Casi di IFI in pazienti con AML
Sindrome polmonare Sindrome sino-facciale
Sepsi Terapia pre-emptive Sindrome epatosplenica
Sindrome al CNS
(Candidosi disseminata cronica)
Sindrome cutanea
38
CASO #1 Sindrome epatosplenica nella AML: fattori di rischio
Maschio, 38 anni con recidiva di AML Fattori di rischio Chemioterapia di re-induzione Durata della neutropenia: 29 gg. Relativamente non complicato, trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 39
CASO #1 Sindrome epatosplenica nella AML: segni e sintomi
Segni e sintomi Dopo remissione della neutropenia: – Dolori addominali – Anoressia – Nausea intermittente – Vomito
Epato-splenomegalia
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 40
CASO #1 Sindrome epatosplenica nella AML: valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Candida, Trichosporon spp.
Ascessi epatici multipli
Valutazione diagnostica Test di funzionalità epatica – ALT, AST e bilirubina totale normali – Fosfatasi alcalina superiore di 3 volte ai valori normali TAC addominale – Lesioni bull’s eye epatiche e spleniche Agoaspirato TAC-guidato negativo Sintomi persistenti, eseguita biopsia epatica a cielo aperto – Istopatologia coerente con pseudoife – Coltura positiva per Candida albicans
Con autorizzazione Maureen Roden Severna Park, USA
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 41
CASO #2 Sindrome da sepsi fungina nella AML: fattori di rischio
Femmina, 51 anni AML di nuova diagnosi Ciclo di chemioterapia a doppia induzione con Ara-C ad alte dosi Episodio di neutropenia (durata 10 gg.) con conta assoluta dei neutrofili attuale = 0 Terapia antibiotica ad ampio spettro per 7 giorni
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 42
CASO #2 Sindrome da sepsi fungina nella AML: segni e sintomi Segni e sintomi iniziali Grave danno alla mucosa Nuovo episodio febbrile a 40°C PA 80/40 mmHg, FC 130 bpm Alterazione dello stato mentale
Segni e sintomi del giorno seguente Diffuse lesioni cutanee papulari eritematose Grave dolorabilità muscolare e articolare I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 43
CASO #2
Sindrome da sepsi fungina nella AML: eziologia fungina e valutazione diagnostica
Distribuzione (%) delle specie di Candida in pazienti neoplastici in Europa
Eziologia fungina potenziale Candida, Trichosporon spp.
Valutazione diagnostica Emocolture positive per Candida tropicalis
Patogeno Patogeno
Tumore Tumore solido (n=90)
Neoplasia ematologica (n=157)
Totale Totale (n=249)
C. albicans
70
36
121 (49)
C. glabrata
4
13
24 (10)
C. tropicalis
7
14
28 (11)
C. parapsilosis
9
13
28 (11)
C. krusei
2
13
22 (9)
Altro
8
12
26 (10)
Fungemia persistente
47
73
Viscoli C et al. Clin Infect Dis 1999;28:10711999;28:1071-1079.
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CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: fattori di rischio
Maschio, 38 anni con AML di nuova diagnosi Fattori di rischio Per mancata remissione dopo il primo ciclo di chemioterapia è stato sottoposto a un secondo ciclo di induzione Trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro senza esiti significativi I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 45
CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: segni e sintomi Sintomi Al 32°giorno di neutropenia presenta tosse, seguita nei successivi 2 giorni da dolori pleurici
Segni L’Rx torace evidenzia un importante infiltrato cuneiforme nel lobo inferiore destro Anche la TAC toracica mostra una vasta lesione nodulare con segno dell’alone nel polmone destro Con autorizzazione Maureen Roden, Bethesda, MD USA
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CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: valutazione diagnostica
Viene prelevato un campione ematico che è inviato al Laboratorio per conferma di positività all'antigene di galattomannano (da Aspergillus)
Ife settate con ramificazioni dicotomiche angolari
Contemporaneamente viene effettuato un lavaggio broncoalveolare (BAL) La citologia mostra frammenti di ife consistenti con Aspergillus Le colture risultano positive per Aspergillus fumigatus
Tessuto (colorazione GMS)
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CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: eziologia fungina Aspergillus fumigatus
Eziologia fungina potenziale
Conidi Fialidi uniseriate
Aspergillus Zigomiceti Fusarium Scedosporium spp. Altre muffe rare
Vescicola conidofora Coltura (Nomarski optics, 450X) I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazionihanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 48
CASO #4 Sindrome sino-facciale nella AML: fattori di rischio
Femmina, 38 anni con recidiva di AML Fattori di rischio Ha completato il secondo ciclo di chemioterapia di doppia induzione a causa di mancata remissione Durata della neutropenia: 21 gg. Trattata con antibiotici ad ampio spettro I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazionihanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 49
CASO #4 Sindrome sino-facciale nella AML: segni e sintomi
Segni e sintomi Febbre Ostruzione nasale Conta assoluta dei neutrofili = 0
Sintomi del giorno seguente Dolore orbitale alla digitopressione I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazionihanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 50
CASO #4 Sindrome sino-facciale nella AML: eziologia fungina e valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Aspergillus, Zigomiceti, Fusarium, Scedosporium spp. Altre muffe rare
Valutazione diagnostica La TAC sinusale mostra opacizzazione dei seni mascellari con coinvolgimento osseo Biopsia dei seni mascellari: – Ife settate con ramificazioni dicotomiche angolari all’istopatologia – Aspergillus flavus con coltura
Aspergillosi sino-nasale invasiva - TAC sinusale DeShazo RD et al. N Engl J Med 1997;337:254-259.
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CASO #5 Sindrome encefalica nella AML: fattori di rischio
Femmina, 16 anni con recidiva di AML Durata della neutropenia dopo chemioterapia di reinduzione: 20 gg.
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CASO #5 Sindrome encefalica nella AML: segni e sintomi
Segni e sintomi Il giorno dopo, alterazioni dello stato mentale e aumento della letargia Al giorno 21, cefalea Al giorno 23, attacchi epilettici
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CASO #5 Sindrome encefalica nella AML: eziologia e valutazione diagnostica
Eziologia potenziale Aspergillus, Fusarium, Zigomiceti, Scedosporium spp. Altre muffe rare
Valutazione diagnostica TAC cranio post-crisi epilettica – Ascessi multipli TAC: Scedosporium prolificans
Biopsia – Coltura positiva per Scedosporium prolificans
Su autorizzazione: G Maschmeyer, Presentation at Working Group for Serious Infection, 2006.
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 54
CASO #6 Sindrome cutanea causata da inoculazione diretta nella AML: fattori di rischio
Maschio, 21 anni Prima diagnosi di AML Dopo chemioterapia di induzione, insorge neutropenia per 14 giorni
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 55
CASO #6 Sindrome cutanea da inoculazione diretta nella AML: segni e sintomi
Segni Esame obiettivo: paronichia con eritema, gonfiore e dolorabilità
Sintomi Al 10°giorno di neutropenia, dolorabilità al piede destro
Su autorizzazione, Maureen Roden, Severna Park, MD, USA
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 56
CASO #6 Sindrome cutanea da inoculazione diretta nella AML: eziologia fungina, valutazione diagnostica
Eziologia potenziale Fusarium, Aspergillus, Zigomiceti, Scedosporium spp.
Valutazione diagnostica Biopsia cutanea – Fusarium solani documentato
I singoli casi possono variare; non tutti i pazienti con gli stessi sintomi/valutazioni hanno una micosi invasiva e devono fare una terapia antifungina. 57
