N.1 - Gennaio Aprile 2009
Organo ufficiale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena Periodico quadrimestrale Direttore: Dr. Giancarlo Aulizio Coordinatore della Redazione: Dr. Davide Dell’Amore Redazione: Dr. Fabio Balistreri, Dr. Claudio Cancellieri, Dr. Massimo Milandri, Dr. Gian Galeazzo Pascucci, Dr. Alessandro Ragazzini, Dr. Claudio Simoni. Segreteria di redazione: Sig.ra Laila Laghi Fotocomposizione, impaginazione: Filograf srl - Forlì Stampa: Filograf srl - Forlì Tel. 0543 795681 - Fax 0543 795671 FORLI’-CESENA - Consiglio Direttivo dell’Ordine Presidente: Dr. Giancarlo Aulizio Vice Presidente: Dr. Michele Gaudio Segretario: Dr. Alessandro Ragazzini Tesoriere: Dr. Gian Galeazzo Pascucci Consiglieri: Dr. Fabio Balistreri, Dr. Claudio Cancellieri, Dr. Davide Dell’Amore, Dr. Maurizio Di Lauro (Cons. Od.), Dr. Andrea Galassi, Dr.ssa Roberta Gunelli, Dr. Leonardo Lucchi, Dr. Pasquale Maiolo, Dr. Paolo Paganelli (Cons. Od.), Dr. Marco Ragazzini, Dr.ssa Maria Antonietta Rossi, Dr. Massimo Sbrana, Dr. Claudio Simoni Commissione Odontoiatrica: Presidente: Dr. Maurizio Di Lauro Segretario: Dr. Paolo Paganelli Componenti: Dr. Andrea Alberti, Dr. Vito D’Arcangelo, Dr.ssa Vitali Fiorella. Revisori dei conti: Presidente: Dr. Pierdomenico Tolomei Componenti: Dr. Angelo Castellini, Dr.ssa Vania Orlandi Revisore supplente: Dr. Massimo Milandri
Periodico quadrimestrale distribuito a tutti gli iscritti all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena e a tutti gli Ordini d’Italia. È organo ufficiale di stampa dell’Ordine e pertanto le notizie pubblicate hanno carattere di ufficialità e di avviso per tutti i colleghi.
V ITA • • • •
DELL’O RDINE
Editoriale Un saluto dal Segretario Mostra del Canova Informazione agli iscritti, grandi novità in arrivo
pag. 2 pag. 6 pag. 6 pag. 7
A GGIORNAMENTO • La cartella clinica tra diritto di riservatezza e diritto di accesso • Danni funzionali dopo radioterapia pelvica per cancro del retto
S TORIA
DELLA
pag. 10 pag. 18
M EDICINA
• L’umor nero. La melanconia e i fantasmi dell’angoscia negli scritti di Girolamo Mercuriale pag. 21 • Due eventi medici italiani di grande interesse nel corso del 2008 pag. 28
D ALLA A USL
DI
F ORLÌ
• Diritto alla salute, dovere della solidarietà, ruolo del volontariato: la sfida del centro studi dell’azienda sanitaria locale di Forlì pag. 29
OMMARIO
Bollettino dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena
ITA DELL’ O RDINE
SURSUM CORDA! Cari Colleghi, il mio primo editoriale da Presidente dell’Ordine cerca di rendere più compiuto quanto da me già inviatovi con la lettera di presentazione dello scorso gennaio. Come professionisti della salute siamo chiamati a tutelare un “bene primario”, così riconosciuto dalla Costituzione, tutelato dalle leggi e fatto proprio dal nostro Codice deontologico. Purtroppo, e soprattutto in questi ultimi anni, ciò avviene in carenza di risorse economiche e con situazioni che sono ai limiti fra la scienza e l’etica (clandestini, tragedia di Eluana Englaro) che, comunque, ci toccano nel profondo suscitando emozioni ed incertezze. A mio parere a questi sentimenti, e ciò spiega il titolo, si risponde tenendo alti i cuori e le teste e sollecitando l’assunzione di responsabilità degli altri organi istituzionali, mantenendo un rigoroso atteggiamento di rispetto del nostro Codice e di garanti nella tutela dei diritti nostri e dei malati che a noi si rivolgono. Avverto tutta la responsabilità di guidare un Ordine che ha dimensioni medie ma è articolato su due aziende sanitarie, con tutti i problemi che ciò comporta, e che possiede eccellenze professionali e di servizi come in poche altre realtà del nostro Paese. Per svolgere al meglio questo mandato il Consiglio Direttivo ha Giancarlo Aulizio votato, all’unanimità e dopo ampia discussione, un “Programma di indirizzi per il triennio 2009-2011” che leggerete su questo bollettino. Esso rappresenta un impegno morale di noi tutti verso gli iscritti, non solo per cercare di attuarlo ma per consentirvi di controllare il nostro operato. Si tratta di una novità importante e originale, apprezzata anche da molti altri Ordini che ne sono venuti a conoscenza, non chiusa alle buone idee che vorrete darci ma che anzi vuole stimolarvi a fornircene altre. L’attività di questi primi mesi è stata davvero frenetica perché, contemporaneamente agli obblighi dell’attività routinaria dell’Ordine, si è cercato di imprimere un’accellerazione rispetto alle novità che intendiamo apportare. In estrema sintesi il Consiglio Direttivo intende facilitare i rapporti fra noi anche attraverso una più efficace informazione con il nuovo sito ed aprirsi alle Istituzioni, con un atteggiamento rispettoso dei diversi ruoli ma attivo nella difesa delle nostre esigenze e proposte, fornendo la disponibilità a partecipare con i nostri professionisti in tutte le sedi nella quali possa essere riconosciuto il contributo dell’Ordine. Ho la fortuna di presiedere un Consiglio con colleghi di grande valore professionale e di sincera passione ordinistica che rende davvero stimolante il confronto di idee e costringe ad un impegno aggiuntivo di sintesi fra posizioni di alto livello. Come Presidente ho già avuto molti incontri accompagnato, di volta in volta, dal vice-presidente Michele Gaudio, dal tesoriere Gianni Pascucci, dal segretario Alessandro Ragazzini, dal legale Francesco Farolfi, dalla responsabile della segretaria Elisabetta Leonelli: col Prefetto di Forlì-Cesena dott. Angelo Trovato, col Procuratore della Repubblica dott. Manfredi Luongo, con il sindaco di Forlì On. Nadia Masini, con i Direttori Generali delle Ausl di Forlì e Michele Gaudio di Cesena, rispettivamente dott. Claudio Mazzoni e dott.ssa Maria Basenghi, con la presidente forlivese dell’Associazione Mogli dei Medici Italiani (AMMI), sig.ra Franca Ginanni. A Roma, in occasione della prima riunione del Consiglio Nazionale della FNOMCeO, come presidenti degli OdMCeO romagnoli Stefano Falcinelli (Ravenna), Maurizio Grossi (Rimini) ed io ci siamo trovati d’accordo nel collaborare strettamente per un’attività più coordinata ed incisiva, anche in funzione di “Area Vasta”, secondo l’antico motto che “l’unione fa la forza”. Abbiamo aperto col vicepresidente e chiuso con me il Convegno Interregionale dell’AMMI a Castrocaro,
Per quanto riguarda l’attività deliberativa del Consiglio Direttivo abbiamo nominato le indispensabili Commissioni, i cui presidenti e componenti sono in seguito riportati, abbiamo aggiornato numerosi regolamenti alla luce di nuove necessità, e ridefinito gli adempimenti del Presidente, del Presidente CAO (Maurizio Di Lauro) e delle rispettive Commissioni, Medica e Odontoiatrica, relativamente ai procedimenti disciplinari al fine di garantire una maggiore efficienza nello svolgimento delle pratiche. Ci siamo mossi sul versante della cultura con due importanti iniziative: 1) nel 2010 ricorrerà il centenario dall’istituzione in Italia dell’Ordine dei Medici, voluta dal Governo Giolitti, e per l’occasione è nostra intenzione pubblicare la storia dell’Ordine della nostra Provincia; 2) col Presidente della Fondazione Cassa dei Risparmi di Forlì, avv. Pier Giuseppe Dolcini, abbiamo concordato una serie di agevolazioni per i nostri iscritti che vorranno visitare la mostra su “Canova” L’ideale classico tra scultura e pittura”, in corso ai Musei San Domenico fino al giugno 2009. Il 10 febbraio il Consiglio Direttivo ha votato un OdG che esprime dissenso e forte contrarietà all’emendamento, approvato cinque giorni prima al Senato, che abolendo il divieto di denuncia per il medico che cura un clandestino rivoltosi al SSN per ricevere assistenza di fatto indirizza il sanitario a segnalarlo all’Autorità. Il tutto, mi piace ribadirlo, con voto unanime e massima collaborazione da parte di tutti. Concludo ricordando ancora il mio predecessore Dott. Federico Bartolini ed i suoi collaboratori per l’ottima attività svolta e mi auguro, sapendo di poter contare sulla collaborazione e professionalità del personale amministrativo e dei consulenti, di essere all’altezza di un così impegnativo compito. Nell’auguravi un sereno lavoro vi invito a collaborare col vostro Ordine non facendovi scrupoli nel contattarci perché tutti, dal I Presidenti degli Ordini Romagnoli Presidente ai consiglieri, sono a vostra disposizione. Falcinelli, Aulizio, Grossi Cordialmente Dott. Giancarlo Aulizio Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
augurano a tutti i Colleghi una Serena Pasqua
ITA DELL’ O RDINE
Il Presidente, Il Consiglio dellʼOrdine e il Comitato di Redazione
L’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri è Ente di Diritto Pubblico, dotato di una propria autonomia gestionale e decisionale, posto sotto la vigilanza del Ministero della Sanità e coordinato, nelle sue attività istituzionali, dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. L’Ordine ha la finalità di vigilare sul piano provinciale per la conservazione del decoro e dell’indipendenza della professione, di promuovere e favorire iniziative per il progresso culturale dei medici e degli odontoiatri iscritti agli Albi, di collaborare con le Istituzioni locali per la soluzione dei problemi sanitari della Provincia, garantendo la qualità e il corretto esercizio della professione attraverso la normazione di specifiche regole di deontologia professionale e l’esercizio del potere disciplinare. L’Ordine, inoltre, può interporsi nelle controversie fra sanitario e sanitario, o fra sanitario e persona, od enti a favore dei quali il sanitario abbia prestato o presti la propria opera professionale, per ragioni di spese, di onorari e per altre questioni inerenti all’esercizio professionale, tentando la bonaria conciliazione delle questioni e, in caso di non riuscito componimento, dando il suo parere sulle controversie stesse. Il Consiglio Direttivo dell’Ordine ha anche il dovere di compilare e tenere aggiornati gli Albi degli iscritti, pubblicandoli e rendendoli disponibili alle autorità ed ai cittadini per la consultazione. L’istituzione ordinistica ha quindi conservato nel tempo la sua configurazione autonoma e statale voluta dal Governo Giolitti nel 1910 e reiterata nel 1946, dopo la parentesi del periodo fascista, in seguito non più mutata nonostante le trasformazioni continuamente verificatesi nell’ambito dell’organizzazione sanitaria del nostro Paese. Con le recenti elezioni sono risultati eletti, per il triennio 2009-2011, i seguenti organi istituzionali:
ITA DELL’ O RDINE
CONSIGLIO DIRETTIVO 1) AULIZIO GIANCARLO 2) BALISTRERI FABIO 3) DELL´AMORE DAVIDE 4) CANCELLIERI CLAUDIO 5) DI LAURO MAURIZIO 6) GALASSI ANDREA 7) GAUDIO MICHELE 8) GUNELLI ROBERTA 9) LUCCHI LEONARDO 10) MAIOLO PASQUALE 11) PAGANELLI PAOLO 12) PASCUCCI GIAN GALEAZZO 13) RAGAZZINI ALESSANDRO 14) RAGAZZINI MARCO 15) ROSSI MARIA ANTONIETTA 16) SBRANA MASSIMO 17) SIMONI CLAUDIO
Presidente
Odontoiatra Vice Presidente
Odontoiatra Tesoriere Segretario
COMMISSIONE ALBO ODONTOIATRI 1) DI LAURO MAURIZIO Presidente 2) PAGANELLI PAOLO Segretario 3) ALBERTI ANDREA 4) D’ARCANGELO VITO 5) VITALI FIORELLA REVISORI DEI CONTI 1) TOLOMEI PIERDOMENICO (Presidente) 2) CASTELLINI ANGELO 3) ORLANDI VANIA 4) MILANDRI MASSIMO (Revisore Suppl.)
Nell’Ordine tutti i professionisti devono sentirsi tutelati e rappresentati al meglio: i Medici di Medicina Generale, Ospedalieri e della Continuità Assistenziale, i Liberi Professionisti e gli Odontoiatri, tutti spesso sottoposti al duplice controllo dell’Ausl e dell’Ordine ed alle prese con vincoli davvero difficili da gestire autonomamente. A questo punto è importante che, con animo sereno, ci si confronti sul Programma per il triennio 2009-2011 che rappresenterà il banco di prova per noi tutti. Mi pare utile, come contributo aperto a tutte le osservazioni, che si possa discutere su una “traccia” che favorisca la discussione.
INDIRIZZI PROGRAMMATICI PER IL TRIENNIO 2009-2011 FUNZIONI ISTITUZIONALI Obiettivi Strategici 1) Ribadire la funzione sociale dell’Ordine quale organismo ausiliario delle Istituzioni per garantire ai cittadini, alle Istituzioni ed in particolare agli iscritti, il rispetto delle norme deontologiche da parte dei medici e degli odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena.
2) Garantire la validità dei titoli professionali posseduti dagli iscritti all’Ordine e l’agevole verificabilità dei titoli stessi e la correttezza delle competenze professionali e dei titoli di carriera autonomamente esibiti dai singoli interessati, come proprio accreditamento informativo e pubblicitario.
3) Fornire agli iscritti, soprattutto attraverso un rinnovato sito internet dell’Ordine ed il Bollettino, il massimo supporto di informazione, di documentazione e di aggiornamento professionale, affinché possano, nel modo migliore e più consono, conformarsi alle indicazioni dei due punti precedenti.
4) Contribuire attivamente al miglioramento dell’immagine dell’Ordine, dimostrando alle autorità politico-istituzionali, con i comportamenti, con le iniziative e con adeguate campagne d’informazione, che esso rappresenta un “organismo di garanzia” per la correttezza professionale dell’operato degli iscritti e non, come spesso viene fatto apparire, un’associazione corporativa per la tutela di supposti privilegi. Utilizzando a tal fine i mezzi di comunicazione, giornali-televisione-etc, ritenuti più idonei all’occorrenza. 5) Confermare i buoni rapporti con le Direzioni Generali delle Aziende anche attivandosi per concordare progetti interistituzionali finalizzati al contenimento della burocratizzazione della pratica professionale all’interno dell’attività aziendale ed alla sperimentazione di modalità operative innovative (concorsi fra iscritti), apportatrici di valore aggiunto all’assistenza erogata e alla gestione aziendale, nel rigoroso rispetto delle distinte competenze istituzionali delle Aziende, dell’Ordine e delle Associazioni Sindacali.
6) Sulla formazione e sull’aggiornamento professionale contattare il maggior numero di iscritti, anche via internet, per avere suggerimenti e proposte che vadano nel senso di rispondere ad esigenze oggettive mediante seminari ed iniziative di formazione autogestite.
7) L’arbitrato e l’interposizione rappresentano due tra gli aspetti più delicati della vita dell’Ordine, potrebbe essere opportuno istituire un osservatorio permanente sulle vertenze, finalizzato all’analisi delle disfunzioni lamentate ed alla elaborazione di possibili misure a carattere generale utili a porvi rimedio. Ciò allo scopo di ridurre il contenzioso riguardante le figure professionali tutelate dall’Ordine, fornendo agli iscritti informazioni per il rispetto delle normative vigenti in materia.
8) Avviare iniziative per analizzare le cause del “disagio dei medici e degli odontoiatri” nell’esercizio della loro attività professionale, per ricevere indicazioni utili alla realizzazione di iniziative ordinistiche orientate, in via preventiva, a porvi rimedio agendo sui fattori causali così aiutando i colleghi a fronteggiare il disagio.
9) Ideare iniziative che favoriscano la partecipazione degli iscritti all’attività dell’Ordine, ad esempio favorendo e premiando “progetti innovativi” su aspetti specifici di attuazione di quanto previsto nei punti precedenti e che davvero si dimostrino realizzabili, ossia compatibili con le disponibilità finanziare.
11) Affidare ulteriori incarichi al personale amministrativo e di consulenza dell’Ordine che si caratterizzano per professionalità competenti e disponibili, anche nell’ottica di un maggior risparmio economico e di una migliore e tempestiva attuazione di quanto si è deciso.
12) Definire in tempi ragionevolmente brevi cosa s’intende fare in relazione alla sede dell’Ordine (proseguire nell’affitto dell’appartamento al piano terra, procedere ad una stringente trattativa sull’eventuale acquisto dello stesso appartamento, ridurre la sede all’appartamento di proprietà, interessarsi per l’acquisto di altra sede), ciò anche nel rispetto del comma 6 dell’art. 21 sui compiti del Consiglio Direttivo.
ITA DELL’ O RDINE
10) Cercare di uniformare, dove possibile, le attività ordinistiche delle Province di Forlì-Cesena, Rimini e Ravenna in modo da ottenere maggiore ascolto sulle scelte condivise sia dagli enti istituzionale sia dalle Aziende sanitarie, attraverso uno scambio sinergico di notizie e di cogestione di problematiche comuni.
UN SALUTO DAL SEGRETARIO Ritengo giusto iniziare queste poche righe di presentazione con un sentito ringraziamento al dott. Massimo Milandri, mio predecessore, per tutto il preciso ed encomiabile lavoro di ristrutturazione che ha svolto con competenza e dedizione come Segretario dell’ODM negli anni che mi hanno preceduto. È mia intenzione proseguire sulla linea da lui impostata e sarà perciò un mio obiettivo valorizzare al massimo le professionalità già presenti all’interno della segreteria sia come personale amministrativo che come consulenti in modo così da ottenere risposte più rapide da chi conosce bene l'organizzazione del nostro Ordine dei Medici e riducendo così l’utilizzo di professionalità esterne, nell’ottica anche di un risparmio economico. Obiettivo del mio mandato di Segretario dell'Ordine dei Medici sarà anche quello di rendere la segreteria sempre più in grado di fornire risposte rapide e precise ai quesiti ed ai problemi degli iscritti nei vari campi di competenza ordinistica. La segreteria dell'Ordine dei Medici di Forlì è già un importante punto d'informazione per i medici giovani e meno giovani, ma lo dovrà diventare sempre più utilizzando a pieno tutte le possibilità che le nuove tecnologie consentono (e non mi riferisco solo ad internet ed alle reti informatiche). In queste prime settimane ho potuto constatare come l’impegno e l’entusiasmo necessari per raggiungere con serenità i prossimi obiettivi è massimo da parte di tutti i componenti del Direttivo e della Segreteria. Il clima che si avverte è di grande disponibilità ed entusiasmo. Chi conosce la mia attività nel sindacato sa che credo fermamente nel lavoro di squadra. Nella segreteria dell'Ordine ognuno, pur avendo le proprie competenze, sarà parte di un progetto comune che tenderà a precisi obiettivi, in un rapporto in cui l’impegno, la trasparenza e la stima reciproche rappresentano il collante del tutto. Certamente questi primi mesi ed in generale tutto il primo anno, richiederanno una energia ed un impegno di particolare intensità proprio nello sforzo di avviare da subito quelle iniziative che sono alla base del programma presentato dal Presidente e condiviso dal Consiglio. Sono come sempre disponibile a ricevere suggerimenti e proposte da colleghi iscritti…… un sincero saluto augurando a Voi tutti … ed a me stesso Buon Lavoro. Dott. Alessandro Ragazzini Segretario Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
MOSTRA DEL CANOVA L’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di ForlìCesena e la Fondazione Cassa dei Risparmi di Forlì, organizzatrice della mostra su “Canova. L’ideale classico tra scultura e pittura”, in corso ai Musei San Domenico fino al 21 giugno 2009, al fine di agevolare la visita all’evento espositivo, hanno concordato quanto segue:
ITA DELL’ O RDINE
1. La possibilità di entrare in mostra con biglietto ridotto, pari a 6,00 € (contro i 9,00 € del biglietto intero); 2. L’acquisto del catalogo della mostra, presso il book shop dei Musei, con uno sconto del 10%, previa esibizione della tessera ordinistica. Con l’augurio di aver fatto cosa gradita si coglie l’occasione, anche a nome del Consiglio Direttivo, per formularle i più cordiali saluti. IL PRESIDENTE dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì Cesena Dott. Giancarlo Aulizio
Ebe (1816-1817)
IL PRESIDENTE della Fondazione Cassa dei Risparmi di Forlì Avv. Pier Giuseppe Dolcini
Il nuovo Consiglio Direttivo dell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Forlì-Cesena, nella sua prima seduta del 14 gennaio u.s. ha deliberato di procedere ad alcuni importanti cambiamenti riguardanti la Informazione e le Comunicazioni agli iscritti Nella volontà di semplificare e intensificare la informazione a tutti i Colleghi, rendendola anche più pratica e completa, si è deciso di realizzare in tempi brevi un sito web completamente nuovo, che funga da “portale informativo”, e che sarà il perno di tutta la informazione ed un tramite importante per le comunicazioni agli iscritti. Si è altresì deciso di intensificare le uscite del Bollettino dell’Ordine da 2 ad almeno 3 numeri annui, mantenendo per ora la veste grafica ed il formato esistente, e per quanto riguarda il Notiziario, la sua spedizione a mezzo stampa cessa immediatamente. Il vecchio formato cartaceo del Notiziario, infatti, oltre ad essere piuttosto costoso, non riusciva a raggiungere tempestivamente i colleghi con gli avvisi riguardanti le comunicazioni Ordinistiche e gli annunci di Congressi e corsi ECM, ormai determinanti nella nostra professione. Questa pubblicazione, precedentemente inviata 7-8 volte all’anno, è già stata sostituita da una pubblicazione “Notiziario E-mail”, inviata a tutti gli Iscritti per posta elettronica, circa 30 volte all’anno, per informare tutti i Colleghi in maniera molto più dettagliata e aggiornata. Il mezzo informativo per posta elettronica è già da diversi anni in via di sviluppo e di progressivo sfruttamento da parte di molti organi istituzionali, ed è notizia delle scorse settimane che anche le aziende farmaceutiche stanno puntando decisamente su siti o portali internet e su comunicazioni e-mail, mentre il loro ricorso agli strumenti cartacei diminuirà di quasi il 40% nei prossimi tre anni. A questo proposito, si coglie nuovamente l’occasione di chiedere a tutti gli Iscritti che non lo hanno ancora fatto, di comunicare alla nostra Segreteria, al più presto possibile, un indirizzo e-mail funzionante al quale invieremo il nuovo Notiziario. La principale novità del trennio 2009-2011 sarà certamente il NUOVO PORTALE – SITO WEB, la cui realizzazione è in corso mentre andiamo in stampa. La Commissione che coordino ha preso contatto con una società che realizzerà la nuova veste grafica in tempi ragionevolmente brevi e l’incarico è stato deliberato dal Consiglio Direttivo dell’ Ordine nella seduta di Febbraio. Il nuovo indirizzo del sito sarà: www.ordinemedicifc.it. Un passaggio preliminare in Commissione Informazione e Comunicazione ha definito il progetto generale dell’aspetto del portale e le sue caratteristiche. La parte dedicata alle notizie sarà curata in maniera particolare. Il nostro personale di Segreteria avrà l’incarico di pubblicare direttamente “on line” la maggior parte dei contenuti, ma il sistema permetterà anche ad altri operatori, muniti di password, l’accesso a distanza e l’aggiornamento diretto del portale, con la aggiunta di nuovi contenuti in tempo reale, senza intermediazioni. L’ambizione del Presidente e della nostra Commissione è quella di creare un portale informativo che diventi in qualche mese un vero punto di riferimento per tutti i colleghi della Provincia. Sono anche stati già avviati contatti con le Direzioni delle nostre Aziende ASL per attivare uno scambio di informazioni e notizie attraverso i rispettivi Servizi di Informazione. Un’altra importante novità del nuovo portale sarà la possibilità data ad ognuno dei nostri Utenti registrati di stampare un certificato di iscrizione all’Ordine collegandosi al sito e selezionando i suoi dati. Il sistema produrrà un documento in .pdf che l’Iscritto potrà: a) importare sulla sua macchina PC e stamparlo successivamente o b) stamparlo direttamente. La validità legale della operazione è garantita ai sensi dell’art. 3 D.lg. 1993 n. 39: Articolo 3 Gli atti amministrativi adottati da tutte le Pubbliche Amministrazioni sono di norma predisposti tramite i sistemi informativi autorizzati. Nell’ambito delle Pubbliche Amministrazioni l’immissione, la riproduzione su qualunque supporto e la trasmissione di dati, informazioni e documenti mediante sistemi informatici o telematici, nonché l’emanazione di atti amministrativi attraverso i medesimi sistemi, devono essere accompagnate dall’indicazione della fonte e del responsabile dell’immissione, riproduzione, trasmissione o emanazione. Se per la validità di tali operazioni e degli atti emessi sia prevista l’apposizione di firma autografa, la stessa è sostituita dall’indicazione a stampa, sul documento prodotto dal sistema autorizzato, del nominativo del soggetto responsabile. Come accade in molti altri portali di servizio e come già accennato sopra, il sito ODMO Forlì-Cesena sarà diviso in una parte “pubblica” accessibile a tutta l’utenza (cittadini, istituzioni, etc.) e una parte “riservata”, attraverso la quale i nostri Iscritti potranno registrarsi per accedere ai servizi, come il “download” o scarico diretto sul loro PC di documenti e pubblicazioni e la stampa del certificato di Iscrizione all’ Ordine. Il conferimento della “password” avverrà attraverso automatismi dello stesso sistema. La nuova veste grafica è stata progettata per fornire al nuovo sito web un aspetto accattivante e soprattutto di
ITA DELL’ O RDINE
INFORMAZIONE AGLI ISCRITTI, GRANDI NOVITÀ IN ARRIVO
chiara consultazione e di semplice comprensione dei suoi contenuti. Mi è stato chiesto di riassumere e di indicare a grandi linee il contenuto del sito, in una sorta di “Guida per l’Utente” e cercherò di farlo nelle righe che seguono. Per quanto l’aspetto definitivo del sito non sia ancora stato realizzato interamente, prevediamo di realizzare un “MENU LINEARE” IN TESTA alla videata iniziale, con gli accessi ai principali servizi ed ai contatti istituzionali. Dovrebbero apparire da sinistra a destra : HOME - SEGRETERIA - CONTATTI - MODULISTICA COMM.ODONTOIATRI con accesso alle funzioni sotto indicate: HOME = richiamo alla videata iniziale, su tutte le pagine SEGRETERIA = indicazione di orari e delle e-mail di segreteria, con numeri telefonici e fax CONTATTI = tutti gli indirizzi e-mail di segreteria ed istituzionali, per contattare direttamente i Colleghi in carica e le Commissioni, l’elenco di questi indirizzi è:
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] CommissionePubblicità@ordinemedicifc.it
[email protected] [email protected] MODULISTICA = area per il “download” di moduli vari, come già presenti nella versione precedente del portale COMMISSIONE ALBO ODONTOIATRI = collegamento allo specifico spazio per l’ Albo Odontoiatri, con le email dirette al Presidente della Commissione Albo Odontoiatri e della Commissione Pubblicità, molto importante per questi colleghi, come sotto indicate:
[email protected] CommissionePubblicità@ordinemedicifc.it AL CENTRO della videata del nuovo portale saranno elencate le anticipazioni delle ultime notizie sulla colonna sinistra (con link al menu complessivo NEWS in testa) e sulla colonna destra l’elenco delle ultime edizioni dei Notiziari E-mail e del Nostro Bollettino, anche qui con link al menu complessivo NOTIZIARIO E BOLLETTINO in testa. Nelle sezioni NEWS e NOTIZIARIO E BOLLETTINO verranno messe on line, rispettivamente, tutte le notizie di interesse professionale ed ordinistico pubblicate sul portale e tutte le edizioni del Notiziario E-mail in formato .doc nonchè tutte le edizioni del Bollettino in formato .pdf editate negli ultimi tre anni COLONNA DI SINISTRA - Sulla colonna di sinistra del nuovo sito web appariranno i seguenti menu :
ITA DELL’ O RDINE
ORDINE – ORGANI ED ISTITUZIONI = elenco delle cariche triennali in corso, con membri del Consiglio, Commmissione CAO, Revisori e Commissioni e link che rimanda al menu contatti, o ripetizione di elenco e-mail istituzionali, come sopra indicate. ALBO ISCRITTI = accesso all’ area in cui è possibile la ricerca “dinamica” di un iscritto (per nome, cognome, data di nascita, titolo di Specializzaione etc.) o lo “scarico” dell’ Albo Completo in formato .pdf. La decisione di semplificare la ricerca degli iscritti sotto forma di “Albo Dinamico” è non solo motivata dalla doverosa osservanza di uno dei compiti primari della Istituzione e cioè l’aggiornamento tempestivo dell’ Albo degli Iscritti, ma è anche un adeguamento alle normative comunitarie e nazionali sulla correttezza nella libera concorrenza dei professionisti medici, nonchè lo strumento di garanzia offerto ai cittadini per ricercare e verificare di persona i titoli e le capacità professionali dei Medici e degli Odontoiatri ai quali intendono rivolgersi per la cura della propria salute. SERVIZI – CONSULENZE = spazio per consulenze previdenziali-ENPAM, curate dalla nostra Segreteria, per il Consulente Legale e la Consulente Commercialista. Sia il Consulente Legale che la Consulente Commercialista del nostro Ordine si sono detti infatti disponibili a consulenze agli iscritti ed anche se la loro collaborazione non è ancora stata programmata e concordata, si è ritenuto corretto aggiungere al Progetto di nuovo
zi di posta elettronica diretti, come segue:
[email protected] [email protected] [email protected] LEGGI, NORMATIVE, CONVENZIONI = sezione dedicata a testi legislativi di uso professionale e di pratica medica, da aggiungere in questa Sezione e da aggiornare tempestivamente CERTIFICATO ON LINE = Spazio dedicato alla stampa delle Certificazioni da parte degli Utenti Registrati, come sopra specificato AREA PRIVATA = sezione dedicata alla registrazione ed all’accesso degli Utenti e degli Operatori del portale, come sopra specificato COLONNA DI DESTRA - Sulla colonna di destra appariranno i seguenti menu : AGGIORNAMENTO / ECM = Annuncio di tutti gli eventi organizzati in provincia, di alcuni interessanti fuori provincia e di tutti gli aggiornamenti ECM delle ASL di Forlì e Cesena, nonchè di tutti i corsi FAD di nostra conoscenza. In questa sezione sarà messo in risalto l’indirizzo diretto
[email protected] a cui tutti coloro che vogliono segnalare eventi possono scrivere direttamente ANNUNCI = spazio dedicato a chi offre collaborazione professionale, offerte/richieste di impiego per giovani medici, personale paramedico, sostituzioni, etc (anche personale di segreteria o attrezzature di studio o ambulatorio...) In questa sezione sarà messo in risalto l’ indirizzo diretto
[email protected] a cui tutti gli interessati possono scrivere direttamente LINKS = spazio per tutti i collegamenti a siti vari, sia istituzionali che professionali e di medicina pratica A.M.M.I. = spazio dedicato alla associazione delle mogli dei medici italiani, in cui possano parlare delle loro iniziative, del loro statuto, e link alla sezione nazionale http://www.ammitalia.it/ MEDICINE NON CONVENZIONALI = spazio specifico per la Commissione Medicine non Convenzionali, con notizie sull’ argomento ed eventuali link a specifici congressi e/o corsi aggiornamento
Come si può vedere, comunque, la carne messa al fuoco in solo due mesi è veramente tantissima, l’ impegno è stato notevole e lo sforzo del Consiglio e dei componenti della Commissione Informazione e Comunicazione non è ancora finito. Prevediamo, infatti, di testare e controllare il funzionamento del portale per diverse settimane dopo la sua messa a punto, e, come è ovvio, accettiamo volentieri suggerimenti, osservazioni e, perché no, critiche sul nostro operato, che potranno essere inviate agli indirizzi e-mail
[email protected] e/o
[email protected] Confidando nella collaborazione di tutti gli Iscritti, vogliamo realizzare il miglior risultato possibile e soprattutto, un nuovo, utile strumento per la nostra professione. Dott. Gian Galeazzo Pascucci
Tesoriere Ordine Dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
ITA DELL’ O RDINE
Come “ciliegina sulla torta” abbiamo deciso di aggiungere al portale un contatore per i contatti e gli utenti collegati, e non ci sarà soddisfazione più grande per noi di quella di vedere un aumento progressivo mese dopo mese di queste cifre.
LA CARTELLA CLINICA TRA DIRITTO DI RISERVATEZZA E DIRITTO DI ACCESSO
GGIORNAMENTO
1. Definizione di cartella clinica ed analisi dei dati in essa contenuti Non esiste una definizione di cartella clinica nell’ordinamento giuridico generale. Occorre pertanto rifarsi, oltre che al significato comunemente attribuito a tale espressione, che indica la documentazione relativa alle condizioni di salute di una persona ricoverata in ospedale o sottoposta ad analisi e cure mediche, a definizioni rinvenibili in normative di carattere settoriale, peraltro sufficienti a fornire un quadro preciso ai fini del presente approfondimento. Importante è, in tale contesto, il Codice di deontologia medica ove, oltre alla definizione, si riscontrano anche precise modalità per la sua compilazione: “La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.” (1) Ancora più specifico e dettagliato, circa il contenuto della stessa, risulta essere “L’atto di indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private”: “In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi.” (2) Operando una sintesi di tali definizioni si può definire la cartella clinica come quell’insieme di informazioni e documenti, che registrano i dati anagrafici e sanitari di una persona; è un “diario della salute”, contenente diagnosi ed anamnesi, tramite il quale è possibile definire il quadro complessivo della salute di una persona. Anzi può succedere che la cartella clinica di un soggetto faccia menzione di patologie riferite a volte anche ad individui diversi dal principale interessato, come ad esempio nel caso di malattie ereditarie. Le finalità che tale documentazione è chiamata a soddisfare sono principalmente ed essenzialmente quelle diagnostiche-terapeutiche, anche in fasi successive, per la predisposizione degli opportuni interventi; ma può essere utilizzata anche per indagini di natura scientifica, statistica e medico-legale. Ai fini che qui interessano, si sottolinea come nella cartella clinica si verifichi la contemporanea presenza di informazioni anagrafiche (dati personali “comuni”) e di dati sanitari (“dati sensibili”) e che le due categorie sono assoggettate ciascuna ad una diversa disciplina dalla vigente normativa sulla privacy (3), che evidentemente ne condiziona sia le modalità di trattamento, sia l’accessibilità da parte dei soggetti variamente qualificati. I dati sensibili e cioè “i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”(4) costituiscono infatti una sottocategoria dei dati personali (“qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale”) (5) che, per la loro attitudine a rivelare gli aspetti più intimi e riservati della personalità di ciascuno, sono soggetti ad una disciplina più rigorosa e restrittiva ad iniziare dalle modalità di accesso e di utilizzazione degli stessi anche da parte del personale interno. 2. Utilizzo e obbligo di conservazione della cartella clinica Come appena detto per la natura dei dati in essa contenuti, la cartella clinica è assoggettata ad un regime particolarmente severo per quanto riguarda il suo utilizzo da parte dello stesso personale preposto alla gestione del servizio, per cui i dati sono stati conferiti. Si vedano in tal senso i principi applicabili al trattamento di dati sensibili e giudiziari da parte di soggetti pubblici: “I dati sensibili e giudiziari contenuti in elenchi, registri o banche di dati, tenuti con l’ausilio di strumenti elettronici, sono trattati con tecniche di cifratura o mediante l’utilizzazione di codici identificativi o di altre soluzioni che, considerato il numero e la natura dei dati trattati, li rendono temporaneamente inintelligibili anche a chi è autorizzato ad accedervi e permettono di identificare gli interessati solo in caso di necessità. I dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale sono conservati separatamente da altri dati personali trattati per finalità che non richiedono il loro utilizzo. I medesimi dati sono trattati con le modalità di cui al comma precedente anche quando sono tenuti in elenchi, registri o banche di dati senza l’ausilio di strumenti elettronici.”(6) Nel “Codice in materia di protezione dei dati personali” è altresì previsto, con riferimento specifico alle cartelle cliniche redatte e conservate in conformità alla disciplina applicabile da organismi sanitari pubblici e privati, l’obbligo di adottare opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati rela-
3. Rilascio di copia della cartella clinica di un soggetto vivente L’accesso ai dati personali da parte dell’interessato ed il rilascio di copia della cartella clinica al medesimo non presenta particolari problemi e deve comprendere “tutti i dati personali che riguardano l’interessato comunque trattati dal titolare“. (16) Sussiste a carico dell’ente detentore l’obbligo di rilasciare i dati in forma comprensibile per l’interessato. Il Garante per la Protezione dei Dati Personali ha stabilito il diritto dell’interessato ad ottenere l’accesso ai dati, contenuti nella propria cartella, in forma intellegibile, ponendo a carico dell’ente detentore l’onere della trascrizione dei dati, risultati di difficile o impossibile comprensione per illeggibilità della grafia con cui la stessa è stata redatta. (17) Sembra opportuno applicare con interpretazione estensiva la modalità di comunicazione dei dati che la legge prescrive agli organismi sanitari: “I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato o ai soggetti che legalmente lo rappresentano, da parte di esercenti le professioni sanitarie ed organismi sanitari, solo per il tramite di un medico designato dall’interessato o dal titolare”. (18) Tale obbligo non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo interessato. Possono altresì essere autorizzati per iscritto a tale incombenza anche esercenti le professioni sanitarie diversi dai medici, che nell’esercizio dei propri compiti intrattengono rapporti diretti con i pazienti e sono incaricati di trattare dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, purchè l’atto di incarico individui appropriate modalità e cautele rapportate al contesto nel quale è effettuato il trattamento di dati. (19)
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E’ di fondamentale importanza che tutti i dati inseriti nella cartella clinica siano corretti e rispondenti alla realtà, non solo quelli di carattere più strettamente sanitario. Il Garante per la Protezione dei Dati Personali ha infatti chiarito che sussiste il diritto dell’interessato ad ottenere la rettifica anche dei dati relativi alle circostanze causative del sinistro che ha provocato il ricovero del paziente. (8) Per quanto concerne l’obbligo di conservazione occorrerebbe una apposita disposizione regolamentare in merito, che chiarisse a quale ambito l’ente intende riferirsi. Se si ritiene che l’ente possa essere assimilato, a questo fine, agli enti del S.S.N., si dovrebbe far riferimento alla normativa settoriale, che dispone l’obbligo di conservazione illimitata delle cartelle cliniche, per il primo quarantennio in un archivio corrente e successivamente in una separata sezione di archivio; tale obbligo non si riferisce alla documentazione diagnostica, ivi comprese le radiografie, il cui limite di conservazione viene stabilito in vent’anni. (9) Qualora invece si intendesse far riferimento ad un diverso ambito, ci si può riferire all’ordinario obbligo di conservazione del materiale archivistico, facendo riferimento al termine quarantennale di conservazione dei documenti dell’archivio corrente. (10) Altra possibile soluzione è infine quella di tener conto del termine di prescrizione previsto dall’ordinamento in ordine ad eventuali azioni che chiunque potrebbe intraprendere, servendosi di dati o documenti esistenti nella cartella clinica. In tal senso il termine di prescrizione ordinario in sede civile è pari a dieci anni, (11) mentre è di cinque anni (12) per le richieste di risarcimento del danno, campo in cui la richiesta di copia della cartella clinica può trovare frequente applicazione. Non soccorre invece, al fine del presente approfondimento, l’ordinamento penale poiché la recente riforma (cd. “Legge ex Cirielli”) ha aggiunto il comma 8 all’art. 157 c.p. stabilendo l’imprescrittibilità dei reati per i quali la legge prevede la pena dell’ergastolo, anche come effetto dell’applicazione di circostanze aggravanti. (13) Appare in tal modo impossibile stabilire un termine massimo di prescrizione dell’azione in sede penale, cui far riferimento per l’eventuale scarto dall’archivio delle cartelle cliniche. Interessante in tale contesto appare quanto affermato dal Garante per la Protezione dei Dati Personali sul rapporto tra l’obbligo di conservazione illimitata delle cartelle cliniche da parte di una casa di cura privata ed il diritto ad ottenere la cancellazione dei dati richiesto dall’interessato. Il Garante ha stabilito inequivocabilmente la prevalenza della conservazione illimitata, con espresso richiamo alla circolare del Ministero della sanità 19 dicembre 1986, n. 61, sulla richiesta di cancellazione, purchè il trattamento e la conservazione siano effettuati con l’osservanza delle prescrizioni sancite dal Codice della Privacy. (14) Alla luce di tali considerazioni appare opportuno che l’ente determini in sede regolamentare il termine di conservazione della documentazione clinica. La soluzione più prudente appare quella di rifarsi alla normativa in vigore per gli enti del S.S.N. (conservazione illimitata delle cartelle ed eliminazione dopo vent’anni dal decesso o dalla dimissione del soggetto sottoposto agli accertamenti diagnostici); ritengo comunque plausibili anche altre soluzioni, purchè adeguatamente motivate magari con riferimento alla durata di conservazione di altri documenti del proprio archivio o ai termini di prescrizione civilistici. Nel caso di problemi logistici per la conservazione illimitata, ricordo infine che è ammessa la microfilmatura sostitutiva. (15)
pacità transitorio. Le situazioni previste dall’ordinamento per tutelare il soggetto incapace sono: a)l’abituale infermità di mente che lo rende incapace di provvedere ai suoi interessi e che rende necessaria l’interdizione e la conseguente nomina del tutore; (20) b)l’infermità di mente non talmente grave da far luogo all’interdizione, che porta alla dichiarazione di inabilità e alla conseguente nomina di un curatore; (21) c)l’infermità o la menomazione fisica o psichica che provoca l’impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, con conseguente nomina dell’amministratore di sostegno. (22) Nel primo caso (interdizione) non sussistono particolari problemi, in quanto il tutore, nominato dal Giudice Tutelare, sostituisce l’interdetto e ne rappresenta gli interessi in tutti gli atti e quindi anche in quelli che qui ci interessano. Quindi ogni richiesta in merito dovrà essere proposta dal tutore. Diverso e più delicato appare invece il caso del curatore, il quale non sostituisce ma assiste in certi atti di particolare importanza, la persona incapace. Si tratta quindi di stabilire se la richiesta di copia della cartella clinica rientri o meno fra questi. Il curatore non ha la rappresentanza del soggetto incapace, dunque non ha funzione attiva, bensì di mero controllo su specifici atti che l’incapace decide di compiere; non è tenuto, pertanto, alla cura della sua persona. Inoltre dall’analisi della normativa del Codice Civile risulta che gli atti per il cui compimento è richiesta l’assistenza del curatore sono essenzialmente di natura patrimoniale, mentre appare che per gli atti di natura personale, cui indubbiamente appartiene la richiesta de quo, l’inabilitato mantenga una piena capacità. (23)
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Più semplice invece risulta essere la situazione nel caso di persona assistita dall’amministratore di sostegno, che si caratterizza per l’astratta variabilità delle sue funzioni, che vengono peraltro in concreto esattamente stabilite nel decreto di nomina del giudice tutelare che, nell’accertare per quali atti il soggetto abbia bisogno di Amministratore di Sostegno. Infatti il decreto di nomina dell’amministratore di sostegno deve obbligatoriamente contenere, oltre ad altri elementi, anche l’indicazione dell’oggetto dell’incarico e degli atti che l’amministratore di sostegno ha il potere di compiere in nome e per conto del beneficiario e degli atti che il beneficiario può compiere solo con l’assistenza dell’amministratore di sostegno. Solo con la concreta analisi della documentazione citata, sarà possibile stabilire se la richiesta di accesso alla cartella clinica, deve essere proposta dall’interessato o dall’amministratore di sostegno. (24) In ogni altro caso all’interessato non può essere negato l’accesso alla propria documentazione, dovendosi ritenere lo stesso, in assenza di una formale dichiarazione di incapacità, pienamente capace. In caso di situazioni di dubbia capacità, occorrerà però vigilare, affinché non avvengano abusi da parte di soggetti, che approfittino della situazione dell’interessato; in tal caso sarà opportuno attivare la procedura per la nomina di un amministratore di sostegno. 4. Accesso alla cartella clinica di un soggetto deceduto. I diritti relativi ai dati personali di persone decedute possono essere esercitati da chi ha un interesse proprio o agisce a tutela dell’interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione. (25) Si tratta più precisamente dei diritti di ottenere conferma dell’esistenza o meno di dati personali presso un qualsiasi soggetto, la loro comunicazione in forma intelligibile, l’indicazione della loro origine, delle finalità e modalità di trattamento, di ottenerne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione o la cancellazione e di opporsi al loro trattamento. (26) Poiché la norma si riferisce anche al diritto di ottenere la comunicazione dei dati, comprende certamente anche l’ipotesi della comunicazione di quella particolare categoria di dati, costituita dai dati contenuti nella cartella clinica. Interessante è analizzare le tre categorie di persone cui la normativa permette la comunicazione dei dati del de cuius: a)“chi ha un interesse proprio”: si ritiene che rientrino in tale categoria sia i soggetti del tutto estranei all’interessato sia i soggetti che abbiano avuto con l’interessato un qualsiasi legame. L’aspetto che occorre tenere in considerazione è la rilevanza dell’interesse di cui tali soggetti sono portatori, secondo l’interpretazione che se ne darà più ampiamente in seguito (v. criterio del “pari rango”); b)“chi agisce a tutela del defunto”: si tratta dell’ipotesi di soggetti che intraprendano azioni dirette a tutelare diritti di natura personale, ma anche patrimoniale, facenti capo al de cuius; c)“chi agisce per ragioni familiari meritevoli di protezione”: rientrano in tale categoria, peraltro di difficile definizione, tutte le persone che agiscono per un interesse non riconducibile a loro stesse né al defunto ma comunque considerato degno di tutela dall’ordinamento giuridico nell’ambito familiare. Ad esempio, con riferimento a tale previsione è stata ritenuta degna di accoglimento la richiesta di un familiare finalizzata alla soluzione di “una controversia in ordine alla validità di un testamento olografo”. (27)
unico coerede, proprio in considerazione della difficoltà di individuare esattamente le “ragioni familiari meritevoli di protezione” che giustificano l’accoglimento dell’istanza e che potrebbero esporre l’ente alle rimostranze degli altri coeredi, mossi spesso da interessi contrapposti. Sarebbe opportuno, in tale ipotesi, che il richiedente agisse con l’avvallo di tutti i coeredi liberando, in tal modo, l’ente da responsabilità in merito. Appare inutile in questa sede tentare un’elencazione astratta delle ipotesi rientranti nelle tre categorie sopraelencate. Essendo fondamentale l’opera di interpretazione che si dovrà svolgere in presenza di una richiesta di accesso, si ritiene più utile fornire gli strumenti interpretativi idonei a valutare se il richiedente rientra o meno in una delle tre categorie di soggetti sopraelencate. Si rinvia pertanto alle argomentazioni svolte nel proseguio, con particolare riferimento al rango del diritto che si intende far valere.
6. Rilascio ad un terzo Non esiste nessun problema al rilascio ad un terzo che sia delegato per iscritto dall’interessato, purchè la firma in calce all’atto di delega sia autenticata nelle forme di legge a garanzia della vera provenienza della stessa. (30) Si sottolinea che “persona terza” in questo caso è chiunque, anche se legato all’interessato da rapporti di carattere familiare o di parentela: si ritiene che nessuno, pur se congiunto dell’interessato, possa accedere ai dati di questi, in assenza di apposita delega, a meno che naturalmente non ne abbia titolo in base alla legge (ad es. il genitore per il figlio minorenne o il tutore per l’interdetto). Si evidenzia infine che titolare di delega può essere sia una persona fisica ma anche un ente, un’associazione od un organismo di varia natura, che deve essere rappresentato da persona legittimata in base ai rispettivi statuti od ordinamenti. (31) Tutti i soggetti diversi dai titolari di delega o di procura, devono essere considerati al fine della presente, “terzi”. Nei confronti di essi la disciplina della tutela della privacy si interseca con quella sul diritto di accesso, che trova la sua consacrazione nel capo V della legge 7 agosto 1990 n° 241 così come successivamente modificata, in particolare dalla legge 11 febbraio 2005 n° 15. Si premette in via generale che rispetto all’accesso ai documenti da parte di terzi, il Garante per la Protezione dei dati personali ha più volte evidenziato che la legge n. 675/1996, prima, e il D.Lgs. 196/2003, poi, non hanno comportato l’abrogazione della disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi, la cui applicabilità, anche in caso di documenti contenenti dati sensibili, è stata confermata dalla norma, che in riferimento ai soggetti pubblici ha individuato come di “rilevante interesse pubblico” le attività finalizzate all’applicazione della disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi. (32) La medesima normativa ha anche introdotto un’ulteriore garanzia riferita unicamente ai dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, precisando che il trattamento di tali dati da parte del soggetto pubblico è consentito solo se “il diritto che si intende tutelare … è di rango almeno pari ai diritti dell’interessato, ovvero consiste in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile”. (33) Quest’ultima garanzia, come meglio specificato nel Codice (artt. 60, 71 e 92, comma 2), riguarda sia il caso in cui il soggetto pubblico debba valutare una richiesta di terzi di conoscere singoli dati sulla salute o la vita sessuale, ritenuti necessari per far valere il diritto di difesa, sia il caso in cui il soggetto pubblico riceva una richiesta di accesso a documenti amministrativi contenenti siffatti dati. Il tema viene qui affrontato con prevalente riferimento a cartelle cliniche, ma con considerazioni utili anche per altri tipi di documenti detenuti in ambito pubblico o privato. Anche la normativa che disciplina il diritto di accesso è allineata sulle stesse posizioni perché garantisce comunque “ai richiedenti l’accesso ai documenti amministrativi la cui conoscenza sia necessaria per curare o per difendere i propri interessi giuridici. Nel caso di documenti contenenti dati sensibili e giudiziari, l’accesso è consentito nei limiti in cui sia strettamente indispensabile e nei termini previsti dall’articolo 60 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, in caso di dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”. (34)
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5. Istanza dell’interessato La vigente normativa concede massima libertà formale per l’ istanza proposta dall’interessato, ammettendo anche la formulazione orale da annotarsi però a cura dell’incaricato o del responsabile del trattamento. (28) Si ritiene però che apposita norma regolamentare, da adottarsi nell’ente, possa comunque stabilire la forma scritta dell’istanza, in ossequio al principio della forma scritta, regola nell’ambito dei rapporti con la P.A., e al fine di uniformare le procedure di rilascio indipendentemente dal soggetto richiedente: come si vedrà in seguito, l’istanza proposta da un terzo deve necessariamente avere forma scritta per adempiere adeguatamente all’obbligo della motivazione tassativamente previsto. Si ricorda che la comunicazione all’interessato di dati personali sulla salute va comunque effettuata per il tramite di una persona qualificata (medico o altra persona idonea). (29)
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7. Valutazione dell’istanza di accesso. Il criterio del “pari rango” Le norme sopraindicate pongono l’interrogativo sul comportamento da tenere da parte del destinatario di un’istanza di accesso con cui un terzo chieda di conoscere dati sulla salute oppure di accedere a documenti che li contengono. In particolare occorre stabilire se il diritto, addotto come motivazione dell’accesso, vada considerato di “pari rango” rispetto a quello della riservatezza della persona cui i dati si riferiscono. Si premette innanzitutto che non basta un generico riferimento al “diritto di azione e di difesa”, pure costituzionalmente garantito e meritevole comunque di tutela per se stesso, ma occorre utilizzare come parametro di raffronto il diritto sostanziale sottostante che il terzo intende far valere sulla base dei dati o documenti che chiede di conoscere. Tale sottostante diritto, come puntualmente precisato dal Codice, può essere ritenuto di “pari rango” rispetto a quello dell’interessato, giustificando in tal modo l’accesso o la comunicazione dei dati, solo se fa parte della categoria dei diritti della personalità o è compreso tra gli altri diritti o libertà fondamentali. (35) In tal senso si è espressa anche la giurisprudenza amministrativa. “Nel bilanciamento di interessi che connota la disciplina del diritto di accesso, quest’ultimo prevale sull’esigenza di riservatezza ogniqualvolta l’accesso venga in rilievo per la cura o la difesa di interessi giuridici del richiedente, salvo che non si tratti di dati personali (dati c.d. sensibili), cioè di atti idonei a rivelare l’origine razziale, etnica, le convinzioni religiose, politiche, lo stato di salute o la vita sessuale di terzi, nel qual caso l’art. 16 comma 2, D.Lgs. 11 maggio 1999 n. 135 (ora art. 60, D.Lgs. n. 196 del 2003) prescrive che l’accesso è possibile solo se il diritto che il richiedente deve far valere o difendere è di rango almeno pari a quello della persona cui si riferiscono i dati stessi.” (36) In ogni altro caso, non è possibile accogliere richieste di terzi per l’accesso o la comunicazione di dati relativi alla salute dell’interessato, anche se tali dati o i documenti siano utili per tutelare un diritto soggettivo o un interesse legittimo, anche rilevante, ma comunque subvalente rispetto alla necessità di tutelare la riservatezza dell’interessato. Si vedano in tal senso alcuni esempi concreti in merito, tratti dalla giurisprudenza amministrativa. “Alla disvelazione dei dati relativi allo stato di salute è consentito addivenire solo nei casi in cui gli interessi addotti dall’impresa (ovverosia “dal terzo”) siano tali da giustificare un “vulnus” della riservatezza del dipendente (cioè “l’interessato”), il quale ha diritto a che i propri dati sensibili, protetti dalle norme sulla privacy, non siano divulgati per soddisfare esigenze prospettate sulla semplice eventualità di dover apprestare, in presenza di determinati eventi, tutti ancora da verificare, la difesa di diritti neppure posti in discussione, occorrendo invece accertare lo spessore dell’interesse dedotto dall’impresa nel concreto suo atteggiarsi in ordine al procedimento amministrativo “de quo”. (37) In altro caso si è ritenuto che “la riservatezza dei terzi può essere destinata a cedere a fronte del diritto di accesso anche quando si tratti di dati idonei a rivelare lo stato di salute del soggetto stesso. In tal caso infatti l’art. 60 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (cui fa rinvio l’art. 24 L. n. 241/1990 nel testo novellato dall’art. 16 L. 11 febbraio 2005, n. 15) prevede che l’accesso sia consentito se la situazione giuridicamente rilevante che si intende tutelare è “di rango almeno pari ai diritti dell’interessato, ovvero consiste in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile”. Orbene, nel caso in questione l’accesso richiesto appare strumentale al conseguimento di un posto di lavoro, che potrebbe essere assegnato alla richiedente ove alla controinteressata non sia riconosciuto il beneficio di cui alla legge 104/1992, in relazione al quale è stato azionato il diritto d’accesso. Non v’è dubbio pertanto che la ricorrente, chiedendo di accedere alla documentazione concernente (anche) lo stato di salute del genitore cui la controinteressata ha dichiarato di prestare assistenza, agisse a tutela del proprio diritto al lavoro, e dunque di un diritto al quale va riconosciuto senz’altro un rango almeno pari a quello relativo alla riservatezza dei dati concernenti la salute”. (38) Interessante appare anche la decisione secondo cui “il fine dello scioglimento del vincolo matrimoniale costituisce certamente una situazione giuridica di rango almeno pari alla tutela del diritto alla riservatezza dei dati sensibili relativi alla salute, in quanto involgente un significativo diritto della personalità. E l’originario ricorrente ha correttamente promosso la propria azione al fine di fornire al competente Tribunale. Diocesano gli elementi probatori ritenuti necessari ai fini di corroborare, fin dall’inizio, una valida azione giudiziaria volta all’annullamento del vincolo matrimoniale. In una situazione siffatta deve, invero, ritenersi sussistente l’interesse personale che legittima la proposizione della domanda di accesso, senza che sia necessaria alcuna penetrante indagine in merito alla essenzialità o meno della documentazione richiesta, né circa le prospettive di buon esito del rito processuale concordatario; quel che rileva è che, attraverso l’accesso, sia data al richiedente la possibilità di supportare nei termini più concreti la propria instauranda azione giudiziale, senza potersi operare alcun previo giudizio prognostico circa l’esito dell’azione stessa. Né per avanzare istanza di accesso deve ritenersi necessaria la previa attivazione del giudizio di annullamento, dovendo ritenersi sufficiente a suffragare l’istanza avanzata ai sensi degli articoli 22 e seguenti della legge n. 241 del 1990, anche la semplice, ragionevole
riportati, risulta che la richiesta di accesso non appare accoglibile se motivata dalla tutela di diritti di credito o di diritti di natura patrimoniale. In tal senso si è espresso anche il giudice amministrativo: “Il datore di lavoro non ha diritto di accedere agli atti del procedimento relativo al riconoscimento di malattia professionale di una sua dipendente ove tale richiesta sia giustificata da paventati pregiudizi economici che potrebbero conseguire all’esito di detto procedimento, essendo il diritto di accesso per la difesa di interessi patrimoniali recessivo rispetto all’opposto interesse alla tutela della riservatezza.” (40) Il riferimento normativo a tali situazioni non va comunque inteso come riferimento statico ad un elenco definito, ma presuppone un’analisi storico-evolutiva di situazioni soggettive e presuppone una valutazione in concreto in modo da evitare per le amministrazioni “il rischio di soluzioni precostituite poggianti su una astratta scala gerarchica dei diritti in contesa”. (41) La richiesta di accesso impone all’Amministrazione una valutazione ponderativa tra diritto da difendere e diritto alla riservatezza da condurre, non sulla base di un’astratta scala gerarchica dei diritti in contesa, bensì tenendo conto delle specifiche circostanze di fatto destinate a connotare il singolo caso concreto. (42) Volendo in conclusione tentare di definire, almeno in generale, in che cosa consistano i diritti della personalità e i diritti e libertà fondamentali, vi si possono senz’altro ricomprendere le categorie di diritti riconosciuti nei primi due titoli della Costituzione, la cui tutela è peraltro garantita nella Dichiarazione Universale dei diritti dell’Uomo (43) e nella Convenzione Europea dei diritti dell’Uomo. (44) Si elencano a titolo meramente esemplificativo: a) libertà personale di circolazione e soggiorno, di riunione, di associazione, di fede, di manifestazione del pensiero; b) il diritto alla vita, all’integrità fisica, alla salute, all’onore, alla riservatezza, alla libera esplicazione della propria attività, all’istruzione, ecc. 8. Necessità, pertinenza e non eccedenza dei dati L’attività di raffronto fra situazioni giuridiche volta a stabilirne il ”rango” non esaurisce comunque i compiti dell’interprete che si trovi a dover riscontrare un’istanza di accesso a dati personali relativi allo stato di salute o a documenti che li contengano. Occorre svolgere anche una verifica volta ad appurare se i dati idonei a rivelare lo stato di salute oggetto della richiesta, siano effettivamente necessari a far valere o difendere i diritti di “pari rango”: occorre quindi, una volta valutato idoneo il rango delle situazioni giuridiche che con i dati richiesti si intendono far valere, accertare anche l’effettiva necessità degli stessi per il perseguimento dello scopo dichiarato nella richiesta. Tale valutazione potrebbe portare anche ad un accoglimento parziale della richiesta di accesso, qualora apparisse che con i dati concessi il richiedente possa comunque far valere o difendere le proprie prerogative. Va escluso il diritto di accesso ai documenti amministrativi ove l’accesso non appaia assolutamente necessario al fine della tutela di interessi giuridicamente rilevanti, tali da non recedere rispetto all’opposto interesse alla tutela della riservatezza (nella specie, si è negato l’accesso alla documentazione dell’Inail circa il procedimento per malattia professionale, preteso dal datore di lavoro del soggetto che nel detto procedimento allegava la malattia). (45)
9. Responsabilità nel rilascio di copia della cartella clinica La responsabilità civile, in caso di violazioni concernenti l’illegittimo accesso a dati personali, fa sempre capo all’ente detentore dei dati, che sarà chiamato a risarcire i danni prodotti, salva la rivalsa verso i soggetti nei cui confronti sia accertata una condotta giuridicamente riprovevole (dipendenti, amministratori ecc.). Così pure non presenta particolari spunti il profilo della responsabilità disciplinare: una volta accertato un comportamento illegittimo, il dipendente sarà soggetto all’applicazione della sanzione disciplinare prevista dal codice di disciplina vigente. Merita invece un cenno particolare la responsabilità penale. Mentre in precedenza infatti l’illegittima divulgazione del contenuto di una cartella clinica poteva condurre a conseguenze di ordine penale per violazione del segreto professionale (art. 622 c.p.) o di quello d’ufficio (art. 326 c.p.) nel caso in cui il soggetto rivestisse anche la qualifica di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, con la sentenza n° 3050 del 2/9/2002 la Corte di Cassazione ha affermato che la cartella clinica rientra tra gli atti riservati e non più tra quelli coperti da segreto d’ufficio, con la conseguenza immediata che la tutela non è più quella del codice penale (art. 326) prevista per la violazione del segreto d’ufficio ma quella accordata dal D. Lgs. 196/2003.
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Le limitazioni connesse alla pari ordinazione dei diritti coinvolti e alla reale necessità dei dati ai fini della loro tutela, sono strettamente collegate anche al rispetto del principio di pertinenza e non eccedenza nel trattamento dei dati sancito dal Codice, che condiziona a livello più generale la stessa possibilità di detenere dati personali di un soggetto, (46) ma che esula dalle finalità del presente approfondimento.
10. Obblighi per il soggetto che ottiene il rilascio Evidentemente il richiedente, una volta ottenuto il rilascio della documentazione clinica, dovrà utilizzarla esclusivamente per lo scopo che ne ha permesso e giustificato l’ottenimento, essendo ogni abuso in merito passibile di responsabilità da far valere nelle sedi competenti. Linee guida per la redazione di un regolamento sulle modalità di tenuta, conservazione e rilascio di copia delle cartelle cliniche Definizione di cartella clinica ed analisi dei dati in essa contenuti La cartella clinica è costituita dall’insieme di informazioni e documenti, ove sono raccolti i dati anagrafici e sanitari con finalità principalmente diagnostico-terapeutiche. Utilizzo della cartella clinica Ai fini di garantire la riservatezza dei dati personali e sensibili in essa contenuti, le cartelle cliniche dovranno essere conservate con tecniche di cifratura o mediante l’utilizzazione di codici identificativi o di altre soluzioni che, considerato il numero e la natura dei dati trattati, li rendono temporaneamente inintelligibili anche a chi è autorizzato ad accedervi e permettono di identificare gli interessati solo in caso di necessità. I dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale sono conservati separatamente da altri dati personali trattati per finalità che non richiedono il loro utilizzo. I dati relativi al paziente dovranno comunque essere tenuti distinti da quelli riguardanti altri interessati. Conservazione della cartella clinica La cartella clinica sarà conservata illimitatamente. Gli accertamenti diagnostici in essa contenuti, invece, saranno conservati per vent’anni dopo il decesso dell’interessato o la sua dimissione per qualunque causa. Rilascio di copia all’interessato L’accesso ai dati personali da parte dell’interessato ed il rilascio di copia della cartella clinica al medesimo deve comprendere tutti i dati personali che riguardano l’interessato comunque trattati e dovrà avvenire a cura del personale medico della struttura; potrà altresì avvenire a cura del personale infermieristico all’uopo autorizzato per iscritto, con indicazione delle appropriate modalità e cautele del caso. Tale obbligo non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo interessato. Se l’interessato è affetto da incapacità, copia della cartella clinica sarà rilasciata: a) al tutore in caso di interdizione; b) all’interessato stesso in caso di curatela; c) all’amministratore di sostegno, se tale atto rientra nei poteri conferitigli dal giudice tutelare nel decreto di nomina; in caso contrario direttamente all’interessato.
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Accesso alla cartella clinica del soggetto deceduto. L’accesso alla cartella clinica del soggetto deceduto può essere consentito: a) a chi ha un interesse proprio di rango almeno pari a quello di tutela della riservatezza dei dati personali; b) a chi agisce a tutela di situazioni giuridiche di natura personale o patrimoniale, facenti capo al de cuius; c) a chi agisce per ragioni familiari meritevoli di tutela dall’ordinamento giuridico. Istanza di accesso L’istanza di accesso dovrà essere proposta mediante compilazione in tutte le sue parti dello schema appositamente predisposto dall’ente ed essere sottoscritta dal richiedente con firma autenticata nelle forme di legge. In caso di richiesta proposta da un terzo, ne dovranno essere precisamente indicati i motivi e dovrà essere prodotta idonea documentazione a comprova della qualità del richiedente, anche mediante autocertificazione nelle forme di legge. In caso di richiesta su delega dell’interessato, dovrà essere allegata l’atto di delega in originale o copia autentica. La richiesta proposta da persona giuridica dovrà essere sottoscritta da persona legittimata in base ai rispettivi statuti od ordinamenti. Rilascio della copia
è tenuto a rilasciare apposita ricevuta con l’impegno ad utilizzare i dati per il solo scopo dichiarato nella richiesta. Schema di richiesta per il rilascio di copia della cartella clinica RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA del sig./sig.ra _____________________________________________________ nato/a a _____________________________ il _____________________________ Il sottoscritto _____________________________________ nato a ________________________ il ___________________________ residente a _______________________________ in via ______________________________________ n° __________ telefono n° __________________ In qualità di [] Intestatario [] Rappresentante (tutore, amministratore di sostegno) ____________ (specificare) [] Delegato [] Erede [] Terzo CHIEDE il rilascio di copia della cartella clinica intestata alla persona sopraindicata. Consapevole delle responsabilità previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci o reticenti dichiara che il motivo a fondamento della presente è il seguente: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (da compilare solo in caso di richiesta del terzo non titolare di delega o dell’erede) In caso di rilascio di quanto richiesto, si impegna ad utilizzare i dati forniti esclusivamente per i motivi sopraindicati. ____________________ lì _________________ _________________________ firma da autentificare se non viene allegato un documento di identità Allega alla presente: atto di delega oppure documentazione attestante la qualità di rappresentante o di erede; spazio per l’autentica della firma, se non viene allegato un documento d’identità.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
“Codice di deontologia medica” – art. 23 D.P.C.M. 27 giugno 1986 – art. 35, comma 1 D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 (in Suppl. Ord. n. 123, alla Gazz. Uff., 29 luglio, n. 174). – “Codice in materia di protezione dei dati personali” D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 4, comma 1, lett. d) D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 4, comma 1, lett. b) D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 22, commi 6 e7 D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 92, comma 1 Decisione Garante per la Protezione dei Dati Personali 19 maggio 2005 Circ. Min. della Sanità (ora della Salute) 19/12/1986 n° 61 D. Lgs. 22/1/2004 n° 42 art. 30, comma 4 Cod. Civ. art. 2946 Cod. Civ. art. 2947 Cod. Pen. art 157, comma 8, nel testo introdotto dalla L. 5/12/2005 n° 251
15. Circ. Min. della Sanità 61/1986 cit. 16. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 10, comma 3 17. Decisione Garante per la Protezione dei Dati Personali 30 settembre 2002 18. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 84, comma 1 19. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 84, comma 2 20. Cod. Civ. art. 414 21. Cod. Civ. art. 415 22. Cod. Civ. art. 404 23. Cod. Civ. artt. 424, comma 1, e 394 24. Cod. Civ. art. 405, comma 5, nn. 3 e 4 25. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 9, comma 3 26. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 7, comma 1 27. Decisione Garante per la Protezione dei Dati Personali 16 marzo 2006 28. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 9, comma 1 29. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 10, comma 3, e 84, comma 1 30. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 9, commi 2 e 4 31. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 9, commi 2 e
33. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - art. 60 34. 3L. 7 agosto 1990 n° 241 – art. 24, comma 7 35. D. LGS. 30 giugno 2003, n. 196 - artt. 60, 71, comma 2 e 92, comma 2 36. Cons. Stato, Sez. VI, 26/04/2005, n.1896 e T.A.R. Calabria Reggio Calabria, Sez. I, 03/12/2005, n.2179 37. Cons. Stato, Sez. VI, 26/02/2002, n. 2542 38. Cons. Stato, sez. VI, n° 6440/2006 39. Cons. Stato, sez. V, n° 6681/2006 40. T.A.R. Emilia-Romagna Bologna, Sez. I, 06/12/2001, n.1207 41. Cons. Stato, Sez. VI, 2001 n° 1882 42. Cons. Stato, Sez. VI, 30/03/2001, n.1882 43. approvata dall’Assemblea generale della Nazioni Unite a New York il 10/12/1948 44. adottata a Roma il 4/11/1950, resa esecutiva con L. 4/8/1955 n° 848 45. T.A.R. Emilia-Romagna Bologna, Sez. I, 06/12/2001, n.1207 46. D. Lgs. 30 giugno 2003 n° 196 art. 22
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Avv. Pietro Baice
DANNI FUNZIONALI DOPO RADIOTERAPIA PELVICA PER CANCRO DEL RETTO INTRODUZIONE La radioterapia (RT) rappresenta una modalità di trattamento delle neoplasie pelviche (retto, prostata, cervice uterina) attualmente molto utilizzata, da sola o in combinazione con la chirurgia e/o la chemioterapia con finalità neoadiuvante, adiuvante o palliativa. Vi sono diversi fattori che possono influenzare la vulnerabilità alle radiazioni ionizzanti come alcune condizioni morbose quali il diabete e l’ipertensione arteriosa (a causa delle alterazioni del microcircolo), pregressi interventi chirurgici addominali e pelvici e pregresse flogosi pelviche (sovente a causa di aderenze e fissità di segmenti intestinali abitualmente mobili), oltre a una sensibilità individuale. ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI Le radiazioni inizialmente producono un danno a carico della mucosa interferendo con la cinetica cellulare e l’estensione di tale danno risulta essere dose-dipendente; si verifica quindi la necrosi delle cellule delle cripte ove si formano ulcerazioni cui si associa una marcata reazione infiammatoria. Le alterazioni acute si riducono una volta sospeso il trattamento ma persistono processi che portano a una “cronicizzazione” del danno, caratterizzata da progressiva ialinizzazione sottomucosa, deposito di fibroblasti, endoarterite obliterante delle arteriole intraparietali, teleangectasie sottomucose, fibrosi e fissurazioni della muscolare, ialinosi diffusa o focale della sierosa. Tali alterazioni possono determinare ulcerazioni, perforazioni, necrosi ischemica della parete, oltre che fistole e stenosi, tutte caratterizzate da quadri clinici variabili e complessi. ASPETTI CLINICI La RT può determinare una sintomatologia che si può presentare durante o subito dopo il trattamento oppure dopo un periodo di latenza più o meno lungo (settimane, mesi o addirittura anni). Talora, tuttavia, l’esordio clinico è rappresentato direttamente da un disturbo cronico. La sintomatologia tipica della fase acuta è rappresentata da nausea, vomito, crampi addominali, diarrea e proctite, caratterizzata quest’ultima all’esame endoscopico da una mucosa eritematosa, facilmente sanguinante, priva del normale disegno vascolare. La fase cronica, caratterizzata endoscopicamente dalla teleangectasia mucosa, è legata alla sede e all’entità del danno (ad esempio malassorbimento e diarrea, talvolta pseudo-ostruzione in caso di enteropatia); quadri clinici particolari possono invece essere espressione di specifiche alterazioni morfologiche quali ulcere, emorragie, fistole sino alla perforazione. Alcuni studi, per quanto non recenti, hanno inoltre documentato un rischio di neoplasie colorettali più elevato rispetto alla popolazione generale, di 1-8 volte dopo RT pelvica, di 2-3,6 volte dopo RT per neoplasie ginecologiche. EFFETTI AVVERSI DELLA RT NEL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO La RT, pre e postoperatoria, si è dimostrata efficace nell’indurre downstaging e downsizing [1] così da ridurre il tasso di recidiva locale e aumentare la sopravvivenza nei pazienti affetti da cancro del retto [2, 3]. Vi sono tuttavia ormai molti dati circa gli effetti avversi della RT, sia in fase precoce (tossicità acuta) che tardiva (complicanze tardive) [4, 5].
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Tossicità acuta Anche se alcuni studi randomizzati hanno evidenziato un rischio quasi doppio (10-20%) di infezione della ferita perineale in pazienti sottoposti a RT preoperatoria, non vi sono dati a favore di un aumentato tasso di deiscenza anastomotica nei pazienti operati per cancro del retto basso, se non in quelli in scadenti condizioni generali nei quali è consigliabile allestire un’ileostomia di protezione. Sono stati segnalati, inoltre, casi di neuropatia acuta con dolore gluteo e tendineo in pazienti sottoposti a RT preoperatoria short-course. Complicanze tardive Riguardano principalmente la funzione intestinale, urinaria e la sfera sessuale. Altre complicanze interessano l’apparato cardiovascolare (fenomeni tromboembolici) e osteoarticolare (fratture pelviche e di femore, riportate nel trial Stockholm I ma non confermate nello studio olandese [10], probabilmente a causa delle diverse modalità di erogazione, 2 vs 3-4 campi). Disfunzioni intestinali La chirurgia sphincter-saving, sempre più utilizzata nel trattamento radicale del cancro del retto medio e inferiore, si è dimostrata superiore, in termini di qualità di vita, all’amputazione addominoperineale sebbene alcuni pazienti abbiano riportato scadenti risultati funzionali quali urgenza defecatoria, soiling e incontinenza (la cosiddetta “sindrome da
Disfunzioni sessuali e urinarie La valutazione dei disturbi della sfera sessuale nei pazienti trattati per cancro del retto risulta più difficile data la soggettività e la scarsa “quantificazione” dei sintomi; inoltre i dati sono influenzati dall’età dei pazienti e dall’attività sessuale antecedente la diagnosi e il trattamento della malattia. Due studi di piccole dimensioni hanno analizzato le disfunzioni sessuali di pazienti di sesso femminile trattate per cancro del retto: di queste solo il 33% e il 35% sono risultate sessualmente attive dopo la terapia. Al contrario in un altro studio sulle disfunzioni genitourinarie maschili e femminili dopo TME (Total Mesorectal Excision, escissione totale del mesoretto), su 54 donne di cui 21 sottoposte a RT (12 preoperatoria e 9 postoperatoria) l’86% sono risultate sessualmente attive dopo la chirurgia e di queste l’85% hanno continuato ad avere una normale lubrificazione vaginale e il 91% sono risultate in grado di raggiungere l’orgasmo. L’incidenza di disfunzioni sessuali nei maschi è stata valutata più estensivamente, con tassi di impotenza estremamente variabili, oscillanti tra il 5% e il 92%, e significative differenze tra giovani e anziani. Sebbene la chirurgia TME nerve-sparing preservi i plessi nervosi pelvici, uno studio del 2001 ha riportato una significativa riduzione, rispetto a prima della chirurgia, dell’attività sessuale (53% vs 22%), della capacità di avere un’erezione (58% vs 26%), un rapporto (67% vs 29%), un orgasmo (76% vs 47%) e un’eiaculazione (76% vs 53%). Il trial olandese [8] ha analizzato, per primo in maniera prospettica randomizzata, l’impatto della RT preoperatoria short-course sulla qualità di vita e sulla sfera sessuale. La RT è risultata per le donne il fattore di maggior deterioramento dell’attività sessuale, mentre nei maschi ha determinato disturbi dell’eiaculazione (con progressivo peggioramento nel tempo probabilmente a causa di un diretto danno a carico delle vescicole seminali) e un calo della capacità erettile su verosimile base vascolare. Vale la pena sottolineare che il peggioramento dell’attività sessuale non si riflette in un peggioramento della qualità di vita percepita, da ascrivere alla secondaria importanza attribuita alla funzione sessuale da parte dei pazienti, come
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resezione anteriore”, vale a dire la disfunzione anorettale che segue un’anastomosi colorettale bassa o coloanale i cui meccanismi fisiopatologici ipotizzati risulterebbero derivare da una riduzione della pressione anale basale, da una scomparsa del riflesso inibitorio retto-anale e da una riduzione della capacità e della compliance rettale). Diversi studi hanno inoltre valutato gli effetti della RT, sia pre che postoperatoria, sulle funzioni intestinali mettendo in evidenza svariati effetti avversi, in termini di numero di evacuazioni settimanali, urgenza, difficoltà allo svuotamento e incontinenza. Già il Swedish Rectal Cancer Trial [6] ha mostrato come la RT preoperatoria, erogata secondo il regime ipofrazionato short-course (5x5 Gy), riduca i tassi di recidiva locale e migliori la sopravvivenza globale. Una valutazione funzionale eseguita in questi pazienti mediante un questionario focalizzato su frequenza delle evacuazioni, difficoltà allo svuotamento, urgenza e incontinenza ha evidenziato, nel gruppo dei pazienti irradiati, risultati leggermente ma significativamente peggiori, soprattutto nei maschi. Il grado di soddisfazione funzionale riferito è stato eccellente nel 14%, buono nel 51%, accettabile nel 28% e scarso nel 7% dei pazienti irradiati, mentre nel gruppo dei pazienti sottoposti a sola chirurgia è stato rispettivamente del 32%, 54%, 14% e 0%. Questi risultati vanno comunque bilanciati con una riduzione del tasso di recidiva locale del 60% e un aumento della sopravvivenza relativa a 5 anni del 21%. Risultati sovrapponibili, talora anche peggiori, sono stati riportati in diversi studi in cui la RT è stata eseguita dopo la chirurgia. Uno studio retrospettivo americano condotto su tre gruppi di pazienti (non irradiati, RT preoperatoria e RT postoperatoria) sottoposti a resezione anteriore bassa e anastomosi coloanale senza reservoir ha mostrato risultati peggiori nel gruppo RT postoperatoria in termini di frequenza defecatoria (≥3/24h), clustering (2/30 minuti, ≥1 episodio/settimana), continenza e soddisfazione complessiva, anche se non statisticamente significativi riguardo gli ultimi due parametri. La modalità dello studio, il numero esiguo di pazienti (59, 39 e 11 rispettivamente), il diverso stadio della malattia nei tre gruppi e il tipo di anastomosi confezionata (diretta senza pouch o coloplastica) limitano la forza statistica del lavoro, per quanto sia ormai consolidato che i migliori benefici in termini funzionali, oltre che oncologici, si ottengano mediante l’erogazione preoperatoria della RT [7] sia mediante frazionamento convenzionale (45-50 Gy in 5 settimane) che short-course (25 Gy in 5 sedute) [8, 9], specie se associata al trattamento chemioterapico [1]. Gli studi olandesi inerenti il regime short-course di erogazione preoperatoria della RT [10] hanno analizzato gli effetti a lungo termine della terapia associata a chirurgia rispetto alla sola chirurgia. Complessivamente i pazienti senza stomia sottoposti a RT hanno mostrato un tasso di disfunzioni intestinali superiori e un grado di soddisfazione inferiore a pazienti non irradiati; in particolare, per quanto riguarda il grado di incontinenza, le alterazioni sono risultate più importanti e statisticamente significative nei casi in cui la neoplasia era localizzata tra 5 e 10 cm dal margine anale. I pazienti con stomia, invece, hanno mostrato un grado di soddisfazione superiore, indipendentemente dal trattamento radiante ricevuto o meno. Nonostante gli indiscutibili vantaggi delle RT preoperatoria, gli effetti avversi da questa indotti vanno valutati con attenzione in quanto risulta evidente l’incremento del numero di evacuazioni, il grado di urgenza e di incontinenza. I meccanismi in ragione dei quali la RT aggrava le disfunzioni intestinali non sono del tutto chiariti; tra questi sembrerebbero ricoprire un ruolo importante il danno diretto dell’apparato sfinteriale con lo sviluppo di fibrosi, del nervo pudendo (generalmente per dosi superiori a 60 Gy) e una riduzione della capacità e della compliance del retto residuo.
Per quanto riguarda le disfunzioni urinarie già in un trial finlandese del 1993 sono risultate maggiori in pazienti sottoposti a RT postperatoria rispetto a pazienti sottoposti a RT preoperatoria o a solo chirurgia. Gli studi olandesi di confronto tra RT preoperatoria short-course con TME e solo TME [8, 10] hanno evidenziato un globale deterioramento delle funzioni urinarie, sebbene senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi (incontinenza urinaria 39% vs 38%, utilizzo di pads 57% vs 57%, incompleto svuotamento vescicale 47% vs 48%, necessità di urinare nuovamente entro due ore 70% vs 71%). Per quanto restrittivo possa essere il criterio di definizione dell’incontinenza (perdita involontaria di urina almeno una volta a settimana), questo deterioramento osservato tanto nei pazienti irradiati quanto in quelli non irradiati esprime probabilmente il danno funzionale del plesso ipogastrico in corso di TME. Infatti i pazienti sottoposti ad amputazione addominoperineale vanno incontro a maggiori difficoltà allo svuotamento vescicale (oltre che all’erezione e maggior dolore durante l’atto sessuale) rispetto ai pazienti sottoposti a resezione bassa, poiché il danno più importante avviene durante la fase perineale che espone a un maggior rischio le branche distali dell’innervazione autonomica. CONCLUSIONI Gli effetti a lungo termine della RT, effetti dose-dipendenti e applicazione-dipendenti, paradossalmente più evidenti proprio in quei pazienti che più si giovano di tale trattamento, coinvolgono funzioni fisiologiche e, in senso più ampio, la vita di relazione e la qualità di vita; vanno pertanto considerati il “prezzo” da pagare alla minor incidenza di recidive locali e all’incremento della sopravvivenza. Studi di biologia molecolare (test di radiosensibilità) potranno consentire di selezionare i pazienti “resistenti” alla RT evitando così l’insorgenza di effetti avversi anche invalidanti a fronte di benefici oncologicamente trascurabili. Il miglioramento delle modalità di erogazione della RT potranno infine consentire una maggior efficacia clinica accompagnata da una riduzione della tossicità a carico dei tessuti e degli organi circostanti.
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BIBLIOGRAFIA 1) Bosset JF, Calais G et al. Enhanced tumorocidal effect of chemotherapy with preoperative radiotherapy for rectal cancer: preliminary results - EORTC 22921. J Clin Oncol 2005; 23: 5620-7. 2) Stockholm Rectal Cancer Study Group. Preoperative short-term radiation therapy in operable rectal carcinoma. A prospective randomized trial. Cancer 1990; 66: 49-55. 3) Kapiteijn E, van de Velde CJ. The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Surg Clin North Am 2002; 82: 995-1007. 4) Ortholan C, Francois E et al. Role of radiotherapy with surgery for T3 and resectable T4 rectal cancer: evidence from randomized trial. Dis Colon Rectum 2006; 49: 302-10. 5) Pollack J, Holm T et al. Long-term effect of preoperative radiaton therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 2006; 49: 345-52. 6) Swedish Rectal Cancer Trial. Local recurrence rate in a randomized multicentre trial of preoperative radiotherapy compared to surgery alone in resectable rectal carcinoma. Eur J Surg 1996; 162: 397-402. 7) Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomized trials. Lancet 2001; 358: 1291-304. 8) Marijnem CA, van de Velde CJ et al. Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2005; 23: 1847-58. 9) Kapiteijn E, Marijnem CA et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable of rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-46. 10) Peeters KC, van de Velde CJ et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients – A Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005; 23: 6199-206. Dott. Domenico Garcea Dott. Andrea Avanzolini, U.O. Chirurgia Generale, Gastroenterologica, Endocrina, Mininvasiva Azienda USL Forlì
“Ubi inletabilitas, ibi virtus” La rivoluzione culturale postasi in evidenza nel mondo greco durante il IV secolo a.C. delineò anche un diverso modo di intendere gli stati psichici. La dicotomia si poneva tra la concezione di follia presente nell’opera dei grandi tragici e la nozione di furore affermata dalla scuola filosofica di Platone. Quella “sinistra sublimità” del melanconico, di cui parlano Klibansky, Panofsky e Saxl, permea molta parte degli scritti del secolo, secondo un filone che corre parallelo all’interpretazione ippocratica, più idonea a sottolineare l’aspetto biologico di questa condizione e le concomitanti forme del pensiero. La filosofia naturale di Aristotele poté unificare il concetto pla-
TORIA DELL A
I fondamenti ippocratici “Quando il timore e la tristezza persistono per lungo tempo, si tratta di uno stato malinconico” (Ippocrate, Aforismi, VI, 23). La diagnosi di malinconia, l’abbassamento del tono dell’umore, l’aspetto depressivo del pensiero sono eventi umani e cimici noti fin dall’antichità. Di fatto, anche nella terminologia comune e nel lessico medico contemporaneo sopravvivono aspetti dell’antico pensiero filosofico, che in Ippocrate (V-IV secolo a.C.) aveva trovato una sistematizzazione. La teoria ippocratica degli umori si costituisce come base della fisiologia in lunghi secoli di riflessione medica. Così, l’umor nero è l’espressione di una componente “umorale” dell’organismo: la bile nera, in greco “mélaine kolé” , da cui il termine melancolia, origine a sua volta dei nostri usuali “melanconia” e “malinconia”. Il costrutto ippocratico del corpo umano si fonda su equilibri tra gli umori; quattro ne vengono descritti: sangue, bile gialla, flegma, bile nera. La loro combinazione e il loro equilibrio consentiranno uno stato di salute o di malattia. Il prevalere costante dell’uno sugli altri determinerà i quattro possibili temperamenti, che sono descritti in una sorta di “caratterologia” ante litteram: sanguigno, bilioso, flemmatico, melanconico. La prevalenza dell’umore atrabiliare sarà responsabile oltreché dell’affezione melanconica anche di altre sofferenze: mania furiosa, epilessia, lesioni della cute. La melanconia ippocratica è certamente descritta come uno stato a semeiologia psichica (“...il timore e la tristezza...”); a essa viene riconosciuto un chiaro fondamento organico. Anche la sua associazione e l’alternanza con lo stato “maniaco” pone in contiguità stati dell’umore del tutto opposti, ma originati da un comune fondamento fisiopatologico e pare precorrere un’osservazione comune alla clinica odierna: quella della variazione dell’umore in senso bipolare, come espressione di una particolare variante del disturbo depressivo. Scrive J. Starobinski (1960): “È verosimile che l’osservazione di feci o vomiti neri abbia suscitato nei medici greci l’idea di essere in presenza di un umore altrettanto fondamentale quanto gli altri tre. Il colore scuro della milza, per una facile associazione, li ha condotti a supporre che quest’organo fosse la sede naturale della bile nera.” La medicina ippocratica aprirà vie successive ad altre riflessioni filosofiche. Al riguardo della melanconia, infatti, sarà possibile descrivere anche una condizione non necessariamente “umorale” o di alterazione dei comportamenti e degli stati d’animo. Al malinconico verrà riconosciuta una qualità intellettiva particolare; sarà, infatti, Aristotele, come vedremo, il primo a definirne la natura superiore nello spirito, nel genio poetico e nelle vocazioni eroiche. Resta comunque, con la drammatica descrizione che ne fa Ippocrate (Le malattie II, VIII), il quadro reale della sofferenza, a stabilire il confine tra salute e malattia, e a tracciarne il profilo angoscioso, che continuava a inquietare i medici del tempo e a sollecitare l’inquietudine della loro ricerca. Paiono evocare le parole di Ippocrate la necessità di un intervento contenitivo dell’angoscia, l’urgenza di un rimedio efficace: “Preoccupazione, malattia difficile: il malato sembra avere nei visceri come una spina che lo punge; l’ansia lo tormenta; egli fugge la luce e gli uomini, ama le tenebre; è in preda al timore;... egli ha paura; ha visioni spaventose, sogni orribili e talvolta vede i morti”. Ma la medicina greca conteneva anche fattori di educazione, di miglioramento dello stile di vita del malato; per questo al paziente melanconico verranno dati consigli “morali”, affinché meglio regoli i suoi comportamenti, la condotta quotidiana, la dieta alimentare. Affini suggerimenti contiene l’opera dell’erudito romano Celso (I secolo d.C.), pur in una serie di bizzarre prescrizioni. Galeno (II secolo d.C.), medico di origine orientale attivo a Roma, distingue tre quadri clinici di malinconia: un disturbo localizzato nel cervello (melanconia essenziale); uno stato generalizzato in cui la bile nera si diffonde nel sangue di tutto l’organismo, continuando a influenzare ancora il cervello (melanconia per consenso del tutto o globale); una localizzazione del disturbo nell’apparato digerente, soprattutto nello stomaco e negli organi situati nei due vicini ipocondri (melanconia ipocondriaca), che, per l’influsso di esalazioni e vapori, avrebbe raggiunto il cervello. Il pensiero di Galeno sarà la base di una rivisitazione di Ippocrate e costituirà il principale punto di riferimento per la medicina fino a tutto il Rinascimento.
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L’UMOR NERO. LA MELANCONIA E I FANTASMI DELL’ANGOSCIA NEGLI SCRITTI DI GIROLAMO MERCURIALE
TORIA DELL A
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stica di comportarsi diversamente dagli altri tre, in una sorta di concomitanza di opposti e di acquisizione di forza ai suoi estremi, una forza che poteva rendersi responsabile tanto delle cadute più profonde nella tristezza quanto della facoltà divinatoria e poetica. Il pensiero di Aristotele tende a individuare un “melanconico medio”, portatore, cioè, di quelle virtù necessarie per una vita coraggiosa, riflessiva, creativa: virtù che possono essere raggiunte, quando ci si ponga lontani dagli stati estremi che l’umor nero può produrre. Nella melanconia, Aristotele descrive una “forza immaginativa” alterata, che sarebbe il fondamento sia dell’intensità delle allucinazioni sia della forza delle fantasie visive e ideative. La persistenza di una memoria alterata, la fantasmatizzazione di esperienze del presente e del passato sono certamente tratti consonanti col pensiero melanconico. Aristotele fa di più: colloca gli elementi del genio in quello spazio del pensiero abitato dai fantasmi dell’angoscia e insieme dalle fantasie creative. Lo studio della melanconia consentì un collegamento tra il pensiero di Aristotele e quello di Platone, attraverso la condivisione di una riflessione sulle forme del “genio”: uno stato possibile, secondo Platone, solo in modi inconsueti, che, nella visione di Aristotele, diveniva, invece, fruibile nel quotidiano. Il sentimento di inquietudine, di vuoto esistenziale, è ben descritto e si allaccia anche al pensiero filosofico classico di Roma. Il “taedium vitae” è rappresentato con efficacia da Seneca nel “De tranquillitate animi”: “Il male che ci tormenta non si trova nei luoghi in cui siamo, è in noi; siamo privi di forze ..., non più in grado di sopportare il dolore, incapaci di gioire del piacere, insofferenti di tutto. Quanti invocano la morte quando, avendo provato tutti i cambiamenti, si ritrovano ancora alle medesime sensazioni, senza potere sperimentare niente di nuovo, e persino nel mezzo delle delizie, esclamano: Come! Sempre la stessa cosa!”. Disturbo nato dall’interno del soggetto, da quella interiorità detta grecamente “endon” (dentro), da cui il termine “endogeno” (stato psichico sorto dall’interno della persona, senza apparenti connessioni motivazionali con l’esterno) la depressione si colloca a metà tra la competenza clinica del medico e quella interpretativa del filosofo. In questo spazio culturale, ricco di elementi della tradizione e di fermenti innovativi, si muove la ricerca di Girolamo Mercuriale. “Il bacio della sanguisuga” Girolamo Mercuriale, nato a Forlì il 30 settembre 1530 da Giovanni e Camilla Pungetti, fu studente di filosofia e medicina in Bologna, Padova e Venezia, ove si laureò nel 1555. Nel 1552 aveva pubblicato a Padova il suo primo lavoro scientifico: un piccolo trattato di puericultura relativo al modo di allattare i bambini. Attivo come medico a Forlì, fu inviato dalla municipalità locale nel 1562 a Roma come componente di una delegazione cittadina diretta a Papa Pio IV. Divenuto medico del Cardinal Farnese, risiedette nell’Urbe per sette anni, dedicandosi soprattutto alla ricerca. Chiamato a Padova nel 1569 a ricoprire la cattedra di Medicina Pratica, in seguito alla morte di Antonio Fracanzano, espresse un’attività didattica fondata innanzitutto sull’interpretazione dei passi più controversi degli autori antichi. Strettamente aderente alla dottrina ippocraticogalenico-aristotelica, che costituiva a quel tempo il fondamento della scienza medica, Mercuriale non mancò di esprimere le proprie considerazioni in merito alle osservazioni dirette, condotte personalmente sugli stati morbosi. In una costante disamina di quanto gli antichi avevano scritto, Mercuriale non si discosta dalla tradizione, ma cerca piuttosto di arricchirla e di ampliarla, fornendo al lettore il pregio di un’accurata analisi del malato che gli si presenta o che a lui si descrive, chiedendo per iscritto il suo parere. Invitato a Vienna alla corte di Massimiliano II d’Asburgo nel 1573, eseguì un consulto medico per l’imperatore, che intese ben compensarlo. La riconoscenza di Mercuriale verso il sovrano lo spingerà a chiamare Massimiliano uno dei suoi figli. Interessato alle diverse parti della medicina, egli parve descriverne con anticipo la suddivisione in specialità, interessandosi in alcuni trattati distinti delle forme di patologia ginecologica, pediatrica, dermatologica, oculistica, otoiatrica e ponendo la sua opera più famosa, il “De arte gymnastica” , in un contesto di autonomia pratica e scientifica. Constatata l’impotenza dei suoi interventi e le difficoltà diagnostiche durante un’epidemia di peste che devastò il territorio della Repubblica veneta nel 1576, Mercuriale, lautamente stipendiato, restò come docente nello studio patavino per altri undici anni. Nel 1587 occupò, per desiderio di papa Sisto V, la cattedra di Medicina teorica nell’Università di Bologna, dando luogo a una ricca produzione scientifica diretta soprattutto a delineare ulteriormente gli interventi possibili in branche specialistiche diverse. Nel 1592 Mercuriale accettò l’incarico giuntogli dal Granduca di Toscana, Ferdinando I de’Medici, di ricoprire la docenza sulla cattedra di Medicina nell’Università di Pisa e la funzione di medico di corte. Nel 1604 si ritirò definitivamente a Forlì. Sentendosi malato, nel 1606, chiamò alcuni tra i più autorevoli medici concittadini al suo capezzale per un consulto. Ascoltato silenziosamente il parere di tutti, Mercuriale avrebbe enunciato la propria diagnosi e l’infausta prognosi: calcolosi renale, per la quale al tempo non si conoscevano rimedi. Girolamo Mercuriale morì a Forlì l’8 novembre 1606. La concezione della melanconia, al tempo della formazione medica di Mercuriale nello studio patavino, così come in ogni parte d’Europa, era fondata su alcuni cardini: la sofferenza mentale non era dovuta a interventi soprannaturali; la melanconia era
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nico comprendeva aiquanti disturbi ascritti alla prevalenza dell’umor nero, oggi afferenti a diverse condizioni: dalle patologie dissociative alle psicosi schizofreniche alla demenza; il temperamento melanconico non indica sempre una malattia. Girolamo Mercuriale, dal canto suo, espresse un’opinione circa la melanconia in circostanze diverse, giovandosi sia del fondamento teorico sia dell’osservazione clinica. Come egli scrive nelle sue “Praelectiones patavinae de cognoscendis et curandis umani corporis affectibus”, edite postume a Venezia nel 1617, egli diede conto di una particolare attenzione agli studi di morfologia anatomica in auge nella Padova del tempo e indicò la parte anteriore del cervello come sede delle alterazioni organiche responsabili di quel particolare stato morboso. È comunque nel “Nomothelasmus seu ratio lacrandi infantes” (1552), trattato sull’allattamento, scritto dal giovane Mercuriale ancora studente, il primo riferimento alla melanconia e ai suoi improvvisati rimedi: “Si abbia similmente attenzione, che il fanciullo, per li frequenti gemiti e grida lamentevoli, non contragga della stupidezza, e non fomenti e accresca l’umor melanconico, il quale benché non si trovi nei fanciulli per la costituzione, che hanno sanguigna, e ridondante di aeree particelle, nondimeno è in essi originato da alcuni rimasugli del sangue mestruo materno... convertiti dappoi per certa qual calidità in umor melanconico..” (“Il Nomotelasmo” traduzione italiana, Faenza 1823). Prendendo in considerazione il trattato di Mercuriale “De morbis puerorum” (Venezia 1583) osserviamo come egli, all’interno del secondo libro, e in particolare, nella sezione dedicata alle affezioni febbrili, ponga la melanconia tra le cause delle febbri quartane del bambino; origine ne sarebbe il sangue materno (“pueri materno sanguine creantur et aluntur...”), che, se intriso di umore melanconico, indurrebbe l’aggregazione di bile nera nel corpo del figlio. Allo stesso modo, alcuni cibi, precisa Mercuriale, potrebbero indurre umori melanconici. In una rivisitazione personale di Ippocrate, Mercuriale, sotto il titolo “De epilepsia”, propone che concorrenti a creare lo stato comiziale siano vari elementi tra loro commisti: pituita, cioè un aggregato di catarro e muco, in cui entrerebbero anche pus e bile nera, a formare un composto organico che finirebbe per bloccare i ventricoli cerebrali. Al riguardo dei disturbi del linguaggio, Mercuriale può esprimere una serie di considerazioni approfondite, che illustrano il rapporto tra mente e corpo, tra cervello e sue funzioni. Alla base dei disturbi del linguaggio, starebbe, così, una lesione delle facoltà immaginative o un’alterazione degli elementi anatomici atti a fornire la loquela. La funzione immaginativa e le sue alterazioni avevano costituito un’ampia sezione del trattato aristotelico, esposto nei “Problemi”, sull’umor nero. La ripresa di Mercuriale altro non è se non una validazione di quanto il maestro aveva asserito. Le considerazioni del medico forlivese aprono, tuttavia, il campo della ricerca ai secoli successivi. Il valore delle produzioni fantasmatiche del pensiero, nella veglia e nello stato onirico, diverranno il fondamento dell’indagine psicoanalitica circa tre secoli dopo, a conservare, pur in una mutata concezione della mente e delle sue funzioni, le prime e accurate osservazioni dei medici del passato. La semeiotica dell’angoscia in Mercuriale è assai attenta alle correlazioni: “il timore è di due tipi: uno è detto dai Greci agonia, da noi, invece, trepidazione; l’altro è quello che noi chiamiamo timore vero e proprio e i Greci fobia. La trepidazione si ha quando gli uomini che stanno per dare inizio a qualche grande impresa hanno paura ...” (traduzione mia). All’origine dei malesseri notturni Mercuriale pone cibi corrotti, che farebbero da sostegno ai fantasmi del pensiero e a sogni terribili, a risvegli paurosi e a incubi. Come asserisce Galeno, il malessere notturno nasce dallo stomaco e da un’alterata digestione, con cattiva assimilazione del cibo. Anche le tristezze e i turbamenti d’animo giungerebbero da una pesantezza alimentare sullo stomaco. Mercuriale si interessa dell’agitazione notturna dei bambini che conduce a insonnia e differisce da quella degli adulti, nei quali l’origine si trova nell’eccesso di umori secchi. Nei bambini, Mercuriale indica un’origine dovuta ad alimenti guasti o non ben digeriti. I rimedi indicati sono diversi; tra quelli più originali e ripresi dalla tradizione classica, vi è quello di appendere un corallo rosso al collo dell’infante, che, posto sullo stomaco, favorirà la buona digestione e l’efficace assimilazione dei principi nutritivi. Vorrei, però, soffermanni su un altro punto cui Mercuriale dedica una certa attenzione. Nel secondo libro del suo trattato sulle malattie infantili, al capitolo II, “De febre Synocho”, scrive: “Istituito un regime dietetico, tra i rimedi, i primi da considerarsi sono quelli chirurgici, se la cosa conviene, provocando l’emissione di sangue, come Galeno indica nel suo libro sulla cura mediante salasso... dove scrive non doversi mai, nei ragazzi sotto i quattordici anni, resecarsi una vena, al punto in cui, quanto un salasso deve produrre, spontaneamente lo compie la stessa natura, che di certo ogni giorno consuma molte sostanze del corpo dei bambini; perciò è consiglio pericoloso quello documentato da Avenzòar, che, come riporta Averroè, scrisse di aver inciso una vena al suo figlio di tre anni; invece di sezionare una vena, perché in queste febbri è utilissimo rimedio il salasso di sangue, sarà opportuno servirsi o di piccole ventose o di sanguisughe; le sanguisughe, infatti, con un sottilissimo bacio (becco), romperanno la vena e non offriranno l’occasione per l’esalazione degli spiriti vitali; una sanguisuga
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L’applicazione di un salasso alle parti superiori, prosegue Mercuriale, è da evitarsi, perché capace di sollecitare l’uscita di umori dal cuore e da tutto il corpo. L’autorità dei medici mussulmani vissuti nella Spagna del secolo XII è confutata con saggezza da Mercuriale, che, in questa descrizione, si immedesima nel preoccupato sentimento di un genitore, indicando come alcuni rimedi possano risultare fatali per un bambino. A lato delle descrizioni delle patologie, nelle pagine del medico circolano con forza i sentimenti di riparazione di fronte al male, il tentativo di costituire rimedi generatori di salute in un’epoca in cui malattie e trattamenti potevano insieme concorrere alla morte del paziente. Nell’immagine del “bacio” di una sanguisuga, che cura e restituisce vigore, circola il sentimento di chi ha visto genitori afflitti per la morte di un figlio, resi irreparabilmente tristi non soltanto dal prevalere del nero umore biliare, ma innanzitutto da un senso acuto di perdita. Anche Mercuriale, come vedremo, dovrà incontrare personalmente questo sentimento di afflizione e a questo saprà porgere il proprio umano rimedio in un tentativo di riparazione affettiva. “Io ho certa opinione di essere stato ammaliato” Torquato Tasso viene rinchiuso per ordine del duca Alfonso II d’Este nell’ospedale di Sant’Anna a Ferrara la notte dell’11 marzo 1579. I comportamenti del poeta, da circa quattro anni, si erano caratterizzati per quelle “stranezze” che i cronisti di corte non mancano di riferire. La sera dell’11 marzo, Tasso aveva fatto “insolenti pazzie intorno alle donne del signor Cornelio, e... poi... con le Dame di sua Altezza, quali.., furono così brutte e disoneste che indussero il signor Duca a quella risoluzione”. Le turbe di Torquato ci sono note per la costanza della descrizione che ne viene condotta e che lui stesso estende nelle lettere, alla ricerca, se non di un rimedio, di una consolazione: amnesie, discorsi privi di senso, autoaccuse clamorose, pretese di attenzione esclusiva e continua da parte del sovrano, male al capo improvviso e talvolta continuo, timore di persecuzioni, dialoghi con presenze immaginarie di cui egli ode la voce. A Sant’Anna Tasso resterà per lunghi anni “privo di tutte le amicizie, di tutte le conversazioni, di tutti i commerci, de la cognizion di tute le cose, di tutti i trattenimenti, di tutti i conforti: rigettato di tutte le grazie”. Tasso, la vigilia di San Pietro, il 28 giugno dell’anno 1583, scrive a Mercuriale, professore in Padova. La celebre lettera 224 è una sincera confessione in cui il poeta oscilla tra convinzioni deliranti e richiesta d’aiuto per un male inspiegabile: “Sono alcuni anni ch’io sono infermo, e l’infermità mia non è conosciuta da me: nondimeno io ho certa opinione di essere stato ammaliato. Ma qualunque sia stata la cagione del mio male, gli effetti sono questi: rodimento d’intestino, con un poco di flusso di sangue: tintinni ne gli orecchi e ne la testa, alcuna volta sì forti che mi pare di averci un di questi orioli da corda: immaginazione continua di varie cose, e tutte spiacevoli: la qual mi perturba in modo, ch’io non posso applicar la mente agli studi pur un sestodecimo d’ora, e quanto più mi sforzo di tenervela intenta, tanto più sono distratto da varie immaginazioni, e qualche volta da sdegni grandissimi, i quali si muovono in me secondo le varie fantasie che mi nascono. Oltra di ciò, sempre dopo il mangiare la testa mi fuma fuor di modo, e si riscalda grandemente; ed in tutto ciò ch’io odo, vo, per così dire, fingendo con la fantasia alcuna voce umana, di maniera che mi pare assai spesso che parlino le cose inanimate; e la notte sono perturbato da vari sogni ...”. Non ancora “inetto al comporre” si dichiara Tasso, che affida la lettera a frate Marco cappuccino, diretto a Padova. Nella sua risposta, Mercuriale indicherà di praticare un cauterio alla gamba, continue assunzioni di brodo e astensione dal vino. I rimedi non incontrano il favore del poeta: “Vidi il suo parere, che mi mandò in iscritto; e volentieri mi caverei il sangue, e mi farei un altro cauterio nel braccio, come egli consiglia. Ma quello della gamba, e l’astinenza del vino ch’egli mi comanda sono troppo fastidiosi. Dico l’astenersene in tutto, ed il bere brodo di continuo; perché nel ber poco vino e temperato i l’ubbidirei senza difficoltà, s’io potessi far l’altre cose”. Questo è quanto scrive Tasso, il primo di ottobre dello stesso anno, (lettera 258) a Biagio Bernardi, letterato forlivese, amico di Mercuriale, aggiungendo di desiderare “aver la ricetta ancora de la conserva, la quale vuol il signor Mercuriale ch’io prenda”, rimedio questo che al paziente è assai gradito; aggiunge il poeta: “l’eccellenza de’ medici consiste in buona parte in dar le medicine non solo salutifere, ma piacevoli”. Questo esempio di scambio epistolare tra Mercuriale e uno dei suoi pazienti più celebri, rende l’idea di un costume del tempo: il procedere a consulti sulla salute tramite lettera, quando il malato non potesse recarsi presso il medico o ricevere da questi la visita al proprio domicilio. Il quadro clinico descritto da Torquato Tasso appare agli occhi di noi moderni come una psicosi allucinatoria paranoide con note di ipocondria, umore alterno tra depressione delirante e stato di eccitamento maniacale. La componente melanconica è palese nel determinare la gravità della sofferenza, ma non esaurisce l’intero quadro morboso. Un aspetto singolare dell’ideazione persecutoria nel disturbo accusato dal poeta è espressa più volte nelle lettere: la convinzione indicata a Mercuriale di essere stato “ammaliato”, e ancora, come aveva scritto (lettera 190) a Maurizio Cataneo il 18 ottobre 1581, l’idea di “incanti e malìe” di provenienza diabolica. I nomi dei suoi ammaliatori diverranno via via sempre più
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Il secolo d’oro della melanconia “Le diverse e fastidiose perturbazioni che torturano l’animo di un amante che ami appassionatamente, causano più mali all’uomo di tutte le altre passioni dello spirito” così scrive Jacques Ferrand nel secondo capitolo del suo: “Traité de l’essence et guérison de l’amour” (1610). La sofferenza amorosa trovava nel ‘600 una sua nosografia. Dopo la “melanconia poetica” tardomedioevale, che ispirerà molta letteratura, e la “melanconia generosa”, sviluppatasi nel ‘400 per gli influssi del neoplatonismo fiorentino, compare, dunque, sulla scena della riflessione medico-filosofica la “melanconia erotica”. Questa sequenza rende conto dello spazio occupato dalla melanconia nel corso del pensiero classico e rinascimentale: una presenza costante, un evento piuttosto frequente, capace di indurre variazioni nella salute dell’anima e del corpo e di sollecitare insieme alcuni mutamenti morali della persona. Se, dunque, nel ‘500 esiste sostanzialmente la “melanconia”, nel ‘600 compare 1’ “homo melancolicus”, che definisce la soggettività dell’esperienza di uno stato che oscilla tra patologia, misticismo e creatività. Ritroviamo le maggiori manifestazioni di questa complessità nella cultura spagnola del “Secolo d’oro” soprattutto sul finire del ‘500, epoca in cui si preparerà proprio in Spagna la grande rivoluzione culturale europea del ‘600. Il tempo del regno di Filippo II (1527- 1598), “el rey prudente”, consentì lo spazio fecondo per lo sviluppo di una lette-
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accanto a lui: “le cose peggiorano molto; perciò che il diavolo, co’1 quale io dormiva e passeggiava, non avendo potuto avere quella pace ch’ei voleva meco, è divenuto manifesto ladro de’ miei danari, e me li toglie da dosso quand’io dormo, ed apre le casse...” (lettera 437, 10 novembre 1585). I1 ricorrere dell’elemento demoniaco, configurazione di un male potente e inesorabile, e insieme di origine sovrasensibile, nell’universo melanconico dell’illustre malato, pone l’interpretazione soggettiva del malessere su un piano diverso da quello espresso dai medici che lo curavano. La trattazione che Mercuriale conduce della melanconia occupa una considerevole parte dei suoi scritti. Oltre venti sono i casi esaminati, secondo criteri semeiotici e descrittivi accurati con l’aggiunta, al termine di un’attenta disamina, di prescrizioni medicinali, dietetiche, comportamentali. La melanconia riconosce una trattazione esaustiva nel decimo capitolo della “Medicina practica”: “Consegue a un’immaginazione diminuita o abolita un’ideazione alterata... è tuttavia, in questo compreso anche un altro gruppo di vizi dell’immaginazione. L’alterata immaginazione, come insegna Galeno..., nient’altro è se non un delirio.... Comunemente comprende ogni delirio ciò che consegue o alle febbri o ad altre malattie: e propriamente significa o un discorso alterato o un’immaginazione degenerata o entrambi...” Esistenza di fantasmi, come produzioni dell’angoscia, discorsi fondati su elementi immaginari: tutto questo concorre a definire il quadro clinico della melanconia, la cui causa risiede, sul piano patogenetico, in umori e vapori atrabiliari presenti in parti diverse del corpo del paziente, capaci di incidere sulle funzioni della zona anteriore del cervello: “Per cui, essendo la parte anteriore del cervello più debole e meno nobile di altre, accade che gli umori melanconici, ivi diffusi, vi si trattengano: così, l’immaginazione che vi è collocata accade che poi si alteri”. Il quadro del paziente melanconico che si ricava da questa trattazione e dall’esame dei casi citati nella raccolta dei consulti appare segnato, dunque, da un’ideazione alterata, con prevalenza di timori e pensieri negativi, da delirio non febbrile, formatosi in seguito al ricorrere di idee non verosimili e non confutabili, e accompagnato nei suoi comportamenti da un’angoscia costante, più raramente da frenesia con eccitazione. Anche dinanzi a forme di melanconia conseguente a gravi perdite, il pensiero di Mercuriale si muove su argomentazioni che toccano i consueti aspetti dottrinali. A chi, in questi casi, afferma che “il demonio si compiace di questo umore per turbare la mente dei malati”, Mercuriale, pur annotando che lo stesso Avicenna aveva chiamato la melanconia “un demone”, risponde non doversi meravigliare che il pensiero che riguarda immaginazioni e aspettative di mali futuri coinvolga in gran parte gli stessi sentimenti religiosi, così da indurre uno stato di disperazione, a causa del quale “talvolta le donne decidono di farsi del male con le proprie mani, come non di rado è avvenuto in passato e ai giorni nostri”. Sovente la melanconia è accompagnata da ipocondria, intesa come affezione di organi viscerali, soprattutto della milza, talaltra da elementi di sofferenza che coinvolgono la sfera sessuale. Il trattamento comporterà solitamente una serie di norme igieniche, quali l’astensione dai rapporti sessuali, la regolazione dietetica, con abolizione del vino, dell’aceto, dei latticini, la giusta misura del sonno e della veglia; verrà sottolineata l’intensa preoccupazione del medico sulla regolazione dei vapori atrabiliari capaci di raggiungere il cervello e generare i fantasmi del pensiero e l’alterazione dell’immaginazione. La pratica del salasso è consigliata, secondo i canoni di Areteo di Cappadocia e di Avicenna. Allo stesso modo sono consigliati i princìpi evacuativi della purga e del vomito con elleboro. L’apporto farmacologico è costituito dai consueti preparati naturali, somministrati in varie associazioni. Bagni e sudori sono diversamente consigliati come rimedi accessori di una terapia costantemente rivolta a quelle che venivano individuate come le cause del male.
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imposti dalla tradizione. È spagnolo il primo trattato europeo dedicato interamente alla melanconia: “Libro de la melancholìa” (1585) del medico andaluso Andrés Velàsquez. Come scrive Roger Bartra, la medicina di epoca medioevale e rinascimentale, era stata attraversata da un’ampia congiunzione fra la tradizione galenica e il pensiero della teologia scolastica. In Spagna, le idee dei pensatori arabi avevano consolidato con forza la tradizione ippocratica e aristotelica. “Durante il Rinascimento, la melanconia si propagò come un’idea chiave e come un tessuto sentimentale denso, grazie a questa ampia e sinuosa sutura che univa il pensiero classico con l’umanesimo cristiano” (traduzione mia). Così, in una Spagna ossessionata dal problema dei confini interni e dell’espansione esterna, dopo una “Reconquista”, che aveva congiunto l’Andalusia e le altre terre islamiche con il regno di Castiglia, si fa strada una critica ad Avicenna e alle sue concezioni; questi, ad esempio, in tema di melanconia aveva dato un grande valore all’immaginazione, sostenendo, tuttavia, concezioni piuttosto fantasiose. Il cambiamento del piano teorico venne favorito dall’opera di Francisco Vallés (1524-1592), che si mise a capo di un movimento inteso a “dearabizzare” il pensiero di Galeno. Sulla stessa linea si poneva anche l’opera di Velàsquez, che giunse, dal canto suo, a mettere in dubbio l’influenza della bile nera e dei prodotti adusti della bile gialla nel produrre la melanconia. Questo, annota Bartra, è “un tema di moda molto frequentato non solo dai medici, ma anche dagli scrittori” nella Spagna rinascimentale; è la malinconia una “condizione di frontiera” che colpisce un popolo turbato dai grandi mutamenti sociali in atto: conversioni forzate, minaccia di grandi riforme, mutamenti morali e politici. La melanconia appare costituire uno dei principali assi della cultura rinascimentale, proprio al tempo in cui il malinconico re Filippo II terminava i suoi giorni, vivendo come un recluso nell’Escorial. Tirso de Molina (15841648) presentò questa condizione nel suo dramma “El Melancòlico “, ispirato forse al temperamento del sovrano e dedicato a descrivere la vicenda di Ruggero, un personaggio destinato a una vita di rinuncia alle proprie genuine ambizioni, in vista di obblighi di governo e di matrimonio. Non va trascurato il valore dato allo studio della melanconia come sentimento, capace di trasformarsi in passione, stato in cui il soggetto conosce una profonda passività. Lo spazio di questa riflessione si rintraccia soprattutto nella grande letteratura spagnola del tempo. Citerei essenzialmente l’opera di Miguel de Cervantes (15471616). Di lui non va soltanto sottolineato il carattere di un personaggio: il Don Chisciotte (1605), sorta di rappresentante di una Spagna attraversata dai segni di un reale cambiamento sociale, ma anche uno scritto esauriente e significativo. All’interno delle sue “Novelas ejemplares” (1613), è compreso, infatti, il racconto intitolato “El licenciado Vidreira”, il cui protagonista, laureatosi (licenciado) nella celebre università di Salamanca, soffre, in seguito ad amorose malìe, dell’angosciosa convinzione di essere fragile come il vetro; in tale stato, certamente delirante, egli può mantenere un’estrema lucidità, capace di consentirgli, soprattutto nella capitale del regno, di esprimere sentenze dotate di quell’implacabile, lacerante verità permessa dalla società civilizzata solo ai bambini e ai folli. Ne “El licenciado Vidreira” si coglie l’esempio non solo dell’amara ironia del suo autore, ma si fruisce anche di una singolare descrizione del disturbo psichico, genericamente indicato come malinconia; a esso è affidata la dissacrante funzione di lasciar emergere il genio. Sullo sfondo si muove una Spagna ricca dei territori della conquista, dalla quale si apre la scena verso l’Europa, attraversata dagli eserciti in guerra. Coglierei, inoltre, un’accurata contrapposizione tra il mondo della capitale, una Madrid piena degli inquieti e alterni umori picari, e la città del sapere, Salamanca, ove si trova la celebre università, luogo di cultura e fulcro delle nuove concezioni in ambito scientifico e filosofico, capaci, come abbiamo visto, di introdurre un nuovo senso nella visione della malinconia. Se il pensiero di Girolamo Mercuriale non aveva potuto accogliere il nuovo corso ideale che proveniva dalla Spagna, certamente egli poteva non essere insensibile né contrario a questi fermenti innovativi, che percorrevano la terra iberica. In Spagna, e proprio a Salamanca, troviamo, infatti, studente, negli ultimi anni del ‘500, suo figlio Giovanni. “Hieronymus et Francisca parentes moestissimi” L’università di Salamanca è nel ‘500 la più famosa d’Europa. In essa si arriveranno a contare oltre diecimila studenti. La città, che nel 1543 aveva ospitato le nozze di Filippo II con Maria di Portogallo, era divenuta la più ricca e nobile della Spagna. Verso la fine del secolo, la sua fama comincia, tuttavia, a declinare sia per la vicinanza col Portogallo sia per le frequenti guerre. Lo studio salmanticense riuscirà, tuttavia, ancora nel ‘600, a esprimere una delle più brillanti scuole di teologia. La riflessione filosofica che vi era consentita rappresenta uno degli spazi più avanzati del pensiero in un’età che si avviava a divenire moderna. Da una lapide sul muro della basilica di San Mercuriale a Forlì si affaccia un segmento della storia culturale d’Europa connesso con la vicenda di una famiglia, a descrivere uno spazio di vita, fatto di speranza e di dolore:
dum in celeberrima Hispaniarum/ Salmanticensi Accademia disciplinarum/ studiis operam strenue daret/ pestilenti febre peremptus est/ HIERONYMUS ET FRANCISCA/ PARENTES MOESTISSIMI FILIO/ CARISSIMO POSUERUNT/ VIXIT ANNIS XXV MENS. IIII/ OBIIT MDXCVII/ IDIBUS/ MARTII” La cappella Mercuriale, concessa in giuspatronato alla famiglia del medico fin dal 1570 destinata ad accogliere le spoglie di Girolamo e dei suoi, si presenta come la più ricca e nobile della città. La casa dei Mercuriale, situata a poca distanza dalla basilica, ove è sepolto il primo vescovo forlivese, è nota per i suoi ornamenti, le collezioni di libri e di quadri. Per onorare la memoria del figlio morto in Spagna a venticinque anni in seguito a un’epidemia di peste e offrire un tentativo di lenimento al dolore proprio e dei familiari, Girolamo non risparmia iniziative e spese. È medico del Granduca e professore a Pisa. Commissiona ai più celebri artisti della Toscana manierista i dipinti che celebreranno l’amore paterno di Dio e la figura del santo vescovo, dal quale la sua famiglia ha attinto il cognome. Nel 1603 la cappella è solennemente inaugurata. L’anno successivo, Girolamo ottiene di vedervi trasferite le ossa di San Mercuriale dall’altare maggiore, ove, come da tradizionale uso sacro, erano collocate. La cappella Mercuriale contiene, perciò, un privilegio, che è lo spazio della celebrazione dell’affetto e del ricordo per il giovane defunto, e una promessa. Essa non verrà nei secoli modificata, né dismessa, perché accoglie le ossa del santo titolare della chiesa. Anche dopo l’estinzione della famiglia, le ossa dei Mercuriale resteranno, perciò, li sepolte, dove ancora oggi sono: vicine, a esprimere oltre la morte il legame d’affetti che mantennero in vita. E mi piace chiudere le pagine su Mercuriale studioso dell’umor nero, con questa nota, che esprime come il dolore e il lutto, sentimenti che dalla malinconia differiscono, ma che con essa hanno in comune il greve senso di tristezza vitale, possano trovare (e Girolamo seppe testimoniarlo) uno spazio di sollievo da un atto riparativo, commisurato alla capacità della persona di mantenere i propri affetti, destinandoli, oltre il tempo, a rendersi esempio e ricchezza per tutti. Dott. Pierluigi Moressa Psichiatra
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ORDINE DEI MEDICI NUOVI ORARI UFFICI
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DUE EVENTI MEDICI ITALIANI DI GRANDE INTERESSE NEL CORSO DEL 2008 Nell’ottobre e nel novembre 2008 in Italia hanno avuto luogo due congressi entrambi molto interessanti e tra loro molto diversi. Il primo di questi si è svolto a Forlì dal 15 al 18 ottobre a Castrocaro Terme con inaugurazione a Forlì nel refettorio museale “S. Domenico”. Il tema di questo 3º Congresso Nazionale è stato “La chirurgia toracica” e Presidente del Comitato organizzatore il nostro Dott. Davide Dell’Amore al quale spetta il merito, insieme ai suoi collaboratori, del pieno successo della manifestazione. Non entro nel merito dei temi trattati perché la chirurgia toracica non fa parte del mio bagaglio culturale medico e quindi non sono in grado di parlarne. Voglio invece soffermarmi sul tema della giornata inaugurale svoltasi, come detto, il 15 ottobre. Il collega Dell’Amore per tempo mi chiese se fossi stato disposto a parlare, a Forlì, di due illustri medici forlivesi del passato cioè a dire di Gerolamo Mercuriale (1530-1606) e Giambattista Morgagni (1682-1771). All’invito, in verità per me molto gratificante, rimasi perplesso se accettare o meno per il semplice fatto che i due nostri famosissimi colleghi forlivesi sono stati trattati in tutte le salse (absit iniuria verbis) e non mi sembrava opportuno riparlarne, specialmente per quanto riguarda Mercuriale, subito dopo la manifestazione dei Giochi Olimpici di Pechino e la ristampa del “De arte gymnastica” a cura della prestigiosa Casa Editrice Leo S, Olscki di Firenze con una dotta presentazione di Bruno Grandi e Pantaleo Palmieri. Proposi allora a Dell’Amore di parlare del loro lato umano e forse questa mia chiacchierata sarebbe stata gradita all’uditorio prima di addentrarsi nelle sottigliezze anatomiche, patologiche e chirurgiche di un settore medico così importante, che si fa più ardito giorno per giorno grazie all’aiuto tecnologico in continuo progresso. La mia proposta venne accettata e così, non parlando dell’importanza di quanti antichi medici nostri concittadini, mi sono interessato della loro vita privata, dei chiaroscuri della loro personalità fatta di attaccamento al denaro, attaccamento alla fama, al desiderio di imporsi all’attenzione dei grandi: Papi, Re, Imperatori e concludevo che costoro, lungi dallo scadere dal nostro rispetto e nella fama conquistata con il loro studio ed il loro lavoro, sono riusciti a conquistarsi eterna fama ed una vita oltre la vita stessa. Questi due medici si stagliano nella storia della medicina per quello che ci hanno lasciato di vero e di utile, tutto il resto è ombra. A differenza della maggior parte degli uomini che magari si credono grandi ma la loro presunta grandezza muore con loro. L’altro evento, di tutt’altro argomento, si è svolto a Squinzano (Lecce) organizzato dalla Società Italiana di Storia della Medicina e del Laboratorio Analisi dei Dottori Domenico Di Pierro ed Emma Morelli avente come tema “Evoluzione della Medicina di Laboratorio”. È stato voluto dalla Società di Storia della Medicina avendo constatato che non risulta che nel tempo abbia avuto luogo, in Italia, un convegno simile per lo meno con questa eco. In effetti il laboratorio ha acquistato nel tempo sempre maggior importanza sia come indispensabile aiuto nella terapia, non se ne può fare a meno, sia nella indagine patologica ed eziologia. Se si pensa che si è partiti dall’antichità nel corso della quale, ad esempio, le urine erano esaminate contro luce per notarne colore ed opacità e si arrivava ad assaggiarle per poterne trarre elementi di diagnosi e di cura, si fa presto a rendersi conto di come siano mutati i tempi e come il laboratorio sia in continua evoluzione. La partecipazione è stata sensibile e sono stati trattati gli argomenti più vari che hanno offerto un ventaglio di argomenti molto ampio, di grande interesse come testimonieranno gli “ATTI” che andranno in stampa. Questo convegno, tenutosi nel profondo Sud dell’Italia ha un particolare significato nella scelta della sede: chiude le manifestazioni per il primo centenario della fondazione della Società Italiana di Storia critica delle Scienze Mediche e Naturali avvenuta nel 1907 e nel 1956 divenuta l’attuale Società Italiana di Storia della Medicina. Il patrocinio dato dalla Regione Puglia, dall’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Lecce e dalla Società Italiana Medicina di Laboratorio, Sezione Puglia, dimostra la favorevole accoglienza che ha avuto la scelta del tema del Convegno e la grande disponibilità del Laboratorio Di Pierro - Morelli che si è messo a disposizione per la migliore riuscita dell’evento. E così con questa manifestazione si sono chiuse le celebrazioni per il centenario della Società apertesi con il primo Convegno svoltosi a Brisighella (Ravenna) nel giugno 2006 perché paese d’origine di Domenico Barduzzi, fondatore della stessa, che ha avuto come tema conduttore la evoluzione nel tempo della chirurgia vascolare e poi con il Congresso Nazionale della SISM, svoltosi a Siena nel 2007 e dedicato esclusivamente a ricordare questa ricorrenza centenaria e quindi via via per altre sedi italiane per concludersi il 15 novembre a Squinzano. Ritengo che ricordare questo secondo evento così lontano da Forlì, possa avere la sua ragion d’essere e non sia cosa fuor di luogo averlo ricordato in questa sede. Prof. Francesco Aulizio
DIRITTO ALLA SALUTE, DOVERE DELLA SOLIDARIETÀ, RUOLO DEL VOLONTARIATO: LA SFIDA DEL CENTRO STUDI DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE DI FORLÌ Il 17 maggio 2007, il dott. Claudio Mazzoni, Direttore Generale dell’Azienda USL di Forlì, ha deliberato la costituzione di qualcosa di veramente originale all’interno dell’Azienda, di un qualcosa che poco ha a che fare con gli oneri doverosi di “conti e di budget”, pochissimo con interessi di carriera, nulla con visibilità e potere personale, si tratta di un: “Centro Studi Aziendale per il Volontariato e la Solidarietà”. L’idea di “fare” qualcosa nell’ambito della solidarietà e del volontariato era nel cuore e nella mente già di tanti: la dott.ssa Stagni, direttore sanitario, per prima aveva ascoltato e fatto proprio il desiderio espresso dall’amico ed ex direttore generale Massimo Pieratelli, di veder sorgere un giorno, all’interno del nuovo ospedale, una iniziativa di “gratuità, di solidarietà, di volontariato e di valori”, destinata a oltrepassarne con slancio i confini, destinata a confrontarsi con la gente di Forlì e perché no, con il mondo, destinata a superare le donne e gli uomini che ne fanno parte, per diventare “luogo di incontro di idee, di valori, voce per la costante proclamazione dei diritti inalienabili dell’uomo e quindi strumento concreto di elaborazione di gesti, di azioni , di progetti rivolti a far sì che in ogni aspetto della nostra realtà sociale tali diritti fossero sempre riconosciuti e condivisi.” I medici, Pestelli, Gori, Diana Morgagni, Verdecchia sono con lei da subito e il dott. Claudio Mazzoni, Direttore Generale, coglie prontamente lo spirito dell’iniziativa, contribuendo da subito e con slancio a sostenerla e divugarla. Nasce così il Centro Studi, grazie anche della preziosa collaborazione avviata fin dai primi incontri, con Serinar (dott. Bacciocchi) e con l’Università degli studi di Bologna, Polo Universitario di Forlì (Facoltà di Economia e Commercio e Scienze Politiche, Prof. Zurla). L’iniziativa si colloca pienamente all’interno del Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, che prevede e riconosce nella cooperazione allo sviluppo nazionale e internazionale un obiettivo di tutte le Aziende Sanitarie, (ognuna secondo le sue possibilità, per il raggiungimento e la tutela della Salute e della Pace). Riportando solo alcuni dati dell’OMS, relativi al 2007, citiamo: 72 milioni di bambini nel mondo non sono mai andati a scuola 781 milioni di adulti sono anafalbeti (1/5 popolazione mondiale) 137 milioni di analfabeti sono giovani (61% donne) ….e a proposito di DONNE e BAMBINI: i diritti negati, le sofferenze subite..
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• Il Centro Studi costituitosi con le Finalità di: • promuovere, sviluppare e consolidare rapporti con le Associazioni di Volontariato in particolare con quelle alle quali partecipano, a vario titolo, gli operatori dell’Azienda e che sono dedite ad attività di solidarietà locale, nazionale e internazionale, in particolare in ambito sanitario; • favorire, nel pieno rispetto dell’autonomia e originalità delle singole realtà di azione volontaria, la nascita di iniziative che moltiplichino la reciproca conoscenza e il mutuo apprezzamento, migliorino i comuni rapporti sia sul piano della formazione che della operatività, rafforzino l’unità degli intenti e il miglior impegno delle risorse; • favorire ogni iniziativa utile a creare una più profonda integrazione ed un più efficace collegamento fra istituzioni pubbliche e “privato-sociale” finalizzate alla difesa dei cittadini dai fenomeni di emarginazione con particolare riguardo alla tutela della salute; • favorire una maggiore conoscenza degli organismi di volontariato e privato sociale da parte dei cittadini, svol-
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lavora (dai 4 – ai 14aa) vittime di violenze sono bambini soldato (40%bambine) soffrono di malnutrizione (primi 5aa di vita) non sono stati vaccinati non hanno acqua potabile
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25 / 100 275 milioni/anno 250.000 32 / 100: 27 / 100: 18 / 100:
di volontariato; • realizzare seminari e convegni di studio avvalendosi anche della collaborazione con l’Università degli Studi di Bologna, della Biblioteca Aziendale “S. Solieri”, della Biblioteca Universitaria “ Ruffilli”; • realizzare attività formative, di studi, ricerca documentazione sulle attività del volontariato e della solidarietà per promuovere scambi di esperienze fra associazioni di volontariato con la finalità di far crescere e qualificare l’attività medesima; Intende: • sostenere tutte quelle iniziative di solidarietà, rivolte a rafforzare il sistema sanitario e di sicurezza sociale, che possono trovare nel concreto coinvolgimento del grande capitale sociale (rete con altre associazioni di volontariato) di cui il territorio forlivese è ricco nuove risorse, sia per i nostri cittadini sia per altri popoli in gravi situazioni di bisogno; • sostenere quelle azioni che promuovono la solidarietà internazionale a favore di realtà più bisognose attraverso la messa a disposizione di esperienze scientifico professionali e di attrezzature tecnologiche e strumentali disponibili. La dimensione della tutela della salute e sanità pubblica trascende il livello nazionale per radicarsi nell’Unione Europea e nelle altre organizzazioni intergovernative, internazionali e nella cooperazione fra stati. Gli obiettivi di salute nazionali, fatti propri dal nostro Centro Studi, devono tenere quindi conto: • della necessità di un approccio globale per risolvere numerosi problemi sanitari; • del carattere senza frontiere della ricerca scientifica e biomedica; • dei notevoli benefici che derivano dalla collaborazione fra esperienze e approcci diversi per la ricerca di valide soluzioni in sanità; • della solidarietà fra i popoli che si esprime particolarmente nell’aiuto reciproco per la tutela della salute attraverso le organizzazioni intergovernative e internazionali, oltre che nella cooperazione bilaterale; Sono circa 150 le persone che si sono iscritte al Centro Studi, una ventina sono i Progetti (iniziative personali, Missioni, Attività di Formazione, Progetti, alcuni in collaborazione con ONG) Il Centro Studi, datosi uno Statuto, ha nominato al suo interno un Comitato Scientifico, con un Coordinatore, designato dal Direttore Generale.
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…..In un anno ha…… • invitato “Esperti”, come Aldo Morrone (Istituto San Gallicano, Roma), Francesco Garcea (ISCOS, Bologna), Vanni Fabbri (LVIA, Forlì), Anita Marina (Cittadinanza, Rimini), Rossana Berini (Rio de Oro, Macerata), Suore Missionarie di Cristo (Rimini), Enrico Pupulin (AIFO, Bologna e collaboratore OMS), Angelo Stefanini (Università degli Studi di Bologna), Roberto Mancini (Università degli Studi, Macerata),… e molti altri sono iscritti in lista per incontri. • svolto incontri a carattere assembleare (circa uno al mese) per illustrare e diffondere le iniziative di Solidarietà, i Progetti già presenti all’interno dell’Azienda (una ventina!!!): Etiopia, Albania, Tanzania, Burkina Faso, Ex Iugoslavia, Bolivia, Saharawi, Nepal e Bangladesh, Sierra Leone, Brasile, ……. • organizzato il primo Convegno pubblico “Diritto alla Salute, Dovere della Solidarietà, Ruolo del Volontariato: la sfida del Centro Studi dell’Azienda USL di Forlì, finalizzato alla presentazione del Centro Studi alla cittadinanza.”(16 febbraio 2008), in collaborazione con ASS.I.PROV.
….Cosa ci riserva il futuro…. Il Servizio Sanitario Italiano, fondato sui principi dell’universalità e dell’accessibilità, è, come è ormai ampiamente riconosciuto nelle sedi internazionali qualificate, uno dei più avanzati a livello mondiale particolarmente per il fatto che lo Stato ha assunto la responsabilità di assicurare il diritto alla salute di tutti attraverso un forte sistema di garanzie costituzionali e i cosiddetti livelli essenziali di assistenza. In conformità alla normativa vigente, basata sulla Legge Turco-Napolitano del 6 marzo 1998, n. 40, tutti i cittadini italiani e gli immigrati regolari hanno diritto ad accedere a titolo gratuito alle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale, previo pagamento in alcuni casi di un piccolo contributo. Anche gli stranieri non in conformità con le leggi che regolano l’ingresso e la permanenza sul territorio italiano hanno diritto ad accedere, a titolo gratuito, ai trattamenti ambulatoriali e ospedalieri urgenti o a qualsiasi altro trattamento urgente, ivi inclusi le cure sanitarie che richiedono un’ospedalizzazione di lungo termine per malattie o danni accidentali nonché la somministrazione di protocolli di medicina preventiva, necessari per proteggere la salute collettiva o individuale. Tuttavia, nonostante i pregi e le peculiarità del Servizio Sanitario Italiano, ulteriori progressi sono necessari e desiderabili per attuare in modo più sostanziale il dettato dell’articolo 3 della Costituzione Italiana secondo il quale: “Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti alla legge” nonché dell’articolo 32 che sancisce che: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della colletti-
Negli ultimi quindici anni la presenza di stranieri in Italia è triplicata, superando, secondo i dati più recenti disponibili al 1° gennaio 2006, i 3 milioni e 772 mila soggetti che costituiscono oramai il 7% della popolazione complessiva. E l’aumento maggiore si è concentrato nell’ultimo triennio, che ha visto addirittura raddoppiare le presenze di immigrati. Gli stranieri regolarmente presenti sono 3,012 milioni, di cui 2,671 milioni sono gli stranieri residenti che risultano iscritti alle anagrafi comunali e 341 mila sono gli stranieri regolari stimati come presenti senza la residenza, mentre gli irregolari sono stimabili in circa 760mila, al 1 luglio 2006, il 19,4% su base nazionale, di cui un quarto concentrato nel Mezzogiorno.
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Tutela della Salute implica il riconoscimento al Diritto alla Salute e al Dovere di svolgere azioni di Solidarietà, soprattutto nei confronti delle fasce deboli (donne, bambini, rifugiati politici, immigrati) alla ricerca costante della costruzione di atti di PACE
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…..Concludendo….. Se Amartya Sen, Premio Nobel Indiano per la Pace, dice, a proposito della FAME NEL MONDO : “Viviamo in un mondo di fame e denutrizione diffuse e di frequenti carestie. Spesso si dà per scontato, magari implicitamente, che poco si possa fare per rimediare a tali gravi sofferenze, e non è rara l’idea che simili mali in futuro potranno anche peggiorare perché la popolazione mondiale continua a crescere. Le reazioni internazionali a queste miserie del mondo di oggi sono non di rado dominate da un tacito pessimismo, e l’idea stessa che la libertà di porre rimedio alla fame ci sia negata può portare al fatalismo e rendere impossibile ogni tentativo serio di alleviare la povertà che vediamo intorno a noi. Ma questo pessimismo ha scarse basi fattuali, né esistono ragioni valide per supporre che fame e deprivazione siano realtà immodificabili. La verità è che occorrono politiche ed iniziative adeguate….”…difficile crederci ancora ora, quando: “Le dittature non sono un modello, quando la carestia provocata dopo il ciclone in Birmania da una giunta militare che rifiuta gli aiuti esterni è l’ennesima prova; quando finora, in questa crisi alimentare, le democrazie hanno compiuto errori madornali, dai sussidi ai protezionismi. La nuova fame è un fenomeno politico: non nasce da eventi naturali ma da errori radicati nell’uomo, da errori di calcolo, imprevidenza e altro….. Incredibile: il maggio 2008 per molti esseri umani è stato il confine tra la vita e la morte.” ( da: Federico Rampini, La Repubblica, 1 giugno 2008). • …. “Affonda un barcone tra Italia e Libia: 40 morti e più di cento dispersi…..10.000 annegati in 10 anni…(17 giugno 2008) • ….20 giugno: Giornata Mondiale dei Rifugiati….. Vergogna e Carità: il XVII secolo > “epoca della grande reclusione dei poveri……” (Charles de Foucault). Nel 1978 viene istituito il SSN, basato sul Principio dell’Uguaglianza (ricchi, indigenti, pensionati, disoccupati…) e OGGI? Si ritorna indietro?……., (22 giugno 2008, Miriam Mafai, La Repubblica) NOI crediamo e ribadiamo che Uguaglianza e Diritti sono Valori Inviolabili e non vogliamo la Disuguaglianza e la “Beneficenza” nei confronti di “persone in situazione di Fragilità” Si tratta, è evidente, di una sfida globale alla quale si può rispondere solo con una risposta globale.
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E allora per il Futuro? - La costituzione di un “Ambulatorio per la Salute”, in collaborazione con Centro Diocesano cittadino, Caritas, rivolto alle persone, italiane o straniere, che si trovano in situazione di necessità di prestazioni sanitarie di primo livello. Perché crediamo e ribadiamo che Uguaglianza e Diritti siano Valori Inviolabili e perché non vogliamo la Disuguaglianza e la “Beneficenza”nei confronti di “vecchi e nuovi poveri”. - La costruzione di un sito Internet, per favorire: informazioni, conoscenze, …. - La stesura di un “codice etico”. - L’allestimento di una “Mostra fotografica” permanente nell’atrio del Nuovo Morgagni, ove esporre le iniziative e i progetti, le esigenze, le richieste di aiuto… - Abbiamo aderito al Progetto presentatoci da ASS.I.PROV: “L’ospedale in piazza”, ottima ed entusiasmante occasione di confronto con la popolazione di Forlì, per informare, sensibilizzare, svolgere anche azione di prevenzione…sanitaria.
LO SPIRITO DEL CENTRO STUDI VOLONTARIATO È BENE ESPRESSO DA: “Il nostro lavoro, giornalmente intriso di sofferenza, è stato il terreno fertile che ha visto nascere e svilupparsi questa iniziativa. Non è importante il Credo Religioso, non è importante la Fede Politica, il diverso ceto sociale, quello che ci unisce in questo progetto è il sentire di dover “scendere in campo” per dare una possibilità a questi bambini. Il loro maggior nemico non è l’abbandono, non è la prospettiva di un futuro incerto, non è la mancanza di risorse, il loro maggior nemico è l’indifferenza. …le parole passano, i gesti restano!” (una infermiera professionale del nostro ospedale)
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Il coordinamento delle attività del Centro Studi Aziendale per il Volontariato è garantito e assicurato da un Comitato Scientifico, nominato dal Direttore Generale dell’Azienda USL: Vanni Cuni, Giovanni Donati, Lubiano Montaguti, Diana Palmieri, Germano Pestelli, Silvia Scapinelli, Maria Grazia Stagni, Daniela Valpiani (Coordinatore), G.M. Verdecchia Sono aperte le adesioni all’iscrizione al Centro Studi e soprattutto si attendono adesioni per attività di volontariato nel “Ambulatorio per la Salute” (medici, infermieri, amministrativi) Per informazioni, rivolgersi a: Daniela Valpiani, tel. 0543-735026 (int. 9057)
[email protected]
