modi cazioni: innanzitutto la quantità di sangue che passa attraverso i polmoni aumenta notevolmente e la sezione complessiva del sistema circolatorio polmonare diventa molto più ampia; questo signi ca un crollo di pressione nella metà destra e un aumento nella metà sinistra dovuto a due fattori fondamentali: la metà destra non incontra più
41
una notevole resistenza e all'atrio sinistro arriva una quantità di sangue molto maggiore. La resistenza periferica del sistema circolatorio aumenta inoltre notevolmente, pertanto il ventricolo sinistro per immettere sangue nell'aorta trova ora una resistenza molto più elevata. Questo complesso di fattori fa si che il usso sanguigno si inverta e vada dall'atrio sinistro verso l'atrio destro;
poichè il setto interatriale non presenta due
fori corrispondenti ma sfalsati, ora in direzione destrasinistra il percorso è facilitato mentre da sinistra a destra sia molto più di cile: in ogni caso il passaggio nel giro di qualche giorno viene chiuso. Anche il dotto di Botallo va incontro a chiusura: si oblitera nelle settimane successive alla nascita senza formare un coagulo ma grazie a una proliferazione dei broblasti dell'endotelio probaiblmente indotta dall'aumento di ossigeno nel sangue.
13.11 La posizione del cuore L'apice del cuore corrisponde alla zona dell'itto della punta, un punto che nelle persone magre è apprezzabile alla palpazione e nei soggetti estremamente magri è visibile: si trova nel V spazio intercostale sulla linea emiclaveare o leggermente mediale ad essa, a circa 9cm dalla linea sagittale mediale. Il cuore nella sua totalità è compreso tra le vertebre TV e TIX e la proiezione della sua faccia sternocostale è quella di maggior interesse clinico. Il margine di destra è rappresentata quasi interamente dall'atrio destro e appartiene ad una linea che partendo dalla III cartilagine costale scende a livello della VI passando a circa 1,2-1,3 cm dal margine destro dello sterno: tale distanza è indicativa poichè essendo l'atrio una struttura arcuata, nel suo punto medio attorno alla IV-V costa si trova a circa 3-4cm dalla linea sternale. Superiormente il cuore si continua con la vena cava superiore che va dalla I alla III costa mentre in basso è presente la vena cava inferiore che nel torace decorre per circa 1 cm. Il margine cardiaco inferiore parte si estende da quest'angolo no all'itto della punta e corrisponde alla delimitazione del diaframma: il suo percorso parte da 1,2-1,5 cm a destra del margine sternale di destra e prosegue verso sinistra orizzontalmente per arrivare a 9cm dal piano mediale nel V spazio intercostale. Questo è il margine acuto del cuore ed è quindi occupato nel primo tratto dal ventricolo destro e nel tratto più laterale dal ventricolo sinistro. Il margine ottuso del cuore parte dall'itto della punta e si porta no all'altezza della II cartilagine costale di sinistra con una distanza di 1,2-1,5cm dal margine sternale sinistro; questa regione è costituita in massima parte dal ventricolo di sinistra e in piccola parte dall'auricola dell'atrio sinistro. Il quadrilatero dell'area cardiaca si conclude con una linea che parte dal punto terminale superiore del margine ottuso (1-2cm a sinistra dello sterno sulla II cartilagine costale) e arriva a 1-2 cm a destra dello sterno sulla III cartilagine costale.
13.12 L'auscultazione del cuore La percussione diretta del cuore produce un suono di tipo sordo, cupo, grave, mentre il polmone tutt'attorno produce un suono timpanico molto più acuto. La valvola tricuspide con i suoi circa 4,5cm di diametro presenta un orientamento di circa 45° rispetto al piano sagittale mediano: in una parte è nascosta dallo sterno e inizia a livello della IV cartilagine costale per portarsi verso il basso e a destra. Questo ori zio di fatto sta in corrispondenza, perlomeno nella sua parte terminale, del IV spazio intercostale. La valvola mitrale si trova leggermente più in alto, nella metà sinistra dello sterno all'altezza della IV cartilagine costale; ha anch'essa un andamento a 45°, è lunga circa 3-3,5cm e rappresenta in qualche modo la continuazione
42
della linea tracciata dalla tricuspide Il tronco della polmonare si trova al con ne tra l'articolazione manubrio-sternale e la III cartilagine costale di sinistra: si presenta come una linea di circa 3 cm per metà sotto la III cartilagine e per metà sotto il corpo dello sterno. La valvola aortica si trova molto vicina a quella polmonare ma è più centrale: si trova all'altezza del III spazio intercostale e si porta in basso e a sinistra per circa 2,5cm. Queste sedi anatomiche non sono utili per l'attività clinica in quanto i rumori cardiaci sono di cilmente apprezzabili: è quindi necessario posizionarsi in sedi diverse dove i suoni possono essere uditi più facilmente. Per auscultare i rumori cardiaci è necessario posizionare lo stetoscopio in zone che non presentano ingombri ossei/cartilaginei ma solo muscolari ed è necessario tenere presente che il rumore delle valvole è trasmesso dal usso sanguigno. Il rumore della valvola aortica si apprezza posizionando lo stetoscopio sull'aorta ascendente: la sede è a destra dello sterno all'altezza del II spazio intercostale. Il rumore della valvola polmonare si percepisce nettamente sul II spazio intercostale a sinistra dello sterno. Vale la pena sottolineare che i punti di repere dei suoni cardiaci devono essere su cientemente lontani per evitare inquinamenti e non sono necessariamente legati alla distanza topogra ca delle valvole: l'aortica e la polmonare sono vicinissime ma i loro punti di auscultazione sono considerevolmente più lontani. L'auscultazione della valvola mitrale viene solitamente eseguita in corrispondenza dell'itto della punta, ma è possibile apprezzarla anche più lateralmente verso la linea ascellare anteriore. La valvola tricuspide presenta più posizioni di auscultazione:
a livello del V spazio intercostale sulla linea
marginosternale di sinistra, nella stessa posizione ma a destra e in ne vicino al processo xifoideo dello sterno.
Lezione del 6 Maggio 13.13 La vascolarizzazione del cuore La vascolarizzazione del cuore dipende da due arterie, una destra e una sinistra, che nascono dai due seni coronari: queste arterie prendono il nome di arterie coronarie per via del loro aspetto simile a una corona posta sul capo; presentano la caratteristica di essere arterie terminali, non danno cioè origine a circoli collaterali ne formano anastomosi importanti. Patologia: Poichè le arterie coronarie sono di tipo terminale, l'infarto del miocardio ha spesso conseguenze fatali: non è infatti possibile aggirare un'eventuale occlusione in questi vasi. Alcuni autori descrivono un piccolo circolo anastomotico detto circolo del Kugl, tuttavia risulta essere totalmente inutile in caso di situazione infartuale.
13.13.1 L'arteria coronaria di destra L'arteria coronaria di destra scorre nel solco coronario atrioventricolare dirigendosi in basso e verso destra. Il primissimo ramo che emette è il ramo arterioso per il cono della polmonare; il secondo è
l'arteria del nodo senoatriale, o meglio un arteria per l'atrio di destra che a sua volta emette un ramo per il nodo senoatriale e che si prolunga no a raggiungere l'atrio di sinistro e vascolarizza gli atri anteriormente inviando rami anche attorno alla vena cava superiore. L'arteria coronaria prima di raggiungere il margine acuto del cuore manda alcuni rami che prendono il nome di rami ventricolari e che scorrono sulla parete del ventricolo destro. Un
ramo
importante
è
il
cosiddetto
ramo
marginale destro, che scorre in corrispondenza del
margine acuto del cuore.
43 Figure 24: La vascolarizzazione cardiaca
Superato il margine acuto del cuore, l'arteria coronaria di destra raggiunge la parte posteriore del cuore e in particolare una regione de nita Crux Cordis (Croce del cuore) formata dall'incrocio tra il solco atrioventricolare, il solco interventricolare posteriore e il solco interatriale. Quando raggiunge la crux in circa il 60% dei casi si prolunga nel solco interventricolare dando il ramo interventricolare posteriore; prima di farlo stacca però un'altra arteria che è l'arteria del nodo atrioventricolare. L'occupazione del solco interventricolare posteriore determina la cosiddetta dominanza coronaria del cuore, che nel 60% dei casi è destra, nel 25% sinistra mentre nel restante 15% è mista, entrambe le coronarie vascolarizzano cioè il setto.
13.13.2 L'arteria coronaria di sinistra L'arteria coronaria di sinistra ha un calibro leggermente maggiore e ciò trova spiegazione nel fatto che è deputata a vascolarizzare una massa più importante di miocardio. Presenta un decorso nel solco coronario di circa 2,5 centimetri prima di divedersi nei suoi due rami principali: il ramo interventricolare anteriore e il ramo circonflesso.
Il ramo interventricolare anteriore si porta solitamente a vascolarizzare l'apice del cuore e da esso nascono dei rami che appartengono a due gruppi diversi; il primo gruppo è quello dei rami settali, cioè dei rami che vanno a
19 e nascono ad angolo retto rispetto all'interventricolare
vascolarizzare il setto interventricolare per i suoi due terzi
anteriore, il secondo gurppo è quello dei rami diagonali che sono rami con andamento parallelo che si distribuiscono alla porzione anteriore del ventricolo sinistro e al margine ottuso del cuore. Il ramo circon esso dell'arteria coronaria di sinistra ruota attorno al margine ottuso del cuore e si dirige nel solco coronario verso la crux cordis: anche da questo ramo nascono dei rami diagonali e dei rami ventricolari per il ventricolo sinistro, rami che possono essere singoli o multipli.
13.13.3 Il drenaggio venoso La maggior parte del sangue venoso cardiaco viene raccolto da una struttura posta nell'area posteriore: il seno venoso. Esistono delle vene chiamate vene minime che drenano la restante minima parte direttamente nell'atrio
destro ed eventualmente anche in quello sinistro. Il seno coronario è lungo all'incirca 5 cm e alle sue due estremità riceve la con uenza di numerose vene: all'estremità destra giungono la vena cardiaca media, che decorre nel solco interventricolare posteriore, e la piccola vena cardiaca che decorre nel solco coronario di destra. La vena cardiaca media porta il sangue re uo del setto interventricolare e della parte posteriore del cuore mentre la piccola vena porta il sangue re uo dal margine acuto del cuore ed eventualmente dalla faccia anteriore, cioè dal ventricolo di sinistra. All'estremità di sinistra del seno venoso giungono la vena del Marshall (o vena obliqua dell'atrio sinistro) che drena il sangue atriale, la grande vena cardiaca, che proviene dal solco interventricolare e porta il sangue proveniente dai rami del margine ottuso del cuore (drena cioè per la gran parte il ventricolo sinistro) . Esiste una terza vena: la vena posteriore del ventricolo sinistro che decorre sulla parete posteriore del ventricolo sinistro e si getta nel seno coronario. Anche il drenaggio venoso presenta delle varianti ma sono meno evidenti di quelle nel circolo arterioso.
14 Lo sviluppo del cuore L'apparato cardiovascolare si sviluppa attraverso tre fasi o stadi di organizzazione: un apparato primitivo, un apparato fetale e un apparato definitivo.
L'apparato primitivo si forma fra la III e la IV settimana ed è caratterizzato da un cuore tubulare semplice e da tre reti simmetriche di vasi sanguigni: la rete embrionale, la rete vitellina e la rete ombelicale.
19 Esistono
vasi analoghi anche nella porzione posterodiaframmatica ma vascolarizzano solamente un terzo del setto posteriore.
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Dalla IV all'VIII settiaman la struttura primitiva subisce radicali trasformazioni per arrivare a un cuore con quattro cavità e ad un sistema a tre reti sanguigne altamente asimmetriche: si giunge al livello di organizzazione fetale. Alla nascita la circolazione fetale viene sostituita con quella polmonare e si arriva all'apparato cardiovascolare de nitivo.
14.1 L'apparato primitivo Gli abbozzi del cuore e dei vasi si formano a metà della III settimana da gruppi di cellule mesenchimali detti isole o cordoni angioblastici: queste strutture formano la zona cardiogena e si organizzano in vasi sanguigni e in
due cordoni endocardici che rappresentano il futuro cuore. I due cordoni inizialmente pieni a ne III settimana si cavitano diventando due tubi endocardici: all'inizio della IV settimana i ripiegamenti laterali dell'embrione li porteranno a convergere in un unico tubo cardiaco posto sulla linea mediana. La combinazione dei ripiegamenti laterali e longitudinali piega le pareti della cavità celomatica sia ai lati del tubo cardiaco che davanti e dietro ad esso, venendo così a formare una cavità pericardica che circonda il cuore. Oltre ai tubi endocardici, durante la III settimana vengono a formarsi i primi abbozzi della vascolatura: i primi vasi riconoscibili sono le arterie primitive, due canali longitudinali e simmetrici ai lati dell'asse embrionale che si formano prima dei ripiegamenti. I tratti delle arterie primitive che con i ripiegamenti vengono trascinate sotto l'intestino primitivo costituiscono le arterie ventrali mentre quelli che rimangono nelle posizioni superiori sono le arterie dorsali; i tratti di collegamento formano il primo paio di archi aortici. Per alcuni giorni le due arterie dorsali restano separate, ma alla metà della quarta settimana si fondono dalla regione toracica in giù, formando un'unica grossa arteria dorsale. Le arterie dorsali emettono numerose rami cazioni che con uiscono in tre gruppi di arterie principali: 1. Le arterie vitelline, che trasportano il sangue al sacco vitellino e all'intestino primitivo 2. Le arterie ombelicali, che si dirigono ai villi della placenta 3. Le arterie segmentali, che irrorano il tronco dell'embrione Analogamente si formano anche tre sistemi bilaterali di vene: 1. Le vene vitelline, che riportano al cuore il sangue proveniente dal sacco vitellino e dall'intestino primitivo 2. Le vene ombelicali, che riportano il sangue dalla placenta 3. Le vene cardinali anteriori e posteriori, che trasportano il sangue proveniente rispettivamente da testa e tronco Poco prima di entrare nel cuore, queste ultime classi di vene si fondono dando origine alle vene cardinali comuni o dotti di Cuvier. L'apparato cardiovascolare primitivo pertanto è formato da un cuore tubulare semplice e da tre reti simmetriche di arterie e vene.
14.2 Il ripiegamento del tubo cardiaco All'inizio della quarta settimana compaiono nel tubo cardiaco dei rigon amenti che lo suddividono in cinque camere comunicanti che in direzione cefalo caudale sono:
Tronco arterioso
Bulbo cardiaco
Ventricolo primitivo
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Atrio primitivo
Seno venoso
Dal 23° al 28° giorno il tubo cardiaco inoltre si ripiega in modo speci co assumendo una posizione nale a S in cui tutte le camere acquistano nuove posizioni relative nello spazio, in particolare l'atrio viene portato al di sopra e posteriormente al ventricolo. L'atrio primitivo è destinato a dare origine ad entrambi gli atri, il ventricolo formerà quasi tutto il ventricolo sinistro mentre il bulbo formerà quello destro. Il tronco arterioso si dividerà in ne nelle due arterie che partono dal cuore: l'aorta e il tronco polmonare.
14.2.1 Evoluzione del seno venoso Intorno alla ne della IV settimana si notano le prime dierenze fra i vasi del lato destro e sinistro del corpo. Le vene inizialmente con uiscono tutte nel seno venoso con rami simmetrici, ma alla ne della IV settimana si dierenziano: la parte destra del seno venoso cresce continuamente mentre quella di sinistra diminuisce. Fra la V e l'VIII settimana tutte e tre le reti venose diventano almtamente asimmetriche: le vene cardinali e vitelline rinforzano sul lato destro e regrediscono su quello sinistro mentre le vene ombelicali si comportano in maniera opposta.
Tutte le vene in ogni caso interrompono il contatto con la parte sinistra del seno venoso che
tuttavia non si atro zza ma nisce con il formare il sistema coronario diventando il seno coronario. La parte di destra del seno venoso ha un'evoluzione completamente diversa; dalla V all'VIII settimana il sistema venoso viene rimodellato in modo tale che tutto il sangue proveniente dalla testa, dal tronco e dalla placenta entri nel cuore attraverso le vene cave superiore e inferiore che sboccano entrambe nella parte destra del seno venoso che viene gradualmente incorporata nella parete dell'atrio primitivo.
14.2.2 Evoluzione dell'atrio primitivo L'atrio primitivo formerà i due atri de nitivi grazie alla formazione di una parete che lo dividerà in due, ma prima che ciò avvenga la porzione destra e quella sinistra sviluppano comunque in modo dierente. L'evoluzione del lato di destra consiste soprattutto nell'assorbimento del seno venoso mentre l'evoluzione del lato sinistro è più complessa. All'inizio della V settimana a sinistra viene prodotto un diverticolo che si dirige verso gli abbozzi dei polmoni e dà origine alla prima vena del sistema polmonare; questo diverticolo si divide in due rami che a loro volta si biforcano formando quattro vene polmonari: dopo aver dato origine a questo sistema l'atrio si espande andando a inglobare le prime due biforcazioni in modo tale che i quattro ori zi vi sbocchino all'interno direttamente.
14.3 La formazione delle quattro cavità 14.3.1 La sepimentazione del canale atrioventricolare Il ripiegamento del tubo cardiaco cambia le posizioni dei segmenti ma non il fatto che siano collegati da una sola cavità, il canale cardiaco comune. Lo sviluppo dei setti che porteranno a un cuore a quattro cavità avviene tra la V e la VII settimana. La parte del canale cardiaco comune compresa tra atrio e ventricolo è chiamata canale atrioventricolare e qui vi si forma uno dei primi setti, il septum intermedium, che trasforma questo canale in due piccoli ori zi: le future valvole atrioventricolari. Durante la V settimana sulla parete interna del tubo compaiono quattro ispessimenti detti cuscinetti endocardici (destro, sinistro, inferiore e superiore) esattamente al con ne tra atrio e ventricolo: inizialmente crescono
simmetricamente, poi quelli superiore e inferiore proliferano maggiormente e convergendo vanno a fondersi a formare appunto il septum intermedium. Il canale atrioventricolare viene ridotto così a due piccole aperture dette orifizi atrioventricolari: l'ori zio della tricuspide a destra e l'ori zio della mitrale a sinistra.
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14.3.2 La sepimentazione degli atri Verso la ne della IV settimana sul tetto dell'atrio primitivo inizia a formarsi una sottile lamina divisoria detta septum primum:
questa lamina cresce in direzione dei cuscinetti endocardici formando separando sempre più
l'atrio destro da quello sinistro. A questo stadio i due atri sono in comunicazione attraverso una piccola apertura inferiore detta ostium primum, che diventa sempre più piccola e sparisce alla VI settimana: prima che ciò avvenga nella parte superiore del septum primum compaiono numerose lacune che con uiscono a formare un'apertura detta ostium secundum. Fra la VI e la VII settimana sul tetto dell'atrio primitivo si forma una seconda lamina divisoria, il septum secundum, che è più spessa e muscolosa della prima:
si dirige anch'essa verso i cuscinetti ma si blocca prima
lasciando un apertura detta forame ovale. Fra gli atri del cuore si formano dunque due setti adiacenti attraverso i quali il sangue può scorrere no al momento della nascita in cui il canale di comunicazione si chiude.
14.3.3 La sepimentazione dei ventricoli Alla ne della IV settimana inizia a formarsi una parete che separa parzialmente le cavità dei due futuri ventricoli: questa parete è detta septum inferius o parte muscolare del setto ventricolare mentre l'apertura che essa lascia tra i due ventricoli è chiamata forame interventricolare. Questo setto continua a crescere per tutta la V settimana ma la sua crescita subisce un arresto per poter permettere al septum intermedium di allinearsi: la chiusura de nitiva del forame riprende solo dopo la VII settimana.
14.3.4 La sepimentazione del tronco arterioso Durante la V settimana sulla parete del tronco arterioso compaiono delle creste che si dirigono verso il centro e si prolungano sia in alto che in basso; quando si incontrano al centro formano un unico setto detto setto troncoconico che divide il tronco arterioso in due arterie: l'aorta e il tronco polmonare. Poco dopo la sua comparsa, il setto troncoconico viene diviso in due lamine e si realizza la separazione sica di aorta e tronco polmonare.
14.4 Lo sviluppo delle valvole cardiache Durante il secondo mese nel cuore si formano quattro valvole che hanno il compito di garantire il usso unidirezionale del sangue durante la fase di contrazione (sistole) e durante la fase di rilassamento (diastole). Le due valvole atrioventricolari si chiudono durante la sistole impedendo che il sangue ritorni agli atri, le due valvole semilunari si chiudono invece durante la diastole impedendo che il sangue ritorni ai ventricoli. Tutte e quattro le valvole sono costituite da lembi mobili, le cuspidi, che hanno una forma incavata nella direzione del usso sanguigno: lo sviluppo delle cuspidi è analogo in tutte le zone destinate a essere ricoperte da valvole e alla ne ognuna di esse si presenta come un tessuto connettivo ricoperto da endocardio. Le due valvole atrioventricolari sono modellate anche da altri fenomeni morfogenetici:
il miocardio ad esse
sottostante va incontro a processi di apoptosi che creano ampi spazi vuoti lasciando solo strisce di tessuto che si dierenziano in tessuto connettivo dando origine alle corde tendinee che collegano le cuspidi ai muscoli papillari.
15 Le cavità nasali Le cavità nasali sono caratterizzate da un foro anteriore e da un foro posteriore. dall'apertura piriforme dle cranio mentre quello posteriore è de nito dalle coane. Le ossa che descrivono i margini delle coane sono: 1. Margine inferiore: osso mascellare 2. Margine laterale: osso mascellare sotto e osso nasale sopra 3. Margine superiore: osso nasale
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Il foro anteriore è costituito
Inferiormente (alle cavità nasali?) è presente il palato duro costituito dalla lamina orizzontale dell'osso palatino; il margine mediale è costituito dal vomere mentre il margine laterale è costituito dal processo terigoideo dell'osso sfenoide. Il tetto delle coane è formato dal corpo dell'osso sfenoide dove si inseriscono le lamine del processo terigoideo. La struttura anatomica delle cavità nasali, con un ampio foro d'entrata e due ampi fori di uscita sottolinea come attraverso queste cavità sia necessario far passare un grosso quantitativo d'aria. Uno dei problemi fondamentali per l'apparato respiratorio è l'umidi cazione e il riscaldamento dell'aria inspirata: se le cavità nasali fossero costituite semplicemente da un tetto, da un pavimento, da una parete laterale e da una mediale la loro super cie sarebbe insu ciente a riscaldare e umidi care una grande quantità di aria, pertanto al loro interno sono presenti vere e proprie strutture ossee che aumentano enormemente la super cie complessiva e creano vortici e turbini in modo da aumentare e rendere ancor più tortuoso il percorso. Le cavità nasali sono tappezzate di una mucosa di tipo respiratorio costituita da un epitelio cilindrico pseudostrati cato e ciliato e presentano tre conche o cornetti nasali: medio
un cornetto nasale superiore e uno
appartenenti
all'osso
etmoide
e
un
cornetto
nasale inferiore che è un osso a se stante che si articola
Figure 25: Le cavità nasali
con l'osso mascellare. Le cavità nasali presentano un pavimento costituito dal processo palatino dell'osso mascellare anteriormente e dalla lamina orizzontale dell'osso palatino; queste due strutture sono saldate in un'articolazione immobile a sin si e coincidono con il palato duro. Esiste una parete laterale della cavità nasale ed è costituita dall'osso mascellare nel suo processo frontale, dal corpo dell'osso palatino e nel mezzo si ritrova l'osso lacrimale e l'osso etmoide. Il tetto delle cavità nasali è formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, l'osso etmoide e l'osso sfenoide. La porzione formata dall'osso etmoide è la più ampia ed è costituita dalla lamita orizzontale o brosa (?) che si presenta come crivellata da fori che danno passaggio ai lamenti del nervo olfattivo. Il tetto delle cavità nasali è formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, un ampia porzione di etmoide, l'osso sfenoide. La porzione dell'etmoide è la più ampia e costituisce la lamina orizzontale o brosa perchè è una lamina crivellata di fori che danno passaggio ai lamenti del nervo olfattivo. La conca nasale superiore e quella media sono processi dell'osso etmoide mentre la conca nasale inferiore è un osso a se stante e si articola con la porzione nasale. Il setto nasale è formato da due ossa: si tratta del vomere, che si articola con l'osso mascellare e l'osso palatino in basso, e dell'etmoide; il setto non è mai dritto ma presenta sempre una variazione curvilinea siologica. La parte più alta delle pareti laterali è costituita dall'osso etmoide che si presenta con una forma a T ed è diviso in una lamina brosa e in una perpendicolare; la parte superiore entra nella fossa cranica anteriore e prende il nome di crista galli mentre alle estremità orizzontali della lamina sono appese strutture piene di concamerazioni: si tratta di strutture ossee che costituiscono il margine laterale della parte alta e centrale della cavità nasale e sono al loro interno suddivise in concamerazioni che prendono il nome di celle etmoidali. Queste celle da un lato entrano nella composizione della cavità nasale mentre dall'altro in quella orbitale: l'osso della cavità orbitaria è talmente sottile da essere de nito lamina papiracea dell'etmoide e lascia intravedere le celle al di sotto.
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L'osso etmoide si trova quindi tra le cavità orbitali e quelle nasali e nella sua porzione più centrale si ritrova il cornetto nasale superiore e il cornetto nasale medio. Esistono nello splancnocranio delle ampie cavità che prendono il nome di seni paranasali e sono completamente comprese all'interno di strutture ossee: si tratta del seno mascellare, del seno etmoidale, del seno frontale e del seno sfenoidale. Tutti i seni paranasali sono collegati alle cavità nasali: il seno frontale ha un collegamento con il meato nasale medio come pure il seno mascellare e la porzione media del seno etmoidale, al meato inferiore arriva il seno nasolacrimale, mentre al meato superiore sbocca il seno sfenoidale e l'etmoidale superiore.
Un meato è la regione
compresa tra i cornetti nasali e il pavimento medio, pertanto i meati sono tre: superiore, medio e inferiore. La funzione più probabile dei seni paranasali è l'alleggerimento dello splancnocranio; entrano inoltre nella costituzione del timbro vocale. Le cavità nasali sono dotate di una mucosa olfattica che non è distribuita all'intera super cie ma è localizzata esclusivamente nella regione più alta e interessa quindi il meato e il cornetto superiori trascurando il cornetto medio: questa situazione si realizza poichè il nervo olfattivo dionde le sue bre solo nella regione superiore.
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