Celiachia I percorsi in gastroenterologia pediatrica: la malattia celiaca Protocollo per il Follow-up della malattia celiaca Celiachia e diabete: un problema di pressante attualità
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A cura del prof. Carlo Catassi Consulente Scientifico di Celiachia Notizie
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Malamisura B, 1D'Adamo G, 2Pisani L, 2Salsano M, 3Greco L,2 2Viaggiano D Divisione di Pediatria, Ospedale Cava de’ Tirreni (Salerno); Pediatra di Libera Scelta, ASL 1 Salerno; 3 Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli
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I percorsi in gastroenterologia pediatrica: la malattia celiaca
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ella ASL Salerno 1, un bambino con sospetto di malattia celiaca gode attualmente di una situazione particolarmente privilegiata che deriva dalla creazione del Nucleo Ospedaliero di diagnosi e follow-up della Malattia Celiaca a partire dal 1998. Infatti, sotto la spinta culturale del suddetto nucleo di diagnosi, il laboratorio di analisi territoriale del Distretto di Cava de’ Tirreni ha progressivamente aumentato le attività diagnostiche dedicate alla malattia celiaca raggiungendo una notevole affidabilità nella ricerca degli anticorpi antiendomisio prima e degli anticorpi antitransglutaminasi poi, e infine con la ricerca degli aplotipi HLA DQ2-DQ8, marcatori di predisposizione genetica della intolleranza, esami questi, ancora oggi, appannaggio di pochi laboratori specializzati. La maggiore spinta culturale è stata ottenuta nei confronti dei pediatri operanti sul territorio i quali, avendo a disposizione test diagnostici di provata affidabilità, hanno potuto sviluppare e implementare un'attenta ottica di casefinding nei confronti dei loro piccoli assistiti. D'altro canto il nucleo ospedaliero di diagnosi ha potuto disporre di un'altrettanto affidabile collaborazione da parte della Unità Operativa di Anatomia Patologica la quale ha raggiunto elevati livelli di precisione nell'interpretazione dei preparati istologici delle biopsie duodenali, già da tempo classificati secondo criteri internazionali. Grazie all'attivazione di ambulatori specialistici che si occupano specificamente della diagnosi e del follow-up dei pazienti celiaci, è possibile oggi nell'ASL effettuare visite ambulatoriali dedicate, esami di laboratorio e biopsie duodenali, tanto con capsula di Watson che per via endoscopica. Celiachia news 15
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A partire dal mese di Gennaio 1998, il suddetto Nucleo di Diagnosi ha effettuato circa 2000 prestazioni specialistiche ambulatoriali di Gastroenterologia Pediatrica, circa 200 biopsie intestinali con capsula di Watson e 150 per via endoscopica, per un numero totale di nuove diagnosi effettuate pari a circa 350. Alla dimissione vengono date informazioni alla famiglia del piccolo riguardo all'approccio dietoterapeutico ma non esiste ancora un modello informativo scritto comune e condiviso tra gli operatori sanitari. Definizione del problema La celiachia costituisce un rilevante problema di sanità pubblica essendo una patologia molto frequente (>1% della popolazione), ma soltanto 1 caso su 6-7 circa viene diagnosticato. Tale condizione è associata, specie negli adulti, ad una lunga serie di complicanze autoimmunitarie anche severe, sia pure in buona parte prevenibili, da mettere probabilmente in relazione al lungo periodo di esposizione all'agente tossico. Tutto questo genera molta sofferenza nei pazienti non diagnosticati oltre che un largo impiego di risorse (stimate in decine di milioni di €/anno) e giustifica l'attenzione rivolta al problema. Esiste una considerevole discrepanza tra i casi diagnosticati (circa 1 ogni 500-1000 individui) ed i casi attesi (circa 1:100). Questa quota di casi non ancora identificati è associata ad una lunga lista (circa 220) di condizioni patologiche che generano bisogni di salute spesso non riconosciuti e che quindi non ricevono risposte adeguate. Data la elevata incidenza e la possibilità che oltre il 50% dei casi (specialmente bambini in età scolare, adolescenti e adulti) presentino sintomi molto sfumati o siano del tutto asintomatici, è utile aggiungere il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale umana-IgA almeno una volta in occasione di un prelievo eseguito per qualsiasi motivazione. Con il percorso diagnostico esposto in questo articolo abbia-
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mo inteso indurre i seguenti cambiamenti, di seguito analizzati in dettaglio: 1.Corretta prescrizione ed interpretazione delle indagini di laboratorio e della biopsia intestinale nella diagnosi e nel followup. 2.Identificazione di sintomi tipici e atipici di allarme . 3.Consulenza alla dietoterapia e all'inserimento nella vita sociale. 4.Sorveglianza nei riguardi delle assunzioni accidentali di glutine. 5.Sicurezza nella prescrizione di farmaci. 6.Identificazione precoce dei familiari non riconosciuti o affetti in forma silente. 7.Educazione sanitaria verso le famiglie e gli insegnanti. 1. Corretta prescrizione ed interpretazione delle indagini di laboratorio e della biopsia intestinale nella diagnosi e nel follow-up Le indagini di laboratorio Anticorpi anti-glutine (AGA IgA/AGA IgG) Sono stati gli esami di laboratorio che hanno permesso lo sviluppo delle conoscenze sulla celiachia, ma hanno perso valore rispetto ai nuovi test. Infatti la valutazione degli AGA IgG è imprecisa in circa il 50% dei casi. Allo stato attuale non hanno alcuna indicazione con l'eccezione del deficit di IgA. Anticorpi anti-endomisio (EMA IgA /EMA IgG) Test molto affidabile ma costoso e operatore-dipendente e quindi gravato, in mani poco esperte, da una certa quota di risultati falsi negativi e/o falsi positivi a basso titolo. Per questo motivo, sono molto utili in presenza di sintomi tipici o atipici di celiachia (vedi punto 2). Anticorpi anti-transglutaminasi tissutale umana (Ab anti-tTgasi IgA / Ab anti-tTgasi IgG) L'autoanticorpo anti-transglutaminasi esprime il meccanismo patogenetico della malattia. In pratica tutti i pazienti celiaci
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hanno produzione di anticorpi anti-transglutaminasi, dunque un test negativo sug-
mento per os. ! Lesioni dello smalto dentario a carico dei denti permanenti (deve trattarsi di caratteristiche lesioni specifiche, simmetriche, localizzate sulla corona dentaria in successione cronologica rispetto allo sviluppo dentario). ! Dermatite erpetiforme. ! Epilessia con calcificazioni endocraniche. ! Prima di eseguire un eventuale challenge diagnostico. ! Per confermare la ricaduta dopo un challenge diagnostico. 2. Identificazione di sintomi tipici ed atipici di allarme (indicazioni cliniche e di laboratorio alla ricerca di EMA ed antitTGasi) Indicazioni cliniche ! Diarrea cronica ! Stipsi ! Feci voluminose, untuose, grigiastre ! Meteorismo colico con distensione addominale ! Vomito non altrimenti spiegato ! Dolori addominali ricorrenti ! Disturbi della nutrizione nel bambino con inappetenza marcata ! Disturbi dell'accrescimento nel bambino con perdita del canale di crescita per il peso e/o la lunghezza (-2DS rispetto al canale usuale) ! Bassa statura isolata ! Ritardo dello sviluppo puberale ! Segni di rachitismo ! Fratture patologiche ! Calcificazioni endocraniche (non periventricolari) ! Epilessia con crisi visive ! Patologia gastroenterica e nutrizionale nell'adulto ! Patologia neurologica e psichiatrica nell'adulto con tendenza alla depressione ed insoddisfazione del proprio stato fisico ! Alopecia ! Distrofia ungueale ! Patologie autoimmuni varie nel bambino
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AGAb IgA AGAb IgG Tutti i test negativi
htTGAb IgA htTGAb IgG
EMAb IgA EMAb IgG
IgA test positivi AGAb IgA pos. (AGAb/EMAb/htTGAb) Gli altri test neg.
IgG test positivi IgA test negativi Deficit di IgA
Familiari di I° grado
Test HLA DQ 2/DQ 8
positivo negativo No follow-up
negativo
positivo
Test HLA DQ 2/DQ 8
BIOPSIA DUODENALE Mucosa atrofica
NON CELIACO
Mucosa normale HLA DQ 2/8 pos HLA DQ 2/8 pos Linfociti ã/ä neg Linfociti g /d pos Celiachia latente
Dieta libera
Dieta aglutinata “a vita”
Dieta libera
Sorveglianza ogni 3 anni dei test anticorpali
Figura - L’algoritmo della celiachia e nell'adulto ! Diabete mellito insulino dipendente
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deve fare attenzione (Tabella). Bisogna fare attenzione quindi a non trasformare una prescrizione positiva (mangiare meglio senza glutine!), in una persecuzione quotidiana (Non fare! Non mangiare! Temere! Sospettare!). È necessario convincere il celiaco a cambiare atteggiamento in base a tre semplici considerazioni: 1.Le “tracce” debbono essere qualcosa di misurabile e consistente, non “un timore” 2.La scelta “senza glutine” deve essere considerata positiva e non proibitiva, in quanto i prodotti senza glutine sono di qualità nutrizionale migliore di quelli con il glutine. 3.Il fanatismo delle tracce di glutine ha già indotto varie centinaia di celiaci adolescenti, perseguitati dalla paura della 'traccia' nelle gomme masticanti o dalla necessità di avere un sol tipo di gelato o di patatine, ad abbandonare seriamente la dieta, che deve essere sì senza glutine, ma non può essere una irrazionale condanna ad una vita difficile. In conclusione: è necessario proporre ai
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celiaci una dieta salutare in positivo, non una dieta di proibizioni !
linfociti CD3 e gamma/delta) della mucosa intestinale non consente di essere conclusivi al riguardo. In tali casi è possibile ravvisare: ! lesioni mucosali “minime” o borderline con lieve riduzione nell'altezza dei villi intestinali e modesta iperplasia delle cripte; ! positività per i marcatori sierologici, senza una chiara atrofia dei villi intestinali; ! reperto di mucosa normale in soggetti che hanno già intrapreso dieta priva di glutine, senza aver atteso la indispensabile conferma istologica. La determinazione degli aplotipi in tali gruppi di pazienti riveste carattere di utilità nel confermare o nell'escludere una enteropatia da glutine. 7.Educazione sanitaria verso le famiglie e gli insegnanti Si ritiene opportuno la messa a punto di un modello informativo scritto comune e condiviso tra la Pediatria Ospedaliera e la Pediatria di Libera Scelta che contenga i seSostanze pericolose Frumento, Orzo, Segale, Farine di frumento, di orzo e di segale Amido, amido di frumento, amido di “cereali” non specificati Sostanze non pericolose Farina ed Amido di riso, mais, soia, patate, castagne, miglio, grano saraceno Maltosio, Maltitolo, Maltodestrine (sono zuccheri) Glutammato ed additivi vari, semi di guar, carrube, carragenani guenti punti: ! rapporti con le Associazioni di volontariato (Associazione Italiana Celiachia); ! descrizione delle caratteristiche della dietoterapia (dieta naturale senza glutine) con particolare riguardo alle modalità di gestione della dieta in situazioni specifiche (p.e. mensa scolastica, ristoranti, viaggi studio all'estero etc);
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! istruzioni sulla gestione delle assunzioni accidentali di glutine;
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tion of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology 1999; 117: 297-303. 3.Baudon JJ, Johanet C, Absalon YB, Morgant G, Cabrol S, Mougenot JF. Diagnosing celiac disease: a comparison of human tissue transglutaminase antibodies with antigliadin and antiendomysium antibodies. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 584-8. 4.Kaukinen K, Sulkanen S, Mäki M, Collin P. IgA-class transglutaminase antibodies in evaluating the efficacy of gluten-free diet in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 311-5. 5.Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636-51. 6.Catassi C, Fasano A. New developments in childhood celiac disease. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 238-43. 7.Collin P, Thorell L, Kaukinen K, Mäki M. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1277-83. 8.Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 695-9.
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U. Volta, a nome del Comitato Scientifico Nazionale AIC
Protocollo per il Follow-up della malattia celiaca
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ttualmente non esistono regole ben definite per il monitoraggio della celiachia. Alcuni centri eseguono controlli molto ravvicinati (anche ogni 3-6 mesi) che talvolta creano disagio e problemi psicologici ai pazienti ed alle loro famiglie, altri non effettuano alcun follow-up. L'indicazione ad eseguire periodici controlli nei pazienti celiaci viene dalla letteratura che sottolinea la possibilità di insorgenza di patologie associate e di complicanze neoplastiche e non, soprattutto nei soggetti che non rispettano correttamente la dieta o sono stati diagnosticati in età avanzata. Scopi principali del follow-up, riassunti nella Tab. 1, sono: ! la verifica di una stretta aderenza alla dieta aglutinata, che tenga conto anche delle introduzioni involontarie di glutine per scarsa od errata informazione del paziente sulle misure dietetiche; ! l'identificazione di patologie autoimmuni associate, in modo particolare la tiroidite autoimmune di Hashimoto sia in forma clinica che subclinica (con positività isolata per anticorpi antitiroidei, presenti fino al 25% dei celiaci); ! lo sviluppo di alterazioni metaboliche (dislipidemia, iperglicemia, steatoepatite non alcoolica), in particolare nei soggetti che aumentano significativamente di peso con la dieta senza glutine sia in relazione al miglioramento della funzione assorbente intestinale che al ricco contenuto lipidico dei prodotti dietoterapeutici; ! la diagnosi precoce dell'insorgenza di complicanze neoplastiche (linfoma, carcinomi gastrointestinali, etc.) e non (malattia celiaca refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica), in particolare negli adulti diagnosticati dopo i 50 anni con ricaduta positiva sulle prospettive proCeliachia news 15
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gnostiche grazie ad un rapido trattamento chirurgico e di terapia medica. Indicazioni al follow-up Verifica della compliance alla dieta Sviluppo di patologia autoimmune associata nonostante la dieta aglutinata (per es. tiroidite autoimmune) Alterazioni metaboliche (dislipidemia, steatoepatite non alcoolica) Possibile sviluppo di complicanze neoplastiche (linfoma) e non (malattia celiaca refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) in particolare nei casi diagnosticati in età avanzata
Controlli raccomandati in tutti i celiaci (Tab. 2) Per quanto riguarda il timing del monitoraggio si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e successivamente ogni 1-2 anni presso un centro specialistico per malattia. In tale occasione tutti i celiaci dovranno sottoporsi a visita medica con un'accurata intervista dietetica e ad esami bioumorali (emocromo e ferritina). Per il monitoraggio anticorpale della compliance alla dieta aglutinata si consiglia la determinazione degli anticorpi anti transglutaminasi tissutale umana di classe IgA (di classe IgG nei soggetti con deficit selettivo di IgA), mentre per verificare lo sviluppo di distiroidismo la determinazione del TSH e degli anticorpi anti tiroidei (anti perossidasi ed anti tireoglobulina) (da non eseguirsi nel primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi). Follow-up della malattia celiaca Si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e poi ogni 1-2 anni Visita medica con intervista dietetica c/o centro specialistico Esami bioumorali ! assorbimento ! ferritina, emocromo Markers immunologici e di autoimmunità ! tTGA IgA (classe IgG se vi è deficit IgA) ! TSH, anti-TPO, anti-TG (non nel primo controllo) Motivazione: valutazione della funzione assorbente intestinale, della compliance alla dieta aglutinata e dello sviluppo della più frequente complicanza autoimmune correlata (tiroidite autoimmune)
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Esami da eseguirsi in casi selezionati (Tab. 3) Nei soggetti che alla visita medica programmata presentano un marcato aumento ponderale è indicata la determinazione di esami bioumorali nell'ambito metabolico (colesterolo totale, HDL, trigliceridi, glicemia). Si suggerisce di eseguire anche la determinazione delle transaminasi in quanto il celiaco a dieta aglutinata può sviluppare una steatoepatite non alcoolica. Le cause di tali alterazioni vanno soprattutto ricercate, come già detto nella migliorata funzione assorbente intestinale dopo dieta e nella stessa dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico. Inoltre, nei casi in cui è già stata accertata alla diagnosi o si sospetta l'insorgenza di patologia autoimmune associata alla celiachia è opportuna la ricerca degli autoanticorpi organo e non organo specifici (ICA, GAD, anti surrene, anti cellule parietali gastriche, autoanticorpi non organo specifici, ANA, ENA, etc..). È noto che il rischio di patologia autoimmune associata aumenta in rapporto al numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera. Follow-up della malattia celiaca Esami bioumorali utili in casi selezionati Metabolici Colesterolo totale, HDL, trigliceridi, glicemia, transaminasiImmunologici Autoanticorpi organo e non organo specifici Motivazione: valutazione dello stato metabolico (in relazione al possibile aumento ponderale favorito dalla ripresa dell’assorbimento e dalla dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico) e del possibile sviluppo di complicanze autoimmuni tanto più elevato quanto maggiore il numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera
Esami strumentali da eseguirsi in base ad indicazione clinica (Tab. 4) Fra gli esami strumentali del follow-up della celiachia un posto di primo piano spetta alla biopsia duodenale in corso di EGDS. Pur non essendo più tale esame indispensabile per la conferma diagnostica dal mo-
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mento che anche per l'adulto, così come già stabilito da tempo per il bambino (criteri ESPGHAN 1990), il miglioramento clinico e la negativizzazione degli anticorpi sono criteri più che sufficienti, l'indicazione al controllo istologico andrà posta in tutti quei casi in cui rimangono incertezze sulla compliance alla dieta o sulla risposta alla sottrazione del glutine dalla dieta. Pertanto, il timing e la necessità del controllo bioptico andranno decisi in funzione del singolo caso, tenendo presente che nel dubbio è sempre meglio procedere a tale accertamento. La densitometria ossea, se patologica alla diagnosi, va programmata ogni 12-18 mesi. È nota la maggior rilevanza di tale problema negli adulti, anche se sono riportati casi di severa osteopenia ed osteoporosi anche in età pediatrica, ove in genere la dieta aglutinata porta a significativi miglioramenti entro il primo anno di esclusione del glutine dalla dieta. L'ecografia addominale e tiroidea andranno eseguite solo se clinicamente opportuno, così come, limitatamente agli adulti, sono indicate, in caso di sospetta complicanza neoplastica (in particolare linfoma intestinale) o non neoplastica (digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica, malattia celiaca refrattaria), indagini strumentali “vecchie” e “nuove” fra cui il clisma del tenue, l'enteroscopia, la videocapsula, la tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione. Per quanto riguarda le consulenze specialistiche, non bisogna esitare a ricorrervi se subentrano problemi clinici rilevanti. Infatti, anche se è ampiamente documentato che oltre l'80% dei celiaci non presenterà altri problemi al di fuori dell'intolleranza cronica al glutine, i restanti casi possono lamentare problematiche neurologiche, psichiatriche, reumatologiche, odontostomatologiche, cardiologiche ed immunologiche, che andranno inquadrate con le relative consulenze da parti di esperti di questi settori. I criteri che hanno ispirato questo proto-
collo sono stati la semplicità e l'inclusione degli esami strettamente necessari al fine di contenere anche la spesa sanitaria senza peraltro venire meno alla esigenza di un attento monitoraggio della celiachia. In conclusione, questo protocollo ribadisce la necessità di eseguire un follow-up della malattia celiaca, suggerendone la tempistica e le modalità e fornendo ai celiaci quelle indicazioni da tempo richieste al fine di poter affrontare con maggiore serenità il dopo diagnosi. È’ inteso che gli esami contenuti nel suddetto protocollo, sia quelli consigliati per tutti i celiaci, sia quelli da eseguirsi in casi selezionati e su indicazione clinica, dovranno essere esenti dal pagamento del ticket. Follow-up della malattia celiaca Esami strumentali EGDS con biopsia duodenale Densitometria Ossea (se patologica alla diagnosi, da controllare ogni 12-18 mesi) Ecografia Addominale e Tiroidea (se clinicamente indicate) Rx Clisma Tenue, Enteroscopia, Videocapsula, Hrtc Addominale (utili negli adulti per la definizione delle complicanze neoplastiche e non) Consulenze Specialistiche (solo in caso di sospetto clinico di patologia associata)
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G. Pipicelli, U.O.C. di Diabetologia e Dietologia Territoriale; A.S.L. n.7 Catanzaro
Celiachia e diabete: un problema di pressante attualità
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rmai è noto come vi siano stretti rapporti tra celiachia e diabete. La predisposizione genetica, legata ad alcuni loci del sistema HLA (DQ2 - DQ8 i più frequenti ma ne esistono vari altri) determina una contemporanea presenza delle due patologie con una alta percentuale di soggetti celiaci con diabete di tipo 1 (10%). Questa patologia si sviluppa soprattutto, ma non esclusivamente, su una malattia celiaca non trattata (esposizione al glutine). La predisposizione genetica determina rischio anche nei parenti dei celiaci. La presenza di anticorpi anti pancreas e l'analisi dell'HLA consentono infatti di predire lo sviluppo del diabete in età pediatrica (fratelli o figli di diabetici). Tale ricerca può essere considerata una procedura eticamente accettabile se si può fare opera di prevenzione e, naturalmente, possibilità di prevenzione secondaria. Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia autoimmune e, come altre patologie di questo tipo, più frequente nei celiaci (13.8% contro 3.6 %). Per tale motivo diventa fondamentale la diagnosi precoce (meno di due anni di esposizione al glutine = riduzione prevalenza malattie autoimmuni). Può accadere che la celiachia non venga diagnosticata precocemente e ciò correla l'esposizione al glutine con l'evidenza di rischio molto elevato di sviluppare diabete (fino al 25 % dopo 30 anni di dieta con glutine) mentre i celiaci diagnosticati precocemente riducono enormemente tale rischio. In questo articolo analizzeremo brevemente alcuni lavori internazionali che affrontano il problema. Allo stato attuale i lavori non sono moltissimi, ma vari gruppi si stanno dedicando attualmente a questa tematica, appunto stante la rilevanza scientifica e l'impatto sulla popolazione. Celiachia news 15
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Analisi degli studi Saukkonen ha studiato l'insorgenza della malattia celiaca in un gruppo di adolescenti finlandesi con diabete di tipo 1 focalizzando l'attenzione su accrescimento e controllo glicemico1. In questi pazienti l'introduzione della dieta aglutinata non ha significativamente modificato il controllo glicemico mentre un incremento del peso era presente ed era inversamente correlato a modificazioni della emoglobina glicosilata. Inoltre è stato osservato che la celiachia, nei pazienti con diabete di tipo 1, era raramente associata a segni di malassorbimento. Infine l'introduzione di dieta senza glutine era spesso associata con aumento di peso in maniera eccessiva. Il secondo studio, condotto in Danimarca da Hansen, ha preso in esame l'alta prevalenza della malattia celiaca in bambini danesi con diabete di tipo 1 2. Lo studio ha preso in esame due popolazioni di bambini danesi omogenee per età e per numero, di cui una popolazione di diabetici di tipo 1 e una di non diabetici. Sono stati eseguiti AGA, EMA ed antitransglutaminasi. La biopsia intestinale è stata eseguita in pochi casi. I risultati hanno evidenziato un’alta prevalenza di celiachia (10.4%, con un intervallo di confidenza tra 4.6 e 16.2) ed una maggiore predisposizione a sviluppare la celiachia nei pazienti con diabete ad esordio precoce. Tra gli studi più importanti in questo campo merita posizione di alto significato la metanalisi di Holmes in cui è stata studiata la relazione tra celiachia e diabete di tipo 1. La metanalisi riguarda molti studi e reviews che abbracciano un significativo periodo di tempo, per un totale di circa 70 pubblicazioni 3. Le conclusioni di questa metanalisi dimostrano come la celiachia sia spesso presente in pazienti con diabete di tipo 1 e che lo screening per celiachia in questi pazienti è fortemente raccomandato e dovrebbe essere eseguito di routine. Noi aggiungiamo che anche i celiaci diagnosticati dovrebbero essere sottoposti a screening per riscontro di predisposizione per diabete mel-
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lito di tipo1. Questa seconda ipotesi però potrebbe scontrarsi con principi di tipo etico in quanto non esistono ancora studi validati e riproducibili di prevenzione del diabete di tipo 1, per cui il paziente potrebbe venirsi a trovare in uno stato di continuo terrore, per la paura di contrarre statisticamente diabete senza che poi questa evenienza debba realmente verificarsi. Lo studio di Holmes conclude con una analisi dei costi, con netto vantaggio dei benefici sui costi specie se si prendono in considerazione le complicanze con peggioramento della qualità di vita e l'enorme impiego di risorse economiche per la società. Infine segnaliamo uno studio inglese di Packer e coll. che hanno preso in considerazione l'indice glicemico di vari alimenti senza glutine, al fine di: a. comparare il comportamento di questi alimenti rispetto a quelli contenenti glutine, per quanto riguarda la glicemia; b. valutare quali effetti potevano esserci dopo la loro introduzione nell'alimentazione di un paziente diabetico. Gli autori concludono che l'indice glicemico degli alimenti senza glutine è simile a quello degli alimenti con glutine. Per tale motivo l'introduzione di gluten free foods non compromette il controllo glicemico nei pazienti diabetici di tipo 1 4. In Italia un gruppo che ha lavorato molto su questo tema è quello del prof. Panizon (Clinica Pediatrica, Università di Trieste), gruppo cui si devono una serie di pubblicazioni che ben si accordano con gli altri studi internazionali. In uno di questi studi viene posta l'attenzione sul ruolo che glutine, latte vaccino introdotto più precocemente nella dieta rispetto all'allattamento al seno e virus possono avere nel determinare il diabete tipo 1 attraverso la teoria della “bystander suppression”. La teoria individua nel latte, nel glutine e nei virus le cause che possono determinare l'insorgenza di diabete di tipo 1 attraverso una modificazione della permeabilità intestinale 5. La presa di coscienza della possibile
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contemporanea presenza di celiachia in pazienti con diabete di tipo 1 ha introdotto in molti diabetologi, che seguono bambini o adolescenti, la convinzione che lo screening per la celiachia in questi pazienti sia da ritenersi obbligatorio. Attualmente in Italia ha condotto uno studio molto interessante il prof. Emauele Bosi dell'Istituto San Raffaele di Milano, studio centrato sull'ipotesi che una dieta senza glutine possa ridurre l'insorgenza di diabete di tipo 1 in fase conclamata, in pazienti con diabete di tipo 1 in fase preclinica. Lo studio consiste in un trial di 6 mesi durante i quali questi pazienti hanno assunto una dieta senza glutine seguito da analogo periodo in cui è stato reintrodotto il glutine nella dieta. L'efficacia del trattamento con dieta senza glutine è stata misurata con il dosaggio degli autoanticorpi e il dosaggio dell'insulinemia dopo carico endovenoso di glucosio. I risultati dimostrano che dopo sei mesi di dieta senza glutine l'autoimmunità umorale non viene significativamente influenzata mentre si riscontra un beneficio a livello della funzione delle beta cellule pancreatiche in soggetti a rischio per diabete di tipo1. Lo studio evidenzia anche come alcuni pazienti abbiano interrotto la dieta senza glutine per scarsa compliance alla stessa 6. Conclusioni Dagli studi esaminati si possono evincere i seguenti concetti: 1-Diabete mellito tipo 1 e celiachia sono strettamente connessi; 2-Una dieta aglutinata (diagnosi di celiachia precoce) potrebbe ridurre i rischi di contrarre il diabete mellito di tipo1; 3-Lo screening per la celiachia nei diabetici di tipo 1 è da ritenersi fondamentale; 4-Gli alimenti senza glutine hanno un indice glicemico simile agli alimenti con glutine, per cui non influenzano il controllo metabolico del paziente diabetico 5-Alcune sostanze (glutine, precoce introduzione del latte vaccino, virus) potrebbero essere coinvolte nel determinismo del
diabete di tipo 1. 6-Una dieta aglutinata, nei soggetti predisposti al diabete di tipo 1, sembra preservare la funzionalità delle beta cellule, dato che merita conferma da ulteriori studi. Come si può vedere l'attenzione verso questa associazione di patologie si sta facendo sempre più importante e ciò sia per problemi di carattere sanitario che di carattere squisitamente sociale. Siamo convinti che in futuro gli studi si moltiplicheranno, dando ulteriore impulso alla ricerca, con il fine ultimo di un miglioramento della qualità di vita del paziente celiaco. Bibliografia 1-Saukkonen T, Vaisanen S, Akerblom HK, Savilahti E, et al. Childhood Diabetes In Finland Study Group. Coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes : a study of growth, glycaemic control and experiences of familes. Acta Paediatr 2002; 91: 297-302. 2-Hansen D, Bennedbaek FN, Hansen LK, Hoier-Madsen M, Hegedu LS, Jacobsen BB, Husby S. High prevalence of coeliac disease in Danish children with type 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr 2001; 90: 1238-43. 3-Holmes GK. Coeliac disease and type 1 diabetes mellitus: the case for screening. Diabet Med 2001; 18: 169-77. 4-Packer SC, Dornhorst A, Frost GS. The glycaemic index of a range of gluten free foods. Diabet Med 2000; 17: 657-60. 5-Panizon G, et al. Gli alimenti nella patogenesi e nella prevenzione del diabete mellito insulinodipendente. Medico e Bambino 2000: Aprile. 6-Pastore MR, Bazzigaluppi E, Belloni C, Arcovio C, Bonifacio E, Bosi E. Six-months of glutenfree diet do not influence autoantibody titres, but improves insulin secretion in subjects at high risk for type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 162-5.
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I.R.
Associazione Italiana Celiachia
