BDZ: uso clinico • Disturbi d’ansia • Insonnia (datante da poco tempo od occasionale) • Epilessia • Come miorilassanti ad azione centrale • In preanestesia
Due considerazioni relative alla farmacocinetica 1. Quando somministrate in dose singola le caratteristiche più importanti risultano il tempo di insorgenza e la durata dell’effetto a loro volta dipendenti da velocità ed entità dell’assorbimento gastrointestinale e dalla velocità di distribuzione. In particolare la durata dell’effetto dipende dalla velocità con cui il farmaco si ridistribuisce e non dalla sua vita media di eliminazione 2. Fattore determinante nelle somministrazioni ripetute diventa invece la vita media di eliminazione. Una emivita medio-lunga consente un lento accumulo con minori effetti sedativi e senza fenomeni di fluttuazione
BDZ: effetti dose
Atassia Amnesia anterograda Ipersonnia Sonnolenza diurna ↓ performance psicomotoria Ansiolisi Sedazione Ipnoinduzione tempo
BDZ: intossicazione acuta • astenia muscolare • profonda sonnolenza • atassia • ipotensione • ipotermia • stato confusionale • disartria Sono gli stessi sintomi del sovradosaggio I più caratteristici sono l’atassia e la disartria
Astinenza da sedativi, ipnotici o ansiolitici Criteri diagnostici del DSM IV TR (2000):
A. Cessazione dell’uso prolungato di dosi elevate di un sedativo, ipnotico o ansiolitico, o riduzione della quantità di sostanza usata. B. Comparsa, dopo alcune ore o giorni, di almeno due dei seguenti sintomi:
1. nausea o vomito; 2. illusioni o allucinazioni transitorie visive, uditive o tattili; 3. iperattività del sistema nervoso autonomo (p.e. tachicardia e sudorazione); 4. ansia; 5. agitazione psicomotoria; 6. tremore grossolano delle mani; 7. insonnia; 8. crisi di Grande Male.
C. I sintomi sono causa di stress o comportano una significativa compromissione in ambito sociale, lavorativo o in altre importanti aree funzionali. D. Esclusione di ogni altro disturbo mentale o fisico.
Sintomi da brusca sospensione di BDZ • più frequenti: stati d’ansia, insonnia, irritabilità, nausea, cefalea, palpitazioni, tremori, sudorazione • meno frequenti: dolori muscolari, vomito, abbassamento della soglia delle sensopercezioni • rari: convulsioni, depersonalizzazione
Sindrome da sospensione di BDZ SINTOMI PSICHICI
SINTOMI SOMATICI
• Ansia, tensione
• Insonnia
• Agitazione, irrequietezza
• Appetito ↓, nausea, vomito
• Irritabilità, aggressività
• Dolori e contrazioni muscolari
• Perdita di energia
• Dolorabilità diffusa, sindrome simil-influenzale
• Difficoltà di concentrazione, ↓memoria
• Tremori, vertigini, instabilità
• Depressione
• Sudorazione
• Depersonalizzazione e derealizzazione
• Convulsioni tipo Grande Male
• Delirium FENOMENI DISPERCETTIVI gusto metallico, iperosmia, iperacusia, fotofobia, parestesie, ipersensibilità al tatto, allucinazioni visive
Misuso delle BDZ • Intossicazione cronica: pazienti di età adulta, classe media, sofferenti di insonnia, ansia cronica, disturbi somatoformi • Intossicazione episodica: adolescenti e giovani adulti per occasionali “stati di euforia sociale” o sensazioni di benessere • Associazione con oppiacei, alcool, amfetamine, barbiturici in poliabusatori Maremmani e Pacini, 2001
Misuso delle BDZ
• Uso a lungo termine: 7-17% • Uso giornaliero per almeno 1 anno: dal 6% della Svezia al 33% del Belgio (Italia=14%)
Pancheri e Romiti, 2003
Misuso delle BDZ • Attualmente non esiste alcuna indicazione che l’uso a lungo termine delle BDZ possa indurre all’abuso o all’aumento progressivo delle dosi. Questi fenomeni sembrano essere presenti pressoché esclusivamente in pazienti con abuso pregresso o concomitante di altre sostanze. • Tuttavia l’assunzione di dosi terapeutiche di BDZ per lunghi periodi può senza dubbio indurre dipendenza con sindrome da astinenza alla sospensione. • Per quanto riguarda l’uso non medico delle BDZ, negli USA, viene riferita l’assunzione a scopo non medico di BDZ nell’1,7% della popolazione, prevalentemente in soggetti con dipendenza da altre sostanze (oppioidi, alcolici, cocaina, stimolanti, ecc.) e di età compresa tra i 18 e i 25 anni
Perugi, Michelini, Frare, 2002
Misuso delle BDZ • le BDZ producono un effetto di rinforzo (risultati ottenuti con diazepam, triazolam, alprazolam, oxazepam, prazepam, halazepam, lorazepam e clordiazepossido), con differenti profili farmacocinetici (insorgenza degli effetti lenta o rapida, eliminazione lenta o rapida) • diazepam, triazolam, alprazolam e lorazepam presenterebbero una maggiore potenzialità di abuso • la capacità delle BDZ di indurre abuso risulta tuttavia sempre inferiore a quella di altri sedativi come il metaqualone e i barbiturici • la tolleranza alle BDZ sembra essere esclusivamente di tipo farmacodinamico (modificazioni recettoriali) Perugi, Michelini, Frare, 2002
Misuso delle BDZ • è esperienza clinica comune che la tolleranza agli effetti sedativi delle BDZ si sviluppa, in pochi giorni, per la maggior parte dei pazienti; solo una piccola percentuale presenta tolleranza agli effetti terapeutici e pochi aumentano in maniera considerevole le dosi di BDZ per ottenere l’effetto desiderato • trattamenti farmacologici per la sindrome da astinenza: clonidina ±-, beta bloccanti ±-, buspirone ±, carbamazepina ++ (Schweizer et al., 1991), acido valproico +++, antidepressivi triciclici (imipramina) e SSRI, captodiamina (!?!) Perugi, Michelini, Frare, 2002
Disintossicazione da BDZ • Stabilire la dose abituale di mantenimento sulla base dell’anamnesi • Dividere la dose di mantenimento in dosi equivalenti di diazepam e somministrarle per due giorni • Diminuire la dose del diazepam del 10% al giorno in poi • Aggiungere 5 mg di diazepam per os ogni 6 ore se necessario per la comparsa di segni di peggioramento della sindrome da astinenza (↑F.C., P.A., sudorazione profusa) • Quando la dose di diazepam si avvicina al 10% di quella iniziale, ridurre lentamente la dose nell’arco di 3-4 giorni e quindi sospendere Frances & Franklin, 1994
