BEHANDLING AV LÅNGVARIG SMÄRTA MED OPIOIDER Ett tveeggat svärd
Annica Rhodin, MD, PhD Överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala
Bakgrund • Långvarig smärta- en folksjukdom • 19% i europeisk studie • Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006;
• Beroendeproblem • 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) • 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)
• Liberal förskrivning av opioider för smärta
Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år 4500 4000
3500 3000
2500 2000
1500 1000
500 0
2006 2013
Årlig förskrivning av starka opioider 800 DDD/1000 personer / år 700 600 500 400
300 200 100 0
2006
2013
OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA
Men inte utan problem….
Sir Willam Osler 1892
OPIUM -GOD´ S own medicine
Persons addicted to morphine are inveterate liars
Morphine habit is most common among women and physicians who inject with a hypodermic syringe for alleviation of pain
The treatment of morphia habit is extremely difficult...
The rise of opiophobia • The Harrison Act 1914 • Legislation and restriction of opioid use • Reports on iatrogenic misuse and addiction • Investigation of street addicts shows that 9-27% starts as pain patients • Kolb L: Types and characteristics of drug addicts Ment Hyg 1925;9:30 • Rayport M: Experience in the management of patients medically addicted to narcotics JAMA 1954; 165:684-691
LIBERALISERING 1980-talet • Goda erfarenheter från hospicerörelsen • `The tragedy of needless pain´ • Ronald Melzack 1988
• Nya studier utgående från medicinsk population • Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache. Headache 17.1977 3 av 2369 • Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980 4 av 11882 • Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant pain. Pain 25 1986 2 av 38
FÖRDELAR •
Smärtlindring • Kortsiktigt • Långsiktigt ?
NACKDELAR • •
Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende
•
Funktionsförbättring ?
• •
•
Bättre livskvalitet ?
•
Orsaker till sviktande effekt • Icke opioidkänslig smärta • Dålig följsamhet • Opioid endokrinopati • Opioidhyperalgesi • Tolerans/beroende
Icke opioidkänslig smärta • Muskelanspänning • Central neuropatisk smärta, plexusskador • Idiopatisk smärta/ sensitisering
Symptom och biverkningar Opioidspecifika
Hormonrelaterade
• Illamående • Förstoppning • Trötthet
• Svettning • Sexuell dysfunktion
• Klåda • Muntorrhet
• Menstruationsrubbning • Bröstförstoring • Energibrist, kraftlöshet
ENDOCRINE CONSEQUENCES OF LONGTERM INTRATHECAL ADMINISTRATION OF OPIOIDS • 73 patients with chronic non-malignant pain treated with intrathecal opioids • 20 controls with chronic pain • Opioid-treated patients had:
• Sexual dysfunction, low LH • Poor cortisol response 20% • Low IGF1 and poor GH-response Abs et al. J Endocrinol Metab 2000
80%
15%
OPIOID-INDUCED ADRENO-CORTICAL INSUFFICIENCY
-
-
-
64 year old man treated with TD fentanyl due to sciatic pain developed a life threatening opioid induced suppression of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Recovered after reduction of TD fentanyl.
Chronic fentanyl application induces adreno -cortical insufficiency. Oltmanns et al. J Internal Med 257; 2005
Hormonrubbning- Fall • Bakgrund
Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg
Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg Trots detta svår smärta, miserabel
• Hormonutredning • Lågt testosteron • Högt TSH • Lågt DHEAS • Lågt IGF1 • All axes affected
BEHANDLING -nedtrappning eller substitution • Levaxin® • östrogen, testosteron (Testogel,Nebido®) • hydrocortison, DHEAS (Prasteron ) • tillväxthormon (Gentropin )
• behandling Levaxin
Testosteron injektion Efter 6 månader Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg
• Resultat
Opioidhyperalgesi • 65-årig man opererad för spridd pankreastumör • svår smärta –terminalvård på hospice • Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc • Vid kontroll av PAD-benign tumör och månaderna går….
OPIOIDHYPERALGESI • Smärtöverkänslighet • Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter
• Mekanism • Nedreglering av opioidreceptorer
• Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på subcellulär nivå • Ökad dos ger ökad smärta
Behandling • Nedtrappning av opioid • Opioidrotation • Resensitisering med ultra-låg dos naloxone
SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING • -sätt ut alla opioider • -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim 12-24 tim • -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar/ alt Dexdor® • -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn • Alternativt buprenorfin + ketamin
• -sedering med Propofol
Dödsfall/missbruk • Fentanylplåster • Tramadol • Metadon • Dagsaktuella • men i princip är alla opioider potentiellt farliga
l
• Ännu ett offer för smärtplåster • Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter. • Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet. • TT 16 januari 2012
Beroende/missbruk -fall • Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka • TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet • metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet
Iatrogent opioidberoende smärtpatienter • Invalidiserande smärta • Tolerans-och beroendeutveckling • Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter • Dålig livskvalitet • Hög sjukvårdskonsumtion • Ansträngda relationer med vårdgivare • Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar
Så vad händer? Patofysiologi • Nedreglering av dopaminbanan • Nedreglering av opioidreceptorer • Subcellulära förändringar • G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm
• Förändrat uttryck av transmittorsubstanser • Uppreglering av dynorfin, CGRP
• Funktions/strukturförändring i frontalloben • Förändrad funktion HPA-axeln
Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry. PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42
Vad kan man göra? • Riskbedömning och identifiering av problemfall • Farmakologisk adjuvans • Lågdosberoende • Nedtrappning• Opioidrotation
• Högdosberoendet • Avgiftning • Substitution • buprenorfin–Suboxone • Metadon
Problempatienten 1 • Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär • Psykiatrisk komorbiditet • Tidigare beroende/missbruk • Traumatiska livshändelser • Riskkonsumtion av alkohol
Problempatienten typ 2 • Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi • Multipla operationer • Beroendeproblem i familjen • Trasslig uppväxt • Relationsproblem, misshandel • Storrökare • Riskkonsumtion av läkemedel
Missbrukspatienter med smärta • Olycksbenägna • Kriminalitet • Prostitution • HIV/hepatit • Sepsis/endokarditer • Blandmissbruk
PROBLEM -LÄKAREN • Förskriver stora mängder • Fel preparat/beredningsform • Följer ej upp sin patient • Symbios med patienten • Gisslansituation • Egen problematik
Etiska dilemma vid förskrivning av opioider • Patientens rätt att välja • Nöjd patient • Marknadsförs som effektiva och säkra • Moralisk plikt att lindra lidande och okontrollerad smärta
• Beroende påverkar omdömet • Förskriva mot bättre vetande • Risk för beroende, läckage • Tveksam effekt • Opioider orsaker mortalitet och ökad smärta vid höga doser
WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Svår smärta Måttlig Stark opioid smärta Lätt smärta
Svag opioid Paracetamol NSAID
+ ev
adjuvans=coanalgesics
OPIOIDER • Svaga • tramadol • (dextroproxifen) • Kodein
• Starka • Morfin 1:1 • Ketobemidon 1:1 • Oxykodon 2:1 • Hydromorfon 5:1 • Fentanyl td 250:1 • Metadon1:1 • Tapentadol 1:3 • Buprenorfin td 200:1
Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol
kodein
• Racemat
• Omvandlas till morfin av CYP 2D6
• + varianten SSRI • - varianten NRI • Opioideffekt variabel – Beroende på metabolit via CYP 2D6 – Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre – Vanligt med kramper vid överdos
– 10 % låg aktivitet – 2-5% hög aktivitet
• Beroendeutveckling • Obstipation vanligt
METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad • Vid iatrogent opioidberoende • vid svårbehandlad neuropatisk smärta • vid toleransutveckling • substitution vid heroinmissbruk • SPECIALISTKUNSKAP
• NOGGRANN UPPFÖLJNING
BUPRENORPHIN my-agonist och κappa-antagonist • NORSPAN®--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h – 7 DYGN – Måttlig stabil smärta
• TEMGESIC® --sublingualt 0,2mg, 0,4mg • dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) • Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling • Opioidrotation vid kodein/tramadolberoend
• Buprenorfin/Suboxone®- mot heroinmissbruk och opioidberoende och smärta – dygnsdos 4-24mg
Läkemedelsverkets riktlinjer för opioidbehandling av långvarig smärta (2002) • Undantagsbehandling • Prövat alla annan terapi inkl KBT • Opioidkänslig smärta • Fastställd smärtdiagnos och mekanism • Värdering av riskfaktorer • Beroendeaspekten • Kontrakt med definierade mål för ökning av funktion och QoL
• Kontinuitet och uppföljning • Morfin förstahandsmedel • Perorala, långverkande/slow-release medel • Ej injektioner i öppenvård
THE AMERICAN PAIN SOCIETY–AMERICAN ACADEMY OF PAIN MEDICINE OPIOIDS GUIDELINES The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130
• Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain • Roger Chou,1 Gilbert J. Fanciullo,2 Perry G. Fine,3 Jeremy A. Adler,4 Jane C. Ballantyne,5 Pamela Davies,6 Marilee I.
• • • • • •
Effective for carefully selected and monitored patients Risk stratification Benefit-harm evaluation Written informed consent and management plan Trial period Monitoring • Urine screens, pill counts, prescription data
• Structure • Maximum recommended dose 120mg morphine Eq
Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice guideline 2010 • Opioids may be effective and should be considered Comprehensive assessment of pain Screening of risks for abuse and cognitive problems Informed consent Urine drug screening Monitoring of efficacy, function and adherence Watchful dose 200 mg morphine Eq
Plan for discontinuation Furlan et al. CMAJ • JUNE 15, 2010 • 182(9) © 2010 Canadian Medical Association or its licensors
Steg 1-lindrig smärta egenvård •
Paracetamol
• NSAID • Paracetamol + NSAID
Måttlig smärta –steg 2 Primärvård Akut smärta
Kronisk smärta
• Citodon
• Tramadol
• Max 4-6 veckor
Tapentadol+paracetamol • Lågdos morfin/oxikodon
• ±paracetamol
• Citodon vid intermittenta tillstånd • Norspan • Äldre, riskpatienter • ± paracetamol
• +paracetamol
Tapentadol Depot • NSAID max 7-10 dagar vid inflammatorisk komponent
äldre, unga vuxna ±paracetamol
• Gabapentin vid neuropatisk komponent
• Överväg tricyklika
Steg 3 Svår smärta -specialistvård • Svår akut smärta • Morfin/Oxikodon max 2-4 veckor • + Paracetamol
• Svår kronisk smärta • Tapentadol depot • Temgesic • Morfin/Oxikodon depot med takdos ±adjuvans • ± paracetamol
Adjuvant behandling • TRICYKLIKA • Amitryptilin, klomipramin • SNRI-venlafaxin,duloxetin
• ANTIEPILEPTIKA • Gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam ÖVRIGA klonidin, kortison
Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik • • • • •
Bedömning av multiprofessionellt team Komfortbehandling också med högre opioiddoser Adjuvans med antidepressiva, antiepileptika Ketamin iv Xylocain iv
• Intratekal behandling
Kroniska idiopatiska smärttillstånd • Biopsykosocialt tillstånd • Myofasciell smärta • Sensitisering • Psykiatrisk samsjuklighet • Opioidbehandling tveksam-enbart om somatiskt substrat finns • Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering
Stark opioid vid långvarig smärta • Riskbedömning • Informera om för-och nackdelar • Behandlingskontrakt • Provbehandling • Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs
• Takdos 180 morfinEq • Begränsa behandlingstiden för unga • Plan för nedtrappning
• Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen
