1 Marcatori sierologici e genetici nella sottoclassificazione delle malattie autoimmuni Citochine e biomarcatori nella malattia celiaca Elio Tonutti I...
Esistono diverse forme isoenzimatiche di transglutaminasi: • transglutaminasi 2 (presenta nella mucosa intestinale e in altre sedi) = marker degli anti-tTG dei celiaci • transglutaminasi 3 (presente sulla cute) = marker degli a-tTG in corso di dermatite erpetiforme di Duhring spesso associata a MC • transglutaminasi 6 (presente prevalentemente nelle cellule del sistema nervoso centrale) = marker di a-tTG in pazienti con patologie neurologiche glutine-associate
Lancet Neurology March 2010
Le patologie associate al glutine
• celiachia • allergia al frumento/glutine • ipersensibilità al glutine o “gluten sensitivity”
Gluten Sensitivity: Definition Cases of gluten reaction in which both allergic and autoimmune mechanisms have been ruled out (diagnosis by exclusion criteria) • Negative immuno-allergy tests to wheat; • Negative CD serology (EMA and/or tTG) and in which IgA deficiency has been ruled out; • Negative duodenal histopathology; • Presence of biomarkers of gluten immune-reaction (AGA+); • Presence of clinical symptoms that can overlap with CD or wheat allergy symptomatology; • Resolution of the symptoms following implementation of a GFD
Gluten Sensitivity: What is the Magnitude of the Problem? The CFCR Experience (2004-2010) • • • •
Nr. of the patients seen at the CFCR clinic: 5,896 Nr. of patients fulfilling criteria for GS: 347 Prevalence in our cohort: 1:17 (6%) Symptoms: • • • • • • • • • •
of the children with autism had high titer IgG antibodies to gliadin • 93% had GI symptoms (Wakerfield et al) • 24/36 children with autism had chronic duodenitis (Horvath et al)
Gluten sensitivity continues to gain medical credibility “Recent
studies are showing the gluten sensitivity may be much more common than previously thought. It may, in fact be separate disease entity that involves different organs and different mechanisms than celiac disease. While there is no doubt that the condition exists, the lack of definite criteria for a diagnosis has resulted in a skeptical attitude on the part of many doctors” Peter Green - Director of the Celiac Disease Center at Columbia University
- Sono
da reintrodurre i test AGA con gliadina estrattiva ?
Quesiti aperti • E’ pensabile eseguire lo screening di massa per la celiachia? Se si con quali test? • Abbiamo marcatori più predittivi degli atTG ? • Il Laboratorio può supportare la decisione di quando eseguire la biopsia duodenale?
Increased Prevalence Over Time in U.S.A. (in Line with Other Autoimmune Diseases) 1.5
CD prevalence (%)
0.93%
1.0 0.45%
0.5
0.0 1960
0.21%
1970
1980
1990
2000
2010
year During the past 35 years the true prevalence of CD in USA doubled every 15 years. C. Catassi et al, Annal Med (on line ahead of print)
• L’introduzione di test di screening per HLA DQ2/DQ8 a basso costo è in grado di modificare l’algoritmo diagnostico? • E’ utilizzabile nello screening di popolazione?
Flow chart for the diagnosis of celiac disease
HLA DQ2/8 negative
positive
tTG IgA + total IgA
tTG negative non IgA deficiency
STOP
STOP tTG IgA positive
EMA IgA
tTG IgA negative <5 yrs
Total IgA deficiency
DGP IgA and IgG
tTG (or DGP) IgG
positive
negative
biopsy
STOP
negative
positive
negative
haplotype
biopsy
STOP
negative
positive
control
biopsy
negative STOP
positive haplotype positive biopsy
E. Tonutti, et al Riv It Med Lab 2005
Citochine e patogenesi
Celiachia e citochine • La maggior parte degli studi riguardano analisi tessutali mediante IHC e ibridazione in situ o stimolazione in vitro di PBMCs. – Utili nel chiarire le tappe patogenetiche, le relazioni tra le diverse popolazioni cellulari, l’effetto tossico diretto del glutine, etc.. – Come utilizzare queste informazioni perché possano risultare trasferibili nella pratica clinica di laboratorio?
Cytokine
Source
serum Active-CD GFD-CD Active-CD
IL-1α α
APC
N
N
IL-1β
APC
N
N
TNF-α α
APC
H
N
IL-6
APC
H
N
IL-8
APC
H
N
IL-2
TH1
H
N
IFN-γ
TH1
H
N
IL-4
TH2
H
N
IL-10
TH2
H
H
IL-12
N
duodenal biopsy GFD-C GS in vitro.
N
H
H
H
B cell, APC
N
N
IL-15
Epithelial
N
H
IL-18
APC
H
H
IL-21
TH1
H
H
IL-23
Dendritic cell
N
N
IL-27
Dendrtic cell
H
H
BAFF
Myeloid
H
H
Blys in 73 pazienti celiaci e 77 soggetti sani
*p<0.0001
BLyS ng/ml
3
2
1.145 ng/ml
1
0 Pazienti (73)
HBDs (77)
Pre-MC
Nuova dx (n. 29)
(n. 9)
GFD
Controlli
(n. 15)
(n. 31)
STAT *paz versus controlli
media
ds
media
ds
media
ds
media
ds
7
11
14
14
18
15
18
12
IL-8 pg/ml
207
289
138
481
16
23
66
234
IL-13 pg/ml
133
258
43
171
108
251
45
26
pg/ml
568
777
158
391
317
619
319
873
IL-18 pg/ml
696
366
485
334
437
307
171
205
IL-23 pg/ml
234
435
69
339
235
566
36
55
360
426
72
182
322
488
271
707
1260
195
1139
267
1125
228
909
168
età
IL-17A
*p<0.0001
IFN-alfa pg/ml
BLyS pg/ml
Udine gennaio 2011
*p<0.0001
Supporto diagnostico Dati preliminari: Diagnosi differenziale Anafilassi indotta da IgE specifiche anti-omega 5 gliadina BLyS pg/ml Pazienti 1086 Omega5-29 876 Omega5-30 1060 Omega5-31 1042 Omega5-32 1016 media 95 ds
Sensisbilizzazione al glutine non celiaci BLyS pg/ml Pazienti 712 Glu33 608 Glu34 703 Glu34 674 media 58 ds
• Nei soggetti asintomatici a-tTG positivi (familiari, screening) cosa possiamo fare per decidere se e quando fare la biopsia?
TAKE HOME MESSAGES • Ruolo diagnostico di a-tTG3 e a-tTG6 nella dermatite erpetiforme e nelle patologie neurologiche glutine-associate • AGA di vecchia generazione nella Gluten-sensitivity e nelle patologie neuro-psichiatriche ? • Test di screening per HLA DQ2/DQ8 nei gruppi a rischio e nello screening di popolazione? • BAFF e IL18 predittivi di sieroconversione? • BAFF nel monitoraggio dei pazienti in GFD? • Follow-up dei soggetti asintomatici a-tTG positivi utilizzando il titolo di a-tTG e anti-actina IgA per la decisione del timing bioptico