CONTRACCEZIONE. Sommario:

CONTRACCEZIONE Sommario: Introduzione Contraccettivi di barriera Astinenza periodica Contraccettivi orali Iniezioni di progestinici Impianti sottocutanei Contraccezione d'emergenza Dispositivi intrauterini

I metodi contraccettivi più comunemente usati negli USA sono (in ordine di popolarità) i contraccettivi orali (ormoni), il profilattico, il coito interrotto, l'astinenza periodica dai rapporti, le iniezioni di progestinici, gli spermicidi, il diaframma, gli impianti sottocutanei di progestinici e i dispositivi intrauterini (Intrauterine Devices, IUD). Ciascun metodo ha dei vantaggi e degli svantaggi e ciascun metodo, al di là dell'astinenza completa, può fallire. Il diaframma, i profilattici, gli spermicidi e il coito interrotto falliscono con maggiori probabilità, specialmente se chi li usa è inesperto, rispetto ai metodi che non sono correlati al coito (p. es., i contraccettivi orali, i IUD). Nel corso di diversi anni, le percentuali di gravidanza sono < 1%/anno con i contraccettivi orali, i IUD, le iniezioni di progestinici e l'impianto sottocutaneo di progestinici e del 5%/anno, circa, con i metodi correlati al coito. Tuttavia, i profilattici hanno l'ulteriore vantaggio di proteggere contro le malattie trasmesse sessualmente. La contraccezione di emergenza, assunta dopo che si è verificata la fecondazione, non deve essere usata come un regolare metodo di contraccezione.

Contraccettivi di barriera L'uso del profilattico è l'unico metodo maschile, efficace e reversibile al di là del coito interrotto. Se usato in modo appropriato, il profilattico fornisce una considerevole protezione contro le malattie trasmesse sessualmente (solo i profilattici in lattice possono proteggere contro il HIV) e può prevenire le modificazioni premaligne nella cervice. Il profilattico deve essere applicato prima della penetrazione e non deve essere troppo stretto (la parte distale deve eccedere di circa 1/2 cm il pene per raccogliere l'eiaculato); deve essere rimosso con cautela in modo che nulla del contenuto fuoriesca. La percentuale di gravidanza con un uso accorto è del 3-4%/anno. L'associazione di uno spermicida, incluso nel lubrificante del profilattico o inserito in vagina, può ridurre questa percentuale.

Il diaframma, costituito da un cappuccio di gomma a forma di cupola, con margine flessibile, che si fissa sopra la cervice, agisce come una barriera per gli spermatozoi. Il diaframma è di diverse dimensioni e deve essere adattato con cautela da un operatore sanitario, che dovrà mostrare alla donna come inserirlo in modo che la cervice ne sia ricoperta. Gli spermicidi devono essere sempre associati al diaframma per aumentare l'efficacia contraccettiva nel caso il dispositivo si dovesse spostare durante il coito. Il diaframma non causa fastidi a nessuno dei due partner. Deve essere inserito prima del coito e deve rimanere al suo posto per almeno 8 h dopo l'ultimo rapporto. Per aumentare l'efficacia, si deve usare anche uno spermicida prima di ogni rapporto. Quando il diaframma è usato in maniera appropriata, l'incidenza di gravidanze è pari al 3%/anno, ma con l'uso comune l'incidenza è di circa il 14%/anno. Il cappuccio cervicale è simile al diaframma, è disponibile in diverse misure e deve essere applicato da un operatore sanitario. Può rimanere in sede per 48 h. L'incidenza di gravidanze è simile a quella osservata con il diaframma. La schiuma, la crema e gli ovuli vaginali devono essere applicati in vagina prima di ogni rapporto. Questi agenti contengono uno spermicida, in genere il nonoxinolo 9, che immobilizza o uccide lo spermatozoo al contatto; creano, inoltre, una barriera fisica alla sua penetrazione. Nessun tipo di schiuma o di ovuli si è dimostrato più valido degli altri. L'efficacia di tutte queste preparazioni aumenta costantemente mano a mano che la donna invecchia, sia perché diviene più esperta nel loro uso e sia perché la sua fertilità diminuisce. Il tampone contraccettivo non è più in commercio.

Astinenza periodica Questo metodo (chiamato anche pianificazione familiare naturale) richiede l'astensione dai rapporti durante il periodo fertile. L'ovulazione, di solito, si verifica circa 14 giorni prima della successiva mestruazione. Anche se l'oocita umano può, probabilmente, essere fecondato soltanto durante un periodo di poche ore dopo l'ovulazione, lo sperma può fecondare l'oocita anche diversi giorni dopo essere entrato nel canale cervicale; quindi, la fecondazione può essere causata da un rapporto che si è verificato fino a 5 giorni prima dell'ovulazione. Il metodo del calendario è la tecnica di pianificazione familiare naturale meno efficace, anche in quelle donne che hanno dei cicli mestruali molto regolari. Il periodo di astensione è calcolato sottraendo 18 giorni dalla durata del più breve e 11 giorni dalla durata del più lungo dei 12 cicli precedenti. Quindi, se i cicli della o

o

donna variano da 26 a 29 giorni, la coppia deve astenersi dal rapporto dall'8 al 18 giorno di ogni ciclo. Con variazioni più ampie nella lunghezza dei cicli, sono necessari periodi di astensione maggiori. Altri metodi più efficaci richiedono un alto grado di motivazione e di addestramento. Una donna può misurare la temperatura corporea basale tutte le mattine prima di alzarsi. La temperatura basale aumenta di circa

0,5°C (0,9°F), in genere al di sopra dei 37°C, dopo l'ovulazione. La coppia si deve astenere dai rapporti per almeno 48-72 h dopo l'aumento della temperatura. Un'aumentata quantità di muco cervicale (che si ha, in genere, in prossimità del momento dell'ovulazione) indica, in maniera più accurata, il periodo fertile. I rapporti sono possibili, a giorni alterni (in modo da non confondere il muco con lo sperma) dalla fine delle mestruazioni fino a quando non viene osservato un aumento della secrezione del muco. È necessario poi astenersi fino a 4 giorni dopo il picco di massima secrezione. Il metodo sintotermico, che è il metodo più efficace per stabilire la durata del periodo di astinenza, combina l'osservazione dei cambiamenti del muco cervicale con quelli della temperatura e di altri sintomi associati all'ovulazione. Tuttavia, anche con un addestramento attento, l'incidenza di gravidanze è di circa il 10%/anno.

Contraccettivi orali I contraccettivi orali (CO) esercitano un feed-back negativo sull'ipotalamo, inibendo l'ormone per il rilascio delle gonadotropine, cosicché l'ipofisi non produce gonadotropine a metà ciclo per stimolare l'ovulazione. L'endometrio diventa sottile e il muco cervicale si ispessisce e diventa impermeabile allo sperma. I contraccettivi orali (CO) principali sono quelli combinati (un estrogeno di sintesi più un progestinico di sintesi) e quelli costituiti da soli progestinici. Le preparazioni combinate sono assunte ogni giorno per 3 sett. e poi sospese durante la 4a sett. per permettere il sanguinamento da deprivazione. Il solo progestinico è somministrato ogni giorno in piccole dosi; questo regime è associato a un'incidenza relativamente alta di sanguinamenti irregolari e a un tasso di gravidanze del 2-8%/anno ed è raccomandato soltanto quando la somministrazione di estrogeni è controindicata, p. es., durante l'allattamento. Non c'è una differenza significativa nell'efficacia delle diverse preparazioni combinate: se non si dimentica di prendere qualche pillola, l'incidenza di gravidanze è inferiore allo 0,2% dopo 1 anno. Alle donne che ne iniziano ora l'assunzione devono essere prescritte le formulazioni a basso dosaggio, con 20-35 g di etinilestradiolo, mentre alle donne che assumono le formulazioni con 50 g di estrogeni deve essere consigliato di passare alle formulazioni a basso dosaggio. Queste ultime sono efficaci quanto quelle a dosaggio più elevato, ma l'incidenza del sanguinamento intermestruale può essere maggiore nel corso dei primi mesi di assunzione. Le preparazioni con più di 50 g di estrogeni comportano una più alta incidenza di effetti collaterali e, quindi, non devono essere più prescritte. Le donne sane che non fumano possono assumere continuativamente dei CO a basso dosaggio sino alla menopausa, come accertato da un elevato livello di FSH. Non sono stati documentati benefici derivanti dall'interruzione intermittente della terapia. Per le donne di età superiore ai 35 anni che fumano sigarette o che presentano altri fattori di rischio cardiovascolare (p. es., l'ipertensione non controllata) e che usano dei CO con 50 g di estrogeno, è stato riportato un rischio maggiore di morte per malattie cardiovascolari compresi l'ictus cerebrale e l'infarto del miocardio. Le attuali raccomandazioni prevedono che le

donne > 35 anni che fumano sigarette non assumano CO combinati. Altre controindicazioni sono elencate nella Tab. 246-1. Effetti collaterali e controindicazioni: se il sanguinamento intermestruale persiste, la donna deve assumere una combinazione con una dose maggiore di estrogeni (cioè, una formulazione più estrogenica). Se si sviluppa l'amenorrea, la componente progestinica deve essere ridotta. Molti effetti collaterali (p. es., nausea, mastodinia, ritenzione di liquidi, PA elevata) sono correlati alla dose di estrogeni. I progestinici possono causare in alcune pazienti degli effetti androgenici, quali aumento di peso, acne e sensazione di nervosismo. Il norgestimato e il desogestrel hanno una ridotta attività androgenica rispetto ad altri progestinici usati nei CO, come levonorgestrel, noretindrone, noretindrone acetato ed etinodiolo diacetato. In un piccolo gruppo di donne, l'inibizione dell'ovulazione persiste per alcuni mesi dopo la sospensione dei CO, ma questi non provocano una sterilità permanente e non pregiudicano l'esito di una gravidanza concepita dopo la loro sospensione. I CO assunti accidentalmente nel primo periodo della gravidanza non sono teratogeni. Le attività metaboliche delle componenti ormonali sintetiche dei CO influenzano, praticamente, ogni sistema dell'organismo. Tuttavia, con le formulazioni a basso dosaggio, le gravi complicanze sono rare. La maggior parte delle modificazioni delle proteine plasmatiche che si verifica durante l'uso dei CO non è pericolosa, ma i risultati di alcuni test clinici di laboratorio sono alterati. Alcuni test di funzionalità tiroidea sono alterati nella stessa misura in cui lo sono durante la gravidanza; p. es., la capacità della thyroxinebinding globulin aumenta, mentre la tiroxina libera rimane normale. I CO non modificano i livelli dell'ormone stimolante la tiroide e non alterano la funzione tiroidea. L'incidenza di tromboflebiti venose profonde e di tromboembolie nelle giovani donne sane che assumono delle formulazioni contenenti 30-35 g di estrogeni è stimata essere 3-4 volte maggiore rispetto a quella nelle donne che non ne fanno uso. L'incidenza dei disturbi tromboembolici è regolarmente diminuita mano a mano che è stato ridotto il quantitativo di estrogeni nei CO. La formazione di trombi sembra essere collegata all'aumento dei fattori della coagulazione (e, forse, all'aumentata adesività piastrinica) prodotto dalla componente estrogenica. Gli aumentati livelli delle globuline coinvolte nel processo della coagulazione, in particolare i fattori VII e X, provocano uno stato di ipercoagulabilità. Non ci sono prove che l'aumentato rischio di tromboembolia sia ulteriormente aumentato nelle donne con varici degli arti inferiori. Se una donna mostra segni di tromboflebite venosa profonda o di embolia polmonare mentre sta assumendo dei CO, deve interrompere l'assunzione e si deve sottoporre ad accertamenti diagnostici (v. Cap. 72). A causa dell'aumentato rischio di disturbi tromboembolici, i CO devono essere interrotti un mese prima di qualsiasi intervento chirurgico maggiore elettivo e non ricominciati prima che sia passato almeno un mese.

Gli effetti sul SNC dei CO comprendono la nausea, il vomito, la cefalea e la depressione. Prima si pensava che il rischio di un accidente cerebrovascolare fosse più elevato nei soggetti che assumono CO, ma studi epidemiologici recenti, nei quali sono state usate formulazioni a più basso dosaggio di estrogeni, non hanno mostrato differenze nell'incidenza tra i soggetti sani che usavano CO e quelli sani della stessa età che non li usavano. Le donne che lamentano più frequentemente cefalea o che sviluppano sintomi neurologici periferici, lipotimie o afasia durante l'assunzione di CO, ne devono interrompere l'assunzione, perché questi sintomi possono essere i prodromi di un ictus. La depressione e i disturbi del sonno si verificano nell'1-2% delle donne che assumono i CO. Un aumento della PA si verifica in alcune donne perché gli estrogeni determinano un aumento della produzione di angiotensina; con le formulazioni a basso dosaggio di estrogeni l'incidenza è minore. La PA deve essere controllata in tutte le donne prima e durante il trattamento con i CO. Se la PA aumenta, la somministrazione dei CO deve essere interrotta; di solito, la PA torna a valori normali. Le alterazioni del metabolismo del glucoso, sia la diminuzione della tolleranza ai glucidi che l'aumento dei livelli di insulina circolante dovuto alla resistenza periferica all'insulina, sono state associate alla componente progestinica. Queste variazioni sono in genere reversibili e si verificano raramente con le attuali formulazioni che hanno un basso contenuto di progestinici. I CO possono essere prescritti alle donne che hanno un'iperglicemia, ma che non sono correntemente diabetiche. Una misurazione della glicemia dopo 2 ore dalla fine del pasto deve essere eseguita ogni anno in tutte le donne che usano i CO e che sono a rischio di sviluppare un diabete mellito, p. es., quelle che hanno una storia familiare o che hanno avuto dei figli macrosomi alla nascita o che hanno una storia di morti fetali inspiegate. Se la glicemia risulta alterata, si deve eseguire una curva da carico e, se anche questa è anormale, deve essere iniziato l'opportuno trattamento. I CO sono sconsigliati nelle donne diabetiche insulino-dipendenti con alterazioni vascolari, dato che il loro uso può aumentare il rischio di eventi tromboembolici. Gli estrogeni possono causare una ritenzione di sodio; alcune donne presentano anche degli edemi e possono aumentare di peso in ragione di 1,5-2,5 kg. I progestinici sono anabolizzanti e quindi alcune donne aumentano di peso perché aumenta l'appetito. Allora, se una donna aumenta più di 4,5 kg (> 10 libbre)/anno, si deve usare un CO con un progestinico meno potente o, se la donna ha tentato senza successo di perdere peso, può essere necessaria la sospensione del CO. I livelli sierici di alcuni vitamine, minerali e lipidi possono risultare alterati durante l'assunzione dei CO. I livelli della piridossina, dell'acido folico e della maggior parte delle altre vitamine del gruppo B, dell'acido ascorbico, del calcio, del manganese e dello zinco diminuiscono; i livelli della vitamina A aumentano. Il significato clinico di queste modificazioni è sconosciuto e le donne che assumono dei CO non hanno bisogno di un supplemento di vitamine. I livelli sierici delle lipoproteine ad alta densità (HDL) sono ridotti

dalle formulazioni con alte dosi di progestinici, ma sono, di solito, aumentati da quelle a basse dosi. Questo effetto rappresenta un'altra ragione per ridurre la dose dei progestinici quando possibile. L'incidenza di colelitiasi nelle donne che usano i CO aumenta durante i primi anni di assunzione e poi diminuisce. Quindi, i CO accelerano la formazione di calcoli della colecisti, ma non inducono la formazione di nuovi. Le donne che sviluppano l'ittero idiopatico ricorrente della gravidanza (colestasi della gravidanza) possono anche diventare itteriche in corso di trattamento con i CO e quindi non li devono usare. Sebbene una malattia epatica in fase attiva rappresenti un'altra controindicazione all'uso dei CO, un'epatite seguita da una guarigione completa non costituisce una controindicazione assoluta. Se una donna ha un'anamnesi di malattia epatica, i test di funzionalità epatica devono risultare nella norma, prima di prescrivere i CO. Raramente insorgono adenomi epatici benigni che possono andare incontro a rottura spontanea. L'incidenza, che è in relazione alla durata e al dosaggio del trattamento, è stimata essere di circa 1 caso ogni 30000500000 persone che usano i CO. Gli adenomi, in genere, regrediscono spontaneamente dopo la sospensione della terapia. La trombosi delle vene epatiche con la sindrome di Budd-Chiari, si può verificare nelle donne che fanno uso dei CO, ma non è stata stabilita una relazione causale. Il cloasma, simile a quello che si ha durante la gravidanza, si verifica in alcune donne che fanno uso di CO. È accentuato dall'esposizione al sole e scompare lentamente dopo la sospensione dei CO. Il trattamento è difficile (v. Iperpigmentazione nel Cap. 123) e quindi i CO devono essere sospesi non appena compare il cloasma. Il rischio di sviluppare un cancro della mammella è leggermente aumentato durante l'assunzione dei CO, ma diminuisce dopo la sospensione e non risulta aumentato tra le donne che usavano i CO e che ne hanno interrotto l'assunzione da 10 anni. Inoltre, nelle donne che assumono o che hanno assunto dei CO, il rischio di sviluppare un cancro della mammella avanzato è inferiore a quello delle donne di uguale età che non li assumono. Il rischio di cancro della mammella non è ulteriormente aumentato nei sottogruppi delle pazienti ad alto rischio, come quelle con malattie benigne del seno o con una familiarità per cancro del seno. Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che l'incidenza del cancro della cervice, in particolare dell'adenocarcinoma della cervice, è aumentata nelle donne che usano i CO, particolarmente in quelle che li hanno usati per più di 5 anni. Una relazione causale non è stata stabilita, ma le donne che usano i CO devono eseguire un test di Papanicolaou almeno una volta l'anno. Benefici: numerosi studi hanno dimostrato che l'uso dei CO riduce il rischio dei tumori letali dell'endometrio e dell'ovaio di circa il 50%; questa riduzione del rischio persiste per almeno 10-15 anni dopo l'interruzione. Altri benefici documentati derivanti dall'uso dei CO comprendono la minore incidenza di sanguinamenti uterini anormali (inclusa la menorragia), di dismenorrea, di tensione premestruale, di anemia sideropenica, di patologia mammaria benigna e di cisti ovariche funzionali; la ridotta incidenza di gravidanze ectopiche e di

salpingiti associata all'uso dei CO dovrebbe migliorare l'infertilità. Questi vantaggi comportano una riduzione delle ospedalizzazioni, stimata intorno a 50000 l'anno negli USA. Interazioni farmacologiche: anche se gli ormoni sessuali sintetici possono ritardare la biotrasformazione di alcuni farmaci (p. es., la meperidina) a causa della competizione del substrato, tale interferenza non è clinicamente importante. Alcune sostanze (p. es., i barbiturici, la ciclofosfamide, la rifampicina) possono interferire clinicamente con l'azione dei CO, inducendo la produzione di enzimi epatici che accelerano la loro biotrasformazione, convertendo gli ormoni in metaboliti dotati di una maggiore polarità e di una minore attività biologica. È stata riportata un'incidenza relativamente elevata di insuccesso dei CO nelle donne che assumono la rifampicina e quindi questi 2 farmaci non vanno somministrati contemporaneamente. I dati clinici riguardanti il fallimento dei CO nelle donne che assumono altri antibiotici (p. es., la penicillina, l'ampicillina, i sulfamidici) e altri farmaci (p. es., la fenitoina, il fenobarbitale) sono basati su riscontri aneddotici e sono quindi meno chiari. Comunque, quando vengono prescritte dosi terapeutiche di antibiotici, può essere consigliabile l'uso di un metodo di barriera in aggiunta ai CO. Le donne affette da epilessia e che assumono anticonvulsivanti, devono usare formulazioni con 50 g di estrogeni, poiché presentano un'aumentata incidenza di sanguinamenti anomali con le formulazioni contenenti dosi minori di estrogeni. Inizio del trattamento con i CO: tutte le donne devono essere visitate prima di iniziare la terapia con i CO, dopo 3 mesi (per vedere se la PA si è modificata) e, successivamente, almeno una volta all'anno. Quando l'anamnesi personale o familiare suggerisce un aumentato rischio di diabete mellito o di malattie cardiovascolari su base arteriosclerotica, si devono eseguire una glicemia a distanza di 2 ore dal pasto e un profilo lipidico completo. Se la glicemia o la lipemia sono anormali, si possono utilizzare CO a basso dosaggio, ma questi parametri metabolici devono essere controllati ad ogni visita per essere sicuri che non divengano alterati. Ad ogni controllo si devono eseguire una visita ginecologica e un esame delle mammelle e il fegato deve essere palpato. Si devono, inoltre, controllare la PA e il peso ed eseguire annualmente un test di Papanicolaou. Uso dei CO dopo la gravidanza: dopo un aborto, l'ovulazione, di solito, si verifica tra la 2a e la 4a sett. e, generalmente, precede la prima mestruazione. La prima mestruazione dopo un parto a termine, in una madre che non allatta, è, di solito, anovulatoria, ma a volte si può verificare l'ovulazione dopo 4 o 5 sett. dal parto. Le mamme che allattano, in genere, non ovulano prima della 10a-12a sett. dopo il parto, ma possono ovulare prima della prima mestruazione. Dopo l'aborto, spontaneo o indotto, di un feto di meno di 12 sett. di gestazione, la somministrazione di CO può essere iniziata immediatamente. Dopo l'interruzione di una gravidanza, tra la 12a e la 28a sett., la somministrazione di CO va procrastinata di una sett. Poiché il rischio di tromboembolie è normalmente aumentato dopo il parto e può essere aumentato dall'uso dei CO, le donne a

che hanno partorito dopo la 28 sett. di gestazione e che non stanno allattando, dovrebbero aspettare 2 sett. prima di iniziare l'assunzione dei CO. Durante l'allattamento i CO, che contengono estrogeni, riducono la

quantità di latte prodotto e la sua concentrazione di proteine e di grassi. Pertanto, i CO combinati non sono indicati per le madri che allattano; si devono usare preparati con i soli progestinici.

Iniezioni di progestinici Il medrossiprogesterone acetato depot (DMPA), la formulazione del medrossiprogesterone acetato iniettabile e a lunga azione (MPA), è una sospensione cristallina di questo ormone. La dose efficace di contraccettivo è di 150 mg q 3 mesi, somministrata per iniezione profonda nei muscoli gluteo o deltoide, da cui il progestinico viene rilasciato lentamente nella circolazione sistemica. L'area non deve essere massaggiata, in modo che il farmaco sia rilasciato lentamente e mantenga la sua efficacia contraccettiva per almeno 4 mesi. Il DMPA è estremamente efficace; la percentuale di gravidanze a 1 anno è solo dello 0,1% e a 2 anni la percentuale cumulativa di gravidanze è dello 0,4%. I livelli sierici di MPA variano tra le donne, ma dopo l'iniezione risalgono stabilmente ai livelli ematici efficaci per la contraccezione (> 0,5 ng/ml) in 24 h e, dopo un plateau di 3 mesi, gradualmente si riducono. La prima iniezione deve essere eseguita durante i primi 5 gg del ciclo mestruale per prevenire l'ovulazione. Se l'intervallo tra le iniezione è > 13 sett., il medico deve sincerarsi che la paziente non sia gravida prima della somministrazione del farmaco. A causa dell'intervallo di tempo necessario a eliminare il DMPA dalla circolazione, la ripresa dell'ovulazione è ritardata di un periodo variabile, fino a 1 anno dopo l'ultima iniezione. Dopo questo iniziale ritardo, la fertilità ritorna a livelli simili a quelli che si hanno dopo la sospensione di un contraccettivo di barriera. Alle donne che stanno prendendo in considerazione questo metodo di contraccezione bisogna dire che può avere una durata d'azione molto lunga. Il principale effetto collaterale del DMPA è la completa alterazione del ciclo mestruale. Nei 3 mesi dopo la prima iniezione, circa il 30% delle donne è amenorroico e un altro 30% ha un sanguinamento irregolare e delle perdite ematiche per > 11 gg ogni mese. Il sanguinamento è, di solito, modesto e non causa un'anemia. Con la terapia continua, l'incidenza del sanguinamento diminuisce progressivamente, mentre l'incidenza dell'amenorrea aumenta costantemente, cosicché alla fine dei 2 anni, circa il 70% delle donne in trattamento con il DMPA è amenorroico. Solitamente, le donne aumentano di peso, da 1,5 a 4 kg durante il primo anno di terapia con il DMPA e continuano ad aumentare di peso anche in seguito; ma, l'aumento di peso può non essere correlato all'uso del DMPA. Alle donne che usano il DMPA e che aumentano di peso deve essere consigliato di ridurre l'apporto calorico e di aumentare il dispendio energetico. Sebbene lo sviluppo di cefalee sia il più frequente problema medico riportato da coloro che usano il DMPA e una frequente ragione per la sua sospensione, nessuno studio comparativo suggerisce che l'uso del DMPA aumenta l'incidenza o la gravità della cefalea da tensione o dell'emicrania.

Poiché il DMPA non contiene estrogeni, nessuna alterazione dei fattori ematici della coagulazione, o dei livelli di angiotensina, è associata al suo uso. A differenza dei CO, il DMPA non è stato associato con un'aumentata incidenza di ipertensione o di tromboembolia. Il leggero peggioramento nella tolleranza al glucoso tra le donne che usano il DMPA, non ha probabilmente alcun significato clinico e la tolleranza al glucoso ritorna a valori normali dopo l'interruzione del DMPA. Sebbene le modificazioni a carico dei lipidi con l'uso del DMPA non siano benefiche, non ci sono prove che esse accelerino l'aterosclerosi. Si sta valutando l'effetto riportato del DMPA sulla ridotta densità ossea in studi longitudinali a lungo termine. Il DMPA, come gli altri ormoni contraccettivi, non sembra accrescere il rischio globale di sviluppare un cancro della mammella. Tra le donne che usano il DMPA, il rischio di sviluppare un cancro dell'endometrio è significativamente ridotto, ma il rischio di sviluppare un cancro dell'ovaio o un cancro invasivo della cervice non è modificato. L'uso del DMPA riduce il rischio di sviluppare un'anemia sideropenica e una malattia infiammatoria della pelvi. Nelle donne affette da una malattia delle cellule falciformi, il DMPA migliora i parametri ematologici e riduce l'incidenza dei problemi clinici.

Impianti sottocutanei Le capsule di polisiloxano contenenti il levonorgestrel vengono posizionate nel sottocute del braccio attraverso una piccola incisione; questa procedura ambulatoriale richiede solo un'anestesia locale. Sei capsule vengono inserite con un trocar da 10, disponendole a ventaglio, per ottenere livelli di levonorgestrel circolante sufficientemente alti da raggiungere l'efficacia contraccettiva. L'incisione guarisce senza sutura. Il farmaco inibisce l'ovulazione e determina un ispessimento del muco cervicale, prevenendo la penetrazione dello sperma. Le capsule rimangono in sede e sono efficaci per 5 anni, con un'incidenza globale di gravidanze di circa l'1% a 5 anni. I principali effetti collaterali sono costituiti da un sanguinamento uterino irregolare e dall'amenorrea, che possono richiedere la rimozione delle capsule, così come la cefalea e l'aumento ponderale. Con una consulenza appropriata, molte donne scelgono di continuare a usare questo metodo contraccettivo dopo 5 anni ma, poiché le capsule non sono biodegradabili, debbono essere rimosse e sostituite. La tecnica della rimozione è simile al posizionamento, ma più difficoltosa a causa della fibrosi che si sviluppa intorno alle capsule. Con la rimozione si ha l'immediato ripristino della normale funzione ovarica e della fertilità.

Contraccezione d'emergenza La contraccezione d'emergenza si riferisce all'uso di ormoni entro 72 h da un singolo coito non protetto, a metà del ciclo. All'inizio, venivano somministrate delle elevate dosi di estrogeni per 5 gg. Questo trattamento

era efficace, ma gli effetti collaterali erano frequenti. Due compresse di un CO contenente etinilestradiolo 50 g e norgestrel, 0,5 mg, seguite da altre due compresse 12 h più tardi sono efficaci quanto gli estrogeni ad alte dosi e hanno minori effetti collaterali. Questo regime è il metodo di contraccezione di emergenza più frequentemente usato. La percentuale di gravidanza è di circa l'1,5%, ma il 50% delle donne lamenta nausea e il 20% vomito. Due dosi di levonorgestrel da 0,75 mg, prese a 12 h di distanza (senza estrogeni) o una dose di mifepristone da 600 mg (RU 486) sono riportate essere efficaci quanto il trattamento con CO e con una minore incidenza di effetti collaterali. È efficace anche l'inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD) entro 5 o 10 gg da un singolo rapporto sessuale a metà del ciclo, con una percentuale di gravidanze dello 0,1%, ma l'elevato costo del IUD limita il suo uso per la contraccezione di emergenza.

Dispositivi intrauterini Solo un milione circa di donne, negli USA, usano dei IUD per la contraccezione, anche se sono molto efficaci. Il IUD presenta alcuni vantaggi rispetto ai CO: il suo effetto è limitato all'apparato genitale della donna e l'inserimento richiede soltanto una decisione contraccettiva da parte della paziente. Solo 2 tipi di IUD sono attualmente in commercio negli USA: il IUD a rilascio di progesterone, che deve essere inserito annualmente, e il T380A, che contiene rame e che è efficace per almeno 10 anni. Con il IUD al rame, la percentuale cumulativa di gravidanze a 10 anni è < 2%, simile a quella della sterilizzazione femminile. Le percentuali di interruzione dell'uso del IUD al rame sono più alte nel primo anno (ma pari al 1015% delle pazienti che ricevono una consulenza adeguata) rispetto agli anni successivi. Di solito viene raccomandato di inserire il IUD durante le mestruazioni, ma può essere inserito in qualsiasi momento del ciclo, purché la donna non sia gravida. Deve essere inserito in alto, sul fondo della cavità uterina per essere efficace. L'inserimento del IUD causa una contaminazione batterica della cavità endometriale, che determina una reazione infiammatoria da corpo estraneo e attrae i neutrofili. La cavità endometriale, di solito, ritorna sterile in 24 h, ma l'infiammazione persiste. I prodotti del catabolismo dei neutrofili sono tossici per lo sperma e questa azione spermicida previene la fecondazione. La reazione infiammatoria cessa quando il IUD viene rimosso. L'incidenza mensile del concepimento, nel primo anno dopo la rimozione di un IUD, è la stessa di quando si interrompe l'uso del profilattico o del diaframma; dopo un anno il 90% delle donne che desiderano iniziare una gravidanza vi riesce. Effetti collaterali e complicanze: i sanguinamenti e il dolore sono le principali ragioni mediche che inducono alla rimozione di un IUD, essendo responsabili di oltre il 50% delle interruzioni; questi problemi si verificano all'incirca nel 15% delle donne durante il primo anno e nel 7% durante il secondo anno di uso.

La percentuale delle espulsioni per la maggior parte dei dispositivi è maggiore durante il primo anno (circa il 10%) e si verifica, in massima parte, nei primi mesi dopo l'inserimento. La percentuale di espulsione è più alta nelle donne giovani e nelle nulligravide. Se si inserisce un nuovo IUD ci sono buone possibilità che esso venga trattenuto. Circa il 20% delle espulsioni avviene senza che la paziente se ne renda conto e può essere seguito da una gravidanza indesiderata; quindi, deve essere attaccato un filo di plastica al IUD, in modo che la donna possa controllarne periodicamente la posizione. La perforazione dell'utero è un problema potenzialmente grave, ma poco comune, che si verifica durante il posizionamento (1 ogni 1000 posizionamenti coi dispositivi attualmente in uso). A volte soltanto la porzione distale del IUD penetra nella muscolatura dell'utero durante l'inserimento; nei mesi successivi, le contrazioni uterine lo spingono nella cavità peritoneale. Si deve sempre sospettare una perforazione quando la donna non riesce a sentire il filo, ma non ha notato l'espulsione del IUD. Se non si riesce a visualizzare il dispositivo o il filo durante la visita ginecologica, si deve sondare la cavità uterina (a meno che non si sospetti una gravidanza). Se il IUD non viene localizzato con l'isterometro o con uno strumento da biopsia, si deve eseguire un'ecografia. Se il IUD non si vede, una rx dell'addome deve essere eseguita per essere certi che il IUD non sia nella cavità peritoneale. Tutti i dispositivi che si trovano all'interno della cavità peritoneale devono essere rimossi perché possono causare aderenze intestinali (specialmente il IUD in rame). La laparoscopia è il metodo preferito per la rimozione. La contaminazione batterica della cavità uterina che si verifica al momento dell'inserimento, si risolve di solito dopo 24 h. I fili del IUD non rappresentano un tramite per l'ingresso di batteri all'interno dell'utero. Tuttavia, non si deve applicare un IUD in una donna che abbia i segni clinici di una cervicite, perché il posizionamento causerebbe l'introduzione di batteri patogeni addizionali. Le infezioni pelviche che si verificano dopo che un IUD è stato inserito da 30 giorni o più, sono trasmesse sessualmente e non sono causate dal IUD; possono essere trattate senza rimuovere il dispositivo a meno che l'infezione non sia grave o che la donna non sia gravida. Anche se le portatrici di un IUD hanno un'incidenza di salpingite clinica 3 volte maggiore rispetto alle donne che non lo usano, un aumentato rischio con il IUD al rame si ha soltanto durante i primi 4 mesi dopo l'inserimento ed è dovuto alla contaminazione batterica avvenuta durante l'applicazione. Poiché il rischio di infezione dopo l'inserimento di un IUD è basso, la profilassi antibiotica sistemica al momento dell'inserimento non è vantaggiosa dal punto di vista economico. L'incidenza di difetti congeniti nei bambini nati da madri con un IUD in sede, al rame o al progesterone, non è superiore a quella della popolazione generale; l'incidenza di morte fetale non è aumentata, mentre lo è significativamente quella dell'aborto spontaneo (circa il 55%). Se una donna diventa gravida con un IUD in sede e desidera portare avanti la gravidanza e il filo è visibile, si deve rimuovere il dispositivo poiché la percentuale degli aborti si riduce di circa il 20% una volta asportato il IUD. Il IUD non si trova all'interno del sacco amniotico, poiché l'impianto non si verifica vicino al dispositivo. Se il filo non è visibile, la localizzazione del IUD può essere determinata con un'ecografia. L'incidenza delle gravidanze settiche non è

aumentata tra le donne che concepiscono con qualcuno dei IUD correntemente in commercio (tutti costituiti da un monofilamento) in sede. Se il IUD rimane nell'utero e la gravidanza va avanti con un feto vitale, il rischio di un parto pre-termine è aumentato di 3-4 volte. Entrambe le gravidanze intrauterina ed extrauterina (ectopica) sono efficacemente prevenute da un IUD al rame, perché le possibilità di un concepimento sono basse. La percentuale di gravidanze ectopiche con un IUD al rame è di circa lo 0,1% nel primo anno di uso e diminuisce negli anni successivi. Tuttavia, tra le donne che diventano gravide con un IUD al rame in sede, l'incidenza di gravidanze ectopiche è di circa il 5%. Il IUD che rilascia progesterone previene le gravidanze intrauterine, ma non quelle ectopiche. Dopo un aborto indotto per il fallimento con un tipo o l'altro di IUD, il contenuto dell'utero deve essere esaminato istologicamente per accertare se la gestazione era intrauterina. Vari studi epidemiologici hanno dimostrato che non c'è un aumento del rischio di adenocarcinoma dell'endometrio o di carcinoma cervicale con l'uso di un IUD.