Come si svolge un audit clinico Dr. Tommaso Bellandi
Costruire la rete degli esperti per la Gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie
“Scheda di analisi caso”
Audit clinico Definizione
“Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcomes dell’assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario”. (National Health Service Executive, 1996)
Come si fa un audit clinico I sei passi 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Segnalazione Pianificazione Svolgimento Conclusione Cambiamento Valutazione
1.Segnalare l’audit clinico A) Documentare le ragioni alla base della proposta di un audit •Individuare le condizioni che hanno favorito un errore medico •Risoluzione di un problema di malpractice •Far fronte a carenze organizzative (conoscenze, strumenti, procedure) •Ridurre l’eccessiva variabilità dei comportamenti
1.Segnalare l’audit clinico Esempio di caso studio da sottoporre all’audit
Ritardo diagnostico e terapeutico in un paziente politraumatizzato
1.Segnalare l’audit clinico B) Stabilire l’obbiettivo della revisione L’obbiettivo deve avere i seguenti requisiti •Specifico, chiaramente correlato al risultato che s’intende ottenere •Misurabile con metodi quantitativi o qualitativi •Achievable, raggiungibile e realistico •Rilevante rispetto ai risultati attesi •Temporizzato •Efficace a produrre il cambiamento •Research based, avere basi scientifiche
SMARTER
1.Segnalare l’audit clinico C) Confronto fra i risultati attesi ed i risultati ottenuti nel processo di cura in questione Descrizione con diagramma di flusso del processo di cura così come si è sviluppato rispetto al processo previsto dalla procedura standard [Tool: Flowchart]
Caso studio: processo di cura Processo ideale
Processo diagnostico-terapeutico
Esame clinico-anamnestico corretto del paziente al momento dell’ingresso
Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali adeguata alle ipotesi diagnostiche
Diagnosi corretta della patologia
Trattamento adeguato Risoluzione del quadro clinico
Processo reale
Esame clinico-anamnestico insufficiente
Richiesta accertamenti di laboratorio e strumentali non adeguata alle ipotesi diagnostiche
Diagnosi scorretta della patologia Complicanze in corso di ricovero Terapia tardiva
1.Segnalare l’audit clinico D) Oggetto della verifica •Il percorso della paziente all’interno della struttura •L’adeguatezza delle decisioni prese dai medici in relazione alle condizioni cliniche della paziente •L’efficacia del coordinamento tra le diverse figure di medici che hanno gestito il caso [Tool: metodo FMEA]
1.Segnalare l’audit clinico E) Standard di riferimento Individuare uno standard di riferimento in un un modello di eccellenza le cui caratteristiche rispondano: •alle migliori evidenze di efficacia •alle esperienze del gruppo di professionisti coinvolti •alle preferenze del paziente •alle esigenze e vincoli dell’organizzazione o del contesto più allargato
Caso studio: standard di riferimento Percorso di Gestione Intraospedaliera del Politraumatizzato AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA Advanced Trauma Life Support (ATLS) – Chicago
1993
Revised Editions 1997 – 1999 – 2000 – 2001 TRAUMA MANAGEMENT – WHAT TO DO AND WHAT MUST NEVER BE DONE Demetriades D., Asensio J.A. - Landies Bioscience 2001 Edition Los Angeles County Trauma Center – Dept. Of Emergency Surgery LE REGOLE DEL TRAUMA Hodgetts T., Dean S., Gunning K. BMJ Editions – Pubblicato in Italia da Edizioni Minerva Medica 2000
Caso studio: protocollo di riferimento Percorso di Gestione Intraospedaliera del Politraumatizzato Ingresso del paziente politraumatizzato DEA Valutazione primaria A-B-C-D-E Trattamento delle priorità
A= vie aeree collare cervicale
B= Ossigeno
C= Reintegro volemico
D= GCS stato pupillare
E= Stabilizzazione colonna vertebrale e bacino
Caso studio: protocollo di riferimento
I parametri compromessi in A-B-C-D-E sono stabili ?
NO
SI Percorso diagnostico Laboratorio
Strumentale
Indagine di I, II e III livello
Ecografia Rx colonna in toto Rx bacino Rx torace TC mirata
Trattamento definitivo
Prosecuzione manovre fino alla stabilizzazione e/o individuazione del problema
1.Segnalare l’audit clinico Sintesi • Documentare le ragioni • Stabilire l’obbiettivo della revisione • Confronto fra i risultati attesi ed i risultati ottenuti nel processo di cura in questione • Oggetto della verifica • Standard di riferimento (letteratura, linea guida, metodo raccolta consenso)
2.Pianificare l’audit A) Valutazione della proposta Il gruppo di gestione del rischio clinico effettua: 1. Una valutazione di fondatezza della proposta •Criticità dell’oggetto in questione •Vincoli normativi o legislativi esistenti •Lo stato dell’arte in materia 2. Una valutazione di opportunità della proposta •Disponibilità e vincoli organizzativi della struttura e dei professionisti coinvolti
2.Pianificare l’audit B) Progettazione tecnica Fasi/Attività Prima fase: convocazione del gruppo
Responsabilità Responsabile UO
Risultati attesi Formazione gruppo di audit
Tempi
Vincoli
Una settimana dalla proposta
Organizzare l’audit in orario di servizio
Seconda fase
Terza fase
[Tool: critical path]
Risorse Sala riunioni
2.Pianificare l’audit C) Metodologia Modello FMEA Il modello di intervento per l’applicazione del metodo FMEA si svolge in tre fasi: 1. Identificare la sequenza dei fatti che contribuiscono all'infortunio/incidente del paziente 2. Identificare i punti, all'interno della sequenza, che rappresentano errori latenti: errori di un sistema che non è stato in grado di impedire l'accadimento dell'evento. 3. Identificare per ogni fase che ha portato all’evento le soluzioni organizzative e tecnologiche
Caso studio: tabella FMEA Sequenza di eventi
errori attivi
Ritardo diagnostico e terapeutico in un paziente politraum atizzato 22/02/2002 9.45. Un operaio edile di 27 aa cade da un ponteggio di 12 m . il cantiere in cui lavora ha un sistem a di soccorso sanitario interno che però non viene allertato. L’operaio è soccorso im m ediatam ente dai suoi colleghi che lo sistem ano senza osservare le più elementari norme di gestione del traumatizzato su di una jeep e lo trasportano direttam ente all’ospedale 10.21 il paziente giunge in jeep al DEA ed è trasportato a braccia dai compagni all’interno della sala visite e posto su un lettino L’IP addetto al triage valuta i param etri vitali, adagia il paziente su barella rigida attribuisce il codice rosso. Allerta il m edico di guardia RM 10.45 il m edico DEA inizia l’EO lim itandosi alla regione della testa, torace, addom e 10.53 è richiesta la consulenza del chirurgo il quale richiede l’individuazione del team leader, non avendo risposta procede all’esam e del traum atizzato secondo linee guida ATLS 11.05 è richiesta dal chirurgo l’espletam ento del percorso strum entale e di laboratorio nonché l’attivazione del secondo consulente (rianim atore)
errori latenti
raccom andazioni procedure
training Verifica di efficacia del sistem a di soccorso interno. G aranzia che l’inform azion e giunga ai destinatari.
Inform azione e form azione dei lavoratori non adeguata sul PS
Idem
Mancata organizzazione interna dell’em ergenza nella gestione del politraum atizzato
Definizione di una procedura per il trattam ento del politraum atizzato
Corsi si ATLS
attrezzature
Caso studio: tabella FMEA Sequenza di eventi
errori attivi
11.07 il paziente è inviato in radiodiagnostica accompagnato dall’IP, dall’OTA e dal chirurgo RM E’ eseguito prioritariamente, su indicazione del radiologo, un rx rachide cervicale, lombosacrale e caviglia dx. Il radiologo evidenzia fratture vertebrale L3-L4 frattura caviglia e sospetta frattura clavicola 11.57 è effettuata una TC cranio e addome con esito di frattura del seno mascellare sx ed orbita sx pneumoencefalo frontale, edema cerebrale diffuso e sospetto ESA frontale 12.20 eseguito eco addome in toto che evidenzia una lesione contusiva a carico del rene sx di natura vascolare e sospetta lesione parenchimale della milza Alla luce dei suddetti esami il chirurgo richiede una TC addome urgente con mezzo di contrasto. Il radiologo rifiuta l’esame per mancanza del protidogramma 12.40 il paziente è inviato nuovamente in DEA, su parere contrario del chirurgo, dove sosta fino alle ore 15.55 dove esegue il prelievo per il protidogramma. E’ allertato l’anestesista rianimatore.
errori latenti
Gestione inappropriata delle sale di radiologia
raccomandazioni Procedure
training
Definire una procedura di uso delle sale radiologiche
Corsi ATLS
attrezzature
Caso studio: tabella FMEA Sequenza di eventi
errori attivi
12.40 il paziente è inviato nuovamente in DEA, su parere contrario del chirurgo, dove sosta fino alle ore 15.55 dove esegue il prelievo per il protidogramma. E’ allertato l’anestesista rianimatore. RM Il rianimatore visita il paziente limitandosi alla sola valutazione del GCS e richiede il mantenimento volemico 16.00 il paziente è accompagnato di nuovo in radiologia dove esegue la TC con mezzo di contrasto. La risposta è: lesione vascolare dell’ilo renale sx e piccola lesione lacerativa del polo inferiore della milza. 16.30 il paziente rientra in DEA dove viene preso formalmente in carico dall’anestesista rianimatore che richiede al consulente chirurgo il parere se operare Il chirurgo esprime parere favorevole all’intervento urgente e allerta i chirurghi reperibili RM 16.35 i due chirurghi reperibili non ritengono necessario un intervento in urgenza essendo un paziente con emodinamica stabile. Tale decisione sembra influenzata anche dalla non disponibilità di posti in RTI 16.45 l’anestesista prende contatti con la RTI di altro ospedale dove è concordato il trasferimento del paziente.
errori latenti
raccomandazioni procedure
Carenza di formazione nella gestione del caso da parte del team
Non disponibilità di letti per casi urgenti
training
Corso ATLS
attrezzature
Caso studio: tabella FMEA Sequenza di eventi 17.00 pz. trasferito con elisoccorso al CTO 17.45 presso la RTI del CTO è richiesta nuovamente consulenza chirurgica. 18.15 i due consulenti chirurghi esprimono parere di non intervenire
18.25 è richiesta la consulenza NCH e nuovo TAC cranio, l’esame eseguito circa 20’ dopo evidenzia un ematoma sottodurale parietale sx, esa frontale, frattura dell’osso frontale 19.25 il neurochirurgo decide per l’osservazione II giorno ore 10 è richiesta consulenza ortopedica. Il medico richiede rx bacino che evidenzia frattura della testa del femore sx. E’ applicata trazione. Dalle ore 11 del secondo giorno alle ore 12 del terzo giorno, il paziente è solo monitorizzato con assistenza ventilatoria III giorno ore 13 il paz. presenta una instabilità emodinamica ed è richiesta nuova consulenza chirurgica
errori attivi
errori latenti
raccomandazioni procedure
Tempo di latenza eccessivo per l’arrivo dei chirurghi (padiglione distante dal RTI)
training
attrezzature
Caso studio: tabella FMEA Sequenza di eventi
errori attivi
14.30 i chirurghi decidono per l’intervento esplorativo, il paziente è trasferito dalla RTI del CTO alle sale operatorie della chirurgia I di Careggi non essendoci una sala di chirurgia d’urgenza dedicata 15.30 è eseguita splenectomia ed è posto un drenaggio nel retroperitoneo sx 18.30 il paziente ritorna alla rianimazione del CTO. Dal quarto giorno del post operatorio, RM il paziente peggiora emodinamicamente e si dispone emotrasfusione V giorno è richiesta una nuova consulenza chirurgica che decide per il monitoraggio del paziente ed emotrasfusione. 18.00 del quinto giorno il paziente è nuovamente inviato alle sale operatorie di Careggi per nuovo intervento chirurgico. E’ eseguita una nefrectomia sx e revisione della emostasi 21.00 il paziente rientra alla RTI del CTO Dalle 21.00 del quinto giorno alle ore 14 del settimo giorno, il paziente subisce ulteriori emotrasfusioni e va incontro ad instabilità emodinamica. Il paziente sviluppa una CID. 17.30 del settimo giorno il paziente decede
errori latenti
raccomandazioni procedure
Mancata creazione di una sala operatoria d’urgenza multidisciplinare per il politraumatizzato
Trasferimenti inopportuni
training
attrezzature Sale operatorie dedicate
2.Pianificare l’audit Sintesi • Valutazione della proposta da parte del gruppo GRC • Pianificazione dell’audit secondo un modello condiviso dai partecipanti che prevede le fasi, le responsabilità, i tempi, le competenze, le risorse necessarie • Definizione della metodologia per l’individuazione e la descrizione dei casi da prendere in esame
3.Svolgere l’audit A) Fase organizzativa • • •
Convocazione dei partecipanti Esprimere le motivazioni dell’audit Stabilire delle regole comuni di comportamento
B) Fase operativa • •
Sottoporre il caso all’analisi dei partecipanti Proporre delle soluzioni per il miglioramento del processo di lavoro in questione
3.Svolgere l’audit B) Fase operativa •Il promotore dell’audit presenta il caso con il supporto della tabella FMEA •I partecipanti confrontano la procedura standard di trattamento del caso e la procedura realmente messa in atto ed oggetto di analisi [Tool: flowchart] •Il facilitatore invita i professionisti ad esprimersi sul caso in questione coordinando gli interventi [Tool: brainstorming]
4.Come concludere l’audit A. Alert Report conclusivo costruito sulla base del modello di pianificazione e coerente con la prospettiva teorica di riferimento B. Diffusione dell’Alert Report ai partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in questione C. Raccolta dei commenti dei partecipanti o di altri stakeholders al report finale D. Riflessione sulla validità dell’impostazione dell’audit
5.Realizzare il cambiamento A. Selezionare le priorità B. Impostare le azioni di cambiamento Tempi, modi, responsabilità
C. Implementare il cambiamento •Definizione dei ruoli professionali in rapporto alle azioni mediche •Aree di discussione per la diagnosi con gli altri specialisti •Comunicazione fra reparti •Comunicazione con il territorio
6.Valutare il cambiamento 1. Valutazioni periodiche sulla base di indicatori coerenti con il modello teorico •Tempi di diagnosi dal momento dell’ingresso all’intervento chirurgico •Eventi sentinella (diagnosi tardive, decessi in fase post-operatoria) •Congruenza degli esami rispetto alla diagnosi finale
2. Valutazione della soddisfazione dell’utente •Indagini a campione mediante questionario •Interviste in fase di dimissione
…il cambiamento?