Capitolo 5 La cervicalgia cronica
Cervicalgia cronica: percorsi terapeutici riabilitativi Romano M Una delle caratteristiche degli approcci terapeutici dei disturbi dolorosi della colonna cervicale è la scarsa evidenza di efficacia di cui si dispone. Questo fatto è facilmente oggettivabile anche solo facendo una ricerca superficiale in Medline: usando le semplici parole chiave: “Low back pain” e “Neck pain” il motore di ricerca individua, nel primo caso, 12470 lavori pubblicati e per il secondo solo 3518, cioè quasi un quarto. Il riferimento scientifico più interessante è sicuramente una revisione Cochrane del 2004 su “manipolazione e mobilizzazione per disturbi meccanici della colonna cervicale” (1) in cui gli autori raccomandano, per ottenere il miglior risultato, l’utilizzo combinato di trattamenti multimodali come mobilizzazioni, manipolazioni, esercizi, terme, e educazione. La lettura di questo dato, in definitiva, non fa che sottolineare quanto sia importante la personalizzazione dell’intervento. La ricerca di linee guida ci pone davanti a un altro aspetto evidente: la raccolta di raccomandazioni per la corretta gestione dei problemi della colonna lombare consente di trovare molti lavori prodotti sull’argomento, facilmente reperibili e con indicazioni complessivamente non dissimili, a partire dalla Quebec Task Force del 1987 (2) fino ai più recenti Percorsi Diagnostico Terapeutici italiani pubblicati nel 2006 (3). La stessa ricerca non è altrettanto fruttuosa quando tentiamo di reperire linee guida sul trattamento e la gestione dei disordini neuro muscolari della colonna cervicale. Nella maggior parte dei casi le indicazioni sono sovrapponibili a quelle per il mal di schiena (4). In uno studio che ha raccolto 33 linee guida pubblicate, gli autori concludono l’analisi dicendo che sono state trovate numerose variabili nelle raccomandazioni e che è possibile evidenziare alcune chiare contraddizioni tra di esse (5). Alla luce di queste considerazioni iniziali resta dubbio l’affidabilità di definire un percorso terapeutico riabilitativo basato su prove di efficacia o anche solo coerente con un univoco parere degli esperti. Un approccio ragionevole può tener conto di due aspetti principali che ci permette di fare considerazioni mutuate da: 1. esperienze terapeutiche consolidate in altri ambiti 2. esperienza clinica. Considerato che in questa disamina non affrontiamo il problema del dolore acuto occasionale, evento che nella maggior parte dei casi non necessita di veri percorsi riabilitativi ma solo di supporti antalgici efficaci è interessante fare qualche riflessione di fondo sull’approccio alle sindromi dolorose croniche, cioè di una condizione in cui utilizzare strumenti terapeutici rivolti solo alla risoluzione del dolore ha ridotte possibilità di successo.
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Capitolo 5 La cervicalgia cronica Il dolore viene definito della IASP (International Association for the Study of Pain) (6) come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”. La prima differenziazione della sua forma cronica rispetto a quella acuta viene fatta su base temporale. Il dolore cronico è descritto come una sensazione algica che permane per almeno tre mesi dopo l’evento acuto e che, a causa del suo perdurare, determina un’alterazione della percezione dello stimolo, enfatizzato a fronte di una piccola provocazione (iperalgesia) o percepito anche in assenza di sollecitazioni dolorose (allodinia). Fondamentali differenze che lo connotano rispetto al dolore acuto sono le sue caratteristiche di ridondanza e di inutilità (non è funzionale al riconoscimento di una minaccia per l’integrità somatica). Secondo il modello biomedico, descritto già da Cartesio nel ‘600, vi sono vie dirette e uniche per la trasmissione dello stimolo dolore dalla periferia all’encefalo, che decodifica semplicemente un’informazione nocicettiva. Secondo questo modello la quantità di dolore percepita è direttamente proporzionale al danno subito e il trattamento consiste nella identificazione ed eliminazione della causa. Nel 1965 Melzack e Wall (7) diedero una decisa spallata a questo modo di interpretare il dolore proponendo la famosa teoria del cancello (8) in cui si ammette che le vie nocicettive possono essere perturbate da altri stimoli, ascendenti e discendenti, che si affiancano allo stimolo principale agendo come esaltatori o inibitori. Questo modello interpretativo rende più complessa la decodifica del fenomeno con l’inserimento di elementi motivazionali e di comportamento che orienta a integrare la pura valutazione quantitativa del dolore con altri fattori. Nel 1980 Fairbank mette a punto l’Oswestry Index, uno dei questionari più usati per la valutazione della disabilità legata alla lombalgia cronica. (9). Da questo famoso questionario, nel 1991 Vernon e Mior derivano il Neck Disability Index (10 -11) uno strumento di valutazione della disabilità legata al dolore cervicale costituito da una serie di affermazioni che indagano su dieci differenti aspetti della vita quotidiana.
Questionario Neck disability index Il totale del punteggio può andare da 0 a 50 con una valutazione della disabilità espressa in percentuale e che prevede 5 livelli: 0% - 20% - piccola disabilità 21% - 40% - moderata disabilità 41% - 60% - grave disabilità 61% - 80% - disabilità molto grave 81% - 100% - inabile La valutazione del paziente dovrà prevedere, naturalmente, un accurato esame delle funzioni motorie della colonna cervicale e delle strutture anatomiche adiacenti e funzionalmente correlate come il rachide dorsale e i cingoli scapolo omerali.
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Capitolo 5 La cervicalgia cronica
Il trattamento Il trattamento impostato dovrà fondarsi sui principi dell’approccio cognitivo comportamentale. Questa modalità terapeutica non è una specifica tecnica di trattamento ma un modello relazionale che si propone di demolire i preconcetti errati legati al disagio del paziente e spingere a comportamenti virtuosi e tesi al recupero dell’autonomia. Per quel che riguarda gli specifici strumenti di trattamento, l’approccio manuale mostra degli apprezzabili vantaggi clinici, anche se l’evidenza scientifica non ha ancora avallato questa osservazione empirica. Per quel che riguarda l’esercizio terapeutico i lavori disponibili in letteratura non ne chiariscono le caratteristiche ideali. Sia gli esercizi di rinforzo che quelli di miglioramento della resistenza sembrano ottenere risultati simili e statisticamente migliori del controllo (12). Anche lo stretching da solo non sembra essere particolarmente efficace quando non è combinato con esercizi di rinforzo (13). Questi dati parziali sono avallati anche dai risultati della revisione Cochrane prodotta per chiarire l’importanza degli esercizi. Le conclusioni degli autori sottolineano che gli studi evidenziano un ruolo per gli esercizi nel trattamento del dolore cervicale cronico, ma che il beneficio di ogni tipo di esercizio richiede ulteriori approfondimenti (14). Come già detto, i migliori risultati vengono ottenuti con trattamenti multimodali (1) da cui non devono essere esclusi i consigli di ergonomia e di corretta gestione quotidiana del collo. Considerate le comuni condizioni professionali di una larga fetta di lavoratori, caratterizzate da sedentarietà e ripetitività resta, in ogni caso, più utile consigliare modificazioni frequenti delle posizioni e gestione ragionata dei tempi di lavoro e delle pause durante le attività professionali, piuttosto di rincorrere fantomatiche e chimeriche “posizioni corrette”. Bibliografia disponibile sul Sito GSS alla pagina: http://www.gss.it/monografie/mono15.htm
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Capitolo 5 La cervicalgia cronica NECK DISABILITY INDEX Il seguente questionario è stato progettato per sapere come il dolore cervicale influisce sulla sua vita quotidiana. La preghiamo di rispondere a tutto il questionario segnando con una crocetta l’UNICA affermazione che meglio descrive la sua situazione. E’ possibile che in ogni riquadro lei si riconosca in più di una affermazione, ma la preghiamo di segnare solo quella che si avvicina di più al suo problema IN QUESTO MOMENTO. Nome e cognome _______________________________________ Data ______________________ Intensità del dolore A. B. C. D. E. F.
In questo periodo non ho alcun dolore. In questo periodo il mio dolore è lieve. Il mio dolore è moderato e va e viene Il mio dolore è moderato e non varia molto. Il mio dolore è intenso e va e viene Il mio dolore è intenso e non varia molto
Cura della persona (lavarsi, vestirsi, ecc.) A. B. C. D. E. F.
Ho cura della mia persona senza che questo aumenti il mio dolore. Ho cura normalmente della mia persona anche se mi provoca un aumento del dolore. Aver cura della mia persona è doloroso per cui sono lento e cauto. Riesco quasi completamente a prendermi cura della mia persona anche se ho bisogno di un po’ d’aiuto. Ogni giorno ho molto bisogno d’aiuto per prendermi cura della mia persona Mi lavo con difficoltà, non mi vesto e spesso rimango a letto.
Sollevamento di oggetti A. B. C. D. E. F.
Posso sollevare oggetti pesanti senza che questo faccia aumentare il dolore Posso sollevare oggetti pesanti, ma il dolore aumenta Non posso sollevare oggetti pesanti dal pavimento, per il dolore ma posso spostarli se sono più in alto, per esempio su un tavolo. Non posso sollevare o spostare oggetti pesanti per il dolore mentre posso gestire pesi intermedi se ben posizionati Posso sollevare solo oggetti molto leggeri Non posso sollevare né spostare nulla
Lettura A. B. C. D. E. F.
Posso leggere quanto voglio senza avvertire dolore al collo Posso leggere quanto voglio avvertendo un lieve dolore al collo Posso leggere quanto voglio avvertendo un dolore moderato al collo Non posso leggere quanto voglio perchè avverto un dolore moderato al collo Riesco a fatica a leggere perchè avverto un dolore intenso al collo Non posso leggere affatto per il dolore al collo
Mal di testa A. B. C. D. E. F.
Non ho mai mal di testa Raramente ho un lieve mal di testa Raramente ho un mal di testa da moderato a intenso Frequentemente ho un mal di testa da lieve a moderato Frequentemente ho un mal di testa intenso Ho mal di testa quasi sempre
Concentrazione A. B. C.
Quando voglio posso concentrarmi bene senza difficoltà Quando voglio posso concentrarmi bene sia pure con qualche difficoltà Trovo difficoltà a concentrarmi quando ne ho bisogno
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Capitolo 5 La cervicalgia cronica D. E. F.
Faccio molta fatica a concentrarmi quando ne ho bisogno Faccio moltissima fatica a concentrarmi quando ne ho bisogno Non riesco affatto a concentrarmi
Attività professionale (compresa casalinga) A. B. C. D. E. F.
Posso lavorare quanto voglio Posso lavorare ma non più del normale Non riesco a lavorare normalmente ma posso fare quasi tutto Non posso fare il mio lavoro Non posso fare quasi nessun lavoro Non posso fare nessun lavoro
Guida dell’automobile A. B. C. D. E. F.
Posso guidare la mia auto senza dolore al collo Posso guidare la mia auto per tutto il tempo che voglio anche se ho un lieve dolore al collo Posso guidare la mia auto per tutto il tempo che voglio anche se ho un dolore moderato al collo Non posso guidare la mia auto per tutto il tempo che voglio per colpa del dolore al collo Non posso guidare quasi mai per colpa del dolore al collo Non posso guidare affatto la mia auto per colpa del dolore al collo
Sonno A. B. C. D. E. F.
Dormo senza problemi Faccio lievemente fatica a dormire (resto sveglio meno di 1 ora) Faccio abbastanza fatica a dormire (resto sveglio 1-2 ore) Faccio moderatamente fatica a dormire (resto sveglio 2-3 ore) Faccio fatica a dormire (resto sveglio 3-5 ore) Quasi non dormo (resto sveglio 5-7 ore)
Attività del tempo libero A. B. C. D. E. F.
Svolgo le attività del tempo libero senza dolore al collo Svolgo le attività del tempo libero avvertendo qualche dolore al collo Svolgo la maggior parte delle attività del tempo libero, ma non tutte a causa del dolore al collo Svolgo solo alcune delle attività del tempo libero a causa del dolore al collo Non svolgo quasi mai attività del tempo libero a causa del dolore al collo Non posso fare alcuna attività del tempo libero a causa del dolore al collo
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