Marca da bollo Euro 16,00
MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELL'OFFERTA ECONOMICA (allegato B6) REGIONE ABRUZZO - AZIENDA SANITARIA LOCALE N.1 - AVEZZANO-SULMONA-L'AQUILA
PROCEDURA APERTA SUDDIVISA IN 6 LOTTI, FINALIZZATA ALLA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO (ART. 59 D. LGS. N. 163/2006) CON PIU’ OPERATORI ECONOMICI PER LA FORNITURA QUADRIENNALE DI PRESIDI PER AUTOCONTROLLO GLICEMICO E PER TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE INIETTIVA IN AMBITO TERRITORIALE – IMPORTO PRESUNTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE € 6.127.600,00 (iva esclusa) OFFERTA ECONOMICA DITTA………………………Prot n…………………………del………………………..
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo Totale Iva Prezzo a Esclusa (prezzo confezione % iva applicata unitario x quantità offerto quadriennale)
LOTTO 1 CIG: 6586465ADA SISTEMA STRISCIA-STRUMENTO DI LETTURA PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA SENZA FUNZIONI ACCESSORIE OBBLIGATORIE (BASSA TECNOLOGIA) – MATERIALE DI CONSUMO: STRISCE REATTIVE PER LA DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA CAPILLARE PER PAZIENTI ADULTI (il glucometro deve essere fornito gratuitamente, secondo richiesta della Asl e non subordinato all’acquisto di quantità prefissate di strisce)
4.100.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 984.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 2 CIG: 658651434C SISTEMA STRISCIA-STRUMENTO DI LETTURA PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA CON FUNZIONI ACCESSORIE OBBLIGATORIE (TECNOLOGIA AVANZATA) – MATERIALE DI CONSUMO: STRISCE REATTIVE PER LA DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA CAPILLARE PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI (il glucometro deve essere fornito gratuitamente, secondo richiesta della Asl e non subordinato all’acquisto di quantità prefissate di strisce) (confezioni 25 e/o 50 pz)
12.300.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 3.690.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 3 CIG: 658652083E SISTEMA STRISCIA-STRUMENTO DI LETTURA PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA A TECNOLOGIA AVANZATA IN GRADO DI DOSARE CON APPOSITA STRISCIA ANCHE LA CHETONEMIA PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI MATERIALE DI CONSUMO: STRISCE REATTIVE PER LA DETERMINAZIONE DELLA CHETONEMIA CAPILLARE (il glucometro deve essere fornito gratuitamente, secondo richiesta della Asl e non subordinato all’acquisto di quantità prefissate di strisce)
80.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 80.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 4 CIG: 6586525C5D DISPOSITIVO PUNGIDITO MONOUSO MONOPEZZO/MULTIPEZZO DOTATO DI SISTEMA DI SICUREZZA CON AGO COMPLETAMENTE SCHERMATO PRIMA E DOPO L’USO, PER L’ESECUZIONE DEL PRELIEVO CAPILLARE CON LIMITATO RISCHIO BIOLOGICO PER LA
12.400.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 620.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 5 CIG: 6586544C0B 12.000.000
€
AGHI MONOUSO, STERILI, PER INIETTORI DI INSULINA A PENNA 8MM E/O 6MM E/O 5MM
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 720.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 6 CIG: 65865511D5 480.000
€
AGHI MONOUSO, STERILI, PER INIETTORI DI INSULINA A PENNA 4MM (uso pediatrico)
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 33.600,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Marca da bollo Euro 16,00
MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELL'OFFERTA ECONOMICA (allegato B6) REGIONE ABRUZZO - AZIENDA SANITARIA LOCALE N.1 - AVEZZANO-SULMONA-L'AQUILA
PROCEDURA APERTA SUDDIVISA IN 6 LOTTI, FINALIZZATA ALLA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO (ART. 59 D. LGS. N. 163/2006) CON PIU’ OPERATORI ECONOMICI PER LA FORNITURA QUADRIENNALE DI PRESIDI PER AUTOCONTROLLO GLICEMICO E PER TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE INIETTIVA IN AMBITO TERRITORIALE – IMPORTO PRESUNTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE € 6.127.600,00 (iva esclusa) OFFERTA ECONOMICA DITTA………………………Prot n…………………………del………………………..
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo Totale Iva Prezzo a Esclusa (prezzo confezione % iva applicata unitario x quantità offerto quadriennale)
LOTTO 1 CIG: 6586465ADA SISTEMA STRISCIA-STRUMENTO DI LETTURA PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA SENZA FUNZIONI ACCESSORIE OBBLIGATORIE (BASSA TECNOLOGIA) – MATERIALE DI CONSUMO: STRISCE REATTIVE PER LA DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA CAPILLARE PER PAZIENTI ADULTI (il glucometro deve essere fornito gratuitamente, secondo richiesta della Asl e non subordinato all’acquisto di quantità prefissate di strisce)
4.100.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 984.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 2 CIG: 658651434C SISTEMA STRISCIA-STRUMENTO DI LETTURA PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA CON FUNZIONI ACCESSORIE OBBLIGATORIE (TECNOLOGIA AVANZATA) – MATERIALE DI CONSUMO: STRISCE REATTIVE PER LA DETERMINAZIONE DELLA GLICEMIA CAPILLARE PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI (il glucometro deve essere fornito gratuitamente, secondo richiesta della Asl e non subordinato all’acquisto di quantità prefissate di strisce) (confezioni 25 e/o 50 pz)
12.300.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 3.690.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 3 CIG: 658652083E SISTEMA STRISCIA-STRUMENTO DI LETTURA PER L’AUTOCONTROLLO DELLA GLICEMIA A TECNOLOGIA AVANZATA IN GRADO DI DOSARE CON APPOSITA STRISCIA ANCHE LA CHETONEMIA PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI MATERIALE DI CONSUMO: STRISCE REATTIVE PER LA DETERMINAZIONE DELLA CHETONEMIA CAPILLARE (il glucometro deve essere fornito gratuitamente, secondo richiesta della Asl e non subordinato all’acquisto di quantità prefissate di strisce)
80.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 80.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 4 CIG: 6586525C5D DISPOSITIVO PUNGIDITO MONOUSO MONOPEZZO/MULTIPEZZO DOTATO DI SISTEMA DI SICUREZZA CON AGO COMPLETAMENTE SCHERMATO PRIMA E DOPO L’USO, PER L’ESECUZIONE DEL PRELIEVO CAPILLARE CON LIMITATO RISCHIO BIOLOGICO PER LA
12.400.000
€
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 620.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 5 CIG: 6586544C0B 12.000.000
€
AGHI MONOUSO, STERILI, PER INIETTORI DI INSULINA A PENNA 8MM E/O 6MM E/O 5MM
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 720.000,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
Lotto/CIG Descrizione disposito medico / materiale
Descrizione prodotto offerto
Quantità (pz)
N.Pezzi a confezione
Codice Articolo Fornitore prodotto offerto
REP
CND
RDM
Prezzo unitario offerto (Pz)
Prezzo a confezione offerto
Prezzo Totale Iva Esclusa (prezzo % iva applicata unitario x quantità quadriennale)
LOTTO 6 CIG: 65865511D5 480.000
€
AGHI MONOUSO, STERILI, PER INIETTORI DI INSULINA A PENNA 4MM (uso pediatrico)
Importo complessivo in lettere IMPORTO COMPLESSIVO QUADRIENNALE A BASA D'ASTA (NON SUPERABILE) € 33.600,00
Tale importo complessivo quadriennale offerto comprende i costi della sicurezza pari in percentuale al_______% e i costi del personale pari in percentuale al_________%
