Colons non-neoplastiske sygdomme Teoretisk specialespecifikt kursus i Fordøjelseskanalens patologi Lene Riis Herlev Hospital
Sygdomsgrupper • Inflammatoriske tilstande – Kronisk inflammatorisk tarmsygdom – Mikroskopisk colitis – Infektioner – Allergi – Medikamentel colitis • Iskæmiske tilstande • Neuromuskulære og mekaniske sygdomme – Erhvervede og medfødte tilstande
Rekvisitioner • Obs IBD • Obs mikroskopisk colitis • Diagnostisk problemstilling – IBD vs langvarig akut infektion • Biopteres sjældent i akutte fase
– Infektion og IBD – Colitis ulcerosa vs Crohns sygdom – Aktivitet vs irritabel tyktarm
Kronisk inflammatorisk tarmsygdom hyppighed 10
16
Incidence/100,000 inhabitants
Incidence/100,000 inhabitants
9 8 7 6 5 4 3 2 1
14 12 10 8 6 4 2 0
0 1960
1965
1970
1975
1980
1985
1993
2004
1960
Years
1965
1970
1975
1980
1985
1993
Years
Crohn's disease Copenhagen county
Ulcerative colitis Copenhagen county
Crohn's disease Copenhagen county children
Ulcerative colitis Copenhagen county children
Crohn's disease Copenhagen county and city
Ulcerative colitis Copenhagen county and city Ulcerative colitis Copenhagen county and city children
Crohn's disease Copenhagen county and city children
Crohns sygdom 9/100.000 nydiagnosticerede Ref.: Vind I et al. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82
Colitis ulcerosa 14/100.000 nydiagnosticerede
2004
IBD - aldersincidens
Incidence/100,000 inhabitants
25
20
15
10
5
0 0-15
16-25
26-35
36-45
46-55
56-65
66-75
Years CD
UC
Vind I et al. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82
76-85
86-95
IBD - Ætiologi • Immunologiske faktorer – Tab af tolerance overfor bakterier • Eksogene faktorer – Hygiejne – Vaccinationer – Infektioner (mæslinger) – Appendektomi – Tobak, kost, stress, NSAID
IBD- Genetik • 10-15 gange øget risiko for IBD hvis der er familiær forekomst • Ved CD er der 50% konkordans for monocygote tvillinger, men kun 4% for dizygote • Lavere koncordans for UC
• IBD1 (NOD2/CARD15), – kromosom 16, CD – 20 fold øget risiko i homozygote – Tidligere sygdomsdebut og sværere forløb • IBD2 – kromosom 12, UC • IBD3 – Kromosom 6, UC og CD • IBD 5 – Kromosom 5 CD (UC?)
IBD-Symptomer • Diarré – >200g afføring pr døgn – Hyppige tynde afføringer – Imperativ afføringstrang – Kronisk (>2-3 uger) • Blødning – Anæmi – Hæmatokesi – Melæna • Vitamin B12 malabsorption • Abdominalsmerter – Tenesmi
IBD-lokalisation Maksimale udbredning efter 5 år • CD – – – –
• UC Terminale ileum 25% Colon 30% Ileocolon 30% Øvre GI 15%
Klinisk forløb
– Proktitis 25% – Extensiv 50% – Pancolitis 25%
Makroskopi – creeping fat/fat wrapping
Schäffer. Nature Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 103-11.
Makroskopi - stenose
Makroskopi Mb. Crohn- Fistel
IBD- Makroskopi • Externt – Creeping fat /fat wrapping – Fortykket tarmvæg – Strikturer (stenoser) – Fistler – Lymfeknuder
Cøkal patch
Makroskopi - ulcerationer
Aftøst ulcus (aphte)
Longitudinelt ulcus
Serpiginøst ulcus
Makroskopi - brostensrelief
Makroskopi - pseudopolypper
IBD-Makroskopi • Luminalt – Udbredning • Backwash ileitis (UC) • Cøkal patch (UC) • Rektal sparing (UC)
– – – – –
Ulcerationer Brostensrelief (CD) Pseudopolyp Inflammatorisk polyp Fistler
IBD-Mikroskopi • Akitektur – Kryptkonfiguration – Kroniske forandringer – Ulcerationer • Epitel – Kryptitis/kryptabscesser – Bægerceller – Panethcelle metaplasi – Pyloruskirtel metaplasi • Type af inflammatoriske celler – Plasmaceller og lymfocytter – Neutrofile og eosinofile granulocytter – Makrofager – Mastceller
• Udbredning af inflammation – Involverede væglag – Lymfoide ansamlinger i submucosa eller serosa • Granulomer – Ikke specifikt men kan bruges diff. diagnostisk UC eller CD? • Neuronal hypertrofi
Kryptirregularitet
Inflammation
Mikroskopi IBD
Kryptabsces
Kryptitis
Mikroskopi - IBD Panethcellemetaplasi
Pyloruskirtel metaplasi i ileum
Aphtøs ulceration
Mikroskopi Crohns sygdom • Lymfoid hyperplasi • Transmurale forandringer • Fissurer
Mikroskopi- granulomer • Afrundet ansamling af epiteloide histiocytter, med eller uden kæmpeceller (oftest af Langerhans type) • Ikke nekrotiserende – Crohn – Sarkoidose – Fremmedlegemer – Medikamentelt • Nekrotiserende – Infektiøs • TB, yersinia, schistomiasis • OBS granulom ved kryptruptur
Gradering af inflammation ved IBD • Ingen aktivitet – Kronisk inflammation – Ingen neutrofile
• Let aktivitet – Kronisk inflammation – Kryptitis
• Moderat aktivitet – Kronisk inflammation – Kryptabscesser
• Svær aktivitet – Kronisk inflammation – Ulceration
Case 5 21-årig mand med behandlingsresistent colitis ulcerosa. Ingen effekt af prednisolon eller anti-TNFα behandling hvorfor der foretages total colectomi. Makroskopisk ses ulcerationer i hele colons forløb, fraset rectum. Terminale ileum makroskopisk normal. Der udtages 8 snit fra colon. Diagnose? Vil du supplere med yderligere?
Diagnoseforslag • Colitis ulcerosa • IBD • CMV
14 2 1
– Diff diagnose Crohns sygdom
• Supplerende: – Udtage flere snit – CMV?
CASE 5
Mucosa Lamina propia Differential diagnostik
Udbredning UC
Colon Kontinuert (Obs cøkal patch) Mucosa
Kryptirregulartitet Flere kryptabscesser Panethcelle metaplasi
Basal plasmacytose Relativt få neutrofile
CD
GI kanalen Segmentær (også i biopsier) Transmural
Kryptirregulartitet Aphtøs ulceration Dybe fissurer
Basal plasmacytose Granulomer
Bevaret kryptarkitektur
Overvejende neutrofile Superficiel inflammation ødem
Akut inf.
Transmural Neuronal hypertrofi
Diagnostic difficulties in IBD pathology Histopathology 2006. 48, 116-132 http://www.elsevierhealth.co.uk/media/us/samplechapters/9780443071218/9780443071218.pdf European consensus on the histopathology of IBD. Journal of Crohn’s and colitis (2013) 7, 827-851
Diversionscolitis • Mucosa med granuleret overflade – Udtalt lymfoid hyperplasi – Aftøse ulcerationer • Øget fedtvæv i submucosa og serosa • Fortykket muscularis propria • Kan ligne Crohn histologisk! – Kan have granulomer – Revurder colektomi
Pouch-komplikationer • Recidiv af mb. Crohn • Uspecifik inflammation
• Pouchitis – Op til 50% af pouch patienter – Villøs atrofi – Kronisk inflammation – Overfladeerosioner – Kryptabscesser – Evt granulomer – KLINIK
IBD og cancerrisiko? • Cancer-surveillance – hvornår og hvor ofte? • UC>10 år • <19 år ved diagnosen • UC og PSC • Extensiv sygdom • Opfølgning afhængig af fund ved skopien • Obs ved dysplasi anbefales second opinion
Mikroskopisk colitis Lymfocytær og kollagen colitis • • • •
Incidens 6/100.000 pr. år Typiske patient 60-70 år, men kan ses i alle aldre Kollagene colitis hyppigst hos kvinder (10:1) Ætiologi ukendt (medikamentel, autoimmun, arvelig, rygning) • Langvarig vandig, ublodig diaré • Endoskopisk normal slimhinde
Lymfocytær colitis
– Mindst 20 lymfocytter/100 epitel-celler (normale forhold 5/100) – brug CD3 – Øget antal lymfocytter og eosinofile i lamina propia – Oftest kontinuert i hele colon
Kollagen colitis
– Subepiteliale collagene bånd irregulært og fortykket >10μ (OBS tangentiel skæring) – OG øget antal lymfocytter intraepitelialt (ca. 10/100) og i lamina propia – Overfladeepitlet afløsnet – Oftest i venstre side af colon mens højre del kan være sparet – Kan være ”patchy”
CASE 1 90-årig kvinde henvises med længerevarende ublodig diaré. Patienten coloskoperes på mistanke om malign sygdom, men colon er makroskopisk normal. Der tages biopsier fra colon ascendens og transversum. Diagnose?
Diagnoseforslag • Lymfocytær colitis 15 • Mikroskopisk colitis 1 • Inflammatorisk eller medicamentel colitis 1
Medikamentel colopati • •
Antibiotika, kemoterapeutika, NSAID Colitis – Hyppigst lymfocytdomineret – Neutrofil og eosinofil epitelinfiltration
• • • • • •
Fibrose i lamina propria Apoptoser i kryptbasis Iskæmi Ulceration Dilatation Diafragmasygdom
Infektiøs colitis • (Akut selvlimiterende colitis) • Akut infektiøs colitis – E.coli m.fl – Yersenia, Campylobacter, Salmonella – Virus • Pseudomembranøs colitis – Hyppigt Clostridium difficile • Tuberkuløs colitis • Parasitær colitis – Fx Schistosomiasis, amøber
• Tal fra SSI 2012 (antal laboratorie anmeldte tilfælde): – Campylobacter 4010 – Salmonella 1596 – Clostridium 825 – E.coli 352 – Yersinia 184
Akut selvlimiterende colitis
• Kryptitis og evt kryptabscesser • Ødem blødning og øget antal inflammatoriske celler (neutrofile) i lamina propia • Bevaret arkitektur
Pseudomembranøs colitis
Pseudomembranøs colitis
Psedomembranøs colitis • Flere sygdomsstadier fra uspeciifk colitis med ødem i lamina propia til komplet nekrose af mucosa • Pseudomembraner bestående af fibrin, neutrofile, celledebris og erytrocytter ligger over områder med epitel nekrose (vulkanudbrud) • Kryptepitelet fladt og regenerativt • Kryptitis og kryptabscesser • Lamina propia ødematøs med øget antal inflammatoriske celler • Fibrin tromber i kar • Diff. diagnose IBD og iskæmi
CASE 3 52-årig mand med intermitterende smerter i højre fossa. Han har også diaré, en enkelt gang med blod. Ved coloskopi findes små ulcerationer i coecum og terminale ileum er let ødematøs. Der tages biopsier fra coecum. Diagnose?
Entamoeba histiolytica
Diagnoseforslag case 3 • Entamoeba /amøber/infektiøs colitis • Mb Crohn 7
10
Entamoeba histiolytica • Blodig diaré og mavesmerter • Makroskopisk kan ligne IBD med små eller konfluerende ulcerationer og evt pseudopolypper • Mikroskopi viser non-specifik ulceration, inflammation og fibrin • Diagnosen stilles på trophozoiten med PAS positivt cytoplasma med rester af erytrocytter
Iskæmisk colitis
Årsager til iskæmisk tarmsygdom Okklusiv iskæmi
Obstruktiv iskæmi
•
• •
arteriel okklusion – – – –
•
Venøs okklusion – – –
•
Arteriosklerose Trombose Emboli Vaskulær kompression Mesenteriel trombose Portal trombose Vaskulær kompression
Småkarssygdom – – –
Vaskulitis strålebehandling Ehler-Danlos syndrom
Forstoppelse Mb. Hirschsprung
Relativ hypovolæmi • • • •
Hjerteinsufficiens Blødning Septisk shock Dehydrering
Medikamenter • • • •
NSAID (mekanisme ?) Digitalis (vasospasme med hypotension) Ergotamin (vasospasme) P-piller (mesenteriel trombose)
Iskæmisk colitis
Overfladeepitelet afløsnes Fibrinaflejringer og kryptudfald Dilaterede kar Ødem, blødning og inflammation i lamina propia
Iskæmisk colitis
• Total nekrose/ulceration af epitelet • Ødem i submucosa
• Dilaterede kapillærer og lymfekar • Fibrintromber i kar
Neuromuskulære og mekaniske colonsygdomme • • • •
Colon irritable (irritable bowel syndrome (IBS)) Divertikler Pseudobstruktion (paralytisk ileus) Medfødt – Mb. Hirschsprung
• Erhvervet – Volvolus – Intusseption – Rektal prolaps
• Traumatisk – Knivstik, skudulykker – Fremmedlegemer
Divertikler
Divertikler
- Oftest i sigmoideum - Opstår hvor arterierne penetrerer - Mucosa og submucosa hernierer gennem fortykket muscularis propia -Obs ændringer i omgivende mucosa -Kan simulere malign tumor
Fenoglio-Preiser
