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NAUTILUS MEDICAL
Copertura per Rimborso Spese Sanitarie
Nautilus Medical
Nautilus Medical è la nuova polizza di Mediolanum Assicurazioni pensata per tutelare la famiglia nel caso di eventi che riguardano la salute dei suoi componenti. Nautilus Medical ha infatti l’obiettivo di assicurare il rimborso delle spese sanitarie permettendo di poter affrontare più serenamente i disagi conseguenti agli imprevisti che riguardano la salute. Grazie alla collaborazione con un’affermata società multinazionale, EUROP ASSISTANCE, l’Assicurato dispone di un’ampia gamma di servizi di assistenza.
Rimborso delle spese sanitarie Nautilus Medical prevede al pagamento diretto delle spese sanitarie in caso di ricovero presso uno degli oltre 200 centri clinici convenzionati accuratamente selezionati da Europ Assistance in tutte le Regioni d’Italia, senza anticipo di somme da parte dell’Assicurato.
Rimborso delle spese specialistiche L’Assicurato, se lo desidera, può ampliare le prestazioni della polizza comprendendo nella garanzia il rimborso delle spese
sostenute per visite specialistiche, esami strumentali e indagini di laboratorio anche nel caso in cui non vi sia degenza o intervento chirurgico.
Assistenza della Centrale Operativa: 7 giorni su 7, 24 ore su 24 Per accedere alle prestazioni di Nautilus Medical è stata creata da Europ Assistance Service una Centrale Operativa costituita da medici, tecnici e operatori in funzione tutti i giorni, 24 ore su 24, che fornisce informazioni, assistenza e consulenza medica e provvede alle prenotazioni e ai ricoveri presso i Centri Clinici Convenzionati. Per ogni necessità basta chiamare il Numero Ve r d e 8 0 0 / 8 2 0 1 7 3 facendosi identificare attraverso la Nautilus Medical Card, la tessera personale rilasciata ad ogni assicurato.
Copertura per tutta la vita Nautilus Medical è la prima polizza che offre la possibilità di scegliere la tariffa a Vita Intera in alternativa a quella tradizionale Variabile per Età. La forma Vita Intera garantisce il diritto di usufruire delle prestazioni per tutta la vita, senza variazioni del premio in funzione del crescere dell’età. E’ applicabile se al
Nautilus Medical
momento della sottoscrizione della polizza non è stato superato il 55° anno di età. La tariffa Variabile per Età garantisce il diritto fino all’età di 64 anni con la facoltà di proroga fino a 75 anni e presenta un premio variabile al crescere dell’età.
Quattro tariffe a scelta NAUTILUS MEDICAL offre la possibilità di scegliere, oltre alla TARIFFA BASE, tre tariffe scontate: • Franchigia annua per persona di 1.550 euro: sconto 20% su Tariffa Base • Franchigia annua per persona di 2.600 euro: sconto 30% su Tariffa Base • Franchigia annua per persona di 5.200 euro: sconto 40% su Tariffa Base NAUTILUS MEDICAL assicura il rimborso spese sostenute dall’Assicurato e dal suo nucleo familiare fino ad un MASSIMALE ANNUO di 500.000 euro.
Le caratteristiche di Nautilus Medical NAUTILUS MEDICAL provvede al pagamento delle spese in caso di ricovero (con o senza intervento chirurgico) e di parto cesareo nel limite del massimale annuo di 500.000 euro per ciascun nucleo familiare. Tale massimale è valido anche in caso di ricovero
per terapia chirurgica in regime di DAY HOSPITAL. Il massimale è invece di 5.000 euro per anno e per persona in caso di ricovero per parto (escluso il cesareo) e per particolari interventi chirurgici (ad esempio all’appendice, alle tonsille); mentre in caso di interventi chirurgici ambulatoriali il massimale è di 1.500 euro per anno e per ciascun Assicurato. Quando le modalità di ricovero rendano impossibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa o le condizioni dell’Assicurato richiedano il suo ricovero in un Centro Clinico NON Convenzionato, le spese sostenute saranno rimborsate previo invio della lettera di denuncia di sinistro e tutta la documentazione relativa, applicando lo scoperto del 25%, con il minimo di 250 euro ed il massimo di 5.000 euro. L’Assicurato viene seguito anche in caso di ricovero presso il Servizio Sanitario Nazionale. Infatti, pur non sostenendo alcuna spesa, gli viene comunque corrisposta un’indennità giornaliera sostitutiva di 150 euro per ogni giorno di ricovero (con il limite di 100 giorni per anno assicurativo).
Per conoscere meglio i servizi offerti da questo prodotto leggere attentamente il contratto allegato.
INDICE
Pag.
NOTA INFORMATIVA PER I CONTRATTI DI ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI
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INFORMAZIONI SPECIFICHE RELATIVE AL CONTRATTO
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INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI (Legge 31 Dicembre 1996, n. 675)
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CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE
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Definizioni ........................................................................................................................................7 NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9
Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio ..................................................................9 Altre Assicurazioni ................................................................................................................9 Effetto dell’Assicurazione - Pagamento del premio .................................................................9 Interruzione del pagamento dei premi ...................................................................................9 Modifiche dell’assicurazione ................................................................................................9 Durata dell’assicurazione - Termini di disdetta .......................................................................9 Oneri Fiscali .........................................................................................................................9 Competenze per reclami stragiudiziali ..................................................................................9 Rinvio alle norme di legge .....................................................................................................9
NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE NAUTILUS MEDICAL Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19 Art. 20 Art. 21 Art. 22 Art. 23 Art. 24 Art. 25
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Oggetto dell’Assicurazione .................................................................................................10 Delimitazioni ed esclusioni .................................................................................................11 Estensione territoriale ..........................................................................................................12 Decorrenza della garanzia - Termini di carenza ...................................................................12 Persone non assicurabili ......................................................................................................12 Limiti di età .........................................................................................................................13 Formule tariffarie ................................................................................................................13 Variazioni del premio .........................................................................................................14 Procedura in caso di sinistro ................................................................................................14 Criteri di indennizzabilità ...................................................................................................14 Criteri di liquidazione .........................................................................................................15 Scoperto/Franchigia ............................................................................................................15 Spese non rientranti nelle garanzie ......................................................................................15 Controversie .......................................................................................................................16 Assicurazione per conto altrui .............................................................................................16 Coassicurazione e delega ....................................................................................................16
SERVIZIO ASSISTENZA NAUTILUS MEDICAL A B C D E F G H I L M N O P Q R S
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Consulenza medica ............................................................................................................16 Informazioni sanitarie .........................................................................................................17 Informazioni su Centri Specialistici .....................................................................................17 Invio di un medico generico al domicilio in Italia ................................................................17 Trasporto in autoambulanza in Italia ...................................................................................17 Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato ................................................................17 Rientro dal centro ospedaliero attrezzato ............................................................................17 Invio di un infermiere al domicilio ......................................................................................17 Traduzione della cartella clinica .........................................................................................17 Telefono cellulare a disposizione in Italia .............................................................................18 Rientro sanitario ..................................................................................................................18 Rientro con un familiare ......................................................................................................18 Viaggio di un familiare.........................................................................................................18 Autista a disposizione ..........................................................................................................18 Invio di medicinali urgenti ...................................................................................................18 Anticipo spese mediche.......................................................................................................18 Rientro della salma ..............................................................................................................19 Esclusione ed effetti giuridici relativi a tutte le prestazioni.....................................................19 Fac-simile denuncia di sinistro .............................................................................................22
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NOTA INFORMATIVA PER I CONTRATTI DI ASSICURAZIONE CONTRO I DANNI Ai sensi dell’art. 123 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 e n° 417/D del 28 settembre 2000. INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA Il contratto verrà concluso con la sede legale della Società sita nella Repubblica Italiana in Via Paleocapa n. 3 - 20121 Milano. La Direzione Generale della Società è sita in Via F. Sforza - Palazzo Fermi - Milano 3 - 20080 Basiglio (MI). La Società Mediolanum Assicurazioni S.p.A. è stata autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa con D.M. del 7 agosto 1974 n. 9002 (Gazz. Uff. n. 219 del 22.08.74). INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Legge applicabile Ai sensi dell’art. 122 del D.L. 17.3.95 n. 175, le Parti possono convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall’applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano. La Società applica al contratto che verrà stipulato la legge italiana. Reclami in merito al contratto Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Mediolanum Assicurazioni S.p.A., Palazzo Fermi, Via F. Sforza, 20080 Basiglio, Milano 3 Milano (fax 02/9049.3987; e-mail:
[email protected]). Qualora l'Esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all'ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, 00187 Roma, corredando l'esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle contraversie inerenti la quantificazione dei danni e l'attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. TERMINI Dl PRESCRIZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda e/o dalla richiesta scritta di risarcimento da parte di Terzi, ai sensi dell’art. 2952 Codice Civile. Si richiama l’attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente il Contratto prima di sottoscriverlo.
INFORMAZIONI SPECIFICHE RELATIVE AL CONTRATTO Le presenti informazioni hanno lo scopo di richiamare l’attenzione su taluni aspetti fondamentali della garanzia e non hanno natura di pattuizioni contrattuali. Per le condizioni di contratto, si rinvia al testo delle Condizioni Generali di Assicurazione contenute in polizza. Durata del Contratto Il contratto, in assenza di disdetta inviata dalle parti entro il termine di cui all’art. 6) delle Condizioni Generali di Assicurazione, si rinnova tacitamente. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall’art. 1901, secondo comma C.C. Periodi di Carenza Contrattuale 1. La garanzia, ai sensi dell’art. 13), decorre: • Per Infortunio: dal momento in cui, ai sensi dell’art. 3), ha effetto il contratto • Per Malattia: dal 30° giorno successivo a quello in cui, ai sensi dell’art. 3), ha effetto l’assicurazione, sempre che il Questionario Sanitario abbia consentito una corretta valutazione del rischio. Per le malattie manifestatesi nel periodo di carenza e protrattesi anche successivamente, l’Assicurato non avrà diritto ad alcun indennizzo
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• Per Aborto e per Malattie dipendenti da Gravidanza: dal 60° giorno successivo a quello in cui, ai sensi dell’art. 3), ha effetto l’assicurazione, sempre che la gravidanza stessa, a giudizio medico abbia avuto inizio dopo la data di effetto dell’Assicurazione; sono comunque escluse le interruzioni volontarie della gravidanza,(legge 194/78) • Per Parto e Malattie del Puerperio, dal 300° giorno successivo a quello in cui, ai sensi dell’art. 3), ha effetto l’assicurazione. Lo stesso art. 13) regola altresì il periodo di carenza relativamente ai casi di sostituzione, senza soluzione di continuità, di un contratto precedente riguardante gli stessi assicurati, ovvero di variazioni contrattuali. Dichiarazioni del Contraente e/o Assicurato in ordine alle circostanze del rischio. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Società, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’Assicurazione si sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 C.C. Si richiama l’attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente il contratto prima di sottoscriverlo, con particolare riguardo agli articoli concernenti i rischi assicurati e quelli esclusi, gli eventuali limiti di indennizzo, gli obblighi dell’Assicurato in caso di sinistro, il recesso delle Parti.
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI (Legge 31 Dicembre 1996, n. 675) Premessa Mediolanum Assicurazioni S.p.A., è una società che distribuisce i propri prodotti e servizi assicurativi presso il pubblico per il tramite: a) della propria rete di vendita; b) delle reti di vendita del Gruppo Mediolanum con sede in via F. Sforza 15, palazzo Meucci - Milano 3 - 20080 Basiglio (MI). Informativa Ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, che disciplina la “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” (in seguito denominata “La Legge”), Mediolanum Assicurazioni S.p.A. intende fornire la seguente informativa. 1. Fonte dei dati personali del cliente I dati vengono raccolti direttamente presso il soggetto interessato tramite gli agenti, i sub-agenti, i produttori assicurativi, collaboratori e dipendenti incaricati. In alcuni casi i dati possono altresì essere raccolti presso terzi, come ad esempio, nell’ipotesi in cui siano acquisiti ai fini di informazione commerciale, ricerche di mercato ecc. 2. Finalità del trattamento dei dati personali I dati, anche sensibili ai sensi dell’art. 22 della predetta legge, forniti o comunque acquisiti dalla Società di cui alla premessa per lo svolgimento della propria attività e l’esecuzione di ogni eventuale rapporto contrattuale, saranno trattati per le seguenti finalità: a. adempimento degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, disposizioni emanate da Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo; b. adempimento di obblighi precontrattuali e contrattuali strettamente connessi con la gestione dei rapporti con la clientela, quali ad esempio la istruzione delle pratiche, la gestione dei sinistri; c. svolgimento anche mediante società terze, di attività promozionali, pubblicitarie o ricerche di mercato. 3. Modalità di trattamento dei dati personali Il trattamento dei dati potrà avvenire mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate con le finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
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4. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati Alcuni dati, anche sensibili, sono essenziali per l’assolvimento di obblighi di legge, regolamentari o normativi in genere nonché per consentire la conclusione del contratto, la corretta esecuzione e la migliore gestione dello stesso. Pertanto, il mancato conferimento ovvero il rifiuto a fornire il consenso al trattamento degli stessi comporta l’impossibilità di concludere e dare esecuzione al rapporto contrattuale medesimo. Altri dati pur non essendo obbligatori, sono comunque strettamente funzionali all’esecuzione e alla gestione del contratto. Resta inteso che, nell’ipotesi di mancato rilascio del consenso, la richiesta di esecuzione di ogni operazione o la richiesta di prestazione di ogni servizio da parte dell’assicurato deve intendersi come implicita manifestazione provvisoria di consenso limitatamente ai trattamenti e alle comunicazioni relative alle operazioni e ai servizi richiesti. 5. Categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati Personali 1. I dati personali potranno essere comunicati alle società del Gruppo Mediolanum al fine di procedere al trattamento con le finalità indicate al punto 2). I dati personali potranno altresì essere comunicati a Organi Pubblici (quali ad esempio la motorizzazione civile) e di Vigilanza (ISVAP, Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato ecc.), soggetti pubblici o privati cui sono comunque demandate, ai sensi della normativa vigente, funzioni di rilievo pubblicistico (società di revisione, Consap, ecc.). 2. I dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi che svolgono attività connesse o strumentali alla gestione del rapporto contrattuale quali, ad esempio, coasscuratori, riassicuratori, brokers, periti e società di servizi cui sia affidata la gestione e/o liquidazione del sinistro, società di consulenza aziendale, consulenti, studi professionali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri intermediari bancari e finanziari; enti di gestione di dati e di servizi; società di factoring e di recupero crediti; enti ed organismi che effettuano attività di gestione elettronica di dati e di mezzi di pagamento; società che svolgono attività di stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto, e smistamento delle comunicazioni alla clientela; società che svolgono servizi di archiviazione della documentazione e società specializzate in servizi di data entry; società di servizi informatici e società che svolgono attività di assistenza tecnica ai medesimi servizi informatici; società che svolgono servizi di gestione amministrativa e contabile. 3. I dati personali potranno essere comunicati a società terze specializzate nell’informazione e promozione commerciale, ricerche di mercato, controllo e qualità dei prodotti/servizi erogati, verifica del grado di soddisfazione della clientela, delle loro esigenze ed aspettative, della potenziale domanda di altri prodotti o servizi. Un elenco dettagliato dei soggetti appartenenti alle predette categorie è disponibile presso la sede della Mediolanum Assicurazioni S.p.A. 6. Trasferimento dei dati personali all’estero I dati possono essere trasferiti verso paesi dell’Unione Europea e verso Paesi Terzi rispetto all’Unione Europea. 7. Diffusione dei dati Non è prevista alcuna forma di diffusione a soggetti indeterminati dei dati raccolti. 8. Diritti dell’interessato L’art. 13 della Legge conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di aver conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. Titolari e responsabili del trattamento dei dati personali Titolari del trattamento dei dati sono: Mediolanum Assicurazioni S.p.A. e ciascuna delle società del Gruppo Mediolanum che effettuano il trattamento in via autonoma con diretta responsabilità. L’elenco, costantemente aggiornato, contenente i dati identificativi e l’area di competenza dei responsabili del trattamento è disponibile presso le sedi legali delle società. 10. Informazioni Per informazioni in ordine al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali è possibile rivolgersi al seguente indirizzo: Mediolanum Assicurazioni S.p.A. Ufficio Privacy - Via F. Sforza - Palazzo Fermi - Milano 3 - 20080 Basiglio (MI).
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CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE
Centri clinici non convenzionati Le strutture sanitarie diverse da quelle convenzionate con la Società - purché in possesso all’atto dell’erogazione della prestazione dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore - alle quali l’Assicurato potrà comunque rivolgersi per i ricoveri e gli interventi chirurgici necessari senza però poter usufruire del servizio di pagamento diretto delle prestazioni da parte della Società.
Definizioni Nautilus Medical È il servizio fornito in esecuzione del presente contratto di assicurazione ed inteso nel suo insieme: comprende infatti la prestazione propriamente assicurativa fornita dalle Società, la carta di identificazione, nonché l’accesso alla Centrale Operativa che, in funzione 24 ore su 24, coordina tutti i servizi di assistenza, fornisce informazioni telefoniche, segnala e prenota i centri clinici convenzionati, verifica le richieste di indennizzo.
Medici specialisti convenzionati I professionisti convenzionati con la Centrale Operativa che prestano la propria opera, saltuariamente o continuativamente, presso studi professionali o strutture sanitarie. Il pagamento di detti medici in caso di ricovero, verrà effettuato direttamente dalla Centrale Operativa previa verifica della operatività della copertura.
Società – Mediolanum Assicurazioni S.p.A. in qualità di Delegataria. – Europ Assistance Italia S.p.A. in qualità di Compagnia di Assicurazione che partecipa al rischio come coassicuratrice.
Infortunio Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni obiettivamente constatabili.
Centrale operativa Malattia
È la struttura di Europ Assistance Service SpA - P.zza Trento 8 20135 Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell’anno e che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società provvede, per incarico di quest’ultima al contatto telefonico con l’Assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico della Società, le prestazioni di assistenza previste in polizza.
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Assicurazione Il contratto di assicurazione.
Contraente
Polizza
La persona, fisica o giuridica, che stipula l’assicurazione.
Il documento che prova l’assicurazione.
Assicurato
Proposta
Il fruitore del servizio assicurativo. È il documento (Mod. 678), sottoscritto dal Contraente ed inviato alla Società unitamente al questionario, compilato dall’Assicurando, per consentire alla Società stessa di prestare l’assicurazione.
Nucleo familiare L’insieme delle persone assicurate che costituiscono la famiglia del Contraente (se persona fisica), anche se non a carico, purché con lui conviventi in quanto domiciliate presso lo stesso.
Questionario Il documento (Mod. 680) che descrive lo stato di salute dell’Assicurando e che forma parte integrante della proposta. Esso deve essere compilato e sottoscritto dall’Assicurando stesso (o, se minore, da chi ne abbia la potestà) e trasmesso alla Società unitamente alla proposta, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, per consentire la valutazione obiettiva del rischio da parte della Società stessa. Tale documento è parte integrante anche della polizza.
Centri clinici convenzionati Le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Operativa (ospedali, centri diagnostici e case di cura) alle quali l’Assicurato potrà rivolgersi, su indicazione e previa autorizzazione della stessa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. In caso di ricovero tali prestazioni sono fornite senza che l’Assicurato debba provvedere ad anticipi o pagamenti che verranno effettuati direttamente dalla Società ai Centri Convenzionati, nei limiti e con le modalità previste dall’assicurazione.
Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società.
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Rischio
Carta Nautilus Medical
La probabilità che si verifichi il sinistro.
Il verificarsi del fatto dannoso, con eventuale ricovero nel corso della validità dell’assicurazione, per il quale è prestata la garanzia assicurativa.
Tessera di riconoscimento che viene inviata ad ogni Assicurato dopo il perfezionamento dell’assicurazione e permette allo stesso di usufruire, in caso di ricovero presso i Centri clinici convenzionati - previa autorizzazione della Centrale operativa- delle prestazioni sanitarie previste dalla polizza, e ciò senza anticipo di denaro fermi i limiti e con le modalità previste dall’assicurazione.
Indennizzo
Lettera di impegno
Sinistro
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Documento che riporta gli obblighi reciproci, tra Assicurato e Centro Convenzionato, in relazione al ricovero e con riferimento alle condizioni d’assicurazione. Deve essere sottoscritta dall’Assicurato all’atto del ricovero.
Ricovero Degenza dovuta a patologia comportante necessità di pernottamento in ospedale o casa di cura, regolarmente autorizzati a fornire assistenza sanitaria.
Documentazione sanitaria Si compone della cartella clinica e della documentazione medica e di spesa in originale.
Day Hospital Prestazioni sanitarie, in regime di degenza diurna, documentate da cartella clinica, indennizzabili a termini di polizza, praticate in ospedale o casa di cura, relative a terapie chirurgiche. Diaria Indennità giornaliera che, in caso di ricovero ospedaliero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, viene riconosciuta in sostituzione del rimborso delle spese sanitarie.
Le suddette definizioni sono integrate dalle definizioni specifiche delle prestazioni di Assistenza.
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NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE IN GENERALE
Art. 4 - Interruzione del pagamento dei premi Fermo quanto disposto dall’art.3) in merito alla sospensione delle garanzie di polizza resta convenuto che, qualora il pagamento del premio o della rata di premio non venga effettuato entro il 150° giorno successivo a quello dell’ultima scadenza, l’assicurazione si intende cessata a tutti gli effetti e l’Assicurato, qualora abbia optato per la formula tariffaria «Vita intera», perde i diritti maturati e derivanti dall’accantonamento delle riserve di senescenza. La ripresa dell’assicurazione potrà essere effettuata unicamente mediante la stipulazione di una nuova polizza, previa sottoscrizione di una nuova proposta unitamente al questionario sanitario relativo a ciascun Assicurato e con l’applicazione dei termini di carenza di cui all’art.13).
Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio La Società presta la garanzia nei termini di cui alla presente polizza sulla base delle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall’Assicurato, risultanti dalla proposta e dal questionario che formano parte integrante della polizza stessa. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo e la stessa cessazione dell’assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. La Società si riserva comunque il diritto di rifiutare proposte di assicurazione senza indicarne i motivi, o di accettarle a condizioni particolari sulla base di proprie valutazioni. Il questionario sanitario deve pervenire alla Società entro il 15° giorno successivo a quello di compilazione della proposta e/o di pagamento del premio; diversamente è necessaria la compilazione di un nuovo questionario aggiornato.
Art. 5 - Modifiche dell’assicurazione Ogni eventuale modifica dell’assicurazione deve essere provata per iscritto. Art. 6 - Durata dell’assicurazione - termini di disdetta L’assicurazione ha durata annuale. Le Parti possono recedere dall’assicurazione dandone comunicazione all’altra Parte mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza annuale. Se l’assicurazione è stipulata nella formula “Vita Intera”, la Società rinuncia alla facoltà di disdetta trascorsi due anni dalla data di effetto del contratto. Il Contraente invece, ha la facoltà di esercitare la disdetta del contratto di assicurazione ad ogni scadenza annuale, e ciò mediante invio di lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza annuale. Diversamente da quanto convenuto per la formula “Vita Intera” ed unicamente per la garanzia di cui al paragrafo F dell’art. 10) - Visite Specialistiche-Esami ed Accertamenti Diagnostici Extra Ricovero - le Parti non rinunciano alla facoltà di recedere dall’assicurazione, riservandosi quindi la facoltà di escludere detta garanzia previa comunicazione da inviarsi entro 60 giorni prima della scadenza annuale del contratto.
Art. 2 - Altre assicurazioni Il Contraente e/o l’Assicurato deve dichiarare per iscritto in proposta e/o comunicare per iscritto alla Società l’esistenza e/o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per gli stessi rischi e per le stesse persone. In caso di sinistro il Contraente deve darne avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell’art. 1910 del Codice Civile. Art. 3 - Effetto dell’assicurazione - pagamento del premio Fermo il disposto dell’art. 13 (Decorrenza della garanzia termini di carenza), l’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Tuttavia qualora il premio venga corrisposto contestualmente sia alla sottoscrizione della proposta che al rilascio del questionario da parte del Contraente/Assicurando, lo stesso verrà considerato come deposito fino al momento dell’accettazione del rischio da parte della Società. Qualora per motivi di carattere sanitario mancasse detta accettazione anche limitatamente ad un solo Assicurando se di nucleo familiare si tratta - la Società è tenuta a comunicarlo entro 30 giorni dalla data di invio del questionario, restituendo interamente il premio eventualmente incassato. Il premio è sempre annuale ed è dovuto per intero, anche se ne è stato concesso il frazionamento in più rate. Il premio deve essere pagato all’Agenzia (od Ufficio) cui è assegnata la polizza oppure alla Società. Se il Contraente non paga il premio o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore solo dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell’art. 1901 del Codice Civile e salvo quanto disposto dall’art. 4) (Interruzione del pagamento dei premi) e dall’ art. 6) (Durata dell’assicurazione - Termini di Disdetta).
Art. 7 - Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente. Art. 8 – Competenze per reclami stragiudiziali La competenza per eventuali reclami stragiudiziali in ordine al presente contratto di assicurazione è dell’ISVAP – Sezione Reclami – con sede in Via del Quirinale, 21 – 00187 – Roma. Art. 9 - Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Il presente contratto è regolato dalla Legge Italiana.
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NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE NAUTILUS MEDICAL
infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, inerenti e conseguenti al ricovero o all’intervento chirurgico e sostenute nei 90 giorni successivi a quello della dimissione dal Centro Clinico. Le garanzie di cui al presente comma A) sono prestate con l’eventuale applicazione dello scoperto/franchigia di cui all’art. 21) e resta operante quanto previsto all’art. 16) qualora la forma tariffaria prescelta sia quella con franchigia.
Art. 10 - Oggetto dell’assicurazione A) Ricovero La Società, in caso di ricovero, con o senza intervento chirurgico, reso necessario da malattia, da infortunio o da parto con taglio cesareo o aborto (escluse le interruzioni volontarie di gravidanza), e salvo quanto previsto dal successivo paragrafo B), assicura il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato e di seguito indicate, nel limite del massimale annuo di euro 500.000, tale importo è complessivamente a disposizione degli assicurati indicati nella scheda di polizza, con il limite di 300.000 US$ nel caso la prestazione sanitaria sia avvenuta negli USA. Sono ammesse a rimborso le spese sostenute: a) per onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento, per diritti di sala operatoria e materiale di intervento, ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l’intervento; b) relative al periodo di ricovero per assistenza medica, infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami; c) per rette di degenza; d) per rette di pernottamento nell’Istituto di cura di un eventuale accompagnatore dell’Assicurato; e) per prestazioni sanitarie rese necessarie nell’eventualità di trapianto di organi, sia quando l’assicurato è donatore vivente sia quando è ricevente. In caso di trapianto effettuato sull’Assicurato sono comprese anche le prestazioni sanitarie del donatore vivente. E in ogni caso sono comprese le spese per il trasporto di organi o parte di essi; f) per prestazioni sanitarie sul neonato, successive ad un parto indennizzabile a termini di polizza ed effettuate nel primo mese di vita, rese necessarie da malattia, anche congenita, od infortunio; g) per cure dentarie e forniture di protesi dentarie, solo se necessarie in conseguenza di infortunio che abbia comportato spese indennizzabili a termini di polizza ed allo stesso causalmente riferibili; h) per spese specialistiche (indagini strumentali, esami di laboratorio, onorari medici) effettuate nei 90 giorni che precedono il ricovero, con o senza intervento chirurgico, purché direttamente congruenti con la patologia che ha determinato il ricovero stesso; i) per spese specialistiche (indagini strumentali, esami di laboratorio, onorari medici), prestazioni chirurgiche ed
B) Ricovero per parto o particolari interventi chirurgici La Società, in caso di ricovero per parto - appendicectomia - adenoidectomia - tonsillectomia - emorroidectomia intervento chirurgico per varici agli arti inferiori e per ernie della parete addominale, assicura il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato ed indicate al paragrafo A) del presente articolo, con il limite per anno assicurativo e per ciascun Assicurato di euro 5.000. Le garanzie di cui al presente comma B) sono prestate con l’eventuale applicazione dello scoperto/franchigia di cui all’art. 21) e resta operante quanto previsto all’art. 16) qualora la forma tariffaria prescelta sia quella con franchigia. C) Ricovero in regime di Day Hospital In caso di ricovero per terapia chirurgica (tradizionale, laser, crioterapica) in ospedale o casa di cura in regime esclusivamente di degenza diurna, la Società assicura il rimborso delle seguenti spese sostenute dall’Assicurato: a) per onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento, per diritti di sala operatoria e materiale di intervento; b) relative al periodo di ricovero per assistenza medica, infermieristica, medicinali ed esami; c) per rette di degenza. Le prestazioni sopra indicate sono fornite nel limite del massimale annuo indicato al comma A) e con l’eventuale applicazione dello scoperto/franchigia di cui all’art. 21) mentre resta operante quanto previsto all’art. 16) qualora la forma tariffaria prescelta sia quella con franchigia. D)
Interventi chirurgici ambulatoriali La Società in caso di intervento chirurgico effettuato extra ricovero, purché eseguito presso strutture sanitarie regolarmente autorizzate assicura il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato ed indicate al paragrafo A) del presente articolo - escluse le
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prestazioni di cui ai comma h) ed i) con il limite massimo di euro 1.500 per anno assicurativo e per ciascun Assicurato. Le prestazioni sopra indicate sono fornite nel limite del massimale annuo indicato al comma A) e con l’eventuale applicazione dello scoperto/franchigia di cui all’art. 21) mentre resta operante quanto previsto all’art. 16) qualora la forma tariffaria prescelta sia quella con franchigia.
L’EROGAZIONE DI TALI PRESTAZIONI AVVIENE ESCLUSIVAMENTE PREVIO CONTATTO TELEFONICO (NUMERO VERDE) TRA L’ASSICURATO E LA CENTRALE OPERATIVA IN FUNZIONE 24 ORE SU 24; DIVERSAMENTE IL SINISTRO NON È INDENNIZZABILE. Il medico della Centrale Operativa, sulla base di quanto riferito dall’Assicurato e dei dati clinici ed amministrativi disponibili, indica le prestazioni sanitarie ritenute necessarie e concorda la prenotazione delle stesse presso il Centro clinico e/o il medico specialista convenzionati. Rimane inoltre stabilito che l’Assicurato non potrà ottenere, per una stessa spesa, che un solo rimborso e ciò sia in base alla presente garanzia che a quelle previste dai paragrafi A) e B) del presente articolo.
E) Indennità sostitutiva • La Società, nel caso in cui l’Assicurato non abbia sostenuto alcuna spesa in quanto il ricovero è rimasto a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta od indiretta, assicura la corresponsione di una diaria di euro 150 quale indennizzo per ogni giorno di ricovero, con il limite di 100 giorni per anno assicurativo e per persona assicurata; in caso di ricovero in regime di Day Hospital la presente indennità sostitutiva verrà corrisposta al 50% e con il limite di 50 giorni per anno assicurativo.
Come stabilito dall’ultimo comma dell’art.6 (Durata dell’Assicurazione - Termini di Disdetta) e con le modalità previste, le Parti, unicamente per la presente garanzia, non rinunciano alla facoltà di disdetta trascorsi due anni dalla stipulazione dell’assicurazione e si riservano pertanto la facoltà di escludere la garanzia previa comunicazione da inviarsi almeno 60 giorni prima della scadenza annuale del contratto.
F) Visite specialistiche - Esami ed accertamenti diagnostici extra ricovero Avvertenza importante La presente garanzia è operante alle seguenti condizioni: – deve essere espressamente richiamata in polizza barrando l’apposita casella; – deve essere corrisposto il relativo premio in funzione dell’età di ciascun Assicurato; – l’assicurato deve rivolgersi, per ottenere le prestazioni ivi previste, alla Centrale Operativa contattando la stessa tramite l’apposito numero verde 800 - 820173. Tutto quanto sopra premesso, la Società assicura il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato e relative a: – visite specialistiche – analisi cliniche – esami strumentali resi necessari da malattia od infortunio che non comportino ricovero od intervento chirurgico. Le prestazioni sopra indicate sono indennizzabili: con il limite di euro 3.000 per ciascun Assicurato e per anno assicurativo e con l’applicazione di una franchigia fissa di euro 250 per ogni sinistro. Ai fini della presente garanzia si intende per sinistro il ciclo di prestazioni sanitarie - riferite alla stessa patologia o riconducibili al medesimo infortunio - che decorre dalla data di apertura del sinistro stesso (certificazione medica e/o contatto telefonico con la Centrale Operativa) e si esaurisce nell’arco dei 90 giorni successivi.
Art. 11 - Delimitazioni ed esclusioni L’assicurazione non è operante per le spese sostenute per: a) le conseguenze di infortuni, per le malattie, per i difetti fisici e per ogni stato patologico, che abbiano dato origine a sintomi, e/o esami e/o diagnosi e/o cure anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società, con dolo o colpa grave, e non evidenziati nel questionario all’atto della stipulazione dell’assicurazione; b) le malattie preesistenti alla stipulazione del contratto, che sono rimborsabili solo se dichiarate nel questionario e previa accettazione del rischio da parte della Società, come previsto all’art.1); c) l’eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione dell’assicurazione; d) le malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici; e) gli infortuni derivanti da delitti dolosi dell’Assicurato. Sono invece compresi gli infortuni derivanti da delitti preterintenzionali o colposi dell’Assicurato stesso (art.43 Codice Penale); f) gli infortuni conseguenti ad intossicazione acuta da sostanze psicoattive (alcol-stupefacenti-farmaci) nonché le malattie correlate al consumo di stupefacenti e all’abuso di alcol e sostanze psicotrope; g) gli infortuni derivanti da sport aerei (compresi deltaplani, ultraleggeri, parapendii e assimilabili) e dalla partecipazione a gare motoristiche relative prove ed allenamenti;
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Art. 12 - Estensione territoriale h) gli infortuni derivanti da attività sportiva professionale, comunque non dilettantistica (comprese gare, prove ed allenamenti); i) l’acquisto, l’applicazione, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici nonché di mezzi ausiliari a sostegno di handicap, salvo quanto previsto dall’art.10) paragrafo A) comma a) e dal successivo comma n) del presente articolo; l) le prestazioni e terapie aventi finalità estetica: sono tuttavia indennizzabili gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva solo se resi necessari da infortunio; m) le prestazioni e terapie in genere con finalità dietologica nonché prestazioni e terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale (D.M. dell’8/11/91 pubblicato sulla G.U. n. 262) quali per esempio le omeopatiche e fitoterapiche; n) le cure conservative, endodontiche e parodontali, le protesi dentarie, l’implantologia e l’ortodonzia, quando non siano rese necessarie da infortunio ed allo stesso causalmente riferibili in modo diretto ed esclusivo; o) le prestazioni e le terapie in genere relative alla fecondità e/o sterilità e/o impotenza; p) le interruzioni volontarie di gravidanza (Legge 194/78); q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X e simili); quanto sopra salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi della presente assicurazione; r) le conseguenze di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche; s) gli infortuni e le malattie direttamente imputabili a guerra, invasione, atti di nemici stranieri, ostilità od operazioni belliche (vi sia o meno dichiarazione di guerra), guerra civile, ribellioni, ammutinamento, rivoluzioni, confisca o nazionalizzazione per ordine o disposizione di qualsiasi governo o autorità pubblica anche locale, atti di persone che agiscono per conto o in connessione con organizzazioni la cui attività sia diretta a rovesciare con la forza il governo «de jura» o «de facto» o ad influenzarlo con il terrorismo o la violenza; t) le conseguenze di operazioni o servizio in esercito, marina o aeronautica militare, anche temporaneo.
L’assicurazione è estesa al mondo intero, con le indicazioni di cui all’art.19). Gli indennizzi spettanti all’Assicurato verranno comunque pagati in Italia ed in valuta corrente.
Art. 13 - Decorrenza della garanzia - termini di carenza La garanzia decorre: • per infortunio (indennizzabile per le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio stesso) dal momento in cui, ai sensi dell’art.3), ha effetto l’assicurazione; • per la malattia, dal 30° giorno successivo a quello in cui, ai sensi dell’art.3), ha effetto l’assicurazione, sempre che il questionario abbia consentito una corretta valutazione del rischio. Resta pertanto inteso che per le malattie manifestatesi nel periodo di carenza e protrattesi anche successivamente l’Assicurato non avrà diritto ad alcun indennizzo; • per aborto e per malattie dipendenti da gravidanza, la garanzia è operante dal 60° giorno successivo a quello in cui ai sensi dell’art.3) ha effetto l’assicurazione, sempre che la gravidanza stessa, a giudizio medico, abbia avuto inizio dopo la data di effetto dell’assicurazione; sono comunque escluse le interruzioni volontarie della gravidanza (Legge 194/78); • per parto e malattie del puerperio, dal 300° giorno successivo a quello in cui, ai sensi dell’art.3), ha effetto l’assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza della Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: • dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni ed i massimali da quest’ultima previsti; • dal giorno in cui ha effetto la presente polizza, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto.
Art. 14 - Persone non assicurabili
La Società, nel caso di ricovero in Centri Clinici Convenzionati non seguito da intervento chirurgico di Assicurati che abbiano compiuto il 65° anno di età, si riserva di confermare, nel corso della degenza, il diritto alla operatività della garanzia per il periodo successivo alla verifica della effettiva necessità del ricovero stesso, e ciò in base alla valutazione della documentazione sanitaria. Nel caso di ricovero in Centri Clinici non convenzionati la verifica verrà effettuata a posteriori, in sede di richiesta di indennizzo.
Fermo quanto stabilito dall’art.1- (Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio)- e dall’art.15) (Limiti di età), non sono assicurabili, indipendentemente dalla valutazione dello stato di salute rilevato dal questionario, le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcol-stupefacenti-farmaci), infezione da HIV, schizofrenia, forme maniacodepressive o stati paranoidi. L’assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall’art.1898 Codice Civile.
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Art. 15 - Limiti di età
momento della stipulazione dell’assicurazione ed è indipendente dal crescere dell’età; rimane pertanto quello relativo a tale anno, salvi gli effetti di quanto stabilito dall’art. 17 - (Variazioni del premio) paragrafi a) e b); – rimane fermo quanto stabilito dall’art. 6) 2° capoverso per i primi due anni dalla data di effetto del contratto, e si conferma l’impossibilità di recesso da parte della Società, trascorsi due anni dalla data di effetto del contratto. Relativamente alla garanzia di cui al paragrafo F) art. 10) (Visite Specialistiche - Esami ed accertamenti diagnostici extra ricovero) se compresa in garanzia, le parti si riservano la facoltà di escludere detta garanzia, previa comunicazione da inviarsi nei termini previsti all’art. 6) ultimo comma; – rimane fermo tutto quanto stabilito dall’art.4) (Interruzione del pagamento dei premi); – in conformità a quanto previsto dall’art.25 d.lgs. 175/95 la Società costituisce una riserva premi denominata «riserva di senescenza» destinata a compensare l’aggravarsi del rischio dovuto al crescere dell’età dell’Assicurato. I criteri seguiti per il metodo di calcolo di tale riserva sono soggetti all’approvazione da parte degli organi ministeriali, i quali tramite l’analisi di uno specifico allegato al bilancio che la Società è tenuta a presentare ogni anno al competente Ministero, controlleranno che la gestione della riserva di senescenza sia conforme a quanto disposto al riguardo dalla normativa di legge in vigore.
Non sono assicurabili le persone la cui età di ingresso nella assicurazione sia superiore ai 64 anni (nel caso di formula “Variabile per età”) e 55 anni (nel caso di formula “Vita Intera”). Tuttavia per gli Assicurati che hanno optato per la formula tariffaria “Variabile per età” (art. 16, A) e la cui età di ingresso sia inferiore alla data di compimento del 64° anno, la Società si riserva la facoltà di prorogare l’assicurazione oltre il compimento del 65° e sino al compimento del 75° anno di età e ciò anno per anno, in base ad una propria insindacabile valutazione della documentazione sanitaria eventualmente richiesta e previa sottoscrizione di una apposita appendice di rinnovo contrattuale. Art. 16 - Formule tariffarie Ciascun Assicurato, all’atto della stipulazione del contratto, ha la facoltà di optare fra due formule tariffarie: “Variabile per età” e “Vita intera” le quali hanno le seguenti caratteristiche: A) Variabile per età .01) Il premio da corrispondere annualmente, salvo quanto previsto dal successivo art.17- (Variazioni del premio) è quello relativo all’età compiuta dall’Assicurato alla data di effetto o del rinnovo annuale dell’assicurazione. La tariffa inizialmente e successivamente applicata è quella adottata dalla Società nell’anno in cui viene stipulato il contratto ed è identificata in polizza. .02) Fermo restando quanto sopra indicato, l’Assicurato può scegliere una tariffa che preveda una FRANCHIGIA PER PERSONA. In tal caso resta inteso che relativamente a ciascuna Persona assicurata, il pagamento dei rimborsi delle spese sostenute in caso di ricovero (art. 10 comma A – B – C – D ) sarà effettuato previa detrazione di una franchigia “a consumo” applicata complessivamente sino al raggiungimento del suo importo per uno o più sinistri avvenuti nella stessa annualità assicurativa. L’importo di tale franchigia è scelto dall’Assicurato fra quelli riportati sulla scheda di polizza mod. 678. Tale franchigia sarà dedotta successivamente agli scoperti, franchigie, minimi e massimi risarcimenti ed ogni altra condizione contrattuale prevista.
.02) Fermo restando quanto sopra indicato, l’Assicurato può scegliere una tariffa che preveda una FRANCHIGIA PER PERSONA. In tal caso resta inteso che relativamente a ciascuna Persona assicurata, il pagamento dei rimborsi delle spese sostenute in caso di ricovero (art. 10 comma A – B – C – D ) sarà effettuato previa detrazione di una franchigia “a consumo” applicata complessivamente sino al raggiungimento del suo importo per uno o più sinistri avvenuti nella stessa annualità assicurativa. L’importo di tale franchigia è scelto dall’Assicurato fra quelli riportati sulla scheda di polizza mod. 678. Tale franchigia sarà dedotta successivamente agli scoperti, franchigie, minimi e massimi risarcimenti ed ogni altra condizione contrattuale prevista.
B) Vita intera
Indipendentemente dalla formula tariffaria scelta, la sostituzione del contratto, per qualsiasi motivo effettuata, implica la perdita dell’incremento, per effetto delle indicizzazioni, delle somme assicurate, del premio e delle franchigie, che tornano di conseguenza ad essere quelle indicate sul nuovo contratto. Il passaggio da una formula tariffaria (“Vita Intera” o “Variabile per Età”) ad un’altra, oppure da una forma tariffaria (base o con franchigia) ad un’altra, anche se nei confronti di un solo Assicurato, può essere effettuato unicamente in occasione della scadenza annuale dell’assicurazione e sempre che il Contraente abbia notificato alla Società tale intenzione
.01) L’Assicurato acquisisce il diritto di usufruire delle prestazioni della polizza per tutta la vita; tale facoltà di optare per la formula tariffaria «Vita intera» è concessa solo agli Assicurati la cui età al momento della stipulazione del contratto sia inferiore a quella del compimento del 55 ° anno, sempre che gli stessi non abbiano interrotto il pagamento dei premi tra il 56 ° e il 75° anno di età, si conviene quanto segue: – il premio da corrispondere annualmente per tutta la vita è quello relativo all’età dell’Assicurato al
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mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza stessa. In tal caso, è richiesto l’invio di un nuovo questionario sanitario, e restano comunque confermate le norme che regolano l’assicurazione in generale del nuovo contratto, ed in particolare l’art.13) “decorrenza della garanzia - termini di carenza”. Si conviene inoltre che - il Contraente/Assicurato ne faccia esplicita ammissione con la firma del presente contratto qualora fosse richiesto il passaggio dalla formula tariffaria «Vita intera» a quella “Variabile per età”, la riserva di senescenza eventualmente accantonata a favore dell’Assicurato in questione non può comunque essere rimborsata e viene pertanto acquisita dalla Società.
Art. 18 - Procedura in caso di sinistro In conformità a quanto stabilito dagli artt. 1913 e 1915 Codice Civile, per qualunque evento oggetto della presente assicurazione, l’Assicurato, o chi per esso, dovrà prendere contatto con la Centrale Operativa Servizio NAUTILUS MEDICAL, in funzione 24 ore su 24 e per 365 giorni all’anno, telefonando dall’Italia al numero verde 800-820173 (dall’estero al n. 02.58308560), facendosi identificare attraverso la Carta NAUTILUS MEDICAL in suo possesso e specificando la prestazione sanitaria desiderata. L’Assicurato avrà diritto a ricevere l’assistenza presso uno dei Centri Convenzionati segnalati dalla Centrale Operativa, sempre facendosi identificare attraverso la Carta NAUTILUS MEDICAL. Nell’eventualità che le modalità del ricovero rendano impossibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese relative al ricovero e all’eventuale intervento sono indennizzabili ai sensi dell’art. 19). L’Assicurato, su semplice richiesta della Società, si impegna a fornire il numero della Sua tessera sanitaria.
Art. 17 - Variazioni del premio Il premio è soggetto, in occasione di ciascuna scadenza annuale dell’assicurazione, alle seguenti possibilità di variazione: a) per effetto dell’indicizzazione e più precisamente: le somme assicurate, il premio, gli eventuali limiti di garanzia e gli scoperti/franchigie non espressi in percentuale, sono soggetti ad adeguamento in proporzione alla variazione percentuale del “numero indice nazionale dei servizi sanitari e spese per la salute” pubblicato nel bollettino mensile dell’Istituto Centrale di Statistica. L’adeguamento si effettua, per la prima volta, ponendo a raffronto l’indice riportato in polizza corrispondente a quello del mese di settembre dell’anno precedente quello di stipulazione, con quello del mese di settembre successivo. Gli aumenti o le riduzioni sono applicati a decorrere dalla prima scadenza annuale di premio successiva al 31 dicembre dell’anno in cui si è verificata la variazione. Ai successivi adeguamenti si procede analogicamente, prendendo per base l’ultimo indice che ha dato luogo a variazione;
Art. 19 - Criteri di indennizzabilità A) L’Assicurato che debba ricorrere a cure mediche, alle condizioni e nei limiti della presente assicurazione, potrà ottenere l’erogazione delle prestazioni di cui all’art.10) paragrafi A-B-C e D con le seguenti modalità: 1) rivolgendosi ai Centri Convenzionati: – ricorrendo a medici pure convenzionati: nei limiti di quanto contrattualmente previsto, la Società pagherà direttamente l’importo delle prestazioni ai Centri Convenzionati, compresi, per il solo periodo di ricovero, anche gli onorari dei medici, e ciò senza applicazione di scoperto e/o franchigia (salvo quanto previsto all’art.16) (Forma tariffaria franchigia per Persona); – ricorrendo a medici non convenzionati (solo previa autorizzazione della Centrale Operativa e dei Centri stessi): il rimborso degli onorari di detti medici verrà effettuato dalla Società all’Assicurato applicando lo scoperto/franchigia di cui all’art.21) e sempre fatto salvo quanto previsto all’art.16) (Forma tariffaria franchigia per Persona); 2) rivolgendosi ai Centri Convenzionati, che a loro volta siano convenzionati anche con il Servizio Sanitario Nazionale, qualora venga ricoverato a seguito di impegnativa da quest’ultimo concessa, la Società integrerà direttamente ai Centri l’eventuale differenza di spesa rispetto a quanto erogato dal S.S.N. nei termini delle garanzie prestate in polizza e nel rispetto dell’art.16) (Forma tariffaria franchigia per Persona); 3) non rivolgendosi ai Centri Convenzionati ma - nel rispetto delle norme di Legge e dei regolamenti locali in vigore - a strutture convenzionate soltanto con il S.S.N., ricevendo assistenza diretta od indiretta, la Società
b) previa notifica alle competenti Autorità di Sorveglianza (ISVAP), la Società si riserva di modificare il premio della presente polizza qualora l’aumento dei costi sanitari e/o la frequenza dei sinistri riferiti alla totalità dei contratti «Nautilus Medical» lo rendessero necessario. La richiesta dell’aumento del premio dovrà essere notificata al Contraente specificando il nuovo premio, con un preavviso di almeno 60 (sessanta) giorni rispetto alla data di scadenza dell’annualità in corso. Nel caso in cui il Contraente non comunicasse, almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza del contratto di non accettare il premio proposto, il contratto si intenderà rinnovato alle nuove condizioni di premio comunicate dalla Società. In questo caso, si applicherà al contratto quanto previsto dall’art. 1901 del C.C.
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provvederà a rimborsare all’Assicurato le spese sanitarie sostenute e rimaste a suo carico, previa presentazione della documentazione sanitaria in originale ed applicando lo scoperto/franchigia di cui all’art.21) ed art.16) (Forma tariffaria franchigia per Persona); 4) qualora infine l’Assicurato decida di farsi curare in strutture sanitarie e/o presso medici non convenzionati e non si rivolga al Servizio Sanitario Nazionale o non ne ottenga le prestazioni da quest’ultimo contemplate, la Società provvederà a rimborsare all’Assicurato, a termini di polizza, le spese sostenute, previa presentazione della documentazione sanitaria ed applicando lo scoperto/franchigia di cui all’art.21) ed art.16) (Forma tariffaria franchigia per Persona). Per quanto riguarda le spese sostenute prima e dopo il ricovero di cui ai comma h) ed i) dell’art.10), l’Assicurato ne chiederà il rimborso alla Società inviando in originale i documenti di spesa con l’indicazione del ricovero, con o senza intervento, ai quali dette spese si riferiscono. La Società provvederà al rimborso nei limiti della polizza, applicando lo scoperto/franchigia previsto all’art. 21) e nel rispetto di quanto previsto nell’art. 16) - Formule Tariffarie - Franchigia per persona.
Art. 20 – Criteri di liquidazione Fermo restando quanto previsto all’art.16) (Forma tariffaria franchigia per Persona), la Società: provvederà a pagare direttamente il Centro Clinico Convenzionato se il ricovero è avvenuto presso questa struttura, oppure effettua il rimborso all’Assicurato delle spese sostenute ed il pagamento degli indennizzi a cura ultimata, su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. Qualora l’Assicurato, ai sensi di legge, possa detrarre dal proprio imponibile in sede di dichiarazione dei redditi le spese sanitarie - anche se rimborsate o sostenute da altri - la Società si impegna, su richiesta dell’Assicurato stesso o del Contraente, a restituire gli originali delle fatture e le notule di spesa previa apposizione della data di liquidazione e dell’importo liquidato. Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto previa dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi.
Qualora il ricovero avvenga all’estero durante la permanenza dell’Assicurato per lavoro, studio o vacanze, e ciò per un periodo continuativo non superiore a 6 (sei) mesi, l’indennizzo verrà effettuato unicamente per le spese relative all’assistenza medica d’emergenza, resa necessaria da infortunio o da malattia, ferma l’applicazione dello scoperto/franchigia di cui all’art. 21) ed art. 16) (Forma tariffaria franchigia per Persona) e sempreché il ricovero stesso sia imprevedibile al momento della partenza e non avvenga in un paese che si trovi in stato di belligeranza dichiarata o di fatto. Nessun indennizzo sarà corrisposto se lo scopo della temporanea permanenza all’estero sia effettuato per motivi medici, a meno che vi sia la preventiva autorizzazione della Società, che potrà concederla qualora le terapie mediche e/o chirurgiche di cui l’Assicurato necessita non possano essere ottenuti in Italia in tempi ragionevolmente brevi.
Art. 21 - Scoperto/franchigia Qualora l’Assicurato usufruisca delle prestazioni previste presso Centri Clinici non Convenzionati e fermo quanto precisato all’art.16) (Forma Tariffaria franchigia per Persona), il rimborso delle spese mediche sostenute verrà effettuato dalla Società previa deduzione di uno scoperto del 25% e: – con il minimo di euro 250 ed il massimo di euro 5.000 per le garanzie di cui all’art.10- (Oggetto dell’assicurazione) commi A e C; – con il minimo di euro 250 ed il massimo di euro 750 per le garanzie di cui all’art.10 - (Oggetto dell’assicurazione) comma B; – con il minimo di euro 250 ed il massimo di euro 500 per le garanzie di cui all’art. 10 (Oggetto dell’assicurazione) comma D.
B) Verificandosi la fattispecie di cui all’art.10 paragrafo E), la Società provvederà ad indennizzare l’Assicurato nella misura ivi prevista, previa presentazione della fotocopia autenticata della cartella clinica completa rilasciata dal Centro Clinico. Agli effetti del computo delle giornate di ricovero si conviene che la giornata di entrata e quella di uscita dal Centro Clinico sono considerate una sola giornata qualunque sia l’ora del ricovero e della dimissione. La Società si riserva inoltre, prima di effettuare l’indennizzo, di verificare l’effettiva necessità del ricovero.
Art. 22 - Spese non rientranti nelle garanzie Fermo restando che sono indennizzabili esclusivamente le spese sanitarie nei limiti dell’art. 10 - (Oggetto dell’assicurazione), la Società, nel caso abbia effettuato pagamenti che, anche a posteriori, dovessero risultare per qualsiasi motivo non dovuti, o previsti nella lettera di impegno (faxsimile a pag. 20), si riserva il diritto di richiedere al Contraente/Assicurato la restituzione di dette somme. Il Contraente/Assicurato riconosce esplicitamente tale diritto e si impegna a rimborsare quanto dovuto alla Società.
C) Il rimborso delle spese mediche di cui all’art.10) paragrafo F), se previste dalla polizza, verrà effettuato da parte della Società all’Assicurato, alle condizioni, nel limite e con l’applicazione dello scoperto/franchigia ivi previsti previo invio della documentazione sanitaria e con l’indicazione della malattia o dell’infortunio sofferto.
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GARANZIE DI ASSISTENZA NAUTILUS MEDICAL
Art. 23 - Controversie In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro, le parti si obbligano a conferire per iscritto mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l’indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell’Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel Comune sede dell’Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale.
Servizio di assistenza in collaborazione con Europ Assistance Service SpA Definizioni specifiche Malattia improvvisa: malattia di acuta insorgenza di cui l’Assicurato non era a conoscenza e che comunque non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente morboso noto all’Assicurato. Prestazioni: sono le assistenze fornite dalla Centrale Operativa all’Assicurato. Validità: le prestazioni di cui ai punti M, N, O, P, Q, R, S sono operanti quando, in conseguenza di un sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 km dal comune di residenza dell’Assicurato, determinano la richiesta di assistenza da parte dell’assicurato dalla medesima località ove si è determinato il sinistro.
Art. 24 - Assicurazione per conto altrui
Prestazioni Ciascuna prestazione non è fornita più di tre volte per anno di validità del servizio.
Qualora la presente assicurazione sia stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’Assicurato, così come disposto dall’art.1891 Codice Civile.
Il servizio è prestato dalle Società per mezzo della Centrale Operativa. Ogni Assicurato, in qualsiasi momento, 24 ore su 24 per tutto l’anno, può rivolgersi alla Centrale Operativa, telefonando al numero verde 800-820173, dall’Italia, o al numero 02 58308560 dall’estero, anteponendo i prefissi necessari . Il servizio interviene per dare le informazioni mediche ed assicurative in modo semplice e tempestivo. In ogni caso l’Assicurato deve comunicare con precisione: a - il nome e cognome b - l’indirizzo del luogo in cui si trova c - il numero di polizza che appare sulla carta di riconoscimento Nautilus Medical d - il tipo di assistenza di cui necessita e - il suo recapito telefonico dove la Centrale Operativa provvederà a richiamarlo nel corso dell’assistenza.
Art. 25 - Coassicurazione e delega L’Assicurazione è ripartita per quote fra le seguenti Società: Mediolanum Assicurazioni SpA - 90% - Delegataria Europ Assistance Italia SpA - 10% - Coassicuratrice. Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione della rispettiva quota, come sopra indicato, esclusa ogni responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle relative al recesso ed alla disdetta, devono trasmettersi fra le parti unicamente per il tramite della Società Mediolanum Assicurazioni SpA, all’uopo designata quale Coassicuratrice Delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla Delegataria anche nel nome e per conto della Coassicuratrice. La stipulazione del contratto ed ogni modifica allo stesso che richieda una nuova stipulazione scritta impegna la Coassicuratrice indipendentemente dalla firma dell’atto relativo. La Delegataria è anche incaricata dalla Coassicuratrice dell’esazione dei premi o di importi comunque dovuti dal Contraente in dipendenza dal contratto, contro rilascio della relativa quietanza.
Telefonando alla Centrale Operativa si possono ottenere le seguenti prestazioni: Prestazioni A) Consulenza medica Qualora a seguito di infortunio o di malattia, l’Assicurato necessiti di un consulenza medica, può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Centrale Operativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore.
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– ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti, l’Istituto di cura italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell’Assicurato; – ad organizzare il trasporto dell’Assicurato con il mezzo più idoneo alle sue condizioni: • aereo sanitario; • aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; • treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; • autoambulanza, senza limiti di percorso. – La Centrale Operativa utilizzerà l’aereo sanitario solo nel caso in cui il trasferimento avvenga in paesi europei; – ad assistere l’Assicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se ritenuto necessario dai medici della Centrale Operativa. Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate presso l’unità ospedaliera della regione di residenza dell’Assicurato nonché le terapie riabilitative. La Società terrà a proprio carico le relative spese.
B) Informazioni sanitarie (prestazione operante da lunedì a venerdì dalle ore 9.00 alle ore 18.00, esclusi i festivi infrasettimanali) Qualora l’Assicurato necessiti di informazioni riguardanti il servizio sanitario pubblico e/o privato, potrà ottenerle telefonando alla Centrale Operativa, la quale fornirà informazioni relativamente a: – diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici e privati, pensionati, ecc.); – ubicazione dei vari uffici ASL e degli Istituti di Cura; – strutture sanitarie nazionali ed internazionali ed eventuali specializzazioni; – consigli sugli espletamenti delle pratiche, documenti e uffici competenti; – assistenza sanitaria all’estero, trattati di reciprocità con Paesi UE ed Extra UE; – cliniche private, ospedali, centri di pronto soccorso; – medici specialisti. C) Informazioni su Centri Specialistici Qualora l’Assicurato debba sottoporsi ad un intervento chirurgico potrà ottenere ogni informazione telefonando al numero verde della Centrale Operativa che, previa approfondita analisi del quadro clinico del paziente e sentito eventualmente il medico curante, individua e prenota - tenuto conto delle disponibilità esistenti - un centro ospedaliero attrezzato per l’intervento in Italia o all’estero.
G) Rientro dal centro ospedaliero attrezzato Qualora l’Assicurato, in conseguenza della prestazione di cui al punto F) che precede, venga dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la Centrale Operativa provvederà al suo rientro con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni dell’Assicurato: • aereo di linea classe economica, eventualmente barellato; • treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; • autoambulanza (senza limiti di chilometraggio). Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese della Società, inclusa l’assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. L’Assicurato deve comunicare alla Centrale Operativa l’ospedale presso il quale è ricoverato, unitamente al nome e recapito telefonico del medico che l’ha in cura, affinché la Centrale Operativa possa stabilire i necessari contatti.
D) Invio di un medico generico al domicilio in Italia Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare a spese della Società uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell’Assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza.
H) Invio di un infermiere al domicilio Qualora l’Assicurato, nella settimana successiva al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia improvvisa, abbia bisogno di essere assistito da un infermiere, la Centrale Operativa procurerà direttamente all’assicurato un infermiere a tariffa controllata, assumendone la Società l’onorario fino ad un massimo di 160 euro.
E) Trasporto in autoambulanza in Italia Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato necessiti di un trasporto in autoambulanza, dopo il ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un’autoambulanza, tenendo la Società a proprio carico la relativa spesa fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere 200 km di percorso complessivo (andata/ritorno).
I) Traduzione della cartella clinica Qualora l’Assicurato a seguito di infortunio o malattia improvvisa, necessiti del consulto di uno specialista straniero ovvero del trasferimento in un istituto di cura all’estero, la Centrale Operativa provvederà alla traduzione della cartella clinica dell’Assicurato e dell’eventuale diagnosi, tenendo la Società a proprio carico il relativo costo. L’Assicurato potrà altresì richiedere la traduzione in lingua italiana della cartella clinica rilasciata dall’istituto di cura straniero presso il quale l’Assicurato stesso abbia avuto la necessità di ricoverarsi in seguito ad infortunio o malattia improvvisa.
F) Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato Qualora, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, l’Assicurato sia affetto da una patologia che viene ritenuta non curabile nell’ambito dell’organizzazione ospedaliera della regione di residenza, per caratteristiche obiettive accertate dai medici della Centrale Operativa, previa analisi del quadro clinico e d’intesa con il medico curante, la Centrale Operativa provvederà:
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L) Telefono cellulare a disposizione in Italia Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, sia ricoverato in istituto di cura e necessiti di un telefono, la Centrale Operativa metterà a disposizione dell’Assicurato un telefono cellulare per un massimo di dieci (10) giorni. La Società terrà a proprio carico il costo del noleggio del telefono cellulare, mentre restano a carico dell’Assicurato i costi relativi alle telefonate.
dell’Assicurato, qualora ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, o altri documenti di viaggio non utilizzati. O) Viaggio di un familiare Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa, l’Assicurato necessiti di un ricovero in un Istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno, per consentirgli di raggiungere l’Assicurato ricoverato. La Società terrà a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di 500 euro per sinistro. Non sono previste le spese di soggiorno del familiare.
Le prestazioni che seguono sono fornite a seguito di sinistri verificatisi ad oltre 50 km. dal comune di residenza dell’Assicurato.
P) Autista a disposizione Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, si trovi impossibilitato a guidare il proprio veicolo e nessuno degli eventuali passeggeri sia in grado di sostituirlo per ragioni obiettive, la Centrale Operativa mette a disposizione un autista per ricondurre il veicolo stesso, ed eventualmente i passeggeri trasportati, fino alla città di residenza dell’Assicurato secondo l’itinerario più breve. La Società terrà a proprio carico l’onorario dell’autista, mentre restano a carico dell’Assicurato le spese di carburante e di pedaggio (autostrade, traghetti ecc.) Nel caso in cui l’Assicurato rientrasse senza attendere l’autista, deve specificare il luogo dove è in custodia il veicolo da ritirare e lasciare sul posto le chiavi, il libretto di circolazione, l’autorizzazione alla guida del veicolo, e, se si trova all’estero, la carta verde.
M) Rientro sanitario Qualora, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, le condizioni dell’Assicurato, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto rendano necessario il suo trasporto in un istituto di cura attrezzato in Italia o alla sua residenza in Italia, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa ritengono più idoneo alle condizioni del paziente: • aereo sanitario; • aereo di linea, classe economica, eventualmente barellato; • treno prima classe e, occorrendo, il vagone letto; • autoambulanza, senza limiti di percorso. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa ed effettuato a spese della Società, inclusa l’assistenza medica e/o infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Centrale Operativa stessa. La Società, qualora avesse provveduto al rientro dell’Assicurato a proprie spese, ha il diritto di richiedere a quest’ultimo, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, etc.. non utilizzato. Non danno luogo alla prestazione: – le infermità o le lesioni che a giudizio dei medici possono essere curate sul posto o che non impediscono all’Assicurato di proseguire il viaggio; – le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali o internazionali. La prestazione non è altresì dovuta qualora l’Assicurato o i familiari dello stesso addivengano a dimissioni volontarie, contro il parere dei sanitari della struttura presso la quale l’Assicurato è ricoverato.
Q) Invio di medicinali urgenti Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, per le cure del caso necessiti urgentemente, secondo parere medico, di specialità medicinali (sempre che commercializzate in Italia) irreperibili sul posto, la Centrale Operativa provvederà ad inviargliele con il mezzo più rapido tenuto conto delle norme locali che regolano il trasporto dei medicinali. La Società terrà a proprio carico le spese di ricerca e spedizione dei medicinali, mentre restano a carico dell’Assicurato i costi di acquisto dei medicinali. R) Anticipo spese mediche Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, debba sostenere delle spese mediche impreviste e non gli sia possibile provvedere direttamente e immediatamente, la Centrale Operativa pagherà, per conto dell’Assicurato, le fatture fino ad un massimo di euro 600 per sinistro. La prestazione non è operante: – nei paesi in cui non esistono filiali o corrispondenti della Centrale Operativa; – se il trasferimento di valuta all’estero comporta violazione delle disposizioni in materia vigenti in Italia o nel paese in cui si trova l’Assicurato; – se l’Assicurato non è in grado di fornire alla Centrale Operativa garanzie di restituzione da quest’ultima ritenute adeguate.
N) Rientro con un familiare Qualora si provveda al rientro sanitario dell’Assicurato, in base alle condizioni della prestazione “Rientro sanitario” di cui al punto M) precedente, ed i medici della Centrale Operativa non ritengano necessaria l’assistenza sanitaria durante il viaggio, la Centrale Operativa organizzerà anche il viaggio di rientro di un familiare presente sul posto, utilizzando lo stesso mezzo di trasporto previsto per l’Assicurato. La Società terrà a proprio carico il relativo costo. La Società ha il diritto di richiedere al familiare
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Al rientro l’Assicurato dovrà rimborsare la somma anticipata entro un mese dalla data di rientro dell’Assicurato. Trascorso tale termine dovrà restituire, oltre alla somma anticipata, l’ammontare degli interessi al tasso legale corrente.
preesistenti) ed insorte anteriormente alla stipulazione della polizza; malattie e infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcoolici o psicofarmaci nonché dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; f) l’espianto e/o il trapianto di organi.
S) Rientro della salma Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa, l’Assicurato sia deceduto, la Centrale Operativa organizza ed effettua il trasporto della salma fino al luogo di sepoltura in Italia, tenendo la Società a proprio carico le relative spese fino ad un massimo di 2.600 euro per sinistro, ancorché siano coinvolti più assicurati. Se tale prestazione comportasse un esborso maggiore di tale importo, la prestazione diventerà operante dal momento nel quale in Italia la Centrale Operativa avrà ricevuto garanzie bancarie o di altro tipo ritenute da essa adeguate. Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre e l’eventuale recupero della salma.
Le prestazioni non sono altresì fornite in quei paesi che si trovassero in stato di belligeranza dichiarata o di fatto. • L’Assicurato libera dal segreto professionale, relativamente ai sinistri formanti oggetto di questa polizza, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del sinistro, nei confronti delle persone o enti eventualmente investiti dall’esame del sinistro stesso. • Qualora l’Assicurato non usufruisca di una o più prestazioni, la Società non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione. • La Società e la Centrale Operativa non assumono responsabilità per danni conseguenti ad un mancato o ritardato intervento determinato da circostanze fortuite o imprevedibili. • Ogni diritto nei confronti della Società si prescrive entro il termine di un anno dalla data del sinistro che ha dato origine al diritto alla prestazione in conformità con quanto previsto all’art. 2952 C.C.. • Per tutto quanto non è qui espressamente disciplinato si applicano le disposizioni della legge italiana. • Il diritto alle assistenze decade qualora l’Assicurato non abbia preso contatto con la Centrale Operativa al verificarsi del sinistro.
ESCLUSIONI ED EFFETTI GIURIDICI RELATIVI A TUTTE LE PRESTAZIONI • Ogni prestazione è fornita ad ogni assicurato per un massimo di tre volte per tipo per ogni anno di validità della polizza. • La durata massima della copertura per ciascun periodo di permanenza continuativa all’estero nel corso di ciascun anno di validità del servizio è di 6 mesi. • Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri provocati o dipendenti da: a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristica di calamità naturale o fenomeni di trasmutazione del nucleo dell’atomo, radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche; b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di vandalismo; c) dolo dell’Assicurato, ivi compreso il suicidio o il tentato suicidio; d) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale; e) malattie nervose e mentali; malattie dipendenti dalla gravidanza dopo il sesto mese e dal puerperio; malattie già conosciute dall’Assicurato (malattie
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LETTERA DI IMPEGNO (DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DELL'ASSICURATO AL MOMENTO DEL RICOVERO NEI CENTRI CLINICI CONVENZIONATI)
Il Signor ..........................................................................................................
al c i d e M s E u L til I u a N -SIM istro
F A Cu n c i a
sin
assicurato con polizza Mediolanum n. 52 / .................................................................................................................................. si impegna in occasione del ricovero con o senza intervento chirurgico:
den
1. a pagare direttamente al centro clinico convenzionato o ai Medici specialisti le spese relative a quelle prestazioni Sanitarie che non risultino essere previste o indennizzabili dalla propria polizza di assicurazione; 2. a pagare al Centro clinico convenzionato le spese “extra” (consumazioni, telefonate, etc.) in quanto non rientranti fra quelle previste dalla propria polizza di assicurazione; 3. a pagare direttamente al centro clinico convenzionato o al Medico specialista le eventuali spese sanitarie che superino i massimali previsti dalla propria polizza di assicurazione; 4. a restituire alla Società assicuratrice gli importi dalla stessa eventualmente già liquidati per prestazioni sanitarie che, dall'esame della cartella clinica o di altra documentazione medica, risultino a qualsiasi titolo non indennizzabili. Inoltre libera i Sanitari che effettueranno gli eventuali interventi diagnostici o terapeutici dall'obbligo del segreto professionale verso la Società assicuratrice e delega la stessa o chi per essa ad analizzare referti e cartelle cliniche. La Società si impegna comunque a mantenere il rispetto della riservatezza verso terzi.
....................................................... (firma dell'Assicurato o di chi ne ha la potestà)
............................................, lì ...................................................
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Nautilus Medical
CHE COSA FARE IN CASO DI NECESSITÀ Per usufruire di tutti i servizi offerti da Nautilus Medical ricevere informazioni sui Centri Clinici Convenzionati, consulenza medica in caso di infortunio o malattia è necessario telefonare al numero verde della Centrale Operativa:
in funzione 24 ore su 24 comunicando: • nome e cognome; • numero della carta Nautilus Medical; • recapito telefonico e indirizzo del luogo in cui si trova; • tipo di assistenza di cui necessita. La Centrale Operativa provvederà a una tempestiva valutazione sul tipo di intervento da effettuare, all’invio di un’autoambulanza in caso di urgenza, all’individuazione e alla prenotazione del Centro Clinico Convenzionato più idoneo. In particolare in caso di ricovero o di visita medica specialistica: Contattare la Centrale Operativa, tramite il numero verde 800/820173 La Centrale Operativa individua ed effettua la prenotazione presso il Centro Clinico Convenzionato L’Assicurato si reca presso il Centro Clinico e in caso di ricovero sottoscrive la lettera di impegno a pagare le spese non comprese in garanzia e gli extra (un esempio è riprodotto nella pagina precedente) L’Assicurato usufruisce della prestazione medica La Società provvede al pagamento delle spese mediche, previste in garanzia, direttamente al Centro Clinico Nel caso le modalità di ricovero rendano impossibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa o le condizioni dell’Assicurato richiedano il suo ricovero in un Centro Clinico non Convenzionato, l’Assicurato provvede personalmente alla prenotazione e al ricovero. L’Assicurato provvederà a richiedere il rimborso spese sostenute (che gli saranno rimborsate nei limiti dei massimali e con l’applicazione delle franchigie previste) inviando la lettera di denuncia di sinistro (un esempio è riprodotto di seguito) e tutta la relativa documentazione sanitaria in originale, comprensiva di fattura, a Europ Assistance Service S.p.A..
N.B. È importante ricordare che le spese mediche rientrano tra gli oneri fiscalmente detraibili, in base alla normativa attuale in vigore. Inoltre è necessario rispettare scrupolosamente i termini di prescrizione (un anno) previsti dal 2° comma dell’art. 2952 del C.C.
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Spettabile EUROP ASSISTANCE SERVICE S.p.A. Servizio Nautilus Medical P.zza Trento, 8 20135 Milano
Avvertenza: la presente denuncia di sinistro deve essere utilizzata esclusivamente quando il ricovero è avvenuto presso strutture cliniche non convenzionate con la Società o in caso di visite specialistiche - analisi cliniche - esami strumentali extra ricovero. Spedire per raccomandata.
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Oggetto: denuncia di sinistro a polizza Nautilus Medical Con la presente Vi comunico le modalità e le circostanze del sinistro sottoindicato, che ha riguardato la polizza così intestata: CONTRAENTE: INDIRIZZO:
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ASSICURATO:
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............................................................................................................................................................................................................................................ N.B. Indicare con precisione le generalità della persona che è stata interessata dal sinistro
Si tratta di: ❐ INFORTUNIO
N.B. Nel caso in cui lo stesso evento abbia interessato più Assicurati è necessario compilare una denuncia di sinistro per ciascuno di essi
❐ MALATTIA
(Dati delle circostanze e dei fatti)
Con: ❐ RICOVERO art. 10 - comma (a, b, c, d, e, f, g) delle Condizioni Generali di Assicurazione ❐ In Italia ❐ All’estero ❐ presso struttura sanitaria privata
❐ a parziale carico
Del Servizio Sanitario Nazionale
❐ presso struttura sanitaria pubblica
❐ a totale carico
art. 10 - comma E delle Condizioni Generali di Assicurazioni
Data di ingresso: ........../........../........../ - data di dimissione: ........../........../........../ ❐ INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE art. 10 - comma D - delle Condizioni Generali di Assicurazione - Data ........../........../........../ ❐ VISITE SPECIALISTICHE - ANALISI CLINICHE - ESAMI STRUMENTALI
❐ art. 10 - comma F - delle Condizioni Generali di Assicurazione
❐ art. 10 - comma A - (h e i) delle Condizioni Generali di Assicurazione
Motivo e Data dell’accertamento/i: 1................................................................................................................... 2
.......................................................................................................................
3................................................................................................................... 4
.......................................................................................................................
❐ ALTRO (specificare)
..........................................................................................................................................................................................................
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Presso: ................................................................................................................................................................................................................................... N.B. Indicare la struttura sanitaria (Ospedale, Casa di cura, Centro diagnostico) DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (in originale) ❐ Cartella clinica
❐ Parcelle dei sanitari
❐ Fatture
❐ Altro (specificare) .................................................................................................................................................................
Eventuali osservazioni:
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.................................................................................................................................................................................................................................................
(firma del Contraente/ Assicurato o di chi ne ha la potestà)
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NAUTILUS MEDICAL mod. 679 edizione 2004
Cap. Soc. 25.800.000 euro Int. Vers. Sede legale: 20121 Milano - Via Paleocapa, 3 Direz. Gen. 20080 Basiglio - Milano 3 (MI) Palazzo Fermi - Via F. Sforza Cod. Fisc./Part. IVA /Num. Reg. imprese di Milano 02430620159 Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con D.M. n. 9002 del 7-8-74 (Gazz. Uff. n. 219 del 22/8/74)
