COMORBILITA’ Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD) ADHD 11% Tic 14% Conduct disorder
4% Mood
40% Oppositional defiant disorder (ODD)
34% Anxiety
The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86.
TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA’ 80%
64% (N=68)
70%
55% 60% (N=59) 50%
42% (N=42)
37% (N=39)
40%
25% (N=27)
30% 20%
8% 4% (N=9) (N=4)
10%
2% (N=2)
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64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD) Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005
INTERVENTI
bambino
Psicoeducazione Farmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale
famiglia
Psicoeducazione
scuola
Psicoeducazione
Parent training
Training per gli insegnanti
Interventi rivolti al bambino
Farmacoterapia
L’approccio multimodale, che combina interventi psicosociali con terapie mediche è quello raccomandato.
I farmaci approvati in Italia per il “trattamento dell’ADHD nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti come parte di un programma di trattamento multimodale”, sono:
Strattera
(atomoxetina HCl)
http://www.iss.it/adhd/
cm
Ritalin
(metilfenidato)
Farmaci approvati in Italia per il trattamento dell’ADHD Farmaco Classe Efficacia Efficace, sicuro e ben tollerato Migliora i sintomi cardine dell’ADHD ed il non – funzionamento globale del bambino psicostimolante Una dose al giorno Effetto continuativo nelle 24 ore (non ha proprietà stimolanti o euforizzanti) Assenza di potenziale d’abuso
Strattera
atomoxetina HCl
Efficace,
Ritalin metilfenidato
http://www.iss.it/adhd/
cm
sicuro e ben tollerato Migliora i sintomi cardine dell’ADHD Necessarie 2-3 dosi al giorno Psicostimolante Durata d’effetto: circa 4 ore Farmaco classificato come sostanza controllata in (analogo delle anfetamine) tabella II e caratterizzate da elevato potenziale d'abuso
EFFETTI AVVERSI e INTERAZIONI
Variazioni di latenza, durata, latenza REM e qualità del sonno Disturbi Gastrointestinali Riduzione dell’Appetito e Calo Ponderale Sonnolenza e Affaticamento Effetti sul Sistema Cardiovascolare e prolungamento QT Effetti sulla Crescita Tossicità Epatica Crisi Convulsive Ideazione Suicidaria Interazioni Farmacologiche: IMAO, Inibitori del CYP2D6 (Fluoxetina, Paroxetina, Chinidina), β2-agonisti (salbutamolo), Farmaci che allungano il Q-T (neurolettici, antiaritmici classe Ia^ e III^, Maxifloxacina, metadone, meflochina, Triciclici, Cisapride, Litio), Farmaci che abbassano la soglia convulsiva (Neurolettici, Meflochina, Triciclici, Bupropione, Tramadolo)
Per garantire un uso appropriato e sicuro dei farmaci, così come l’impiego esclusivo nell’ADHD, sono state individuate…
…Specifiche Procedure 1. Prescrizione del farmaco vincolata ad una diagnosi differenziale e ad un Piano Terapeutico, definiti da un Centro di Riferimento di Neuropsichiatria Infantile individuato dalle Regioni;
2. Necessità di controlli periodici per la verifica dell’efficacia e della tollerabilità del farmaco; 3. Obbligo di inserimento dei dati presenti nei piani terapeutici in un Registro Nazionale istituito presso l’Istituto Superiore di Sanità, con garanzia di anonimato. http://www.iss.it/adhd/
SERVIZI TERRITORIALI di NPIA “Competenze, Mission, Risorse, Procedure Operative Standard e Adattate, Principio di Integrazione. Il Team La Rete dei Servizi I Percorsi e gli Obiettivi La Continuità Assistenziale Disponibilità e Allocazione delle Risorse Il Tempo dedicato I Reports
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Manifestazione delle alterazioni funzionali in bambini/adolescenti con ADHD • Le alterazioni funzionali costituiscono la manifestazione dei sintomi cardine dell’ADHD - disattenzione, iperattività e impulsività - nel corso della giornata
• Sfortunatamente queste alterazioni della funzionalità non sono ben comprese né da chi è affetto da ADHD, né dai genitori del paziente e sono spesso viste come “difetti” caratteriali e non come parte del disturbo stesso. • Nonostante le alterazioni funzionali siano, per buona parte, associate con il comportamento a scuola, i sintomi dell’ADHD hanno un impatto negativo anche a casa, e influiscono sui rapporti sociali e sulla autostima del paziente.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
Alterazioni funzionali e loro conseguenze a scuola E’ proprio in un ambiente come quello della classe, dove ci si aspetta che gli studenti prestino attenzione alle lezioni, stiano seduti al loro banco e completino i loro compiti, in cui disattenzione, iperattività e impulsività si rendono più evidenti pur essendo costantemente presenti durante l’intera giornata. Di conseguenza i bambini e gli adolescenti con ADHD: Non sono capaci di portare a termine i loro obiettivi accademici. Possono essere puniti per i loro comportamenti dirompenti, Possono avere bisogno di un insegnante di sostegno, Non tengono il passo dei loro compagni di classe e, Se hanno raggiunto la scuola superiore, spesso la abbandonano. Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
Alterazioni funzionali e loro conseguenze a casa • A casa l’impatto dell’ADHD si ripercuote su tutta la famiglia. • I genitori pensano di non esser capaci di svolgere il loro compito in quanto il loro figlio non rispetta le regole familiari e non si comporta in maniera adeguata. • Fratelli e/o sorelle del bambino/adolescente con ADHD soffrono per il comportamento dirompente e spesso vengono trascurati dai genitori.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in situazioni sociali I bambini e gli adolescenti con ADHD : Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti,
Possono avere difficoltà a legare con i coetanei. Tendono ad essere distruttivi o aggressivi,
Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei. Vengono così isolati e/o emarginati L’intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta nelle attività sociali con amici e parenti.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
Le alterazioni funzionali e le conseguenze su sé stessi • L’autostima dei bambini/adolescenti con ADHD è compromessa dal giudizio negativo degli insegnanti, della famiglia e dei coetanei. • Gli individui con ADHD, si sentono spesso rifiutati e non amati. • Si vedono come poco intelligenti e non hanno fiducia in se stessi. • Spesso, la mancanza di autostima porta ad un comportamento di autodistruzione.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
I disturbi associati all’ADHD
Quali altri disturbi possono accompagnare l’ADHD ? Molto frequenti (più del 50%) •Disturbo oppositivo e disturbo della condotta
Frequenti (fino al 40%) •Disturbi specifici dell’apprendimento •Disturbi del linguaggio •Disturbo evolutivo della coordinazione •Disturbi d’ansia
Meno frequenti (fino al 20%) •Tic •Depressione •Disturbi dello spettro autistico •Ritardo Mentale
Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112
Molto frequenti (più del 50%) Disturbo della Condotta:
modalità di comportamento ripetitiva e persistente (per almeno 6 mesi), in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati.
Disturbo Oppositivo Provocatorio:
modalità ricorrente che persiste per almeno 6 mesi di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità. DSM-IV – Guida alla diagnosi dei Disturbi dell’infanzia e dell’afolescenza – Masson 2003
Frequenti (fino al 40%) I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo • Ritardo nel linguaggio •Difficoltà di coordinazione motoria
•Competenze di scrittura e lettura sotto l’età cronologica
European Clinical Guidelines for ADHD, 2004
