ALLEGATO “SUB 1.4” OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE ACCORDO CONVENZIONALE, DEL SERVIZIO TRASPORTO PAZIENTI DELL’A.S.L. TO 1 DI TORINO – DURATA 36 MESI All’A.S.L. TO1 – Via San Secondo, 29 – 10128 Torino La sottoscritta Associazione ………………………………………………………..rappresentata dal Sig. ………………………………………..con sede a ………………………………………………………………………………………………….. DICHIARA che il preventivo di spesa per il servizio in oggetto è il seguente: SCHEMA DI PREVENTIVO DI SPESA – LOTTO 1 LOTTO 1
Rif.
U.M.
TRASPORTI IN AMBULANZA PAZIENTI DIALIZZATI APPARTENENTI AI DISTRETTI 1 – 8- 9
1)
2)
CORSE Preventivo ANNUE (in cifre)
Trasporti in ambulanza di pazienti dializzati o in SINGOLA assistenza extra dialisi barellati residenti nel CORSA territorio della ASLTO1 – distretti 1 – 8 - 9, dal loro domicilio ai centri dialisi del P.O. Martini o altri presidi sanitari in Torino o fuori Torino entro 30 Km o viceversa Trasporti specifici bariatrici SINGOLA CORSA
Preventivo (in lettere)
840
312
PREVENTIVO DI SPESA ANNUO, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 1 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
[email protected]
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Pagina 1 di 11
PREVENTIVO DI SPESA PER 36 MESI, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 1 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
Località e data
Timbro dell’Associazione di volontariato
_______________________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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Firma del Presidente dell’Associazione
___________________________________
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ALLEGATO “SUB 1.5” OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE ACCORDO CONVENZIONALE, DEL SERVIZIO TRASPORTO PAZIENTI DELL’A.S.L. TO 1 DI TORINO – DURATA 36 MESI All’A.S.L. TO1 – Via San Secondo, 29 – 10128 Torino La sottoscritta Associazione ……………………………………………………..rappresentata dal Sig. ………………………………………..con sede a …………………………………………………………………………………………………. DICHIARA che il preventivo di spesa per il servizio in oggetto è il seguente: SCHEMA DI PREVENTIVO DI SPESA – LOTTO 2 LOTTO 2
Rif.
U.M.
TRASPORTI CON VEICOLI SPECIFICAMENTE ATTREZZATI PAZIENTI DIALIZZATI APPARTENENTI AI DISTRETTI 1 – 8- 9
1)
CORSE Preventivo ANNUE (in cifre)
Trasporti con veicoli specificamente attrezzati di SINGOLA pazienti dializzati o in assistenza extra dialisi con CORSA carrozzina residenti nel territorio della ASLTO1 – distretti 1 – 8- 9, dal loro domicilio ai centri dialisi del P.O. Martini o altri presidi sanitari in Torino o fuori Torino entro 30 Km o viceversa
Preventivo (in lettere)
8712
PREVENTIVO DI SPESA ANNUO, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 2 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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PREVENTIVO DI SPESA PER 36 MESI, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 2 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
Località e data _______________________
Timbro dell’Associazione di volontariato
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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ALLEGATO “SUB 1.6” OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE ACCORDO CONVENZIONALE, DEL SERVIZIO TRASPORTO PAZIENTI DELL’A.S.L. TO 1 DI TORINO – DURATA 36 MESI All’A.S.L. TO1 – Via San Secondo, 29 – 10128 Torino La sottoscritta Associazione ……………………………………………………..rappresentata dal Sig. ………………………………………..con sede a………………………………………………………………………………………………….. DICHIARA che il preventivo di spesa per il servizio in oggetto è il seguente: SCHEMA DI PREVENTIVO DI SPESA – LOTTO 3 LOTTO 3
Rif.
U.M.
TRASPORTI IN AMBULANZA PAZIENTI DIALIZZATI APPARTENENTI AI DISTRETTI 2 -3- 10
1)
2)
CORSE Preventivo ANNUE (in cifre)
Trasporti in ambulanza di pazienti dializzati o in SINGOLA assistenza extra dialisi barellati residenti nel CORSA territorio della ASLTO1 – distretti 2 – 3 - 10, dal loro domicilio ai centri dialisi del P.O. Martini o altri presidi sanitari in Torino o fuori Torino entro 30 Km o viceversa Trasporti specifici bariatrici SINGOLA CORSA
Preventivo (in lettere)
672
312
PREVENTIVO DI SPESA ANNUO, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 3 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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PREVENTIVO DI SPESA PER 36 MESI , IVA ESCLUSA, LOTTO N. 3 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
Località e data _______________________
Timbro dell’Associazione di volontariato
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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Firma del Presidente dell’Associazione ___________________________
ALLEGATO “SUB 1.7” OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE ACCORDO CONVENZIONALE, DEL SERVIZIO TRASPORTO PAZIENTI DELL’A.S.L. TO 1 DI TORINO – DURATA 36 MESI All’A.S.L. TO1 – Via San Secondo, 29 – 10128 Torino La sottoscritta Associazione ……………………………………………………..rappresentata dal Sig. ………………………………………..con sede a …………………………………………………………………………………………………… DICHIARA che il preventivo di spesa per il servizio in oggetto è la seguente: SCHEMA DI PREVENTIVO DI SPESA – LOTTO 4 LOTTO 4
Rif.
U.M.
TRASPORTI CON VEICOLI SPECIFICAMENTE ATTREZZATI PAZIENTI DIALIZZATI APPARTENENTI AI DISTRETTI 2 – 3- 10
1)
Trasporti con veicoli specificamente attrezzati di SINGOLA pazienti dializzati o in assistenza extra dialisi con CORSA carrozzina residenti nel territorio della ASLTO1 – distretti 2 – 3 - 10, dal loro domicilio ai centri dialisi del P.O. Martini o altri presidi sanitari in Torino o fuori Torino entro 30 Km o viceversa
CORSE Preventivo (in cifre) ANNUE
Preventivo (in lettere)
13.104
PREVENTIVO DI SPESA ANNUO, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 4 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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PREVENTIVO DI SPESA PER 36, IVA ESCLUSA, MESI LOTTO N. 4 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ % I.V.A.: _______________
Località e data
Timbro dell’Associazione di volontariato
_______________________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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Firma del Presidente dell’Associazione
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Pagina 8 di 11
ALLEGATO “SUB 1.8” OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE ACCORDO CONVENZIONALE, DEL SERVIZIO TRASPORTO PAZIENTI DELL’A.S.L. TO 1 DI TORINO – DURATA 36 MESI All’A.S.L. TO1 – Via San Secondo, 29 – 10128 Torino La sottoscritta Associazione ……………………………………………………..rappresentata dal Sig. ………………………………………..con sede a …………………………………………………………………………………………………… DICHIARA che il preventivo di spesa per il servizio in oggetto è il seguente: SCHEMA DI PREVENTIVO DI SPESA – LOTTO 5
LOTTO 5
Rif.
U.M.
TRASPORTI IN AMBULANZA PAZIENTI SEGUITI DALLA S.S.D. CURE DOMICILIARI E DALLA S.C. CURE PALLIATIVE dell’ASL TO 1
1)
2)
CORSE Preventivo ANNUE (in cifre)
Trasporti in ambulanza di pazienti seguiti dalle SS. SINGOLA Cure Domiciliari e Cure Palliative dell’ASL TO1 CORSA verso i presidi ospedalieri Martini, Valdese, Oftalmico o altri presidi in Torino o fuori Torino entro i 30 Km o viceversa Trasporti specifici bariatrici SINGOLA CORSA
Preventivo (in lettere)
2352
264
PREVENTIVO DI SPESA ANNUO, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 5 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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Pagina 9 di 11
% .V.A.: _______________ PREVENTIVO DI SPESA PER 36 MESI, IVA ESCLUSA, LOTTO N. 5 (come da dettaglio riportato nel modello allegato della Regione Piemonte): ______________________________________________________________________________ I.V.A.: _______________
Località e data
Timbro dell’Associazione di volontariato
_______________________
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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Firma del Presidente dell’Associazione
_______________________________
Pagina 10 di 11
STRUTTURA COMPLESSA GESTIONE APPROVVIGIONAMENTI Via San Secondo, 28 – 10128 Torino Fax 011.5662374
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