Come approcciare le predisposizioni ereditarie in oncologia: la consulenza oncogenetica
Daniela Turchetti
Cattedra e Unità Operativa di Genetica Medica Università di Bologna/Policlinico S.Orsola-Malpighi
Ho avuto un tumore intestinale, come mio padre e mio fratello; mi ammalerò ancora? E si ammalerà anche mio figlio?
Tutte le mie familiari hanno avuto un tumore al seno: sicuramente mi ammalerò anch’io. Che cosa posso fare?
Consulenza Oncogenetica
Forse questo paziente ha un tumore ereditario. Qual è il trattamento migliore nel suo caso?
Questa signora ha un’importante storia familiare di tumori; qual è il programma di sorveglianza più adatto a lei?
Ambulatorio di Genetica Oncologica di Bologna: i primi 300 pazienti SESSO
N
ETA’ MEDIA
F
236
45.9
M
64
44.4
7.3%
8.7%
0.7%
39.0%
5.7%
1.3% 1.3% 0.3% 0.7% 2.7% 0.7%
5.7%
AFFETTO DA TUMORE
191
FAMILIARE ASINTOMATICO
109
9.3%
2.0% 6.3% 8.3%
Ca mammario Ca ovarico Ca mamm.+Ca ovarico Ca colorettale Poliposi colon-retto Ca tiroideo Ca renale Melanoma Sindr. Von-Hippel-Lindau Sindr.di Li Fraumeni Sindr.di Peutz-Jeghers Sindr.di Cowden Tumori multipli Ca pancreatico Neurofibromatosi Altro
Ambulatorio di Genetica Oncologica di Bologna: motivazioni per l’accesso (74 pazienti) STORIA FAMILIARE 12% PREVENZIONE 1% CONTATTATI DAL REPARTO 18% PER LA RICERCA 7%
PER FIGLI O ALTRI FAMILIARI 8% CONSIGLIO DEL MEDICO M.G. 5%
PAURA 3% INFORMAZIONI 22%
CONSIGLIO DEL MEDICO SPEC. 24%
5-10% dei casi di cancro è legato ad una predisposizione ereditaria
Accesso alla Consulenza Oncogenetica: criteri orientativi • aggregazione di più casi di tumore dello stesso tipo, o di tipi noti per essere geneticamente correlati, nella stessa famiglia, con più generazioni colpite • insorgenza di una neoplasia ad un’età molto più giovane rispetto a quanto si osserva nella popolazione per quel tipo di tumore • presenza di malattia bilaterale o multifocale con bassa probabilità di essere dovuta a diffusione metastatica • presenza di più tumori primitivi nello stesso individuo • presenza di tumore nel sesso normalmente meno colpito in associazione a storia familiare della malattia
Obiettivi della Consulenza Oncogenetica valutare il rischio genetico individuale di tumore, sulla base delle conoscenze attuali, compresi i test genetici, quando disponibili aiutare la persona che chiede la consulenza a:
•
comprendere le informazioni mediche inerenti le basi scientifiche su cui si fondano il calcolo del rischio e le misure di sorveglianza proposte
•
integrare, nel modo migliore possibile, queste informazioni nell’anamnesi personale e familiare della malattia e nelle scelte individuali
programmare le eventuali misure di sorveglianza clinica e strumentale (secondo le linee guida nazionali o internazionali o programmi locali di ricerca specificamente formalizzati ed approvati) Società Italiana di Genetica Umana, Gruppo di Lavoro Genetica Oncologica, 2000
Consulenza genetica PROCESSO DI COMUNICAZIONE
Bidirezionale
Non-direttivo
Staff multidisciplinare Genetista Oncologo
Infermiere specializzato Psicologo Biologi e tecnici di laboratorio Altri specialisti (per prevenzione/sorveglianza)
Fasi della consulenza oncogenetica Breast Ca, 52
Ovarian Ca, 45
Breast Ca, 37
37
35
Cartella clinica Referto istologico
Raccolta dell’albero genealogico (quanto più esteso e completo possibile) Analisi della documentazione clinica del probando e, se possibile, degli altri familiari affetti
Esame obiettivo
Valutazione
d. 96
CM: 70 d. 75
CO: 83 d. 83
CM: 64 66
CM: 34 47
Ca gastrico d. 48
CLIS: 45 45
36
Casi multipli nella famiglia Più generazioni colpite Associazione di specifici tipi di cancro Nella stessa famiglia Nello stesso individuo Sviluppo, da parte dello stesso individuo, di più tumori dello stesso tipo non dovuti a diffusione metastatica Esordio ad un’età più giovane rispetto ai tumori sporadici Caratteristiche cliniche e biopatologiche notoriamente associate a predisposizione genetica Insorgenza nel sesso normalmente meno colpito Manifestazioni non neoplastiche tipiche di specifiche condizioni
Casi multipli di cancro nella famiglia
Cancro “ereditario”
Caratteristiche suggestive di predisposizione genetica Mutazione patogenetica in un singolo gene
Cancro “sporadico”
Frequenza compatibile con l’incidenza nella popolazione generale Tumori di diverso tipo Relazione di parentela tra gli affetti debole o assente
Cancro “familiare”
Casi multipli dello stesso tipo di tumore senza caratteristiche suggestive di predisposizione ereditaria Varianti in geni a bassa penetranza Condivisione di fattori di rischio ambientali
Chi deve essere testato nella famiglia? Caso indice rappresentativo
Difficile interpretazione
Limiti dei test genetici BrCa2
Eterogeneità genetica
Diversi geni noti Geni ancora sconosciuti
BrCa1
MSH6 MSH2 PMS1 Cr 2
Geni ignoti
Limiti conoscitivi/tecnici
MLH1 Cr 3
PMS2 Cr 7
Tumore “ereditario”
TEST completo
mut +
mut +
mut -
Rischio ~ di popolazione
mut +
Rischio genetico
Tumore “ereditario”
TEST completo mut -
•L’assenza di mutazioni identificate non esclude una predisposizione genetica (test non informativo) •Il test sui familiari sani non è appropriato •I familiari asintomatici devono essere gestiti come individui a rischio genetico
Tumore “familiare”
•Test genetico non appropriato (non utile alla definizione del rischio) •Il rischio individuale può essere valutato su base epidemiologica (rischio empirico) •Sorveglianza basata sul rischio
