Attualità in Neurologia Pediatrica

Si ringrazia per la collaborazione

XXXVII Congresso Nazionale Società Italiana di Neurologia Pediatrica

Attualità in Neurologia Pediatrica

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

PADOVA 17-19 novembre 2011

BIOMEDIA srl Via L. Temolo 4 - 20126 Milano - Tel. 02 45498282 - Fax 02 45498199 e-mail: [email protected] - www.congressoneurologiapediatrica.biomedia.net

Centro Culturale San Gaetano Programma & Atti

Indice

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA

Comune di Padova

SISC

INTRODUZIONE

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PRESIDENTI, MODERATORI, RELATORI

4

PROGRAMMA Giovedì 17 novembre 2011 Venerdì 18 novembre 2011 Sabato 19 novembre 2011

5 6 9

INFORMAZIONI GENERALI

10

RELAZIONI

15

AGGIORNAMENTI

41

POSTER

49

Società Italiana per lo Studio delle Cefalee

INDICE AUTORI

114

Il Congresso è inserito nel Piano Formativo 2011 di SIP Provider:

1 Attualità in Neurologia Pediatrica

DIRETTIVO SINP

Cari amici e colleghi,

Paolo Balestri Presidente Paola Iannetti Past President Alberto Verrotti Vice Presidente Salvatore Savasta Tesoriere

siamo lieti di accogliervi a Padova per il XXXVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Neurologia Pediatrica. Il programma che quest’anno vi proponiamo, in accordo con il Consiglio Direttivo della Società, ha il duplice obiettivo di aggiornamento sulle novità scientifiche nell’ ambito delle Neuroscienze pediatriche e di formazione basata sull’esperienza che proviene dalla pratica clinica quotidiana.

Michela Sesta Segretario

Ennio Del Giudice Gemma Incorpora Pasquale Parisi

COMITATO ORGANIZZATORE Paola Drigo Presidente

Accanto alla lettura magistrale sulle novità in neuroimmunologia ed ai simposi dedicati ad esperienze di ricerca ed innovazione scientifica in epilettologia e neurologia neonatale, ve ne sono altri che focalizzano i percorsi diagnostico-terapeutici, in ambulatorio e in pronto soccorso, a partire dal sintomo clinico. Abbiamo anche dato spazio alle urgenze ed emergenze neurologiche ed alle malattie neurodegenerative con il medesimo algoritmo: dalla sintomatologia di esordio alla diagnosi.

Allontanandoci un pò dallo schema tradizionale abbiamo introdotto sessioni che favoriscano l’interazione e la condivisione, a forte valenza pratica e formativa, affidate ai maggiori esperti italiani sull’argomento. Lo scopo è quello di vivacizzare questa importante occasione di confronto che la Società ci offre.

Anna Maria Laverda Pier Antonio Battistella Giorgio Perilongo Agnese Suppiej Stefano Sartori

Ci auguriamo che questo Congresso possa fornire lo spunto per individuare nuove strategie utili per risolvere i problemi quotidiani del nostro lavoro con i bambini affetti da malattia neurologica e con le loro famiglie. Vi aspettiamo numerosi per questo evento che rappresenta anche un’ importante opportunità di stringere nuove collaborazioni sul piano clinico e scientifico, di aprirci a nuovi soci e di elaborare nuove idee e proposte che contribuiscano alla crescita della nostra Società.

Irene Toldo Maurizio Scarpa Clementina Boniver Marilena Vecchi

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

Benvenuti a Padova! Paola Drigo e tutto il Comitato Organizzatore

3 Attualità in Neurologia Pediatrica

Presidenti, Moderatori, Relatori

Programma - GIOVEDÌ 17 Novembre

Avoni P. (Bologna)

Iannetti P. (Roma)

Balestri P. (Siena)

Incorpora G. (Catania)

Basso G. (Padova)

Laverda A.M. (Padova)

Battistella P.A. (Padova)

Marchiani V. (Bologna)

Biancheri R. (Genova)

Minetti C. (Genova)

Boniver C. (Padova)

Nardocci N. (Milano)

Benvenuto ai partecipanti: Paolo Balestri (Siena) Giuseppe Basso (Padova) Paola Drigo (Padova) Giorgio Perilongo (Padova)

Calderone M. (Padova)

Parisi P. (Roma)

Saluto delle Autorità

Cardinali C. (Ancona)

Pavone L. (Catania)

Carollo C. (Padova)

Perilongo G. (Padova)

Casara G.L. (Bolzano)

Riva D. (Milano)

Chiandetti L. (Padova)

Ruggieri M. (Catania)

Cogo P. (Roma)

Sartori S. (Padova)

Coppola G. (Salerno)

Savasta S. (Pavia)

Curatolo P. (Roma)

Scarpa M. (Padova)

Dalla Bernardina B. (Verona)

Sesta M. (Bari)

Del Giudice E. (Napoli)

Spalice A. (Roma)

Della Giustina E. (Reggio Emilia)

Suppiej A. (Padova)

Di Capua M. (Roma)

Toldo I. (Padova)

Drigo P. (Padova)

Tozzi E. (L'Aquila)

Ferrari F. (Modena)

Vecchi M. (Padova)

Franzoni E. (Bologna)

Verrotti di Pianella A. (Chieti)

Fontana E. (Verona)

Vigevano F. (Roma)

Gobbi G. (Bologna)

Vincent A. (Oxford)

13.30

Registrazione Centro Culturale San Gaetano

14.00

Inaugurazione del Congresso

14.30

Attualità in epilettologia Moderatori: Clementina Boniver (Padova), Lorenzo Pavone (Catania) - Encefalopatie epilettiche ad insorgenza nel primo anno di vita: dal genotipo al fenotipo Stefano Sartori (Padova) - Epilessie idiopatiche: le canalopatie Salvatore Grosso (Siena) - Crisi epilettiche e gastroenterite Alberto Verrotti di Pianella (Chieti) - Epilessie focali: indicazioni precoci alla chirurgia Marilena Vecchi (Padova)

16.45-17.00 Pausa - Stato di male convulsivo refrattario Emilio Franzoni (Bologna) - Vecchi, nuovi e nuovissimi farmaci antiepilettici a confronto Patrizia Avoni (Bologna) - Dalla classificazione all’epilessia di sistema Bernardo Dalla Bernardina (Verona)

19.00

Cocktail di Benvenuto Agorà – Centro San Gaetano

Grosso S. (Siena)

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

5 Attualità in Neurologia Pediatrica

Programma - VENERDÌ 18 Novembre

08.00-8.45

Programma - VENERDÌ 18 Novembre

A colazione con l’esperto

- Convulsioni neonatali: nuove frontiere Fabrizio Ferrari (Modena)

Sala A - Manifestazioni parossistiche non epilettiche al Video Federico Vigevano (Roma)

- Neuroprotezione dalla ricerca alla pratica clinica Paola Cogo (Roma)

Sala B - ABC della neuropsicologia Daria Riva (Milano) 13.15 09.00

Parliamo di: Neurologia Pediatrica in Ambulatorio Moderatori: Cesare Cardinali (Ancona), Giuseppe Gobbi (Bologna)

13.15–14.00 A pranzo con l’esperto

- Vaccinazioni e malattie neurologiche Paolo Balestri (Siena)

Sala A - Disturbi del movimento al Video Nardo Nardocci (Milano)

- Il bambino con torcicollo Paola Drigo (Padova)

Sala B - Crisi epilettiche al Video Elena Fontana (Verona)

- Il bambino che cammina sulle punte Gemma Incorpora (Catania)

10.00

14.30

A-1

Epilessie benigne familiari con esordio nel primo anno di vita: spettro di canalopatie del potassio e sodio N. Specchio, P. Striano, R. Paravidino, G. Capovilla, F. Zara, F. Vigevano, e Gruppo Collaborativo LICE

A-2

Epilessia mioclonica riflessa dell’infanzia (rmei): primo studio multicentrico italiano S. Matricardi, G. Capovilla, G. Coppola, A. Romeo, E. Franzoni, D. Pruna, N. Zamponi, G. Gobbi, P. Striano, P. Parisi, R. Cusmai, A. Verrotti

A-3

Epilessia frontale notturna: valutazione clinica e neurofisiologica su 25 pazienti in età evolutiva C. Costantini, M. Gubernale, S. Negrin, G. Randazzo, B. Micoli, A. Volzone, P. Bonanni

A-4

Stato di male convulsivo refrattario nel bambino: terapie non convenzionali E. Cesaroni, S. Cappanera, N. Zamponi

Attualità in Neurologia Neonatale Moderatori: Lino Chiandetti (Padova), Paolo Curatolo (Roma)

A-5

Il fenotipo elettroclinico dell'epilessia nella sindrome di Mowat Wilson: uno studio su 22 pazienti D.M. Cordelli, A. Pellicciari, L. Garavelli, S. Savasta, A. Guerra, L. Giordano, E. Franzoni

- L’origine fetale delle malattie neurologiche Agnese Suppiej (Padova)

A-6

Utilizzo della dti-fiber tracking nello studio delle patologie neurologiche e neurochirurgiche in pediatria L. Papetti, F. Nicita, F. Ursitti, F. Del Balzo, E. Properzi, A. Spalice

16.00

Pausa

- Il bambino con deficit dei nervi cranici Michela Sesta (Bari) - Il bambino con vertigini Salvatore Savasta (Pavia)

11.30

Aggiornamenti I SESSIONE Moderatori: Gian Luca Casara (Bolzano), Stefano Sartori (Padova)

Pillole di Neurologia Pediatrica in Pronto Soccorso Moderatori: Pier Antonio Battistella (Padova), Elvio Della Giustina (Reggio Emilia) - Il bambino con cefalea Irene Toldo (Padova)

11.00

Pranzo

Pausa

- Infezioni prenatali: ruolo delle neuroimmagini Milena Calderone (Padova)

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

7 Attualità in Neurologia Pediatrica

Programma - VENERDÌ 18 Novembre

16.30

Aggiornamenti

Programma - SABATO 19 Novembre

08.00-8.45

Colazione con l’esperto

II SESSIONE Moderatori: Elisabetta Tozzi (L’Aquila), Agnese Suppiej (Padova)

Sala A - La cute in neurologia pediatrica Martino Ruggieri (Catania)

B-1

Corea ereditaria familiare: update clinico e genetico C. Fusco, D. Frattini, L. Veneziano, E. Della Giustina

Sala B - L’occhio in neurologia pediatrica Ennio Del Giudice (Napoli)

B-2

Gestione dell’attacco acuto di cefalea primaria in età pediatrica: uno studio osservazionale descrittivo trasversale L.N. Rossi, C. De Angelis

09.00

Malattie neuro degenerative in età pediatrica: quando sospettarle Moderatori: Maurizio Scarpa (Padova), Carla Carollo (Padova)

B-3

Presentazione clinica delle cefalee primarie in bambini di età inferiore ai 6 anni R. Torriero, A. Capuano, S. Tarantino, C. Vollono, F. Vigevano, M. Valeriani

- Inquadramento Elvio Della Giustina (Reggio Emilia)

B-4

Approfondimento genetico mediante array-CGH in 34 soggetti affetti da autismo associato a ritardo mentale B. Berlese, F. Boscaini, B. Dalla Bernardina, S. Baldessarelli, R. Cerini, M. Coghi, E. Comencini, A. Beggiato, K. Battistella, F. Offredi, O. Zuffardi, L. Zoccante

- Il contributo dello studio neurofisiologico Matteo Di Capua (Roma)

B-5

B-6

Tromboembolismo cerebrale in età pediatrica: dati del registro italiano trombosi infantili (R.I.T.I.) C. Gentilomo, L. Ramenghi, P. Saracco, R. Bagna, B. Bassi, M. Agostini, A.M. Laverda, S. Sartori, A. Suppiej, Altri Medici GIRTI, Medici RITI, P. Simioni Monitoraggio neurofisiologico nell’encefalopatia ipossico-ischemica neonatale trattata con ipotermia A. Cappellari, A. Traverso, E. Cainelli, I. Festa, D. De Carlo, F. Scarabel, R. Manara, M. Calderone, A. Suppiej

- Dalle neuroimmagini alla diagnosi genetica Roberta Biancheri (Genova) 10.30

Lettura Magistrale Introducono: Paola Iannetti (Roma), Anna Maria Laverda (Padova) Advances in neuroimmunology Angela Vincent (Oxford)

11.00

Visita guidata ai poster Moderatori: Valentina Marchiani (Bologna), Gian Gennaro Coppola (Salerno), Salvatore Savasta (Pavia), Alberto Spalice (Roma)

12.00

Urgenze e emergenze in neurologia pediatrica Moderatori: Giorgio Perilongo (Padova), Carlo Minetti (Genova)

18.00-20.00 Assemblea soci

21.00

Cena sociale Caffè Pedrocchi

- Paralisi acute Anna Maria Laverda (Padova) - Stati confusionali e coma Pasquale Parisi (Roma)

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

13.00

Premiazione Poster Moderatori: Paolo Balestri (Siena), Paola Drigo (Padova) - Conferimento dei Premi istituiti da ONLUS “Fiocco di Neve” - Presentazione orale dei tre migliori poster selezionati (Premi SINP)

13.30

Chiusura Lavori

9 Attualità in Neurologia Pediatrica

Contributi Scientifici

Informazioni Generali

I contributi scientifici possono essere presentati come:  Poster  Aggiornamenti

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Biomedia srl Via L. Temolo 4 – 20126 Milano - Tel. 02/45498282 - Fax 02/45498199 e-mail: [email protected] - www.congressoneurologiapediatrica.biomedia.net

POSTER I poster sono esposti per tutta la durata dei lavori nell’Agorà. L’affissione può essere effettuata dal giovedì 17 novembre alle ore 14.00. Dimensione Poster 70 cm (larghezza) x 100 cm (altezza) La visita guidata ai Poster è prevista per sabato 19 novembre dalle 11.00 alle 12.00, in questa occasione almeno uno degli autori deve essere presente davanti al proprio poster.

Orario apertura uffici: dal lunedì al venerdì ore 9.00 - 13.00 / 14.00 - 18.00 Centralino: 02/45498282 I referenti Biomedia: Coordinamento Generale

Rita Pagani [email protected]

int. 216

Dea Domina [email protected]

int. 214

AGGIORNAMENTI Gli Aggiornamenti, selezionati tra gli Abstract pervenuti, sono presentati nelle sessioni di venerdì 18 novembre dalle 14.30 alle 18.00.

Gestione Organizzativa

PREMI

Da Giovedì 17 novembre alle ore 13.00 sino al termine del Congresso, la Segreteria sarà operativa presso la Sede Congressuale. La Segreteria SINP sarà operativa dalle ore 14.00 di giovedì 17 novembre alle ore 18.00 di venerdì 18 novembre.

 PREMI “FIOCCO DI NEVE” L’Associazione ONLUS “Fiocco di Neve” ha istituito due premi del valore di € 1.000,00 (euro mille) da destinare ai due migliori contributi scientifici, presentati come poster, nell’area della neuroimmunologia pediatrica.

SEDE DEL CONGRESSO Centro Culturale San Gaetano Via Altinate, 71 - Padova

I lavori saranno selezionati da un’apposita Commissione. PREMI “SINP” I 3 migliori poster saranno selezionati da un’apposita Commissione e verranno premiati con l’iscrizione gratuita alla prossima Edizione del Congresso Nazionale SINP.

Come raggiungere la sede congressuale: Via Altinate è l'asse principale di Borgo Altinate che si estende da via Zabarella a via Morgagni e via Falloppio. E’ situata nel centro storico a pochi minuti a piedi dai Giardini dell’Arena, dalla Cappella degli Scrovegni e dal Palazzo del Bo (Università di Padova).

PARCHEGGI Piazzale Boschetti - Park Padova Centro (Via Trieste) - Piazza Rabin (Prato della Valle) Acquistando la Padovacard con validità 48 ore, al costo di € 16,00, é possibile sostare gratuitamente al Parcheggio Prato della Valle (Piazza Rabin). Per informazioni www.padovacard.it

L’Assegnazione di tutti i premi avverrà il giorno 19 novembre 2011 alle ore 13.00 SISTEMAZIONE ALBERGHIERA La gestione della sistemazione alberghiera è curata da: SENECA SpA - Ufficio Eventi e Gruppi Telefono: 0871/803814 - Fax 0871/85912 - e-mail: [email protected] Una vasta scelta di hotel a 3 e 4 stelle è a disposizione nelle immediate vicinanze della Sede Congressuale.

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

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Informazioni Generali

Informazioni Generali

ECM Il congresso è stato accreditato da SIP Provider n. 1172 presso il Programma Nazionale di Educazione Continua in Medicina del Ministero della Salute, per le seguenti categorie professionali: Medico Chirurgo - Discipline: Neurologia, Neuradiologia, Neurochirurgia, Neuropsichiatria Infantile, Pediatria, Pediatria (Pediatri di libera scelta) Fisioterapista  Infermiere  Infermiere Pediatrico  Psicologo

QUOTE DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO Socio SINP* € 350,00 + IVA = € 423,50 Non Socio € 400,00 + IVA = € 484,00 Specializzandi ** € 150,00 + IVA = € 181,50 Psicologi € 150,00 + IVA = € 181,50 Fisioterapisti € 150,00 + IVA = € 181,50 Iinfermieri € 150,00 + IVA = € 181,50 Tecnici di neurofisiopatologia € 150,00 + IVA = € 181,50 Studenti** € 120,00 + IVA = € 181,50

 Tecnico di Neurofisiopatologia Evento n. 1172-15005 - n. crediti 10,5 Per avere diritto ai crediti ECM è necessario frequentare il 100% delle ore di formazione, apporre la firma di presenza e superare il test di apprendimento ECM sul sito www.providerecm.it disponibile dal 1 dicembre 2011 al 3 gennaio 2012. Per accedere al questionario è necessario inserire il proprio codice fiscale. Una volta superato il test sarà possibile scaricare direttamente sul sito il proprio attestato ECM. Si rammenta al partecipante che il limite massimo dei crediti formativi ricondotti al triennio di riferimento 20112013 acquisibili mediante invito da sponsor è di 1/3. In caso in cui l’iscrizione sia offerta da una società sponsorizzatrice, le ricordiamo che in sede congressuale dovrà consegnare al desk di registrazione copia dell’invito ricevuto dalla medesima o, in alternativa, compilare e sottoscrivere con firma autografa una dichiarazione attestante l’invito, che le verrà consegnata dalla hostess al ritiro del badge.

ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE Gli attestati di partecipazione saranno rilasciati dalla Segreteria a fine Congresso.

BADGE Tutti i partecipanti saranno forniti di badge nominativo che dovrà essere portato in maniera ben visibile per poter accedere alle sessioni scientifiche e alle colazioni di lavoro.

AREA ESPOSITIVA Presso la sede congressuale è previsto uno spazio espositivo riservato alle aziende che hanno contribuito alla realizzazione della manifestazione. L'area espositiva sarà aperta al pubblico a partire da Giovedì 17 novembre con i seguenti orari:  Giovedì 17 novembre

14.30 - 18.00

 Venerdì 18 novembre

8.30 - 18.00

 Sabato 19 novembre

8.30 - 13.00

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

QUOTE DI ISCRIZIONE GIORNALIERA (solo un giorno non rinnovabile) Le iscrizioni giornaliere non danno diritto a crediti ECM € 120,00 + IVA = € 145,20 * in regola con il pagamento della quota associativa 2011. ** inviare tramite fax la documentazione attestante la posizione dell’iscritto. LE QUOTE COMPRENDONO  Atti del Congresso  Borsa Congressuale  Partecipazione alle Sessioni Scientifiche  Attestato di Partecipazione  Presentazione Poster  Colazione di lavoro  Cena Sociale (solo per i Soci SINP in regola con la propria iscrizione) I non Soci che volessero partecipare alla Cena Sociale potranno iscriversi direttamente in sede congressuale versando un contributo di € 50,00. La Cena si terrà presso lo storico Caffè Pedrocchi a Padova, in Via 8 Febbraio 1848, n. 15. ISCRIZIONE: “A PRANZO CON L’ESPERTO” E “COLAZIONE CON L’ESPERTO” Pranzo e Colazione con l’Esperto prevedono una partecipazione massima di 25 persone/cad. Le Iscrizioni sono gratuite e saranno accettate automaticamente in ordine di arrivo. Non è possibile iscriversi a più di due incontri. MODALITÀ DI ISCRIZIONE on-line al sito www.congressoneurologiapediatrica.biomedia.net (modalità veloce e sicura)  Le iscrizioni saranno accettate automaticamente secondo l’ordine di arrivo alla Segreteria  E’ possibile iscriversi on-line fino a 5 giorni prima dell’inizio dell’evento salvo disponibilità di posti.  Dopo tale termine le iscrizioni potranno essere effettuate direttamente in sede congressuale presso il banco “Nuove iscrizioni”.  Gli specializzandi per regolarizzare la loro iscrizione dovranno inviare via fax al numero 02/45498199 il documento che attesta la posizione di specializzando. 13 Attualità in Neurologia Pediatrica

Modalità di Iscrizione

ISCRIZIONI DA PARTE DI ASL Dopo aver effettuato l'iscrizione online, i partecipanti iscritti dalle Aziende ASL di appartenenza sono pregati di inviare via fax (02/45498199) la richiesta della ASL, nella quale dovrà essere specificato:  che il richiedente è un proprio dipendente  che si tratta di un'iscrizione esente IVA ai sensi dell'Art. 14, comma 10 legge 537/93  i dati fiscali relativi all'azienda ASL per la fatturazione Il partecipante deve anticipare la quota, qualora l'ASL non riuscisse ad effettuare il versamento insieme all'iscrizione. Sarà rilasciata fattura quietanzata intestata all'ASL. Non saranno accettate iscrizioni prive dei requisiti richiesti. Una volta emesse le fatture non potranno essere modificate.

ISCRIZIONI DA PARTE DI AZIENDE Sul sito del congresso www.congressoneurologiapediatrica.biomedia.net è disponibile una piattaforma dedicata alle aziende che desiderano iscrivere i propri ospiti. MODALITÀ DI PAGAMENTO I pagamenti potranno essere effettuati tramite:

Relazioni

 Bonifico Bancario intestato a Biomedia srl IBAN IT 10 X 02008 01619 000004795238 Unicredit Ag. 19 Milano Indicare nella causale: codice 115/2011  Conto Corrente Postale intestato a Biomedia srl Via L. Temolo 4, 20126 Milano C/C 22981203 Indicare nella causale: codice 115/2011  Carta di Credito attraverso l'iscrizione in modalità on-line dal sito www.congressoneurologiapediatrica.biomedia.net transazione sicura con circuito BancaSella

CANCELLAZIONI E RIMBORSI Per le rinunce che perverranno alla Segreteria Organizzativa entro il 1 novembre 2011 sarà trattenuto il 20% della quota d'iscrizione a titolo di spese di segreteria. Dopo tale data non è previsto alcun tipo di rimborso. Inoltre non saranno rimborsate quote di iscrizioni non usufruite, per le quali non sia pervenuta la relativa rinuncia entro i termini stabiliti. In qualsiasi momento è comunque possibile sostituire il nominativo dell'iscritto. I rimborsi verranno effettuati dopo la conclusione dell'evento. Nota dell’Editore: i riassunti sono stati riprodotti senza alcuna revisione editoriale dal materiale direttamente fornito dagli autori

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

15 Attualità in Neurologia Pediatrica

Relazioni

R-1 ENCEFALOPATIE EPILETTICHE AD INSORGENZA NEL PRIMO ANNO DI VITA: DAL GENOTIPO AL FENOTIPO Stefano Sartori Neurologia Pediatrica, Dipartimento A.I. di Pediatria Salus Pueri, Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Le encefalopatie epilettiche ad esordio nel primo anno di vita sono un gruppo clinicamente ed eziologicamente eterogeneo di disordini in cui le funzioni cognitive, sensoriali, e/o motorie si deteriorano anche a causa dell’attività epilettica. Numerosi sono i fattori eziologici che sono stati riportati, incluse condizioni ereditarie e non ereditarie, anche se in oltre un terzo dei casi non è possibile identificare una causa sottostante. Per quanto riguarda le forme geneticamente determinate, accanto ai quadri malformativi e metabolici, sono stati individuati negli ultimi anni alcuni geni che svolgerebbero un ruolo patogenetico predominante. Accanto al gene SCN1A, responsabile di vari fenotipi elettroclinici tra cui spicca l’epilessia mioclonica severa dell’infanzia (SMEI), un altro gene, PCDH19, è stato correlato ad un fenotipo clinico dominato da crisi indotte dalla febbre (focali con componente affettiva o convulsive apparentemente generalizzate), ad esordio tra i 6 mesi ed i tre anni, frequentemente in cluster, pressoché esclusivamente in soggetti di sesso femminile, che possono presentare un quadro variabile di disabilità intellettiva e disturbi del comportamento e che si distinguono dai soggetti con SMEI anche per la rarità di manifestazioni miocloniche e di assenze e per la bassa frequenza di fotosensibilità. Altri due geni, FOXG1 e CDKL5, inizialmente considerati semplicemente responsabili rispettivamente della variante con crisi ad esordio precoce e della variante congenita della Sindrome di Rett, sono stati largamente caratterizzati dal punto di vista elettroclinico. Duplicazioni della regione 14q12, coinvolgenti FOXG1, sono infatti oggi note per causare una encefalopatia epilettica età specifica nel corso del primo anno di vita, caratterizzati da spasmi epilettici e ipsaritmia, in soggetti di entrambi i sessi, che presentano successivamente un quadro neurologico dominato da disabilità intellettiva moderata-severa e assenza di linguaggio. Mutazioni di CDKL5 sono invece responsabili di una severa encefalopatia epilettica, più frequente nelle femmine, caratterizzata da: esordio di crisi nei primi mesi di vita in bambini neurologicamente compromessi; frequente commistione ab initio di più tipi di crisi, talora associate nel medesimo evento, quali spasmi, mioclonie, crisi focali, e crisi tonico o tonico cloniche apparentemente generalizzate; attività di fondo all’EEG più frequentemente normale all’esordio (rari casi con pattern EEG a tipo suppression burst) con presenza di anomalie intercritiche epilettiformi o lente, focali o multifocali; successivo progressivo deterioramento dell’attività EEG di fondo e comparsa - generalmente entro il secondo anno di vita - di un pattern elettrico inusuale caratterizzato da un’attività theta o delta di ampio/amplissimo voltaggio, più o meno diffusa, con

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

Relazioni

sovrascritte, spesso subcontinue, anomalie multifocali ampie con tendenza a divenire sincrone; contemporaneo incremento in frequenza e persistenza di più tipi di crisi, principalmente crisi toniche e spasmi, che, assieme all’aumento dell’attività EEG parossistica, contribuiscono alla stagnazione o regressione dello sviluppo neurologico, configurando un’encefalopatia epilettica; possibile comparsa di caratteristiche cliniche Rett-like e possibile evoluzione verso un’encefalopatia mioclonica con burst pseudoperiodici di anomalie. Scarso invece è il ruolo patogenetico di MECP2, il gene Rett per antonomasia, nella patogenesi delle encefalopatie epilettiche ad esordio nel primo anno di vita, fatta eccezione per casi aneddotici o raramente in presenza di duplicazioni di tale gene in soggetti di sesso maschile. Responsabili di forme malformative e forme non malformative, il gene ARX rappresenta un gene estremamente pleomorfo. In particolare diversi tipi di mutazioni di tale gene sono causalmente implicati in casi sporadici e familiari di encefalopatia epilettica ad esordio del primo anno di vita in soggetti quasi esclusivamente di sesso maschile in assenza di malformazioni corticali significative, nella forma di: a) sindrome di West e disabilità intellettiva severa; b) spasmi epilettici, disabilità intellettiva severa, compromissione motoria e ricorrenza di stati distonici refrattari; c) sindrome di Ohtahara. Accanto al gene ARX, nell’ambito delle “early infantile epileptic encephalopathy with suppression burst (EIEE)”, un ruolo di primo piano svolge il gene STXBP1, che in soggetti di entrambi i sessi, è responsabile di un ampio spettro fenotipico, che va appunto dalla sindrome di Ohtahara a forme di epilessia focale refrattaria ad esordio tardivo in soggetti con disabilità intellettiva, e che comprende oltre alla sindrome di West un gruppo clinicamente eterogeneo di encefalopatie epilettiche precoci che non rientrano con il loro profilo elettroclinico in nessuna delle forme sindromiche riconosciute nella classificazione ILAE. In diagnosi differenziale con tutti queste forme eziologiche, va considerata sempre la possibilità di una malattia metabolica sottostante, specie se suscettibile di un trattamento eziologico o specifico. In questo contesto accanto ai difetti del metabolismo della vitamina B6 e dei folati, ai deficit di sintesi e trasporto della creatina e del metabolismo della serina - va sempre considerato ed eventualmente escluso un difetto del trasportatore di glucosio attraverso la barriera ematoencefalica (SLC2A1), responsabile di un quadro clinico caratterizzato nella sua forma classica da ritardo dello sviluppo, regressione, microcefalia progressiva, atassia, e commistione di manifestazioni parossistiche non epilettiche ed epilettiche (crisi focali, crisi cloniche o TC apparentemente generalizzate, assenze, stati non convulsivi, crisi miocloniche), con miglioramento del quadro clinico e dell’attività EEG transitorio dopo l’assunzione di carboidrati e stabile con l’impiego della dieta chetogenica.

R-2 CRISI EPILETTICHE E GASTROENTERITE Giuliana Nanni, Alberto Verrotti Clinica Pediatrica, Università di Chieti, Chieti.

INTRODUZIONE La gastroenterite acuta è un problema pediatrico molto comune che interessa ogni anno nel mondo circa 3-5 miliardi di bambini al di sotto dei 5 anni. La disidratazione, associata a disturbi elettrolitici e acidosi metabolica, è la complicanza più frequente. Talvolta possono manifestarsi però anche delle complicanze neurologiche come encefaliti, encefalopatie e crisi epilettiche. Queste si verificano, per esempio, in circa il 2-5% dei pazienti con gastroenterite da Rotavirus, che è la causa più comune di gastroenterite nel mondo (1,2). Le crisi epilettiche che si presentano durante un episodio di gastroenterite acuta possono essere dovute a numerosi meccanismi. Innanzitutto, potrebbero essere causate dalla disidratazione e dagli squilibri idro-elettrolitici conseguenti alla perdita di acqua e elettroliti con le feci e con il vomito, soprattutto quando il bambino ha numerose scariche diarroiche acquose, come avviene nelle gastroenteriti virali, per esempio da Rotavirus. Anche l’ipoglicemia potrebbe essere un fattore scatenante (1). Un altro meccanismo alla base delle crisi epilettiche può essere la febbre di grado elevato che si riscontra soprattutto nelle gastroenteriti di origine batterica (1). Per esempio, le convulsioni febbrili sono la più frequente manifestazione extra-intestinale delle Shigellosi, verificandosi nel 12-45% dei bambini affetti (3). Le crisi epilettiche potrebbero anche essere la manifestazione di un’infezione intracranica che ha complicato la gastroenterite. In letteratura sono stati segnalati casi di meningiti, encefaliti o encefalopatie da agenti infettivi causali delle gastroenteriti come, per esempio, il Rotavirus (2), il Norovirus (4) e la Salmonella (5). Durante un episodio di gastroenterite acuta possono però comparire anche delle convulsioni afebbrili in assenza di disidratazione e alterazioni idro-elettrolitiche o di segni di meningite e encefalite che le possano spiegare. Queste crisi, denominate Convulsioni benigne in corso di gastroenterite lieve (CwG, Convulsions with Gastroenteritis), sono ben conosciute nel Sud-Est asiatico (6-8); solo di recente sono state pubblicate ampie casistiche anche in Europa (9-11), America (12,13) e Medio Oriente (14). Si tratta, in genere, di cluster di brevi crisi epilettiche, spesso associate all’infezione da Rotavirus, con un’eccellente prognosi a lungo termine sia per quanto riguarda lo sviluppo psicomotorio che per quanto riguarda la ricorrenza delle crisi (15). CONVULSIONI IN CORSO DI GASTROENTERITE LIEVE Epidemiologia Dati epidemiologici nei paesi asiatici indicano che la gastroenterite acuta è la maggiore causa scatenante di crisi epilettiche afebbrili occasionali nei bambini fino a 3

anni; in questa fascia d’età l’incidenza delle CwG è dello 0,12% (16). In altri studi, le CwG si presentano nel 3,5% di tutte le gastroenteriti acute (6) e nel 2,06-6,4% delle gastroenteriti da Rotavirus (8,15). In uno studio spagnolo, le CwG si sono verificate nel 2,5% dei casi di gastroenterite acuta e nel 5,2% dei casi di gastroenterite da Rotavirus (10). Il maggior numero di casi si registra in inverno-inizio primavera. Questa distribuzione stagionale è probabilmente correlata alla maggiore frequenza delle gastroenteriti in questa stagione (6,7,10,11). Sono interessati i bambini di età compresa tra 2 mesi e 6 anni; il picco di incidenza si ha tra 12 e 24 mesi (7,10,11). Un’anamnesi familiare positiva per le convulsioni febbrili è presente tra il 4,2 e il 36,6% dei pazienti nelle varie casistiche, mentre un’anamnesi familiare per epilessia è presente tra il 5,8 e il 16,6% dei pazienti (6,7,9-12). È stata descritta anche una storia familiare per CwG (10,11,17,18) e per crisi epilettiche infantili benigne (BIS, benign infantile seizures) (14,17). Alcuni autori hanno riferito un’anamnesi personale positiva per convulsioni febbrili nei bambini con CwG (7,11). Clinica L’intervallo tra l’esordio della gastroenterite e la crisi è compreso tra 1 e 7 giorni (7,8), sebbene spesso le convulsioni possano precedere l’esordio della diarrea di 24 h (6,3-12% dei casi) (10,11). I bambini possono avere crisi isolate o in cluster (numero di crisi variabile tra 2 e 20) della durata di 24-48 h (7,9,11). Le crisi sono per la maggior parte di breve durata (6,7,1013), anche se sono riportati casi di crisi prolungate e anche di stato di male (10,11). Per quanto riguarda la semeiologia delle crisi, le CwG vengono descritte sia come generalizzate che come focali con secondaria generalizzazione (7,9,10-12). Gli EEG e i video-EEG critici presenti in letteratura indicano, però, che le crisi hanno un’origine focale a cui può seguire una rapida generalizzazione (9,11,14,19). I segni focali sono evidenti nella fase iniziale delle crisi e per questo sono difficili da individuare, soprattutto se l’evento non è osservato da personale medico. EEG Gli EEG critici riportati in letteratura mostrano che le scariche epilettiche partono più frequentemente dalle regioni occipitali, parieto-occipitali ma anche dalle regioni centrali e frontali per poi diffondersi nell’emisfero corrispondente o, nella maggior parte dei casi, bilateralmente (9,11,14,19). Inoltre, come descritto da Imai et al., le crisi in uno stesso cluster possono originare da differenti aree cerebrali (19). Generalmente, l’EEG intercritico è normale (7,9,12,14); le alterazioni riscontrate da alcuni autori di norma scompaiono nei controlli successivi, indipendentemente dal fatto che il bambino abbia ricevuto un trattamento antiepilettico (8,10,11). Esami diagnostici Gli esami ematici sono in genere nella norma, anche se si può osservare un lieve aumento dei globuli bianchi, delle transaminasi e della proteina C reattiva (11). Per

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quanto riguarda l’esame delle feci, in circa la metà dei casi viene riscontrata una positività all’antigene del Rotavirus (6,7,11); comunque, sono stati individuati anche altri agenti virali (Norovirus, Adenovirus, Sapovirus) e batterici (Shigella, Salmonella) (6,10,15). Gli esami sul liquido cefalo-rachidiano (LCR) sono normali, con esami colturali per batteri negativi (11,13,14); quando eseguita, la ricerca dell’RNA del Rotavirus è risultata positiva in alcuni bambini affetti (20); tuttavia questo esame non viene effettuato di routine. Gli esami neuroradiologici sono normali nella maggior parte dei casi (7,9-14). Solo quando la risonanza magnetica viene eseguita in prossimità della fase acuta può evidenziarsi un’alterazione transitoria del segnale nello splenio del corpo calloso. Questa alterazione è stata descritta in diverse condizioni patologiche; nel caso delle CwG potrebbe essere legata alla presenza di crisi epilettiche ripetute (21). In base a questi dati, riteniamo che l’analisi del LCR e gli studi neuroradiologici non siano necessari quando i bambini presentano solo crisi epilettiche afebbrili in associazione alla gastroenterite e senza altri segni di encefalite o meningite. Trattamento La terapia anticonvulsivante non è necessaria quando il paziente mostra una singola crisi perché in genere questa crisi è molto breve (10,11), mentre può essere utile quando le crisi si presentano in cluster. Il trattamento ottimale non è stato ancora definito, in quanto i cluster si sono dimostrati piuttosto resistenti ai farmaci antiepilettici. Le crisi, infatti, persistono dopo la somministrazione di un farmaco antiepilettico nel 5863,9% dei casi. In particolare, l’efficacia delle benzodiazepine e del fenobarbital è bassa (7,11). Sono stati proposti numerosi approcci terapeutici, come la lidocaina somministrata in infusione continua o tramite cerotto, la somministrazione di carbamazepina per via orale e di cloralio idrato per via rettale. La carbamazepina sembra essere la scelta più efficace riportata finora: la terapia a basse dosi (5 mg/kg/die) della durata di un giorno sembrerebbe essere efficace e senza effetti collaterali (11,15). Tuttavia, ulteriori studi randomizzati sono indispensabili per chiarire l’efficacia di questi diversi trattamenti nei pazienti con CwG. Comunque un trattamento antiepilettico intensivo potrebbe essere non necessario perché il cluster di crisi non persiste per più di 24 ore nella maggior parte dei casi. Patogenesi I meccanismi alla base di queste convulsioni non sono stati ancora completamente chiariti. Come abbiamo detto precedentemente, i sintomi neurologici nei bambini con gastroenterite acuta possono essere dovuti a vari meccanismi, nessuno dei quali sembra essere chiamato in causa nelle CwG: i bambini non hanno disidratazione grave, alterazioni idro-elettrolitiche, ipoglicemia né alterazioni all’esame neurologico. L’antigene del Rotavirus è quello più frequentemente ritrovato nelle feci dei bambini con CwG. L’evidenza di antigenemia e viremia nei pazienti con gastroenterite (22) e l’individuazione dell’RNA del Rotavirus nel LCR di

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bambini con le crisi (20) supportano l’ipotesi che il Rotavirus sia in grado di diffondersi oltre l’intestino, raggiungere il SNC per via ematica e indurre encefaliti, encefalopatie o crisi epilettiche. Questo non spiega la patogenesi in quei pazienti con esordio delle crisi prima della diarrea: probabilmente sono coinvolti altri meccanismi, come un aumento del livello dell’ossido nitrico o della carnitina nel LCR correlati all’infezione da Rotavirus (15). Comunque, le CwG non sono Rotavirus-specifiche: altri agenti infettivi, come il Norovirus, sono stati trovati nelle feci dei pazienti con CwG (6,10,15). Anche l’immaturità cerebrale potrebbe avere un ruolo nella patogenesi delle CwG: fattori legati alla gastroenterite potrebbero abbassare la soglia delle convulsioni e portare alla formazione di foci epilettici funzionali migranti, come evidenziato dagli EEG critici riportati in letteratura (19). La frequente presenza di disordini epilettici all’anamnesi familiare e personale dei bambini con CwG fa ipotizzare la presenza di una suscettibilità genetica alle CwG (23). Recentemente, Weng et al. hanno indagato, escludendola, la presenza di una mutazione del gene SCN1A (sodium channel α-1 subunit), già implicato nella genesi delle Convulsioni Febbrili plus e nella sindrome di Dravet (18). Prognosi Studi anche con follow-up piuttosto lunghi hanno accertato che la prognosi dei bambini con CwG è buona. Lo sviluppo psicomotorio è normale in tutti i bambini (7,912,14). Alcuni studi riportano la possibilità di sviluppare una recidiva durante un successivo attacco di gastroenterite in percentuali variabili dal 4,7% fino al 20% dei casi (7,11-12). Tuttavia, Martin et al. hanno recentemente dimostrato che i bambini con crisi epilettica (sia febbrile che afebbrile) associata a gastroenterite hanno un rischio minore di sviluppare recidive rispetto a bambini che hanno sviluppato le crisi in associazione ad un’altra malattia acuta (24). È stata segnalata anche la comparsa di convulsioni febbrili successive alle CwG; rari, invece, sono i casi di epilessia riscontrati al follow-up (11). Per questa ragione crediamo che un trattamento a lungo termine con antiepilettici non sia appropriato nei bambini con CwG. Conclusioni Le CwG non sono state ancora inserite all’interno della classificazione dell’ILAE. Alcuni autori suggeriscono si tratti di “situation-related seizures”, come le convulsioni febbrili (7). Tuttavia, questa entità clinica ha molti aspetti in comune con le BIS: l’età d’insorgenza (picco fra i 12 e i 24 mesi), l’esordio focale delle crisi, la migrazione del focus d’origine della scarica epilettica (25). Recentemente, Espeche et al. hanno riferito di due casi di associazione delle CwG con le BIS, supportando una correlazione tra le due sindromi (26). Sakai et al. hanno descritto le CwG in due fratelli il cui padre e il cui nonno paterno avevano avuto le BIS (17). Anche Saadeldin et al. hanno riportato una familiarità per le BIS in tre bambini con CwG (14). Questi dati suggerirebbero, quindi, che le CwG possano fare parte dello spettro delle BIS. In conclusione, indipendentemente dalla loro collocazione

nosografica, è importante tenere in considerazione questa entità clinica quando ci si trova di fronte ad un bambino con una prima crisi afebbrile, indagando attentamente l’eventuale presenza di sintomi gastroenterici nei giorni precedenti. Il riconoscimento delle CwG, infatti, eviterebbe indagini diagnostiche troppo invasive e una terapia antiepilettica a lungo termine e permetterebbe di dare un giudizio prognostico positivo, rassicurando i genitori riguardo all’assenza di complicanze a lungo termine.

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R-3 EPILESSIE FOCALI: INDICAZIONI PRECOCI ALLA CHIRURGIA Marilena Vecchi Padova

La maggior parte delle epilessie focali ad esordio sotto i 15 anni è rappresentata da forme sintomatiche o probabilmente ritenute tali. Più del 30% di tali epilessie diviene farmacoresistente, sono cioè destinate a non raggiungere la libertà da crisi nonostante almeno due tentativi farmacologici adeguatamente ed accuratamente condotti (Kwan P et al, Epilepsia 2010). L’epilessia farmacoresistente determina così in età pediatrica, in particolare se compare nei primi anni di vita, una morbidità cognitiva e psicosociale notevole (Wiebe S, Curr Neurol and Neurosci Rep, 2004; Cross JH , Epilepsia 2002); il protrarsi di una attività critica non controllata induce un danno neuronale progressivo rappresentato dalla atrofia corticale ed ippocampale (Liu RSN et al, Ann Neurol. 2003). L’accuratezza delle tecniche prechirurgiche (VideoEEG monitoraggio ed MRI ad alta risoluzione, SPECT ictale ed interictale, PET) insieme al miglioramento delle pratiche chirurgiche (tecniche resettive e di disconnessione) offrono oggi ai soggetti pediatrici con epilessia focale farmacoresistente una percentuale di successo al pari dell’età adulta (60-80%), con ricadute positive sullo sviluppo neuro-psico-cognitivo. In età pediatrica l’eziologia più frequente è rappresentata dalle malformazioni corticali e la sede è più frequentemente extratemporale a differenza di ciò che accade per l’adulto, condizionando così anche il tipo di intervento chirurgico a cui i bambini sono più frequentemente sottoposti: sotto i 3 anni sono più frequenti gli interventi di disconnessione multilobare ed emisferectomie, a differenza degli interventi di resezione focale dei bambini più grandi. Il timing per considerare il trattamento chirurgico appare cruciale in età pediatrica per la migliore possibilità di plasticità cerebrale rispetto all’adulto e sempre più numerosi sono gli argomenti riportati in letteratura a favore di un miglior outcome cognitivo, intellettivo e sociale, nonostante manchino delle conferme EBM. Numerose sono le segnalazioni, seppur su piccole serie di soggetti pediatrici, di miglioramenti dal punto di vista comportamentale (Lendt M et al. 2000) e nella scala di sviluppo (Loddenkemper T et al 2011) dei bambini sottoposti a trattamento chirurgico. La valutazione del timing deve essere considerata con cura e può essere differente a seconda delle diverse fasce di età (< 1 anno, tra 1 e 3 anni, tra 3 e 5 anni tra 6 e 12 anni) in relazione con i tempi di remissione/recidiva delle crisi e dell’eziologia sottostante. Età d’esordio, sviluppo neurocognitivo, frequenza e semeiologia delle crisi, risposta ai farmaci antiepilettici, presenza di lesione evidente alla neuroradiologia e dati elettroclinici sono tutti elementi da considerare per ipotizzare di fronte ad una epilessia focale che non risponde a due farmaci l’indicazione ad un eventuale

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trattamento chirurgico precoce. Dai dati delle differenti casistiche di soggetti di età inferiore ai 15 anni, riportati in letteratura, i predittori prechirurgici di outcome favorevole sono rappresentati dalla presenza di lesione evidente alla neuroradiologia, la resezione completa e la patologia tumorale. Per i bambini più piccoli, in particolare sotto i 3 anni, è inoltre suggerito quale fattore predittivo di buon outcome chirurgico uno sviluppo neurologico e funzionamento cognitivo preservati.

R-4 STATO DI MALE CONVULSIVO REFRATTARIO Emilio Franzoni, Valentina Gentile, Duccio Maria Cordelli UOC Neuropsichiatria Infantile, Università di Bologna

“Vi sono casi in cui appena terminato un accesso ne inizia un altro e, successivamente, uno segue l’altro fino a contare 40-60 accessi senza interruzione. Questo è ciò che i malati chiamano fra di loro . Il pericolo è imminente, molti pazienti soccombono.” (Calmeil,1824) Lo stato di male epilettico (SE) è la più frequente emergenza neurologica in età pediatrica; un trattamento precoce (entro 20 minuti) determina la risoluzione dello SE nell’80% dei casi. Definizione: fenomeno critico di durata maggiore ai 30 minuti (15’) o crisi ravvicinate nel tempo senza recupero della coscienza negli intervalli fra le crisi stesse. Lo Stato di Male Epilettico rappresenta una emergenza medica grave che richiede un pronto e appropriato intervento, mantenimento di adeguata funzione vitale con attenzione alla vie aeree, respiro e circolazione; è inoltre necessario prevenire le complicanze sistemiche e provvedere alla rapida cessazione delle crisi. Lo Stato di Male si definisce iniziale se di durata minore ai 20-30 minuti, definito se di durata tra i 30 e 60 minuti, refrattario se maggiore di 60-90 minuti. In quest’ultimo caso le terapie convenzionali non sono in grado di controllare le crisi e pertanto il paziente deve essere trattato con farmaci che richiedono un’ assistenza più complessa che normalmente si esplica in terapia intensiva e/o rianimazione Nell’arco di 30-45 minuti di attività epilettica continua compaiono turbe neurovegetative: tachicardia o tachiaritmia, ipertensione, apnea ipertermia, dilatazione pupillare, sudorazione, ipersecrezione bronchiale e salivare. Queste condizioni, favoriscono l’instaurarsi di un edema cerebrale che, a sua volta, favorisce il mantenersi della crisi. Nello SE convulsivo (CSE) le crisi sono generalmente generalizzate di tipo tonico-clonico o focali secondariamente generalizzate, nello SE non convulsivo (NCSE) si possono strutturare stati epilettici generalizzati di “assenza” e focali con crisi parziali e alterazione del contatto in assenza di manifestazioni motorie maggiori. Lo SE può essere: generalizzato (stato di assenze, mioclonico, clonico, tonico, generalizzato tonico-clonico, atonico, o parziale (semplice,somatomotorio, somatosensitivo sensoriale, vegetativo,con sintomatologia psichica, parziale complesso, parziale secondariamente generalizzato). La mortalità risulta del 6-11% per collasso cardiorespiratorio in un contesto di insufficienza multiviscerale e di turbe idroelettrolitiche gravi (ipoglicemia, iponatremia, acidosi metabolica o mista, iper o ipocaliemia), rabdomiolisi, insufficienza renale, insufficienza epatocellulare, edema polmonare,coagulopatie da consumo. Le eventuali complicanze neurologiche (epilessia, deficit motori, difficoltà di apprendimento, problemi del comportamento) sono età dipendenti: 6% in età > 3 anni,

29% in età < 1 anno. Lo stato di male convulsivo può essere: tonico-clonico primariamente generalizzato, tonico-clonico secondariamente generalizzato, parziale somatomotorio con senza marcia jacksoniana, tonico, mioclonico, Sdr di Kojewnikow. Nello SE refrattario, dopo il fallimento di 2/3 farmaci, si considerare, in ambito di terapie intensive così da assicurare il supporto e il monitoraggio delle funzioni vitali e dell’attività elettrica cerebrale, opzioni farmacologiche atte ad ottenere un quadro elettroencefalografico di suppression burst così da interrompere l’attività convulsivante. Il trattamento in fase pre-ospedalizzazione consiste nel diazepam endorettale 0,5 mg/kg o midazolam (MDZ) buccale 0,5 mg/kg se la crisi ha una durata maggiore di 5 minuti (attenzione alla depressione respiratoria!). Nello SE iniziale si utilizza il lorazepam (LZP) e.v. 0,1 mg/kg o MDZ e.v. 0,1-0,3 mg/kg, nello SE definito fenitoina e.v. 20 mg/kg o fenobarbitale e.v. 15-20 mg/kg, nello SE refrattario si impone l’induzione dell’anestesia con tiopentale sodico (TPS) 3-5 mg/kg o PB 10-15 mg/kg o MDZ 0,2 mg/kg o propofol 1-2 mg/kg associati ad un attento monitoraggio delle funzioni vitali.

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R-5 VECCHI, NUOVI E NUOVISSIMI FARMACI ANTIEPILETTICI A CONFRONTO Patrizia Avoni Dipartimento di Scienze Neurologiche Alma Mater Studiorum, Università di Bologna

La ricerca di trattamenti in grado di curare l’epilessia ha origini millenarie, ma solo nell’ultimo secolo, con la scoperta dei barbiturici, è iniziata l’identificazione di principi attivi realisticamente efficaci, se non per curare questa patologia, per controllare le crisi. Oggi disponiamo di un considerevole numero di farmaci antiepilettici (FAE), che, in base all’epoca di scoperta e messa in commercio, vengono convenzionalmente divisi in “vecchi” (disponibili fino al 1970, e comprendenti fenobarbitale, fenitoina, etosuccimide, carbamazepina e valproato) e “nuovi” (disponibili dalla fine degli anni 80, sostanzialmente a partire dal vigabatrin). L’ultimo ventennio è stato caratterizzato da un ritmo sempre più crescente di emissione in commercio di nuovi principi attivi, che perciò potrebbero essere suddivisi in “nuovi” e “nuovissimi”. I motivi per cui, nonostante i costi e la relativa saturazione del mercato, si cerchi di sviluppare nuovi FAE, risiedono principalmente nelle problematiche legate alla farmacoresistenza ed alla tollerabilità dei prodotti. Ciò spiega, almeno in parte, il razionale che spinge la ricerca farmacologica a individuare e selezionare da un lato molecole strutturalmente analoghe ad altre di comprovata efficacia ma dotate di minore tossicità (come oxcarbazepina ed eslicarbazepina; levetiracetam e brivaracetam) e, dall’altro, sostanze con meccanismi d’azione, più o meno definiti, diversi ed innovativi rispetto a quelle già in uso (ad esempio talampanel, retigabina, lancosamide, ecc.). Considerato che alla base di qualsiasi forma di epilessia è da porsi una condizione di ipereccitabilità nervosa, tutti i FAE agiscono attraverso meccanismi d’azione più o meno definiti ma tutti volti a facilitare i sistemi di inibizione cerebrali. In tal senso è possibile suddividere i diversi principi attivi in 2 grossi gruppi: uno comprendente molecole in grado di modulare la propagazione del segnale attraverso una azione sui canali ionici voltaggio dipendenti (principalmente quelli del sodio), l’altro costituito da sostanze capaci di modificare la trasmissione a livello sinaptico (soprattutto attraverso un potenziamento della funzione gabaergica). Purtroppo, le conoscenze relative alla epilettogenesi sono ancora oggi molto sommarie, il che ostacola la ricerca di trattamenti che possano effettivamente essere considerati curativi e non solo efficaci per il controllo delle crisi.

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R-6 L’A-B-C DELLA NEUROPSICOLOGIA

R-7 VACCINAZIONI E MALATTIE NEUROLOGICHE

POLIO (IPV Salk): - Non segnalati eventi avversi a carico del SNC e P

Daria Riva UO Neurologia dello Sviluppo, Fondazione Istituto Neurologico C. Besta, Milano

Paolo Balestri Direttore UOC di Pediatria, Università degli Studi di Siena

EPATITE B (HB): - Non confermati i dati iniziali di associazione con SM. Rischio non aumentato di ricadute in soggetti affetti - Associazione temporale con SGB, mieliti, neuriti

La neuropsicologia è una disciplina che si propone di studiare con metodologia sperimentale la relazione cervello\comportamento o comunque il funzionamento intrinseco di un’attività\funzione mentale. Mentre all’inizio la correlazione avveniva solo con pazienti con lesioni cerebrali, lo sviluppo delle nuove tecniche di neuroimmagine ha permesso questa correlazione in vivo ed anche in soggetti normali estendendo questa possibilità di studio anche all’età evolutiva. Lo sviluppo contemporaneo ed esplosivo anche di discipline, prima non evidentemente interconnesse con lo studio delle funzioni psichiche superiori, come la genetica, la biologia molecolare, la genetica comportamentale, e la neurobiologia evolutiva, ha permesso di correlare i fenotipi cognitivo\comportamentali individuati in diverse patologie, con la genetica e la neuroanatomia e di comprenderli intrinsecamente con l’apporto di tutte le discipline sopra citate. Questa conoscenza allargata, ma al contempo molto specifica, con l’individuazione di fenotipi cognitivo\ comportamentali specifici, ha permesso di definire i deficit neuropsicologici e quindi di proporre interventi riabilitativi più mirati al deficit stesso. E’ quindi attualmente più appropriato parlare di Neuroscienze Cognitive dello Sviluppo, poiché attualmente lo studio del comportamento si correla e si spiega con il prezioso interplay di molte discipline.

Allo scopo di redigere delle Linee Guida (LG), in collaborazione tra SINP, SINPIA e LICE, abbiamo preso in considerazione la letteratura relativa alle più comuni vaccinazioni effettuate nei paesi occidentali e gli eventuali eventi avversi neurologici segnalati. Abbiamo inoltre valutato se, nei soggetti che presentavano malattie neurologiche, esistessero indicazioni che ne sconsigliassero la vaccinazione. I livelli di prova utilizzati nella valutazione della letteratura sono quelli adottati dal Programma Nazionale per le Linee Guida. La parte relativa a “Vaccinazioni ed epilessia” è già stata completata ed il panel di esperti era il seguente: - LICE: Pruna D (Coordinatore), Capovilla G, Romeo A, Zamponi N - SINP: Balestri P, Franzoni E, Grosso S, Verrotti A - SINPIA: Gobbi G, Leuzzi V - SIMIP: De Martino M - MEDICINA LEGALE: Cicognani A - IGIENE: Fantini MP - NEUROLOGIA: Marciani MG - PEDIATRI DI FAMIGLIA: Balestrazzi A - INFERMIERI : Bascelli E, Masiero G - ASSOCIAZIONI DI FAMILIARI: Cervellone R (FIE), Del Gobbo C (FANEP), Pesce GB (AICE) Referente SIP per le Linee Guida: Osti M I risultati, suddivisi per tipo o per combinazioni di vaccini, sono stati i seguenti: DIFTERITE, TETANO, PERTOSSE (DTP): - Rischio aumentato per Convulsioni Febbrili (CF) nelle prime 72 h, soprattutto per il DTwP, rischio non aumentato per Convulsioni Afebbrili (CaF) - Rischio non aumentato per CF e CaF in pazienti con malattie neurologiche - Non associazione con Spasmi Infantili e SMEI. Non sussistono controindicazioni alla vaccinazione nei soggetti affetti

HAEMOPHILUS INFLUENZAE (HIB): - Aumentata incidenza di episodi di ipotonia/iporesposività (HHE) e di fontanella pulsante transitoria (TBF), soprattutto in associazione con DTwP o altri vaccini - Associazione temporale con SGB (case report) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (PVC): - Aumentato rischio di CF, non di CaF - Associazione temporale con neuriti e S. di Miller-Fisher (case report) NEISSERIA MENIGITIDIS (MEN): - Rischio non aumentato o risultati non conclusivi per CF (C o B coniugato) - Dati contrastanti per SGB (tetravalente coniugato) INFLUENZA (FLU): - Rischio non aumentato per ADEM e SM - Rischio non aumentato di ricadute in soggetti affetti da SM - Dati contrastanti per SGB CONCLUSIONI A parte l’aumentata incidenza di CF (ma non di epilessia) con DT(w)P, MPR+V, PVC, di episodi HHE e TBF (peraltro transitori e benigni) con HIB, di paralisi flaccida con OPV (soprattutto in soggetti con deficit immunologici) e dubbie correlazioni di SGB soprattutto con MEN e FLU, non sono state dimostrate altre complicanze neurologiche, né evidenti controindicazioni, nei soggetti affetti da malattie neurologiche, all’effettuazione delle vaccinazioni considerate.

MORBILLO, ROSOLIA, PAROTITE, VARICELLA (MRP+V): - Rischio aumentato per CF nei 5-15 giorni successivi, soprattutto per MRP+V, rischio non aumentato per CaF - Nei soggetti con CF rischio non aumentato per CaF dopo MRP - Non associazione con autismo, Sclerosi Multipla (SM), ADEM - Associazione tra ceppo URABE e meningite asettica, non per gli altri ceppi - Rischio ridotto di cerebellite, rispetto al virus selvaggio, per MRP+V POLIO (OPV Sabin): - Associazione con paralisi flaccida post-vaccinica - Possibile azione trigger per S. di Guillain-Barré (SGB)

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R-8 TORCICOLLO IN ETÀ PEDIATRICA P. Drigo, N. Zabadneh Neurologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Università di Padova

Scopo Saper inquadrare un torcicollo per conoscerne l’eziologia e quindi il trattamento. Inquadramento Il Torcicollo (T), o collo torto, viene definito come “deformità congenita o acquisita caratterizzata da inclinazione laterale della testa sulla spalla”; il capo può dunque presentarsi reclinato, ruotato, rigido, in opistotono, con atteggiamento coatto, in associazione o meno alla plagiocefalia. Per la diagnosi di causa è fondamentale l’esecuzione di un’anamnesi approfondita e di un esame obiettivo completo di esame neurologico, e possono essere necessari esami strumentali. Nella diagnosi differenziale è opportuno distinguere in primo luogo se la manifestazione del torcicollo è un reperto congenito, od un sintomo acquisito. Nel caso del T. congenito, la causa principale è costituita dal T. muscolare congenito, dovuto alla contrattura dello sternocleidomastoideo con conseguente capo reclinato verso il lato affetto e leggermente ruotato dal lato opposto, nella cui etiopatogenesi entrano in gioco numerosi fattori: fattori materni, fattori legati alla vita, al parto o all’epoca post-natale. Dopo la nascita il decubito obbligato può favorire una plagiocefalia o d’altra parte una asimmetria cranica può generare un torcicollo. La diagnosi è clinica e può avvalesi dell’ecografia. La terapia comprende terapia fisica e solo più tardi eventualmente chirurgica, ma soprattutto è indicata igiene posturale precoce. Altre cause di T. congenito comprendono anomalie ossee (quali la Sindrome di Klippel Feil o gli emispondili) o cerebrali/spinali (S. di Chiari 1 o 2, idrocefalo, siringomielia). Nel caso del T. acquisito, è necessario definire se tale manifestazione sia persistente o parossistica. Nel primo caso, se il T. è persistente, sarà da valutare se l’eziologia sia traumatica. Ricordo come un colpo di frusta in un lattante sia difficilmente diagnosticabile per la non completa ossificazione e la più difficile valutazione del trauma a livello cartilagineo. Altra possibile causa “ortopedica” da problema a livello del rachide cervicale, può essere l’instabilità atlanto-assiale fino alla sublussazione o lussazione (da escludere sempre nel T. del Down). La sublussazione può anche essere favorita da un’infezione come nella S. di Grisel. Il T. da causa infettiva può essere sostenuto da una discite, da un ascesso retrofaringeo, magari legato ad un corpo estraneo subclinico. Tali eziologie possono richiedere non solo Rx ma TAC o esame endoscopico sulla base dell’anamnesi, della clinica, della presenza di indici di flogosi. Questi, se assenti, possono permettere di diagnosticare un granuloma eosinofilo, altra possibile causa di T. Il T. neurogeno in genere viene sospettato di fronte ad esame neurologico alterato e può essere legato a

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problema cerebrale, come un tumore in FCP, in cui il capo è reclinato dal lato del tumore, e si associa ad atassia o dismetria, talora a vomito. Possibile il T. da pseudotumor o da Chiari 1 o 2 in fase sintomatica. Anche una sindrome distonica, da Paralisi Cerebrale o malattia metabolica, può accompagnarsi con anomala posizione del capo (spesso in opistotono). Un problema midollare, specie a livello cervico-toracico, come un tumore o una siringomielia, possono manifestarsi con T., che si accentua nella posizione seduta. Il T. oculare, con alterazione della motilità oculare estrinseca, non è di facile diagnosi perché lo strabismo può essere sia causa che effetto del T. stesso. La postura può essere assunta per evitare la diplopia. Se il T. acquisito è parossistico deve essere considerata la possibilità di T. parossistico benigno del lattante, evento certo sottodiagnosticato perché non valutato nella sua ricorrenza nel tempo. Si tratta infatti di episodi ricorrenti di capo reclinato e ruotato, ora a destra ora a sinistra, in un bambino dal primo mese fino all’età di 2-3 anni.Gli episodi, che possono durare da qualche ora a giorni, compaiono di solito al mattino al risveglio, in un bambino in condizioni di benessere, talora con fenomeni vegetativi associati, talora con contemporanea tortipelvis. Sia la durata, sia la ricorrenza degli episodi vanno riducendosi fino a scomparire prima dei 3 anni. E’ possibile una evoluzione in Vertigine parossistica benigna dell’infanzia. Può esistere una familiarità per emicrania ma soprattutto per chinetosi. La conoscenza di questa entità, permette un orientamento diagnostico che l’evoluzione può confermare, evitando esami invasivi, costosi e inutili e rassicurando i genitori. Altre forme di T.parossistico sono la Sindrome di Sandifer, caratterizzata da brusche contrazioni laterali del capo con deviazioni parossistiche del tronco, dovute a dolore da ernia jatale o da reflusso gastroesofageo in un neonato o lattante. Gli episodi durano da pochi secondi a minuti e si risolvono con terapia posturale o farmacologia. Lo Spasmus nutans, movimenti ritmici, intermittenti del capo reclinato, associati talora a nistagmo monoculare, interessa lattanti dai 4 ai 18 mesi. Alcuni farmaci, come la Metoclopramide, i Neurolettici e la Fenitoina possono essere alla base di un T. parossistico, che risponde a terapia con Diazepan. Infine segnalo un T.parosssitico, di cui non ho trovato segnalazione in letteratura, che colpisce i soggetti con Mielomeningocele e Chiari 2. Questo, che abbiamo denominato Segno di Flaminio, è caratterizzato da movimenti rotatori del capo sull’asse, con flesso-estensione del collo. Insorge all’improvviso, dura qualche minuto e si ripete nel tempo. Dato che questo movimento scompare o si riduce dopo revisione dello shunt, si ipotizza che esso faciliti il passaggio liquorale, reso difficile dalla situazione anatomica del Chiari, pur senza una evidente situazione di ipertensione endocranica sottostante. In conclusione il T.nel neonato, nel lattante e nel bambino ha in genere una eziologia diversa che nell’adulto. Per un corretto inquadramento sono neccessari un’attenta anamnesi, un esame obiettivo e neurologico accurati, che portino ad accertamenti mirati. Soprattutto, per la diagnosi, è necessaria la conoscenza del problema.

R-9 IL BAMBINO CHE CAMMINA SULLE PUNTE Gemma Incorpora Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione Garibaldi, Catania

Altre cause sono o accidenti come fratture o lesioni dei tessuti muscolari, cause genetiche come la Sindrome di Angelman o cause tumorali o malformative locali. La ITW (idiopathic toe walking) è una condizione particolare per la quale non esiste alcuna etiologia, e la diagnosi si basa sull’esclusione di tutte le altre cause. Come esaminare il bambino che cammina sulle punte?

La deambulazione autonoma avviene nel lattante intorno all’età di 12 mesi, subito dopo l’acquisizione della stazione eretta. La valutazione di una corretta deambulazione è una richiesta che il genitore rivolge spesso al pediatra ed è motivo di non facile interpretazione; l’instabilità tipica del lattante che muove i primi passi, l’andatura incerta e a larga base, la tendenza costituzionale ad essere più o meno agile e l’eventuale presenza di patologie emergenti rendono ancora più complessa questa valutazione. Per andatura sulle punte si intende quella condizione secondo cui esiste una incapacità ad appoggiare sul piano la parte posteriore del piede all’inizio e durante il cammino. L’andatura sulle punte costituisce una delle cause più frequenti di dubbio diagnostico e soprattutto di ritardo diagnostico che può oscillare da due a cinque anni dall’inizio dei sintomi. Il bambino può deambulare sulle punte o molto precocemente cioè fin dall’inizio della deambulazione, come avviene nella forma idiopatica o più tardivamente nel tempo, via via che la condizione che ne è causa si configura, per esempio una paralisi cerebrale infantile o una malattia neuromuscolare, che sono le etiologie più frequenti. Il giusto inquadramento di questo disturbo determina la diagnosi precoce e la più corretta prognosi. Etiologia L’andatura sulle punte può essere secondaria a due cause principali che sono riportate in tabella e cioè malattie neuromuscolari e disordini del comportamento, un terzo gruppo è secondaria a cause varie. Le malattie neuromuscolari che determinano andatura sulle punte possono essere dovute ad alterazione del SNC o periferico, o a patologie esclusivamente muscolari. Le patologie del SNC più facilmente riconoscibili sono le paralisi cerebrali infantili che a loro volta sono secondarie o a problemi perinatali o a malformazioni cerebrali o a insulti vascolari. Altre cause sono le anomalie congenite o acquisite del midollo spinale. Anche le distonie, condizioni peraltro molto rare, sono legate a cause di tipo centrale. La compromissione del SNP responsabile di andatura sulle punte è legata a neuropatie di solito ereditarie. Le forme strettamente muscolari riguardano le miopatie congenite e le distrofie muscolari. Disordini del comportamento: circa il 19% dei soggetti con autismo presenta andatura sulle punte e la motivazione è poco nota. Altre condizioni sono quelle legate ai disordini di sviluppo della coordinazione e al ritardo globale dello sviluppo.

L’andatura sulle punte può essere intermittente, continua, simmetrica o asimmetrica, monolaterale o bilaterale. Dopo una attenta anamnesi, che dà sempre informazioni preziose occorre eseguire l’esame obiettivo generale e neurologico, l’esame obiettivo locale e la valutazione dell’andatura. L’esame obiettivo neurologico deve essere il più completo possibile tenendo conto che a questa età è spesso molto difficile per la scarsa collaborazione del piccolo paziente. Il grado di partecipazione all’ambiente deve essere aggiunto al resto della valutazione generale. Subito dopo è bene esaminare cute per la presenza di macchie, nervi cranici, tono e forza muscolare che possono risultare aumentati o diminuiti. I riflessi osteotendinei bicipite, rotulei e achillei, daranno informazioni basilari a seconda se sono aumentati, diminuiti o assenti. Valutare la postura, la presenza di contratture articolari ad anche, ginocchia e caviglie (eseguire sempre la dorsiflessione del piede), valutare la presenza di piede cavo o ad artiglio per maggiore compromissione del flessore plantare e nei bambini più grandi eseguire la manovra di Gowers. Esame obiettivo locale deve essere indirizzato alla colonna toraco-lombo-sacrale e agli arti inferiori anca, gambe e piedi. La cute deve essere esaminata attentamente per la presenza di macchie o di lesioni vascolari (indicative di eventuali lesioni intramidollari). Valutare anche l’allineamento della colonna nel caso di vari gradi di scoliosi. Occorre ricordare comunque che la valutazione della colonna è sempre difficile e che patologie come siringomelia o tethered cord possono essere diagnosticate solo con indagini di RMN spinale. Gli arti inferiori devono essere attentamente esaminati per la presenza di asimmetrie, atrofie e/o ipertrofie. Le asimmetrie sono osservabili, più frequentemente, nei casi di paralisi cerebrali infantili, per cui all’emilato colpito prevale atrofia con ipertono e iperiflessia. Se il danno è bilaterale l’ipotrofia e l’aumento del tono è simmetrico. L’ipertrofia dei polpacci con aumento di volume dei gastrocnemi comincia ad essere evidente quando il tessuto muscolare viene sostituito da tessuto fibroso o adiposo e quindi nel sospetto di distrofia muscolare. Infine l’esame dei piedi può mostrare deformazione tipo piede cavo o ad artiglio sempre indicativo di cause neurologiche. La valutazione del tendine di Achille può rilevare un accorciamento e può essere alterata la dorsiflessione del piede. Esame del cammino La valutazione del cammino deve essere effettuata in maniera completa e cioè osservando la deambulazione autonoma e con sostegno, la deambulazione lineare e

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laterale e infine, se possibile, la corsa. Oggi un ausilio molto importante viene dall’utilizzo della videoregistrazione che può essere effettuata o con la telecamera o con il telefonino, ambedue consentono di filmare il paziente in situazioni di minore stress consentendo ai pediatri o a chi esamina il paziente di valutarlo in un ambiente che facilita un’ andatura spontanea e priva di artifici e di visionare il cammino sulle punte anche quando è presente in maniera saltuaria. Idiopathic toe - walking Questa condizione, merita di essere trattata a parte in quanto non esiste ad oggi una causa conosciuta che la determina e per questo viene definita come idiopatica. L’ incidenza reale non è nota ma è riportata tra il 7 e il 24 % della popolazione pediatrica, viene segnalata sempre più di frequente e la prevalenza è del 12 % con incidenza familiare superiore al 32 %. A volte viene considerata come una normale variante del cammino nei primi mesi di deambulazione. Si manifesta nei bambini fin oltre i tre anni di età, senza segni neurologici od ortopedici focali e senza malattie psichiatriche. L’andatura sulle punte si nota molto precocemente e le caratteristiche cliniche salienti sono: simmetria, buon equilibrio, normale attività muscolare ( forza e tono), stabilità e possibilità del soggetto di appoggiare bene il piede a terra in fase di riposo o saltuariamente. Questa condizione che può essere definita un “ pattern di cammino” secondo alcuni potrebbe essere in relazione a disfunzione di processi sensitivi, mentre secondo altri a riduzione del range dei movimenti per rigidità articolare dell’anca. Engelbert e coll. in un recente articolo conclude che questa condizione potrebbe essere espressione di un problema articolare locale piuttosto che un’ etiologia sistemica. Esami di laboratorio e strumentali - prognsi Non può essere consigliato un gruppo standard di esami da eseguire ma questi vanno adattati e consigliati al soggetto, da caso a caso, in base ai risultati dell’esame obiettivo neurologico generale e locale. Di ausilio possono essere gli esami indirizzati all’analisi del cammino. La prognosi e la terapia, per le forme idiopatiche, sono ancora controverse. Tabella 1 Principali condizioni che si associano o causano andatura sulle punte Malattie neuromuscolari • Del sistema nervoso centrale Paralisi cerebrale infantile (cause perinatali, malformazioni cerebrali, malattie vascolari) Anomalie del midollo (congenite, spina bifida, tethered cord sindrome, traumatiche, acquisite) Distonia ( di solito asimmetrica) focale transitoria degli arti inferiori • Del sistema nervoso periferico Neuropatia ereditaria periferica • Malattie muscolari Distrofie muscolari Miopatie congenite

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• Disordini di sviluppo della coordinazione • Ritardo globale dello sviluppo Altre cause • Accidenti come fratture o lesioni dei tessuti • Sindrome di Angelman • Tumori del gastrocnemio • Malformazioni venose del muscolo gastrocnemio

Letture consigliate 1. J Pernet, A Billiaux, S Auvin, D Rakatovao, L Morin, A presedo, JC Mercier, L Titomanlio. Early onset toe-walkingin toddlers: a cause for concern? Grand rounds www.jpeds.com The journal of pediatrics. 2. C J Newman, AL Ziegler, PY Jeannet, E Roulet Perez, TW Deonna. Transient dystonic toe-walking: differentiation from cerebral palsy and a rare explanation for some unexplained cases of idiopathic toe-walking. Dev. Med child Neurol 2006 48, 96-102. 3. X Ming, M Brimaconbe, GC Wagner. Prevalence of motor impairment in autism spectrum disorders. Brain Dev 2007 29, 565-70. 4. MP Eiff, Steiner E, DZ Judkins. Wath is the appropriate evaluation and treatment of children who are toe-walkers? J fam pract 2006 55, 447-450. 5. C M Williams, P Tinley, M Curtin. Idiopathic toe walking and sensory processing dysfunction. J of foot and ankle research 2010 3, 16. www.jfootankleres.com/contents/3/1/16. 6. R Engelbert, JW Gorter, C Uniterwaal, E van de Putte, P Helders. Idiopathic toe-walking in children, adolescent and young adults: a matter of local or generalized stiffness. Muscoloskeletal Disorders 2011 12, 61 www.biomedcentral.com/1471-2474/12/61.

R-10 IL BAMBINO CON CEFALEA IN PRONTO SOCCORSO Irene Toldo Dipartimento di Pediatria Salus Pueri, Università degli Studi di Padova

La cefalea è un sintomo frequente in età pediatrica (4075%) ed in circa l’1% dei casi è la causa di accesso in un Pronto Soccorso (PS) pediatrico. Nei casi che afferiscono al PS per cefalea prevalgono le forme primarie (57%), e tra quelle secondarie (42%) sono più frequenti le cefalee benigne (38%) rispetto a quelle “serie” che sono limitate al 3-4% dei casi. L’inquadramento diagnostico della cefalea in età evolutiva deve iniziare una anamnesi accurata e mirata in cui vanno approfonditi in particolare il pattern cefalalgico (età e modalità di esordio, frequenza, intensità e durata della cefalea, fattori allevianti e scatenanti), alcuni elementi cruciali dell’anamnesi personale ed anche l’anamnesi familiare. Deve seguire poi un attento esame obiettivo e neurologico comprensivo di fundus oculi. L’anamnesi e l’esame obiettivo consentono di formulare una diagnosi corretta nella maggior parte dei casi. Gli accertamenti strumentali vanno richiesti se il pattern della cefalea è sospetto, cioè se vi sono sintomi e/o segni di allarme, se l’esame neurologico risulta positivo o se la cefalea è di recente insorgenza (< 3 mesi). L'EEG non è indicato di routine nel bambino con cefalea ricorrente, ma è utile in caso di dubbie crisi epilettiche, aura emicranica atipica o sospetta encefalite. Le indicazioni alla RMN cerebrale includono i casi con esame neurologico alterato, o quelli con esame neurologico normale con crisi epilettiche, o esordio recente di una cefalea grave, o cambiamenti del pattern cefalalgico o con sintomi neurologici. La rachicentesi è indicata solo in casi selezionati (sospetto di meningo-encefalite, emorragia subaracnoidea o pseudotumor cerebri). Se l’esame neurologico è negativo ed il pattern della cefalea è benigno la strategia migliore per costo-beneficio rimane il controllo clinico a distanza di 3-6 mesi. Un inquadramento diagnostico corretto della cefalea è la premessa indispensabile per evitare esami inutili, invasivi e costosi, per non sottodiagnosticare condizioni potenzialmente pericolose e per poter instaurare precocemente il migliore trattamento.

R-11 IL BAMBINO CON DEFICIT DEI NERVI CRANICI Michela Sesta U.O. Neurologia Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria, Policlinico Bari

I nervi cranici sono in numero di 12, in particolare il 1° (n.olfattivo) ed il 2° (n.ottico), possono considerarsi “estensioni della fossa cranica anteriore dell’encefalo. Di fronte ad un bambino giunto in P.S. con deficit acuto di uno o più nervi cranici, il neurologo pediatra deve innanzitutto raccogliere una anamnesi accurata, effettuare un esame neurologico obiettivo per evidenziare eventuali segni neurologici associati, richiedere, se necessario, soprattutto per la valutazione di alcuni nervi cranici (2°, 3°, 4°) il consulto dell’Oculista. Il Neuropediatra valuterà la necessità di procedere, per una corretta diagnosi eziologica, con esami neuroradiologici (TAC, RMN) , altri esami strumentali (EMG, ecc..), esami ematochimici ed eventualmente anche liquorali. Il deficit può riguardare un solo nervo cranico(si parla di mononeuropatia spesso associata ad una causa traumatica, o più nervi cranici (polineuropatia, in genere associata a cause infettivo-infiammatorie, tossica, metabolica, ecc..). Vanno considerate, soprattutto in età pre-adolescenziali, quando vengono riferiti per esempio improvvisi disturbi visivi o olfattivi, cause riconducibili ad una nevrosi di conversione. Si distinguono 3 tipi di paralisi dei NN.CC. a seconda che il nervo colpito presenti solo fibre motorie, sensitive o miste (sensitivo-motorie). Pertanto la sintomatologia correlata è data rispettivamente da paralisi muscolari, con successiva atrofia, nella forma motoria, disturbi della sensibilità nell’area denervata, nella forma sensitiva; disturbi vasomotori, neurovegetativi, se sono coinvolte le fibre sensitivo motorie. Passiamo ora ad esaminare i singoli nervi cranici La compromissione del 1° nervo cranico (olfattorio), è caratterizzata dalla riduzione (iposmia) o perdita (anosmia) dell’olfatto; da un aumento della capacità olfattiva (iperosmia), da distorsione dell’odorato( parosmia) o sensazione di odore sgradevole (cacosmia). Da non dimenticare le allucinazioni di tipo olfattivo. Le cause di anosmia possono avere origine a livello nasale (riniti, polipi intranasali, sinusiti etmoidali, infezioni virali, sostanze tossiche), o a livello intracranico (traumi, tumori, infezioni, malattie vascolari, idrocefalo). Nella M. di Refsum anosmia e iposmia sono spesso presenti. Il disturbo visivo, secondario a deficit del 2° N.C. è riferibile soprattutto ad una “neurite ottica” dovuta a cause virali, malattie demielinizzanti (ADEM, SM, NMO di Devic) o idiopatica. Se l’eziopatogenesi non è infiammatoria bisogna ricercare cause di tipo vascolare (arterite di Horton) o di tipo compressivo (aneurisma della comunicante anteriore,

Disordini del comportamento • Disordini dello spettro Autistico

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meningioma, glioma del N.Ottico) o di tipo tossico (da farmaci, intossicazione da piombo, alcool metilico, mercurio, ecc.). Lesioni del 3° N.C. o dei suoi nuclei determinano diplopia, deviazione dello sguardo, compromissione dei movimenti oculari , per deficit nei muscoli retti superiore ed inferiore, mediale, dell’elevatore della palpebra superiore e del muscolo cigliare, Il 4° N.C. (trocleare) innerva il muscolo obliquo superiore ed una sua lesione comporta diplopia nello sguardo verso il basso; causa frequente è il trauma cranico o orbitario. Traumi, tumori, aneurismi, processi infettivo infiammatori come meningite e/o polinevriti possono determinare lesioni unilaterali del 5° N.C. (trigemino). Si hanno quindi paralisi dei muscoli masticatori, deviazione omolaterale della mandibola, perdita della sensibilità termica, dolorifica, tattile, del riflesso corneale e di quello delle starnuto. Se le lesioni tumorali, vascolari, o da malattie immunomediate (S.M.) interessano i nuclei pontini, quello motorio e sensitivo, si realizza una paralisi masticatoria e perdita della sensibilità fine. Neuropatie isolate del 5 ° N.C. sono dovute a trauma cranico o dentale, ad infezione da herpes zooster, tumori del collo. Deficit del 6° N.C. (abducente) sono dovuti frequentemente ad ipertensione endocranica, malattie demielinizzanti, lesioni vascolari a livello pontino, a patologie del seno cavernoso, della fessura orbitaria superiore o dell’orbita. La paralisi del 7° N.C. (facciale) può essere di origine centrale o periferica, si può riconoscere una eziologia congenita, infiammatoria, traumatica, tumorale, o post interventi chirurgici. Le lesioni di tipo centrale del facciale determinano paralisi totali dei muscoli del volto; lesioni sovranucleari coinvolgono i muscoli della metà inferiore della faccia. Un attento esame clinico ci darà gli elementi necessari per la diagnostica differenziale. Deficit del nervo glossofaringeo, nervo sensitivo-motorio, provoca perdita del senso gustativo del terzo posteriore della lingua e del riflesso faringeo (quello del vomito); è rara la lesione isolata del nervo che spesso si associa a quello dei nervi vicini (10° e 11°). La lesione monolaterale del nucleo ambiguo del 10 ° N.C. può causare disartria o disfagia a seconda che venga interessata rispettivamente la parte superiore o quella inferiore del nucleo stesso. Il nervo accessorio (11° N.C.) se leso nella sua porzione spinale determina limitazione nei movimenti di rotazione del collo e del mento verso il lato opposto e limitazione dei movimenti della spalla( scapola alata) Se clinicamente il paziente dovesse mostrare, nella protrusione della lingua, una deviazione di quest’ultima, si deve pensare ad una lesione unilaterale del 12° N.C. (ipoglosso).

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R-12 L’ORIGINE FETALE DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE Agnese Suppiej Unità di Neurologia e Neurofisiologia Clinica Dipartimento di Pediatria, Padova

I progressi nell’ambito delle neuroscienze dedicate allo sviluppo normale e patologico del sistema nervoso centrale hanno portato a una migliore comprensione delle malattie neurologiche che hanno un’origine fetale. E’ noto, infatti, come alterazioni genetiche o acquisite siano in grado di interferire, durante la vita fetale, con lo sviluppo cerebrale. Gli effetti dipenderanno dal timing e dall’entità di tale interferenza, ma anche dall’età post-natale alla quale il bambino è valutato. Le anomalie dello sviluppo cerebrale sono classificate in base alla fase di sviluppo in cui avvengono: induzione, formazione del tubo neurale, regionalizzazione e differenziazione, proliferazione e migrazione, connettività e selezione. La diagnosi di difetti di chiusura del tubo neurale, disturbi della regionalizzazione quale l’oloprosencefalia e dei diversi tipi di malformazioni corticali legate ai disturbi di migrazione ed organizzazione corticale è ormai consolidata. Pur se non sempre sono chiari i fattori genetici e/o ambientali alla base di tali disordini, le alterazioni ecografiche fetali oggi studiabili anche in modo seriato con risonanza magnetica spesso ne consentono l’identificazione già in utero e possono suggerirne l’eziologia (genetica, TORCH, eventi cerebrovascolari etc). Ciò permette l’interruzione della gravidanza o la programmazione di una nascita “protetta”. In assenza di diagnosi prenatale, un’alterazione dello sviluppo cerebrale può essere sospettata dal riconoscimento precoce di alterazioni neurologiche severe, spesso associate a epilessia, in assenza di sofferenza durante il parto; anche in tali casi il neuroimaging cerebrale è utile per la diagnosi. Al contrario, i disturbi dello sviluppo dendritico e della sinaptogenesi, critici per lo sviluppo della connettività cerebrale, non alterano generalmente la morfologia, pur potendo avere un impatto devastante sulla funzione. La gravità di tali disturbi, non sempre evidente nei primi anni di vita, può manifestarsi col crescere dell’età, in relazione alle maggiori richieste cognitive e comportamentali; in tali casi la ricerca sulle basi eziologiche implica il superamento delle difficoltà inerenti la distanza fra il momento dell’insulto e quello della diagnosi neurologica. Il nostro, come altri gruppi di ricerca, ha recentemente dimostrato come EEG e potenziali evocati neonatali possono cogliere alterazioni funzionali precoci, correlate con fattori di rischio neurologico. Nel periodo 20-45 settimane di gestazione lo sviluppo dei circuiti cortico-sottocorticali è modulato dalle afferenze talamo-corticali e dalle loro connessioni col piatto corticale in via di sviluppo, guidate a loro volta dall’esperienza sensoriale; vi sono emergenti evidenze che la metodica dei potenziali evocati possa essere l’espressione elettrofisiologica di tali fenomeni, costituendo, insieme all’EEG una finestra sullo sviluppo cerebrale normale e patologico. Complesse interazioni fra fattori genetici e ambientali nel corso dello sviluppo cerebrale

prenatale sembrano essere alla base di disturbi dello sviluppo cognitivo e comportamentale in età pediatrica. In accordo con la teoria di Barker, è stata formulata un’ipotesi di “programmazione fetale” secondo la quale l’adattamento del feto a condizioni di apporto limitato di nutrienti promuove un programma genetico ed epigenetico che favorisce la sua sopravvivenza, ma allo stesso tempo lo rende più suscettibile a sviluppare patologie nelle età successive. Fra i fattori che possono negativamente influenzare l’ambiente materno-fetale, il nostro gruppo si sta attualmente occupando di infezione-infiammazione e gemellarità quali cause di nascita pretermine, basso peso alla nascita e alterato sviluppo neuropsichico mediato dallo stress ossidativo.

R-13 INFEZIONI PRENATALI: RUOLO DELLE NEUROIMMAGI Milena Calderone U.O. Neuroradiologia, Azienda Ospedale-Università, Padova

Le infezioni prenatali e noenatali del sistema nervoso centrale (SNC) costituiscono a tutt'oggi un’ importante causa di danno neurologico sia acuto che a lungo termine. I quadri neuroradiologici, così come gli aspetti anatomo patologici e le conseguenze cliniche delle infezioni neonatali dipendono principalmente da quattro fattori: 1) la fase di sviluppo del sistema nervoso centrale al momento del contatto con l'agente patogeno 2) l'affinità tra agente infettivo e specifiche cellule del sistema nervoso centrale 3) il grado di sviluppo del sistema immunitario e la modalità di risposta all'insulto 4) il tipo di agente patogeno. Estremamente importante è il momento in cui avviene il contatto tra l'agente patogeno ed il sistema nervoso centrale in via di formazione. Il sistema nervoso centrale fetale risponde infatti all'insulto patogeno in maniera molto diversa rispetto al cervello maturo. Durante la vita fetale la riparazione di tipo astrogliale e la risposta infiammatoria del sistema immunitario sono assenti o comunque non ancora completamente efficaci e questo fa si che l'età gestazionale al momento dell'insulto sia l'elemento più importante nella manifestazione del danno , più ancora che non la natura dell'agente patogeno. In generale le infezioni avvenute nelle prime due settimane di gravidanza sono causa di aborto. Le infezioni contratte tra la sedicesima e la ventesima età settimana di gestazione, periodo nel quale il SNC si sta tumultuosamente sviluppando, danno origine a quadri malformativi che coinvolgono soprattutto i processi di formazione della corteccia (migrazione e proliferazione neuronale). Nell'ultimo periodo di gravidanza, generalmente nel terzo trimestre, il danno da agente infettivo esita in focali lesioni distruttive associate ad alterazioni di tipo gliotico . Gli agenti patogeni implicati comprendono virus, protozoi, spirochete, batteri e funghi. Nell’ambito delle infezioni congenite i principali agenti patogeni sono riassunti dall’acronimo TORCH ove T sta per Toxoplasmosi, O per “others” (Sifilide ed HIV), R per rosolia, C per Citomegalovirus e H per Herpes virus. Tra queste la causa senz’altro più frequente di infezione congenita è rappresentato dal citomegalovirus che colpisce ancora 1 bambino su 100 tra i nati vivi . Seguono per frequenza le infezioni da Treponema pallidum, Toxoplasma e HIV. I virus Herpes simplex e varicella Zoster sono causa di infezioni in 1 su 5000 e 1 su 10.000 nati. Attualmente, grazie alla vaccinazione della popolazione, le infezioni congenite da Rosolia sono stimabili in circa 1 su 100.000 Occorre ricordare come il citomegalovirus possa essere causa di infezione anche nel periodo intra e post-partum, e come l’HVS (tipo 2) sia solitamente contratto al passaggio

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nel canale del parto. Gli aspetti neuroradiologici suggestivi di infezione fetale sono la presenza di calcificazioni e di necrosi più o meno associati ad altre alterazioni quali in particolare le malformazioni corticali e l’idrocefalo. Con le neuroimmagini è possibile ipotizzare la natura dell’agente patogeno responsabile del quadro clinico e radiologico,in base al danno osservato che dipende dal tropismo specifico dell’agente patogeno sul cervello in via di sviluppo e dall’età gestazionale in cui avviene e si mantiene l’infezione. Occorre ricordare inoltre come attualmente la risonanza magnetica svolge un ruolo importante anche durante la vita fetale, consentendo di monitorizzare l’evoluzione di un infezione in atto.

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R-14 CONVULSIONI NEONATALI: NUOVE FRONTIERE Fabrizio Ferrari, Licia Lugli UO Neonatologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

Le convulsioni (CN) sono tra i sintomi neurologici più comuni in epoca neonatale e si verificano con una frequenza di 2-3 ogni 1000 neonati. La suscettibilità del neonato alle convulsioni è legata alla prevalenza di sinapsi e neurotrasmettitori eccitatori su quelli inibitori, con conseguente facilitazione della depolarizzazione cellulare e attivazione neuronale. Infatti nell’encefalo immaturo del neonato l’acido γ-amminobutirrico (GABA), neurotrasmettitore con funzione inibitoria nell’adulto, svolge un azione prevalentemente eccitatoria e favorisce l’attività convulsiva in presenza di fattori facilitanti. Le CN sono spesso l’espressione clinica di gravi condizioni neurologiche sottostanti come encefalopatia ipossico-ischemica, infezioni del sistema nervoso centrale, malattie metaboliche o ipoglicemia, infarti ischemici o trombosi dei seni venosi, malformazioni cerebrali. Inoltre, i neonati con CN presentano un aumentata mortalità e sono a più alto rischio di disturbi motori o disabilità cognitive. Nonostante la rilevanza clinica e l’impatto sull’outcome, alcuni aspetti delle CN sono ancora poco chiari e i protocolli diagnostici e terapeutici differiscono sensibilmente nei diversi centri. In passato la diagnosi di convulsioni neonatali si basava sulla valutazione esclusivamente clinica; tuttavia, studi recenti con registrazione EEG, videoEEG o aEEG hanno mostrato un'incidenza inaspettatamente elevato di convulsioni elettriche che non possono essere riconosciute dalla sola osservazione. Al contrario, convulsioni diagnosticata clinicamente non sempre hanno una correlazione elettrico. Pertanto per la diagnosi di CN, si raccomanda la registrazione e il monitoraggio con EEG/aEEG, in modo da effettuare una diagnosi più precisa e valutare l’effetto delle terapie. Inoltre le CN si presentano spesso il fenomeno della dissociazione elettroclinica e lo stato di male è un evenienza frequente in epoca neonatale. Diversi studi hanno evidenziato che le CN sono causa esse stesse di danno cerebrale, poichè causano un rilascio di mediatori eccitatori e aumentano il metabolismo cerebrale. Pertanto il riconoscimento e il trattamento tempestivo ed aggressivo delle CN sono di fondamentale importanza. Il trattamento delle convulsioni neonatali è spesso di limitata efficacia e si accompagna ad effetti collaterali negativi. Due farmaci antiepilettici sono attualmente approvato dalla Food and Drug Administration nel periodo neonatale, fenobarbital e fenitoina, che hanno dimostrato un controllo efficace delle CN. Tuttavia, nonostante il miglioramento nella diagnosi e nel monitoraggio di convulsioni neonatali, e le prove della scarsa efficacia e potenziale neurotossicità di farmaci antiepilettici, il trattamento è rimasto praticamente invariato per oltre 10 anni. In tutto il mondo, fenobarbitale continua ad essere il farmaco di scelta iniziale, nonostante effetti a lungo termine sulla crescita del cervello e neurodegenerazione induzione di apoptosi in ambito

sperimentale. Il fenobarbitale è risultato efficace circa in un terzo di casi; i neonati che rispondono al fenobarbitale hanno una bassa soglia di convulsività, un EEG di fondo solo modestamente alterato e una prognosi generalmente migliore dei soggetti che richiedono un trattamento di seconda linea. Spesso il fenobarbitale causa dissociazione elettroclinica con scomparsa dei parossismi clinici, ma persistenza di crisi elettriche. La fenitoina, molecola con effetto stabilizzante la membrana cellulare, è considerata un alternativa al fenobarbitale o come farmaco di seconda linea. La fosfenitoina, un estere fosfato pro-farmaco sviluppato come alternativa alla fenitoina per via endovenosa per il trattamento acuto delle crisi, sta guadagnando l’accettazione per il trattamento delle CN. I vantaggi di fosfenitoina comprendono valore di pH alcalino, che consente una rapida somministrazione per via endovenosa, la disponibilità per iniezione intramuscolare, e un basso potenziale di reazioni avverse locali al sito di iniezione. Molte benzodiazepine sono state utilizzate nel neonato e anch’esse possono essere introdotte come farmaco di seconda linea; in particolare il midazolam, benzodiazepina a rapida azione ed efficace nella terapia dello stato epilettico del bambino, può essere utilizzata in infusione continua nel neonato a termine. La lidocaina, in passato poco utilizzata per il suo stretto range terapeutico e la possibilità di effetti collaterali come aritmie, è risultata efficace nel controllare le convulsioni nei due terzi dei soggetti trattati e una strategia di infusione ottimale è stata recentemente descritta. Nei casi di CN da causa sconosciuta è necessario effettuare trial diagnosticiterapeutici con vitamina B6 e acido folinico; in casi particolari può essere utile la terapia con piridossalfosfato poichè esistono encefalopatie epilettiche a esordio neonatale responsive al piridossalfosfato. Tuttavia il trattamento delle CN con i farmaci tradizionali è spesso insoddisfacente e non è infrequente l’utilizzo di farmaci nuovi e “off label” soprattutto nei casi di CN persistenti e refrattarie alle comuni terapie. Un recente studio ha effettuato un’indagine tra neurologi pediatri per valutare il trattamento delle CN con i più nuovi antiepilettici, con riferimento a levetiracetam e topiramato. Nonostante la mancanza di informazioni sulla loro sicurezza o efficacia nella popolazione neonatale, circa il 70%degli intervistati ha raccomandato il trattamento delle CN con uno o entrambi i farmaci levetiracetam e topiramato; il 47% ha raccomandato levetiracetam, e il 55% ha raccomandato topiramato. Gli intervistati hanno affermato una buona efficacia di entrambi gli agenti nella maggior parte dei casi, con scarsi effetti collaterali. Il topiramato agisce come antagonista dell’acido alfa-aminometil-propionico (AMPA) e avrebbe non solo effetti anticomiziali, ma anche neuroprotettivi, permettendo di allungare la finestra terapeutica in cui è possibile applicare l’ipotermia. Inoltre studi sperimentali nel ratto hanno mostrato effetti benefici di topiramato sulla funzione cognitiva, poichè il farmaco sarebbe in grado di ridurre la compromissione dell'apprendimento e della memoria indotti dalle convulsioni stesse. È interessante notare che anche levetiracetam somministrato da solo o in combinazione con altri farmaci antiepilettici ha mostrato numerosi vantaggi potenziali e un eccellente profilo di sicurezza negli studi sperimentali. Tuttavia, ad oggi, c'è ancora una mancanza di sufficienti informazioni

riguardanti la sicurezza e l'efficacia di queste terapie offlabel nel neonato. Nonostante questo, sia Topiramato e levetiracetam sono spesso utilizzati per il trattamento di crisi epilettiche refrattarie. La ricerca è anche proiettata verso trattamenti di tipo “mechanism based therapy”. Il presupposto di questi studi è l’osservazione che alcuni farmaci comunemente utilizzati nella terapia delle convulsioni neonatali sono molecole con azione inibitoria sui recettori del GABA. Tuttavia questo neurotrasmettitore ha nel neonato effetti eccitatori, pertanto l’inibizione dei recettori del GABA operata da barbiturici e benzodiazepine potrebbe avere paradossalmente effetti proconvulsivanti. L’attivazione dei recettori del GABA infatti determina un flusso di Cloro nella cellula attraverso il cotrasportatore KCCN1 con conseguente depolarizzazione cellulare. Dhzala et al hanno proposto una nuova molecola terapeutica, la bumetanide, con azione sul KCCN1 e in grado contrastare la depolarizzazione cellulare attraverso l’inibizione dell’ingresso di Cl nella cellula mediato dal GABA. Il bumetanide è stato utilizzato in vivo per trattare CN refrattarie multifocale in un neonato pretermine con meningite batterica. Il bumetanide potrebbe rappresentare una alternativa alle terapia tradizionali, anche se allo stato attuale gli iniziali entusiasmi sembrano essere stati ridimensionati. In conclusione le CN rappresentano tuttora un “challenge” diagnostico e terapeutico. Il controllo delle CN è fondamentale per prevenire un ulteriore danno cerebrale, ma le terapie anticonvulsive attuali hanno limitata efficacia e effetti collaterali. Pertanto lo sviluppo di strategie terapeutiche sicure e efficaci rimane una priorità per la ricerca futura. Bibliografia 1. Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Edition 1998;78:F70-5. 2. Rennie J, Boylan G. Treatment of neonatal seizures. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F148-F150. 3. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L, Robertson R, Stewart J, Volpe J, Bourgeois B, Du Plessis AJ. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures in Term Newborn Infants. Pediatrics 2005;117: 1270-1280 4. Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database Syst. Rev 2007; 18: CD001240. 6. Booth D, Evans DJ. Anticonvulsant for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;3. CD004218;1-15. 7. McBride MC, Laroia N, Guillet R. Electrographic seizures in neonates correlate with poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 55: 506-514. 8. Clancy RR. Prolonged electroencephalogram monitoring for seizures and their treatment. Clin. Perinatol 2006; 33:649-65. 9. Miller SP, Weiss J, Barnwell A, Ferriero DM, Latal-Hajnal B, Ferrer-Rogers A, Newton N, Partridge JC, Glidden DV, Vigneron DB, Barkovich AJ. Seizure-associated brain injury in term newborns with perinatal asphyxia. Neurology 2002; 58: 542-8. 11. Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three-year follow-up. J Pediatr 1998; 132: 345-8. 12. Bartha A., Shen J, Katz KH, Mischel RE, Yap KR, Ivacko JA, Andrews EM, Ferriero DM, Ment LR & Silverstein FS.

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R-15 NEUROPROTEZIONE DALLA RICERCA ALLA PRATICA CLINICA Paola E. Cogo Roma

Fino ad oggi il trattamento della lesione cerebrale in epoca pediatrica era basata su una terapia di supporto, con una particolare attenzione alla prevenzione delle complicanze. Tuttavia recenti studi su modelli animali, e il promettente effetto dell’ipotermia come trattamento dei neonati asfittici, hanno reso sempre più evidente la possibilità di applicare tecniche di neuroprotezione in neonati a rischio di lesione neurologica. Se queste terapie siano efficaci anche in età successive a quella neonatale non è ancora dimostrato. Dopo un insulto neurologico acuto infatti esiste una finestra terapeutica, definita come l’intervallo di tempo in cui strategie di neuroprotezione possono risultare efficaci. Al di fuori di questa finestra le stesse terapia non solo non hanno la stessa efficacia, ma possono anche essere dannose. Per tale ragione, la rapida individuazione del danno neurologico e la terapia tempestiva sono condizioni indispensabili per un efficace trattamento neuroprotettivo. Inoltre la definizione della finestra terapeutica e il timing della terapia in relazione al danno neurologico è un importante campo di ricerca sia su modelli animali che in vivo nell’uomo. Generalmente le strategie di neuroprotezione si possono suddividere in 3 categorie, a) preventive, b) “rescue” quelle applicate subito dopo il danno, c) riparative dopo che il danno si è instaurato. Come in molti altri campi della medicina la strategia preventiva è quella più efficace. Infatti viene iniziata prima che avvenga il danno neurologico e consente, oltre ad una modulazione più raffinata delle tecniche di neuroprotezione, anche di disegnare degli studi translazionali che chiariscono i meccanismi fisiopatologici del danno neurologico. Un esempio di intervento neuroprotettivo preventivo sono le tecniche di circolazione extracorporea e di ipotermia che si applicano al bambino con cardiopatia congenita che richiede intervento cardiochirurgico. Vi sono recenti studi che dimostrano come il bambino con cardiopatia congenita presenti alla nascita una immaturità della sostanza bianca, legata ad un arresto di maturazione dei pre-oligodendrociti in epoca fetale. Lo studio dell’effetto di tecniche di neuroprotezione in questo contesto costituisce un modello sperimentale in vivo nel neonato e lattante che ci consentirà di estendere le nostre conoscenze sul timing e sulla efficacia di tecniche neuroprotettive nel bambino. Verranno riassunti i recenti studi su questo argomento e riportati i risultati preliminari di uno studio condotto dal centro di cardiochirurgia di Padova. Alterazione della mielinizzazione è comune osservazione anche nel bambino pretermine e recenti studi su modelli animali e nel neonato pretermine tramite risonanza magnetica nucleare, hanno suggerito che il meccanismo di azione del danno della sostanza bianca è comune a quello del neonato cardiopatico. Di conseguenza lo studio dello sviluppo cerebrale del bambino pretermine costituisce un altro modello sperimentale importante per la comprensione dei meccanismi con cui si instaura il danno cerebrale. Saranno riassunti gli studi più recenti su questo argomento Recentemente una ipotermia moderata è stata applicata

come terapia “rescue” subito dopo un insulto ipossicoischemico nel neonato a termine. Tutti i trial randomizzati hanno dimostrato che questa tecnica di neuroprotezione è efficace nel neonato a termine, tanto che la terapia è considerata attualmente standard di cura nel neonato asfittico. Anche questi studi hanno contribuito a chiarire il meccanismo del danno neuronale e a definire il timing per una efficace strategia neuroprotettiva.. Infine la strategia neuroprotettiva riparativa è quella che tenta di recuperare le potenzialità riparative del sistema nervoso centrale. Quest’area di ricerca è particolarmente interessante, perché esplora le capacità plastiche del cervello del bambino, anche se allo stato dell’arte è quella ha contribuito meno a migliorare l’outcome neurologico dei bambini con insulto cerebrale acuto.

R-16 L’OCCHIO IN NEUROLOGIA PEDIATRICA Ennio Del Giudice Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Napoli Federico II, Settore di Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II

Lo studio approfondito delle strutture oculari costituisce elemento cruciale della valutazione neurologica in età evolutiva, tenuto conto degli stretti rapporti esistenti tra l’occhio e il sistema nervoso. Le patologie neurologiche del bambino e dell’adolescente sono spesso causa di problemi a carico dell’apparato visivo. Una serie numerosa di condizioni può determinare alterazioni funzionali o strutturali dei vari segmenti dell'occhio. Qui di seguito verranno elencate le differenti patologie in relazione alle varie componenti dell’apparato visivo. PALPEBRA E MOTILITÀ OCULARE In condizioni fisiologiche, con lo sguardo in posizione primaria, la palpebra superiore ricopre la cornea per 1-2 millimetri. La riduzione d’ampiezza della rima palpebrale da paralisi dell’elevatore della palpebra (ptosi palpebrale) può essere causata da anomalie genetiche, da paresi del III paio, da miopatie, dalla miastenia. La paralisi facciale periferica idiopatica (di Bell) è la forma più comune di paralisi facciale. In condizioni dinamiche si notano: incapacità di corrugare la fronte, incapacità di chiudere l’occhio malato (nel tentativo di farlo l’occhio ruota verso l’alto: fenomeno di Bell), incapacità di tirare l’angolo della bocca dal lato malato. Le paralisi dei nervi oculomotori (oftalmoplegie) possono interessare un singolo nervo o tutti (oftalmoplegie complesse). Paralisi isolate dei nervi oculomotori La paralisi del III comporta: ptosi palpebrale (paralisi del muscolo elevatore della palpebra), strabismo divergente per prevalenza del retto laterale, midriasi fissa unilaterale (per paralisi del parasimpatico pupillocostrittore). La paralisi del IV determina: slivellamento dei globi oculari sul piano orizzontale, con lieve elevazione di quello malato (prevalenza del muscolo obliquo inferiore che ruota l’occhio in alto e in dentro), inclinazione compensatoria della testa verso il lato opposto all’occhio paretico. La paralisi del VI determina: strabismo convergente (per prevalenza del retto mediale). Paralisi combinate dei nervi oculomotori: oftalmoplegie complesse L’Oftalmoplegia Esterna Progressiva (OEP) è caratterizzata da oftalmoplegia bilaterale e simmetrica lentamente progressiva, che porta all’immobilità totale dei globi oculari, associata a ptosi e debolezza degli orbicolari: le pupille sono normali, mancano diplopia, dolore ed esoftalmo. L’OEP è la manifestazione clinica più frequente delle miopatie mitocondriali: può essere isolata o associarsi ad altri sintomi, come nella sindrome di Kearns-Sayre (retinopatia pigmentaria, difetti di conduzione cardiaca, alterazioni endocrine, atassia cerebellare, esordio prima dei vent’anni). Oftalmoplegie sopranucleari (paralisi dello sguardo) I movimenti coniugati degli occhi sono controllati da centri corticali. Sono da considerare: paralisi dello sguardo

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verticale (incapacità di ruotare simultaneamente gli occhi verso l’alto e il basso) presente, oltre che nei tumori, anche in varie patologie neurometaboliche, quali la malattia di Niemann-Pick tipo C e la malattia di Gaucher; paralisi dello sguardo orizzontale dovuta a lesioni corticali nel lobo frontale o pontine (es. glioma del tronco cerebrale); oftalmoplegia internucleare (nello sguardo laterale un occhio non può essere addotto, mentre l’altro viene abdotto ma con ampie scosse di nistagmo), da lesione del Fascicolo Longitudinale Mediale, caratteristica della Sclerosi Multipla ma, nei bambini, anche dei traumi cranici e dei tumori del tronco; aprassia oculomotoria caratterizzata da movimenti anormali della testa e degli occhi quando sono necessari aggiustamenti nello sguardo presente nell’Atassia-Teleangectasia, nella malattia di Gaucher, nelle agenesie del verme cerebellare. Nistagmo Il nistagmo è un movimento bilaterale degli occhi involontario, ritmico e ripetitivo di ampiezza variabile. Il nistagmo è pendolare se vi sono movimenti di uguale velocità in entrambe le direzioni oppure a scosse quando si riconosce una deviazione lenta da un lato seguita da un rapido movimento di rifissazione nel senso opposto. Il nistagmo si caratterizza per il piano di oscillazione (orizzontale, verticale, rotatorio) oltre che per l’ampiezza e la frequenza. Il nistagmo patologico è dovuto ad uno squilibrio dei meccanismi che regolano la fissazione e può essere congenito o acquisito. Nelle encefalopatie geneticometaboliche un nistagmo pendolare bilaterale è la forma più comune, in rapporto al deficit visivo da interessamento delle vie ottiche anteriori. Un discorso a parte merita la malattia di Pelizaeus-Merzbacher, un disturbo genetico Xlinked dovuto a mutazioni nel gene PLP1 codificante per il maggior componente della mielina, la ProteoLipidprotein 1: nei lattanti il nistagmo è quasi sempre la prima manifestazione clinica. Lo Spasmus nutans consiste nella triade sintomatologica: nistagmo, movimenti ritmici del capo e torcicollo, ad esordio nei primi due anni di vita. Si tratta in genere di una condizione idiopatica che si risolve spontaneamente ma talora è stata associata a gliomi del nervo ottico. CONGIUNTIVA La congiuntiva e i suoi vasi possono essere interessati da varie patologie neurologiche. Nell’Atassia-Telangiectasia si ritrovano anomalie caratteristiche dei vasi congiuntivali, le teleangectasie appunto, dilatazioni di piccoli vasi sanguigni. In molti casi tali anomalie si sviluppano tra i 3 e i 6 anni, tuttavia in alcuni pazienti esse non appaiono se non in epoche più avanzate della vita. Pazienti con fistole arterovenose coinvolgenti il seno cavernoso comunemente presentano alterazioni a carico della congiuntiva quali chemosi, iniezione, e soprattutto, dilatazione e tortuosità delle vene congiuntivali per il reflusso di sangue arterioso: questa “arterializzazione” è patognomonica di tale disordine e ne consente una diagnosi precoce e il successivo trattamento. CORNEA La degenerazione epatolenticolare (Morbo di Wilson) può determinare una caratteristica opacità alla periferia della cornea chiamata anello di Kayser-Fleischer che rappresenta uno dei segni più importanti di tale patologia ed in alcuni casi è la manifestazione d’esordio. L’anello di

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color marrone-ruggine è determinato dal deposito di rame alla periferia della cornea nella membrana di Descemet adiacente all’endotelio corneale. Tale formazione può essere vista senza l’aiuto di un ingrandimento in più della metà dei pazienti, e può essere facilmente identificata mediante l’utilizzo di una lampada a fessura. E’ presente in quasi tutti i pazienti che presentano manifestazioni neurologiche. Nelle Mucopolisaccaridosi (MPS) l’opacità corneale è un reperto molto comune, particolarmente nelle forme MPSIH, IH/S, VI e VII (sindrome di Sly). I glicosaminoglicani (GAG), specialmente il cheratansolfato, costituiscono la componente principale della sostanza amorfa che si accumula nello stroma corneale. L’opacità corneale presente nelle MPS spesso viene descritta come a vetro smerigliato. Nei pazienti con MPS, l’opacità corneale è un fenomeno progressivo, spesso presente dall’infanzia. Inizialmente può essere asintomatica (identificata in seguito a screening) o può manifestarsi con fotofobia e con una lenta ma progressiva perdita dell’acuità visiva. Negli stadi più avanzati può portare a cecità. Le opacità corneali fanno anche parte del corteo sintomatologico della Mucolipidosi IV, una condizione rara ma degna di nota. CAMERA ANTERIORE DELL’OCCHIO L’infiammazione della camera anteriore dell’occhio è un reperto non specifico di vari disordini sistemici che comunemente presentano manifestazioni neurologiche, come la malattia di Behçet. L’incidenza dell’uveite nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla è circa dieci volte maggiore della popolazione generale. Circa l’1% dei pazienti con Sclerosi Multipla presenta una forma di uveite, che in molti casi è localizzata al segmento posteriore ma può riscontrasi anche nella camera anteriore: l’uveite, in genere, compare dopo le manifestazioni neurologiche. IRIDE E PUPILLA I noduli di Lisch, amartomi pigmentati che sporgono dalla superficie dell’ iride, sono un marker importante della Neurofibromatosi 1. Le cellule hanno un aspetto fusato e una origine melanocitica. I noduli di Lisch sono di colorito marrone, trasparenti, o gialli con contorni appuntiti; tipicamente, sono inizialmente monolaterali e si presentano nel 10% dei soggetti con NF1 sotto i 6 anni d’età. Con il tempo, tali corpuscoli cupoliformi aumentano in dimensioni e numero. Anomalie pupillari di interesse neurologico Il diametro pupillare può presentarsi in forma omologa nei due occhi, prendendo il nome di isocoria, o differenziato, in presenza di anisocoria. L’anisocoria da miosi unilaterale aumenta ponendo il paziente al buio perché la pupilla dell’occhio sano diventa midriatica. Le lesioni della via simpatica sono la causa più frequente di miosi unilaterale e si manifestano con la sindrome di Bernard-Horner: miosi, ptosi, enoftalmo, anidrosi del volto. L’anisocoria da midriasi unilaterale aumenta esponendo il paziente alla luce perché la pupilla dell’occhio sano diventa miotica. La lesione della via parasimpatica è la causa più frequente. Può trattarsi di una emergenza neurologica perché la compressione acuta del III paio può esser dovuta da ernia dell’uncus temporale.

Miosi o midriasi bilaterale possono essere causate da farmaci o sostanze tossiche o da lesioni primitive e secondarie del tronco encefalico. Pupille toniche, midriatiche e non reattive, possono ritrovarsi nelle sindromi neuroimmunitarie quali GuillainBarrè e Miller Fisher. CRISTALLINO Per Ectopia lentis si intende la dislocazione o l’anomalo posizionamento del cristallino rispetto alla sua normale collocazione. I più comuni disordini associati a lussazione del cristallino sono la sindrome di Marfan (lussazione in alto) e l’ Omocistinuria (lussazione in basso). Varie patologie neurologiche coinvolgono il cristallino determinando lo sviluppo di cataratta. La cataratta subcapsulare posteriore è un reperto comune nella Neurofibromatosi tipo 2, presentandosi in circa l’80% degli individui affetti. Nel morbo di Wilson può ritrovarsi una cataratta a “girasole” causata dal deposito di rame nel cristallino. Nei pazienti affetti da distrofia miotonica si trovano due tipi di cataratta. La cataratta è un sintomo cardine della galattosemia. La sindrome di Lowe (sindrome oculocerebrorenale) è un disordine multisistemico caratterizzato da anomalie a carico dell’occhio, del sistema nervoso e del rene. E’ un raro disordine X-linked presente in tutte le razze, con una prevalenza stimata nella popolazione generale di 1 su 500,000. Una cataratta bilaterale e una grave ipotonia sono presenti alla nascita. RETINA Le sindromi neurocutanee o facomatosi determinano alterazioni retiniche. Alcuni pazienti con NF1 presentano lesioni dell’epitelio pigmentato retinico con un aspetto che ricorda le macchie caffè-latte cutanee, mentre altri presentano varie anomalie vascolari retiniche. Anche i pazienti con neurofibromatosi tipo 2 possono presentare anomalie vascolari retiniche. Molti pazienti con Sclerosi Tuberosa sviluppano amartomi astrocitici intraretinici che si presentano come formazioni di color grigio sfumato o come masserelle brillanti che si trovano sulla superficie del disco ottico o in qualsiasi altra parte del fondo oculare. Alcuni pazienti con Sclerosi Tuberosa presentano anche piccole lesioni depigmentate dell’epitelio retinico che assomigliano alle macchie ipomelanotiche lanceolate a forma di foglia d’albero che sono caratteristiche di tale patologia. Molte patologie neurodegenerative e neurometaboliche, sia nel bambino che nell’adulto, sono associate ad anomalie retiniche. In molti casi, tali anomalie consistono in alterazioni pigmentarie a livello della macula o di tutta la retina che possono mimare le alterazioni presenti nella retinite pigmentosa. Con il termine retinite pigmentosa (RP) si indica ancora oggi un gruppo di malattie ereditarie della retina che provocano una perdita progressiva della visione notturna e del campo visivo periferico, e che sono caratterizzate nella maggioranza dei casi dalla migrazione di pigmento nella neuroretina, attenuazione dei vasi sanguigni retinici e pallore del disco ottico. In molti casi vi è una perdita dell'acuità visiva, che può condurre all'ipovisione e progredire fino alla cecità. La diagnosi deve essere sempre confermata da un elettroretinogramma anormale od estinto. La retinopatia pigmentaria delle encefalopatie metaboliche comporta in molti casi alterazioni pigmentarie più lievi

senza l’aspetto a “spicula ossea” tipico della retinite pigmentosa. Dal punto di vista clinico, alcuni pazienti sono asintomatici, altri lamentano vari sintomi visivi, fra cui fotosensibilità, difficoltà nella visione notturna ed anche perdita della visione periferica: in ogni caso, la visione centrale è soltanto raramente compromessa ed in genere nelle fasi più avanzate. I disordini associati a retinopatia pigmentaria comprendono le forme infantile e giovanile delle ceroidolipofucinosi neuronali, l’abetalipoproteinemia, la sindrome MELAS (encefalomiopatia mitocondriale, acidosi lattica ed episodi “stroke-like”), la sindrome MERFF (epilessia mioclonica e fibre ragged red), la distrofia miotonica, la variante Kearns-Sayre dell’oftalmoplegia esterna cronica progressiva, la sindrome di Leigh, la malattia di Refsum. Nelle MPS la retinopatia si sviluppa come risultato del deposito di GAG nelle cellule dell’epitelio pigmentato retinico e nella matrice tra i fotorecettori, portando ad una progressiva perdita di fotorecettori e alla degenerazione e disfunzione retinica. Ciò può manifestarsi clinicamente con fotosensibilità, perdita della visione centrale o periferica, incoordinazione, emeralopia, ecc., e presentarsi con un reperto istopatologico analogo a quello della retinite pigmentosa. La retinopatia associata alla MPS in genere progredisce molto lentamente e tende a svilupparsi più tardi; dall’età d’esordio dipende la severità del fenotipo. La macchia rosso ciliegia rappresenta essenzialmente la normale area di rossore della macula lutea che contrasta con il pallore anomalo della retina circostante, come nell'occlusione dell'arteria retinica centrale o nella malattia di Tay-Sachs. Il suo aspetto deriva dalla relativa trasparenza della macula. Le malattie da accumulo comportano la deposizione patologica di materiale negli strati cellulari della retina: tuttavia la macula, priva di strati cellulari, non ha accumulo per cui è possibile intravedere la coroide rossa attraverso di essa. La macchia rosso ciliegia fu descritta per la prima volta nel 1881 da Warren Tay in paziente affetto da malattia di Tay-Sachs ed è presente anche in altre patologie neurometaboliche e neurodegenerative, come la malattia di Sandhoff, la Gangliosidosi GM1 (deficit di β-galattosidasi), la malattia di Niemann-Pick. Un cenno a parte merita la sindrome “macchia rosso ciliegia−mioclono” (cherry red spot−myoclonus syndrome) che rappresenta la forma giovanile di galattosialidosi da deficit combinato di β-galattosidasi e neuraminidasi, secondario ad un difetto della proteina protettiva/catepsina A (PPCA). La panencefalite subacuta sclerosante è una patologia degenerativa, cronica, progressiva del SNC, causata dal virus del morbillo, che si sviluppa anni dopo l’infezione iniziale. Le manifestationi oculari di questa patologia includono la vasculite retininica, la retinite e i disordini della pigmentazione maculare o corioretinica che possono mimare quelli presenti nell’ istoplasmosi oculare, nella degenerazione maculare o nella maculopatia traumatica. In alcuni casi, le lesioni retiniche rappresentano il segno d’esordio di tale patologia. La retinopatia è frequente nella embriofetopatia rubeolica, fin nel 25-50% dei casi, con depositi pigmentari al polo posteriore. La Sindrome di Aicardì è una encefalopatia malformativa presente negli individui di sesso femminile caratterizzata da una triade sintomatologica: agenesia totale o parziale del corpo calloso, spasmi infantili, lacune corioretiniche.

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NERVO E DISCO OTTICO Il nervo ottico è la struttura oculare più comunemente coinvolta nelle patologie neurologiche. La papilla da stasi si sviluppa in una quota variabile di pazienti con ipertensione cerebrale dovuta a processi espansivi intracranici, meningiti, encefaliti, sindrome di Guillain-Barré, idrocefalo, trombosi dei seni venosi e ipertensione intracranica idiopatica. La neurite ottica è un sintomo caratteristico della Sclerosi Multipla. In molti casi ha un esordio acuto, caratterizzato da perdita della visione centrale e dolore oculare; quest’ultimo, comunemente, viene esacerbato dai movimenti oculari. Il grado di perdita visiva varia considerevolmente: da una piccola riduzione alla completa cecità con alcuna percezione della luce. La perdita del visus è monolaterale in molti casi, ma in una piccola percentuale, in particolar modo nel bambino, entrambi gli occhi possono essere affetti contemporaneamente. Circa due terzi dei pazienti con neurite ottica acuta presentano dischi ottici nella norma (neurite retrobulbare), mentre un terzo si presenta con un differenti gradi di edema del disco (papillite). L’edema del disco ottico con conseguente atrofia del nervo ottico può svilupparsi in tutti i tipi di MPS, ma più comunemente nei pazienti affetti da MPS I e MPS VI. L’edema può derivare dall’ispessimento della sclera in seguito all’accumulo di GAG, che possono causare un danneggiamento del nervo ottico a livello della lamina cribrosa. In alternativa, il papilledema può essere secondario ad un aumento della pressione intracranica. Si ritiene anche che l’accumulo di GAG nelle cellule gangliari possa, alla fine, portare alla loro degenerazione e all’atrofia del nervo ottico. L’atrofia del nervo ottico e la perdita irreversibile del visus possono svilupparsi secondariamente al papilledema, tuttavia tale condizione può verificarsi anche in seguito ad una retinopatia, come descritto nei pazienti con MPS III. L’atrofia ottica è un sintomo di rilievo nelle sindromi neurometaboliche e neurodegenerative. Essa può verificarsi precocemente nel decorso clinico della malattia di Canavan, nella distrofia neuroassonale, nella malattia di Lafora, nella sindrome di Leigh, nell’adrenoleucodistrofia e nella malattia di Krabbe (nella adrenoleucodistrofia e nella Krabbe la cecità può essere provocata da lesioni dei tratti ottici retrogenicolati). L’ERG è normale. La possibilità di una malattia eredodegenerativa deve perciò essere sempre tenuta presente in un bambino con una apparente isolata atrofia ottica senza evidenza di una neoplasia che comprime o infiltra il chiasma ottico. Molti pazienti con neuropatie ottiche ereditarie non hanno deficit neurologici associati; in ogni caso, ci sono molte importanti eccezioni. Per esempio, alcuni pazienti con amaurosi congenita di Leber sviluppano disturbi neurologici minori, altri presentano disfunzioni neurologiche indistinguibili dalla sclerosi multipla ed altri ancora manifestano distonia e altri disordini del movimento. Allo stesso modo, sono stati descritti rari casi in cui un tipico quadro di atrofia ottica autosomica dominante è associata a sordità, oftalmoplegia esterna, atassia da soli o in combinazione. Bibliografia Neil R Miller, Nancy J Newman. The eye in neurological disease. Lancet 2004; 364: 2045–54.

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R-17 MALATTIE NEURODEGENERATIVE IN ETA’ PEDIATRICA: QUANDO SOSPETTARLE Elvio Della Giustina Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio nell’Emilia

Tutti i grandi gruppi di malattie necessitano indistintamente di una classificazione che ne renda quanto più possibile facile la comprensione e la sistematizzazione logica. Le malattie neurologiche non sfuggono a questa esigenza. Il capitolo delle malattie neurodegenerative che esordiscono in età pediatrica costituisce un esempio limpido, in quanto si arricchisce continuamente di nuove entità identificabili a livello genetico-molecolare o neuro metabolico. Le modalità di classificazione, e dunque di inquadramento, possono sfruttare chiavi di volta diverse, ma sempre più difficili da utilizzare come unico strumento a causa della complessità crescente di queste condizioni. L’inquadramento per etiologia resta evidentemente deficitario perché non conosciamo la causa di ognuna di esse. Neppure gli straordinari progressi delle genetica molecolare possono venire in aiuto, perché l’identificazione di un difetto genico non costituisce di per sé dimostrazione del rapporto causa-effetto, salvo verosimilmente il caso in cui del gene modificato si conosca anche l’azione “degenerativa” per difettoso meccanismo enzimatico o per difetto strutturale dei vari componenti della cellula nervosa. Questo, oggigiorno, è vero per un numero sì crescente di condizioni, che tuttavia rimane ancora insufficiente. Anche l’inquadramento per età di insorgenza dei segni e sintomi di malattia, approccio decisamente più “clinico”, resta aleatorio, soprattutto perché l’eterogeneità clinica e genetica è spesso inaspettatamente grande. Il corposo sforzo di identificazione delle correlazioni fenotipogenotipo, reso possibile dai progressi tumultuosi della genetica, se da un lato arricchisce il nostro patrimonio e potenziale culturale, dall’altro complica ogni modalità di classificazione e obbliga a mantenere un atteggiamento di prudente attesa. Un inquadramento esclusivo o prevalente di natura genetico-molecolare è a tutt’oggi insufficiente e talora confondente, poiché gli sviluppi delle tecniche di genetica molecolare si rincorrono verso traguardi futuristici che lasciano sorpresi a volte gli stessi studiosi della materia. Neppure un inquadramento classico basato sui soli quadri neuropatologici può di per sé soddisfare lo studioso, perché non esiste un rapporto uno a uno fra stimmata patologica e quadro clinico o genetico. Del resto, anche le neuro immagini hanno contribuito a dimostrare la frequente aspecificità “patologica”. Ne sono un valido esempio le cosiddette “nuove leucodistrofie”. L’inquadramento basato sugli organelli intracellulari è probabilmente il più promettente, ma ancora di là da venire perché si arricchisce continuamente di nuove entità genetico-molecolari e biochimiche. Inoltre, non si tratterebbe solo di malattie lisosomiali, mitocondriali, perossisomiali, ma anche di malattie dei ribosomi sul reticolo endoplasmico, del reticolo di Golgi, dei neuro filamenti, dei microtubuli etc.., tutte strutture intracellulari attive sul piano genetico e neuro metabolico.

Come sempre avviene nei periodi di forte trasformazione, e vale anche per le malattie neurodegenerative, è prudente continuare ad accumulare esperienza e nuovi reperti prima di proporre classificazioni che aspirino a essere definitive. Poiché però la classificazione è non solo necessaria ma anche utile, la scelta più valida per il sistema nervoso centrale e periferico sembra rimanere ancora adesso quella di riunire le malattie neurodegenerative in funzione del loro coinvolgimento esclusivo o prevalente della sostanza grigia, della sostanza bianca o di entrambe. Eppure, anche questa modalità è inquinata da molti difetti, perché appare difficile immaginare che un interessamento del corpo della cellula nervosa non comporti anche qualche scompenso sulla sostanza bianca, e viceversa.

R-18 MALATTIE NEURODEGENERATIVE IN ETÀ PEDIATRICA: IL CONTRIBUTO DELLO STUDIO NEUROFISIOLOGICO Matteo Di Capua Roma

La neurofisiologia riveste un ruolo indispensabile nella diagnostica delle malattie neurodegenerative, per lo piu’ di supporto alle indagini biochimiche, di genetica molecolare e alle neuro immagini. L’approccio a tali patologie deve partire con gli esami piu’ pertinenti in rapporto agli elementi sintomatologici emergenti (PEV/ERG per un disturbo visivo, BAEP per un disturbo respiratorio o di deglutizione, SEP per un’atassia, VCM/VCS per una sindrome ipotonica con areflessia, EEG per una convusività, etc.) per divenire il piu’ possibile multimodale e definire i sistemi sensoriali coinvolti, non valutabili sulla base della sola osservazione clinica. Cio’ sarà utile per la caratterizzazione del fenotipo di patologie in via di definizione, nonché per il follow-up, per seguire l’evoluzione clinica in rapporto ad eventuali terapie effettuate. Le nuove frontiere nella diagnosi delle malattie neurodegenerative sono la precocità e la tempestività d’inquadramento. Gli studi neurofisiologici possono contribuire in tal senso. Per la riuscita di tale obiettivo sarà però necessario che il neurofisiologo aumenti le sue conoscenze in campo clinico neurologico, per partecipare piu’ attivamente al processo diagnostico, mentre il clinico deve avvicinarsi di piu’ alla neurofisiologia, al fine di indirizzare le richieste di esami diagnostici in modo sempre più possibile motivato.

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R-19 DALLE NEUROIMMAGINI ALLA DIAGNOSI GENETICA Roberta Biancheri U.O. Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione, IRCCS G. Gaslini, Genova

Nell’iter diagnostico delle malattie neurodegenerative in età pediatrica le neuroimmagini, in particolare la risonanza magnetica (RM), rivestono un ruolo cruciale. E’ noto infatti che la RM possiede una elevata sensibilità nella identificazione di alterazioni del sistema nervoso centrale, in particolare della sostanza bianca. Da anni, inoltre, è stato dimostrato che è possibile aumentarne la specificità ottimizzando la qualità delle immagini e l’interpretazione delle stesse. L’utilizzo di tecniche “funzionali” quali gli studi in diffusione e la spettroscopia, consente di ottenere ulteriori importanti informazioni oltre a quelle ricavate dalle tradizionali tecniche di imaging. L’analisi sistematica delle immagini secondo il cosiddetto “MRI Pattern Recognition” (van der Knaap MS et al, Neuroradiology 1991; 33:478-493; Schiffmann R & van der Knaap MS, Neurology 2009; 72:750-759) consente, nella pratica quotidiana, di indirizzare la diagnosi differenziale delle diverse leucoencefalopatie e, in ambito di ricerca, ha permesso la definizione di nuove patologie e di varianti fenotipiche di malattie note. Più recentemente, si sta cercando di utilizzare l’approccio del “MRI pattern recognition” anche per le patologie della sostanza grigia. L’applicazione di tale approccio presuppone il concetto di vulnerabilità selettiva che permette di comprendere i meccanismi fisiopatogenetici del danno cerebrale a insulti di diversa natura e quindi in differenti patologie come verrà esemplificato nel corso della presentazione.

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R-20 PARALISI ACUTE Anna Maria Laverda Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri” Padova

L’insorgenza di una paralisi acuta rappresenta sempre un evento che terrorizza il bambino e la famiglia e costituisce nella maggior parete dei casi una vera emergenza per i rischi che esso comporta. La paralisi può essere la conseguenza di una lesione a qualsiasi livello, dal sistema nervoso centrale fino alla fibra muscolare. La distribuzione della paralisi e la associazione con altri segni e sintomi neurologici possono suggerire la localizzazione anatomica del processo morboso, mentre le modalità di esordio e la velocità di progressione del deficit motorio possono aiutare a comprendere il processo fisiopatologico sottostante. Distribuzione della paralisi I processi a carico del sistema nervoso centrale si manifestano in genere con una marcata asimmetria della paralisi (emiparesi, monoparesi), iperreflessia, risposta plantare in estensione. I processi acuti a carico del midollo spinale si presentano con paraplegia flaccida simmetrica o con una tetraplegia. In alcuni casi, in relazione al livello della lesione, una mielopatia può mimare una malattia del 2° motoneurone. La presenza di disturbi sfinterici in un bambino con paraplegia o tetraplegia acuta deve sempre far sospettare una mielopatia. Infine una paralisi acuta simmetrica con riflessi profondi presenti o ridotti deve far pensare ad un problema che interessi l’unità motoria (motoneurone delle corna anteriori, nervo periferico, giunzione neuromuscolare, muscolo). Come in ogni emergenza pediatrica una rapida anamnesi deve essere rivolta oltre che a conoscere le modalità e la velocità di esordio della paralisi, anche a rilevare eventuali patologie sottostanti che possano aver favorito l’evento morboso (cardiopatie, malattie neurocutanee, processi infettivi). L’esame obiettivo oltre che definire il deficit neurologico deve sempre comprendere la valutazione della eventuale compromissione delle funzioni vitali e prima di iniziare un qualsiasi iter diagnostico il paziente va stabilizzato. Emiplegia acuta L’emiplegia acuta può riconoscere innumerevoli cause, alcune più gravi quali malattie cerebrovascolari sia di tipo emorragico che di tipo ischemico, malattie demielinizzanti, traumi, meningoencefaliti, , infarti metabolici, emiplegia alternante, e altre più “benigne” come nel caso della paralisi post convulsiva o dell’emicrania emiplegica. La RMN al giorno d’oggi costituisce l’esame di elezione cui sottoporre un bambino con emiplegia acuta. Qualora la risonanza in urgenza non sia disponibile va richiesta una TAC che consente di escludere processi emorragici. La RMN va sempre eseguita anche con sequenze pesate in diffusione e qualora si evidenzi un’area ischemica, deve essere completata con angio RMN per lo studio dei vasi. Qualora le indagini messe in atto non abbiano chiarito la causa della lesione, la RMN va completata con sequenze in T1 saturate per il grasso a livello cervicale per escludere una dissezione.

Oggi più che in passato, anche in relazione alla possibilità di ricorrere alla terapia trombolitica è necessario pensare precocemente alla patologia ischemica. Tetraplegia e paraplegia L’insorgenza acuta di una paralisi degli arti inferiori o di una tetraplegia deve far sospettare un processo patologico che interessa il midollo spinale (compressioni, traumi, tumori, infiammazioni) a livello toracico o lombare nel primo caso, cervicale nella tetraplegia. Nella fase iniziale in genere la paralisi è flaccida con riflessi profondi assenti e risposta plantare indifferente. Nella forma sub acuta più spesso la paralisi si associa a iperriflessia e risposta plantare in estensione. La presenza di disturbi sfinterici, come già sottolineato, e l’assenza di segni di compromissione centrale, indirizzano sulla sede del processo morboso. Ancora una volta la diagnosi è affidata alla RMN in quanto clinicamente la distinzione tra un processo compressivo trattabile chirurgicamente e una mielopatia non chirurgica è impossibile. Prima di inviare il paziente al neuroradiologo è mandatorio procedere al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali e a posizionare un catetere vescicale. Non verranno prese in considerazione in questa sede cause chirurgiche di mielopatia ma verranno discussi alcuni casi di mielopatie non chirurgiche quali mielite trasversa, leucoencefalomielite acuta, embolismo fibrocartilagineo, sciwora. Paralisi acute periferiche Le paralisi acute legate ai processi patologici a carico dei componenti dell’unità motoria includono le poliradicolonevriti acute; più rare sono le crisi miasteniche, il botulismo, l’avvelenamento di sostanze ad azione anticolinesterasica e le paralisi periodiche acute.

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Nota dell’Editore: i riassunti sono stati riprodotti senza alcuna revisione editoriale dal materiale direttamente fornito dagli autori

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A-1 EPILESSIE BENIGNE FAMILIARI CON ESORDIO NEL PRIMO ANNO DI VITA: SPETTRO DI CANALOPATIE DEL POTASSIO E SODIO

A-2 EPILESSIA MIOCLONICA RIFLESSA DELL’INFANZIA (RMEI): PRIMO STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO 1

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N. Specchio , P. Striano , R. Paravidino , G. 3 2 1 Capovilla , F. Zara , F. Vigevano , . e Gruppo 4 Collaborativo LICE 1 Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma 2 U.O. Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Ospedale Gaslini, Roma 3 U.O. Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Carlo Poma, Mantova 4 Lega Italiana contro l'Epilessia. Premessa. Crisi afebbrili possono manifestarsi in neonati e lattanti con normale stato neurologico e storia familiare di crisi a esordio precoce. Sono state descritte tre condizioni con crisi focali secondariamente generalizzate (SG) a evoluzione benigna ed ereditarietà di tipo autosomico dominante: Tali condizioni si differenziano per l’età d’esordio: prima dei 5 giorni di vita nelle crisi benigne neonatali familiari (BFNS), tra i 2 giorni-6 mesi nelle crisi benigne neonatali-infantili familiari (BFNIS) e tra i 3-8 mesi nelle crisi benigne infantili familiari (BFIS). Studi di genetica hanno portato all’identificazione di mutazioni dei geni KCNQ2 e KCNQ3 nelle forme neonatali, del gene SCN2A nelle forme infantili, e di un successivo gene non identificato sul cromosoma 16p12-q12 nella forma infantile. Scopo. Eseguire l’analisi molecolare dei geni KCNQ2, KCNQ3, e SCN2A in famiglie con crisi benigne familiari con esordio nel primo anno di vita ed effettuare una correlazione genotipo-fenotipo. Metodi. Sono stati analizzati attraverso PCR e MLPA i geni KCNQ2, KCNQ3, e SCN2A in 161 soggetti da 10 famiglie BFNS, 10 BFNIS, e 29 BFIS. I dati clinici sono stati collezionati per efseguire una correlazione genotipofenotipo. Risultati. Sono state identificate mutazioni di uno dei geni testati in 21 (42%) famiglie. Dodici (57.1%) famiglie avevano mutazioni di KCNQ2, 5 (23.8%) di SCN2A, e 1 (4.4%) di KCNQ3. In aggiunta sono state identificate 3 (14.3%) famiglie con delezioni 20q, che includevano i geni KCNQ2 e CHRNA4. State identificate mutazioni in 6 famiglie (60%) BFNS (4 KCNQ2, 2 KCNQ2-CHRNA4 delezioni), 9 (90%) BFNIS (6 KCNQ2, 2 SCN2A, 1 KCNQ2-CHRNA4 delezioni), ed in 6 (20.1%) famiglie BFIS (2 KCNQ2, 1 KCNQ3, 3 SCN2A). Le crisi erano focali SG in 59.5% dei pazienti. La remissione è stata costante in tutti i casi eccetto tre. Un soggetto ha sviluppato crisi rolandiche, 1 spasmi infantili, ed 1 epilessia focale. Conclusioni. Le epilessie benigne familiari con esordio nel primo anno di vita includono uno spettro di canalopatie del potassio e del sodio. L’approccio allo studio genetico dovrebbe seguire un protocollo unificato iniziando con l’analisi mutazionale del gene KCNQ2, MLPA di KCNQ2Q3, e l’analisi mutazionale di KCNQ3, e SCN2A.

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S. Matricardi , G. Capovilla , G. Coppola , A. Romeo , E. 5 6 7 8 Franzoni , D. Pruna , N. Zamponi , G. Gobbi , P. 9 10 11 1 Striano , P. Parisi , R. Cusmai , A. Verrotti 1 Serv. Reg. di Neurologia Pediatrica, Clinica Pediatrica, Univ. degli Studi di Chieti 2 Centro Regionale di Epilettologia, U.O. Neuropsichiatria Infantile, Osp. “C. Poma” Mantova 3 UO Neuropsichiatria Infantile, Univ. degli Studi di Salerno 4 Neurologia Pediatrica e Neurofisiologia Clinica, A.O. Fatebenefratelli Milano 5 Clin. di Neuropsichiatria Infantile, Univ. degli Studi di Bologna 6 Unità di Epilettologia, Clinica di Neuropsichiatria Infantile, ASL 8 Univ. di Cagliari 7 UO Neuropsichiatria Infantile, Presidio Salesi, A.O.U. Osp. Riuniti Ancona 8 UOC Neuropsichiatria Infantile, Osp. Maggiore “C.A. Pizzardi” Bologna 9 UO Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Ist. “G. Gaslini” Genova 10 Clin. Pediatrica, Università degli Studi “II Facoltà” Roma 11 UO Neurologia, Osp. Pediatrico Bambino Gesù Roma 12 Serv. Regionale di Neurologia Pediatrica, Clinica Pediatrica, Univ. degli Studi di Chieti Premessa. L’epilessia mioclonica benigna dell’infanzia, classificata tra le epilessie generalizzate idiopatiche (IGE), è caratterizzata da mioclonie massive spontanee in bambini con sviluppo psicomotorio regolare. Recentemente, alcuni autori hanno descritto crisi miocloniche evocate da un improvviso stimolo tattile, o acustico, con esodio nei primi 2 anni di vita. Al momento attuale non sono presenti in letteratura casistiche che abbiano analizzato l’evoluzione a lungo termine di questi pazienti. Scopo dell studio. Al fine di comprendere meglio le caratteristiche elettrocliniche, il “management” e soprattutto la prognosi a lungo termine di tale forma di epilessia è stato condotto il presente studio multicentrico. Materiali e Metodi. Sono stati selezionati in 11 centri italiani di neurologia pediatrica, 19 pazienti con crisi miocloniche riflesse nei primi 2 anni di vita. Sono stati esclusi pazienti con crisi epilettiche polimorfe, esame neurologico patologico e/o presenza di alterazioni morfostrutturali alle neuroimmagini. Tutti i pazienti sono stati seguiti per un periodo di osservazione di almeno 24 mesi, con controlli clinici, laboratoristici, strumentali e valutazione dello sviluppo psicomotorio. Risultati. Tutti i pazienti, eccetto 4 casi con remissione spontanea, sono stati trattati con farmaci antiepilettici (VPA) per una durata complessiva di 1,4±0,9 anni. In tutti i pazienti si è ottenuto un completo controllo delle crisi, con normalizzazione dell’EEG nella totalità dei casi. Le abilità cognitive valutate sono risultate nella norma in tutti i soggetti. Conclusioni. Attualmente in letteratura sono presenti complessivamente 23 casi di RMEI; il presente

studio rappresenta, quindi, la raccolta di casistica più ampia ad oggi descritta. Con tale lavoro è stato possibile evidenziare l’esito a lungo termine, la risposta alla terapia farmacologica ed una migliore caratterizzazione e definizione clinica di questa rara forma di epilessia. Le specifiche caratteristiche cliniche ed EEGrafiche, l’esordio età dipendente, suggeriscono che questa entità clinica costituisca un’IGE a prognosi eccellente che dovrebbe essere classificata come un’entità nosografica distinta.

A-3 EPILESSIA FRONTALE NOTTURNA: VALUTAZIONE CLINICA E NEUROFISIOLOGICA SU 25 PAZIENTI IN ETA’ EVOLUTIVA 1

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C. Costantini , M. Gubernale , S. Negrin , G. 2 2 2 2 Randazzo , B. Micoli , A. Volzone , P. Bonanni 1 U.O. di Pediatria, Osp Cà Foncello, Treviso 2 U.O. di Epilessia, IRCCS "E. Medea", Conegliano, Treviso Premessa. L’Epilessia Frontale Notturna (NFLE) è una sindrome epilettica ad esordio prevalente in età evolutiva. È di difficile definizione diagnostica per l’eterogeneità clinica ed è facilmente assimilabile alle parasonnie. Non esistono casistiche in età evolutiva riportate in letteratura. Obiettivo. Definire caratteristiche cliniche e neurofisiologiche che possono già orientare verso la diagnosi di NFLE in età evolutiva. Ridefinire lo spettro eziopatogenetico della NFLE. Materiali e metodi. Studio retrospettivo su 25 pazienti consecutivi in eta’ evolutiva con diagnosi di NFLE La diagnosi di NFLE si è basata sulla registrazione degli episodi critici durante una video-EEG prolungata (2-7 notti). E’ stata condotta un’analisi qualitativa e quantitativa degli episodi registrati. Risultati. I 25 pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base all’eziopatogenesi: NFLE a causa non nota, NFLE a causa genetica o strutturale/metabolica.. L’analisi della video-poligrafia ha evidenziato una variabilità critica e intercritica indipendentemente dal gruppo di appartenenza, e ha permesso di individuare alcune correlazioni con la farmaco-resistenza. La semeiologia delle crisi presenta analogie nelle manifestazioni motorie nei tre gruppi di pazienti e la stereotipia intrapaziente delle crisi è un dato costante. I pazienti con “NFLE a causa genetica o strutturale/metabolica” sono molto eterogenei ma l’individuazione di questo terzo gruppo pone in evidenza come la NFLE possa manifestarsi anche in pazienti già affetti da altra patologia neurologica. Conclusioni. L’analisi qualitativa e quantitativa degli eventi critici mediante Video-EEG-poligrafia prolungata è risultata determinante per la diagnosi differenziale della NFLE con i disturbi del sonno. Non vi sono criteri clinici che permettano un orientamento diagnostico ma anche in età evolutiva si conferma la numerosità e la stereotipia degli episodi notturni.Le caratteristiche neurofisiologiche evidenziano una variabilità critica e intercritica, in accordo con la variabilità eziologica. Si sottolinea l’importanza dell’analisi quantitativa e qualitativa video-EEG per verificare fenomeni notturni anche in altre patologie neurologiche.

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A-4 STATO DI MALE CONVULSIVO REFRATTARIO NEL BAMBINO : TERAPIE NON CONVENZIONALI. 1

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Introduzione : Le linee guida per la gestione dello SE (stato di male) elaborate dalla LICE distinguono tre differenti stadi di SE corrispondenti a tre successive fasi temporali e di risposta alla terapia: a) iniziale (primi 20-30 min) b) definito (dopo 20-30 min e fino a 60-90 min) c) refrattario (dopo 60-90 min) Lo SE refrattario (SER) rappresenta circa ¼ di tutti gli SE ed è più frequente nei bambini piuttosto che negli adulti anche se non ci sono dati epidemiologici certi. Lo SE che non risponde alle benzodiazepine di prima linea (LZP o MDZ) o ai farmaci antiepilettici di seconda linea (fenitoina, phenobarbitale o valproato) è usualmente considerato refrattario e richiede un trattamento più aggressivo. Ad oggi un trattamento ottimale non è ancora definito. Quando le crisi persistono vengono prese in considerazione altre strategie terapeutiche, esse includono: altri farmaci, agenti anestetici, dieta chetogena, immunoterapia, chirurgia. Il trattamento varia ampiamente fra i diversi Centri riguardo la scelta dei farmaci, le dosi e il monitoraggio. Razionale: Vengono rivalutati tutti i pazienti affetti da SER affluiti presso un Centro Epilessia di 3 livello dal 2001 al 2010 allo scopo di definire le caratteristiche cliniche, l’eziologia, la risposta ai diversi tipi di trattamento. Metodo:Viene riportata in particolare l’esperienza di pazienti affetti da SER nell’ambito di patologie infiammatorie/immunomediate in quanto rappresentative di una condizione di particolare gravità e refrattarietà sia nella fase acuta che nella evoluzione successiva. Verrà discusso il ruolo di ogni singolo trattamento con particolare riguardo alle terapie immunologiche (Corticosteroidi, Ig e.v., Plasmaferesi, immunosoppressori) ed ai trattamenti chirurgici palliativi (callosotomia, VNS). Conclusione: sulla base delle evidenze scientifiche e dei dati della letteratura si potrebbe elaborare un algoritmo di trattamento con l’obiettivo di controllare lo stato in tempi rapidi nel tentativo di minimizzare i rischi vitali in fase acuta e migliorare la prognosi a distanza.

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A-6 UTILIZZO DELLA DTI-FIBER TRACKING NELLO STUDIO DELLE PATOLOGIE NEUROLOGICHE E NEUROCHIRURGICHE IN PEDIATRIA.

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D.M. Cordelli , A. Pellicciari , L. Garavelli , S. 3 4 5 1 Savasta , A. Guerra , L. Giordano , E. Franzoni 1 U.O Neuropsichiatria Infantile, Osp. Sant'Orsola Malpighi, Bologna 2 U.O. Genetica clinica, Arcisp. Santa Maria Nuova, Reggio Emilia 3 Dip. Pediatria, IRCCS San Matteo, Pavia 4 U.O. Neuropsichiatria Infantile, Osp. Modena 5 Dip. Neuropsichiatria Infantile, Spedali Civili, Brescia Introduzione: La sindrome di Mowat Wilson (SMW) è una sindrome malformativa causata da mutazioni del gene ZEB2. Il coinvolgimento neurologico è caratterizzato da ritardo mentale, epilessia e alterazioni a carico del corpo calloso. L’epilessia è una manifestazione frequente nella SMW, ma non è stato finora delineato un fenotipo epilettologico. Metodi: Questo studio multicentrico analizza le caratteristiche epilettologiche ed EEG di 22 pazienti con epilessia e diagnosi molecolare di SMW (età 1-22 anni). Risultati: L’età media di insorgenza delle crisi è stata 24 mesi. In tutti i pazienti il primo episodio critico è stato di natura focale, versiva e/o motoria, in 15/22 casi scatenato dalla febbre. Crisi focali non precipitate dalla febbre hanno avuto una comparsa più tardiva e sono state spesso più frequenti nel sonno. In 13 casi assenze atipiche sono state documentate dopo il quarto anno di vita. L’epilessia si è mostrata spesso di difficile controllo farmacologico; il valproato appare essere stato il farmaco con maggiore efficacia. L’EEG intercritico all’esordio ha mostrato attività normale o lievemente rallentata in 18 pazienti, ed anomalie focali in 4. Durante il follow-up sono state registrate in veglia in 16 pazienti scariche diffuse irregolari di punte onda ad alto voltaggio a prevalenza frontale; l’EEG in sonno ha mostrato una marcata tendenza all’attivazione delle anomalie, spesso configurando un’attività subcontinua/ continua a prevalenza frontale. Sono state registrate crisi focali a partenza frontale in 2 pazienti. Discussione: I nostri dati mostrano come l’epilessia nella SMW presenti un fenotipo elettroclinico peculiare caratterizzato dal punto di vista clinico da crisi focali (facilitate dalla febbre e dal sonno) ad insorgenza nei primi anni di vita spesso seguito dalla comparsa di assenze atipiche; si associa un pattern EEG età dipendente con graduale comparsa di anomalie frequenti in veglia e soprattutto in sonno a proiezione diffusa con evidente prevalenza frontale. Appare quindi possibile ipotizzare una origine genetica dell’epilessia nella SMW; inoltre i nostri dati indicano come il lobo frontale giochi un ruolo di primo piano nella patogenesi di questo disturbo.

B-1 COREA EREDITARIA FAMILIARE: UPDATE CLINICO E GENETICO 1

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E. Cesaroni , S. Cappanera , N. Zamponi 1 Centro Regionale contro l’Epilessia Infantile/SOD Neuropsichiatria Infantile Ospedali Riuniti ANCONA

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A-5 IL FENOTIPO ELETTROCLINICO DELL'EPILESSIA NELLA SINDROME DI MOWAT WILSON: UNO STUDIO SU 22 PAZIENTI

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L. Papetti , F. Nicita , F. Ursitti , F. Del Balzo , E. 1 1 Properzi , A. Spalice 1 Division of Child Neurology, Department of Pediatrics, University La Sapienza, Rome, Italy La Diffusion Tensor Imaging (DTI) è una metodica di Risonanza Magnetica che permette un’accurata valutazione dell’integrità della sostanza bianca cerebrale, misurando la diffusione delle molecole di acqua secondo i tre piani dello spazio. I fasci di fibre nervose, presentano un'anisotropia, cioè una peculiare direzionalità che si riflette nella diffusione delle molecole d'acqua e che viene per l'appunto sfruttata per creare le immagini DTI anche trimensionali (fiber tracking). Le applicazioni cliniche della DTI-FT derivano, dunque, dalla possibilità di ottenere informazioni sull’entità, e sulle possibili variazioni patologiche, dell’anisotropia nei tessuti, e dalla possibilità di studiare l’orientamento delle fibre e l’eventuale perdita di integrità dei tessuti stessi. Per tutte queste caratteristiche, la DTI-FT e stata usata nello studio di molte malattie che alterano sensibilmente l’integrità delle strutture encefaliche, come ad esempio l’epilessia, le malattie oncologiche, i disordini della sostanza bianca e le malattie infettive.Casi clinici Riportiamo alcuni casi giunti alla nostra attenzione, in cui l’impiego della DTI-FT ha dato un interessante contributo all’interpretazione clinico-radiologica di determinate patologie:

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C. Fusco , D. Frattini , L. Veneziano , E. Della Giustina SC Neuropsichiatria Infantile, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia 2 Istituto di Neurobiologia e Medicina Molecolare, CNR, Roma 1

Premessa: la corea benigna ereditaria è un'entità clinica caratterizzata nella forma classica da corea non progressiva ad esordio precoce, distress respiratorio ed ipotiroidismo. La corea ereditaria è un disturbo autosomico dominante secondario a mutazione del gene codificante per il Fattore di Trascrizione 1 Tiroideo (TTF-1). Scopo dello studio: update clinico e genetico evidenziando la variabilità clinica/fenotipica di questa entità con particolare attenzione agli aspetti semeiologici della corea, alla modalità di esordio, alla diagnosi differenziale con altri disturbi del movimento in età infantile, e alla possibilità di intervento terapeutico a volte risolutivo. Materiali e metodi: vengono presentate 3 famiglie con corea ereditaria, con follow-up clinico e strumentale; video-presentazione del disturbo del movimento, prima e dopo trattamento con levodopa in almeno un paziente. Risultati: conferma della variabilità clinica (quadro neurologico dominato da corea, ipotonia, atassia, distonia, mioclono; funzionalità tiroidea; distress respiratorio) all'interno delle tre famiglie presentate. Dei pazienti trattati, almeno uno ha presentato una risposta significativa alla levodopa, con netta riduzione del disturbo del movimento, conquista di autonomia motoria (marcia autonoma) e miglioramento significativo della qualità di vita. Si riporta inoltre il fenotipo di 2 nuove mutazioni a carico del gene TTF-1, non riportate precedentemente in lettaratura. Conclusioni: la corea ereditaria è una forma genetica di disturbo del movimento verosimlimente sottovalutata a causa dell'enorme variabilità fenotipica, a volte difficilmente differenziabile da altri disturbi del movimento, come la distonia-mioclonica. Lo screening genetico per corea ereditaria andrebbe preso in considerazione nei pazienti con disturbo del movimento ed ipotiroidismo ad esordio precoce, non ultimo per le possibilità di risposta clinica significativa a farmaci dopaminergici.

45 Attualità in Neurologia Pediatrica

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B-2 GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI CEFALEA PRIMARIA IN ETA’ PEDIATRICA: UNO STUDIO OSSERVAZIONALE DESCRITTIVO TRASVERSALE

B-3 PRESENTAZIONE CLINICA DELLE CEFALEE PRIMARIE IN BAMBINI DI ETÀ INFERIORE AI 6 ANNI 1

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L.N. Rossi , C. De Angelis 1 Clinica De Marchi, Milano

Lo scopo del nostro studio è descrivere il trattamento degli attacchi acuti di cefalea primaria da parte delle famiglie. La nostra casistica è composta da 102 pazienti (età 3-17 anni), che hanno afferito al nostro Ambulatorio di neurologia per la prima volta nel periodo ottobre 2010giugno 2011. Presentavano cefalea da almeno 4 mesi e non avevano assunto una profilassi farmacologica. Allo scopo è stato utilizzato un questionario stilato ad hoc. Inoltre si sono indagati: comportamento del paziente durante gli attacchi come misura di intensità dell’attacco; numero di assenze scolastiche ed extrascolastiche come misura di disabilità. E’ emerso che il 54,9% dei pz è costretta a coricarsi durante l’attacco di cefalea; il 27,83% dei pazienti in età scolare e il 18,47% dei pazienti che praticano attività extrascolastiche ha fatto più di 3 assenze nei 2 mesi precedenti l’intervista. Il 16,67% non ha assunto farmaci; si trattava di soggetti d’età<12 anni. Il 34,85% del totale dei pazienti ha assunto farmaci su autoprescrizione. In una condizione di compromissione lieve, il 73,91% dei pazienti assumono farmaci, in una di compromissione grave il 91,07%. Il gruppo che si è affidato alla prescrizione medica ha assunto soprattutto paracetamolo, analogamente al gruppo che ha scelto l’autoprescrizione; a differenza di quest’ultimo, tuttavia, ha assunto maggiormente FANS e associazioni di farmaci. Il 76,47% ha ricevuto almeno un farmaco in dosi adeguate. Il ketoprofene è stato considerato maggiormente efficace rispetto al paracetamolo e all’ibuprofene. Nel 13,85% dei casi era presente abuso farmacologico. Il gruppo con maggiore intensità degli attacchi, sembra aver assunto un maggior numero di farmaci e più frequentemente FANS (soprattutto ketoprofene), e acido acetil salicilico. Il 7,84% dei pazienti, tutti d’età<12 anni, ha assunto medicine alternative e/o naturali con efficacia riferita buona. Il 38,2% dei pazienti, principalmente soggetti emicranici, ha sperimentato misure fisiche e comportamentali. In conclusione, la gestione da parte delle famiglie nella maggior parte dei casi non è adeguata a quanto consigliato in letteratura.

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R. Torriero , A. Capuano , S. Tarantino , C. Vollono , F. 2 2 Vigevano , M. Valeriani 1 Istituto di Pediatria, Università di Tor Vergata, Roma 2 Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva, U.O. di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma 3 Istituto di Neurologia, Università Cattolica, Roma Premessa I criteri ICHD-II per la diagnosi delle cefalee si sono dimostrati estremamente utili e precisi negli adulti. Le cefalee pediatriche presentano, tuttavia, delle caratteristiche cliniche peculiari che limitano l’utilizzo di tali criteri, soprattutto nella prima infanzia. Scopo dello studio Abbiamo voluto studiare le caratteristiche cliniche delle cefalee primarie all’esordio in un gruppo di bambini di età inferiore ai 6 anni. Materiali e metodi Le cartelle cliniche dei pazienti ambulatoriali, afferenti al nostro Centro Cefalee, sono state analizzate retrospettivamente. Sono stati inclusi nello studio solo i bambini con cefalea primaria. Le caratteristiche cliniche esaminate comprendevano: 1) la qualità e la localizzazione del dolore, 2) la frequenza e la durata degli attacchi e 3) la presenza di sintomi di accompagnamento, quali la nausea, il vomito, la fonofobia e la fotofobia. E’ stata anche presa in considerazione la presenza nella storia clinica personale e familiare delle cosiddette sindromi periodiche dell’infanzia. Risultati 75 pazienti, di età compresa fra 1 e 6 anni (età media: 4.4 ±1.27 anni) sono stati inclusi nello studio (maschi: 46.67 % e femmine: 53.33%). I principali dati emersi dal nostro studio sono stati: 1) nella maggior parte dei casi il dolore cefalico non era lateralizzato; 2) all’esordio la frequenza degli attacchi variava fra i 2 e i 4 episodi al mese, anche se in circa il 20% dei casi la frequenza superava i 4 attacchi al mese e in circa il 13% dei casi gli attacchi erano quotidiani e raggruppati in grappoli della durata di circa 1 settimana; 3) gli attacchi duravano in media meno di 1 ora (media: 25.8 ± 22.3 minuti); 4) la fonofobia e la fotofobia erano presenti nel 57.33% dei casi e erano spesso associate a nausea; 5) oltre il 50% dei nostri bambini presentavano nella loro storia almeno una sindrome periodica dell’infanzia. Conclusioni Il nostro studio è il primo ad aver esaminato in dettaglio le caratteristiche cliniche delle cefalee primarie in un ampio gruppo di bambini di età inferiore ai 6 anni. I dati emersi possono essere di notevole aiuto nella diagnosi di cefalea primaria nei bambini di questa età.

B-4 APPROFONDIMENTO GENETICO MEDIANTE ARRAYCGH IN 34 SOGGETTI AFFETTI DA AUTISMO ASSOCIATO A RITARDO MENTALE 1

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B. Berlese , F. Boscaini , B. Dalla Bernardina , S. 1 2 1 1 Baldessarelli , R. Cerini , M. Coghi , E. Comencini , A. 1 1 1 3 Beggiato , K. Battistella , F. Offredi , O. Zuffardi , L. 1 Zoccante 1 U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Verona 2 Istituto di Radiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Verona 3 Genetica Medica, Università di Pavia, Pavia Premessa: I Disturbi Generalizzati dello Sviluppo dello Spettro Autistico (DGS) rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni la cui eziologia neurobiologica permane sconosciuta. Scopo: Lo scopo del presente studio è quello di valutare in quale misura l’approccio mediante ARRAY-CGH è in grado di documentare l’esistenza di un’ alterazione genetica in una popolazione di soggetti affetti da Autismo associato a Ritardo Mentale grave. Materiali e Metodi: lo studio riguarda una popolazione di 34 pazienti affetti da DGS con QI inferiore od uguale a 40, afferiti all’U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona dal 2007 al 2011. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alle seguenti valutazioni: raccolta anamnestica, esame neurologico, somministrazione ADI-ADOS, valutazione cognitiva, RMN encefalo, EEG in corso di veglia e sonno ed esami genetici convenzionali (Cariotipo, X-Fragile). Successivamente sono stati sottoposti ad ulteriore valutazione genetica mediante tecnica ARRAY-CGH effettuata presso il Laboratorio di genetica medica dell’Università di PV. Risultati: L'approfondimento genetico mediante ARRAYCGH dei 34 soggetti ha evidenziato la presenza di anomalie genetiche (8 delezioni, 6 duplicazioni) in 14 soggetti (41%). In tali soggetti il disturbo autistico risulta più frequentemente associato ad un quadro neurologico complesso caratterizzato da: dismorfismi, disturbi del movimento, epilessia, Parossismi EEG ed anomalie neuroradiologiche, variabilmente associati tra loro. Discussione: Analogamente a quanto riportato in letteratura i nostri dati confermano l’elevata incidenza di anomalie genetiche rivelata dall’ARRAY-CGH nei soggetti affetti da DGS associato a ritardo mentale grave. Gli AA, dopo aver delineato il i fattori clinici e strumentali significativamente correlati ad una maggior probabilità di riconoscibile disordine genetico, concludono discutendo circa le possibili relazioni tra i disordini genetici osservati ed il DGS.

B-5 TROMBOEMBOLISMO CEREBRALE PEDIATRICA: DATI DEL REGISTRO TROMBOSI INFANTILI (R.I.T.I.) 1

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C. Gentilomo , L. Ramenghi , P. Saracco , R. Bagna 5 6 7 7 , B. Bassi , M. Agostini , A.M. Laverda , S. Sartori , A. 7 8 Suppiej , P. Simioni 1 Dip. di Pediatria, Ospedale dell’Angelo, Mestre-Venezia, GIRTI (Gruppo Italiano per il Registro Trombosi Infantili) 2 SS Neonatologia, Istituto IRCCS G.Gaslini, Genova, GIRTI 3 SS ematologia SCDU Pediatria, ASO OIRM-S.Anna Torino, GIRTI 4 SCDU Neonatologia ASO OIRM-S.Anna Torino, GIRTI 5 Neuropsichiatria Infantile, Università di Torino, A.S.O. OIRM S. Anna, GIRTI 6 Pediatria ASO OIRM- S.Anna, Torino, GIRTI 7 Neurologia Pediatrica, Università degli Studi di Padova, GIRTI 8 Dip. Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università degli Studi di Padova, GIRTI 4

Premessa e materiali e metodi. Il RITI (www.trombosinfantili.it, realizzazione Gruppo Italiano Registro Trombosi Infantili, supporto ALT onlus) è il primo registro italiano che raccoglie prospetticamente i casi di tromboembolismo (TE) cerebrale e sistemico con esordio in età neonatale (N: 0- 28 gg di vita) e pediatrica (P: 29 giorni-18 anni). Ufficialmente lanciato a maggio 2010, include casi diagnosticati dal 1.1.2007. Scopo. Si riportano i dati preliminari del TE cerebrale neonatale e pediatrico al 31.08.2011. Risultati. Dei 352 casi di TE reclutati dal 1.5.10 al 31.8.11, 239 (68%) sono rappresentati da eventi TE cerebrali: 122 trombosi dei seni venosi (SVT; 64 P, 46 N), 117 infarti ischemici arteriosi (AIS; 82 P, 37 N). I dati confermano: presenza di picco nel primo anno di vita, e in età prescolare per la SVT, e assenza di secondo picco atteso in adolescenza. Elevata lpercentuale di casi idiopatici (25% AIS P, 38% AIS N, 12% SVT P, 26% SVT N), multifattorialità in oltre il 50% dei casi secondari (condizioni materne e fetali-neonatali risultano i principali fattori associati al TE neonatale; le infezioni il principale fattore di rischio pediatrico, associate a cardiopatie e vasculopatie nell’AIS, a neoplasie nella SVT). Emerge un’incompleta aderenza alle raccomandazioni internazionali sul trattamento ed elevata persistenza di esiti. Conclusioni. Confermate le potenzialità RITI, importante strumento per studiare il TE pediatrico, i fattori di rischio e sviluppare strategie preventive e terapeutiche. Hanno partecipato come coautori: altri medici GIRTI e RITI, Cavaliere E (PD), Giordano P, Molinari AC, Grassi M (BA), Indolfi G (FI), Lasagni D (FI), Luciani M (RM), Magarotto M, Putti MC, Sangermani R (MI), Tormene D (PD), Bartalena L (PI), Berta M (TO), Bertoni E (BS), Campagnoli MF (TO), Celle ME (GE), Cesaroni E (AN), Dalla Via L (VI), Ellero S (UD), Farinasso D (TO), Fiori S (PI), Gallina MR (NO), Grandone E (FG), Ladogana S

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(FG), Laforgia N (BA), La Piana R (MI), Lasagni D (FI), Mauro I (CO), Miniero R (CZ), Monfredini C (CR), Motta M (BS), Pezzotti E (VR), Piersigilli F (RM), Sperlì D (CS), Panzeri D (LC), Palatron S (PD) Perrone B (BS), Salvia G (NA), Termini D (PA), Timpani G (RC), Toccaceli P (AN), Travierso A (TO), Tufano A (NA), Visentin S (TV).

B-6 MONITORAGGIO NEUROFISIOLOGICO NELL’ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA NEONATALE TRATTATA CON IPOTERMIA 1

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A. Cappellari , A. Traverso , E. Cainelli , I. Festa , D. 1 1 3 3 De Carlo , F. Scarabel , R. Manara , M. Calderone , A. 1 Suppiej 1 Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Università degli studi di Padova 2 Dipartimento di Psicologia Generale,Università di Padova 3 Unità di Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera di Padova Introduzione: l'ipotermia ha dimostrato di migliorare l'outcome nei neonati a termine con encefalopatia ipossico-ischemica (EII) neonatale (1). E 'attualmente ampiamente utilizzata per trattare i neonati con EII moderata e grave. Poche sono le segnalazioni in letteratura di un monitoraggio continuo e integrato con EEG, potenziali evocati somatosensoriali e neuroimaging (2). Scopo: definire il ruolo del monitoraggio neurofisiologico nell’EII neonatale trattata con ipotermia. Materiali e metodi: Sono stati reclutati prospetticamente 29 neonati affetti da EII trattati con ipotermia presso la Terapia Intensiva Neonatale di Padova utilizzando i criteri di ingresso TOBY (Azzopardi et al., 2009). Il protocollo neurofisiologico include monitoraggio continuo con EEG a 2 canali mantenuto per l’intera durata dell’ipotermia e fino al raggiungimento della normotermia, PES e EEG vengono eseguiti alla fine della prima settimana di vita . RM cerebrale entro le prime due settimane di vita. Risultati Su 29 neonati affetti da EII, 9 neonati hanno presentato crisi epilettiche documentate con EEG, di cui 3 stato epilettico. 7 pazienti hanno presentato una recidiva di crisi dopo l’inizio della terapia antiepilettica. 26/29 sono stati sottoposti a EEG e RM, 23/29 a SEP. In 3 casi non è stato possibile eseguire gli esami per decesso precoce. Il follow up clinico (durata media 13,5 mesi) ha evidenziato, nei neonati con danno di moderatasevera entità, un’evoluzione verso quadri di disabilità neuromotoria severa (4 bambini) o decesso (3 bambini) (p=0,002). Conclusioni Il monitoraggio con EEG iniziato subito dopo la nascita è fondamentale per l'identificazione e il trattamento delle crisi, nonché per il monitoraggio di eventi avversi. Il timing dell’esecuzione dell’ EEG a scopo prognostico sembra tuttavia diverso durante l'ipotermia terapeutica. L’EEG, eseguito alla fine della prima settimana di vita, ma non l’EEG registrato durante il trattamento ipotermico, ha maggiore significato prognostico. Più dati sono necessari per definire il ruolo predittivo di potenziali evocati somatosensoriali (SEP). Monitoraggio neurofisiologico e neuroimaging, sono misure complementari e precoci di outcome nel neonato affetto da EII sottoposto trattato con ipotermia.

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Poster

Nota dell’Editore: i riassunti sono stati riprodotti senza alcuna revisione editoriale dal materiale direttamente fornito dagli autori

49 Attualità in Neurologia Pediatrica

Poster

Poster

P001 DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO ALTERAZIONI DEL SISTEMA IMMUNITARIO 1

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P003 CEFALEA ED EQUIVALENTI EMICRANICI: ANALISI DI 916 BAMBINI ED ADOLESCENTI AFFERENTI AD UN CENTRO CEFALEE PEDIATRICO

P004 FOLLOW UP CLINICO-NEURORADIOLOGICO DI UN CASO INSOLITO DI MUTAZIONE T8933C 1

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Scienze

PREMESSA A partire dall’osservazione negli Anni ‘70 dell’aumentata prevalenza di patologie autoimmuni nelle famiglie dei bambini con disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), sono state studiate nei pazienti con DPS le componenti del sistema immunitario (SI), i geni correlati al SI, la risposta immunitaria localizzata alla mucosa enterica. I risultati finora emersi non sono conclusivi. SCOPO DELLO STUDIO Gli autori hanno valutato il rapporto tra DPS, alterazioni immunitarie ed alterazioni comportamentali di tipo ripetitivo ed ossessivo-compulsivo (OC). MATERIALI E METODI Sono stati confrontati 20 casi affetti da DPS e 20 controlli con ritardo mentale (RM) in età evolutiva per parametri a) generali, b) specifici per l’aspetto immunologico: familiarità per/presenza di patologie del SI ed allergiche, disturbi dell’alimentazione/sintomi gastro-intestinali (GI), esami bioumorali; c) relativi al comportamento. È stata considerata nello specifico la relazione tra disturbi dell’alimentazione/sintomi G-I e comportamenti ripetitivi. Nei casi con DPS, sono stati distinti due sottogruppi con e senza comportamenti OC e confrontati tra loro. RISULTATI I confronti significativi tra casi con DPS e controlli con RM riguardano gli antecedenti personali (RM>DPS), i disturbi dell’alimentazione/sintomi G-I (DPS>RM eccetto RGE) e le alterazioni comportamentali (DPS>RM). Tra i casi con DPS, quelli che mostrano disturbi dell’alimentazione/sintomi G-I hanno comportamenti ripetitivi di tipo stereotipato significativamente più intensi. La familiarità per patologie del SI prevale tra casi con DPS e comportamenti OC, quella per allergia tra casi con DPS senza tali comportamenti. CONCLUSIONI Dallo studio emergono differenze significative tra DPS e RM, correlate alle caratteristiche dei DPS stessi e non al RM, perlopiù concomitante, che riguardano i disturbi dell’alimentazione/sintomi G-I, le alterazioni del comportamento e la loro relazione. Conoscere questa associazione può migliorare la gestione clinica di entrambe le problematiche, rilevanti nella qualità di vita dei pazienti. Lo sbilanciamento di familiarità per patologie del SI ed allergiche tra sottogruppi di DPS con e senza comportamenti OC merita un approfondimento in casistiche più ampie.

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P002 RICONOSCERE E INTERVENIRE PRECOCEMENTE SULLE DISABILITA' NEUROLOGICHE: UNO STUDIO PILOTA IN NEPAL

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E. Piretti , A. Posar , A. Parmeggiani Centro per l'Autismo, Dipartimento Neurologiche, Università di Bologna

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S. Rossato , M. Ronchese , N.K. Shrestha , S. 3 4 2 Shrestha , E. Pupulin , P. Battistella 1 Dip. Pediatria, Università di Padova 2 U.O C. di Neuropsichiatria dell’ Infanzia e dell’ Adolescenza, Azienda-ULSS 16, Padova 3 Consulenti per WATCH (Women Acting Together for Change), Nepal 4 Consulente medico per AIFO (Associazione Italiana Raul Follerau), Italia Premessa:Il 15% della popolazione mondiale è portatrice di disabilità e di questi l'80% vive in un Paese in via di sviluppo. Uno degli obiettivi principali dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è di individuare le strategie più efficaci per prevenire,riconoscere e trattare precocemente le disabilità neurologiche.Le scale di sviluppo neuromotorio utilizzate dalle società occidentali sono spesso inadatte a tale scopo, non corrispondendo al contesto in cui vivono i bambini dei paesi più poveri. E' quindi necessario adattarle, valutandone fattibilità e applicabilità nella pratica clinica. Un altro elemento critico è la scarsità di risorse sanitarie che rende necessario l'addestramento e l'impiego anche di personale non specialistico. Un esempio di questo processo è il progetto "Early detection of disabilities in the first three years of life", in corso di realizzazione in Nepal. Il progetto, promosso e finanziato dalla Regione Veneto, coinvolge l'ULSS 16 e l'Università di Padova, l'organizzazione non governativa italiana AIFO e quella nepalese WATCH. Il sistema sanitario pubblico nepalese non è in grado di fornire servizi di prevenzione e, nonostante i pochi studi basati su interviste di popolazione dicano altrimenti, il tasso di disabilità percepito è alto. Grazie all'aiuto di WATCH-che opera promuovendo l'emancipazione femminile nella società nepalese-abbiamo organizzato il primo corso di formazione sul riconoscimento precoce delle disabilità neuropsichiche nel primo triennio di vita. Materiali e metodi:Il corso ha coinvolto 30 operatori tra infermiere e ausiliarie e si è basato sulla valutazione del neonato, con la Hammersmith Neurological Examination Scale, e del bambino fino ai tre anni attraverso una serie di item sullo sviluppo psicomotorio costruita ad hoc. Al primo corso, realizzato nell'ottobre 2010,è seguita la seconda fase a marzo 2011 per raccogliere impressioni e fattibilità di quanto insegnato, modificando le scale di valutazione sulla base delle esigenze del personale locale. Per l'anno in corso é prevista la terza fase che coinvolgerà in maniera capillare un intero Distretto, così da organizzare le più idonee strategie di intervento,avviando la presa in carico precoce dei casi individuati attraverso lo screening.

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M. Valeriani , S. Tarantino , M. Citti , A. Capuano , C. 2 1 Vollono , F. Vigevano 1 Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva, U.O. di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma 2 Istituto di Neurologia, Università Cattolica, Roma Premessa Alcune frequenti condizioni cliniche, come i dolori addominali ricorrenti (RAP), il vomito ciclico (CV), i dolori periodici degli arti inferiori (LLP), il torcicollo periodico (PT), la cinetosi (MS) e le vertigini parossistiche benigne (BPV), vengono comunemente classificate come equivalenti emicranici (ME), sulla base di evidenze a favore di meccanismi fisiopatologici in comune con l’emicrania. Scopo dello studio Il nostro studio ha i seguenti obiettivi: 1) la definizione della prevalenza degli ME in bambini afferenti al nostro Centro Cefalee e 2) la valutazione di una possibile correlazione fra presenza di ME, alcune caratteristiche della cefalea (frequenza degli attacchi e intensità del dolore) e il genere. Materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio 916 pazienti consecutivi, afferenti al nostro Centro Cefalee dal giugno 2007 all’aprile 2011. La loro età era compresa fra i 2 e i18 anni (età media 9.9 ± 3.1 anni). I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi sulla base della frequenza degli attacchi, del genere e dell’intensità del dolore. Risultati Gli ME erano presenti in 631 pazienti (68.8%). Tra questi, 574 pazienti erano affetti da emicrania senza aura, 37 pazienti da emicrania con aura, 18 pazienti da cefalea tensiva e 2 pazienti da emicrania senza aura e cefalea tensiva. I RAP rappresentavano i più frequenti ME (36%) ed erano seguiti dagli LLP (34 %) e dalla MS (30 %). Abbiamo trovato una correlazione significativa tra

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D. Frattini , C. Fusco , G. Bertani , E. Della Giustina 1 SC Neuropsichiatria Infantile, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia P.F. è affetto da citopatia mitocondriale per difetto della sub unità 6 del Complesso V della catena respiratoria dovuto alla classica mutazione T8933C. La madre, portatrice, è clinicamente asintomatica. Al momento della presa in carico, F presentava un quadro di ipotonia diffusa e severa, impaccio motorio, dismetria e atassia moderati, ritardo intellettivo e importante difficoltà di apprendimento scolastico, apatia. L’avvio, 10 anni fa, di una terapia cosiddetta “cocktail di protezione mitocondriale” a base di CoQ10, riboflavina e vit.E, ha coinciso con un lento ma progressivo miglioramento delle prestazioni motorie, della forza e della iniziativa muscolare, della vivacità mentale con ripresa di alcune capacità di apprendimento, pur necessitando ancora di supporto scolastico. Il fundus è normale. L’esame elettrico del nervo si mantiene normale. Anche le neuro immagini non hanno subito nel tempo variazioni significative: alterazione di segnale disomogenea del terzo anteriore dei due putamen, simmetrica, cui solo del tutto recentemente si è aggiunta una alterazione di segnale dell’emisfero cerebellare destro. In conclusione, si tratta di un caso di MILS (Maternally Inherited Leigh Syndrome) per mutazione T8933C ad evoluzione clinica e neuroradiologica estremamente rallentata che ha consentito anche alcuni miglioramenti significativi nel tempo, in un bambino con madre clinicamente asintomatica. A nostra conoscenza, non risultano in letteratura casi di MILS con le caratteristiche descritte.

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elevata frequenza di attacchi e presenza di ME (Χ =5,04; P<0.01). Gli ME erano più frequenti nelle femmine che nei 2

maschi (Χ =1,34; P<0.04). Conclusioni I nostri risultati mostrano che gli ME, in particolare i RAP, gli LLP e la MS, sono molto frequenti nei bambini con cefalea. Tale dato suggerisce l’esistenza di meccanismi fisiopatologici in comune fra ME e cefalee primarie. Data l’esistenza di una correlazione fra elevata frequenza di attacchi e presenza di ME, è possibile che un’elevata suscettibilità al dolore rappresenti il background comune a entrambe le condizioni (cefalee primarie e ME).

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P005 NEUROPATOLOGIA DELLA SINDROME DI PATAU PER TRISOMIA E TRASLOCAZIONE DEL CROMOSOMA 13

P006 CEFALEA A GRAPPOLO: ESPERIENZA IN UN CENTRO CEFALEE DELL’ETÀ PEDIATRICA 1

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D. Frattini , C. Fusco , G. Bertani , E. Della Giustina 1 SC Neuropsichiatria Infantile, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia Pochi sono gli studi neuropatologici dettagliati della sindrome di Patau. L’opportunità di esaminare due casi, l’uno con trisomia l’altro con traslocazione del cromosoma 13, consente un confronto neuropatologico fra le due condizioni, peraltro diverse anche sul piano fenotipico. I frammenti prelevati sono stati tagliati in sezioni di 10Χ e queste sono state colorate con ematossilina/eosina secondo Harris e cresyl violetto secondo Nissl. TRISOMIA Reperti salienti: # ridotto numero di neuroni in corteccia (3°, 4° e 5° strato) con neuroni mal orientati (5° e 6° strato), scadente stratificazione, micro displasie per eterotopie glioneurali nella molecolare e nelle meningi # eccesso patologico di neuroni sparsi nella sostanza bianca emisferica # ipoplasia/displasia entorinale, paraippocampale e ammonica bilaterale # ipoplasia dei folia cerebellari con ridotto numero di grani interni e pochi grani in migrazione malgrado normale matriziale esterna # severa ipoplasia/displasia vermiana con eterotopie anche di grosse dimensioni nella sostanza bianca emisferica # ipoplasia dei nuclei della base del ponte # disposizione “a palizzata” dei neuroni dell’oliva inferiore con piccole eterotopie olivari lungo la via di migrazione dorsale laterale TRASLOCAZIONE Reperti salienti: # minime displasie corticali anteriori con anomalia focale di girazione # ipoplasia cerebellare con ridotto numero di grani interni e di grani in migrazione (meno importante che nella trisomia) # ipoplasia/displasia vermiana con alcune displasie focali # eterotopie di grani matriziali a ridosso dei nuclei profondi dentati In conclusione, si conferma il severo coinvolgimento cerebellare e del verme in particolare in entrambe le situazioni. Sembra contribuire all’ipoplasia di queste strutture anche un apparente difetto di migrazione interna dei grani provenienti dalla matriziale esterna.

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R. Mariani , A. Capuano , R. Torriero , S. Tarantino , C. 4 2 2 Vollono , F. Vigevano , M. Valeriani 1 Istituto di Pediatria, Università "Sapienza", Roma 2 Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva, Divisione di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma 3 Istituto di Pediatria, Università di Tor Vergata, Roma 4 Istituto di Neurologia, Università Cattolica, Roma Premessa La cefalea a grappolo (CH) è una rara cefalea primaria i cui attacchi sono caratterizzati da dolore severo e unilaterale, di durata compresa fra 15 e i 180 minuti, e dalla presenza di sintomi autonomici nel distretto cranico. Tuttavia, le caratteristiche cliniche della CH e l’approccio terapeutico sono diversi in età pediatrica rispetto all’età adulta. Scopo dello studio Abbiamo voluto descrivere l’esperienza con bambini e adolescenti affetti da CH afferenti al nostro Centro Cefalee. Materiali e metodi: Abbiamo condotto uno studio retrospettivo sulle cartelle cliniche dei pazienti con diagnosi di cefalea primaria, afferenti al nostro Centro Cefalee dal 2002 al 2010. Nei pazienti con diagnosi di CH abbiamo valutato le caratteristiche cliniche della cefalea, un’anamnesi familiare positiva per cefalee primarie, gli studi di neuroimmagine e l’approccio terapeutico. Risultati Su 4000 pazienti, sono stati selezionati 10 bambini (6 maschi e 4 femmine) con CH. L’età media all’esordio era di 10.5 anni (range da 5 a 16 anni). Tutti i pazienti erano affetti da CH episodica. Tutti avevano dolore unilaterale in sede orbitaria. In 7 bambini il dolore era pulsante, mentre negli altri era di tipo trafittivo. Gli attacchi presentavano una durata media di 86 minuti (range fra 30 e 180 minuti). La frequenza degli episodi era pluriquotidiana. Tutti i nostri bambini con CH presentavno i classici sintomi autonomici, come lacrimazione, chemosi congiuntivale, ptosi e rinorrea. In un caso era presente diplopia. L’esame clinico e lo studio neuroradiologico risultavano normali. In 6 pazienti vi era un’anamnesi familiare di emicrania ed in uno di CH. Abbiamo osservato una buona risposta alla terapia corticosteroidea con interruzione della ricorrenza degli attacchi. Per quanto riguarda la terapia dell’attacco, l’acetaminofene e l’ibuprofene erano inefficaci, mentre l’indometacina si è dimostrata utile in un paziente. Conclusioni: La CH ad esordio in età pediatrica rappresenta una condizione che, seppur estremamente rara, è particolarmente dolorosa ed invalidante. L’esatta conoscenza delle peculiarità cliniche della CH pediatrica può aiutare nel differenziare questa cefalea da altre cefalee primarie, in particolare dall’emicrania.

P008 EPILESSIA E DIABETE MELLITO TIPO I: QUALE RUOLO PATOGENETICO PER GLI ANTICORPI ANTIGLUTAMICODECARBOSSILASI (GAD)?

P009 ANGIOMATOSI CEREBRALE MULTIPLE IN ETA' PRECOCE (FORMA NON FAMILIARE) 1

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P. Striano , M.M. Mancardi , M. Pezzella , M.G. 2 3 1 Baglietto , E.P. Passaniti , R. Falsaperla , G. 2 1 D'Annunzio , C. Minetti 1 U.O. di Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Istituto G. Gaslini, Genova 2 U.O. Neuropsichiatria Infantile; #Servizio di Diabetologia; Istituto G. Gaslini, Genova 3 Dipartimento di Pediatria, Ospedale 'Policlinico-Vittorio Emanuele', Catania Premessa e scopo: Anticorpi contro l'enzima glutamicodecarbossilasi (GADA) si ritrovano nel 70-80% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 (DMT1). E' poco chiaro il ruolo dei GADA sierici o liquorali in alcuni casi di epilessia focale farmacoresistente. Recentemente è stato riportato un incremento di oltre 4 volte del rischio di DMT1 in pazienti con epilessia generalizzata idiopatica. L'ipotesi è che i GADA ostacolino la sintesi del GABA con conseguente eccesso di neurotrasmettitori ad attività eccitatoria e abbassamento della soglia epilettogen Metodi: Abbiamo effettuato un'analisi in soggetti con DMT1 e sospetta epilessia seguiti longitudinalmente (N=286, 162M e 124F, 3-28a, età media esordio DM 7.65 a), alla ricerca di un’eventuale correlazione tra tipo di epilessia e positività a GADA sierici. 12/286 soggetti (4.2%) hanno presentato episodi di tipo comiziale. Di questi sono state analizzate le caratteristiche cliniche (diabetologiche e neurologiche), laboratoristiche (glicemia mg% post-crisi; GADA alla diagnosi di DMT1 con R.I.A., v.n.<1UA/ml) e strumentali (EEG a esordio crisi e followup, RM a esordio crisi). Risultati: 5/12 hanno presentato convulsioni sintomatiche da ipoglicemia; 7/12 hanno invece mostrato caratteristiche clinico-EEG compatibili con diagnosi di Epilessia (4 di tipo Generalizzato Idiopatico, 2 Focale Idiopatico e 1 con Encefalopatia Epilettica). Età media di esordio DM nel gruppo dei soggetti epilettici: 4,5 anni; età media alla prima crisi: 6,2 anni. Dosaggio dei GADA alla diagnosi di DM era stato effettuato in 4/5 pazienti del gruppo con convulsioni in ipoglicemia e positivo in 2/4 (50%); effettuato in 7/7 nel gruppo dei soggetti epilettici, positivo in 4/7 (57%). Discussione: Considerando che GADA circolanti si ritrovano nel 70-80% dei pazienti con esordio recente di DMT1, i nostri risultati non supportano un’evidente associazione tra epilessia e GADA all’interno della casistica di pazienti affetti da DMT1. Tuttavia, la frequenza di epilessia osservata nel nostro gruppo è superiore rispetto alla popolazione generale. Il ruolo "epilettogeno"dei GADA rimane al momento ancora poco chiaro e non si può escludere che rappresentino un marker aspecifico di una sottostante risposta immunologica.

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P. Soloni , P. Berlese , M.E. Cavicchiolo , L. Grazian , C. 2 1 3 2 Costantini , V. Faverol , M. Bendini , L. Da Dalt 1 Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 2 U.O. di Pediatria, Osp. Cà Foncello, Treviso 3 U.O. di Neuroradiologia, Osp. Cà Foncello, Treviso Gli Angiomi Cavernosi Cerebrali(ACC)sono malformazioni vascolari congenite accompagnate a volte da localizzazioni extra-cerebrali(midollo spinale,fegato,retina,cute).Sono molto rari in età pediatrica(picco di frequenza tra i 20 e i 40 anni),rappresentando solo il 25% dei casi(età media alla diagnosi:9 anni).Esistono forme sporadiche(90% dei casi),caratterizzate dalla presenza di un’unica lesione e forme familiari,nelle quali le localizzazioni sono multiple e l’esordio della sintomatologia più precoce. Quest’ultima,dovuta a sanguinamenti degli angiomi o compressione delle strutture,è variabile e caratterizzata da cefalea,crisi epilettiche,deficit neurologici(il 25% dei casi rimane asintomatico a vita). Attualmente sono noti almeno 3 geni responsabili delle forme familiari: Krit1/ CCM1,MGC4607/CCM2,PDCD10/CCM3. Descriviamo un caso di ACC sporadica in una lattante di 9 mesi d’età esordita con una crisi convulsiva. CASO CLINICO Lattante precedentemente sana di 9 mesi con perinatalità e sviluppo psicomotorio regolari,si presenta in PS per uno stato di male focale emisomico convulsivo sinistro e paralisi post critica. Alla RMN cerebrale viene riscontrato sanguinamento da angiomi cerebrali e cerebellari multipli (15) di dimensioni variabili da 2 a 35 mm.RM spinale,ecografia addominale e visita oculistica negative per angiomi,così come risultano negative le RM cerebrali e le ecografie epatiche dei genitori e del fratello.L’esame cromosomico identifica una inversione paracentrica del cromosoma 13(46,XX,inv[13] [q12q22]).La piccola,sottoposta a terapia anticomiziale con Levetiracetam,non ha più presentato episodi critici né altri sintomi neurologici.A distanza di 4 mesi la RMN di controllo ha evidenziato un incremento dei fenomeni di sanguinamento. DISCUSSIONE La peculiarità del nostro caso è rappresentata da:età d’esordio dei sintomi estremamente precoce(9 mesi),angiomatosi multipla non familiare con cariotipo con un’anomalia cromosomica bilanciata(il gene coinvolto non è tra quelli responsabili delle forme familiari),forma ad evoluzione aggressiva perché le lesioni,sia sovra che infratentoriali, dopo 4 mesi hanno evidenziato una ulteriore evolutività alla RM(sanguinamenti multipli in altre sedi).

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P010 NUOVO APPROCCIO TERAPEUTICO PER LA CATAPLESSIA IN UN PAZIENTE CON MALATTIA DI NIEMANN PICK TIPO C

P011 UN CASO DI MELANOSI NEUROCUTANEA CON EPILESSIA PARZIALE FARMACORESISTENTE 1

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A. Romano , S. Fecarotta , D. Bruschini , G. 1 1 1 Montefusco , G. Parenti , G. Andria 1 Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Napoli “Federico II” Premessa: La malattia di Niemann-Pick tipo C (NPC) è una lipidosi lisosomiale caratterizzata da sintomi viscerali e disturbi neurologici progressivi. Nel 20% dei pazienti con NPC è presente cataplessia:improvviso e involontario rilasciamento della muscolatura scheletrica, distrettuale o generalizzato,con atonia e caduta al suolo,generalmente scatenato da emozioni. Attualmente, per la NPC è disponibile la terapia con miglustat, inibitore della glucosilceramide sintetasi,ma efficace sulla cataplessia in un singolo paziente. Non sono presenti in letteratura linee guida per la terapia della cataplessia in età pediatrica, tantomeno nel caso di pazienti affetti da NPC. E'stata riportata l’efficacia sulla cataplessia della venlafaxina, in pazienti pediatrici affetti da narcolessia-cataplessia. Caso clinico: riportiamo il caso di un paziente, maschio, affetto da NPC, diagnosticata all’età di 7 anni, per la presenza di crisi di cataplessia pluriquotidiane con conseguenti traumi da caduta, visceromegalia e paralisi verticale dello sguardo. Dopo 2 mesi di trattamento con miglustat non si riscontrava alcun miglioramento per ciò che concerne la cataplessia, per cui veniva avviata terapia concomitante con venlafaxina (37,5 mg 2 volte/ die), monitorando la frequenza delle crisi e la eventuale comparsa di eventi avversi.Dopo l’inizio del trattamento si è assistito alla scomparsa delle crisi e ad un inatteso aumento dell’attenzione e della reattività agli stimoli, che persistono, tuttora, dopo 2 mesi di terapia. Salvo un aumento dell’irritabilità, non si sono verificati effetti collaterali di rilievo. Conclusioni: Nel nostro paziente la venlafaxina si è dimostrata efficace nel trattamento della cataplessia. Per tale motivo, bisogna considerare l’associazione di farmaci concomitanti al miglustat nel trattamento delle manifestazioni neurologiche presenti nei pazienti NPC, per migliorarne la qualità di vita e l’outcome neurologico.

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M. Pezzella , G. Prato , A. Consales , M. Severino , P. 5 2 4 5 Pavone , M. Baglietto , A. Rossi , R. Falsaperla , P. 1 1 Striano , C. Minetti 1 U.O. Malattie muscolari e neurodegenerative, Istituto G.Gaslini Genova. 2 U.O. Neuropsichiatria Infantile, Istituto G.Gaslini Genova. 3 U.O. Neurochirurgia, Istituto G.Gaslini Genova. 4 U.O. Neuroradiologia, Istituto G.Gaslini Genova. 5 Azienda Ospedaliera, Università Vittorio Emanuele, Catania Introduzione La Melanosi Neurocutanea (NCM) è una rara sindrome congenita caratterizzata da multipli e/o giganti nevi melanocitici e dalla proliferazione di melanociti nel sistema nervoso centrale, spesso coinvolgente le leptomeningi.La sintomatologia neurologica compare in età precoce ed è da attribuire soprattutto all'ipertensione endocranica, con prognosi severa.In letteratura, raramente la NCM è causa di epilessia senza il riscontro di altro deficit neurologico (B.S.Ye et al.,2008).Descriviamo un paziente di 4 anni studiato con registrazioni EEGgrafiche e neuroimmagini. Caso clinico Esordio degli episodi critici all’età di 4ms con crisi secondariamente generalizzate. Dall’età di 7 m episodi maggiori, focali coinvolgenti l’emilato sinistro con secondaria generalizzazione. Effettuati tentativi terapeutici, in mono e in politerapia, con TPM, CBZ e VPA, che hanno comportato una riduzione della frequenza delle crisi, con periodi di benessere alternati a fasi di riacutizzazione della sintomatologia critica; è stato riscontrato ritardo lieve dello sviluppo psicomotorio. In seguito, comparsa di episodi caratterizzati da arresto motorio, parziale perdita del contatto, automatismi gestuali, tachicardia, mioclonie palpebra destra, a frequenza quotidiana. EEG: anomalie lente e parossistiche a tipo PO lenta a sede temporale destra che in sonno tendono a coinvolgere anche le omonime regioni controlaterali. RM encefalo seriate: rilievo di alterazione di segnale a livello dell’uncus temporale destro,con un particolare comportamento del segnale in T1 compatibile con deposizioni melaniniche. Il paziente presenta a livello del cuoio capelluto un nevo melanocitico congenito di grosse dimensioni e altre due lesioni di piccole dimensioni al tronco. Discussione e Conclusioni In considerazione delle note lesioni cutanee, del quadro clinico e neuro radiologico viene posta diagnosi di NCM. Si discutono la correlazione tra focolaio epilettogeno e neuroimmagini e l’indicazione all’intervento neurochirurgico. Il caso riportato merita di segnalazione in quanto la sintomatologia neurologica consiste solo in epilessia parziale con lieve ritardo psicomotorio; la NCM deve essere pertanto annoverata tra le cause di epilessia parziale sintomatica.

P012 DESCRIZIONE DEL FENOTIPO NEURORADIOLOGICO IN DUE PAZIENTI CON SINDROME DA MICRODELEZIONE 17q21.31

P013 POLIMIOSITE GIOVANILE: DESCRIZIONE DI UN CASO 1

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G. Terrone , A. Romano , A. D'Amico , I. Parente , M. 1 1 Riccitelli , E. Del Giudice 1 Dip. di Pediatria, Settore di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Napoli "Federico II" 2 Dip. di Scienze Radiologiche, Servizio di Neuroradiologia, Università degli Studi di Napoli "Federico II" Premessa: La sindrome da microdelezione 17q21.31 è caratterizzata da note dismorfiche, ritardo mentale e un caratteristico fenotipo comportamentale. In letteratura sono descritte anomalie del SNC quali l’ipoplasia / agenesia del corpo calloso e la dilatazione dei ventricoli laterali. Scopo dello studio: descrivere il fenotipo neuroradiologico in due pazienti di sesso femminile con sindrome da microdelezione 17q21.31 seguite rispettivamente da 18 e 6 anni. Materiali e metodi: sono state studiate mediante Risonanza Magnetica (RM) cerebrale 2 pazienti con microdelezione 17q21.31. Nella prima paziente, la prima RM dell’encefalo, eseguita a 8 anni, evidenziava iperintensità in T2 dell’ippocampo sinistro associata a dilatazione del corno temporale omolaterale compatibile con sclerosi ippocampale. A livello della sostanza bianca paratrigonale sinistra si notavano nuclei iperintensi in T2w invariati rispetto alla RM eseguita a 16 anni. Per quanto riguarda la seconda paziente la prima RM, eseguita a 6 mesi, mostrava alcune aeree di iperintensità della sostanza bianca periventricolarein T2w; quella a 3 anni mostrava modesta riduzione del volume della sostanza bianca temporale posteriore e parieto-occipitale bilateralmente con ampliamento di alcuni spazi di Virchow-Robin peritrigonali. Si associava inoltre ipoplasia del terzo posteriore del corpo calloso, in particolare dello splenio oltre che agenesia del rostro con conseguente ampliamento dei ventricoli laterali ed anomala girazione degli ippocampi. La tonsilla cerebellare destra protrudeva di 8 mm attraverso il forame occipitale configurando una malformazione di Chiari tipo 1, mentre era presente una’asimmetria dimensionale delle olive bulbari per prevalenza di quella di sinistra. La RM encefalo eseguita a 6 anni confermava invariato tale quadro. Risultati: Nella prima paziente si rilevano anomalie aspecifiche della sostanza bianca e sclerosi ippocampale; nella seconda accanto all’ ipoplasia del corpo calloso, descritta in letteratura, si riscontra per la prima volta la malformazione di Chiari tipo 1. Conclusioni:nei nostri casi la benignità del quadro malformativo cerebrale corrisponde ad una buona prognosi dello sviluppo neurocomportamentale.

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G. Terrone , A. Romano , F. Manganelli , I. Parente , E. 1 Del Giudice 1 Dip. Pediatria, Settore di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Napoli “Federico II” 2 Dip. di Scienze Neurologiche, Università degli Studi di Napoli “Federico II” Introduzione: La polimiosite giovanile (PMG) è una rara miopatia infiammatoria idiopatica dell’infanzia. In letteratura sono riportati meno di 30 casi. Per la diagnosi bisogna soddisfare i criteri di Bohan-Peter (1975): debolezza muscolare prossimale, aumento degli enzimi muscolari, alterazioni all’elettromiografia (EMG) e anomalie alla biopsia muscolare. Caso clinico: un maschio di 6 anni veniva riferito alla nostra struttura per ipostenia ingravescente e iperckemia marcata (1949 U/l). L’esame obiettivo neurologico evidenziava: deambulazione precauzionale antialgica, impossibile sui talloni; manovra di Gowers positiva; ipostenia dei muscoli flessori del collo,dei bicipiti e tricipiti brachiali con conservazione della forza distalmente; ipostenia dei muscoli del cingolo pelvico e della loggia anterolaterale della gamba. Profilo tiroideo,anticorpi antitireoglobulina e antitireoperossidasi, sierologia per celiachia,TORCH, striscio periferico, analisi molecolare per distrofia muscolare di Duchenne/Becker risultavano normali. EMG:sofferenza muscolare protopatica su base infiammatoria. Biopsia muscolare:fibre di calibro e forma regolari per età. Presenza di alterazioni focali di natura infiammatoria con ispessimento del tessuto connettivo perimisiale, focale infiltrazione cellulare dell’endomisio e fenomeni miofagici/ necrotici. Non evidenza di fibre ragged-red o accumuli di glicogeno e lipidi; normale il pattern di distribuzione a scacchiera degli istotipi fibrali e la reattività agli enzimi ossidativi. Il paziente soddisfaceva i criteri per la diagnosi di PMG. La terapia consisteva nella somministrazione endovena di metilprednisolone (1 g/die) a giorni alterni per 3 volte, sostituito dal prednisone per os (2mg/ die). Conclusioni: A sei mesi dalla diagnosi il paziente continua il decalage steroideo, mostrando una risoluzione della sintomatologia. Salvo l’incremento ponderale, non si registrano complicanze della terapia o recidive cliniche.

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P014 CONTRIBUTO ALLA DEFINIZIONE DEL FENOTIPO COGNITIVOCOMPORTAMENTALE NELLA SINDROME DA MICRODELEZIONE 17q21.31 1

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E. Del Giudice , F. Imperati , G. Terrone , I. Parente , M. 1 1 Riccitelli , A. Romano 1 Dipartimento di Pediatria, Settore di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Napoli “Federico II” Premessa: la microdelezione 17q21.31 è un’alterazione genetica caratterizzata da ritardo mentale (RM), dismorfismi, comportamento amichevole e disordini neurocomportamentali (disturbo da deficit d’attenzione e iperattività, disturbo del linguaggio e difficoltà d’ interazione sociale). Scopo: descrivere il fenotipo cognitivo-comportamentale di 2 pazienti di sesso femminile con sindrome 17q21.31 sottoposte a valutazione neuropsicologica nel tempo allo scopo di una ulteriore definizione. Materiali e metodi:alla prima paziente sono stati somministrati il test di Denver all’età di 8 mesi; la Wechsler Intelligence Scale for Children-R (WISC-R) a 8 e 12 anni e la WISC-III, la Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS) e la Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia (KSADS) a 17 anni. La seconda paziente è stata valutata a 5 anni mediante la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) e la VABS, e a 6 anni con la Griffiths Mental Developmental Scale (GMDS). Risultati: nella prima paziente il test di Denver evidenziava ritardo nell’attività motoria grossolana e fine adattativa; la prima WISC-R mostrava un RM lieve-moderato [quoziente intellettivo verbale (QIV) 63, quoziente intellettivo di performance(QIP) 50; quoziente intellettivo totale(QIT) 50]. Il re-testing con WISC-R e WISC-III confermava il RM (rispettivamente QIV 64, QIP 46,QIT 51 e QIT 49 QIV 51 e QIP 49). La VABS mostrava un quoziente adattativo sovrapponibile a quello intellettivo. La K-SADS risultava negativa. Nella seconda paziente la WPPSI mostrava un RM lieve (QIV 78, QIP 66, QIT 68). Il linguaggio espressivo appariva sufficientemente strutturato, pur con presenza di dislalie. Alla VABS risultavano autonomie personali e sociali in linea con il livello intellettivo. A livello comportamentale si notavano scarsa propositività e mutacismo. La GMDS mostrava un’età mentale media di 5 anni con punto di forza nell’espressione linguistica verbale. Ridotti i tempi di attenzione sostenuta. Conclusioni: nelle nostre pazienti i dati relativi alle caratteristiche fenotipiche cognitive e comportamentali sono in linea con quanto descritto in letteratura.

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P015 APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO OMA (OPSOCLONO MIOCLONO ATASSIA) EUROPEO PER LA SINDROME DI KINSBOURNE NELLA PRATICA CLINICA: LA NOSTRA ESPERIENZA 1

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E. Giuliani , L. Magnano , M. Gandione , A. Tocchet Dip. di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza - sezione di Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi di Torino.

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La sindrome di Kinsbourne è una rara sindrome neurologica,che colpisce tipicamente bambini tra i 6 e i 36 mesi.L'incidenza è circa 0,2/1.000.000 di nuovi casi l'anno.Si caratterizza per insorgenza acuta o subacuta di atassia,opsoclono,mioclono e tremore,associati a irritabilità e regressione psicomotoria.Si può associare a diversi quadri clinici,in particolare si riconoscono una forma paraneoplastica e una parainfettiva.Nei bambini si associa a neuroblastoma nel 50% dei casi.La diagnosi è prevalentemente clinica, successivamente va indagata l’eziologia paraneoplastica. Presentiamo il caso di un bambino di 14 mesi con tremori,opsoclono e instabilità posturale. Anamnesi gravidica silente,nulla da segnalare nei primi mesi.Primo sviluppo in epoca.A 12 mesi,in corso di gastroenterite da Adenovirus comparsa di tremore di capo e arti,opsoclono e irritabilità.A distanza di un mese,vomito e comparsa di analoga sintomatologia;non più possibili passaggi posturali e mantenimento della stazione eretta. Giunto a ricovero si osserva ipotonia,atassia,tremore accentuato nei movimenti intenzionali,opsocolono. Nella norma esami neuroradiologici,EEG,rachicentesi,indagini metaboliche di primo livello.Si pone diagnosi di S.di Kinsbourne,indi si esclude ipotesi paraneoplastica.Si intraprende terapia corticosteroidea (desametasone 0.6 mg/Kg/die per 13 giorni, poi ridotto e mantenuto a 0.05 mg/Kg/die) con miglioramento del quadro neurologico.Dopo un mese ricomparsa di tremore intenzionale e disturbo dell’equilibrio immodificati dall’incremento della terapia steroidea (fino a 0.3 mg/ Kg/die).Si effettua ciclo di Ig vena con beneficio transitorio.Per persistenza della sintomatologia con alternate remissioni e riacutizzazioni si intraprende a un anno dall’esordio trattamento secondo protocollo OMA europeo con 12 cicli di 3 giorni di Desametasone 20 2

mg/m ,ogni 28 giorni.Si osservano miglioramenti clinici o

dal 5 ciclo con riduzione della sintomatologia motoria e parziale recupero delle acquisizioni neuropsicomotorie pur persistendo ritardo di sviluppo (secondo scala Griffith età mentale di 14 mesi all’età anagrafica di 25 mesi).Alla sospensione della terapia,progressivo peggioramento clinico,per cui si propone di continuare il protocollo oltre i 12 cicli previsti.

P016 ENCEFALITE FOCALE NON DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO 1

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ERPETICA: 1

L. Magnano , F. Torta , V. Licari , M.L. Gaudino , D. 1 1 1 1 Bechis , S. Gerardi , C. Baietto , A. Anichini , A. 1 2 Peloso , G. Capizzi 1 Dip.di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza , Sezione di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Torino 2 Dipartimento di Neuropsichiatria e Pediatria Specialistica, S.C.D.U. Neurologia, Università degli Studi di Torino L’encefalite è una sindrome neurologica complessa e severa associata a un’infezione del parenchima cerebrale con una presentazione clinica variabile: alterazione della coscienza, febbre, cefalea, crisi epilettiche e segni neurologici focali. Si presenta il caso di una paziente di 12 anni e mezzo, affetta da ritardo intellettivo lieve, giunta in ospedale per un esordio acuto caratterizzato da alterazione dello stato di coscienza, sopore, afasia, disfagia e iperpiressia. Non crisi epilettiche. In anamnesi, riferita vaccinazione antiHPV effettuata un mese prima dell’esordio dei sintomi. Segnalata familiarità per epilessia, ritardo mentale e malattie cardiovascolari. Effettuati esami ematochimici e urinari, EGA, rachicentesi e TC risultati tutti nella norma. EON nella norma eccetto paresi flaccida areflessica a carico dell’arto superiore di destra. Non segni meningei. Il quadro EEG mostra sofferenza cerebrale sinistra con evidenza di complessi lenti bifasici a sinistra, compatibili con processo infiammatorio. Il quadro RM evidenzia un diffuso rigonfiamento corticale e sottocorticale dell’emisfero cerebrale di sinistra con obliterazione dei solchi e stasi venosa compatibile con edema citotossico da processo infiammatorio acuto. Virologici e batteriologici plasmatici negativi eccetto debole positività non significativa al Mycoplasma e alla Borrelia Burgdorferi, aminoacidi e acilcarnitine nella norma. Presente mutazione in omozigosi del MTHFR. Viene impostata terapia antibiotica, antivirale e cortisonica. A circa una settimana dall’esordio acuto, netto miglioramento clinico e risoluzione quasi completa del quadro neuroradiologico, compatibile con la natura infiammatoria dello stesso. Progressivo miglioramento anche del quadro EEG. Acidi organici urinari, indagini per MELAS e cariotipo in corso. Nonostante il limite dovuto alla mancanza di uno studio infettivo/autoimmune su liquor, il quadro clinico e strumentale descritto è suggestivo per processo infiammatorio cerebrale focale non erpetico ad eziologia attualmente non nota.

P017 LIPOMATOSI ENCEFALO-CRANIO-CUTANEA (ECCL O SINDROME DI HABERLAND) E MALFORMAZIONE DI ARNOLD-CHIARI TIPO I: DESCRIZIONE DI UN CASO CON DELEZIONE 14Q13.2 1

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F. Torta , C. Davico , T. Levra , R. Vittorini , E. Rainò , M. 2 3 4 Cirillo Silengo , P. Peretta , G. Capizzi 1 Dip. di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza, Sezione di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Torino 2 Dip. di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza, Università degli Studio di Torino 3 Dip. di Neurochirurgia, A.S.O. OIRM-Sant'Anna di Torino 4 Dipartimento di Neuropsichiatria e Pediatria Specialistica, S.C.D.U. Neurologia, Università degli Studi di Torino L’ECCL è una rara sindrome neurocutanea con coinvolgimento cutaneo,oculare,neurologico.Sono descritti circa 50 casi,mai finora descritta l’associazione con la Malformazione di Arnold-Chiari.La Sindrome di Haberland potrebbe essere dovuta ad un mosaicismo tissutale di una mutazione genica post zigotica altrimenti letale.La paziente è nata da genitori sani non consanguinei,da gravidanza fisiologica.Buone condizioni alla nascita,anamnesi familiare silente.Alla nascita riscontro di nevo sebaceo in regione centro-temporale sinistra privo di peluria(naevus psiloliparis) e nevo a livello della congiuntiva occhio destro(OD).L’ecografia encefalica ad 1 mese d’età evidenzia idrocefalia e alterazioni cerebrali.Poi,riscontro di lipomi del cuoio capelluto,alopecia,ptosi palpebrale,esotropia OD,lipomi congiuntivali,cisti dermoide epibulbare e coloboma corioretinico OS.L’esame istologico delle lesioni cutanee conferma la lipomatosi diffusa sottoepiteliale.Viene posta diagnosi di Sindrome di Haberland.Una RM encefalo eseguita a 10 mesi evidenzia idrocefalo triventricolare da stenosi acqueduttale,ampliamento degli spazi subaracnoidei e calcificazioni diffuse.Intervento di derivazione ventricolo peritoneale con progressiva stabilizzazione dell’idrocefalia a 24 mesi.Il controllo RM evidenzia:atrofia emisferica sinistra,pachigiria,assottigliamento del corpo calloso con agenesia dello splenio,cisti aracnoidee a livello dei poli temporali bilaterali,fossa posteriore ridotta con tonsille erniate al di sotto del forame magno fino al livello di C1 e obliterazione della cisterna magna compatibile con Arnold Chiari I.Presente inoltre angiomatosi leptomeningea.Clinicamente sono presenti ipovisione grave,ritardo mentale profondo,deficit attentivo ed iperattività,linguaggio espressivo povero ed un’epilessia parziale sintomatica farmacoresistente con anomalie epilettiformi all’emisfero sinistro.Geneticamente presenta un cariotipo 46XX e l’indagine Array-CGH evidenzia una delezione a livello del cromosoma 14q13.2.L’associazione tra ECCL,Malformazione di Chiari I e delezione in 14q13.2 non è finora stata descritta in letteratura.La patogenicità di tale alterazione genetica non è tuttora nota,tuttavia potrebbe rappresentare una potenziale concausa eziopatogenetica.

57 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P018 MIGRALEPSY:DESCRIZIONE DI DUE CASI CLINICI 2

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D. Maiorani , A.A. Perrone , N. Fiorentini , E. Tozzi 1 U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Osp. San Salvatore, L'Aquila 2 U.O.C. di Pediatria, Osp. San Salvatore, L'Aquila L’ICHD-II definisce la migralepsy al punto 1.5.5. come “una crisi epilettica scatenata da un’aura emicranica” e la inserisce tra le complicanze dell’emicrania. Nella classificazione ILAE questa entità nosologica non viene compresa. E’ in atto un dibattito circa l’appropriatezza di tale diagnosi, a tal punto che la maggioranza degli autori propone di escluderla dalla classificazione. Secondo gli stessi Autori dovrebbe essere invece mantenuta la dizione di emicrania epilettica (7.6.1) ed introdotta la diagnosi di “cefalea ictale epilettica”. Vengono descritti due casi clinici, giunti all’osservazione c/o la NPI dell’ Università- Ospedale San Salvatore, L’Aquila. P.R., 4 aa, giunge all’osservazione per crisi caratterizzate da cefalea frontale di forte intensità, fissità dello sguardo, scialorrea ed ipertono generalizzato seguito da clonie della durata di circa 2’, cui segue un protratto stato di confusione ed abbattimento. Viene intrapresa terapia con Valproato, con graduale miglioramento delle componenti motorie delle crisi, pur permanendo crisi cefalalgiche associate a vertigini oggettive, fotofobia, vomito ed occasionalmente tremore generalizzato. E.E., 7 aa, giunge all’osservazione per un episodio critico, nel sonno, caratterizzato da deviazione del capo e della rima buccale a dx, fissità dello sguardo, ipotono e perdita di coscienza. Viene riferita recente insorgenza di cefalea trafittiva. Si intraprende terapia con Valproato. La bambina non presenta più episodi di perdita di coscienza, né crisi parziali. Persiste cefalea frontale pulsante, associata a fosfeni, vertigini soggettive e vomito. In entrambi i casi gli EEG mostrano anomalie a tipo PO e/o potenziali aguzzi in regione TCO, diffusi o con alterna preponderanza di lato, accentuati dall’HIP e talora dalla SLI. Nel secondo caso descritto le anomalie sono prevalenti in sonno. In entrambi i casi il quadro EEG è risultato migliore dopo trattamento di almeno 2 aa con Valproato, sebbene siano ancora riscontrabili anomalie elettriche. Dai due casi emerge il dato che il trattamento con Valproato utilizzato è efficace maggiormente sulla componente motoria delle crisi rispetto a quella sensitiva. Nel caso 2 è stato possibile registrare la crisi di migralepsy.

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

P019 OLOPROSENCEFALIA:VALUTAZIONE CLINICA, ELETTROFISIOLOGICA E RADIOLOGICA DI UN CASO CLINICO

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P021 ESORDIO PRECOCE IN PAZIENTE MASCHIO MECP2 POSITIVO

P. Soloni , M.E. Cavicchiolo , P. Berlese , V. Favero , L. 1 1 3 1 Grazian , C. Costantini , I. Inches , L. Da Dalt 1 U.O. di Pediatria, Osp. Ca' Foncello, Treviso 2 Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 3 U.O. di Neuroradiologia, Osp. Ca' Foncello, Treviso

P. Pavone , E. Passaniti , M. Pezzella , P. Striano , C. 1 1 Cicero , R. Falsaperla 1 U.O. di Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria, Vittorio Emanuele-Policlinico, Catania 2 Dipartimento di Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Istituto 'G. Gaslini', Genova

Premessa: i traumi cranici minori sono un reperto comune in pediatria. Inusuale è la presentazione con sanguinamento nelle aree profonde in assenza di fratture craniche. Riportiamo il caso di una lesione ischemicoemorragica seguita a trauma cranico minore. Caso clinico: maschio, 5 anni, si presenta in un ospedale periferico con emiparesi destra, disartria e deficit del VII nervo cranico di tipo centrale, comparse immediatamente dopo un trauma cranico non commotivo (urto della regione temporo-parietale sinistra contro bracciolo in legno) senza modificazioni dello stato di coscienza. La TAC cranica all’ingresso in Pronto Soccorso, negativa per fratture ossee, descrive un quadro di iperdensità dei nuclei della base di sinistra. Dopo inizio di terapia sterodea, il piccolo ci è stato trasferito. All’arrivo in reparto il paziente si presenta vigile, collaborante. Obiettività neurologica: deficit di forza agli arti superiore ed inferiore di destra, prove di Mingazzini I e II patologiche con riflesso plantare in estensione. Difficoltà nella chiusura degli occhi (maggiore a destra), lieve disartria. Sensibilità e riflessi osteotendinei nella norma. Lo studio è stato completato con una RMN associata a sequenze angiografiche. L’esame ha confermato come la lesione interessasse i gangli della base e il braccio posteriore della capsula interna di sinistra, in assenza di anomalie vascolari intra ed extracraniche. La terapia steroidea è stata prontamente ripresa dopo che una breve sospensione si era associata ad un peggioramento clinico. Nei giorni seguenti si è assistito ad un miglioramento della disartria e della paralisi del nervo facciale, successivamente della paresi dell'arto inferiore destro. Dimesso dopo 7 giorni dal trauma, il piccolo persiste tutt’ora completamente asintomatico. La RMN a 40 giorni dal trauma evidenzia esiti gliali cicatriziali stabilizzati. Conclusioni: la sede di lesione, l'assenza di fratture ossee post-traumatiche, la rapidità d’insorgenza e di regressione dei sintomi occorsi dopo un trauma di lieve entità, ci fanno ritenere come il quadro clinico sia da ricondurre alle conseguenze del vasospasmo post-concussione delle arteriole lenticolostriate piuttosto che ad emorragia delle stesse.

Diversi lavori mostrano che la Sindrome di Rett (RS) in una popolazione di sesso maschile ha un diversa espressività clinica: dalla forma letale in utero ad una forma con leggero ritardo mentale. Caso clinico. L.R., nato a termine da taglio cesareo dopo gravidanza normodecorsa. In terza giornata per la presenza di torpore e di difficoltà alla suzione è stato eseguito emogasanalisi con valori di pCO2 aumentati. Eseguita RMN encefalo, PEU, e cariotipo risultati nella norma. L'esame obiettivo neurologico ad 1 mese di età, ha rivelato la presenza di un solco palmare unico, marcata ipotonia assiale, iperreflessia bilaterali ai 4 arti con scarsa partecipazione all’ambiente. La polisonnografia ha evidenziato la presenza di significative apnee centrali durante il sonno. Il test molecolare per il gene PHOX2B della sindrome di Ondine era risultato negativo. Il bambino ha presentato un primo episodio di polmonite da aspirazione a 3 mesi di età trattati con la terapia convenzionale (idratazione, steroidi, antibiotici). Per la presenza di una insufficienza respiratoria cronica ipercapnica associata ad una marcata ipotonia centrale e iperreflessia, ha eseguito la sequenza del gene MECP2 che ha mostrato uno mutazione 803delG; p.G269fsX288 con una delezione di una base sulla esone 4. La madre e il padre non ha nessun tipo di mutazione del gene MECP2 in tutti i tipo di cellule esaminate (sangue, mucose buccali). All'età di 8 mesi l’esame obiettivo evidenziava uno scarso accrescimento staturo-ponderale con un peso di 6,4 gr (<3 per cento), la circonferenza cranica di 42 cm (3 per cento). L'esame neurologico mostrava una grave ipotonia generalizzata con iperreflessia ai 4 arti. Il piccolo non era in grado di seguire gli oggetti e le manovre di trazione dorsale, ventrale, ascellari positivi erano tutte positive. La video EEG evidenziava una attività disorganizzata e la polisonnografia un respiro periodico. Conclusione Nei pazienti di sesso maschile con esordio respiratorio in un quadro di encefalopatia neonatale appare indispensabile eseguire il test genetico del MECP2 anche se nonostante la diagnosi tempestiva e precoce ha sviluppato una forma ripetitiva di epilessia con mioclono negativo e insufficienza respiratoria ipercapnica.

P020 SINDROME EMIPARETICA TRANSITORIA SEGUITO A TRAUMA CRANICO MINORE 2

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A.A. Perrone , M.P. Colatei , D. Maiorani , E. Tozzi U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Osp. San Salvatore, L'Aquila 2 U.O.C. di Pediatria, Osp. San Salvatore, L'Aquila

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L’Oloprosencefalia è una malformazione cerebrale dovuta alla mancata differenziazione e divisione del prosencefalo che si verifica, di norma, tra il 18° e il 28° giorno di gestazione. Di conseguenza le “future” strutture del diencefalo e telencefalo non si formano o non vanno incontro al processo di divisione con conseguente presenza di “strutture ancestrali” indivise o fuse con le strutture controlaterali e situate più anteriormente in prossimità della linea mediana. Fenotipicamente si possono distinguere tre forme di Oloprosencefalia: alobare, semilobare e lobare e un sottotipo noto come variante interemisferica mediana o Sintelencefalia, che si differenzia dall’oloprosencefalia classica per la presenza di della separazione delle regioni rostro basali, caratterizzate da un diverso quadro anatomico e da una sintomatologia progressivamente più grave. Lo scopo di questo studio è di presentare le caratteristiche neuroradiologiche, elettrofisiologiche e il profilo di sviluppo, comprendente l’assessment neurolinguistico e motorio-prassico, di una bambina di 21 mesi. In particolare si è cercato di correlare aspetti quali la comprensione linguistica, le capacità espressive, le abilità motorio-prassiche, il tipo di disturbo motorio, le malformazioni cranio-facciali e gli aspetti metabolici con il particolare quadro radiologico presentato dalla paziente. Viene presentato il pattern elettrofisiologico della bambina che al momento attuale non ha manifestato sintomatologia comiziale. Abbiamo confrontato la paziente con un altro caso clinico di cui disponiamo l follow-up fino a 21 anni di età. Analizzando i parametri della bambina, ci proponiamo di approfondire le conoscenze sull’Oloprosencefalia e le sue varianti soprattutto in termini evolutivi ma anche prognostici. Simon EM, Hevner RF, Pinter JD, Clegg NJ, Delgado M, Kinsman SL, Hahn JS, Barkovich AJ: The middle interhemispheric variant of holoprosencephaly. AJNR Am J Neuroradiol 2002, 23(1):151-156, Eric B. Levey, Elaine Stashinko, Nancy J. Clegg, and Mauricio R. Delgado: Management of Children With Holoprosencephaly American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 154C:183–190 (2010)

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P022 ESORDIO CONVULSIVO IN STURGE-WEBER TIPO II: REVISIONE DELLA CASISTICA 1

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E. Passaniti , M. Pezzella , F. Greco , M. Ruggieri , P. 1 Lorenzo 1 U.O.C di Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria, Vittorio Emanuele-Policlinico, Catania 2 UOC di Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Istituto 'G. Gaslini', Genova La sindrome di Sturge-Weber (SSW) anche conosciuta come angiomatosi encefalotrigeminale è una rara sindrome neurocutanea che colpisce il sistema venoso cefalico. I segni diagnostici tipici sono rappresentati da una malformazione capillare che coinvolge l’encefalo e le meningi con o senza il coinvolgimento della coroide (e/o dell’episclera o congiuntiva) e della cute (tipicamente nel territorio del nervo cranico V1-V3) incluso bocca, faringe, mucosa orale e nasale o qualsiasi altra parte nel corpo). I segni neurologici associati alla SSW sono le convulsioni, la cefalea, i deficit neurologici stroke-like e disturbi del comportamento. Nel 50% dei casi è presente un ritardo mentale Le crisi epilettiche sono state riportate in una percentuale variabile dal 62% all’89% con un esordio solitamente entro il primo anno di vita prevalente focale motorio e correlato alla severità della lesione cerebrale. A volte sono stati descritti all’esordio spasmi, crisi toniche, crisi atoniche o miocloniche. In un terzo dei pazienti con SSW le crisi si sono verificate durante un episodio febbrile. Il quadro EEG solitamente evidenzia una asimmetria di voltaggio che coinvolge un intero emisfero ed è correlata con l’estensione e la severità della atrofia cerebrale. Riteniamo importante segnalare due pazienti con un esordio precoce convulsivo focale motorio farmaco resistente senza coinvolgimento facciale e con un quadro tipico di neuroimaging. Wong SW, Kyaw L, Ong LC, Zulfiqar AM Sturge-Weber syndrome without facial nevus: an unusual cause of neonatal seizures. J Paediatr Child Health. 2011 Apr;47(4):237-9. doi: 10.1111/j.1440-1754.2010.01739.x. Aydin A, Cakmakçi H, Kovanlikaya A, Dirik E Sturge-Weber syndrome without facial nevus. Pediatr Neurol. 2000 May;22(5):400-2. Barbagallo M, Ruggieri M, Incorpora G, Pavone P, Nucifora C, Spalice A, Praticò AD, Polizzi A, Pavone L, Iannetti P Infantile spasms in the setting of Sturge-Weber syndrome. Childs Nerv Syst. 2009 Jan;25(1):111-8. Epub 2008 Oct 2.

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

P024 RARA MA NON TROPPO: PANAYIOTOPUOLOS 1

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SINDROME

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L. Matarazzo , B. Caliani , A. Bet , R. Da Re , F. 2 2 2 2 Bastasin , G.P. Chiaffoni , P. Bonanni , S. Nappi , A. 3 Fenato 1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, IRCCS Burlo Garofolo, Università degli Studi di Trieste 2 UO Epilessia e Neurologia Clinica, IRCCS E. Medea Conegliano 3 PdF Conegliano A. 3 anni, nel sonno e in apiressia presenta vomito,pallore,perdita di coscienza,revulsione oculare e ipotonia.In PS dopo 2 boli di Lorazepam (0,05 mg/kg) per un’acidosi respiratoria con carbonacosi si procede ad intubazione oro-tracheale somministrazione di Fentanyl (4,2 mcg/kg) e Tiopentale (4,6 mg/kg) con ripresa della coscienza.Nelle 24 ore successive persistenza del vomito.La TAC cerebrale,gli esami ematici,le indagini sierologico-colturali sono normali.All’ EEG dopo 12 ore:“anomalie lente talora puntute sulle regioni occipitali dx”.Ai controlli successivi:“punte sulle regioni occipitali dx e al vertice con buona organizzazione dell’attività di fondo".La RM encefalo è normale.Valutazione NPI:ritardo psicomotorio e del linguaggio.Sulla base del quadro clinico ed EEG l’episodio risultara compatibile con uno stato di male in S. di Panayiotopuolos(SP).La SP è caratterizzata da crisi epilettiche,in 2/3 dei casi ipniche,con sintomi autonomici.L’incidenza è 2-3 b/1000,età tipica 3-6 anni.La crisi inizia con malessere,vomito,pallore,ipotonia,iniziale conservazione della coscienza e del linguaggio.Possono esserci alterazioni della termoregolazione,cardiorespiratorie,cefalea.Deviazione unilaterale dello sguardo/ capo,ipotonia,convulsioni sono i sintomi non autonomici più comuni.La durata delle crisi è nel 50% maggiore di 30 minuti sino a parecchie ore con possibile stato di male.Le sincopi ictali,altra manifestazione clinica della SP,si caratterizzano per marcata flaccidità e mancata risposta agli stimoli.L'eziologia della SP è su base genetica di solito non vi è familiarità per crisi convulsive spesso anamnesi positiva per convulsioni febbrili.L’EEG si caratterizza nell’intercritico per punte-onda ampie e multifocali soprattutto occipitali e nel sonno e durante la crisi onde Χ/Χ ritmiche unilaterali di solito posteriori.La prognosi è buona con remissione in 1-2 anni nel 90%.Le crisi hanno scarsa tendenza a ripetersi e possono rimanere uniche.L’evoluzione in epilessia è rara così come i deficit neurologici residui.Non vi è solitamente indicazione alla profilassi antiepilettica.Di fronte ad un bambino con vomito,ipotonia,alterazione della coscienza,pensare alla SP come diagnosi differenziale nelle emergenze pediatriche.

P025 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:QUANDO MENO TE L'ASPETTI! 1

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P026 JEAVONS SYNDROME(JS) ASSOCIATED WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER(ASD): A CASE REPORT

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L. Matarazzo , B. Caliani , F. Maccarrone , R. Da Re , F. 2 2 Bastasin , G.P. Chiaffoni 1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, IRCCS Burlo Garofolo, Università degli Studi di Trieste 2 UO Pediatria Azienda Ospedaliera ULSS 7 Conegliano I,38+5 EPC,gravidanza normodecorsa,TC,PN 2.870 gr,APGAR 9-9,presenta in I giornata clonie arto sup dx e capo,cianosi periorale.In II giornata episodio analogo di circa 5 minuti.Esami ematici nella norma,glicemia e calcemia in range,lieve rialzo delle CPK,fattori protrombotici negativi.Per l’aumento degli indici di flogosi,si pone in Ampicillina e Gentamicina.All’ecografia cerebrale:“iperecogenicità periventricolare ai corni posteriori soprattutto a sx”.All’EEG:“2 crisi convulsive di 30 e 60'' con punte-onda continue a sx”.All’ecocardio:DIV.Per la persistenza delle crisi con clonie all’arto sup dx e capo si inizia terapia con Fenobarbital(dose carico 20 mg/kg,mantenimento 5 mg/kg)con risoluzione.AlLa RM cerebrale:“A sx,in sede frontale parasagittale e parietale post-rolandica,alterazioni corticali da lesioni vascolari venose senza infarti emorragici".All’angioRM:”difetto di opacizzazione al torculare,irregolarità del seno sagittale superiore”.Alla RM di controllo:“Area di gliosi alla pars marginalis sx esito di lesione vascolare”.Il quadro clinico risulta compatibile con trombosi dei seni venosi cerebrali(TSV).La TSV ha un’incidenza di 40.7/100.000 nati/anno,soprattutto nei maschi.L’esordio tipico è in I giornata(entro la I settimana),con crisi convulsive,apnea,alterazione della coscienza,letargia,ipotonia.I fattori di rischio sono:materni(preclampsia,HELLP,diabete gravidico),perinatali(distress,asfissia,aspirazione meconio),neonatali(infezioni,disidratazione,difetti cardiaci).Stati protrombotici(proteina C,S,AT,omocisteina)contribuirebbero alla TSV.Le sedi più coinvolte sono il seno sagittale superiore/ trasverso per il sistema venoso superficiale e retto per il profondo.Alla RM è possibile il riscontro di infarti emorragici nei territori drenati dai seni ostruiti(emorragie talamiche/intraventricolari).L’eparina frazionata e a basso PM possono essere usate in assenza di emorragie ic,altrimenti è consigliato il follow-up radiologico ed eventuale terapia se estensione del trombo.La TSV è associata ad elevata mortalità (2-24%) e morbidità;possono residuare deficit neurologici(convulsioni,deficit motori e cognitivi)nel 10-80% dei pz.Questo caso sottolinea l’importanza dell'imaging nelle crisi convulsive neonatali.

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G. Tripi , J. Malvy , F. Bonnet-Brilhaut , S. Mangano Dip. Materno Infantile, Università degli Studi di Palermo, Italia 2 Service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent.Osp. Bretonneau. Tours, France

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Introduction:JS is a distinct clinical syndrome;clinical features include eye closure-induced seizures(eyelid myoclonia),photosensitivity,and absences. EEG shows brief, 3—6 Hz spike/ polyspike-wave activity. As expected for a idiopathic generalized epilepy (IGE),mental status is usually normal,even if mental retardation and behavioural abnormalities are seldom reported.For these subjects,the presence and the time of seizure onset may be difficult to be exactly established,as eyelid jerks are frequently misinterpreted as tics or mannerisms,and absences may be overlooked.We describe an 7 years-old patient with JS associated to ASD.To our knowledge,this association was not previously described. Case report:AA,male, was referred to hospital at the age of 7 years-old for repeated episodes of eyelids flutter,associated sometimes with absences. Previously he was referred to us at the age of 3 years old,for ASD and mild cognitive delay(IQ: 70).Because ASD, eyelids were regarded initially by the parents as stereotypies,and absences as impairment in social interaction.VideoEEG revealed discharges of generalized 3-4 Hz/ second irregulars spikes-waves complex correlated with eyelid flutter and occurring after closing the eyes. No photosensibility was present. After diagnosis of JS,VPA treatment was started.VPA was effective respect to absences but not to eyelid myoclonia.At 6 months followup,video-EEG showed modification of electroclinical pattern with no discharges after closing eyes;just one episode of prolonged eyelid flutter was recorded after the stop of photic stimulation and ictal accompaniments were generalized 3-4 Hz spikes and waves complex. Cognitive evaluation showed no changes in IQ level but less-severe autistic features. Conclusion: JS is a definite epileptic syndrome belonging to the group of IGE but with a clinical heterogeneity. Misdiagnoses or late diagnosis are probably frequent in ASD children;this highlights the importance of good history taking as well as video-EEG as diagnostic tools in epilepsy associated to ASD. Because this clinical heterogeneity,authors started to consider the existence of a subjects’ subgroup with a variant JS. ASD could represent another behavioural feature associated to the variant JS phenotype.

61 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P027 UN CASO DI DANDY-WALKER AGGRAVATO DA CONCOMITANTI ALTERAZIONI DEL SNC 1

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P. De Liso , F.R. Danti , M. Stanca , F. Santoro , F. 1 Allemand 1 Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Policlinico Umberto I, Università Sapienza, Roma Si presenta il caso di un pretermine (EG 26 settimane, peso 940 g) nato da gravidanza bigemina indotta da FIVET e decorsa con minacce d’aborto, che alla nascita ha presentato IVH (III° a dx; IV° a sin) complicata da idrocefalo post-emorragico e concomitante episodio convulsivo in 2° giornata. L’esame neurologico iniziale evidenziava ipotono dell’asse, ROT ipoelicitabili, incapacità ad agganciare e seguire con lo sguardo, segno del “sol calante” e movimenti oculari erratici, nistagmo e riflessi pupillari torbidi, iporeattività agli stimoli visivi e acustici, motilità spontanea povera con continui movimenti afinalistici. Il follow up dei successivi 18 mesi ha quindi mostrato un importante ritardo delle acquisizioni neuromotorie e della capacità attentiva, con ROT normoelicitabili e deficit uditivi e visivi importanti. Sulla base del sospetto posto dalle immagini ecografiche, veniva effettuata RMN all’5°mese (EC 1 mese) che deponeva per un quadro malformativo complesso della linea mediana, con caratteristiche prevalenti di Dandy Walker con idrocefalo apparentemente compensato, associato a segni di pregressa sofferenza emorragica cerebrale. Vengono qui riportati i risultati delle indagini cliniche, strumentali e laboratoristiche finora eseguite e rese necessarie per studiare un quadro neuroradiologico così complesso.

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P028 FOLLOW-UP NEUROLOGICO AD UN ANNO DI UNA PRETERMINE DI 22 SETTIMANE DI EG E 550 G DI PESO ALLA NASCITA 1

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F.R. Danti , P. De Liso , M. Stanca , F. Santoro , F. 1 Allemand 1 Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Policlinico Umberto I, Università Sapienza, Roma Negli ultimi anni si sta registrando un crescente aumento della sopravvivenza dei prematuri grazie ai progressi tecnico-assistenziali della care neonatale. A tale incremento non è però corrisposto una riduzione proporzionale della disabilità in questa popolazione. Viene presentato il caso di una pretermine (EG 22 settimane) ELBW (550 g) Apgar 1’=1, 5’=3, 10’=7 affetta da grave distress respiratorio che ha richiesto intubazione oro-tracheale, successiva ventilazione meccanica e somministrazione di surfactante. La neonata presentava ipotono diffuso del tronco, associato ad aumento degli angoli degli adduttori, con difficoltà ad armonizzare suzione, deglutizione e respirazione per deficit della funzionalità del toncoencefalico La neonata mostrava inoltre IVH bilaterale (II grado a sin; I grado a destra), visibile all’ecografia transfontanellare e confermata poi dalla RMN, e un quadro EEGgrafico di grave immaturità con onde aguzze occipitali a sinistra. È stato quindi effettuato follow-up neurologico con valutazione clinica e elettroencefalografica, associata a somministrazione di test neurocomportamentale Bayley-III (Bayley Scales of Infant and Toddler Development - Third Edition) a 6 e 12 mesi di età corretta, di cui si presentano i risultati fin qui acquisiti.

P029 PARALISI DELLO SGUARDO ORIZZONTALE E SCOLIOSI PROGRESSIVA CAUSATA DA DUE NUOVE MUTAZIONI IN ETEROZIGOSI DEL GENE ROBO3 1

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P030 ENCEFALOPATIA SU BASE OSMOTICA (MIELINOLISI) IN UN LATTANTE CON DIABETE INSIPIDO NEFROGENICO 1

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V. Di Pisa , D.M. Cordelli , R. Bergamaschi , B. 3 1 1 1 Bernardi , E. Di Pietro , D. Brunetto , E. Franzoni 1 U.O. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Università di Bologna 2 Dip. di Pediatria, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Università di Bologna 3 U.O. di Neuroradiologia, Osp. Pediatrico Bambino Gesù, Città del Vaticano, Roma

E. Ricci , R. Vergaro , E. Di Pietro , D.M. Cordelli , G. 2 3 1 Montini , R. Lodi , E. Franzoni 1 U.O. di Neuropsichiatria Infantile, Osp. Sant’OrsolaMalpighi, Bologna 2 U.O.S. di Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Osp. Sant’Orsola-Malpighi,Bologna 3 S.S.D. Diagnostica con Spettroscopia RM, Osp. Sant’Orsola-Malpighi,Bologna

La paralisi dello sguardo orizzontale e scoliosi progressiva (HGPPS con l’acronimo inglese) è una malattia rara autosomica recessiva, caratterizzata da assenza congenita di lateralizzazione dello sguardo e scoliosi progressiva, causata da mutazioni in omozigosi o composte in eterozigosi del gene ROBO3 localizzato sul cromosoma 11 e associata a un difetto di decussazione di alcuni sistemi neuronali del tronco encefalico. Le neuroimmagini evidenziano ipoplasia del tronco encefalico e dei peduncoli cerebellari con assenza del collicolo facciale e la presenza di una configurazione a farfalla del midollo allungato. Descriviamo un caso clinico di una bambina di 10 anni, giunta alla nostra osservazione all’età di 6. Nata a termine da gravidanza normodecorsa, genitori non consanguinei. Anamnesi familiare negativa per patologie di interesse neuropsichiatrico. La paziente ha presentato ritardo di alcune tappe dello sviluppo psicomotorio, in particolare ha acquisito la deambulazione autonoma all’età di 3 anni. Al momento della nostra osservazione, la bambina presentava nistagmo e deficit dello sguardo laterale, presente verosimilmente dalla nascita, un deficit di coordinazione motoria e scoliosi ingravescente, riscontrata già all’età di 16 mesi, caratterizzata da una curva dorsale superiore convessa verso destra e una curva al passaggio dorso-lombare convessa verso sinistra. Le immagini neuroradiologiche hanno evidenziato una marcata ipotrofia del tronco encefalico, in particolare del ponte e del bulbo, compatibile con la HGPPS, diagnosi confermata successivamente anche dal punto di vista molecolare. La paziente è infatti risultata eterozigote per due nuove mutazioni del gene ROBO3, p.R400S e p.G907E, localizzate sull’esone 8 e 17, con significato patogenetico. Il presente è a nostra conoscenza il primo caso clinico italiano di HGPPS, geneticamente determinato, in una famiglia di non consanguinei. Descriviamo inoltre due nuove mutazioni del gene ROBO3 che, nonostante siano in eterozigosi, rappresentano la causa patogenetica di HGPPS. Pertanto è necessario, in presenza di sintomi suggestivi, un alto indice di sospetto per riconoscere questa rara patologia, autosomica recessiva, anche se di fronte a genitori non consanguinei.

L'encefalopatia da diselettrolitemia (mielinolisi pontina ed extrapontina) rappresenta un raro quadro clinico descritto soprattutto in relazione a rapida correzione delle disnatriemie. Pochi sono i casi descritti in età pediatrica, nessuno nel primo anno di vita. Descriviamo il caso di una lattante con encefalopatia da ipersodiemia severa secondaria a diabete insipido nefrogenico. Femmina, 8 mesi, genitori consanguinei. A 20 giorni riscontro di ipersodiemia severa. A 2 mesi per il persistere di ipersodiemia cui si associava ipotonia assiale e per il riscontro di segni neuroradiologici di danno a carico della sostanza bianca, veniva trasferita presso il nostro Policlinico. Il quadro neurologico all’ingresso si caratterizzava principalmente per la presenza di ipotonia assiale con aggancio visivo incostante, disregolazione termica, ipoventilazione di tipo centrale (documentata con poligrafia) e comparsa di crisi epilettiche focali, rapidamente controllate dalla terapia. Lo studio RM in spettroscopia documentava la presenza di danno coinvolgente i fasci corticospinali, radiazioni ottiche, nucleo pallido e lemnisco mediale compatibile con edema citotossico prevalente alle strutture mielinizzate. Dopo la diagnosi di diabete insipido nefrogenico (confermato da mutazione in omozigosi AQP2) e una lenta correzione dell’ipernatriemia per via enterale si assisteva ad un graduale e significativo miglioramento clinico e neuroradiologico confermando il sospetto di una patogenesi osmotica dell’encefalopatia. Il caso descritto pur confermando quanto riportato in letteratura riguardo al coinvolgimento della sostanza bianca nel danno centrale da diselettrolitemia, presenta alcune interessanti peculiarità probabilmente da collegare all’età della paziente. Il pattern neuroradiologico non appare inquadrabile come classica mielinolisi pontina e/ o extrapontina e si potrebbe ipotizzare in questo caso un danno “obbligato” a carico delle regioni più precocemente mielinizzate. Inoltre il quadro clinico, pur riconducibile a quanto già descritto per la presenza di ipotonia generalizzata e crisi epilettiche, si caratterizza anche per l'occorrenza di ipoventilazione centrale e disturbo della termoregolazione, finora non riportati nei casi descritti.

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P031 MIOPATIE CONGENITE: CONSIDERAZIONI DIAGNOSTICHE E REVISIONE DELLA CASISTICA 1

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C. Romano , M.R. Longo , E. Gazzero , M. Gristina , R. 1 2 Falsaperla , C. Minetti 1 Azienda Ospedaliera -Università Vittorio Emanuele, UO di Pediatria. 2 UOC di Malattie Muscolari e neurodegenerative, Ist. G. Gaslini, Genova Metodi: Abbiamo selezionato tredici pazienti affetti da Miopatia Congenita (MC). In relazione al quadro istologico abbiamo eseguito gli esami di genetica molecolare per i seguenti geni: actina (ACTA1), gene della nebulina (NEB), gene del recettore della rianodina (RYR) e gene della Tropomiosina (TPM). Risultati: l’età d’esordio sintomatologico per otto pazienti esaminati era alla nascita, per gli altri cinque casi, si colloca al di sotto dei quattro anni di età. Il ritardo motorio era presente in undici pazienti su tredici. La sintomatologia in tutti i casi ha esordito con un quadro di ipostenia ed ipotonia generalizzata e la suzione è sempre stata ipovalida. Tutti i pazienti descritti presentavano, un fenotipo caratteristico di MC con facies amimica e palato ogivale. L’artrogriposi distale era presente in un paziente su tredici Tre pazienti su tredici non hanno mai raggiunto la deambulazione autonoma. Il decorso clinico era stazionario in dieci su tredici mentre per tre su tredici era progressivo. La biopsia muscolare evidenziava la presenza di inclusioni intracitoplasmatiche di forma allungata o bastoncellare di colore brunastro riferibili a corpi nemalinici in sette su tredici pazienti, in tre su tredici si evidenziava la presenza di cores e in un caso non si evidenziavano i segni “patognomonici” istologici di alcuna MC.L’indagine genetico-molecolare eseguita sui pazienti esaminati, con amplificazione mediante PCR degli esoni 2-7 del gene ACTA1 e sequenziamento dei prodotti amplificati ha evidenziato una mutazione de novo di un paziente. In un altro caso lo studio eseguito sull’RNA, ottenuto da muscolo scheletrico, ha evidenziato una delezione (mancanza di amplificazione durante la reazione con PCR) che interessa i primi frammenti del gene. In un solo caso era coinvolto il gene TPM ed in tre su tredici la RYR. La diagnosi genetica quindi è stata possibile solo in sei su tredici pazienti. Gazzerro E, Bonetto A, Minetti C. Caveolinopathies: translational implications of caveolin-3 in skeletal and cardiac muscle disorders. Handb Clin Neurol. 2011;101:135-42

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P032 CRISI EPILETTICHE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE IN ETÀ PEDIATRICA

P033 PUNTE ROLANDICHE E DISTURBI SPECIFICI IN COMORBILITA’ 1

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D. Gueraldi , D.M. Cordelli , R. Masetti , D. Zama , A. 2 2 1 Prete , A. Pession , E. Franzoni 1 U.O. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Università di Bologna 2 U.O. di Oncoematologia pediatrica, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Università di Bologna Introduzione: Le crisi epilettiche sono una possibile manifestazione delle complicanze neurologiche del trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE): crisi epilettiche sono segnalate in circa il 7% del totale dei pazienti trapiantati ed appaiono essere un indice prognostico sfavorevole. Nessuno studio ha indagato eziologia e caratteristiche cliniche ed EEG delle crisi in questo tipo di pazienti. Pazienti e metodi: Nell’ambito di 261 pazienti consecutivi sottoposti a TCSE tra il 2000 e il 2010 presso la Pediatria del Policlinico S.Orsola di Bologna, sono stati inclusi nello studio pazienti tra 0 e 18 anni con diagnosi certa di crisi epilettiche entro un anno dal trapianto: sono stati analizzati storia clinica, variabili trapiantologiche, EEG e neuroimmagini. Risultati: 27/261 (10,34%) pazienti hanno presentato crisi epilettiche. Di questi, 23 hanno ricevuto TCSE allogenico e 4 autologo. Eziologia: Encefalopatia posteriore reversibile (PRES) in 14, Infezioni SNC in 4, tossicità da DMSO ed ipomagnesemia in un caso. 4 pazienti erano affetti da Epilessia secondaria alla patologia di base ed in altri 4 non si è potuta identificare l’eziologia. Le crisi sono insorte in media 100 giorni dal TCSE [-2; +352]. Le crisi sono esordite spesso con segni e/o sintomi oculovisivi, in particolare nelle PRES (76,47%). 14/27 pazienti hanno presentato stato di male (SE), in 5 casi nonconvulsivo; di questi, 12 erano casi di PRES. L’83% dei pazienti con SE ha avuto necessità di rianimazione per supporto delle funzioni vitali. Gli EEG, critico e postcritico, evidenziavano nelle PRES alterazioni dell’attività elettrica prevalenti sulle regioni posteriori, negli altri non si è osservato un pattern specifico. Conclusioni: I nostri dati confermano che le crisi epilettiche sono una frequente complicanza in particolare dell’allo-TCSE. La PRES appare la causa più frequente di crisi; in questa condizione le crisi presentano spesso un’insorgenza con segni e/o sintomi oculovisivi, tendono ad essere di lunga durata (SE) e sono correlate ad anomalie EEG sulle regioni posteriori. Il riconoscimento di questo pattern suggestivo e l’utilizzo di un serrato monitoraggio EEG appaiono necessari per orientare una corretta diagnosi, terapia e gestione di questi pazienti.

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D. Cosentini , E. Alberini , V. Vellante , C. Zanus , A. 1 Skabar 1 S.C.O. di Neuropsichiatria Infantile e Neurologia Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste PREMESSA Le anomalie epilettogene (in veglia e sonno) si riscontrano raramente nella popolazione infantile; la percentuale varia tra l’1,45% e il 3,54% dei casi. Le anomalie più frequenti sono rappresentate dalle punte rolandiche: onde puntute negative con picco relativamente aspro, seguite da onde lente, bilaterali, asincrone, elicitate dal sonno, età dipendenti ed a localizzazione variabile. Nei bambini con disturbi specifici la frequenza di punte rolandiche nel sonno è molto più alta rispetto alla popolazione generale (20-25% nel DGS; 37-40% nel DSL). Nei bambini con ADHD la percentuale raggiunge il 53,1%. Ad oggi non è nota la relazione esistente tra le anomalie epilettogene e i disturbi specifici e comportamentali. SCOPI DELLO STUDIO 1) verificare la frequenza delle anomalie epilettogene nel sonno in un gruppo di bambini con ADHD severo 2) verificare, in una seconda popolazione caratterizzata da disturbi specifici ed anomalie parossistiche molto frequenti nel sonno, una relazione causale, o almeno concausale, tra la quantità di anomalie e la severità del quadro clinico. MATERIALI E METODI La prima popolazione considerata si compone di 48 bambini seguiti presso la nostra SCO per il trattamento farmacologico dell’ADHD isolato o in comorbilità. La seconda indagine ha considerato la risposta EEG e neuropsicologica alla terapia con Sulthiame di un gruppo di 9 bambini con alta frequenza di punte rolandiche nel sonno e disturbi specifici. RISULTATI La nostra casistica di pazienti con ADHD conferma i dati di letteratura riscontrando anomalie parossistiche in sonno nel 52% dei casi (11/21); le anomalie sembrano più frequenti nei bambini con ADHD in comorbilità. La seconda indagine non ha dimostrato una relazione casuale tra le punte rolandiche in sonno e le funzioni neuropsicologiche. CONCLUSIONI In base ai nostri dati, le anomalie epilettogene nel sonno, particolarmente frequenti nelle situazioni di comorbilità, non hanno un ruolo causale. La loro presenza suggerisce piuttosto una maturazione «atipica» del sistema nervoso, in accordo col concetto di HEREDITARY IMPAIRMENT OF BRAIN MATURATION. Il riscontro di anomalie parossistiche nei bambini con ADHD, tutt’altro che raro, non è una controindicazione all’uso degli psicostimolanti.

P034 LA FEBBRE COME FATTORE SCATENANTE DELLE CRISI AUTONOMICHE NELLA SINDROME DI PANAYIOTOPOULOS: UNO STUDIO CLINICO E GENETICO 1

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A. Aldrovandi , D.M. Cordelli , V. Gentile , E. Di 1 1 Pietro , E. Franzoni 1 U.O. di Neuropsichiatria Infantile, Az. OspedalieroUniversitaria Sant'Orsola-Malpighi, Bologna Premessa:La Sindrome di Panayiotopoulos (PS) è un’epilessia focale idiopatica età correlata caratterizzata da crisi con predominanti segni autonomici.Il sonno è l’unico fattore segnalato come favorente le crisi nella PS.Nel 2007 Grosso et al. hanno descritto un bambino con PS che aveva presentato convulsioni febbrili e crisi focali in corso di febbre.Il paziente era risultato portatore di una mutazione del gene SCN1A.Nel 2009 Livingstone et al. hanno riportato il caso di una coppia di fratelli,entrambi affetti da PS e portatori di mutazione del gene SCN1A,che avevano presentato crisi focali autonomiche in corso di febbre. Obiettivo:Valutare il ruolo della febbre come fattore scatenante di crisi focali autonomiche in pazienti con PS e valutare il ruolo del gene SCN1A nei pazienti con PS che presentano crisi favorite dalla febbre. Materiali e metodi:Sono state analizzate retrospettivamente le cartelle cliniche dei pazienti consecutivi affetti da PS afferenti alla U.O. di NPI del Policlinico S.Orsola di Bologna da Gennaio 2000 a Giugno 2008.I pazienti sono stati divisi in base alla presenza(gruppo A) o all’assenza(gruppo B) di crisi scatenate dalla febbre.Sono state confrontate le caratteristiche elettrocliniche dei due gruppi.Nei pazienti del gruppo A è stata inoltre eseguita analisi del gene SCN1A. Risultati:30 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione,di cui 11 (36%) hanno presentato almeno una crisi focale autonomica in corso di febbre(gruppo A).Crisi focali autonomiche in corso di febbre sono state l’evento di presentazione in 7/11 pazienti e in 2/11 vi è stata una misdiagnosi iniziale.Inoltre i pazienti del gruppo A presentano un’età di insorgenza della PS più bassa rispetto al gruppo B (p=0.050) e hanno più spesso familiarità positiva per CF (p=0.047).Nessuno dei pazienti del gruppo A è risultato portatore di mutazione del gene SCN1A. Conclusioni:La febbre è un frequente fattore scatenante per la crisi focali autonomiche nella PS.Tale dato è importante per evitare misdiagnosi ed ottimizzare la gestione dei pazienti con PS.Pur supportando una predisposizione genetica della PS,i nostri dati mostrano che il gene SCN1A non contribuisce significativamente alla suscettibilità alle crisi in corso di febbre nei pazienti con PS.

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P035 UN CASO DI MIASTENIA GRAVIS A PRESENTAZIONE ATIPICA 1

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P036 VULNERABILITA' PSICOPATOLOGICA E QUALITA' DI VITA IN PAZIENTI PEDIATRICI AFFETTI DA PARALISI CEREBRALE INFANTILE

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D. Cosentini , E. Alberini , V. Vellante , C. Zanus , A. 1 1 Skabar , M. Carrozzi 1 SCO di Neuropsichiatria Infantile e Neurologia Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

L. Tessari , A. Traverso , P. Drigo , M. Gatta 1 Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Università degli Studi di Padova

La Miastenia Gravis (MG) è una patologia autoimmune del sistema nervoso periferico, relativamente rara nei bambini (10-15% di tutti i casi di MG). Nella maggior parte dei casi i sintomi iniziali sono costituiti da fluttuanti deficit della muscolatura oculare (ptosi, diplopia e strabismo). In seguito i pazienti possono sviluppare stancabilità e debolezza muscolare riguardante per lo più la muscolatura prossimale degli arti. Descriviamo di seguito un caso clinico di misatenia gravis in età pediatrica, con presentazione atipica per l’assenza di sintomi e segni bulbari come quadro d’esordio. F. è una bambina di anni 9 che giunge alla nostra osservazione per un disturbo della deambulazione a carattere ingravescente insorto improvvisamente circa 3 mesi prima. All’anamnesi non emergono elementi che facciano pensare alla comparsa di segni deficitari ad andamento intermittente. All’esame obiettivo si evidenzia una marcia anserina, una diminuzione globale del tono con ipostenia prevalente ai cingoli, senza deficit a livello del distretto cranico. Gli accertamenti diagnostici effettuati (RMN encefalo e midollo, CPK, markers tumorali, ecografia dell'addome, ecografia ovarica, ecografia di tiroide e paratiroidi, dosaggio urinario dell'acido omovanillico e vanilmandelico, visita cardiologica, ECG ed ecocardiogramma) hanno dato esito negativo. Dall’osservazione clinica prolungata è stato possibile constatare la presenza di fluttuazioni della sintomatologia astenica, con una maggiore esauribilità nel tardo pomeriggio-sera. Alla luce di ciò è stato eseguito uno studio elettroneurografico (test dei 5 stimoli) i cui risultati si accordavano all’ipotesi diagnostica di miastenia. La diagnosi è stata poi confermata dalla normalizzazione della forza muscolare dopo la somministrazione di 60 mg per os di piridostigmina. A completamento diagnostico sono stati effettuati un dosaggio degli anticorpi antirecettore per l'Acetilcolina, che ha dato esito positivo, ed una TC del torace che ha evidenziato un’iperplasia timica, considerata compatibile con l’età e non suggestiva di timoma. Sulla base della diagnosi di MG, la bambina è stata posta tempestivamente in terapia con piridostigmina, con pronto beneficio, alla quale è seguito un intervento con steroidi.

Premessa Per PCI si intende un gruppo di disordini neurologici dell’infanzia genetici o acquisiti, non progressivi, caratterizzati da anomalie nel tono, nella postura e nei movimenti, conseguenza di un danno cerebrale.In questi pazienti la disfunzione motoria è frequentemente associata a ritardo del linguaggio, problemi cognitivi, difficoltà di comunicazione, epilessia, strabismo, deformità ortopediche e disfagia. Tale quadro ha rilevanti risvolti diagnostico-terapeutici sul piano organico e psico-sociale.Negli ultimi 30 anni, nonostante il miglioramento delle tecniche di rianimazione, si è assistito ad un aumento dell’incidenza delle PCI(1,5-2/1000 nati vivi). Scopo dello studio Valutazione degli aspetti psicopatologici e della Qol in bambini e adolescenti affetti da PCI per una presa in carico terapeutica che tenga conto sia degli elementi organici sia di quelli psicoemotivi. Materiali e metodi Sono stati reclutati 52 pazienti affetti da PCI diplegica(56%) ed emiplegica(44%)tra i 6 e i 18 anni, con QI >70.La Qol percepita e le problematiche psicopatologiche sono state valutate mediante somministrazione rispettivamente del Short Form Health Survey(SF-36, Ware JR,1997)e dei questionari sul comportamento di T.Achenbach(Child Behavior Checklist-CBCL e Youth Self Report-YSR,2001. Risultati e conclusioni I risultati dei questionari sulla psicopatologia (CBCL, YSR) evidenziano che pazienti emiplegici, e in genere con migliori condizioni fisiche, manifestano prevalentemente problemi esternalizzanti, mentre pazienti diplegici, e in generale con condizioni fisiche peggiori, presentano principalmente problemi internalizzanti.Per quanto riguarda la Qol, emerge che i pazienti con una condizione fisica peggiore, perchè diplegici o più limitati nella mobilità e nelle autonomie, riportano una migliore percezione della propria Qol soprattutto relativamente alla salute mentale. Tali dati sono in accordo con gli autori che sostengono che ad una maggiore disabilità si associ una migliore percezione della propria Qol. Si sottolinea l’importanza di indirizzare l’orientamento clinico e terapeutico cercando di avere maggiore attenzione per coloro che, seppur con un quadro di disabilità fisica meno grave, possono necessitare di un supporto psicologico intensivo.

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P037 IDROCEFALO E PIASTRINOPENIA: QUALE CORRELAZIONE? UN SINGOLARE CASO DI WISKOTT ALDRICH SYNDROME CON VOLUME PIASTRINICO NORMALE 1

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N. Zabadneh , C. Santagati , M. Nosadini , M.C. Putti , S. 1 1 1 Sartori , P. Drigo , A. Suppiej 1 Neurologia Pediatrica, Dip. Pediatria Padova 2 Oncoematologia Pediatrica, Dip. Pediatria Padova Presentiamo il caso di M.C., trasferitosi in Italia dall’Albania e giunto alla nostra osservazione all’età di 9 mesi per esiti di meningite batterica. Clinicamente ha presentato compromissione psichica e motoria, con emisindrome sinistra, e la RMN evidenziava idrocefalo comunicante iperteso. emergevano anche epatomegalia, infezione da CMV, piastrinopenia persistente, con volume piastrinico normale. All’approfondimento anamnestico si segnalano precedenti infezioni batteriche severe. Nella definizione diagnostica della piastrinopenia, associata al quadro clinico di compromissione neurologica ed al deficit immunitario, sono stati coinvolti gli ematologi, con cui si è giunti alla diagnosi molecolare di Sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS). Tale sindrome, caratterizzata dalla triade: piastrinopenia con piastrine piccole, eczema, immunodeficit, può presentarsi con quadri clinici molto eterogenei. Nonostante ciò la ridotta dimensione delle piastrine è un riscontro constante, e solo in un’occasione in passato è stato riportato un caso di WAS con piastrine di normali dimensioni (Patel et al. 2011). Nel caso di M.C si ipotizza che l’idrocefalo sia stato la conseguenza della precedente meningite, favorita dal quadro di immunodeficienza del piccolo. La complessità del caso ha condizionato la gestione chirurgica dell’idrocefalo, per cui alla luce del quadro di immunodeficit e dell’importante rischio infettivo che un device ventricolo-peritoneale avrebbe comportato, il piccolo è stato sottoposto ad intervento di terzo-cisterno-ventricolostomia, previa esecuzione di due trasfusioni di piastrine. Il decorso successivo è stato caratterizzato da miglioramento del quadro neurologico, pur senza risoluzione definitiva dell’idrocefalo. Riportiamo questo caso, come esempio di un approccio multidisciplinare e condiviso tra neurologi, ematologi e neurochirurghi, per ribadire la necessità di non fermarsi alla prima diagnosi, ma di inquadrare aspetti e riscontri clinici apparentemente casuali, tali invece da caratterizzare la malattia e condizionarne il trattamento.

P038 CMT E DERMATOMIOSITE IN ETÀ PEDIATRICA: ASSOCIAZIONE CAUSALE O CASUALE? 1

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F. Ursitti , L. Papetti , F. Nicita , F. Ulgiati , F. Del 1 1 1 1 Balzo , V. LOdato , E. Properzi , A. Spalice 1 Division of Child Neurology, Department of Pediatrics, University La Sapienza, Rome, Italy Introduzione: Charcot-Marie-Tooth (CMT) è un disordine del sistema nervoso periferico con prevalenza di 1 su 2500 individui. Differenti mutazioni genetiche sono responsabili dello sviluppo di un’ ampia varietà fenotipica. La dermatomiosite (DM) giovanile è malattia autoimmune ad esordio nell’infanzia. È caratterizzata da simmetrica e prossimale debolezza muscolare, incremento dei valori sierici di enzimi muscolari e patognomonici segni cutanei, rash eliotropo a farfalla e papule di Gottron. Riportiamo un caso clinico di un bambino affetto da DM e CMT di tipo IA.Caso clinico: pz. di 7 aa con deficit di forza arti inferiori, difficoltà deambulazione, difficoltà a salire scale e rash a farfalla al volto. E.O.: papule a livello articolazioni interfalangee prossimali e distali, dermatite gomito sinistro e ginocchia, piede cavo bilaterale.E.N.: andatura a steppage, impaccio motorio, Gowers positivo, ROT ipoevocabili arti inferiori. Esami ematochimici: CPK (9491 U/L), CKMB (156,7 ng/ml), Mioglobina (1071 ng/ml), AST (333 U/L), ALT (200 U/L), PCR (76.000 μg/l), VES (47 mm/h); prove di coag.: D-Dim. (3256 ng/ml), antitromb. III (125,54 %), PT% (123%). ANA, ENA, LAC, ANCA, Antifosf.: neg. Sierologia CMV ed EBV; IgG EBV e CMV pos., IgM neg. Ecocardiogramma: bulbo aortico ed aorta ascendente limiti superiori della norma. Spirometria: restrizione di grado moderato. Capillaroscopia: quadro compatibile con connettivite sistemica. EMG e ENG: gravissima neuropatia demielinizzante con secondario danno assonale, compatibile con CMT tipo I. Biopsia muscolo-cutanea: a livello deltoideo dermatomiosite, a livello tibiale miopatia neurogena in atto con aspetti di reinnervazione associata a danno miopatico di tipo infiammatorio.Genetica: delezione cromosoma 17 gene PMP22, compatibile con CMT1A.Discussione: dati clinici, elettrofisiologici e neuropatologici dimostrano la comorbidità di DM e polineuropatia. Conclusione: il processo autoimmune alla base della dermatomiosite può aver contribuito all’insorgere della manifestazione clinica della polineuropatia, geneticamente determinata nel nostro paziente. Come osservato entrambe i fattori immunitario e genetico possono essere considerati concause delle due patologie descritte.

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P039 ETEROTOPIA NODULARE PERIVENTRICOLARE IN UN CASO DI S. da MICRODELEZIONE 17q21.31.

P040 "OCCHIO" ALLA MIDRIASI 1

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L. Papetti, , F. Nicita , F. Ursitti , F. Del Balzo , S. 1 1 1 Salvadei , E. Properzi , A. Spalice 1 Division of Child Neurology, Department of Pediatrics, University La Sapienza, Rome, Italy La sindrome da microdelezione 17q21.31 è una sindrome caratterizzata da ritardo dello sviluppo, malformazioni congenite, dismorfismi facciali e comportamento amabile. Il ritardo psicomotorio è noto in tutti gli individui. Altri reperti comprendono l'epilessia (55%), cardiopatie congenite (39%), anomalie renali e urologiche (37%), e criptorchidismo (71% dei maschi).I dismorfismi facciali sono caratterizzati da fronte alta e ampia, rime palpebrali rivolte verso l'alto, epicanto, naso a pera con punta globosa, orecchie grandi e prominenti e labbro inferiore anteverso. La delezione ricorrente 17q21.31, di dimensioni comprese tra 500-650 kb, coinvolge almeno sei geni: C17orf69, CRHR1, IMP5, MAPT, STH e KIAA1267. Bambina di 6 anni ricoverata per epilessia parziale, ritardo psicomotorio ed episodi ricorrenti di laringospasmo durante il sonno. l’EEG mostrava presenza di complessi punta onda in regione centro temporale sinistra. All’EO note dismorfiche del volto con epicanto, rime palpebrali rivolte verso l’alto . Sviluppo cognitivo non adeguato all’età e un comportamento molto amichevole. RMN presenza di ipoplasia dello splenio del corpo calloso e un nodulo eterotopico periventricolare sul versante mediale a sinistra.L’esame del cariotipo e il cGH-Array, hanno rilevato una microdelezione 17q21.3 di 570 kb. Ad oggi sono stati riportati 56 pazienti con sindrome da microdelezione 17q21.31. L’epilessia è stata descritta in 17 pazienti (30%) con maggiore frequenza delle forme generalizzate (70%) rispetto le parziali (30%). In 18 pazienti (32%) sono state documentate alterazioni del quadro RMN cerebrale: la ventricolomegalia (66%), il danno della sostanza bianca periventricolare (16%)e l’ agenesia del corpo calloso (16%) sono i disordini più frequentemente segnalati. Quello che riportiamo è il primo caso di sindrome da microdelezione 17q21.31 con eterotopia nodulare. Tra i geni coinvolti nella delezione c’è il gene MAPT, che codifica per la proteina Tau microtubulare, altamente espressa nel SNC e coinvolta in diverse patologie neurologiche (Parkinson, Alzheimer, dementia).Tuttavia questo gene non è tra quelli noti responsabili di disturbi di migrazione neuronale.Il possibile coinvolgimento di questo gene resta perciò da definire.

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G. Borsari , I. Cogo , E. Fiumana , R. Faggioli , G. Gaiba 1 U.O. Pediatria, Osp. Sant.Anna, Ferrara

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P041 STUDIO PILOTA 'PLACEBO-CONTROLLED' E 'CROSS-OVER' PER VALUTARE SICUREZZA ED EFFICACIA DELLA ALFA-LATTOALBUMNA NEL MIOCLONO CRONICO 1

Descriviamo il caso di L.B. bambino di sei anni, giunto presso l’Ambulatorio di Neurologia Pediatrica per valutazione in seguito ad episodi ripetuti di midriasi monolaterale. All’anamnesi familiare risultava padre con epilessia generalizzata in trattamento. All’anamnesi personale venivano riferiti transitori episodi di caduta sine causa all’età di due anni, per cui aveva eseguito approfondimenti (elettromiografia, elettroencefalogramma) risultati nella norma. In seguito venivano segnalate comuni malattie dell’infanzia. In corso di flogosi delle prime vie aeree, L. aveva presentato ripetuti episodi di midriasi dell’occhio destro a risoluzione spontanea, in assenza di altra obiettività oculare e neurologica. Alla valutazione oculistica, il fenomeno non risultava più documentabile, con fundus oculi nella norma. Al successivo episodio di midriasi, la curante ha inviato il bambino per valutazione neurologica. All’esame obiettivo le pupille apparivano isocoriche, isocicliche, normoreagenti alla stimolazione luminosa con restante esame neurologico e pressione arteriosa nella norma. Dal racconto della madre è successivamente emerso che L. aveva intrapreso aerosolterapia con beclometasone, salbutamolo e ipratropio bromuro prima della comparsa del fenomeno. Tale dato ci ha permesso di concludere per una diagnosi di “midriasi unilaterale da uso di anticolinergico”. In letteratura, sono descritti casi di midriasi monolaterale in pazienti asmatici trattati con terapia inalatoria con ipratropio bromuro. Tale farmaco, essendo un agente anti-muscarinico come l’atropina, può causare midriasi e cicloplegia se viene applicato a livello oculare. La midriasi monolaterale è un segno clinico importante che può celare talvolta patologie neurologiche gravi, richiedendo accertamenti urgenti. È tuttavia necessario considerare tra le diagnosi differenziali anche quella benigna suggerita dal caso da noi descritto, evitando così un iter diagnostico-terapeutico invasivo per il bambino.

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M. Pezzella , L. Errichiello , G. Giudizioso , M. 1 3 2 4 Ferretti , G. Terrone , S. Striano , P. Mainardi , P. 1 1 Striano , C. Minetti 1 U. O.di Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Istituto “G. Gaslini”, Università di Genova 2 Centro Epilessia, Università Federico II, Napoli 3 Dip. di Pediatria, Università Federico II, Napoli 4 Dip. di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica, Ospedale S. Martino, Genova Il mioclono cronico è una condizione invalidante e generalmente refrattario alla maggioranza delle terapie farmacologiche.La somministrazione di L-triptofano, precursore della serotonina, è già stata usata in alcune forme di mioclono cronico(Pranzatelli, 1995).L’alfalattoalbumina (ALAC) è una proteina del latte ricca di triptofano, capace di aumentare i valori di serotonina cerebrale. Studi preliminari su modelli animali e su pazienti suggeriscono un’azione antiepilettica dell’ALAC (Mainardi et al., 2008).Abbiamo eseguito un doubleblind trial per valutare efficacia e tollerabilità di ALAC in pazienti con mioclono cronico nell’ambito di diverse patologie genetiche associate ad epilessia. L’entità del mioclono è stata valutata in diversi tempi con le scale Unified Myoclonus Rating e Simplified Myclonus Rating. La Beck Depression Inventory (BDI) e la Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) sono state inoltre utilizzate per valutare eventuali modifiche dello stato dell’umore e del sonno. L’analisi statistica è stata effettuata tramite Wilcoxon matched-pairs tests. Il placebo o l’ALAC (2.25 gr) saranno somministrati per via orale in dose unica giornaliera dopo due settimane di osservazione della frequenza delle crisi. La dose di ALAC è stata aumentata con incrementi di 2. 25 al giorno a settimana fino alla dose target di 7.5-9 gr. al giorno. I pazienti che hanno assunto placebo hanno successivamente assunto comunque l’ALAC. Sono stati reclutati 15 pazienti (6 con Malattia di Unverricht-Lundborg, 5 con tremore corticale, mioclono ed epilessia-ADCME/BAFME, 3 con Epilessia mioclonica progressiva non definita geneticamente, 1 con Malattia di Lafora). Tutti i soggetti hanno completato il trial. Non sono stati osservati effetti avversi. L’analisi statistica non ha evidenziato un beneficio clinicamente evidente sul mioclono (p>0.05). La maggior parte dei pazienti ha però riferito un beneficio sul tono dell’umore e sulla qualità del sonno. Il nostro trial pilota placebo-controllato non supporta l’efficacia dell’ALAC per il trattamento del mioclono cronico sebbene la sua elevata tollerabilità e gli effetti benefici su sonno ed umore potrebbero meritare studi su popolazioni di soggetti con altre forme di epilessia.

P042 UN CASO DI INFEZIONE NEONATALE TARDIVA DA STREPTOCOCCO DI GRUPPO B 1

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E. Coni , R. Irmesi , A. Melis , M.C. Pintus , M.A. 2 2 2 Marcialis , G. Ottonello , V. Fanos 1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Cagliari 2 Nido, Puericultura e Patologia Neonatale AOU Cagliari Lo Streptococco di Gruppo B (sierotipi Ia-VIII) causa infezioni precoci, nella 1°settimana di vita (Early Onset Disease, EOD) e tardive, tra la 2° settimana e il 3° mese (Late Onset Disease, LOD) CASO CLINICO: Anna, EG 32w, gravidanza trigemellare, PN 1485g. Ricovero in TIN per un mese, decorso fisiologico. A due mesi ricovero per “febbre, stato settico e compromissione neurologica con FB bombata, rigidità nucale, pianto ad alta tonalità”. Esami di laboratorio: anemia, leucopenia, neutropenia, PCR>200, PCT>100. In attesa dei risultati di emocoltura e liquorcoltura, si somministra terapia empirica antibiotica (ampicillina-sulbactam, gentamicina, ceftazidime), Ig e granulokine. Segue comunicazione della positività di entrambe le colture per SGB. Eco cerebrale: diffuse iperecogenità degli spazi subaracnoidei, dei solchi cerebrali, della scissura interemisferica e del Silvio. A 15h dal ricovero insorgenza di clonie generalizzate e quadro clinico-laboratoristico suggestivo per S. da inappropriata secrezione di antidiuretico (SIADH) (Na 121mEq/l). Si instaura terapia anticonvulsivante e correzione della sodiemia E.V., con risoluzione delle convulsioni e normalizzazione del Na in 36h. Nonostante il miglioramento clinico e la negativizzazione delle colture, per la persistenza di febbre e su indicazione ecografica, si esegue TC encefalo: “doppio ascesso subdurale”. La piccola viene trasferita presso un reparto di neurochirurgia per drenaggio ascessuale. DISCUSSIONE: il caso descritto si è complicato con convulsioni spiegabili sia dallo stato infiammatorio meningo-encefalico sia dall’ipoNa secondaria alla SIADH. Nonostante la rapida sterilizzazione del liquor si sono formati due ascessi aggredibili solo per via chirurgica CONCLUSIONI: La LOD (rispetto alla EOD) è difficile da prevenire per la modalità di trasmissione preferenzialmente orizzontale (latte materno infetto, fonti nosocomiali e familiari). Per lo spiccato tropismo meningeo del sierotipo III, responsabile di >90% dei casi, la LOD è un’infezione di particolare interesse neurologico: a breve termine per le sue possibili complicanze acute infettive (meningoencefalite), neuroendocrine (SIADH) e neurochirurgiche (ascessuali), a lungo termine per i possibili deficit neuroevolutivi.

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P043 TEMPERAMENTO E VULNERABILITA’ PSICOPATOLOGICA IN BAMBINI AFFETTI DA EPILESSIA IDIOPATICA: STUDIO CASOCONTROLLO 1

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P.A. Battistella , E. Toffoli , C. Boniver , M. Vecchi , A. 3 1 Spoto , M. Gatta 1 Centro Cefalee, Dip. di Pediatria, Università di Padova 2 Servizio di Neurofisiologia, Dip. di Pediatria, Università di Padova 3 Dip. di Psicologia Generale, Università di Padova Premessa:I bambini affetti da epilessia idiopatica hanno un rischio maggiore di sviluppare disturbi del comportamento rispetto ai coetanei sani o con patologie croniche.Tra i fattori predittivi di tale vulnerabilità psicopatologica,il temperamento sta acquisendo una crescente rilevanza. Scopo dello studio:Questa ricerca vuole approfondire la relazione tra temperamento e psicopatologia in bambini affetti da epilessia idiopatica. Materiali e Metodi:L’analisi della relazione tra temperamento e psicopatologia è stata attuata tramite studio caso-controllo,confrontando i pazienti epilettici con un gruppo di pazienti emicranici e un gruppo di soggetti senza alcuna patologia neurologica.Il campione consta di 42 bambini (23 maschi e 19 femmine,età media 9,2±2,0 anni,range 4-12aa) affetti da epilessia idiopatica ed afferiti al Servizio di Neurofisiologia del Dipartimento di Pediatria di Padova.I gruppi di controllo sono costituiti rispettivamente il primo da 62 bambini affetti da emicrania (35 maschi e 27 femmine,età media 9,0±1,7 anni,range 5-12aa) ed il secondo da 74 soggetti (50 maschi e 24 femmine,età media 8,9±1,7 anni,range 3-11aa) sottoposti a valutazione NPI per disagio psicologico,ma senza riscontro di psicopatologia secondo l’ICD 10.Per la valutazione del comportamento e del temperamento sono stati somministrati rispettivamente i questionari Child Behavior Checklist (CBCL) e i Questionari Italiani sul Temperamento (QUIT). Risultati:La dimensione temperamentale "Inibizione alla Novità" è predittrice di Problemi Internalizzanti sia nei pazienti epilettici che in quelli emicranici.I Problemi Esternalizzanti,invece, sono predetti dall’"Emozionalità Negativa" nei bambini con epilessia e dall’"Inibizione alla Novità" e dall’"Attività Motoria" in quelli con emicrania.Nei pazienti senza problematiche neurologiche non risulta alcuna correlazione tra temperamento e psicopatologia. Conclusioni:Questo studio conferma l’aumentata incidenza di disturbi psico-comportamentali in bambini affetti da patologie neurologiche croniche,quali epilessia ed emicrania,con prevalenza dei problemi internalizzanti rispetto a quelli esternalizzanti.I risultati dimostrano che il temperamento costituisce uno dei fattori predittivi l’insorgenza di tali disturbi.

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P044 UN CASO DI CORRELATA 1

ENCEFALOPATIA 1

ACUTA 1

EBV 1

R. Sciuto , R. Cunsolo , A.R. Marletta , P. Smilari , F. 1 1 Greco , G. Sorge 1 U. O. Clinica Pediatrica, Policlinico - Università di Catania Paziente F.T. di 4 anni, giunge alla nostra osservazione per la comparsa, al risveglio, di ipotonia, perdita di contatto con l’ambiente seguiti da atassia e agitazione psicomotoria. All’EEG erano evidenti complessi p/o lenti, altovoltati generalizzati compatibili con stato di male epilettico non convulsivo. Durante il ricovero la piccola non ha mai presentato crisi convulsive manifeste. La Risonanza Magnetica documentava aree di iperintensità di segnale, nelle sequenze T2-pesate e FLAIR, a carico della sostanza bianca sottocorticale occipitale destra. E’ stata eseguita rachicentesi risultata positiva per EBV tramite PCR, dato confermato anche su siero. Veniva pertanto iniziata terapia con aciclovir ev e sodio valproato orale con graduale e progressivo miglioramento clinico. Dalla dimissione al controllo, eseguito a tre mesi di distanza, la piccola è stata bene, non ha presentato crisi convulsive, né alcuna sequela. La RMN di controllo risultava invariata rispetto alla precedente, l’EEG mostrava scariche di complessi p/ o lente, altovoltati prevalenti nelle derivazioni temporooccipitali. L’EBV è un herpes virus che, specie in età pediatrica, può provocare manifestazioni neurologiche quali encefaliti, meningiti, cerebelliti, mielite trasversa o encefalomielite acuta disseminata (ADEM). Nel caso di encefalite da EBV, i sintomi d’esordio possono essere rappresentati da convulsioni, riduzione del visus, agitazione psicomotoria, allucinazioni. Sono inoltre presenti alterazioni caratteristiche sia alla Risonanza Magnetica che all’EEG che possono aiutare nella diagnosi, la quale si ha con certezza mediante identificazione del virus nel liquor cefalorachidiano. La prognosi è generalmente buona con completa remissione dei sintomi, tuttavia in alcuni casi possono persistere sequele neurologiche e/o alterazioni elettroencefalografiche o radiologiche. BIBLIOGRAFIA Kalita J, Maurya PK, Kumar B, Misra UK. Epstein Barr virus encephalitis: Clinical diversity and radiological similarity. Neurol India 2011;59:605-7 Fujimoto H, Asaoka K, Imiazumi T, Ayabe M, Shoji H, Kaji M. Epstein-Barr virus infections of the central nervous system. Intern Med 2003;42:33-40

P045 RUOLO DELLO STRESS OSSIDATIVO NEL DANNO CEREBRALE E DIAGNOSI PRECOCE DELL’INSORGENZA DELL’EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE 2

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G. Stazzoni , M. Tei , S. Bertrando , S. Cornacchione , S. 1 1 2 2 Negro , M.L. Tataranno , S. Perrone , G. Buonocore 1 Scuola di specializzazione in Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese 2 UOC di Neonatologia, Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della riproduzione, Università degli Studi di Siena Premessa: Nonostante i notevoli progressi in campo neonatologico, l’incidenza di asfissia e di encefalopatia ipossico-ischemica resta elevata, rispettivamente 3-4/1000 nati vivi e 1,6/1000 nati vivi. L’esito neuropatologico più frequente di un processo ipossico-ischemico (HI) del pretermine è l’emorragia intraventricolare (IVH), causa principale di disabilità infantile. Lo stress ossidativo (SO) ha un ruolo determinante nella patogenesi del danno cerebrale conseguente ad un evento HI per la sovrapproduzione di radicali liberi e le scarse capacità antiossidanti del neonato, in particolare se pretermine. Scopo dello studio: Testare l'ipotesi che i livelli dei markers di SO, quali ferro non legato a proteine (NPBI), prodotti di avanzata ossidazione proteica (AOPP), idroperossidi totali (TH), nel sangue ombelicale di neonati pretermine, siano associati all'insorgenza di IVH. Materiali e Metodi: 427 neonati di età gestazionale tra 24 e 33 settimane sono stati reclutati in quattro centri europei (Atene, Milano, Siena, Utrecht) utilizzando un protocollo comune di gestione clinica. Sono stati dosati su sangue ombelicale: NPBI quale marker di potenziale SO; AOPP e TH quali markers di danno ossidativo. L’IVH è stata diagnosticata mediante follow-up ultrasonografico secondo Papile et al, da un unico operatore per centro. L’associazione tra IVH e NPBI, AOPP e TH è stata verificata attraverso analisi inferenziale. Risultati: lo sviluppo di IVH è risultato significativamente associato ad alti livelli di NPBI, AOPP e TH nel sangue di cordone (rispettivamente: p=0,000, OR=1,138, 95%CI=1,062-1,219; p=0,002, OR=1,211, 95%CI=1,070-1,370; p<0,005, OR=1,681, 95%CI=1,112-2,543). Conclusioni: livelli elevati di NPBI, AOPP e TH nel cordone sono significativamente associati con un aumentato rischio di insorgenza di IVH, a causa degli effetti nocivi dello SO durante il periodo perinatale. Tali markers permettono l’identificazione precoce dei bambini a rischio di IVH consentendo quindi l’elaborazione di strategie preventive per migliorarne l’outcome evolutivo neurologico e comportamentale.

P046 NEUROPROTEZIONE: LA MELATONINA E I SUOI EFFETTI SUL DANNO CEREBRALE 2

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G. Stazzoni , S. Bertrando , S. Cornacchione , M. 2 1 1 2 Tei , M.L. Conte , D.C. Rodriquez , S. Perrone , G. 2 Buonocore 1 Scuola di specializzazione in Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese 2 UOC di Neonatologia, Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della riproduzione, Università degli Studi di Siena Premessa:l’asfissia alla nascita è ancora la principale causa di mortalità perinatale acuta e di morbilità neurologica dell’infanzia interessando il 2-3% dei neonati a termine e il 60% dei neonati di basso peso. Il 25% dei bambini che presenta asfissia sviluppa sequele neurologiche maggiori e minori a distanza. Lo stress ossidativo (SO) gioca un ruolo chiave nella patogenesi del danno da insulto ipossico-ischemico (HI). Uno dei goal della moderna perineonatologia è quello di potenziare la capacità antiossidante dei neonati, contrastando gli effetti deleteri dello SO da sovrapproduzione di radicali liberi. Scopo dello studio:valutare l’efficacia della melatonina come farmaco neuroprotettore, determinandone l’influenza sulla produzione di markers di SO cerebrale in un modello animale di HI. Materiali/Metodi:secondo il modello di HI di Rice: 30 topi neonati venivano sottoposti a legatura dell’arteria carotide comune di destra e tenuti per 2,5 ore(h) in una condizione di ipossia. La melatonina veniva iniettata a 15 topi alla dose di 15 mg/kg 5 minuti dopo la procedura HI. I dosaggi dei markers di SO, isoprostani (IsoPs), neuroprostani (NPs) e neurofurani (NFs), sono stati effettuati a 1, 24 e 48h dall’insulto su omogenati di corteccia cerebrale dei 2 lati. I risultati sono stati confrontati con quelli ottenuti da 15 topi HI non trattati e da 5 topi sani. Risultati:l’insulto HI ha indotto un aumento statisticamente significativo di IsoPs, NPs e NFs in entrambi i lati della corteccia cerebrale. Nei topi HI trattati con melatonina i livelli dei markers di SO sono risultati più bassi di quelli dei topi HI non trattati e dei topi sani a 1e 24h dall’evento HI; a 48h IsoPs, NPs e NFs hanno presentato valori statisticamente più elevati sia dei topi non trattati, sia dei topi sani. All’analisi immunoistochimica l’espressione dei markers specifici di attivazione microgliale è risultata più bassa dei non trattati. Conclusioni:i risultati evidenziano il ruolo protettivo della melatonina nei confronti del danno HI entro 24h dalla sua somministrazione attraverso una duplice azione, antiossidante e antiinfiammatoria, ponendo le basi per futuri studi clinici atti a valutarne l’efficacia come farmaco neuroprotettore.

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P047 CRISI CONVULSIVE ED EPILESSIA NELLA SINDROME DI SOTOS: PRESENTAZIONE DI UNA CASISTICA 1

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F. Nicita , L. Papetti , F. Ursitti , M. Ruggieri , L. 3 4 5 6 Mauceri , S. Grosso , L. Tarani , S. Savasta , P. 7 8 5 1 Parisi , A. Verrotti , E. Properzi , A. Spalice 1 Dip. di Pediatria, Div. di Neurologia Pediatrica, Univ. di Roma “Sapienza” 2 Dip. Processi Formativi, Cattedra di Pediatria, Univ. di Catania 3 Dip. di Pediatria, Div. di Neurologia Pediatrica, Univ. di Catania 4 Dip., Ginecologia, Ostetricia e Medicina Riproduttiva, Univ. di Siena 5 Dip. di Pediatria, “Sapienza” .di Roma 6 Dip. di Pediatria, Univ.di Pavia 7 Dip. di Pediatria, Osp. Sant’Andrea, “Sapienza” Univ. di Roma 8 Dip. di Pediatria, Univ. di Chieti Premessa. La Sindrome di Sotos (SS) è una patologia AD causata da mutazioni o microdelezioni del gene NSD1 su 5q35.2-q35.3, e caratterizzata da tre caratteristiche cardinali quali facies tipica, disturbi del linguaggio, e iperaccrescimento con alta statura e macrocefalia. A ciò si associano numerose anomalie maggiori e minori. La maggior parte dei pazienti presenta disturbi neurologici non progressivi, anomalie cerebrali e crisi convulsive come convulsioni febbrili, spasmi infantili, assenze, crisi miocloniche e generalizzate tonico-cloniche (9-50% dei casi). Scopo dello studio. Descrivere le caratteristiche cliniche neurologiche e strumentali di 12 pz con SS e crisi convulsive. Materiali e Metodi. Sono stati retrospettivamente analizzati 12 pazienti con SS e crisi convulsive seguiti in 6 diversi centri italiani di Neurologia Pediatrica, valutati mediante esame clinico, EEG, RMN encefalo, follow up di lungo termine (min. 5 anni; range 5-9 anni). Risultati. 7 pz (58%) hanno presentato CF tre dei quali (43%) successivamente hanno sviluppato epilessia. Un pz ha presentato stato di male febbrile. 5 pz (41%) hanno esordito con convulsioni afebbrili. Le crisi afebbrili sono state di tipo Generalizzato tonico-cloniche (2pz), atoniche (2pz), temporali (3pz). L’EEG era normale in 2 (28%) e alterato in 5 (71%) pz con CF. L’EEG nei pz con epilessia mostrava punte o complessi punta-onda diffusi (3pz;37%) o in regione centro-temporale (5pz; 62%). 3 pz (43%) con CF hanno necessitato di terapia continuativa con AEDs. Tutti i pz con epilessia hanno ricevuto terapia continuativa con AEDs. Il controllo delle crisi è stato ottenuto facilmente con un solo AED nella maggior parte dei pz (88%); un solo pz ha necessitato dell’associazione di due farmaci. I pz sono rimasti liberi da crisi anche dopo la sospensione terapeutica. Conclusioni. Le crisi convulsive febbrili o afebbrili costituiscono una caratteristica maggiore nei pazienti con SS. Poco meno del 50% delle CF evolve in epilessia. Crisi

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temporali sono state registrate nel 50% dei pz. In tutti i casi le crisi sono state ritenute criptogenetiche e si sono rivelate facili da trattare con i comuni farmaci antiepilettici. Una accurata valutazione neurologica è indicata nei casi di SS.

P048 ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA) AD ESORDIO ATIPICO: ASPETTI CLINICI, REPERTI NEUROFISIOLOGICI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE. 1

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V. Scaioli , M. Di Capua , I. Moroni , N. Nardocci Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C Besta, Milano 2 Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

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Per Atrofia Muscolare Spinale (SMA) si definisce un quadro sindromico di ipostenia ed ipotrofia muscolare con età di esordio e decorso variabili, dalle severe forme ad espressione neonatale o infantile precoce (SMA tipo I), fino a forme ad esordio più tardivo e lento decorso. Nella maggior parte dei casi il quadro clinico e l’esame neurologico e neuromuscolare qualificato è già orientativo, con l’esame elettromiografico di supporto o a conferma della diagnosi. In alcuni casi l’esordio può essere atipico, talora con un decorso insidioso, e conseguenti problematiche di orientamento diagnostico e di diagnosi differenziale. In queste circostanze l’esame neurofisiologico è pertanto dirimente sia nell’orientare verso una corretta diagnosi, sia nel prospettare una possibile diagnosi differenziale. Scopo della presentazione è quello di presentare una casistica di forme atipiche di SMA, con particolare riferimento: 1)a quelle che si presentano con quadri di amiotrofie focali o segmentali; 2) a quelle che, ad esordio precoce, si manifestano con un quadro di esclusivo interessamento diaframmatico, a tratti severo, e che attualmente sono riconosciute come una entità distinta e definita SMARD. Casistica. Vengono qui presentati 8 casi ad esordio atipico segmentale, 5 ad esordio atipico ma con diagnosi di SMA di tipo I e II e 4 con diagnosi diversa da quella di SMA (un caso di neurinoma perifascicolare, due casi di atrofia neuromuscolare congenita conseguente a postura anomala intrauterina, uno unilaterale ed uno bilaterale, ed un caso di plessite lombosacrale). Vengono inoltre presentati alcuni casi di forme ad esordio respiratorio, anche severo, che richiedono un supporto ventilatorio, con un quadro clinico tipo SMA I, ma decorso prolungato, attualmente definite SMARD. La qualità dei reperti elettrofisiologici, inclusi alcuni rilievi di analisi quantitativa dell’unità motoria, che meglio possono orientare e qualificare i quadri elettro-clinici utili per la diagnosi, saranno presentati in dettaglio.

P049 UN CASO DI SINDROME DI STURGE-WEBER DI TIPO 3: VARIABILITÀ FENOTIPICA E POSSIBILI MECCANISMI ETIOPATOGENETICI 1

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G. Salvi , G. Bartalini , S. Tamburello , S. Coppi , R. 1 1 2 1 Vivarelli , R. Di Bartolo , P. Galluzzi , P. Balestri 1 UOC Pediatria 2 UOC Neuroradiologia NS (3 aa e 11 m) è giunto in Clinica per accertamenti in merito ad epilessia con crisi parziali. L'EEG evidenziava attività parossistica sulle regioni P-C-O maggiore a dx. La RMN mostrava la presenza di angiomatosi leptomeningea dx, calcificazioni corticali ed atrofia emisferica dx. L'obiettività cutanea e la visita oculistica erano normali. Il bambino è stato trattato con Valproato con completo controllo delle crisi. Le anomalie radiologiche sono compatibili con la diagnosi di una forma incompleta di sindrome di Sturge-Weber (SWS). La SWS è una sindrome neurocutanea caratterizzata da malformazioni vascolari coinvolgenti la cute, l'occhio ed il SNC. La SWS classica presenta angioma del volto, angioma leptomeningeo omolaterale e anomalie vascolari oculari. Il fenotipo clinico è molto variabile; si distinguono 4 tipi di SWS: tipo 1 (interessamento facciale, cerebrale ed oculare), tipo 2 (angioma cutaneo senza interessamento cerebrale); tipo 3 (angioma leptomeningeo isolato) e tipo 4 (SWS associata ad altre patologie). La patogenesi sembra legata alla mancata regressione del plesso venoso cefalico durante il I trimestre di gestazione, con sviluppo di angiomatosi; il grado variabile di persistenza del plesso venoso giustifica la variabilità fenotipica della SWS e lo sviluppo di forme incomplete. L'eziologia è ignota. Molti studi supportano l'esistenza di un'alterato controllo della vasculogenesi (iperespressione di fattori di crescita proangiogenici e incremento del turnover cellulare endoteliale). È stata descritta nel tessuto angiomatoso facciale un'iperespressione del gene della fibronectina, coinvolta nella regolazione dell'angiogenesi. Alcuni studi riportano l'associazione fra SWS e Sclerosi Tuberosa (TSC). Nel TSC l'iperattivazione della molecola m-TOR determina una disregolazione della proliferazione cellulare e della vasculogenesi e l'iperespressione di fattori di crescita proangiogenici; alcune vie metaboliche alterate nel TSC sono deregolate anche nella SWS. È possibile ipotizzare che lo sviluppo degli angiomi nella SWS sia legato ad anomalie dell'angiogenesi con meccanismi in parte sovrapponibili a quelli descritti nel TSC, giustificando sia l'associazione con altre sindromi neurocutanee che il possibile sviluppo di forme incomplete.

73 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P050 I POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV) NELLO SCREENING, DIAGNOSI E FOLLOW UP DEL GLIOMA DELLE VIE OTTICHE (GVO) NEI PAZIENTI CON NEUROFIBROMATOSI TIPO 1 (NF1) 1

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G. Morcaldi , D.S. Massocco , T. Bellini , E. Bonioli Dip. di Scienze Pediatriche “Giovanni de Toni”, Università di Genova, Genova 2 U.O. Malattie Muscolari e Neurogenerative, Ist. G. Gaslini, Genova

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Il GVO è una complicanza specifica della NF1 (AD, penetranza completa, espressività variabile, 1/3.000 nati). Tra i pazienti NF1 afferiti al nostro Centro (1998-2010) abbiamo reclutato quelli di cui era disponibile una RM cerebrale. Abbiamo diviso il GVO in “ispessimento” (IS) e “glioma potenzialmente evolutivo” (GE) sulla base di morfologia e presa di contrasto. L’eventuale alterazione dei PEV è stata messa in rapporto con il tipo e l’evoluzione dei GVO. Sono state considerate 79 RM in altrettanti pazienti, risultate 25 nella norma e 54 patologiche. Il GVO è stato evidenziato in 36 pz (14 IS, 22 GE), negli altri 18 vi era: neurofibromi plessiformi, anomalia di Chiari 1, idrocefalo, glioma del peduncolo cerebellare Dx, adenoma ipofisario, ischemia cerebrale, ispessimento del bulbo, ispessimento del tronco, lesione espansiva III ventricolo, sclerosi mesiale. Le RM eseguite su indicazione dei PEV alterati sono state 18: 9 GVO (5 IS, 4 GE), 3 RM patologiche (non GVO), 6 normali. L’età mediana alla diagnosi GVO è risultata: 54 mesi, (range 25-91) se PEV patologici, 54 mesi (15-414) se indicazioni oculistiche in generale; 52 mesi (11-414) per tutte le indicazioni. Abbiamo seguito 30 pazienti in follow up (FU) radiologico per una mediana di 73 mesi (range 6-195). In 17 la RM ha evidenziato riduzione delle dimensioni del tumore, in 6 un aumento, in 7 nessuna variazione. La funzione visiva è risultata ridotta in 12 pz, in 4 il GVO si è ridotto (2 in terapia), in 4 è aumentato (3 in terapia), in 4 è rimasto stabile (4 in terapia). I PEV alterati hanno permesso in 4 pz di identificare gli IS, rimasti stabili. I PEV in 2 pz con IS sono rimasti stabili, in 3 pz con GE sono peggiorati, in 4/6 pz con RM negativa sono rimasti stabili, in 2/6 si sono normalizzati. Un unico pz con PEV normali ha presentato IS, regredito al FU. In conclusione abbiamo evidenziato che la presenza di alterazioni cliniche oculistiche (calo del visus, strabismo, esoftalmo) è predittiva di un GVO, mentre i PEV non sono specifici, anche se permettono di identificare i GVO precocemente. Inoltre i PEV hanno permesso di identificare gli IS (clinicamente stabili al FU), correlano con l’evoluzione clinica, e pertanto potrebbero essere utilizzati orientare la terapia.

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P051 CEFALEA E CAVERNOMI CEREBRALI MULTIPLI 2

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F. Giubbarelli , E. Spezia , G. Tediosi , A. Guerra , P. 1 1 1 Bergonzini , L. Iughetti , P. Paolucci 1 U.O. di Pediatria-Dipartimento Integrato Materno Infantile-Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena 2 Scuola di Specializzazione in Pediatria-Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia– I cavernomi cerebrali sono difetti vascolari prevalentemente del SNC caratterizzati da dilatazione di capillari raccolti in gomitoli privi di parenchima nervoso.Hanno espressività variabile,esordiscono tra 2°-5°decade di vita con crisi comiziali focali o secondariamente generalizzate,emorragie,deficit neurologici focali o cefalea ricorrente.E’ nota una condizione sporadica(lesioni singole) e una familiare(autosomica dominante,con lesioni multiple).La RMN cerebrale è essenziale per diagnosi,classificazione e follow-up;l’angiografia permette diagnosi differenziale con malformazioni vascolari ad alto flusso.La diagnosi molecolare(in caso di familiare affetto o cavernomi multipli)si basa sullo studio di 3geni:KRIT1;MGC4607;PDCD10.Il trattamento chirurgico dipende da sede,sintomatologia,età e clinica.W. è nato a termine da parto eutocico;buon adattamento neonatale.Sviluppo psicomotorio regolare;accrescimento staturo-ponderale ai limiti inferiori.Genitori consanguinei(cugini di 2°grado).Operato a 8aa per stenosi valvolare aortica severo-moderata e dilatazione dell'aorta ascendente congenita.Dall’età di 9aa presenta cefalea bitemporale associata a nausea,vomito e fotofobia con interruzione delle attività quotidiane,risvegli notturni a cadenza bisettimanale,risposta soddisfacente ai FANS.Obiettività clinica e neurologica nella norma.Anamnesi familiare negativa per patologie neurologiche.A 10aa,per persistere di cefalea,viene eseguita RMN cerebrale con riscontro di:multiple areole di ipointensità interessanti la sostanza bianca sottocorticale cerebrale,cerebellare e la testa del caudato di sn a localizzazione maggiore nell'emisfero cerebellare sn,compatibili con cavernomi.Sequenza angiografica e studio del midollo spinale senza anomalie.Eseguiamo in approfondimento diagnostico visita angiologica,ecografia addome,TC encefalo,FOO ed EEG che sono nella norma;l’indagine genetica per mutazioni dei geni KRIT1,MGC4607,PDCD10 risulta negativa.Il neurochirurgico consiglia follow-up neuroradiologico annuale.Nonostante la negatività delle indagini molecolari riteniamo possa trattarsi di forma familiare,su base genetica non ancora nota.Il caso sottolinea l’importanza della RMN cerebrale nella diagnosi eziologica della cefalea persistente in età pediatrica

P052 CISTI ARACNOIDEE E TRATTAMENTO CHIRURGICO: UN CASO CLINICO 2

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E. Spezia , F. Giubbarelli , G. Tediosi , A. Guerra , P. 1 1 3 4 Bergonzini , L. Iughetti , F. Cavalleri , F. Giordano , P. 1 Paolucci 1 U.O. di Pediatria -Dipartimento Integrato Materno Infantile- Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena 2 Scuola di Specializzazione in Pediatria-Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 3 U.O. Neuroradiologia – Dipartimento integrato di Neuriscenze –NOCSAE4 Neurochirurgia – Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer di Firenze A. 11aa viene ricoverato per episodio di vertigine,alterazione del visus ed astenia,seguito da perdita di coscienza con ipotono generalizzato,pallore,cianosi periorale di 10-15sec.All’EEG focus di OL in sede fronto-temporooccipitale sn,con attivazione in sonno tendenza alla diffusione controlaterale,senza generalizzazione;avviata terapia con oxcarbazepina.La RMN encefalo evidenziò cisti aracnoidea di 4cm temporo-polare sn,associata a rimodellamento della grande ala dello sfenoide e del pavimento della fossa cranica media con dislocazione posteriore del lobo temporale adiacente e del corno temporale del ventricolo laterale sn.Sottoposto a craniotomia pterionale sn e marsupializzazione microchirurgica della cisti,il controllo neuroradiologico documentò l’efficacia del trattamento con detersione della cisti e riespansione del parenchima cerebrale.Al controllo EEG persistenza,in attenuazione,della focalità di PL in sede fronto-temporo-occipitale sn.A. prosegue terapia AED, libero da crisi con obiettività neurologica nella norma.Le cisti aracnoidee sono anomalie congenite del SNC,caratterizzate da raccolte di liquor in un compartimento cistico.L’incidenza è 0.1-0.7%,rappresentando l’1% delle lesioni intracraniche occupanti spazio.I recenti progressi delle tecniche di neuroimaging ne hanno incrementato il riscontro,anche in pazienti asintomatici.In molti casi sono lesioni statiche;alcune invece tendono ad espandersi a causa della secrezione di liquor da parte di residui cellulari dei plessi corioidei contenuti all’interno della cisti o in seguito alla formazione di un meccanismo a valvola unidirezionale,che interferisce con il drenaggio del liquor.Possono essere asintomatiche o correlate con epilessia,ematomi subdurali,ADHD,ritardo di sviluppo del linguaggio,idrocefalo ostruttivo,afasia.Il trattamento conservativo è proposto ai pazienti asintomatici;l’approccio chirurgico è riservato a lesioni sintomatiche o asintomatiche,con caratteristiche,dimensioni o topografia ad alto rischio di complicanze.Le tecniche chirurgiche proposte comprendono posizionamento di shunt,craniotomia,fenestrazione endoscopica o aspirazione stereotassica.Recenti studi individuano nella fenestrazione il metodo di scelta per la decompressione iniziale delle cisti aracnoidee.

P053 DISTROFIA MIOTONICA DI STEINERT: DIAGNOSI ESTESA A TUTTA LA FAMIGLIA 1

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L. Iantorno , A. Mori , C. Coviello , M. Tei , G. 2 2 2 Stazzoni , S. Bertrando , S. Cornacchione , S. 2 2 2 Perrone , M.G. Gatti , G. Buonocore 1 Scuola di specializzazione in pediatria, università degli studi di siena 2 Dip. pediatria, ostetricia e medicina della riproduzione, azienda ospedaliera senese Caso clinico. S.A. nato a 32 settimane da taglio cesareo per polidramnios, da gravidanza insorta con FIVET. Apgar 1-5, peso 1930 g (50°ct), lunghezza 43 cm (50-75°ct), COF 32.5 cm (75-90°ct). Il piccolo ha necessitato di rianimazione alla nascita e successiva ventilazione meccanica per 8 settimane. L’esame neurologico evidenziava ipotonia assiale ed iporeattività. All’esame obiettivo: rime palpebrali strette, orecchie a basso impianto, micrognazia, labbro superiore a V rovesciata, solco palmare unico bilaterale, deviazione ulnare delle dita delle mani, atteggiamento in flessione di II e III dito della mano sinistra e criptorchidismo. Durante la degenza ha sviluppato emorragia intraventricolare ed intraparenchimale con idrocefalo post-emorragico, cardiomiopatia ipertrofica, ipotiroidismo e ipotrasparenza del vitreo. Le indagini metaboliche effettuate sono risultate negative. Alla biopsia muscolare: ritardo di maturazione delle fibre muscolari con aspetto miotubulare compatibile con miopatia congenita. Dall’anamnesi familiare è emerso: madre con deficit di forza e facies amimica e un cugino del nonno materno con miopatia non meglio specificata. Le indagini laboratoristiche estese al nucleo familiare hanno evidenziato: incremento degli enzimi muscolari nella madre e nel nonno materno. L’elettromiografia materna ha evidenziato: scariche miotoniche sull’estensore radiale del carpo. Le analisi genetiche hanno confermato su madre e nonno materno la diagnosi di Malattia di Steinert e sul bambino la diagnosi di Distrofia Muscolare di Steinert congenita. Attualmente (8 mesi) il bambino si alimenta al biberon, cresce, sorride, segue con lo sguardo gli stimoli sonori. Persiste l’ipotonia assiale e il controllo della testa non è ancora ottimale. Non presenta patologie a carico degli apparati polmonare, urinario e intestinale. La distrofia miotonica (DM) è una malattia genetica neuromuscolare degenerativa, autosomica dominante, caratterizzata da un quadro clinico variabile. Ne esistono 2 forme: tipo 1, o distrofia miotonica di Steinert e tipo 2 o PROMM (proximal myotonic myopaty). Il caso clinico descritto è un esempio di DMS congenita e mostra in modo evidente il fenomeno dell’anticipazione all’interno di una stessa famiglia.

75 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P054 DUPLICAZIONE DEL CROMOSOMA 15Q IN PAZIENTE CON RITARDO MENTALE, EPILESSIA E ASSENZA DEL LINGUAGGIO.

P055 DUE CASI DI MALATTIA DEMIELINIZZANTE IN ETA' EVOLUTIVA

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A. Orsini , A. Bonuccelli , I. Sammartino , F. Simi , M.F. 1 1 1 Tutera , G. Taddeucci , S. Giuseppe 1 U.O. Pediatria 1, Ospedale Santa Chiara, Università degli Studi di Pisa. M.P nasce a termine da gravidanza normodecorsa.Familiarità per epilessia in parenti di 2° grado. Fin dai primi mesi importante ritardo nelle acquisizioni psicomotorie.Giunge alla nostra osservazione all'età di 2 a per sospetti episodi convulsivi. All'E.O:ipotonia assiale; deambulazione non acquisita; assenza del linguaggio; movimenti stereotipati (iactatio capitis, parossismi di iperventilazione, flapping e clapping mani); tratti autistici.Esami ematici,neurometabolici, ecocardio, eco addome e valutazione audiologica normali. All’EEG nel sonno: anomalie elettriche aspecifiche bilaterali di media entità. RMN encefalo: spazi liquorali ampliati soprattutto a livello dei lobi frontali. Negli anni successivi (non eseguiti più controlli) M.continua a presentare assenze atipiche e crisi toniche con caduta a terra con frequenza imprecisata. A 4 a, torna alla nostra osservazione per il peggioramento delle crisi. Viene posto in terapia con Ac.Valproico con limitata risposta (anche per la scarsa compliance).EEG in veglia e sonno:anomalie parossistiche bilaterali con tendenza al bisincronismo e alla generalizzazione. Oggi(4 a 6 m),M. mostra grave ritardo psicomotorio, instabilità della marcia, assenza del linguaggio e del controllo sfinterico, movimenti stereotipati e note autistiche. In virtù del quadro clinico abbiamo effettuato un cariotipo (normale) e l’array CGH che ha evidenziato una duplicazione della regione 15q11.2-15q12, di circa 6 Mb. Duplicazione riscontrata anche nella madre che presenta solo alterazioni comportamentali.La regione prossimale del cr. 15 presenta instabilità mediata da low copy repeats (LCR), che determinano ricombinazioni omologhe non alleliche. Tale regione contiene un “cluster” di geni “imprinted” essenziali per un normale sviluppo neurologico. Delezioni paterne o materne della regione 15q11-13 risultano nella S.Prader-Willi e Angelman. Duplicazioni sono associate ad ipotonia, ritardo psicomotorio, epilessia, disturbi del linguaggio e disordini autistici o autistico-simili. Più spesso la duplicazione è data dalla presenza di un marcatore soprannumerario del cr.15, idic(15), che da la tetrasomia. Duplicazioni interstiziali sono rare.M.P rappresenta uno dei casi (circa 25) di duplicazione di origine materna.

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P056 UN ANGIOMA DA NON SOTTOVALUTARE

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I. Sammartino , A. Bonuccelli , A. Orsini , E. Chiocca , F. 1 1 1 1 Vierucci , S. Ghione , G. Federico , G. Taddeucci , G. 1 Saggese 1 U.O. di Pediatria 1 , Osp. Santa Chiara, Università degli studi di Pisa. INTRODUZIONE: Riportiamo il caso di due adolescenti giunte alla nostra osservazione per diplopia e risultate affette da malattia demielinizzante. CASO 1: N.V., 13 anni, ad agosto 2010 presenta diplopia saltuaria nella visione binoculare. La sintomatologia ricompare nel febbraio e maggio 2011. L’E.O. neurologico mostra minime oscillazioni dell’arto superiore con flessione delle dita della mano al Mingazzini a sin. RMN encefalo: lesioni multiple della sostanza bianca sopra/ sottotentoriali, di cui una cerebellare captante MDC. Il liquor mostra un quoziente albumina patologicamente aumentato con lieve danno della barriera ematoliquorale, 6 bande oligoclonali di Ig e sospetto di sintesi intratecale di IgM. Esegue terapia con metilprednisolone, 1 gr/die per 5 giorni, con miglioramento della sintomatologia visiva. N.V. ha anche una tiroidite autoimmune giovanile. Si pone diagnosi di Sclerosi Multipla recidivante-remittente per cui inizia la terapia con Interferone beta. CASO 2: S.S., 15 anni, 3 giorni prima del ricovero presenta diplopia all'occhio dx e offuscamento del visus a sin. nello sguardo laterale. E.O. neurologico normale. Alla RMN encefalo: sofferenza multifocale della sostanza bianca con tenue enhancement di MDC a carico di tutte le lesioni. Il liquor mostra un quoziente albumina normale, nessun danno di barriera, ma sintesi intratecale di IgG e 12 bande oligoclonali di Ig. Esegue terapia con metilprednisolone, 1 gr/die per 5 giorni, con miglioramento fino a scomparsa della sintomatologia. Dopo circa 1 mese, a causa di una ricaduta con nuove aree di sofferenza della sostanza bianca alla RMN encefalo, pratica un nuovo ciclo di terapia cortisonica con remissione della sintomatologia. DISCUSSIONE: I reperti clinici, di laboratorio e strumentali del primo caso hanno permesso una diagnosi di SM, per cui è stata iniziata la terapia immunomodulante. Nel secondo caso, una vaccinazione recente, il tipo di lesioni osservate alla RMN orientavano maggiormente verso una diagnosi di ADEM. La recidiva di malattia, con nuove lesioni alla RMN e la presenza di bande oligoclonali, mettono in dubbio tale diagnosi, suggerendo una SM. Solo il monitoraggio clinico e neuroradiologico potrà chiarire la diagnosi.

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L. Iantorno , C. Coviello , D.C. Rodriquez , A. Mori , S. 2 2 2 2 Bertrando , S. Cornacchione , G. Stazzoni , M. Tei , S. 2 2 Perrone , G. Buonocore 1 Scuola di specializzazione in pediatria, università degli studi di siena 2 Dip. di pediatria, ostetricia e medicina della riproduzione, azienda ospedaliera senese Caso clinico: V.D. è nato a termine da parto spontaneo, da gravidanza normodecorsa. Peso 3550 g (50° ct), lunghezza 49 cm (25-50° ct), COF 35 cm (50° ct). Alla nascita evidenza di angioma piano a livello della palpebra superiore sinistra. Giunge alla nostra osservazione, all’età di 4 mesi, per la comparsa di cinque episodi critici, 4 di tipo parziale semplice con scosse tonico-cloniche agli arti superiore e inferiore dx, sguardo e rima orale deviati a dx; una crisi dalla semeiologia analoga con successiva generalizzazione. Si segnala, fino a quel momento, una crescita staturoponderale adeguata e uno sviluppo neuromotorio normale. Anamnesi familiare negativa per disordini neurologici. L’esame neurologico mostrava modesta ipotonia assiale, ridotta motilità spontanea dell’arto superiore e inferiore destro con iporeflessia e mano tendenzialmente chiusa a pugno, difficoltà nei movimenti coniugati oculari verso destra. L’EEG evidenziava riduzione di voltaggio in regione occipito-centrale sinistra e attività parossistica in regione occipitale sinistra. La RMN seguita dallo studio angiografico mostrava alterazione del segnale della sostanza bianca fronto-parieto-occipitale sinistra con potenziamento leptomeningeo nelle suddette zone nonchè in sede temporale. La visita oculistica ha escluso la presenza di glaucoma. Sulla base del quadro clinico e neuroradiologico è stata posta diagnosi di Sindrome di Sturge-Weber. È stata intrapresa terapia con Fenobarbital ottenendo un controllo degli episodi critici. È stata inoltre effettuata terapia riabilitativa con parziale recupero dei deficit motori. La sindrome di Sturge-Weber è una sindrome neurocutanea caratterizzata da: nevo color vino Porto, che si estende dalla fronte alla palpebra superiore, interessando talvolta l’intero emivolto, angiomatosi leptomeningea e glaucoma. La malformazione vascolare leptomenigea è responsabile di crisi comiziali precoci, deficit motorio all'emisoma opposto e ritardo delle acquisizioni delle tappe dello sviluppo, L'eziologia non è nota, sebbene siano state ipotizzate mutazioni a carico di proteine implicate nell’angiogenesi e nella regolazione del tono dei vasi leptomeningei e parenchimali.

P057 UNA RARA COMPLICANZA DELLA NF1 IN ETA’ PEDIATRICA: IPERTENSIONE ARTERIOSA DA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE 1

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R. Cunsolo , R. Sciuto , E. Cannata , P. Smilari , F. 1 1 Greco , G. Sorge 1 U.O. di Clinica Pediatrica, Osp. Policlinico, Catania Introduzione L’ipertensione arteriosa è una complicanza che colpisce circa il 6% dei soggetti affetti da NF1. Viene riscontrata a qualunque età ma sembra più frequente sotto i 20 anni e può essere idiopatica o secondaria a feocromocitoma, coartazione aortica e, più frequentemente, stenosi dell’arteria renale. Nei paesi occidentali la stenosi dell’arteria renale nei pazienti con NF1 è causata, per lo più, da una displasia fibromuscolare trattabile con angioplastica transluminale percutanea. Caso clinico F.S. è una bambina di 9 anni seguita presso la nostra U.O. per NF1 diagnosticata all’età di 6 anni. Nel gennaio 2011, durante un controllo, sono stati riscontrati valori pressori superiori al 97º centile per età, confermati dallo studio Holter, motivo per cui è stato effettuato il dosaggio delle catecolamine urinarie, l’ecodoppler dei vasi renali, l’ECG, l’ecocardio, l’ecoaddome e la RMN addome risultati nella norma. È stata intrapresa terapia con Ramipril con scarso controllo dei valori pressori. Per l’insorgenza, inoltre, di cefalea e disturbi del visus è stato aggiunto l’Atenololo con miglioramento clinico ma con persistenza dell’ipertensione. È stata, dunque, eseguita una TC addome con studio angiografico che ha mostrato la presenza di una stenosi dell’arteria renale destra con lieve dilatazione post-stenotica. La paziente è stata sottoposta ad intervento di angioplastica transluminale percutanea con scarso beneficio. E’ stato programmato nei prossimi giorni, pertanto, un secondo intervento di angioplastica. Conclusioni L’ipertensione arteriosa determinata dalla stenosi dell’arteria renale è una complicanza rara e di difficile trattamento nei pazienti affetti da NF1. I risultati dell’angioplastica correttiva in età pediatrica sono variabili e, a tutt’oggi, in alcuni studi è documentata una mancata risposta nel 44% dei casi. Si raccomanda, pertanto, la misurazione della pressione in tutti i bambini affetti da NF1 almeno due volte l’anno sino al compimento dei 15-20 anni e, successivamente, una volta l’anno.

77 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P058 PRESENTAZIONE ACUTA DI ANGIOMA VENOSO CEREBRALE NON COMPLICATO 1

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C. Trigilia , E. Cannata , F. Greco , I. Chiaramonte , G. 2 1 Pero , G. Sorge 1 U.O. Clinica Pediatrica, Osp. Policlinico Vittorio Emanuele, Università di Catania 2 U.O. Radiologia, Osp. Policlinico Vittorio Emanuele, Università di Catania Gli angiomi venosi cerebrali costituiscono la malformazione vascolare più frequente del SNC. Sono caratterizzati da vasi venosi anomali separati da parenchima nervoso normale, si presentano come lesioni isolate e solo raramente si associano ad altre malformazioni vascolari come gli emangiomi cavernosi. Generalmente silenti, possono manifestarsi clinicamente con crisi epilettiche e solo molto raramente con cefalea, ipertensione endocranica o emorragia cerebrale. Presentiamo il caso di una bambina di sei anni con presentazione atipica di angioma venoso cerebrale. In apparente benessere, in seguito a lieve trauma, la piccola presentava alterazione dello stato di coscienza con progressivo disorientamento spazio-temporale. Le condizioni generali all’ingresso in reparto erano mediocri, il sensorio poco vigile, la facies sofferente, l’eloquio assente. Era presente emiparesi destra con paralisi flaccida e Babinsky omolaterale. La TC encefalo evidenziava aree di iperdensità in regione frontale sinistra. L’EEG mostrava scariche di complessi p/o 1 c/ s generalizzati con maggiore espressività nelle regioni frontali sinistre. La RM encefalo evidenziava modesta iperintensità della corteccia e della sottocorteccia frontale sinistra con sfumato ed esteso enhancement dopo mdc. Le sequenze angio evidenziavano un decorso particolarmente lungo della vena cerebrale interna dal lato sinistro. L’angiografia cerebrale documentava un’estesa malformazione venosa con interessamento di gran parte del lobo frontale sinistro. Si somministrava terapia anticonvulsivante e antiaggregante con graduale miglioramento clinico. Residuavano deficit parziale dell’emilato destro, lieve impaccio motorio e linguaggio elementare con ridotta componente ideativa. Conclusioni: gli angiomi venosi cerebrali decorrono generalmente in maniera asintomatica in età pediatrica e rappresentano una diagnosi neuroradiologica occasionale. Possono essere causa di epilessia refrattaria e talvolta si associano a displasia corticale focale. L’intervento chirurgico va riservato ai casi complicati. Bibliografia: Ruíz DS, Yilmaz H, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies: current concepts. Ann Neurol. 2009 Sep;66(3):271-83.

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

P059 DESCRIZIONE DI UNA ASSOCIAZIONE TRA LA NEUROFIBROMATOSI TIPO 1 (NF1) E LA SINDROME DI GILLES DE LA TOURETTE (SGT)

P060 UN CASO DI RABDOMIOLISI FATALE IN UN BAMBINO CON MUTAZIONE DEL GENE LPIN1 1

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D.S. Massocco , G. Morcaldi , M.M. Mancardi , A. Rossi 1 Dip. di Scienze Pediatriche “Giovanni de Toni”, Università di Genova, Genova 2 U.O. Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Istituto G. Gaslini, Genova 3 U.O. Neuroradiologia, Istituto G. Gaslini, Genova 4 U.O. Neuropsichiatria infantile, Istituto G. Gaslini, Genova Le difficoltà di apprendimento e la sindrome ADHD sono complicanze frequenti della NF1 (AD, 1:3000 nati, espressività variabile, penetranza completa). La SGT (OMIM #137580; prevalenza 3-10:1000 scolari) è stata segnalata due volte in associazione a NF1. Caso clinico: paziente NF1 di 10 anni e 4 mesi e torcicollo Dx. Anamnesi familiare e fisiologica silenti. Acquisizioni psicomotorie regolari. All’ingresso quadro cutaneo tipico per NF1, con un neurofibroma plessiforme a livello della coscia Sn e uno a livello della gamba Dx. La diagnosi di NF1 è stata confermata geneticamente (c.2446C>T). Impaccio motorio globale, difficoltà grafomotorie, dislalie, QI=87 (SB). Campimetria ed EEG nella norma. Alla RM cerebrale ispessimento prechiasmatico del n. ottico Dx, iperintensità in sequenze T2 (T2I) a livello del tegmento ponto/bulbare e degli emisferi cerebellari, e in T2/FLAIR nella regione capsulo-nucleare Sn e nella porzione paramediana Sn dello splenio del corpo calloso. A 10 anni e 11 mesi compaiono movimenti involontari della spalla Dx. Dall’età di 11 anni e 7 mesi balbuzie tonicoclonica, rinolalia e disturbi comportamentali. Diagnosi di SGT (DSM-IV-TR) con avvio di terapia con Pimozide 3 mg/die per os. Al controllo (12 a, 8 m) riduzione della sintomatologia ticcosa, con tendenza alla perseverazione delle domande e tratti ossessivi. Alla RM riduzione delle iperintensità descritte. Nei due casi di associazione tra NF1 e SDT, la RM ha evidenziato in uno (Pediatr Neurol 2000;22:420-421) T2I a livello dei nuclei pallidi e nell’altro (Neurol India 2005;53:361-2) T2I a livello dei nuclei della base e dei talami. Il nostro paziente presentava iperintensità in T2/ FLAIR nella regione capsulo-nucleare Sn e nella porzione paramediana Sn dello splenio del corpo calloso. Data l'eterogeneità clinica della SGT e la frequente associazione con disturbo ossessivo compulsivo o ADHD, sono state evocate diverse localizzazioni neuroanatomiche, tra cui i gangli basali e i circuiti striatotalamici. Inoltre RM nei pz con SGT hanno mostrato una riduzione volumetrica del caudato e del nucleo lentiforme. In conclusione, la patogenesi della SDT è ancora indefinita. Il nostro caso e le precedenti segnalazioni convergono verso il coinvolgimento dei nuclei della base.

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G. Brisca , D. Cassandrini , M. Di Rocco , 2 2 1 1 Trovato , F.M. Santorelli , C. Minetti , C. Bruno 1 IRCCS G.Gaslini, Genova 2 IRCCS Stella Maris, Pisa

R.

Riportiamo il caso di un bambino deceduto all’età di 5 anni durante un episodio di rabdomiolisi. Il bambino, nato da genitori non consanguinei, dall’età di 2 anni e mezzo ha iniziato a presentare episodi severi di rabdomiolisi, scatenati da episodi infettivi intercorrenti, caratterizzati da dolore muscolare, debolezza marcata e livelli di CK sierico aumentati in maniera significativa (fino a 200.000 U/l). Nelle fasi intercritiche, i livelli di CK si normalizzavano e parallelamente l’esame clinico generale e neuromotorio appariva privo di particolari elementi patologici. La biopsia muscolare, eseguita all’età di 3 anni e mezzo, mostrava unicamente alterazioni lievi in senso miopatico. Sull’omogenato di muscolo, erano stati esclusi gli errori congeniti della beta ossidazione degli acidi grassi e della glicogenolisi. L’attività degli enzimi della catena respiratoria era nei limiti della norma. Recentemente, mutazioni a carico del gene LPIN1 che codifica per la lipina-1, una proteina espressa principalmente a livello del muscolo e del tessuto adiposo, sono state identificate come una nuova causa di rabdomiolisi. Ad oggi sono state identificate diverse mutazioni in 17 pazienti provenienti da differenti gruppi etnici: in ognuno di questi casi il quadro clinico era dominato da ricorrenti episodi di rabdomiolisi presenti fin dalla prima infanzia (< 5 anni). Il sequenziamento del gene LPIN1 nel nostro paziente ha permesso di identificare un’ampia delezione intragenica che include l’esone 18, precedentemente riscontrata in 9 pazienti Caucasici. Questa segnalazione conferma l’elevata frequenza di questa delezione intragenica “caucasica comune”, fornendo un valido ed efficace test diagnostico e sottolinea l’importanza di inserire il gene LPIN1 all’interno dell’work-up metabolico delle mioglobinurie severe.

P061 NEUROFIBROMATOSI TIPO 1 E PUBERTA' PRECOCE CENTRALE: TRATTAMENTO CON GNRH ANALOGO TRIMESTRALE 1

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I. Sammartino , E. Chiocca , E. Dati , S. Bertelloni , G. 1 Taddeucci 1 U.O. Pediatria 1, Dipartimento Materno-infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa INTRODUZIONE.La neurofibromatosi tipo1 (NF1)è una malattia genetica autosomica dominante (incidenza 1/2500-3000)dovuta a mutazioni del gene NF1 (17q11.2),che presenta variabilità clinica. Per la diagnosi sono necessari almeno 2 criteri tra:6 o più' macchie caffè-latte [>5mm(prepubertà)o >15 mm(postpubertà)];due o più neurofibromi o un neurofibroma plessiforme;lentigginosi ascellare/ inguinale;glioma vie ottiche;lesione ossea tipica (displasia dello sfenoide, displasia o assottigliamento della corticale delle ossa lunghe, pseudoartrosi);parenti di primo grado con NF1. CASO CLINICO.EC,5.8 anni,giunge all’osservazione per macchie caffè-latte. All’anamnesi:valvuloplastica a 3 mesi e 7 anni di vita per stenosi aortica. Madre, zio e cugino materno con macchie caffè-latte e noduli sottocutanei. EC ha 11 macchie caffè-latte diffuse (dimensioni:cm 1x0,8-5,5x3,5);lentiggini inguinali ed ascellari. Assenza di noduli o neuro-fibromi. Altezza cm 128.5 (>97°),peso kg 28,5(>97°),velocità di crescita cm/ aa 21.6(>97°);età ossea 11 anni (rapporto età staturale/ età ossea 0.75); stadio puberale G3,Ph2,testicoli ml 10. EEG in veglia:modeste anomalie elettriche focali in regione temporale destra in tracciato normostrutturato. RMN:marcata tortuosità del tratto intraorbitario dei nervi ottici associato ad evidente incremento di spessore del tratto pre-chiasmatico dei nervi ottici e,soprattutto del chiasma ottico. Testosterone 3.24 ng/ml (v.n. bambino <0.3). Si diagnostica pubertà precoce centrale(PPC) in bambino con NF1 e glioma ottico-chiasmatico;viene intrapresa terapia con GnRH analogo (Triptorelina 11.25 mg, 1 fl/90 giorni). L’assetto ormonale torna di tipo prebuberale già dopo la I iniezione. CONCLUSIONI.I bambini con NF1 e glioma dei tratti ottici o del chiasma ottico presentano un’elevata incidenza di PPC (12-40%). I meccanismi neuroendocrini alla base di tale associazione rimangono poco noti,ma -come documenta la storia di EC- la PPC risulta trattabile con GnRH analoghi,anche se i risultati in termini di altezza adulta sembrano peggiori rispetto alla PPC idiopatica o secondaria a altre forme neurogene. In EC si è utilizzata la nuova formulazione trimestrale,che permette una migliore compliance con possibili migliori risultati a lungo termine.

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P062 IDENTIFICAZIONE DEI PROCESSI IMPLICATI NELLA NEURODEGENERAZIONE MEDIANTE TECNOLOGIA RNA-Seq 1

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M. Salvalaio , F. D'Avanzo , L. Rigon , E. Zaccariotto , A. 2 2 1 1 Albiero , G. Valle , R. Tomanin , M. Scarpa 1 Lab. Diagnosi e Terapia delle Malattie Lisosomiali (DTML), Dip. di Pediatria, Università di Padova, Padova 2 CRIBI Centro per le Biotecnologie Innovative e Dip. di Biologia, Università degli Studi di Padova, Padova Le malattie neurodegenerative (NDD) sono caratterizzate da progressiva perdita e disfunzione neuronale in specifiche regioni del sistema nervoso. I processi coinvolti in queste patologie sono multifattoriali e spesso legati all’invecchiamento ma la patogenesi e i meccanismi molecolari implicati non sono ancora chiari. Il numero di pazienti con NDD è in costante aumento soprattutto a causa delle patologie croniche, come Alzheimer e Parkinson. Inoltre, la maggior parte delle malattie genetiche pediatriche presenta compromissione neurologica con ritardo mentale e disturbi comportamentali. Tra queste sono comprese alcune malattie da accumulo lisosomiale (LSD) che presentano depositi di macromolecole non degradate nei lisosomi con alterazioni funzionali di vari organi e apparati tra cui il sistema nervoso centrale nelle forme severe. La terapia enzimatica sostitutiva, l'unica cura disponibile al momento per alcune LSD, non è in grado di risolvere il coinvolgimento neurologico poichè gli enzimi impiegati non riescono ad attraversare la barriera ematoencefalica. Poco è noto sulla patofisiologia di queste malattie e sui determinanti della loro compromissione neurologica: la comprensione della loro patogenesi diventa quindi indispensabile anche per lo sviluppo di specifiche terapie mirate al cervello. In questo studio è stata valutata la Mucopolisaccaridosi tipo II (MPSII), una LSD nella quale la mancanza dell’enzima iduronato 2-solfatasi causa un accumulo di eparan e dermatan solfato. E’ stata effettuata una valutazione dell’espressione genica in corteccia e mesencefalo del modello murino MPSII mediante RNA®

sequencing con tecnologia SOLiD . L’analisi ha messo in luce geni differenzialmente espressi in modo analogo nelle due aree cerebrali per diversi processi tra i quali soprattutto la trasmissione dell'impulso nervoso, l’axon guidance e l’omeostasi del calcio. A quest’ultima si collegano l'elevato stress ossidativo, il deficit dell'autofagia, del trasporto vescicolare e del rilascio dei neuropeptidi, evidenziati nei campioni patologici. Molti di questi eventi, già rilevati in altre NDD, evidenziano effetti secondari simili tra le diverse patologie, portando così a presupporre lo sviluppo di possibili trattamenti terapeutici comuni.

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P063 ASSOCIAZIONE TRA SCLEROSI MULTIPLA E ARTRITE REUMATOIDE. DESCRIZIONE DI UN CASO E RIVALUTAZIONE DELLA LETTERATURA 1

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S. Giomi , S. Moretti , F. Coccina , S. Nanni , C. 1 1 1 Iurato , S. Grosso , P. Balestri 1 Dip. di Pediatria - Ostetricia e Medicina della Riproduzione, U.O.C. Pediatria, Università di Siena La sclerosi multipla (SM) è un disordine infiammatorio cronico su base autoimmune del sistema nervoso centrale. Nel 10% dei casi l’esordio avviene in età pediatrica. L’eziopatogenesi rimane tuttora da definire. Tra i fattori di rischio per tale condizione sono da considerare agenti ambientali associati ad una suscettibilità genetica di base con alterazione dell’omeostasi immunitaria. Alcuni studi, nelle ultime decadi, hanno valutato i rapporti epidemiologici e eziopatogenetici tra SM ed altre patologie autoimmunitarie. Riportiamo il caso di S.Q., con storia di asma allergico e poliartrite cronica ANA positiva, che all’età di 14 anni e 5 mesi ha presentato un episodio di perdita del visus all'occhio dx. Accertamenti eseguiti durante il ricovero: indici di flogosi, TAS, Waaler-Rose, e fattore reumatoide nella norma. Alla RM encefalo: multiple aree iperintense compatibili con lesioni demielinizzanti. Dopo due mesi la paziente ha presentato un nuovo episodio con perdita del visus e cefalea associati a parestesie all’arto superiore dx. La presenza di numerose bande IgG oligoclonali nella regione alcalina del liquor all’isoelettrofocusing su gel di agarosio con immunofissazione e le immagini alla RMI encefalo e rachide, che hanno evidenziato ulteriore evoluzione del quadro con comparsa di nuove lesioni leucopatiche, hanno posto la diagnosi di SM. Negativo è risultato lo studio del pattern anticorpale reumatologico. In particolare negativa la ricerca di anticorpi sierici antiAQP-4. Al follow-up sono state identificate due altre poussé caratteristicamente precedute, sul piano clinico, da riacutizzazione artritica. Si è resa evidente una positività degli ANA. Conclusioni. Gli studi epidemiologici hanno accertato una significativa relazione della SM con le malattie infiammatorie intestinali croniche da una parte e con l’uveite dall’altra. Rimane invece dibattuto il rapporto tra SM e artrite reumatoide. Sebbene nel nostro caso l’associazione tra SM e artrite reumatoide possa essere solo casuale, riteniamo che ulteriori studi epidemiologici nella popolazione pediatrica possano fornire dati circa una comune suscettibilità genetica predisponente per tali disordini.

P064 MALFORMAZIONI CAVERNOSE INTRAMIDOLLARI IN ETA' PEDIATRICA. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO 1

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S. Savasta , D. Locatelli , G. Bossi , E. De Sando , G. 3 1 1 1 1 Mussati , M. Algeri , F. Introzzi , G. Lanati , M. Stronati 1 U.O di Pediatria, Dip. Materno-Infantile, Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo”, Pavia 2 U.O. di Neurochirurgia, Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo”, Pavia 3 U.O. di Radiodiagnostica, Dip. Medicina diagnostica e Servizi, Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo”, Pavia Le malformazioni cavernose rappresentano il 5-12% delle anomalie vascolari spinali comprendendo il 5% delle lesioni spinali intramidollari dell'adulto e l'1% del bambino. Sono stati segnalati 26 casi tra 3-18 anni di cui 12 toracici, 10 cervicali, 2 cervico-toracici e 2 del cono midollare. Caso clinico: R.G. 9aa, è venuta alla nostra osservazione per improvviso dolore intercostale, parestesie all’arto inferiore dx, difficoltà a mantenere la stazione eretta, deambulazione con sostegno e zoppia. Anamnesi familiare negativa per patologie neurologiche. Non riferiti traumi, febbre e episodi infettivi recenti. All’E.N. la bambina appariva vigile e reattiva, ben orientata;motilità normale agli arti superiori,ipostenia e tono muscolare ridotto agli arti inferiori; disestesie distali; ROT presenti; Babinski positivo. Lo studio della velocità di conduzione motoria e sensitiva evidenziava valori di conduzione ai limiti inferiori con allungamento delle latenze minime della risposta F dei n.tibiale e peroneo. La RMN rachide mostrava una lesione espansiva intramidollare in D6-D7 disomogenea e iperintensa nelle immagini T1-T2 pesate con segni di sanguinamento intralesionale e cercine periferico ipointenso in T2. Dopo intervento neurochirurgico di asportazione l’esame istologico evidenziava lesione suggestiva per angioma cavernoso. Dopo 2 settimane G. è stata dimessa in buone condizioni generali con normale deambulazione e consiglio a proseguire la riabilitazione. Il caso risulta interessante per la rarità di tali lesioni in pz pediatrici e in particolare per la sede intramidollare. La presentazione clinica varia da lenta comparsa di paraparesi dolorosa ad acuta quadriplegia. L'insorgenza acuta è più comune nei bambini. E’indispensabile considerare le lesioni spinali nella diagnosi differenziale di pz che presentano disturbi dell’andatura con parestesie e ipostenia. La RMN è l'esame strumentale di scelta per la diagnosi. La resezione chirurgica mediante microchirurgia è la procedura di scelta nelle lesioni intramidollari sintomatiche per evitare danni neurologici permanenti legati alla compressione midollare o al sanguinamento della lesione. L'esito è in genere positivo, il principale determinante l’outcome finale è lo stato neurologico pre-operatorio.

P065 LACOSAMIDE NELLO STATO DI MALE REFRATTARIO. DESCRIZIONE DI UN CASO E REVIEW DELLA LETTERATURA 1

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S. Tamburello , E. Rossi , S. Nanni , C. Iurato , F. 1 1 1 1 Coccina , S. Giomi , S. Grosso , P. Balestri 1 U.O.C. di Pediatria, Dip. di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione, Università degli Studi di Siena Lo stato di male epilettico (SME) è una condizione caratterizzata dalla persistenza di manifestazioni epilettiche o dal loro succedersi senza ripresa della coscienza per un periodo superiore ai 30 minuti. Quando la durata supera i 60-90 minuti si parla di SME refrattario (SMER). Descriviamo un caso di SMER, in un bambino di 9 anni affetto da ritardo neuromotorio e del linguaggio, epilessia farmacoresistente insorta a 3 anni e caratterizzata da crisi semeiologicamente diverse nel corso del tempo (toniche ipniche, spasmi, miocloniche, astatiche). In anamnesi: familiarità positiva per epilessia nel gentilizio paterno, indagini metaboliche e genetiche (cariotipo, Xfragile, SCN1A, SCN1B, SRPX2) negative, RM encefalo normale. Giunge alla nostra osservazione, in terapia con valproato (33 mg/kg/die), clonazepam (0,1mg/kg/die) e lamotrigina (3,7 mg/kg/die), per SME con crisi toniche subentranti. In ordine, si somministrano: diazepam e.r. 10mg, midazolam 5 mg in bolo e.v. poi mantenimento 0,24 mg/kg/h, dintoina 18 mg/kg in bolo e.v., fenobarbital 30mg/kg in due boli e.v. in 12 h, quindi 6mg/kg/die. Dopo 60 h circa ottenuta risoluzione dello SME, sia clinico che elettroencefalografico, per 72 h, quindi nuova comparsa di crisi subentranti trattate con: reincremento del midazolam e.v. (ridotto durante il periodo di benessere), sostituzione di midazolam con tiopentale e.v. (10 mg/ kg/h) con induzione di burst-suppression. Dopo 72 h circa, ridotto il tiopentale, progressiva intensificazione dell'attività parossistica sulle regioni frontali, divenuta poi continua e tendente alla diffusione. Si è quindi proceduto con introduzione di propofol (5mg/kg/h) senza benefici. Dopo 24 giorni di stato di male è stato effettuato tentativo terapeutico con lacosamide e.v. 15mg/kg/die con graduale risoluzione dello SME nell’arco delle seguenti 72 h. Considerata la persistenza di sporadiche crisi toniche, alla somministrazione orale di lacosamide è stato associato il vigabatrin con buon controllo delle manifestazioni critiche. La nostra osservazione ed i recenti dati riportati in letteratura suggeriscono un ruolo positivo della lacosamide nelle strategie terapeutiche dello stato di male refrattario.

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P066 PARAPLEGIA SPASTICA EREDITARIA ASSOCIATA A RITARDO NEUROMOTORIO E DEL LINGUAGGIO E NEUROPATIA PERIFERICA AD ESORDIO PRECOCE. REPORT PRELIMINARE 1

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E. Rossi , S. Tamburello , S. Nanni , F. Coccina , C. 1 1 1 1 Iurato , G. Corolani , S. Grosso , P. Balestri 1 U.O.C. di Pediatria, Dip. di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione, Università degli Studi di Siena Le paraplegie spastiche ereditarie comprendono varie condizioni caratterizzate da progressiva debolezza muscolare e spasticità agli arti inferiori. La presenza di altre manifestazioni associate, neurologiche e non, distingue le forme cosiddette “complicate" da quelle “pure”. Descriviamo il caso di un bambino di 3 anni con anamnesi familiare positiva per paraplegia spastica. La madre, la nonna materna, lo zio materno, ed il prozio materno hanno infatti tutti presentato un quadro clinico compatibile con paraplegia spastica e reperti elettrofisiologici indicativi di polineuropatia sensitiva assonale; normali le funzioni cognitive. L’esordio clinico è occorso nella quarta decade di vita nella nonna e nel prozio materno mentre è apparso anticipato all’età adolescenziale nella mamma e nello zio materno. Il nostro piccolo paziente ha presentato ritardo neuromotorio sin dai primi mesi di vita. All’ultima osservazione clinica l’esame neurologico ha evidenziato ipotonia muscolare, ROT patellari difficili da evocare, non clono, riflesso plantare in flessione, deambulazione autonoma atassica (acquisita all’età di 33 mesi), linguaggio limitato a pochi bisillabi. Il work up diagnostico ha incluso, tra l’altro, EEG, funzionalità tiroidea, CPK, RM encefalo e screening per malattie neurometaboliche, risultati nella norma. Negative le indagini per sindrome dell’X-fragile e l'analisi di array-CGH. Tra le indagini neurofisiologiche, sono risultate nella norma ABR, PEV, PESS, PEM e EMG, ridotte invece VCM e VCS, con valori compatibili con evidente assonopatia motoria e sensitiva. Sebbene nel nostro paziente non possa essere esclusa una relazione casuale tra ritardo neuromotorio ed il disordine familiare sopradescritto, i dati neurofisiologici sarebbero suggestivi di un medesimo disordine genetico. In particolare la storia familiare orienta verso un disordine neurologico che segue un modello di trasmissione autosomica dominante con le caratteristiche del fenomeno dell’anticipazione. Gli studi genetici in corso daranno informazioni utili all’inquadramento nosologico.

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P067 RITARDO PSICOMOTORIO, IPOACUSIA FLUTTUANTE E DISTURBO DELL’EQUILIBRIO: EVAS 1

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L. Lucaccioni , S. Leonardi , C. Rossi , I. Guidotti , A. 1 Guerra 1 Scuola di specializzazione in Pediatria, Università di Modena e Reggio Emilia 2 Scuola di specializzazione in Neuropsichiatria Infantile, Università di Parma 3 U.O. Pediatria, Dipartimento Integrato Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Modena EVAS (Enlarged Vestibular Aqueduct Syndrome) è una malformazione congenita verosimilmente causata da arresto di sviluppo dell’orecchio interno alla 7a settimana di gestazione (F/M 3:2) con conseguente aumento di dimensioni dell’acquedotto vestibolare (v.n.< 1.5 mm),del dotto e del sacco endolinfatico. Tale condizione è responsabile del 20-30% delle ipo-acusie congenite con prevalenza in ambito pediatrico del 5-15%. La malformazione può essere legata alla mutazione del gene SLC26A4 (isolata o sindromica). In 1/3 dei casi di EVAS il disordine è AR e si manifesta con sordità e patologia tiroidea (sindrome di Pendred). L’ipoacusia, trasmissiva e/o neurosensoriale, può insorgere dopo il primo anno di vita, talvolta scatenata da trauma cranico, infezione delle vie respiratorie, brusche variazioni di pressione. La perdita dell’udito può essere progressiva, fluttuante o improvvisa e può presentarsi anche con tinnito. Talvolta si presenta con sintomi vestibolari quali vertigini episodiche, sensazione di instabilità, nausea, vomito che possono influenzare negativamente lo sviluppo psicomotorio (difficoltà visuo-spaziali/pattern motori anomali). S.G., femmina di 3 anni e 7 mesi, con lieve ritardo psicomotorio, veniva condotta alla nostra osservazione per episodi di perdita dell’equilibrio dai primi mesi di vita con cadenza di 3-4 volte l’anno, caratterizzati da vertigine,fotofobia, caduta verso destra, vomito. Venivano riferiti episodi di ipoacusia fluttuante a scuola e a domicilio. La RMN encefalo risultava negativa per masse occupanti spazio, EEG nella norma. L’esame audiometrico rilevava ipoacusia mista bilaterale. La TC dell’orecchio medio destro mostrava “acquedotto del vestibolo più ampio del contro laterale omologo con diametro massimo di circa 2.4 mm”. Posta diagnosi di EVAS, la bambina è stata avviata a studio audiologico completo per eventuale protesizzazione. La diagnosi di EVAS, prima causa di sordità infantile, va sospettata in pazienti con sintomatologia vestibolare e ipoacusia e si avvale di valutazione audiologica completa, prove vestibolari, RMN encefalo e TC dell’orecchio medio.

P068 EFFETTO PLEIOTROPICO DEL GENE ARX: DUE NUOVI CASI AFFETTI DA EPILESSIA E RITARDO NEUROMOTORIO

P069 RASOPATIE: DESCRIZIONE DI UNA FAMIGLIA CON PROBABILE SINDROME LEOPARD 1

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S. Nanni , S. Moretti , E. Rossi , F. Coccina , C. 1 1 1 Iurato , S. Grosso , P. Balestri 1 U.O.C. di Pediatria, Dip. di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione, Università degli Studi di Siena Mutazioni a carico del gene ARX (Aristaless-related homeobox gene) rappresentano una della cause più frequenti di disordini X-legati associati a disabilità intellettiva. Ad oggi sono state descritte più di 100 famiglie affette e molti casi isolati. Entità nosografiche definite, associate a mutazioni del gene ARX, includono le sindromi di Othahara, di Partington, di Proud, gli spasmi infantili X-legati, la lissencefalia X-legata con genitali ambigui, l’epilessia mioclonica X-legata e la disabilità intellettiva X-legata non sindromica. Descriviamo 2 nuovi pazienti portatori di mutazione del gene ARX. B.I. è giunto alla nostra osservazione a 22 mesi per arresto dello sviluppo neuromotorio e epilessia. A 3 mesi ha presentato spasmi infantili controllati con ACTH. Dopo 18 mesi di benessere, il paziente ha di nuovo presentato spasmi epilettici e crisi parziali, a prevalenza ipnica, talora indotte da febbre. E.N.: ipotonia assiale con ipertono agli arti, ROT ipoevocabili, Babinski positivo, distonie, ritardo del linguaggio e mancata acquisizione stazione seduta. Il work-up diagnostico per disordini metabolici, RM encefalo, PESS, PEMM, ABR, fundus oculi sono risultati normali. All’EEG attività parossistica multifocale. L’analisi molecolare del gene ARX ha mostrato una espansione patologica delle triplette CGG (PolyA da 16 a 23). P.D. è giunto alla nostra osservazione a 7 mesi per la presenza di spasmi infantili e grave ritardo neuromotorio. Anamnesi positiva per crisi toniche e mioclonie palpebrali dall'età neonatale. E.N.: ipotonia assiale, ipertono agli arti, non controllo del capo, nistagmo, disturbi extrapiramidali con discinesie. Il work-up diagnostico per disordini metabolici è risultato normale. Alla RM encefalo: polimicrogiria parietooccipitale, atrofia corticale, agenesia del corpo calloso con colpocefalia. All’EEG attività parossistica multifocale. L’analisi molecolare del gene ARX ha evidenziato una mutazione de novo a mosaico c. 1174>T nell’esone 4. Si conferma quindi quanto riportato in letteratura circa l’effetto pleiotropico del gene ARX e si ribadisce la necessità di considerare l’analisi mutazionale di tale gene nell’approccio diagnostico nei maschi affetti da epilessia, ritardo mentale e/o ritardo neuromotorio.

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C. Iurato , S. Tamburello , S. Nanni , F. Coccina , M. 1 1 1 Casucci , R. Vivarelli , P. Balestri 1 U.O.C. di Pediatria Dip di Pediatria Ostetricia e Medicina della riproduzione Università degli Studi di Siena Le RASopatie sono un gruppo di condizioni causate da mutazioni di geni che codificano proteine coinvolte nella via metabolica RAS-MAPK con un ruolo essenziale nel controllo della crescita e della differenziazione cellulare. Sono geneticamente e clinicamente eterogenee, trasmesse con meccanismo autosomico dominante. Di questo gruppo fanno parte la Sindrome di Noonan, la Sindrome LEOPARD, la Sindrome cardiofaciocutanea , la NF1, la Sindrome di Legius. Ogni sindrome presenta caratteristiche peculiari, ma per molti aspetti il fenotipo è sovrapponibile e la diagnosi differenziale tra queste rare forme può essere difficile. Descriviamo una famiglia nella quale il padre e i due figli maschi di 9aa e 5aa presentano caratteristiche fenotipiche inquadrabili in questo gruppo di patologie. I bambini presentano dismorfismi facciali comuni (ipertelorismo, radice del naso appiattita con base allargata, filtro lungo, padiglioni auricolari retroruotati con impianto basso), alterazioni della pigmentazione cutanea (lentiggini diffuse e macchie caffè-latte), unghie sottili e disturbi dell’apprendimento con deficit di attenzione. Il fratello maggiore presenta inoltre dismetria degli arti inferiori, bassa statura (<5°pc), iperidrosi, ipertrofia del setto interventricolare, fimosi. Il fratello minore presenta osteodistrofia fibrosocistica mandibolare con turbe della dentizione, cifosi, macrocefalia (c.c.>97°pc), miopia, idrocele trattato chirurgicamente. Il padre ha un fenotipo clinico caratterizzato da facies con lineamenti grossolani evocativi della Sindrome di Noonan, malocclusione, collo tozzo, lentigginosi diffusa, iperidrosi, dismetria degli arti inferiori, ernia inguinale bilaterale trattata chirurgicamente, deficit uditivo. Deve essere completata la valutazione cardiaca. Il fenotipo di questa famiglia ricorda la Sindrome LEOPARD soprattutto per le alterazioni cutanee, ma sono presenti caratteristiche cliniche comuni anche alle altre RASopatie. Sono in corso indagini di genetica molecolare.

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P070 MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE CORRELATE AD INFEZIONI DA STREPROCOCCO BETA EMOLITICO GRUPPO A (SBEGA): COREA DI SYDENHAM E PANDAS

P071 INUSUALE FENOTIPO CLINICO ASSOCIATO ALLA MUTAZIONE T3271C DEL tRNA(Leu) DEL DNA MITOCONDRIALE (mtDNA)

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PREMESSA: Le infezioni streptococciche in età pediatrica sono frequenti e, generalmente, benigne. Tuttavia possono esitare in manifestazioni di tipo neurologico a seguito di un coinvolgimento secondario autoimmune dei gangli della base (GB) probabilmente in soggetti geneticamente predisposti. Si riconoscono attualmente due principali entità nosologiche: la Corea di Sydenham (CS) e la PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection) con le sue varianti. SCOPO DELLO STUDIO: Descrivere le caratteristiche cliniche e strumentali di 23 pz con manifestazioni neurologiche associate ad infezione da SBEGA. MATERIALI E METODI: Sono stati analizzati 23 pz seguiti (periodo 2007-2011) per disturbi neurologici secondari ad infezione da SBEGA. Sono state valutate le caratteristiche cliniche, ematochimiche, neuroradiologiche, cardiologiche, l’evoluzione a distanza e la risposta alle terapie impiegate. RISULTATI: Sono stati identificati 7 pz con CS, e 17 con PANDAS (1 pz ha presentato prima CS, poi PANDAS), la cui diagnosi differenziale è stata effettuata mediante la presenza dei criteri per Febbre Reumatica (per CS) o dei criteri appositi (per PANDAS). 18 pz hanno effettuato RMN encefalo (7 CS, 11 PANDAS), sono state identificate alterazioni dei GB in 2 pz con CS (2 pz; 28%); 5pz hanno eseguito SPECT encefalo (3 CS, 2 PANDAS), che ha mostrato anomalie di perfusione dei GB in tutti i casi. L’EEG ha evidenziato anomalie irritative non epilettiformi in 15/23 pz (65%). Tutti i pz con CS hanno ricevuto protocollo per mal. reumatica e neurolettico. Nei pz PANDAS il trattamento è stato effettuato step-by-step con antibiotico +/-neurolettico, con le IvIG impiegate nei casi più resistenti. CONCLUSIONI: Il coinvolgimento sistemico è l’elemento cardine per differenziare la CS dalla PANDAS. La SPECT cerebrale ha maggiori capacità nell’identificare le alterazioni perfusionali dei GB, che si ritiene siano alla base dei sintomi. Al fine di un migliore approccio al pz con infezioni da SBEGA e manifestazioni neurologiche, in particolar modo per i pz PANDAS, prevediamo di formulare quanto prima un protocollo diagnostico e terapeutico mediante una collaborazione multicentrica su scala nazionale.

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P073 DALLA NEONATA ALLA MADRE: DIAGNOSI DI DISTROFIA MIOTONICA 1

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F. Nicita , P. Pavone , L. Papetti , F. Ursitti , M. 3 4 1 Ruggieri , E. Properzi , A. Spalice 1 Dip. di Pediatria - Divisione di Neurologia Pediatrica Università di Roma “Sapienza” 2 Dip. di Pediatria – AOU OVE-Policlinico - Università di Catania 3 Dip. Processi Formativi - Cattedra di Pediatria Università di Catania 4 Dip. di Pediatria - “Sapienza” Università di Roma

P072 NEUROFIBROMATOSI TIPO 1: DISTRIBUZIONE ED EVOLUZIONE DEGLI UBOS ED ASSOCIAZIONE CON I DISTURBI DELL'APPRENDIMENTO

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G. Brisca , C. Nesti , G. Brigati , S. Scapolan , S. 1 1 1 1 Assereto , E. Gazzerro , P. Broda , M. Derchi , M. 1 1 2 1 Pedemonte , C. Minetti , F.M. Santorelli , C. Bruno 1 IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova 2 IRCCS Stella Maris, Pisa Riportiamo il caso di un bambino con in cui la mutazione è responsabile di un fenotipo inusuale, caratterizzato da cardiomiopatia mitocondriale, acidosi lattica, deficit di GH e displasia scheletrica epifisaria. M.B., unicogenito di genitori non consanguinei, ha presentato dai 3 anni di età, facile stancabilità e mialgie associate a ritardo di accrescimento staturo-ponderale. Giunto alla nostra osservazione a 13 anni, presentava un quadro di ipotonia, ipotrofia e ipostenia generalizzate con Gowers positivo, associato a una statura e un peso < 3 centile con marcato ritardo dell’età scheletrica. Gli esami laboratoristici e strumentali evidenziavano: aumento dei valori del CK sierico (637 U/l, v.n.<150) e dell’acido lattico (65.4 mg/dl, v.n. 8-22) in associazione a lieve acidosi metabolica, una elettromiografia (EMG) miopatica, ed una osteoporosi diffusa associata ad un quadro di displasia epifisaria. Inoltre si evidenziava una cardiopatia ipertrofica del ventricolo sinistro, presente, con le medesime caratteristiche, anche nella madre. I test da stimolo con arginina e insulina identificavano una condizione di deficit di ormone della crescita (GH) per cui veniva intrapresa terapia sostitutiva. La RMN encefalo con spettroscopia era nei limiti nella norma. Lo studio della biopsia muscolare dimostrava la presenza di numerose fibre “ragged-red” COX negative/SDH positive ed una riduzione generalizzata dell’attività di tutti i complessi della catena respiratoria. L’analisi molecolare identificava la presenza di una sostituzione T>C a livello del nucleotide 3271 del gene che codifica per il tRNA della leucina (tRNALeu) del DNA mitocondriale. La quantità di mtDNA mutato nel sangue, muscolo, urine e fibroblasti del paziente era rispettivamente pari a 95.7%, 84%, 94.6% e 82.1%. In corso l’ analisi della mutazione nella madre. Il caso da noi riportato risulta di particolare interesse dal momento che la mutazione mtDNA T3271C è stata fino ad oggi descritta in associazione alla sindrome MELAS e/o a diabete mitocondriale e pertanto deve essere presa in considerazione quale ipotesi diagnostica in casi caratterizzati da cardiomiopatia mitocondriale.

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S. Leonardi , I. Cecconi , E. Franzoni 1 Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Parma, Sede di Modena. 2 U.O. Neuropsichiatria Infantile, Policlinico S.OrsolaMalpighi, Bologna. Il 60% dei pazienti con neurofibromatosi tipo 1 (NF1) presenta UBOs (unidentified bright objects) alla RMN cerebrale. Si localizzano soprattutto nella regione dei globi pallidi/capsula interna e tendono a diminuire in numero e volume tra i 7 e i 12 anni circa per poi incrementare di nuovo in adolescenza. La natura ed il significato funzionale degli UBOs rimangono controversi, in particolare la loro relazione con deficit cognitivi o disturbi dell'apprendimento. OBIETTIVI: analizzare distribuzione ed evoluzione degli UBOs in una popolazione pediatrica affetta da neurofibromatosi tipo 1 e l'eventuale correlazione di queste caratteristiche con i disturbi dell'apprendimento. PAZIENTI E METODI: Sono state revisionate in modo retrospettivo le prime 3 RMN encefalo effettuate da 77 pazienti affetti da NF1 che presentano UBOs, suddividendoli in 5 differenti cluster di localizzazione anatomica. Per ogni RMN è stato osservato in quali e quanti cluster fossero presenti gli UBOs e come queste caratteristiche evolvessero nei controlli successivi. E’ stata anche indagata la correlazione tra la diffusione degli UBOs nelle diverse regioni cerebrali e i disturbi dell'apprendimento. RISULTATI: I cluster più rappresentati nelle prime 3 RMN eseguite sono sempre quelli corrispondenti alle regioni dei globi pallidi/capsula interna e del cervelletto. Inoltre alla prima RMN gli UBOs sono presenti soprattutto in 1 o 2 regioni, alla seconda e alla terza tendono a diffondere in 3 o 4 regioni. Il numero di regioni coinvolte è maggiormente variabile tra la prima e la seconda RMN, mentre tende a rimanere stabile tra la seconda e la terza. E' emersa inoltre un’associazione statisticamente significativa tra disturbi dell’apprendimento presenti in pazienti in età scolare e la presenza di UBOs in più di 1 regione cerebrale (p < 0,0001), mentre non abbiamo rilevato associazioni con la specifica regione cerebrale coinvolta. CONCLUSIONI: Gli UBOs si localizzano più frequentemente nel cervelletto e nei globi pallidi/capsula interna, tendono maggiormente a diffondere in più zone fino agli 8 anni circa per poi stabilizzarsi. L’associazione con i disturbi dell’apprendimento dipende dal grado di diffusione degli UBOs nel parenchima cerebrale e non dalla loro semplice presenza.

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A. Tarocco , E. Ballardini , S. Bigoni , I. Donati , G. 3 3 1 Novelli , M. Bengala , G. Garani 1 U.O. Neonatologia e TIN, Az Osp Univ Ferrara 2 U.O. di Genetica Medica, Az Osp Univ Ferrara 3 U.O.C. Laboratorio di Genetica Medica, Fondazione PTV, Policlinico Tor Vergata, Roma E. gemella prima nata a 33 settimane da TC emergente per inizio di travaglio; alla nascita depressione cardiorespiratoria, Apgar 2-7; viene intubata e ricoverata in TIN. Peso 2020g (50 P), lunghezza 42cm (25 P), circonferenza cranica 30cm (25-50 P). La neonata si presenta sin dalla nascita con iporeattività marcata, ipotonia grave, motilità spontanea quasi assente, rigidità articolare e piedi intraruotati. A tale sintomatologia si associano asincronia toracoaddominale e saltuario stridore laringeo, suzione ipovalida e difficoltà all’alimentazione. In considerazione del fenotipo materno (ridotta mimica, minimo impaccio nel cammino in riferito benessere) e del decorso clinico postpartum (atonia postpartum, insufficienza respiratoria acuta in sindrome eclamptica, disfunzione ventricolare con scompenso cardiaco), nonostante l’anamnesi familiare apparentemente negativa, è stata formulata l’ipotesi di malattia neuromuscolare. La valutazione neurologica clinico-strumentale materna è risultata compatibile con distrofia miotonica di Steinert (DM1) confermata dall’indagine molecolare che rileva in E. un’espansione di 1800 triplette CTG (DM1 congenita) e nella madre di 960-1150 triplette CTG (forma classica). La DM1 è la più comune forma di distrofia muscolare dell’adulto e riconosce un’eziologia genetica con trasmissione di tipo autosomico dominante. È causata da un’anomala espansione della sequenza ripetuta di triplette CTG nel gene DMPK, localizzato sul cr. 19q13.2-13.3. Per il “fenomeno dell’anticipazione”, i figli di soggetti affetti manifestano la malattia più precocemente e in forma più grave rispetto ai genitori a causa della progressiva espansione della sequenza ripetuta di triplette CTG. La variabilità della malattia è in buona parte correlata al numero di triplette. Sono state classificate 3 forme: lieve (50-150 ripetizioni), classica (100-1000) e congenita (può superare le 2000). La DM1 congenita si accompagna a movimenti fetali ridotti, polidramnios, e in epoca neonatale a ipotonia, problemi respiratori e di suzione, piedi torti e ritardo psicomotorio. Sia E. che la madre sono state indirizzate ad un centro di riferimento per malattie neuromuscolari per avviare regolare follow up a scopo preventivo-terapeutico.

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P074 UN' IPOTONIA SOSPETTA 1

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A. Tarocco , E. Ballardini , S. Bigoni , P. Rimessi , E. 2 1 Italyankina , G. Garani 1 U.O. Neonatologia e TIN, Az Osp Univ Ferrara 2 U.O. di Genetica Medica, Az Osp Univ Ferrara A. nasce a 33 settimane da TC urgente in anestesia generale per PROM, alterazioni del tracciato cardiotocografico e presentazione podalica. Segnalati scarsi movimenti fetali durante la gravidanza. Madre in terapia con metadone e HCV positiva. Alla nascita A. necessita di rianimazione respiratoria ed intubazione. APGAR 2-6-8; peso 1800g (25-50 P), lunghezza 44cm (50-75 P), circonferenza cranica 31cm (50-75 P). Il quadro clinico è stato da subito caratterizzato da ipotonia marcata e iporeattività, associati a dismorfismi (micrognazia e microftalmia), che si sono meglio evidenziati nelle prime settimane di vita. L’ipotonia ha condizionato sia la ventilazione che l’alimentazione rendendo necessarie cannule nasali fino alla 9a giornata e sondino naso gastrico fino alla 20a giornata di vita. Il quadro clinico e la storia perinatale hanno reso necessaria l’analisi molecolare specifica per PWS (Prader Willi Syndrome), in diagnosi differenziale con alcune conseguenze della nascita da madre ex-tossicodipendente quali prematurità e sofferenza perinatale. Sono stati quindi eseguite: analisi del cariotipo ad alta risoluzione, analisi di metilazione della regione PWS, unita alla ricerca della UPD del cromosoma 15, che hanno confermato il sospetto diagnostico di PWS da Disomia Uniparentale materna del cr. 15. La PWS è una malattia genetica rara (1 su 25.000 nati), caratterizzata da ipotonia alla nascita con ripercussioni sulla funzione respiratoria e sulla capacità di alimentazione con conseguente scarsa crescita. Nell’infanzia l’ipotonia tende a ridursi, ma compaiono obesità (causata da iperfagia e atteggiamenti ossessivi verso il cibo), bassa statura (rispondente al trattamento con GH), acromicria, ipogonadismo, disturbi del sonno, ritardo mentale di gravità variabile e psicosi che rendono complessa la gestione di questi pazienti. La precocità della diagnosi consente di migliorare nettamente la prognosi inserendo tempestivamente il bambino in un percorso specifico: presa in carico riabilitativa, terapia ormonale e soprattutto l’educazione ed il supporto ai care givers. A. e la famiglia sono state indirizzate ad un centro di riferimento e alle associazioni di famiglie di soggetti affetti.

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P075 ENCEFALOPATIA DI HASHIMOTO IN UNA ADOLESCENTE DI 14 ANNI CON COINVOLGIMENTO DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO E MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE 1

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V. Salpietro , K. Mankad , F. Granata , S. Briuglia , F. 1 4 1 2 Sancetta , E. David , G. Tortorella , M. Ruggieri 1 Dipartimento di Scienze Pediatriche mediche e chirurgiche, Policlinico Universitario, Messina 2 Dipartimento di Processi Formativi. Università di Catania 3 Dipartimento di Scienze Radiologiche. Policlinico Universitario, Messina 4 Academy of Radiology, Leeds General Infirmary, UK L’ Encefalopatia di Hashimoto (HE) è una condizione clinica che può presentarsi con una varietà di segni e sintomi neuro-psichiatrici come cefalea, convulsioni, confusione, allucinazioni, disturbi visivi e manifestazioni psichiatriche. Tale quadro è associato ad un elevata concentrazione di anticorpi anti- tiroidei. Solitamente l’ HE risponde bene alla terapia steroidea. Noi segnaliamo un nuovo caso in una adolescente di 14 anni con coinvolgimento del sistema nervoso centrale e periferico. R.F. nata a termine da gravidanza condotta senza esiti né complicanze. Anamnesi fisiologica nella norma. Niente di rilevante all’APR fino all’età di 11 anni epoca in cui veniva posta diagnosi di tosse psicogena. La paziente ha continuato successivamente a presentare disturbi da somatizzazione con attacchi di panico. Giunge alla nostra osservazione all’età di 14 anni dopo due giorni di febbre, cefalea intensa ed insonnia. EO generale nella norma. All’EO neurologico appare vigile e ben orientata, si nota una rigidità nucale con Lasegue positivo. TC encefalo, fundus oculi ed EEG encefalo nella norma. Esame emocromocitometrico, VES, PCR nella norma. FT3 e FT4 TSH sono risultati normali, anticorpi anti-Tg 212.1 UI / ml (v.n. 0-40) ed anti-TPO 88.6 (v.n.0-50). Autoimmunità, sierologia per HIV, borrelliosi e TPHA negativi. La paziente continuava a riferire cefalea e diplopia e durante la degenza. L’ RMN encefalo e midollo hanno documentato lesioni iperintense bilateralmente in sede nucleo-capsulare e nella corda midollare (tratto C4-C6). Angio-RMN nella norma. L’esame del liquor ha documentato protidoracchia 109 mg/dl, elementi cellulari 40/mmc e bande oligoclonali, PCR real time negativa per i principali agenti patogeni. Alla VCM significativa riduzione di ampiezza motoria agli arti superiori e inferiori. Nella norma gli anticorpi anti- NDMA e anti-VGKA. La paziente è stata trattata con Metilprednisolone (1 g /die) e Ig (18 g /die x 3 gg) per via endovenosa con immediata remissione del quadro neurologico e psichiatrico. Una RMN a 4 settimane ha documentato una risoluzione quasi completa. Dalla nostra conoscenza il coinvolgimento del SNP che abbiamo documentato non è mai stato descritto nella popolazione pediatrica con diagnosi di HE.

P076 IPOVENTILAZIONE CENTRALE, OBESITA’ E REGRESSIONE PSICOMOTORIA CON RISCONTRO DI SINTESI INTRATECALE DI IMMUNOGLOBULINE: UN NUOVO CASO DI SINDROME DI ROHHAD?

P077 UN CASO DI EPILESSIA GELASTICA CRIPTOGENETICA A DECORSO BENIGNO 1

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M.L. Carpentieri , M. Budetta , L. Sorrentino , V. Passa U.O. Pediatria Ospedale Cava de' Tirreni (SA) 2 Corso di Laurea Infermieristica Pediatrica Università Federico II Napoli 1

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E. Priante , A.M. Laverda , I. Catalano , A. 4 2 1 1 1 Pettenazzo , P. Drigo , I. Toldo , C. Po' , F. Parata , V. 1 2 Mardegan , S. Sartori 1 Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 2 Neurologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 3 Hospice Pediatrico, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 4 Terapia Intensiva Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova Premessa: La ROHHADs (Rapid-onset Obesity with Hypothalamic dysfunction, Hypoventilation and Autonomic Dysregulatione Syndrome) rappresenta un disordine pediatrico raro e complesso caratterizzato da ipoventilazione centrale ad esordio tardivo, disfunzione ipotalamica e disregolazione autonomica. Sono circa sessanta i casi riportati in letteratura fino a d’ora. Nonostante le numerose analogie con la Congenital Central Hypoventilation Syndrome, CCHs, (associazione con alterazioni del sistema nervoso autonomo, tumori della cresta neurale ed alterazioni endocrine), si ritiene costituisca un’entità distinta. Le mutazioni del gene PHOX2B, responsabili della CCHs, non sono mai state riscontrate in soggetti con ROHHADs. L’eziologia non è nota, è stata ipotizzata un’origine genetica o disimmune; allo stato attuale la diagnosi si basa pertanto esclusivamente sulla clinica. Caso clinico: Riportiamo il caso di un bambino giunto alla nostra attenzione per un quadro complesso esordito all’età di due anni con polidipsia, poliuria, polifagia, rapido incremento ponderale, regressione psicomotoria e deficit dello sguardo coniugato verso il basso. All’età di tre anni il piccolo ha improvvisamente sviluppato un quadro di ipoventilazione centrale per il quale è stato posto in ventilazione meccanica. Dagli accertamenti eseguiti è emersa una sintesi intratecale di Immunoglobuline, negativizzatasi nel controllo liquorale dopo un anno. L’analisi molecolare per CCHs è risultata negativa. Alla luce di questi riscontri e dei dati già presenti in letteratura è stata ipotizzata un’eziopatogenesi di tipo disimmune ed è stata intrapresa terapia con IVIg (1 g/kg/die per due giorni), proseguita poi con un mantenimento di 1g/ kg/dose per un totale di 10 cicli mensili. Nel corso dei mesi si è assistito ad un graduale miglioramento delle condizioni del bambino con recupero dal punto di vista psicomotorio, calo ponderale e progressiva indipendenza dal ventilatore, attualmente totale in veglia ma ancora assente in sonno. Conclusioni: Riteniamo che il caso presentato possa rientrare nella ROHHADs. Il riscontro di una sintesi intratecale di Ig e la parziale risposta alla terapia con IVIg sembrerebbero supportare l’ipotesi di un’origine disimmune di tale disordine.

E' noto che l'epilessia gelastica è considerata un epilessia ad eziologia lesionale, causata in genere, anche se non unicamente, da un'amartoma ipotalamico. Le crisi sono caratterizzate da brevi scoppi di riso inappropriato, monomorfo, senza coinvolgimento emotivo. In genere inizia precocemente, nei primi mesi di vita, con numerosi episodi al di' ed è farmacoresistente. Noi abbiamo avuto modo di osservare invece un caso con un decorso competamente diverso, molto più lieve, e, data la rarità di queste segnalazioni in letteratura lo descriviamo. C.S. di 4 anni, di sesso maschile, secondogenito, storia familiare e personale del tutto negativa. A 4 anni inizia a presentare in pieno benessere brevi episodi di riso improvviso, della durata di pochi secondi, da sveglio all'asilo e poi qualcuno anche durante il sonno. Gli episodi, sporadici, sono stati inizialmente riportati dalle maestre ed interpretati come maleducazione "il bambino ci ride in faccia"! Giunge all nostra osservazione e qui effettua eeg e video eeg che dimostrano attività parossistica sulle regioni frontali, si registra anche una crisi caratterizzata da punte reclutanti sulla regione frontale sinistra seguita da un appiattimento del tracciato e dal punto di vista clinico da un riso parossistico di pochi secondi in sonno che provoca il risveglio del bambino. La RMN effettuata co studio accurato dell'area ipotalamica alla ricerca dell'amartoma ha esito negativo. La terapia con carbamazepina ha effetto pressochè immediato; dopo il primo giorno di terapia le crisi sono scomparse. Il trattamento, peraltro a basse dosi, dura un anno senza che il bambino abbia ulteriori crisi; a questo punto la madre sospende autonomamente la terapia senza che le crisi si ripresentino. Il bambino sta bene circa 2 anni, poi gli episodi, sporadici, 2 o 3 volte a settimana ricompaiono. EEG sempre con anomalie irritative sulle regioni frontali, prevalenti a sinistra, e nuova RMN nella norma. Ripresa della terapia anche stavolta con risposta immediata. Da allora è passato un anno sempre con controllo completo delle crisi. Il decorso di questa epilessia gelastica, con la sua pronta risposta alla terapia e la mancanza di una lesione cerebrale evidenziabile è inconsueta con quasi nessuna segnalazione in letteratura

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P078 CEFALEA NEI BAMBINI CON MALFORMAZIONE DI CHIARI DI TIPO I: UNA CASISTICA 1

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P079 PSYCHOGENIC NON-EPILEPTIC SEIZURES IN ETA' EVOLUTIVA: ULTERIORE DEFINIZIONE CLINICA 1

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I. Toldo , M. Tangari , R. Mardari , M. Calderone , E. 1 1 1 Perissinotto , S. Sartori , P.A. Battistella 1 Dip. di Pediatria Salus Pueri, Università degli Studi di Padova

S. Moretti , S. Giomi , F. Coccina , C. Iurato , S. 1 1 1 Nanni , S. Grosso , P. Balestri 1 U.O.C di Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Premessa: La cefalea è il sintomo più comune della Malformazione di Chiari tipo I (MC1), caratterizzata da erniazione delle tonsille cerebellari attraverso il forame magno [1]. La cefalea nei pazienti con MC1 non è ben definita in letteratura e non è stata classificata secondo i criteri diagnostici attuali (ICHD-II, 2004). Scopo dello studio: valutare la prevalenza e le caratteristiche del pattern cefalalgico nei bambini con MC1, i sintomi e i segni attribuibili alla MC1 e la loro possibile correlazione con l’entità di erniazione delle tonsille cerebellari. Materiali e metodi: Tra 10.000 pazienti di età < 18 anni afferiti per accertamenti neuroradiologici (TAC o RMN cerebrale) negli anni 2002-2010, sono stati selezionati 45 casi, secondo i seguenti criteri : 1) erniazione delle tonsille cerebellari; 2) assenza di ulteriori malformazioni a carico del sistema nervoso centrale; 3) assenza di cause secondarie di MC1. Follow-up medio di 2,5 anni, range 1-12 anni). La cefalea è stata classificata secondo i criteri dell’ICHD-II (2004). Risultati: 45 casi suddivisi in 3 gruppi in base all’erniazione delle tonsille cerebellari: 1) < 5 mm (12 casi), 2) 5-9 mm (27 casi), 3) > 10 mm (6 casi). Tra i 33 casi (gruppo 2 e 3) con MC1, 24 (73%) presentavano cefalea ricorrente: 14 (58%) cefalea primaria (PH) di cui 7 emicrania senza aura (ESA), 4 cefalea tensiva episodica (CTE), 3 altra cefalea primaria; 10 (42%) cefalea secondaria (SH), di cui 9 CMH (cefalea attribuita alla MC1), 1 cefalea attribuita a sindrome di Moyamoya. Il 27% (9/33) dei casi con MC1 soffrivano di CMH. Altri sintomi neurologici: cervicalgia (24%), parestesie (15%), apnee notturne (9%), atassia (9%) e vertigini (6%). Conclusioni: La cefalea è il sintomo più frequente della MC1 nei bambini. Vi è una correlazione tra il tipo di cefalea e l’erniazione delle tonsille cerebellari,infatti la cefalea primaria prevale nei pazienti con erniazione inferiore a 10 mm, mentre la CMH è il sintomo più comune nei pazienti con erniazione uguale o superiore a 10 mm. Inoltre la presenza di un numero complessivo di almeno 3 sintomi e/o segni attribuibili ad anomalia di Chiari 1 risulta fortemente indicativa della presenza di MC1. Bibliografia:1) Aitken LA et al. Pediatr Neurol 2009;40(6):449-54.

Psychogenic non-epileptic seizures (PNES) sono episodi parossistici involontari non associati ad alterazioni EEG, caratterizzati da cambiamento improvviso del comportamento e/o dello stato di coscienza che mimano le crisi epilettiche. Il termine PNES è da preferire al desueto “crisi isteriche”. Abbiamo effettuato una revisione retrospettica dei pazienti affetti da PNES osservati presso il nostro centro nel biennio 2009-10 con conferma diagnostica mediante monitoraggio video EEG. Sono stati ovviamente esclusi pazienti con sincopi vasovagali (o altri disordini di natura cardiogena), metabolici, anomalie neurologiche, alterazioni strutturali alla RMI-encefalo, endocrinopatie ed aberrazioni cromosomiche. Di ogni paziente sono stati considerati i seguenti dati: diagnosi (presenza o meno di epilessia), età alla comparsa delle crisi, semeiologia e frequenza delle stesse; terapia anticonvulsivante; esami EEG; esami per immagini; età alla comparsa delle PNES, semeiologia e frequenza delle stesse; stadio puberale alla comparsa delle PNES; monitoraggio video EEG; valutazione psicologica. Nel suddetto biennio sono stati individuati 11 pazienti con PNES. La rivalutazione delle cartelle cliniche ha indicato una prevalenza per il sesso femminile e per l'età pubere. La comorbidità, con note di ansia e depressione e/o disagio in ambito familiare e scolastico, è stata evidenziata pressoché in tutti i pazienti. In oltre il 50% dei casi è stata elicitata una anamnesi personale o familiare positiva per epilessia. La totalità dei pazienti è stata sottoposta ad esami per immagini. L'esecuzione del monitoraggio EEG è stato fondamentale per la diagnosi di PNES. Nei pazienti affetti da epilessia in trattamento sono state apportate modifiche terapeutiche senza alcun beneficio. In conclusione, in accordo ai dati già presenti in letteratura, confermiamo la prevalenza di PNES nel sesso femminile e nell’età pubere. Il monitoraggio video-EEG, una volta posto il sospetto, permette di confermare rapidamente la diagnosi evitando ulteriori indagini laboratoristiche-strumentali.

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P080 TERAPIA DELLE CEFALEE PRIMARIE IN ETÀ EVOLUTIVA: RISULTATI PRELIMINARI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO I. Toldo1, D. De Carlo1, B. Bolzonella1, E. Perissinotto1, S. Sartori1, L.N. Rossi2, A. Vecchio3, A. Simonati4, M. Carotenuto5, C. Scalas6, V. Sciruicchio7, V. Raieli8, G. Mazzotta9, U. Balottin10, E. Tozzi11, V. Guidetti12, P.A. Battistella1 1Centro per lo Studio e la Diagnosi delle cefalee in età evolutiva, Dipartimento di Pediatria, Univ. di Padova 2Pediatria Seconda, Università di Milano 3Divisione Neuropschiatrica Infantile, Univ. di Palermo 4Dip. di Scienze Neurologiche e Visive, Univ. di Verona 5Clinica Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Università Seconda di Napoli 6Clinica Neurologica dell’Infanzia, Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze 7Neurologia Pediatrica, Ospedale Giovanni XXIII di Bari 8Dip. Neuropschiatrico dell’Infanzia, Ospedale Ingrassia di Palermo 9Divisione Neuropschiatrica dell’Infanzia, Univ. di Perugia 10Unità Neuropsichiatria dell’Infanzia Univ. di Pavia 11Dip. di Medicina Sperimentale, Univ. de L’Aquila 12Dip. di Neurologia, Psichiatria e Riabilitazione dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Univ. di Roma

di profilassi più utilizzati sono gli integratori (29%) e la flunarizina (21%), mentre gli AED sono poco utilizzati (6%). La profilassi è inefficace in un terzo degli E, sebbene spesso ben tollerata (43-60%). La terapia non farmacologica è poco utilizzata (9%) e raramente preferita dai pazienti (2%). Bibliografia: 1) Cuvellier JC, et al. J Headache Pain 2009;10(6):447-53.

Introduzione: I dati sull’utilizzo delle terapie nelle cefalee primarie (E: emicrania, CT: cefalea tensiva) in età evolutiva sono carenti [1]. Materiali e Metodi: Studio retrospettivo condotto presso 12 centri specialistici nazionali: criteri di inclusione:1) diagnosi di cefalea primaria (ICHD-II 2004); 2) pattern cefalalgico stabile da > 6 mesi. Risultati: 420 casi (208 M, 212 F). Tipo cefalea: E 70% (ESA 60%, ECA 6%, EC 4%), CT 21% (CTE 17%, CTC 4%), and E+CT 6%, altro 3%. A)Trattamento sintomatico: 93% (1 farmaco 56%, 2f. 28%, 3 f. 9%); E 95% vs CT 87% (p=0.007); tipo di famaco: paracetamolo (E 81 %, CT 76%), FANS (E 47%, CT 24%), triptani (E 6%); efficacia (54%) e tollerabilità (91%) buonaottima. B)Terapia profilattica: 49% (1 farmaco 30%, 2 f. 15%, 3 f. 4%); E 53% vs CT 36% (p=0.004); tipo di farmaco: flunarizina (E 21% vs CT 1 %, p <0.0001), pizotifene (E 8%), propranololo (E 3%), amitriptilina (E 1%, CT 1%), anticonvulsivanti (AED) (E 6%, CT 0%), integratori (E 29%, CT 27%), melatonina (E 5%, CT 7%); efficacia (69%) e tollerabilità (78%) buona-ottima. C)Trattamenti non farmacologici: (N=33, 9%): rilassamento (39%), terapia cognitivo-comportamentale (20%), omeopatia (8%), trattamento malocclusione (11%), manipolazione cervicale (3%), agopuntura (8%), psicoterapia(8%) e biofeedback (3%). D)Valutazione: Terapia più efficace: sintomatica (51%), profilattica e sintomatica (32%), profilattica(15%). Terapia meglio tollerata: sintomatica (51%), profilattica e sintomatica (28%), profilattica (18%). Aspettative paziente: effetto sul dolore (94%), velocità azione (61%), assenza di effetti collaterali (40%) e sicurezza(40%). Discussione e Conclusioni: La popolazione è costituita prevalentemente da emicranici (70%). La terapia più utilizzata è quella sintomatica (93%), specie P o FANS, con limitato uso di triptani (E 6%), con buona efficacia e tollerabilità. I farmaci

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P082 SPASMI INFANTILI E DEFICIT DEL COMPLESSO II DELLA CATENA RESPIRATORIA MITOCONDRIALE

P081 SINDROME COLLO LINGUA : CASE REPORT 1

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D. De Carlo , R. Manara , S. Sartori , I. Toldo , B. 1 1 Bolzonella , P. Battistella 1 Centro Cefalee dell’ Eta’ Evolutiva, Servizio di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 2 Istituto di Neuroradiologia, Università degli Studi di Padova Introduzione. La sindrome collo-lingua (SCL) è una rara entità clinica caratterizzata da episodi parossistici di dolore intenso, ad esordio brusco e di breve durata (minuti/secondi), a livello occipitale unilaterale o nella parte superiore del collo, talora associato ad alterazioni della sensibilità nell’emilingua omolaterale ed in genere precipitati dalla rotazione improvvisa del capo. Caso clinico. Bambina di 2 anni riferisce da 3 mesi accessi dolorosi brevi (pochi secondi), di forte intensità, a livello occipitale sinistro, scatenati da brusche rotazioni del capo, senza altra sintomatologia associata e con intercritico totalmente asintomatico. Familiarità materna positiva per emicrania e paterna per epilessia (padre affetto da epilessia generalizzata). Obiettività neurologica, completa di fundus oculi, nella norma. Indagini neuroradiologiche (TC 3D e RM cerebrale): nella norma. Discussione. La SCL è un’entità descritta nell’odierna classificazione ICHD-II, al punto 13.9 ed è classificabile in 2 categorie: a) complicata se associata a patologie infiammatorie o degenerative; b) non complicata se idiopatica, associata a traumi o raramente ereditaria a trasmissione autosomica dominante. L’ipotesi eziopatogenetica si basa sul coinvolgimento delle fibre propriocettive provenienti dalla lingua che si portano al sistema nervoso centrale attraverso il ramo ventrale della radice C2 (connessioni tra nervo linguale e il nervo ipoglosso e tra quest’ultimo e C2). Esistono evidenze cliniche e chirurgiche a favore della compressione della radice C2 per rotazione improvvisa del collo. La SCL colpisce qualsiasi età (età 6-65 anni), anche se i casi descritti in età pediatrica sono rari (circa 20, per lo più adolescenti) e nessuno in età prescolare. I casi pediatrici sono spesso idiopatici (80%) e presentano obiettività neurologica e neuroimaging nella norma, come nel nostro caso. In taluni casi sono stati segnalati altri sintomi addizionali quali disfagia, sensazione di soffocamento, parestesie o dolore a livello degli arti superiori. Il decorso è favorevole con progressiva risoluzione della sintomatologia, spesso senza interventi terapeutici. Di rado è necessario l’uso di collari, manipolazioni e farmaci (FANS, steroidi, miorilassanti).

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A. Mingarelli , A. Santagiuliana , E. Fontana , A. 2 3 1 1 Burlina , R. Cerini , S. Flesler , V. Beozzo , M. 1 1 1 1 Cavallin , C. Galvani , A. Danieli , L. Mastella , B. Dalla 1 Bernardina 1 U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona 2 U.O.C. Malattie Metaboliche Ereditarie, Azienda Ospedaliera-Università di Padova 3 Istituto Di Radiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona Benchè di possibile riscontro nel contesto di diversi difetti della catena respiratoria mitocondriale, la Sindrome di West e/o degli Spasmi Infantili sono raramente riportati in casi di deficit del complesso II. Riportiamo il caso di una lattante giunta alla nostra osservazione all’età di 2m per la recente comparsa di spasmi in serie nel contesto di una modesta compromissione neurologica presente sin dalla nascita (ipotonia cervicoassiale lieve, suzione debole, aggancio visivo difficoltoso). Il monitoraggio videoEEG documenta la presenza di parossismi multifocali in assenza di ipsaritmia e la ricorrenza di spasmi in serie caratterizzati ad un’importante componente mioclonica. Gli aminoacidi plasmatici, acidi organici urinari e neurotrasmettitori liquorali sono nella norma. Elevati risultano invece il lattato e l’alanina plasmatici. La RM encefalo (età 3m) documenta un’estesa alterazione dei nuclei della base e del mesencefalo. La biopsia muscolare documenta un deficit del complesso enzimatico II della catena respiratoria mitocondriale e viene pertanto intrapresa terapia con riboflavina e ubidecarenone. Dal 4° mese di vita si assiste ad una progressiva deflessione della curva di crescita della CC (50°p sino al IV mese, <2°p dal VI mese) e ad un progressivo deterioramento del quadro neuromotorio con peggioramento dell’ipotonia, comparsa di motricità spontanea olo-discinetica e movimenti oculari erratici. Contestualmente la bambina struttura un quadro elettroclinico di encefalopatia epilettica con persistenza delle crisi in serie che in alcuni casi assumono l’aspetto di brevi crisi toniche associate mioclonie spontanee e riflesse ed a mioclonie non epilettiche. Il trattamento con LEV, Hyd, PB, GVG anche in associazione risulta inefficace. Attualmente la bambina, dell’età di 18m, presenta una severa compromissione neurocognitiva con ipotonia diffusa e tendenza a ripetute infezioni respiratorie. In monoterapia con GVG il quadro elettroclinico risulta invariato anche se gli episodi critici sono diminuiti in frequenza ed intensità. Gli AA alla luce dello studio elettroclinico sottolineano come l’importate componente mioclonica possa rappresentare elemento suggestivo di un’eziologia metabolica.

P083 VOMITO PAROSSISTICO NOTTURNO: POTENZIALE ERRORE DIAGNOSTICO 1

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D. Caputo , E. Fiorini , L. Benini , F. Camoglio , D. 4 1 1 1 Peroni , S. Flesler , M. Detoraki , S. Guerra , S. 1 1 5 Baldessarelli , B. Dalla Bernardina , C.A. Tassinari 1 U.O.C. Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona 2 U.O.C. Gastroenterologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona 3 U.O.C. Chirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona 4 U.O.C. Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona 5 Dipartimento di Neuroscienze, Università di Bologna Il vomito parossistico notturno può caratterizzare le crisi in diverse epilessie e può risultare sintomo di difficile interpretazione e motivo di errore diagnostico. Riportiamo pertanto la seguente osservazione. V.M. maschio. A 15 e 20 mesi ha presentato una CF semplice; dai 9 anni manifesta episodi parossistici caratterizzati da movimenti ripetitivi di masticazione/deglutizione, tosse, seguiti da rigurgito o vomito alimentare a volte associati a riferito disturbo della coscienza. Gli episodi si presentano nel sonno notturno, sono di breve durata ma possono ricorrere per parecchi minuti; inizialmente plurisettimanali divengono progressivamente più frequenti. Gli accertamenti gastroenterologici escludono un reflusso ed il trattamento antireflusso risulta inefficace. Dato che le registrazioni EEG avrebbero documentato la presenza di parossismi occipitali, viene posta la diagnosi di epilessia ed intrapresa terapia con DPA. Dato il persistere della sintomatologia V.M. giunge alla nostra osservazione all’età di 11 anni (16 mesi dall’esordio e 11 dall’inizio della terapia antiepilettica). Gli episodi ricorrono con frequenza quotidiana in sonno notturno e pomeridiano. Al monitoraggio VEEG in veglia e sonno, l’EEG risulta nella norma e gli episodi parossistici (eruttazione, rigurgito, tosse e infine emissione di vomito, associati ad intensa agitazione in assenza di disturbo della coscienza) risultano privi di correlato elettrico. L’esame neurologico si conferma negativo. Il trattamento AE viene sospeso. La manometria esofagea e l’Rx con pasto baritato rivelano la presenza di un quadro di acalasia esofagea di I tipo; il ragazzino viene sottoposto ad intervento di miotomia esofagea con completa e persistente scomparsa dei sintomi. Alla luce della suddetta esperienza gli AA concludono come nell’ambito della DD tra crisi di natura epilettica e non in caso di vomito parossistico notturno oltre all’ipotesi di reflusso gastroesofageo vada presa in considerazione quella per quanto molto più rara di acalasia esofagea.

P084 MELANOCITOSI MENINGEA PRIMITIVA, CONDIZIONE RARA DI DIFFICILE DIAGNOSI 1

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M. Cavallin , E. Fontana , M. Savoiardo , L. 1 4 7 3 Meneghello , D. Degani , R. Cerini , F. Sala , C. 5 6 1 Cugno , C. Ghimenton , B. Dalla Bernardina 1 U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, A.O.U. Integrata di Verona 2 U.O. di Neuroradiologia, Istituto Neurologico C. Besta, Milano 3 Neurochirurgia Pediatrica, A.O.U. Integrata di Verona 4 Clinica Pediatrica, A.O.U. Integrata di Verona 5 Oncoematologia Pediatrica, A.O.U. Integrata di Verona 6 U.O.C. di Anatomia Patologica, A.O.U. Integrata di Verona 7 Isti. di Radiologia, A.O.U. Integrata di Verona La melanocitosi meningea primitiva è una forma particolarmente rara di melanoma maligno primitivo del SNC, a prognosi infausta, che origina dalle cellule melanocitarie delle leptomeningi e che può simulare un quadro meningitico con idrocefalo ed ipertensione endocranica. La diagnosi clinica, neuroradiologica e laboratoristica può rivelarsi particolarmente difficile dato che anche l’analisi citologica del liquor può risultare non dirimente tanto che la diagnosi definitiva necessita dell’esecuzione della biopsia durale e cerebrale. Riportiamo il caso di un bambino la cui sintomatologia esordisce acutamente all’età di 3aa4m, vomito ripetuto, iperpiressia, inappetenza, astenia importante, associati a cefalea e dolore addominale. L’iniziale sospetto di meningite viene confermato dal reperto RMN che mostra un’iperintensità fronto-parietale destra dei rivestimenti leptomeningei ed un idrocefalo tetraventricolare, presumibilmente preesistente,data l’assenza di segni di tensione e una macrocefalia presente dal 12° mese di vita. Le indagini sierologiche ed infettivologiche su sangue e liquor risultano negative. Il trattamento antibiotico e steroideo conduce al miglioramento clinico ma non neuroradiologico. A distanza di 7gg il bambino ripresenta sonnolenza, vomito, cefalea associati alla comparsa di strabismo convergente dell’occhio sx e manifestazioni critiche parziali. La RMN mostra un incremento dell’interessamento meningeo e della dilatazione ventricolare che rende necessario il posizionamento di DVP. Il quadro neuroradiologico di meningoencefalite ingravescente non risulta tuttavia giustificato dalle indagini di laboratorio, sempre negative, o da una malattia linfoproliferativa primitiva o secondaria. Il quadro clinico e neuroradiologico peggiorano progressivamente nonostante un tentativo anche di trattamento antitubercolare con comparsa di uno stato di male parziale associato ad ipertensione endocranica. Vengono quindi effettuate biopsia cerebrale e meningea e l’analisi istologica evidenzia proliferazione diffusa di melanociti con dura madre esente da alterazioni. Non si evidenziano lesioni primitive cutanee. Un tentativo con temozolamide, non modifica il decorso ed il bambino decede a distanza di 8 mesi dall’esordio dei sintomi.

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P085 PROFILO NEUROPSICOLOGICO IN 87 BAMBINI CON EPILESSIA NON SINTOMATICA ALL’ESORDIO 1

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F. Offredi , C. Orlandi , R. Opri , R. Mandarano , A. 1 1 1 1 Beggiato , J. Segata , K. Battistella , E. Fiorini , C. 1 1 1 1 Galvani , A. Mingarelli , M. Detoraki , F. Darra 1 U.O.C. Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona PREMESSA: Data la scarsità di dati in letteratura circa l’incidenza di deficit neuropsicologici preesistenti alla comparsa delle crisi è difficile valutare in quale misura i medesimi,quando riconosciuti,rappresentino una comorbidità o piuttosto una conseguenza nell’ambito delle diverse forme di Epilessia. SCOPO: Valutare l’incidenza di disturbi neuropsicologici in 87 bambini neurologicamente e cognitivamente normali, affetti da Epilessia non sintomatica all’esordio. METODI:87 soggetti (età media 9a 6m) privi di compromissione neurologica e/o cognitiva afferiti al Servizio in occasione della prima crisi sottoposti al protocollo. I pz sottoposti al protocollo ma con QI<70 e/o alterazioni RMN sono stati esclusi. Nei pz con Piccolo Male l’assessment neuropsicologico coincide con la 1° valutazione EEG. Sono stati valutati antecedenti personali e familiari, quadro neurologico, semeiologia delle crisi, quadro EEG (morfologia, topografia, frequenza dei parossismi EEG; ove possibile, caratteristiche EEG critico) ed abilità cognitive, abilità verbali in comprensione a livello lessicale e frastico e produzione a livello lessicale, capacità mnestiche (componenti BT/LT verbale e visuospaziale), abilità di attenzione, integrazione visuomotoria, funzioni esecutive, decodifica in lettura, codifica in scrittura, calcolo di base, abilità motorie, comportamento, valutati mediante protocollo standardizzato. RISULTATI: È stata formulata la diagnosi di EGI in 32 casi (16 Ep. Assenze dell’Infanzia, 4 S. Janz, 8 Altre), EPI in 38 (23 EPR, 6 EPO, 9 Altre), EPC in 12. In 5pz la diagnosi iniziale è stata di Epilessia Non Classificata. L’assessment neuropsicologico ha evidenziato come diversi soggetti presentino all’esordio deficit di vario grado a carico di uno o più domini (apprendimenti scolastici, attenzione, funzioni esecutive, comportamento). CONCLUSIONI: Gli AA discutendo i risultati alla luce anche di quelli della letteratura sottolineano come un completo assessment neuropsicologico si riveli indispensabile all’esordio dell’Epilessia ai fini di un’accurata definizione diagnostica, di un adeguato monitoraggio del follow-up ed in particolare di una migliore comprensione del rapporto tra eventuali deficit neuropsicologici ed Epilessia.

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P086 STUDIO ELETTROCLINICO DI 8 SOGGETTI CON MUTAZIONE PCDH19 1

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S. Gabbiadini , R. Opri , P. Accorsi , E. Fiorini , L. 1 1 1 Meneghello , A. Santagiuliana , R. Mandarano , D. 1 1 3 1 Zini , D. Caputo , M. Mastrangelo , E. Fontana , F. 1 Darra 1 U.O.C Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera, Università di Verona 2 U.O. Neuropsichiatria Infantile, Ospedale di Brescia 3 U.O. Neurologia Pediatrica, Ospedale V. Buzzi PREMESSA: mutazioni PCDH19 sono state associate ad epilessia con ritardo mentale nelle femmine. Sono anche stati descritti fenotipi di epilessia Dravet-like o parziale. SCOPO: Il nostro studio descrive il fenotipo elettroclinico/ critico peculiare della mutazione PCDH19. MATERIALI E METODI: abbiamo analizzato quadro neurologico,neuropsicologico,EEG critico/ intercritico,semeiologia delle crisi in 8 femmine(età media 8a)con crisi esordite nel 1°anno,seguite per un tempo medio di 5a. Sono state videoregistrate crisi in tutti i soggetti. RISULTATI: il quadro neurologico all’esordio risulta normale.Il tipo di crisi è:in 1/8 crisi focali/emicloniche,in 3/8 crisi focali con “pseudogeneralizzazione”(1 anche crisi focali con generalizzazione secondaria),in 3/8 crisi focali e con secondaria generalizzazione,in 1/8 crisi generalizzate con inizio focale,in 5/8 in febbre e in cluster in 6/8.L’EEG intercritico risulta normale in 5/7, in 2 presenta lieve asimmetria. Durante i cluster abbiamo osservato in tutti un rallentamento dell’attività elettrica e in 3 anomalie focali/multifocali. Al follow-up l’EEG risulta normale in 6/8 , in 1 sono comparse PO diffuse alla W e in SS e fotosensibilità elettroclinica, in 1 onde theta frontotemporali asincrone o diffuse in SS. L’EEG critico mostra crisi parziali, a focalità temporooccipitale in 3/8 e parietotemporale in 2/8, in 2/8 a carico della regione del vertice, in 3/8 crisi pseudogeneralizzate (clinica apparentemente generalizzata ma con EEG focale) e in 4/8 crisi generalizzate o secondariamente generalizzate. Semeiologia delle crisi: urlo, sguardo spaventato, deviazione dello sguardo, flushing o cianosi, apnea con ipertono vibratorio, talora vertigine o disturbo visivo. Il profilo neuropsicologico evidenzia un livello intellettivo ai limiti di norma in 5/8, in 3 casi un deficit di tipo medio/grave, associato a disturbo comportamentale (in 2/3 autistic-like). In tutti i soggetti sono stati evidenziate mutazioni PCDH19,de novo in 7,in 1 caso ereditata dalla mamma. CONCLUSIONI: i dati riportati evidenziano come il fenotipo elettroclinico della mutazione PCDH19 sia peculiare, soprattutto per quanto riguarda il pattern critico, ben distinguibile dalla S.D.e talora evocante una forma di Epilessia focale.

P087 ANALISI DELLA STRUTTURA DEL SONNO, PRE E POST-INTERVENTO, IN TRE PAZIENTI CON EPILESSIA FOCALE FARMACORESISTENTE, AD ESORDIO NEL PRIMO ANNO DI VITA, SOTTOPOSTI A CHIRURGIA DELL'EPILESSIA 1

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S. Alverà , L. De Palma , M. Vecchi , C. Boniver , E. 3 Finotti 1 U.O. Neurofisiologia ed Epilettologia Diagnostica, Fond. I.R.C.C.S. Ist. Neurologico "C. Besta", Milano 2 U.O. Neurofisiologica, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 3 Dip. di Scienze Neurologiche, Università di Bologna Il sonno ha effetti su scariche epilettiche intercritiche e occorrenza di certe crisi (epilessia notturna del lobo frontale, ESES, epilessia benigna con punte centrotemporali), che a loro volta alterano la struttura del sonno. Lo scopo dello studio è valutare la struttura del sonno prima e dopo chirurgia dell’epilessia in 3 pazienti con epilessia focale farmacoresistente, ad esordio nel primo anno di vita, e correlare i risultati con l’outcome chirurgico. In questi pazienti abbiamo effettuato una registrazione polisonnografica prima dell’intervento e a distanza di tre mesi. Lo studio della struttura del sonno è stato effettuato utilizzando i criteri di Retschaffen and Kales (1968). Tre mesi dopo l’intervento, uno dei tre pazienti è libero da crisi, mentre gli altri due hanno ottenuto una riduzione del 30% degli episodi critici. Per quanto riguarda i parametri polisonnografici, tutti i pazienti hanno dimostrato una maggiore efficienza del sonno (SE), con un aumento del tempo totale di sonno (TST) e una diminuzione della veglia notturna (WASO) e del numero di movimenti/ora (MT/h). Il numero di risvegli/ora, così come la quantità di cambi di fase/ora, sono inoltre diminuiti nel paziente libero da crisi dopo l’operazione, mentre sono aumentati negli altri due. Numerosi studi hanno dimostrato un’alterazione della struttura del sonno nei pazienti epilettici, così come una riduzione del sonno REM, un aumento della WASO, e una corrispondente diminuzione del TST e della SE e un aumento della latenza di sonno e della prima fase REM. Nei nostri casi abbiamo riscontrato un miglioramento di questi parametri dopo l’intervento chirurgico, che è stato più evidente nel paziente con un migliore controllo delle crisi, a conferma del fatto che il numero di crisi influisce direttamente sul sonno. Il sonno REM e le fasi profonde di NREM sono coinvolte nel consolidamento della memoria e delle performance cognitive. Prospettiva di studio sarà valutare le correlazioni fra miglioramento struttura del sonno e performance cognitive nei pazienti sottoposti a chirurgia dell’epilessia.

P088 STUDIO NEUROFISIOLOGICO DI AFFETTI DA TRICOTIODISTROFIA 1

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FRATELLI 2

D. De Carlo , R. Pozzato , A. Cappellari , E. Menna , M. 3 4 1 Karner , F. Stanzial , A. Suppiej 1 Unità di Neurologia e Neurofisiologia Clinica, Dipartimento di Pediatria, Università di Padova 2 Reparto Riabilitazione Comprensorio Sanitario di Brunico, Research Unit for NeuroRehabilitation SouthTyrol, Azienda Sanitaria dell'Alto-Adige 3 Servizio di Radiodiagnostica, Comprensorio sanitario di Brunico, Azienda Sanitaria dell'Alto-Adige 4 Servizio di Consulenza Genetica, Centro Provinciale di Coordinamento della Rete delle Malattie Rare, Azienda Sanitaria dell'Alto-Adige Introduzione: la tricotiodistrofia (TTD) è una rara malattia a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata da capelli corti e fragili e disfunzioni multisistemiche. La RM cerebrale documenta un’alterata mielinizzazione nel 14% dei casi; vi è inoltre un coinvolgimento oftalmologico con cataratta, retinopatia e strabismo. Non ci sono dati in letteratura sullo studio neurofisiologico di questi pazienti. I potenziali evocati multimodali, invece, potrebbero informare sullo stato funzionale della mielina centrale mentre l’elettroretinogramma su alterazioni della funzione retinica non ancora evidenti all’esame del fundus. Casi clinici: riportiamo lo studio neurofisiologico di due fratelli PJ (F, 15 aa) e PF (M, 10 aa) affetti da TTD con diagnosi confermata dallo studio del capello (aspetto “tiger-tail banding” alla microscopia elettronica e basso contenuto di cisteina all’esame degli aminoacidi del capello). Lo studio genetico dimostra mutazione del GENE XPD-ERRCC2 (crom 19q13). Entrambi i pazienti presentano capelli fragili, ittiosi, iposomia, ritardo mentale, impaccio nella motricità fine e nella coordinazione e disturbi oculari (PJ cataratta congenita bilaterale e PF astigmatismo, nistagmo congenito, offuscamento del cristallino). La RM cerebrale dimostra un quadro di alterata mielinizzazione delle strutture sopratentoriali. L’EEG dimostra anomalie lente focali; il tempo di conduzione centrale valutato con potenziali evocati multimodali (BAERs, PEV e SEP AASS) risulta normale; non vi sono segni di disfunzione dei fotorecettori retinici allo studio elettroretinografico. Conclusioni: la letteratura riporta 112 casi, equamente distribuiti per sesso. Le caratteristiche cliniche dei due fratelli sono in linea con quanto descritto, ma non risultano riportati casi familiari. Lo studio neurofisiologico ha consentito di escludere che il nistagmo presentato da PF fosse espressione di patologia dei fotorecettori retinici, descritta in questa patologia. E’ interessante notare che l’alterazione della sostanza bianca documentata dalle neuroimmagini non si associa ad alterazione della conduzione centrale documentabile con i potenziali evocati multimodali, come avviene invece nelle sindromi con ipomielinizzazione centrale e nelle leucodistrofie.

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P089 DELEZIONI E DUPLICAZIONI COINVOLGENTI IL GENE FOXG1: REPORT DI DUE NUOVI CASI E REVISIONE DELLA LETTERATURA

P090 ANALISI SPETTRALE DELL’EEG IN PREMATURI IN CORSO DI TERMOPROTEZIONE 1

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C. Bertossi , A. Cappellari , S. Sartori , S. Rossato , P. 1 1 1 Drigo , A. Suppiej , M. Vecchi 1 U.O. di Neurologia, U.O. di Neurofisiologia Clinica, Dip. di Pediatria, Università di Padova 2 U.O. di Pediatria, Osp. di Thiene Introduzione: Il gene FOXG1 ha un ruolo importante nelle prime fasi di sviluppo del telencefalo. Recenti studi hanno evidenziato differenze nel fenotipo e nel decorso clinico dei pazienti che presentano delezioni della regione 14q12 (che include FOXG1) rispetto a pazienti portatori di duplicazioni nella stessa regione. Delezioni del gene FOXG1 sarebbero infatti associate ad una sindrome Rett-like ad esordio precoce, caratterizzata da microcefalia, ipotonia, dismorfismi, severo ritardo psicomotorio; l’epilessia, quando presente, generalmente non esordisce nella prima infanzia. Duplicazioni a carico del gene FOXG1 sarebbero invece associate a ritardo psicomotorio di severità variabile e sviluppo di epilessia più spesso configurante un quadro di spasmi infantili con tracciato ipsaritmico, responsivo alla terapia antiepilettica. Case report: Riportiamo e mettiamo a confronto i casi di due bambine, l’una portatrice di una delezione e l’altra di una duplicazione a carico del gene FOXG1. LS è stata seguita per prematurità (32°SG) e agenesia del corpo calloso. A 5 mesi (3°mese di età corretta) presentava ritardo psicomotorio, microcefalia, difficoltà di alimentazione. Attualmente ha 11 mesi, fissa per brevissimi istanti, presenta note dismorfiche, scarso controllo del capo, marcata ipotonia assiale, non rotola, non mantiene la posizione seduta. L’EEG è caratterizzato da discreta organizzazione dell’attività elettrica ed è privo di anomalie epilettiformi. L’ArrayCGH ha evidenziato una delezione nella regione 14q12-q13.1. DML è stata valutata al 3°mese per ritardo psicomotorio. La RMN cerebrale ha documentato ipoplasia del corpo calloso. A 5 mesi ha sviluppato spasmi infantili associati a ipsaritmia atipica, che sono regrediti con terapia antiepilettica, con successiva evoluzione positiva dello sviluppo psicomotorio. Ha iniziato a fissare e seguire con lo sguardo verso gli 11 mesi, rotola dai 13 mesi, sta seduta autonomamente dai 17-18 mesi. I parametri auxologici sono nella norma. È stata riscontrata una duplicazione della regione 14q11.2q13. Conclusioni: Alla luce dei recenti dati della letteratura, i due casi presentati contribuiscono alla definizione degli spettri fenotipici correlati ai due differenti genotipi.

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I. Festa , M. Ermani , L. Bartolini , A. Cappellari , D. 2 1 Trevisanuto , A. Suppiej 1 Neurologia Pediatrica e Neurofisiologia Clinica Dip. di Pediatria Univ. di Padova 2 Terapia Intensiva Neonatale Dip. di Pediatria Univ. di Padova 3 U. di Biostatistica Dip. di Neuroscienze Univ. di Padova L'analisi spettrale dell’EEG è una tecnica non invasiva per monitorare l'attività cerebrale il cui impiego in Terapia Intensiva Neonatale è ormai noto; di recente sono stati proposti valori normativi per nati prematuri. Fattore chiave per ridurre mortalità e morbidità nella prematurità è mantenere la normotermia; le attuali linee guida indicano l'uso di cappello di lana per contrastare la termodispersione, ma non è noto se questo influenzi l'attività cerebrale. Per valutare se l'uso del cappello di lana influenzi l'analisi spettrale dell’EEG, 18 prematuri sani, con età gestazionale media di 28 settimane (23-32) sono stati sottoposti, in quarta giornata di vita, a 2 registrazioni EEG di 90 minuti ciascuna (2 canali: C3, C4, Cz secondo SI 10-20), con e senza cappello di lana. Le tracce sono state sottoposte ad analisi automatica con Trasformata Rapida di Fourier, con calcolo dei parametri spettrali: Potenza Assoluta e Potenza Relativa delle bande di frequenza Χ (0.5–3.5 Hz), Χ (4 –7.5 Hz), Χ (8 –12.5 Hz) e ß (13–30 Hz), Spectral Edge Frequency (SEF) e Frequenza Dominante Media (MDF). Per i dati a distribuzione normale (potenza totale del tracciato e potenza relativa) è stata utilizzata l'ANOVA per misure ripetute con età gestazionale, presenza del cappellino e posizione dell’elettrodo come fattori intra-soggetto. Si è osservato un effetto significativo per la potenza relativa (F3,48=5.66, p=0.025), rispetto all'età, e vicino alla significatività per la potenza assoluta rispetto all'età. Non si sono osservati effetti significativi rispetto all'uso del cappello di lana, né alla posizione dell'elettrodo. SEF ed MDF sono risultate significativamente più basse (p<0.03) nei prematuri con età inferiore a 28 settimane (MannWhitney U test), ma non si è trovata differenza rispetto all'uso del cappello di lana (Wilcoxon test). Nel nostro gruppo di prematuri a basso rischio i parametri spettrali corrispondono ai dati normativi della letteratura. Al progredire dell'età gestazionale si è osservato un trend maturativo, che consiste in riduzione della potenza relativa della banda Χ, di SEF ed MDF. L'uso del cappello di lana come misura di prevenzione della termodispersione non influenza l'analisi spettrale dell'EEG.

P091 PACEMAKER E SPASMI AFFETTIVI: TERAPIA DI SUCCESSO NEI CASI SEVERI E REFRATTARI. CASO CLINICO E REVISIONE DELLA LETTERATURA PERTINENTE PER UNA CORRETTA PRATICA CLINICA 1

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M. Nosadini , L. Leoni , F. Parata , L. Bartolini , C. 1 1 1 1 Boniver , O. Milanesi , A. Suppiej , S. Sartori 1 Dip. di Pediatria, Università di Padova 2 U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliera di Padova INTRODUZIONE Gli spasmi affettivi, disturbo pediatrico benigno a risoluzione spontanea, si possono talora presentare in forma severa e prolungata, associandosi a bradicardiaasistolia, sincopi o convulsioni postanossiche. In letteratura nei casi semplici trova impiego la terapia con ferro e piracetam, mentre l’impianto di pacemaker cardiaco sembra essere risolutivo sulle complicanze dei casi severi. MATERIALI E METODI Presentazione di un caso e revisione della letteratura relativa alla terapia con pacemaker. RISULTATI Caso. Paziente con familiarità positiva per spasmi affettivi con esordio a 4 mesi di spasmi affettivi pallidi divenuti ingravescenti dai 12 mesi, associandosi talora a sincope anche protratta seguita da convulsione con sonno postcritico di oltre 2 ore. Un ECG-Holter all’età di 18 mesi evidenziava pausa di 12 secondi (durante l’evento pianto-apnea-sincope-convulsione) interrotta da 2 battiti di scappamento, associata ad appiattimento di 15 secondi dell’attività elettrica EEG. Si iniziava terapia con piracetam ma, dopo recidiva, si procedeva a impianto di pacemaker. A 5 mesi, il paziente è libero da sincopi, convulsioni e spasmi affettivi. Revisione letteratura. 5 case series pubblicati dal 2000 in poi, per un totale di 25 casi riportati, documentano l’effetto risolutivo del pacemaker sulle complicanze degli spasmi affettivi severi. I pazienti sottoposti ad impianto presentavano spasmi con importante bradicardia (<30 bpm), asistolia (pause di 1,7-26 secondi), sincope o convulsioni. L’età dei pazienti al momento dell’intervento era compresa tra 10 mesi e 5,5 anni. Al follow-up in epoca compresa tra 6 mesi e 14 anni, 18 pazienti su 25 erano liberi dalle complicanze degli spasmi; in 11 di questi si aveva inoltre scomparsa degli spasmi stessi. Dei restanti, in 5 persistevano sintomi vagali, e di 2 non era disponibile follow-up. CONCLUSIONI Nel caso descritto con spasmi affettivi complicati da sincopi prolungate e convulsioni post-anossiche l’impianto di pacemaker, dopo il fallimento di terapia con ferro e piracetam, si è dimostrato risolutivo non solo sugli eventi sincopali ma anche sugli spasmi. La scomparsa degli spasmi, e non solo delle loro complicanze, costituisce elemento intrigante di discussione.

P092 STATO DI MALE ELETTRICO NEL SONNO (ESES):UNA SFIDA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA PER IL CURANTE 1

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A. Traverso , M. Torresin , B. Bacci , L. De Palma , M. 1 1 Vecchi , C. Boniver 1 Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Università degli Studi di Padova L’encefalopatia epilettica sostenuta dallo stato di male elettrico nel sonno (ESES) e’ una condizione elettroclinica caratterizzata da deterioramento cognitivo, sensoriale e/ o motorio come diretta conseguenza dell’attività epilettica continua nel sonno non REM in un contesto eziologico variabile, comunque caratterizzato da farmacoresistenza. Sono stati valutati i dati clinici, neurofisiologici e neuropsicologici (NPS) di tutti i pazienti seguiti presso il Servizio di Neurofisiologia del Dipartimento di Pediatria di Padova nel 2010, con quadro di ESES definito in base alla presenza in un tracciato di sonno di una percentuale di anomalie a tipo punta-onda lenta superiore all’85% del sonno non REM. Le valutazioni NPS comprendono la determinazione di funzioni cognitive, esecutive, competenze linguistiche, attentive, mnesiche e valutazione degli apprendimenti (in età scolare) all’esordio e nel corso dell’evoluzione clinica. Sulla base delle caratteristiche elettriche, sono stati selezionati 13 pazienti. Tutti risultano affetti da epilessia focale: in 3 casi idiopatica, in 4 sintomatica, mentre in 6 pazienti non e’ stato possibile chiarire l’eziologia. L’età media alla diagnosi di ESES è 6 anni (range 2,5-9 anni). All’esordio, in 12/13 casi non vi erano deficit neurologici, mentre 7 bambini presentavano ritardo mentale e 9 un disturbo del comportamento. La valutazione NPS è stata eseguita in tutti i casi (eccetto in 2 seguiti in altra sede) con scadenze variabili, comunque con intervallo non inferiore a 6 mesi. Tutti i pazienti sono stati trattati con politerapia: solo in 3 casi si e’ ottenuta la risoluzione permanente dell’ESES. I farmaci più utilizzati e di maggior efficacia clinica sono risultati il VPA e l’ETH. I nostri risultati confermano quanto descritto in letteratura: l’ESES risulta nella maggior parte dei casi farmacoresistente, mentre le crisi cliniche sono più facili da controllare. ETH e VPA sembrano essere le terapie più efficaci, mentre BDZ e cortisonici hanno un effetto solo transitorio. Si segnalano infine l’importanza di un follow up NPS ravvicinato che guidi scelte terapeutiche e presa in carico e le difficoltà di un inquadramento eziologico in un elevato numero di casi.

95 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P093 PSEUDOCRISI IN EPILESSIA CON “EYELED MYOCLONIA WITH ABSENCES”: DESCRIZIONE DI DUE CASI

P094 ADOLESCENTI AL PRONTO SOCCORSO: CAUSE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE 1

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I. Festa , S. Zanato , A. Salmaso , C. Cattelan , C. 2 Boniver 1 Neuropsichiatria Infantile Dip. di Pediatria Univ. di Padova 2 Neurologia Pediatrica e Neurofisiologia Clinica Dip. di Pediatria Univ. di Padova Le manifestazioni critiche non epilettiche psicogene (PNES) sono eventi comuni nella pratica clinica, caratterizzati da alterazioni comportamentali simili a crisi epilettiche, in assenza di parossismi elettrici. Il 15-30% dei pazienti epilettici presenta PNES, con picco d’incidenza in adolescenza e prima età adulta e netta prevalenza nelle femmine (75-85%). Si presentano i casi di 2 pazienti con PNES. 1: Femmina, 9 anni; familiarità per epilessia Rolandica. A 4 anni esordio di crisi inquadrabili nell’ambito di un’epilessia occipitale con crisi tipo “mioclonie palpebrali con assenza” non diagnosticata ne’ trattata farmacologicamente. A 9 anni episodi subentranti di chiusure palpebrali associate ad agitazione psicomotoria e dispercezione visive, trattate in altra sede con politerapia. La valutazione multidisciplinare depone, per PNES in sindrome mista ansioso-depressiva. Al follow up: risposta elettro-clinica all’Etosuccimide (ESM). In atto sostegno psicologico e scomparsa delle PNES. 2: Femmina, 15 anni; familiarità per epilessia. Dai 13 anni epilessia generalizzata con crisi tipo “mioclonie palpebrali con assenza” e rare mioclonie al risveglio trattata in altra sede con Clonazepam. Dai 14 anni episodi subentranti di elevazione dei bulbi oculari, sguardo fisso, tendenza alla caduta, privi di correlato elettrico all’EEG. La valutazione psichiatrica depone per depressione atipica. Al follow up buona risposta clinica alla Lamotrigina. In atto psicoterapia e scomparsa delle PNES. I casi descritti confermano quanto già noto in letteratura: - la diagnosi differenziale PNES/crisi epilettiche può essere difficile e necessita di approccio multidisciplinare, integrato; - la prognosi a lungo termine delle PNES è buona: fattori prognostici positivi il sesso femminile, la risposta elettroclinica alla terapia e l’assenza di pregressa psicopatologia. Mentre in letteratura è riportata l’associazione tra parossismi palpebrali non critici ed epilessie con crisi tipo mioclonie palpebrali ed assenze, non definita in un ambito psicopatologico, nelle nostre pazienti tale associazione si inscrive in un quadro psichiatrico strutturato.

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P095 CODICI ROSSI NEUROLOGICI PRESSO IL PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO DI PADOVA 1

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G. Rubin , C. Moretti , B. Galeazzo , P. Drigo , G. 1 Perilongo 1 Dip. di Pediatria, Azienda Ospedaliera-Università di Padova, Padova

B. Galeazzo , C. Moretti , G. Rubin , P. Drigo , G. 1 Perilongo 1 Dip. di Pediatria, Azienda Ospedaliera-Università di Padova, Padova

Premessa L’accesso degli adolescenti al Pronto Soccorso rappresenta una realtà non trascurabile, nonostante la loro apparente buona salute. Scopo dello studio Questo studio descrive le caratteristiche epidemiologiche degli accessi degli adolescenti ai servizi di urgenza/ emergenza dell’Azienda Ospedaliera di Padova; in particolare analizza gli accessi per cause neurologichepsichiatriche. Materiali e Metodi E’stato condotto uno studio retrospettivo su 30.227 pazienti di età compresa tra gli 11 e i 18 anni, recatisi al Pronto Soccorso Pediatrico e al Pronto Soccorso Centrale dell’Azienda Ospedaliera di Padova nel periodo quadriennale tra l’1 maggio 2007 e il 30 aprile 2011. I dati sono stati ricavati mediante il sistema di informatizzazione della cartella clinica (SSI) in uso presso l’Azienda Ospedaliera ed estratti tramite il programma di analisi gestionale Qlik. Risultati Gli accessi per cause neurologiche sono il 4,7% di tutti gli accessi; quelli per cause psichiatriche l’1,5%. Tra le diagnosi di interesse neurologico il 58,6% è rappresentato dalla sincope, seguita dall’epilessia (13,2%). Tra quelle psichiatriche prevalgono i disturbi d’ansia (27,9%) e i disturbi nevrotici (27%), seguiti dai disturbi psicomotori (11,5%) e della condotta (11,5%). La distribuzione temporale degli accessi neurologici e psichiatrici presenta un picco nel periodo primaverile. Il 60% delle diagnosi neurologiche e il 59% di quelle psichiatriche sono relative a soggetti di sesso femminile. Il 61,3 % delle cause psichiatriche è posto in soggetti di età compresa tra i 15 e i 18 anni, le cause neurologiche sono ugualmente rappresentate tra gli 11-14 anni e i 15-18. Le cause neurologiche rappresentano la seconda causa di assegnazione di codice giallo e rosso (rispettivamente 15% di tutti i codici gialli e 13% di quelli rossi). I codici rossi neurologici sono imputabili all’epilessia (28,2%) e alle alterazioni dello stato di coscienza (28,2%). L’11% dei pazienti trattenuti in OBI sono neurologici, il 2% psichiatrici. Tra i ricoveri, l’8% riguarda pazienti neurologici, il 2% psichiatrici. Conclusioni Pur essendo le cause neurologiche poco frequenti tra gli accessi degli adolescenti in Pronto Soccorso, esse rappresentano una realtà non trascurabile tra gli accessi di codice rosso.

Premessa Il Codice Rosso definisce il paziente in pericolo di vita. Fra le cause che determinano l’assegnazione del Codice Rosso nei pazienti di età pediatrica emergono quelle neurologiche. Scopo dello studio Il nostro studio si è proposto di analizzare: 1) i Codici Rossi per cause neurologiche 2) le distribuzioni per sesso, età, esiti dei pazienti e per tempi di permanenza presso le strutture di Pronto Soccorso. Materiali e metodi Sono stati analizzati retrospettivamente i dati di 1.294 pazienti che si sono rivolti presso il Pronto Soccorso Pediatrico di Padova da maggio 2006 a maggio 2011 ai quali è stato assegnato al triage il Codice Rosso. I dati sono stati ricavati tramite il sistema di informatizzazione della cartella clinica (SSI) attualmente in uso presso l’Azienda Ospedaliera di Padova e sono poi stati estratti tramite il sistema di analisi gestionale Qlik. Tramite foglio di calcolo elettronico i dati sono stati aggregati. Risultati Tra maggio 2006 e maggio 2011 sono stati assegnati 1.294 Codici Rossi al triage presso il Pronto Soccorso Pediatrico di Padova (1% degli accessi totali). Le patologie neurologiche rappresentano il 18% dei Codici Rossi (230 pazienti). Il 53% di questi è costituito da soggetti di sesso maschile. L’età media è di 5,5 anni ± 4,6 anni. Le patologie maggiormente individuate alla dimissione sono state lo stato di male epilettico (58%), le convulsioni febbrili (23%) e le alterazioni dello stato di coscienza (6%). Le patologie infettive del SNC rappresentano il 5% degli accessi. Gli accessi durante l’anno sono stati costanti. Nei soggetti di età inferiore ai 6 anni si osservano le convulsioni febbrili (38% dei casi tra 1 e 5 anni); la patologia più rappresentata in tutte le fasce d’età risulta essere quella epilettica (fino al 75% dei casi tra 6 e 10 anni). Il 28% dei pazienti è stato posto in osservazione. Il 60% dei pazienti è stato ricoverato. Conclusioni La patologia neurologica è particolarmente rappresentata nell’età prescolare. La causa più frequente che porta all’assegnazione del codice rosso nella nostra esperienza, in accordo con la letteratura, è stata la patologia epilettica in tutte le fasce d’età. 1 paziente su 20 dei codici rossi neurologici presenta un’infezione del SNC.

P096 IL PROFILO INTELLETTIVO DEL BAMBINO SPINA BIFIDA 1

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B. Bacci , A. Traverso , P. Drigo 1 Servizio di Neurofisiologia, Dipartimento di Pediatria Padova,Padova 2 Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Pediatria Padova, Padova 3 Neurologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria Padova, Padova INTRODUZIONE La maggior parte dei bambini con (SB) presentano Quoziente Intellettivo (QI) nella media. I soggetti con deficit intellettivi importanti sono quelli in cui si sono verificate complicanze di grave entità quali (infezioni della derivazione). Il deficit intellettivo sarebbe anche inversamente proporzionale al livello di lesione midollare: più alto è il livello di lesione, più basso il QI. E non solo perché nelle lesioni più alte il maggiore danno sensitivomotorio interverrebbe come fattore limitante la capacità di esplorazione dell’ambiente, l’autonomia personale e la possibilità di esperienze, ma soprattutto perché più alto è il livello più numerose sono le alterazioni cerebrali. Abbiamo analizzato i profili cognitivi ottenuti alle scale Wechsler in 63 soggetti SB seguiti preso il Dipartimento di Pediatria di Padova. Questi sono stati suddivisi in 4 gruppi in base alle anomalie cerebrali che più influenzano le abilità intellettive: alterazioni della linea mediana (aLM) [corpo calloso (CC), scissura interemisferica (SI)] e dilatazione ventricolare (DV). CAMPIONE Il campione totale, composto da 63 bambini SB (età media 8,4, DS 1,8; 40 maschi e 27 femmine) è stato suddiviso in 4 gruppi: con aLM senza DV (14 soggetti, età media 8,6 DS 1,6), senza aLM con DV (9 soggetti, età media 8,4 DS 1,9), con aLM e DV (27 soggetti, età media 7,9, DS 1,6), senza aLM e senza DV (13 soggetti, età media 9,1, DS 2,4). RISULTATI Il gruppo con il QI totale più alto (media QIT:106,9) è risultato quello senza aLM e DV, seguito dal gruppo senza aLM ma con DV (media QIT:104). Gli altri due gruppi non differiscono per QI totale, che è più basso rispetto al QI dei primi due gruppi. Si può comunque affermare che la SB di per sé non comporta un ritardo cognitivo. CONCLUSIONE La variabile che maggiormente influisce negativamente sul QI sembra essere l’aLM più che la DV. Secondo alcuni autori (Drigo et al. 1994) ai livelli più alti corrispondono maggiori malformazioni cerebrali associate, a testimoniare che non l’idrocefalo ma il disturbo di migrazione neuronale durante l’embriogenesi, limita il QI. Le sub-scale maggiormente compromesse nei 4 gruppi sono la prova di Comprensione e la prova del Cifrario che possono quindi essere considerate caratteristiche del profilo del bambino con SB.

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P097 DIAGNOSI PRENATALE CON RISONANZA MAGNETICA FETALE DI TROMBOSI DEI SENI VENOSI CEREBRALI: REPORT DI DUE CASI

P098 DUPLICAZIONE DEL CROMOSOMA 7p12p14: UN NUOVO CASO 1

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C. Gentilomo , R. Manara , R. Pozzato , F. Rusalen 3 3 3 2 3 , M. Nosadini , P. Drigo , L. Milanese , S. Sartori , A.M. 3 3 Laverda , A. Suppiej 1 Dipartimento di Pediatria, Ospedale dell’Angelo, MestreVenezia 2 Istituto di Neuroradiologia, Università degli Studi di Padova , Padova 3 Neurologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova, Padova Premessa La valutazione dell’encefalo e dello spazio periencefalico fetale viene condotta prevalentemente mediante ecografia. Tale metodica non distingue alterazioni cerebrovascolari da quadri patologici ecograficamente sovrapponibili: malformativi, infettivi, traumatici, tumorali. Scopi Questo studio si propone di descrivere due casi di trombosi fetale delle vene cerebrali documentati con RM fetale. Materiali e metodi e risultati Il primo caso giunge alla nostra attenzione per rilievo ecografico a 32SG di dilatazione ventricolare e area anecogena interemisferica posteriore. La RM fetale (32 SG) rileva dolicocefalia e marcata dilatazione del Torculare di Erofilo, nel cui contesto si apprezza formazione iperintensa in T1; tale quadro appare stabile alla RMN di controllo (33 SG). Nasce alla 38 SG da TC elettivo, IA 9-9. La RM cerebrale postnatale (4 giorni) conferma la diagnosi di trombosi venosa con parziale ricanalizzazione. Attualmente (45 giorni) il quadro clinico è caratterizzato da scafocefalia, facies sui generis, incostante aggancio visivo, ipotonia assiale. Nel secondo caso la RM fetale eseguita a 36 SG per il riscontro ecografico di dilatazione ventricolare e marcata atrofia sottocorticale bilaterale, dimostrava trombosi dei seni trasverso sinistro e sagittale superiore associata a lesioni degenerativo-atrofiche sottocorticali bilaterali con assottigliamento del corpo calloso. Nasce a 37 SG da TC elettivo. IA 7-8-9. Alla nascita presenta crisi elettrocliniche subentranti. La RM postnatale (4 gg) conferma la trombosi venosa; i successivi controlli rilevano evoluzione degenerativo-atrofica delle aree precedentemente descritte e persistenza di trombosi venosa. Attualmente (5 anni) il paziente presenta un quadro di tetraparesi spastica ed encefalopatia epilettica farmacoresistente. Conclusioni Le trombosi venose cerebrali ad insorgenza nel periodo fetale sono considerate una condizione rara, ma verosimilmente sotto diagnosticata prima della disponibilità della RM fetale. Le immagini ecograficamente sospette vanno indagate con RM fetale.

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B. Bolzonella , M. Cassina , D. De Carlo , S. Sartori , I. 1 1 Maghini , P.A. Battistella 1 Neurologia pediatrica , Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Padova 2 Genetica clinica ed Epidemiologica , Università degli Studi di Padova Descriviamo il caso di B.A., maschio di 17 anni inviato per una valutazione neurologica presso il nostro Dipartimento per lieve deficit cognitivo (WISC-R, Q.I.V.=66, Q.I.P.=54, Q.I.T.=56), tremore alle mani e lievi dismorfismi facciali. B.A. è stato adottato all’età di 4 anni e non sono note informazioni anamnestiche familiari e personali. Una valutazione genetica, a 16 anni, ha evidenziato bassa statura (<3°p), viso triangolare, ipoplasia malare, lieve prognatismo, palato ogivale, accenno a ugola bifida, modesta brachidattilia, tremori fini alle mani e iperlassità generalizzata. La RM cerebrale ha rilevato minime aree iperintense nella sostanza bianca e ampia cisterna magna e dell’angolo ponto-cerebellare. L’analisi Array-CGH ha evidenziato la presenza di una duplicazione 7p12.3p14.1 di circa 11 Mb. Le duplicazioni parziali del braccio corto del cromosoma 7, descritte solo in circa 60 pazienti, determinano un quadro clinico caratterizzato da deficit cognitivo, ipotonia, dismorfismi e anomalie cardio-vascolari e scheletriche. Tuttavia, nella maggior parte dei casi riportati in letteratura, la duplicazione interessa la porzione terminale del braccio corto del cromosoma 7 e si associa alla parziale monosomia di un altro cromosoma, per una segregazione sbilanciata di una traslocazione presente in un genitore. Sembra tuttavia che il fenotipo caratteristico si manifesti qualora sia duplicata una regione critica localizzata a livello 7p21p22. Duplicazioni più prossimali del braccio corto del cromosoma 7, come quella presente in B.A., sono state identificate solo in pochi casi. Confrontando il quadro clinico del probando con quello dei pazienti che presentano una duplicazione almeno in parte sovrapponibile, non è possibile identificare dei tratti fenotipici caratteristici. Tutti presentano dimorfismi craniofacciali aspecifici ed un deficit cognitivo, di solito di grado lieve e non associato a malformazioni maggiori. Duplicazioni a livello di 7p11.2p13 sono state inoltre descritte in pazienti con un quadro clinico sovrapponibile a quello della sindrome di Silver-Russell; il nostro paziente, pur presentandone alcune caratteristiche, non manifesta il fenotipo completo di tale sindrome e non presenta duplicazione del gene GRB10 a cui viene attribuito un ruolo patogenetico critico.

P099 ENCEFALITE ANTI RECETTORE NMDA (NMDA-R) IN ETÀ PEDIATRICA: UNA DIAGNOSI A CUI PENSARE 1

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M. Lusiani , D. Donà , S. Rossato , L. Bartolini , I. 1 1 1 1 Toldo , M. Zoccarato , L. Zuliani , P. Marson , F. 1 1 1 1 Zulian , P. Drigo , S. Sartori , A. Suppiej 1 Azienda Ospedaliera - Università di Padova L’encefalite da AC anti NMDA-R è una sindrome immunomediata, multifasica, caratterizzata da psicosi, disturbi della memoria, crisi epilettiche, disturbo del linguaggio, stato catatonico, disturbi vegetativi e della ventilazione. Caso 1: S.S. esordio a 9 aa con disturbo del movimento ingravescente emisoma di destra seguito da crisi convulsiva. Il quadro è evoluto verso una sindrome coreoatetosica destra con instabilità dell’umore e disturbo del comportamento, fasi alterne di catatonia e crisi di agitazione, alterazione del ritmo sonno-veglia, vescica neurologica, ipertermia. Esclusa eziologia infettiva e metabolica. Steroidi ad alte dosi e immunoglobuline è stata inizialmente inefficace, ma nei mesi successivi ad un secondo trial con immunoglobuline si è assistito a progressiva normalizzazione del quadro cognitivo, comportamentale, relazionale, motorio ed epilettico. A 4 aa dall’esordio la bambina conduce una vita normale. A posteriori sono stati ricercati gli AC anti NMDA-R nel siero ottenuto durante la fase acuta di malattia e conservato, con conferma della diagnosi. Non è stato identificato un tumore. Caso 2 H.Y.Z., ha presentato a 8 aa comparsa di cefalea e vomiti, stato di agitazione alternato a momenti di scarsa reattività, distonie oro-linguofacciali, coreoatetosi, disorientamento spazio-temporale, ipertensione arteriosa, episodi di ipoventilazione ed apnea. Tale quadro ha permesso di porre il sospetto di encefalite da Ac anti-NMDA-R, confermato da positività di AC liquorali e sierici. Non è stata identificata una neoplasia. steroidi ad alte dosi ed immunoglobuline inizialmente inefficaci. Un protocollo combinato con cicli di plasmaferesi e Ciclofosfamide ha consentito la progressiva ripresa della relazione, della deambulazione autonoma, dell’alimentazione per os, del controllo sfinterico, del linguaggio. Persiste a 8 m dall’esordio disturbo del comportamento. Di fronte a sintomi psichiatrici, disturbo comportamento, catatonia e disturbi vegetativi è importante ricordare la diagnosi di encefalite da AC anti NMDA-R, la diagnosi è oggi possibile grazie ad identificazione di tali AC su plasma e liquor. Ancora è dibattuto il migliore approccio terapeutico ed i casi presentati, diversi per trattamento e follow up costituiscono un contributo a tale dibattito.

P100 CHURURGIA PRECOCE DELL’EPILESSIA NELLA SCLEROSI TUBEROSA: DESCRIZIONE DI UN CASO 1

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V. Sarcona , L. De Palma , S. Alverà , C. Boniver , S. 2 2 1 Francione , M. Cossu , M. Vecchi 1 Servizio di Neurofisiologia Dipartimento di Pediatria, Padova 2 Centro per la Chirurgia dell’ Epilessia “C Munari”, Ospedale Niguarda, Milano L’ epilessia nella Sclerosi Tuberosa e’ caratterizzata da un esordio precoce (< 1 anno) e dall’associazione di crisi parziali e spasmi infantili. Nell’ evoluzione le crisi divengono multifocali e la farmacoresistenza si verifica in oltre il 60 % dei casi. I risultati della chirurgia dell’ epilessia, limitata inizialmente alla rimozione del tubero “dominante”, hanno dimostrato come una chirurgia mirata alla rimozione dell’area epilettogena, e non solo alla lesionectomia del tubero corticale, possa garantire una ottima evoluzione (63% Engel 1ª, 18% con riduzione di più del 90% delle crisi) stabile nel tempo, nonostante la presenza di tuberi corticali multipli. Riportiamo il caso di una bambina di 2 aa e 10 mesi affetta da sclerosi tuberosa (gene TSC2) con spasmi infantili asimmetrici (deviazione oculocefalica a destra) esorditi a 3 mesi. La RM cerebrale ha evidenziato la presenza di tuberi corticali diffusi. Il monitoraggio Video-EEG diurno e notturno, ha permesso di registrare anomalie epilettiformi intercritiche multifocali e spasmi infantili usuali associati a crisi focali, nel sonno o al risveglio. Entrambi i tipi di crisi presentano una partenza dalle regioni occipitali sinistre. Data l’estrema farmacoresistenza (crisi responsive solo temporaneamente a cicli di corticosteroidei), è stata eseguita a 16 mesi una lesionectomia occipito-temporale sinistra e una cortectomia, mirata alla zona epilettogena. A 19 mesi dalla chirugia la paziente e’ libera da crisi, mantenendo inalterato il trattamento antiepilettico (classe di Engel 1ª). La bambina presenta un ritardo dello sviluppo di grado medio (Scala di Griffith: età EQ 11,5 mesi, età cronologica 28 mesi) Il nostro caso conferma come l’outcome chirurgico nella sclerosi tuberosa dipenda da una corretta localizzazione e da una completa exeresi della zona epilettogena indipendentemente dalla estensione dei tuberi corticali. L’outcome neuropsichico nei pazienti operati precocemente, resta tuttavia ancora da definire.

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P101 DEGENERAZIONE TALAMICA SECONDARIA ISCHEMIA PALEO-NEOSTRIATALE ISOLATA 1

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M. Nosadini , M. Parolin , R. Manara , S. Sartori , L. 1 1 1 1 Milanese , C. Gentilomo , A.M. Laverda , A. Suppiej 1 Unità di Neurologia, Dipartimento di Pediatria Padova 2 Unità di Neuroradiologia, Ospedale di Padova INTRODUZIONE Alterazioni neuropatologiche possono verificarsi successivamente ad un evento ischemico acuto anche in aree lontane dall’area ischemica. Tale processo di degenerazione neuronale secondaria può verificarsi con meccanismo anterogrado o retrogrado. Inoltre, entrambi tali meccanismi possono determinare degenerazione transsinaptica per perdita dello stimolo sinaptico. CASO CLINICO Paziente di 9 mesi con stroke di arteria cerebrale. La Risonanza Magnetica (RM) e l’angioRM cerebrale in acuto evidenziano lesioni ischemiche recenti a carico dei nuclei caudato e lenticolare di destra e stenosi prossimale dell’arteria cerebrale media destra. Nove giorni dopo, le sequenze pesate in diffusione (DWI) riscontrano edema citotossico a livello del fascio cortico-spinale destro e della porzione anteromediale del talamo omolaterale mentre le sequenze angiografiche rivelano una maggiore rappresentazione delle arterie lenticolostriate in corrispondenza del parenchima ischemico. Ad un mese dall’evento ischemico si osserva regolare evoluzione degenerativo-atrofica della lesione ischemica con iniziale atrofia del peduncolo cerebrale, tenue iperintensità T2 del talamo omolaterale e scomparsa della aumentata rappresentazione delle arterie lenticolostriate. DISCUSSIONE e CONCLUSIONI Le alterazioni vascolari transitorie sopra descritte sono riferibili a fenomeni di perfusione di lusso nel territorio ischemico mentre le alterazioni parenchimali del peduncolo cerebrale e del talamo sono ascrivibili a degenerazione walleriana del fascio cortico-spinale e a degenerazione secondaria di aree, pur afferenti a territori vascolari diversi, strutturalmente connesse con l’area ischemica. Particolare interesse riveste il coinvolgimento talamico, raramente documentato mediante DWI omolateralmente a ictus cortico-sottocorticali in territorio di arteria cerebrale media. Non è chiarito se esso sia imputabile a degenerazione anterograda, retrograda o transsinaptica o a varie combinazioni dei suddetti meccanismi. Il reperto di degenerazione talamica secondaria a ischemia isolata del nuclei della base senza coinvolgimento corticale costituisce comunque elemento peculiare rispetto a quanto finora riportato in letteratura.

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P102 PROGETTO PILOTA PER L’INSERIMENTO IN CLASSE DEL BAMBINO CON PROBLEMI NEUROLOGICI 1

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B. Bacci , R. Colella , M. Vecchi , C. Boniver , E. 1 3 Oteri , P. Drigo 1 Servizio di Neurofisiologia Dipartimento di Pediatria Padova 2 Associazione Uniti per Crescere Onlus Padova 3 Neurologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Padova PREMESSA Non è possibile immaginare un bambino con disabilità inserito nel contesto scolastico senza che siano fornite adeguate informazioni ai soggetti che interagiscono con lui. Una integrazione scolastica di qualità si può ottenere solo attraverso una sinergia di competenze e intenti fra le varie figure che seguono il bambino, con condivisione di obiettivi e difficoltà attraverso confronto continuo, veloce e preciso. OBBIETTIVI • Favorire l’inserimento del bambino con disabilità seguito presso il Dipartimento di Pediatria di Padova • Promuovere la conoscenza del bambino e della sua famiglia da parte della scuola • Dare un’adeguata informazione ai compagni di classe e alle loro famiglie • Organizzare un convegno pubblico sul tema dell’integrazione/inclusione scolastica e portare i risultati del progetto. MATERIALI E METODI 1. Identificazione dei bambini. 2. Incontro prima dell’inizio dell’anno scolastico tra insegnanti ed équipe medica. 3. Realizzazione e distribuzione di materiale che verrà utilizzato dall’insegnante per spiegare agli alunni quanto speciale sia quel loro compagno. 4. Incontro con i genitori dei compagni della classe. 5. Discussione, progettazione e condivisione di laboratori tali da far emergere i punti forza del bambino e nei quali coinvolgere la classe. 6. Coordinamento, monitoraggio e verifica tramite questionari. 7. Diffusione dei risultati raggiunti attraverso un convegno pubblico. RISULTATI ATTESI • Fornire un modello di riferimento per l’inserimento a scuola del bambino con disabilità neurologica che possa essere adottato da tutte le strutture scolastiche; • Fornire puntuali e rapide risposte alle esigenze di scuola e famiglia durante il percorso scolastico. • Ottenere un’effettiva integrazione con i compagni di classe. • Migliorare la collaborazione e comunicazione tra scuola, famiglia e strutture socio-sanitarie.

P103 EPILESSIA E COMORBIDITA’ PSICHIATRICA: EEFFETTI SULL’ UMORE E SUL PROFILO ANSIOSO DEL LEVETIRACETAM 1

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P104 STUDIO NEUROFISIOLOGICO DI 2 SORELLE AFFETTE DA DISTROFIA RETINICA IN SINDROME DI ALSTROM 1

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A. Salmaso , V. Vianello , B. Bacci , C. Boniver Servizio di Neurofisiologia Dipartimento di Pediatria Padova

V. Sarcona , V. Cappellari , C. Pedron , A. Suppiej Dipartimento di Pediatria, Università di Padova 2 Dipartimento di Pediatria, Ospedale di Bolzano

La comorbidità psichiatrica in pazienti epilettici è comunemente riportata in letteratura, potendo essere correlata a diversi fattori: storia personale e familiare del paziente, tipo di epilessia, terapia farmacologica. I farmaci antiepilettici (AED) infatti possiedono proprietà psicotrope che sempre più sono oggetto di studi clinici. Si presentano 3 pazienti con epilessia e comorbidità psichiatrica in cui la terapia con Levetiracetam (LEV) ha determinato effetti sull’umore e sul profilo ansioso. 1) F18 aa; Epilessia generalizzata idiopatica esordita a 13 aa. Familiarità per epilessia e depressione. Dopo l’inizio di LEV (1,5 gr/die) transitoria irritabilità e sonnolenza, efficacia transitoria sulle crisi. Dopo aumento fino a 3 gr/ die comparsa di aspetti fobici, strutturazione progressiva disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), deflessione del tono dell’umore. Alla riduzione di LEV riduzione dei sintomi; con shift a Valproato (VPA) netto miglioramento della sintomatologia psichiatrica e completo controllo dell’epilessia 2) F 21 aa, tratti ansiosi di personalità. Epilessia focale probabilmente sintomatica esordita a 8 aa e ½, e trattata con VPA, sospeso dopo 4 anni di completo controllo delle crisi. Inizio LEV (fino a 3 gr/die) dopo recidiva a 18 aa, con progressiva deflessione tono dell’umore e configurazione di disturbo d’ansia generalizzato. Dopo switch a VPA miglioramento del quadro psichiatrico. 3) F 35 aa, tendenza depressiva; epilessia focale temporale con sintomi uditivi esordita a 33 aa. Carbamazepina (CBZ) scarsamente tollerata, Topiramato sospeso per deflessione del tono dell’umore e astenia. Dopo introduzione di LEV netto peggioramento del disturbo dell’umore con ideazione suicidaria. Dopo rapido switch con CBZ scomparsa idee suicidarie, persiste disturbo dell’umore. Conclusioni: le nostre osservazioni si aggiungono ai più recenti dati della letteratura che descrivono disturbi internalizzanti secondari a terapia con LEV in pazienti epilettici, laddove sono stati finora più comunemente descritti disturbi esternalizzanti come irritabilità e disturbo del comportamento. Quanto alla comorbidità con DOC, raramente descritta nelle epilessie generalizzate idiopatiche, non sussistono al momento segnalazioni di un’associazione con la terapia AED.

Introduzione Le distrofie retiniche ereditarie sono un gruppo eterogeneo di malattie rare,’incidenza di queste malattie di circa 3/100.000. Vi sono quadri clinici ad esclusivo coinvolgimento retinico e quadri in cui l’interessamento retinico si associa a quello di altri organi o apparati. Fra questi quadri ritroviamo la sindrome di Alstrom.. Tale sindrome, ad ereditarietà autosomica recessiva, è caratterizzata da obesità, ritardo mentale, miocardiopatia dilatativa e retinopatia. Scopo di questo studio è caratterizzare il disordine retinico in due sorelle mediante una valutazione elettrofisiologia visiva Case Report Due sorelle HY (F, 4 aa) e HS (F, 2 aa), presentano entrambe nistagmo, fotofobia, ipovisione, obesità e ritardo mentale. Entrambe sono portatrici in omozigosi di una variazione di sequenza intronica tra gli esoni 9 e 10 in prossimità di un sito di splicing del cromosoma 2. I controlli oftalmologici hanno evidenziato in entrambe un’acuità visiva inferiore ai limiti del range di normalità e assenza del riflesso foveale al fundus oculi. Inoltre HS ha presentato, all’età di 3 mesi, uno scompenso cardiaco acuto secondario a miocardiopatia dilatativa. I potenziali evocati visivi (PEV) hanno evidenziato un’alterazione della trasmissione retino-corticale degli stimoli flash, maggiore in HY. L’elettroretinogramma (ERG) ha evidenziato una grave alterazione dei fotorecettori, con maggior interessamento delle risposte generate dal sistema dei coni. Conclusioni I casi riportati, che presentano il quadro clinico tipico della sindrome di Alstrom, confermato dal difetto genetico, supportano il ruolo importante dello studio elettrofisiologico del sistema visivo in tale patologia. L’ERG ha consentito la diagnosi di distrofia retinica “cone-rod” in entrambe le pazienti, dato supportato dal riscontro di una alterazione coerente ai PEV. Il riscontro di un diverso stadio evolutivo nelle due sorelle di diversa età suggerisce che il danno retinico inizia con li interessamento del sistema fotopico e successivamente si estende al sistema scotopico, contribuendo a delineare un quadro che in letteratura non è stato ancora chiarito.

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101 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P105 ENCEFALOPATIA EPILETTICA PRECOCE E SINDROME DELL’ INV DUP (15) : REVISIONE DELLA LETTERATURA E DESCRIZIONE DI 2 CASI 2

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F. Scarabel , S. Sartori , I. Toldo , C. Boniver 1 SS Neurologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Università di Padova 2 SS Neurofisiologia, Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Università di Padova L’inversione-duplicazione del cromosoma 15, nelle sue molteplici varianti citogenetiche, è la mutazione più frequente tra le ESACs (extra-structurally abnormal chromosome) e rappresenta il 50% delle anomalie cromosomiche sovrannumerarie (in Battaglia Epi Dis 2005 ref Hook & Cross 1987). Dai pochi studi che focalizzano gli aspetti epilettologici emerge un quadro clinico polimorfo, senza una chiara correlazione tra genotipo e fenotipo. Abbiamo revisionato la letteratura con particolare attenzione rivolta ai pazienti con encefalopatia epilettica ad esordio precoce (entro 1 anno di vita) e analizzato i dati elettroclinici di due nostri pazienti proponendoci di individuare un’eventuale quadro elettroclinico specifico alla diagnosi e nel corso dell’evoluzione. Dal 1994 ad oggi sono stati riportati oltre 70 casi di pazienti con mutazione inv dup (15). Solo in 48 sono disponibili dettagli epilettologici: 34 /48 (71%) hanno presentato crisi epilettiche, con esordio nel I anno di vita in 11 dei 21 pz (52%) in cui viene riportato. Di questi 11 pazienti, 6 hanno presentato un’encefalopatia epilettica con spasmi infantili (non sempre viene dichiarata l’ipsaritmia) con evoluzione variabile (in 1 caso sindrome di Lennox-Gastaut, in 1 caso sporadici stati di male focali, in 1 caso epilessia miocolonica non ben precisata, in 1 caso epilessia non precisata; 2 pazienti non vengono più riferite crisi); 1/11 ha esordito con crisi toniche a 12 mesi seguite da sindrome di Lennox-Gastaut mentre di 4/11 le manifestazioni all’esordio non sono ulteriormente specificate. 1° caso Maschio, 7 aa 6 m, cariotipo 47, XY + inv dup (15): a 4 m spasmi in estensione, EEG ipsaritmico. Ciclo di ACTH sospeso per effetti collaterali importanti, NZP con beneficio elettroclinico. Dall’età di 7 mesi crisi focali in parziale controllo farmacologico. 2° caso Femmina, 4 aa 6 m , cariotipo 47, XX+ mar.ish inv dup (15): a 7 m crisi focale seguita dopo un mese da spasmi isolati con EEG ipsaritmico. ACTH con completo controllo clinico. A 12 mesi rare crisi focali. Nessuna terapia. Dai pochi dati della letteratura e dall’analisi dei nostri due pazienti emerge che l’encefalopatia epilettica con spasmi infantili nella sindrome inv dup (15) presenta un’evoluzione estremamente variabile.

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

P106 MONITORAGGIO DELLE CRISI EPILETTICHE NEI NEONATI CON ENCEFALOPATIA IPOSSICOISCHEMICA SOTTOPOSTI A IPOTERMIA TERAPEUTICA 1

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P107 IMPIEGO DEL NEUROIMAGING CEREBRALE NELLA MISURA DELL'OUTCOME A BREVE TERMINE DELL'ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCHEMICA NEONATALE TRATTATA CON IPOTERMIA 1

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F. Scarbel , E. Bizzaro , A. Cappellari , L. De Palma , A. 1 3 1 Traverso , D. Trevisanuto , A. Suppiej 1 Servizio di Neurofisiologia, Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Policlinico Universitario di Padova 2 Divisione di Neurologia, Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Civile Santa Maria della Misericordia, Rovigo 3 Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Policlinico Universitario di Padova

A. Traverso , A. Cappellari , E. Cainelli , I. Festa , D. 1 1 3 3 De Carlo , F. Scarabel , R. Manara , M. Calderone , A. 1 Suppiej 1 Dipartimento di Pediatria “Salus Pueri”, Università degli studi di Padova 2 Dipartimento di Psicologia Generale,Università di Padova 3 Unità di Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera di Padova

Premessa In letteratura l’incidenza di crisi convulsive nei neonati con encefalopatia ipossico-ischemica (EII) varia dal 22% al 64%, dato che si conferma anche nei neonati sottoposti a trattamento con ipotermia (HT). È ancora un argomento aperto, invece, l’incidenza e il timing delle crisi elettriche. Obiettivo L’obiettivo di questo studio è evidenziare l’incidenza e il timing delle crisi epilettiche nei neonati con EII sottoposti a HT. Metodi Da gennaio 2009 i neonati con EII, candidati secondo i criteri di inclusione TOBY (Azzopardi, 2008) sottoposti a HT, sono stati monitorati secondo un protocollo che prevede l’integrazione di videoEEG convenzionale con monitoraggio EEG a due canali(C3Cz-C4-Cz) secondo sistema EEG-Analyser MicroMed-VE (aEEG) dall’arrivo in Terapia Intensiva Neonatale fino al termine della fase di riscaldamento e l’esecuzione di videoEEG in normotermia al termine della 1° settimana di vita. Risultati Su 28 neonati trattati con HT da gennaio 2009 ad agosto 2011, 3 sono deceduti in 2° giornata di vita (nessuno di loro aveva presentato crisi), 3 hanno interrotto l’HT per complicanze, 4 sono stati esclusi perché non adeguatamente monitorati. Dei rimanenti 18, 8 pazienti (44,4%) hanno avuto crisi epilettiche con esordio variabile dalla 2° alla 38° ora (mediana 9 h). In 7/8 (87,5%) la prima crisi era clinicamente evidente; 3/8 (37,5%) hanno presentato uno stato epilettico. Le crisi sono state trattate con Fenobarbital (PB), 6/8 (75%) hanno presentato crisi dopo il primo bolo; tutti questi pazienti hanno presentato almeno una recidiva elettrica. Conclusioni Il monitoraggio EEG continuo si è rivelato particolarmente utile nell’evidenziare crisi non altrimenti riconoscibili per assenza di correlato clinico o difficilmente valutabili perché mascherate dalla coperta ipotermica. Inoltre, le crisi prive di correlato clinico sono state maggiormente riscontrate dopo l’inizio della terapia antiepilettica che, come è noto, può comportare in epoca neonatale una dissociazione elettroclinica. Il riconoscimento e il tempestivo trattamento delle crisi epilettiche è importante in questi pazienti perché le crisi possono interferire con lo sviluppo corticale e amplificare il danno neuronale ipossico-ischemico.

Premessa Recenti segnalazioni indicano che la presenza di crisi epilettiche nel neonato affetto da encefalopatia ipossico-ischemica (EII), sottoposto ad ipotermia terapeutica, si associa ad alterazioni RM severe al termine della prima settimana di vita, come in era pre ipotermia. Il neuroimaging viene attualmente utilizzato in questi pazienti quale misura precoce di outcome. Scopo Valutazione dell’associazione fra crisi epilettiche neonatali e RM cerebrale nel neonato affetto da EII sottoposto ad ipotermia terapeutica. Materiali e metodi Sono stati reclutati prospetticamente tutti i neonati affetti da EII trattati con ipotermia presso la Terapia Intensiva Neonatale di Padova. Il protocollo prevedeva un monitoraggio EEG continuo (videoEEG integrato con EEG a 2 canali) dall’arrivo in reparto fino al riscaldamento. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a RM cerebrale entro i primi 15 giorni di vita. Le immagini sono state classificate secondo lo score proposto da Barkovich (1998) e correlate con la presenza di crisi e con l’outcome neuromotorio. Risultati Dei 28 neonati affetti da EII, sono state valutate 25 RM cerebrali eseguite ad un’età media di 9 giorni di vita. In 3 casi non è stato possibile eseguire l’esame per decesso precoce. 9 neonati hanno presentato crisi epilettiche documentate con EEG, di cui 3 stato epilettico. 7 pazienti hanno presentato una recidiva di crisi dopo l’inizio della terapia antiepilettica. Non abbiamo osservato una correlazione tra la presenza di crisi, recidiva o stato di male e la gravità del quadro RM. L’unica correlazione significativa (p=0,034) si è osservata fra l’assenza di crisi ed il danno a score più severo (edema citotossico diffuso). Il follow up clinico (durata media 13,5 mesi) ha evidenziato, nei neonati con danno di moderatasevera entità, un’evoluzione verso quadri di disabilità neuromotoria severa (4 bambini) o decesso (3 bambini) (p=0,002). Conclusioni Il neuroimaging precoce si conferma un buon indicatore prognostico anche nella nostra popolazione. La presenza di crisi epilettiche non sembra associarsi alle alterazioni neuroradiologiche. Il riscontro di una relazione inversa fra la presenza di crisi e quadri RM di maggiore gravità, conferma il dato clinico di una maggiore frequenza di crisi epilettiche nelle EII di grado moderato.

P108 TORCICOLLO IN ETÀ PEDIATRICA 1

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P. Drigo , N. Zabadneh U. S. Neurologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria Padova

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Scopo Saper inquadrare un torcicollo per conoscerne l’eziologia e quindi il trattamento. Inquadramento Torcicollo (T) o collo torto: reclinato, ruotato, rigido, in opistotono, con atteggiamento coatto . . . Congenito o acquisito? Se congenito, da quale causa? muscolare, associato o meno a plagiocefalia, ossea, (vertebrale es. Klippel Feil), neurologica (cerebrale o midollare). Se acquisito, persistente o parossistico? Per quest’ultimo vanno valutate la ricorrenza e le caratteristiche (possibile T. parossistico benigno), l’es. neurologico e l’anamnesi (sindrome distonica da paralisi cerebrale o da M. metabolica, da RGE o da effetto paradosso da farmaci). T. persistente: osteoarticolare e muscolare: da trauma, da contrattura, da lussazione o sublussazione atlantoassiale; infettivo da: discite, meningite, ascesso retrofaringeo; neurogenico: da Chiari 1, Chiari 2 (Segno di Flaminio), pseudotumor, tumore cerebrale/cervicale, siringomielia. Oculare: per ipovisus, paralisi MOE. Diagnosi Necessari anamnesi, osservazione, es. neurologico, es. obiettivo con valutazione dei problemi associati (Down, MMC, Ascesso retrofaringeo . . .). Frequenti accertamenti non necessari! Terapia Mirata in base all’eziologia: dalla FKT con ricerca posture idonee, alla terapia antireflusso, al trattamento ortottico o neurochirurgico. Conoscere per curare!!!

103 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P109 FORME COMPLICATE DI PARAPLEGIA SPASTICA TIPO 3A: NOSTRA CASISTICA E REVIEW DELLA LETTERATURA

P110 INDICAZIONI E TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLO STATUS DISTONICUS 1

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C. Fusco , D. Frattini , E. Della Giustina SC Neuropsichiatria Infantile, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

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Premessa: la paraplegia spastica ereditaria (SPG) tipo 3A è la seconda forma più comune di SPG, secondaria a mutazioni a carico del gene che codifica per una proteina denominata atlastina e situato sul cromosoma 14q11-q21. L'SPG3A è considerata una forma pura di paraplegia spastica, ad esordio precoce e ad evoluzione lentamente progressiva. In letteratura sebbene rare, sono state riportate nuove forme con fenotipo complesso o complicato e ad esordio molto precoce. Scopo dello studio: descrivere i casi con nuova mutazione a carico del gene SPG3A presenti nella nostra casistica, a fenotipo complesso ed esordio nei primi 6 mesi di vita. Materiali e metodi: sono stati studiati 30 pazienti con paraplegia spastica complicata, e sottoposti ad analisi molecolare del gene SPG3A. Tutti i pazienti presentato un follow-up clinico di almeno 5 anni e sono stati sottoposti ad indagini metaboliche, neurofisiologiche (ENG-EMG, BAEPs, PES, PEM), neuroradiologiche (RMN ecenfalo e midollo, RMN spettroscopica cerebrale) e neuropsicologiche. In tutti i pazienti sono state escluse altre forme di SPG, quale SPG4, SPG7, SPG10, SPG17 e distonia dopa-responsive, oltre che, dove indicato, mutazioni a carico di geni MP0 e PMP22. Risultati: due pazienti sono risultati affetti da SPG3A e ambedue presentano due diverse nuove mutazioni "de novo" (non familiari) a carico degli esoni 10 e 12 del gene SPG3A. Ambedue i pazienti presentano caratteristiche cliniche atipiche per le forme SPG3A, ovvero esordio molto precoce (prima dei 6 mesi di vita), evoluzione progressiva (in un caso tetraparesi spastica a 2 anni di vita) e fenotipo complicato variabile da neuropatia assonale motoria isolata a polineuropatia sensitivo-motoria, disturbi coginitivi, neuropatia cranica, disturbo sfinterico e amiotrofia distale. I nostri dati sono stati confrontati con la latteratura internazionale. Conclusioni: mutazioni a carico del gene SPG3A sono responsabili di forme atipiche e complicate di paraplegia spastica ereditaria. Lo studio molecolare del gene SPG3A andrebbe pertanto effettuato nei pazienti affetti da SPG sporadica, ad esordio molto precoce, con evoluzione clinica rapidamente progressiva e fenotipo complesso.

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P111 I MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL’EMICRANIA PEDIATRICA DIPENDONO DALLA DIREZIONE DEL DOLORE

C. Marras , M. Rizzi , A. Calisto , G. Zorzi , N. 1 1 2 1 Specchio , S. Staccioli , G. Messina , E. Castelli , A. 2 2 1 Franzini , N. Nardocci , F. Vigevano 1 Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma 2 Dipartimento di Neurochirurgia e Dipartimento di Neuropsichiatria Infantile, Fondazione INCBesta, Milano

M. Valeriani , E. Iacovelli , S. Tarantino , A. Capuano , M. 1 1 2 1 De Luca , C. Casciani , C. Vollono , F. Vigevano 1 Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva, U.O. di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma 2 Istituto di Neurologia, Università Cattolica, Roma

Premessa: nel corso della distonia si può manifestare una grave condizione clinica nota come Stato Distonico (SD). Lo SD è caratterizzato da un aggravamento del disturbo del movimento che è causa di complicanze respiratorie e metaboliche, con necessità di assistenza in terapia intensiva. Lo SD è associato ad un’elevata mortalità; nelle forme che si dimostrano farmaco-resistenti è indicato il trattamento chirurgico di stimolazione cerebrale profonda (DBS) o di pallidotomia. Scopo dello studio: definire le indicazioni e le modalità di trattamento chirurgico dello SD. Materiali e metodi: riportiamo una serie di 12 pazienti affetti da SD. L’età di esordio della distonia è compresa tra 1 e 6 anni (esordio SD 7-18). La diagnosi è di distonia primaria DYT1- in 5 pz e di distonia secondaria in 7. In seguito alle complicanze dello SD, tutti i pazienti sono stati assistiti in terapia intensiva; quelli risultati farmacoresistenti sono stati sottoposti a DBS e/o pallidotomia bilaterale. Risultati: in 2 pz lo SD si è risolto con la sola terapia medica entro 30 giorni dall’esordio, mentre un paziente è deceduto per la comparsa di complicanze respiratorie. I restanti 9 pz, data l’assenza di un miglioramento dopo 30 giorni di trattamento farmacologico, sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. Sei pazienti sono stati sottoposti a DBS del globo pallido interno (GPi), mentre 3 sono stati sottoposti a pallidotomia bilaterale. Lo SD si è risolto in tutti i pazienti in un periodo compreso tra 1 settimana e 3 mesi. In un caso, sottoposto inizialmente a DBS, si è resa necessaria un’ulteriore procedura di pallidotomia, che ha permesso un completo controllo dello SD in 30 giorni. In tutti i casi il trattamento chirurgico ha permesso di controllare lo SD e di migliorare la sintomatologia distonica, documentata prima dell’esordio dello SD. Fra i pazienti trattati chirurgicamente, non si sono registrati analoghi episodi di SD, a distanza di 3-80 mesi dalla sua risoluzione. Conclusioni: la chirurgia è consigliata nello SD farmacoresistente. La pallidotomia è efficace ed è considerata nei pazienti in cui le scadenti condizioni generali e la severità dei sintomi li espone a complicanze relative all’impianto di neuroprotesi.

Premessa La direzione del dolore (esplosivo o implosivo) rappresenta una caratteristica fenotipica che in emicranici adulti è stata associata ad una diversa risposta alla terapia con tossina botulinica. Non vi sono evidenze oggettive che la direzione del dolore sia sottesa da diversi meccanismi fisiopatologici. Scopo dello studio Abbiamo studiato l’eccitabilità della corteccia cerebrale e i meccanismi psicofisiologici dell’attenzione in gruppi di bambini con dolore emicranico di tipo esplosivo o implosivo. Materiali e metodi Per lo studio sull’eccitabilità del sistema somatosensoriale abbiamo reclutato 18 bambini emicranici, di cui 11 con dolore esplosivo (età media 14.5±1.4 anni) e 7 con dolore implosivo (età media 14.1±2.2). Abbiamo misurato e confrontato tra i 2 gruppi il ciclo di recupero dei potenziali evocati somatosensoriali (SEPs) a breve latenza. Venti emicranici, di cui 9 con dolore esplosivo (età media 11.5±1.5) e 11 con dolore implosivo (età media 11.3±1.7 anni) hanno partecipato allo studio sull’attenzione spaziale. Abbiamo studiato la componente SEP N140 in una condizione neutra (baseline) ed in una condizione di attenzione spaziale e abbiamo confrontato il comportamento di tale potenziale fra i 2 gruppi di pazienti. Risultati Per quanto riguarda l’eccitabilità del sistema somatosensoriale, il ciclo di recupero della componente SEP frontale N30 risultava accelerato nei pazienti con dolore implosivo rispetto a quelli con dolore esplosivo, indicando una maggiore eccitabilità nei primi. Nello studio dell’attenzione spaziale, l’aumento dell’ampiezza del potenziale N140 nella condizione di attenzione spaziale rispetto alla baseline era maggiore nei pazienti con dolore implosivo che in quelli con dolore esplosivo. Tale dato suggerisce un maggior impiego di risorse attentive nei bambini con dolore implosivo. Conclusioni Il nostro studio evidenzia per la prima volta differenze neurofisiologiche di eccitabilità della corteccia cerebrale e differenze psicofisiologiche nei meccanismi di attenzione spaziale fra bambini emicranici con dolore di tipo esplosivo e implosivo. Tali dati suggeriscono fortemente che negli adolescenti con emicrania la direzione del dolore si associa a meccanismi fisiopatologici diversi.

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P112 L’EPILESSIA CON CRISI MIOCLONO-ATONICHE (S. DI DOOSE) TRA OUTCOME EPILETTICO E NEUROPSICOLOGICO: VI SONO INDICI PROGNOSTICI IDENTIFICABILI?

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A. Volzone , S. Negrin , M. Gubernale , G. De Polo , A. 1 1 Martinuzzi , P. Bonanni 1 U.O di epilessia, IRCCS "E. Medea", Conegliano (TV) Premessa: Tra le forme con esordio in età infantile l’epilessia con crisi mioclono-atoniche rappresenta il quadro di più difficile prognosi sia per quanto riguarda l’outcome epilettico che neuropsicologico. Le caratteristiche polimorfiche del quadro determinano una condizione sindromica piuttosto che una categoria concettuale. La variabilità del quadro in termini di prognosi, a oggi non ha ancora trovato degli indici affidabili rendendo sempre piu’ difficile l'individuazione dei b.ni che avranno una prognosi positiva da quelli che svilupperanno un deficit neuropsicologico e/o uno scarso controllo degli episodi. Scopo: identificare variabili presenti all’esordio o determinate durante l’andamento clinico che abbiano un valore protettivo sia per l’evoluzione neuropsicologica che epilettica Materiali e metodi: si tratta di uno studio retrospettivo condotto su una casistica di 11 pazienti che rientrano nei criteri diagnostici dell'epilessia con crisi mioclono-atonica. Vengono analizzate le variabili riguardo gli aspetti clinici, elettroencefalografici e neuropsicologici all’esordio e al follow-up. Risultati: Nel campione osservato, emerge una maggiore percentuale di bambini con andamento positivo in termini cognitivi anche nei bambini in cui non si è avuto un controllo delle crisi. A fronte di una buona evoluzione in termini di quoziente cognitivo si osserva invece un profilo neuropsicologico in cui emergono cadute piu’ specifiche oltre ad aspetti psicopatologici di tipo internalizzato. Conclusioni: i nostri dati indicano la possibilità di una buona evoluzione cognitiva nei pazienti che raggiungono un buon controllo delle crisi aldilà della modalità di esordio. Nonostante i livelli sufficienti del funzionamento cognitivo, le cadute specifiche neuropsicologiche e psicopatologiche richiedono comunque la necessità di un intervento riabilitativo mirato. Il limite del nostro studio è rappresentato dalla difficoltà di recuperare i dati all’esordio poiché per alcuni pazienti la nostra non era la prima consultazione. Riteniamo che la migliore comprensione del quadro clinico sia possibile attraverso l’analisi di tutte le variabili non solo all’esordio ma anche durante l’evoluzione.

105 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P113 NEUROPSICOLOGIA DELL’EPILESSIA FRONTALE NOTTURNA SPORADICA IN ETA’ EVOLUTIVA: PRIME EVIDENZE A SUPPORTO DI UN PROFILO COGNITIVO SPECIFICO 1

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M. Gubernale , C. Costantini , S. Negrin , G. 1 1 Randazzo , P. Bonanni 1 U.O.S. Epilessia e Neurofisiologia clinica, IRCCS "E. Medea", Conegliano (TV) 2 Struttura complessa di Pediatria, Azienda ULSS 9, Treviso L'Epilessia frontale notturna può essere sporadica (EFNs) o familiare, con definizione dei connotati cognitivi solo per la seconda: il contributo indaga dunque le caratteristiche neuropsicologiche dell’EFNs a causa non nota. Si è posta diagnosi mediante monitoraggio VideoEEG con dimostrazione di manifestazioni parossistiche a complessità semiologica crescente, inclusivo della somministrazione di un protocollo neuropsicologico a 13 a m

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pazienti di età 5 7 ÷17 2 .Clinicamente si documenta a m

gentilizio negativo, esordio medio a 5 4 , 7 pazienti free-therapy, 34÷172 episodi critici notturni.L’anamnesi neuropsicologica mette in risalto difficoltà di attenzione in ambito scolastico e familiare. I dati di maggiore interesse evidenziano: QItot al limite della dotazione mediobassa (89) e ad ampia variabilità (s=21); Discrepanza QIv-QIp significativa (p=.01 al T test), a sfavore di QIv; Attenzione integra; Pianificazione deficitaria per l’anticipazione degli step intermedi; Ricerca lessicale inferiore alla media ma non deficitaria; Apprendimento dei criteri per una condotta strategica e Flessibilità cognitiva integre.Il profilo comportamentale scolastico (TRF) rivela difficoltà attentive senza componenti Iperattivo-impulsive. L’analisi correlazionale indica le seguenti corrispondenze: Diretta, tra numero degli Arousals e assenza di terapia (p=.042), e tra questa e Wisconsin test (errori p=.027; perseverazioni p=.017); Diretta, tra arousals e punteggio ADHD al TRF (p=.020), e tra numero di crisi minori e punteggio Disattenzione al TRF (p=.025); Inversa tra durata dell’epilessia e QItot (p=.043), nonchè tra questa e il solo QIv (p=.038). I risultati lasciano ipotizzare che: a)l’EFNs intacchi preferibilmente l’evolutività linguistico-verbale; b)il trend della funzionalità Esecutiva sia ad andamento disarmonico, sfavorevole a Ricerca lessicale, potenziale di Apprendimento mediato dai feedback ambientali, e capacità di Anteprima nel problem solving; c)sia utile considerare il dato neuropsicologico in sede clinica: ad es. per stabilire se ridurre il numero degli Arousals, o la considerazione che il protrarsi dell’EFNs danneggi l’intelligenza; d) il profilo neuropsicologico dell’EFNs sia maggiormente benigno rispetto alla variante familiare.

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P114 IL RUOLO DELLA SPECT CEREBRALE NELLA COREA ACUTA 1

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A. Romano , M. Alessio , G. Russo , F. Orlando , R. 1 1 1 Iuliano , I. Parente , E. Del Giudice 1 Dipartimento di Pediatria, Settore di Neuropsichiatria Infantile, Università degli Studi di Napoli “Federico II” 2 Dipartimento di Pediatria, Settore di Reumatologia Pediatrica, Università degli Studi di Napoli "Federico" Introduzione: La corea acuta è una affezione poco frequente dell’età infantile ed è caratterizzata principalmente da movimenti involontari non propositivi, aritmici, asimmetrici, improvvisi e di breve durata che si manifestano a riposo. La causa più frequente è la corea di Sydenham, manifestazione tardiva della malattia reumatica, ma è descritta anche in alcune altre patologie di natura autoimmune. Obiettivo: Valutare il possibile ruolo diagnostico e prognostico della SPECT cerebrale in pazienti pediatrici con corea acuta. Materiali e metodi: Sono stati selezionati 13 pazienti (4 maschi e 9 femmine, età: 6-14 anni), con diagnosi di corea acuta, seguiti presso il Policlinico Federico II di Napoli, di cui 12 con corea di Sydenham (4 maschi e 8 femmine, età media 8 anni e 11 mesi) e una ragazza con diagnosi di Lupus Eritematoso Sistemico. Risultati: la risonanza magnetica nucleare encefalo, eseguita in tutti i pazienti, è risultata nella norma in 11/13, evidenziando solo in 2 casi piccoli focolai di gliosi a livello della sostanza bianca. La SPECT cerebrale ha mostrato invece una perfusione asimmetrica dei gangli della base in 7 su 7 (100%) pazienti in cui l’indagine era stata eseguita in fase acuta, mentre nei 6 pazienti in cui era stata praticata più tardivamente, la perfusione risultava nella norma. Inoltre, tale esame, ripetuto in epoca successiva, in assenza di sintomatologia clinica, in 5 dei 7 pazienti con perfusione alterata si normalizzava completamente in tutti i casi. Conclusioni: in base alla nostra esperienza, la SPECT cerebrale rappresenta un utile ed accurato test per una diagnosi precoce di corea acuta e per il monitoraggio dell’andamento clinico di tale patologia.

P115 EPILESSIA FRONTALE NOTTURNA IN PAZIENTI CON MUCOPOLISACCARIDOSI: DESCRIZIONE DI 3 CASI CLINICI 1

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A. Volzone , C. Costantini , L. Antoniazzi , M. Scarpa , L. 3 1 Nobili , P. Bonanni 1 U.O. di Epilessia, IRCCS "E. Medea", Conegliano, Treviso 2 U.O di Neurologia Pediatrica, Osp Padova, Padova 3 Centro Chirurgia Epilessia, Ospedale Niguarda, Milano 4 U.O. di Pediatria, Osp Cà Foncello, Treviso Premessa: l’epilessia frontale notturna è caratterizzata da episodi che occorrono durante il sonno all’interno di uno spettro di manifestazioni che vanno da brevi eventi, in cui si possono osservare minimi movimenti stereotipati, a piu’ complessi eventi caratterizzati da manifestazioni ipermotorie, caotiche e a componente emotiva. Caratteristica peculiare è la ripetitività clinica e elettroclinica degli episodi. L’epilessia frontale non è di facile differenziazione con i disturbi del sonno in assenza di registrazioni video-EEG prolungate. In letteratura solo nel 30% dei casi è riportato ad eziologia sintomatica soprattutto associato a displasia. Finora nessun caso di NFLE è stato riportato in soggetti con MPS mentre una percentuale variabile di crisi viene riportata nei vari quadri di MPS. Con un’incidenza maggiore vengono, invece, riportati i disturbi del sonno che variano da continui risvegli ad apnee ostruttive. Obiettivo: definire le caratteristiche neurofisiologiche degli episodi ipermotori riportati durante il sonno in tre bambini con mucopolisaccaridosi. Materiali e metodi: sono stati monitorati con video-EEG poligrafia prolungata, tre b.ni con Mucopolisaccaridosi. Sono stati analizzati i singoli eventi di un’intera notte di registrazione secondo i criteri riportati da Nobili et al. Risultati: Sono stati identificati per ogni pazienti numerosi eventi con caratteristiche cliniche ed EEG stereotipate tra loro. Gli eventi si presentavano all’inizio dell’addormentamento o nelle ore del mattino. L’estrema numerosità, sia degli episodi minori ma anche degli episodi maggiori a chiara semiologia critica, altera la struttura del sonno in modo sostanzioso. Inoltre, l’analisi dell’impatto della qualità del sonno sull’andamento diurno mostrava una diretta correlazione. Conclusioni: i nostri dati indicano che nei b.ni con MPS che presentano un disturbo del sonno caratterizzato da episodi ipermotori e numerosi risvegli , è importante approfondire lo studio del sonno con una registrazione video-EEG continuativa per poter differenziare ed individuare i casi con NFLE. Inoltre riteniamo che il dato riportato sia di importanza in quanto allarga lo spettro eziologico dell’epilessia frontale notturna.

P116 ANOMALIE ELETTRICHE CONTINUE IN SONNO (ESES) IN TRE PAZIENTI AFFETTI DA SINDROME DI MOWAT-WILSON 1

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S. Negrin , A. Volzone , M. Grasso , P. Bonanni U.O. Epilessia e Neurofisiologia, IRCCS "E. Medea", Conegliano, Treviso 2 Lab Genetica, Osp Galliera, Genova

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La Sindrome di Mowat-Wilson (MWS) è caratterizzata dalla presenza di dismorfismi facciali caratteristici, microcefalia (83%), grave ritardo o assenza del linguaggio espressivo (100%), ritardo cognitivo mediograve (100%), epilessia (75%), morbo di Hirschprung, malformazioni congenite (50%) del sistema vascolare, oculare e genitourinario, ipoplasia o agenesia del corpo calloso(60%). MWS è trasmessa come carattere autosomico dominante ed è determinata da mutazione o delezione del gene ZEB2 localizzato sul braccio lungo del cromosoma 2(2q21-q23). La prevalenza è indefinita. Le crisi epilettiche possono insorgere nel periodo neonatale o nell’infanzia; vengono riportate crisi generalizzate e crisi miocloniche. Noi riportiamo 3 casi di ESES in MWS. Essendo stata osservata in un paziente una riduzione della partecipazione all’ambiente ed un peggioramento delle competenze motorie e negli altri 2 pazienti un arresto dell’evoluzione delle competenze comunicative, è stato effettuato una videoEEG di veglia e sonno che ha mostrato la presenza in veglia di scariche di puntaonda a 2,5Hz sulle regioni fronto-centrali e in sonno la presenza di anomalie sub continue a tipo punta-onda lenta a 1,5-3,5Hz sulle regioni frontali. Un paziente, dopo essere risultato resistente al trattamento con benzodiazepine, ha invece risposto al trattamento con ACTH. Nel secondo paziente si è ottenuta la remissione dell’ ESES con l’inserimento di clobazam. Il terzo paziente ha risposto ad un incremento del VPA Con la risoluzione del quadro di ESES in tutti i pazienti si è osservato un miglioramento delle competenze comunicative, in un paziente anche il miglioramento delle competenze motorie. Conclusioni: Un peggioramento dello stato comportamentale e motorio o un arresto delle competenze comunicative extra-verbali in pazienti con MWS giustifica l’esecuzione di una videoEEG di sonno al fine di escludere la presenza di anomalie continue in sonno

107 Attualità in Neurologia Pediatrica

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P118 STROKE PERINATALE: RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO EMOCOAGULATIVO

P117 MIGRALEPSY: ENTITÀ DI DIFFICILE DIAGNOSI 1

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M.R. Longo , P. Pavone , P. Parisi , P. Striano , P. 1 2 Adamoli , R. Falsaperla 1 UO di Pediatria, Ospedale Generale di Zona Moriggia Pelascini - Gravedona (Co) 2 U.O.C di Pediatria, Azienda Ospedaliera Universitaria, Vittorio Emanuele-Policlinico, Catania 3 Ambulatorio di Neurologia Pediatrica, Cattedra di Pediatria, Seconda Facoltà di Medicina, Università Sapienza, Roma 4 UOC di Malattie Muscolari e Neurodegenerative, Istituto 'G. Gaslini', Genova Caso 1: All’età di 7 e 8 anni episodi di cefalea pulsante, di severa intensità, associata a sintomi visivi ( pallini non colorati al centro del campo visivo) seguita, dopo pochi minuti da contrazioni tonico cloniche generalizzate con perdita di coscienza, della durata di pochi minuti. Dopo tali episodi il paziente ha eseguito EEG in veglia che ha messo in evidenza anomalie del ritmo e sharp-wave (S-W) a focalità fronto temporali dx. Attualmente il paziente pratica terapia farmacologia con Acido valproico (20mg/kg/die in 2 somministrazioni). Caso 2: Dall’età di 4 anni episodi di cefalea frontale della durata di 1-2 ore con frequenza di 2-3 episodi al mese seguiti da vomito a risoluzione spontanea, alternati ad altri con associati sintomi visivi seguiti, dopo pochi minuti da contrazioni tonico cloniche generalizzate con perdita di coscienza, della durata di pochi minuti. L’EEG in veglia evidenziava complessi p/o nella regioni centro temporali prevalentemente a sn più rappresentati durante il sonno. Attualmente il paziente pratica terapia farmacologia con Acido valproico (20mg/kg/die in 2 somministrazioni). In atto non presenta episodi critici da circa un anno. Conclusioni La cefalea può seguire spesso una crisi epilettica o può far parte di una delle manifestazioni iniziali della crisi stessa. Ad oggi tra queste due patologie si intravede una possibile patogenesi comune di diseccitabilità (ipo/ipereccitabilità) neuronale causata da disfunzioni presenti all’interno del sistema nervoso centrale. Quando non sono disponibili le registrazioni “ictali” della fase cefalalgia della “migralepsy sequence”, non è possibile escludere con certezza che tale fase cefalalgia non sia già l’inizio della crisi epilettica. Infatti , come recentemente suggerito in Letteratura (concetto di “ictal epileptic headache” e relative nuove proposte classificative per la ILAE e la IHS), la sequenza migraleptica potrebbe essere un evento ancora più raro. Bibliografia •Belcastro V, Striano P, Kasteleijn-Nolst Trenité DG, Villa MP, Parisi P. Migralepsy, hemicrania epileptica, post-ictal headache and "ictal epileptic headache": a proposal for terminology and classification revision. J Headache Pain. 2011;12(3):289-94.

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F. Del Balzo , A. Spalice , M.R. Cilio , M. Balestri , M. 3 1 1 4 Ruggieri , M.s. Campelli , P. Colarizi , E. Mercuri , F. 1 1 1 Nicita , F. Ursitti , L. papetti 1 Division of Child Neurology, Department of Pediatrics, University La Sapienza, Rome, Italy; 2 *Division of Child Neurology, Department Bambino Gesù Hospital , Rome, Italy; 3 #Pediatric Department, Child Neurology Division, University of Catania, Italy 4 +Division of Child Neurology, Department of Pediatrics, Catholic University, Rome, Italy; Obiettivo: lo stroke è relativamente raro nei bambini e la presentazione clinica è spesso subdola. In campo perinatale, sono coinvolti fattori di rischio multipli, spesso coesistenti, che variano da fattori di rischio materni e fetali durante la gravidanza e il parto, a cause infettive e malattie cardiache così come fattori della coagulazione protrombotici. Metodi: Per studiare la prevalenza delle diverse condizioni predisponenti nei pazienti con stroke perinatale abbiamo valutato 96 pazienti (43 maschi, 53 femmine), compresi i soggetti con sottotipi di ictus ischemico ed emorragico. Indagini di base comprendeva emocromo completo, colesterolo totale, trigliceridi, lipoproteina (a), della protrombina, tromboplastina attivata, il livello di fibrinogeno plasmatico, l’attività di proteine sensibilità C, omocisteina plasmatica totale, lupus anticoagulante, anticardiolipina e anti-Χ2 glycoprotein1 anticorpi. L’analisi del DNA è stata effettuata per la mutazione del fattore V di Leiden, fattore II G20219A variante e la variante termolabile della MTHFR. Risultati:. Il principale fattore di rischio genetico della nostra serie di pazienti è stato la eterozigosi e omozigosi per la mutazione C677T MTHFR (39 / 96 pazienti, 40%) in 5 pazienti è stato associato con la mutazione del fattore V di Leiden, in 6 con deficit di attività della proteina C. Condizioni predisponenti acquisite erano presenti in 18/96 (18%) pazienti e comprendevano minaccia d’aborto, oligoidramnios, rallentamento della crescita intrauterina, gestosi, corioamniosite. In 7 pazienti, erano presenti sia fattori genetici che acquisiti. Conclusioni: I nostri risultati sottolineano che i fattori di rischio protrombotici della coagulazione, in particolare la mutazione MTHFR, possono predisporre allo stroke perinatale, da soli o in combinazione con altri fattori genetici o acquisiti.

P119 SCLEROSI MULTIPLA AD ESORDIO INFANTILE: NON SEMPRE UNA DIAGNOSI SEMPLICE 1

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A.D. Praticò , S. Salafia , E. Olivastro , F. Greco , P. 1 1 Smilari , G. Sorge 1 U. O. Clinica Pediatrica, Policlinico - Università di Catania La sclerosi multipla (SM) esordisce in età pediatrica nel 5% dei casi. Sebbene sovrapponibile, differisce dalla forma dell’età adulta per alcuni fattori: non colpisce quasi mai i maschi, esordisce talvolta con convulsioni e sintomi cerebellare e con lesioni di numero ed estensione minore. Descriviamo un caso la cui storia clinica, la sintomatologia, lo studio delle bande oligoclonali su liquor e un primo esame di RM encefalo si sono mostrati insufficienti per porre una diagnosi certa. La paziente, di anni 11, è giunta alla nostra osservazione per vertigini e nausea, seguiti da vomito e cefalea. L’E.O. neurologico evidenziava sensorio torpido, riflessi iperelicitabili e lieve disfunzione della sensibilità dolorifica. L’RM encefalo evidenziava, a carico del parenchima cerebrale, nella sostanza bianca della capsula, delle giunzioni cortico-midollari e del corpo calloso, numerose aree di alterato segnale, iperintense in T2, con edema perilesionale, con tenue enhancement ovulare dopo mdc (aspetto “ring enhancend”). Si iniziava terapia corticosteroidea, antibiotica e antivirale, con risoluzione della sintomatologia. Gli esami colturali e la ricerca di bande oligoclonali su liquor risultavano negativi. I potenziali evocati visivi erano ipovoltati. Una RM di controllo a un mese mostrava gli stessi focolai, ma con riduzione dell’edema circostante, quadro compatibile con SM. L’insolito aspetto “a balloon” con intenso edema perilesionale ha in un primo momento reso difficile la diagnosi. Tale insolita caratteristica è compatibile infatti con diverse patologie, tra cui neurocisticercosi, encefalite da CMV, neuro sarcoidosi, ascessi cerebrali multipli, ADEM. A ciò va aggiunta la negatività delle bande oligoclonali (che non deve mai escludere una diagnosi di SM, soprattutto in età infantile). La successiva RM evidenziava un quadro più sfumato delle lesioni, permettendo, insieme alla riduzione dei potenziali evocati visivi, di porre diagnosi di SM. Non è comunque da escludere, alla luce della gravità e del numero delle lesioni iperintense, che questa paziente possa presentare una forma di Schilder o una Marburg, gravissime e a rapido decorso. Bibliografia Venkateswaran S, Banwell B. Neurologist 2010.

P120 UN CASO DI SINDROME HHE IN UN BAMBINO DI TRE ANNI 1

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S.F. Salafia , A.D. Praticò , A. Russo , F. Greco , P. 1 2 2 1 Smilari , G. Belfiore , D. Di Bella , G. Sorge 1 U. O. Clinica Pediatrica, Policlinico - Università di Catania 2 U .O. Radiologia Pediatrica, Policlinico - Università di Catania La sindrome HHE (Hemiconvulsion-hemiplegia-epilepsy) è stata descritta per la prima volta da Gastaut nel 1960 ed è caratterizzata dall’insorgenza, nel corso di un episodio febbrile, di crisi epilettiche tonico-cloniche di lunga durata interessanti un emilato. Successivamente compare un’emiplegia di entità variabile e che può anche essere permanente. Gli episodi critici, generalmente, insorgono nell’emisfero contro laterale all’emiplegia e sono generalmente di tipo clonico, come osservato nel nostro paziente, e possono evolvere verso uno stato di male epilettico di lunga durata. Noi riportiamo i dati clinici e neuro-radiologici dell’età di 3 anni. All’età di 14 mesi il piccolo aveva presentato un primo episodio convulsivo seguito da emiplegia transitoria. Il paziente era stato dimesso con terapia anticonvulsivante con sodio valproato e fisioterapia. All’età di tre anni, nel corso di un episodio febbrile, il piccolo ha presentato una crisi convulsiva generalizzata seguita da ipotonia dell’emilato sinistro. L’esame EEG ha evidenziato una marcata asimmetria con punte onda sulle regioni fronto-centro-temporali dell’emisfero di destra. L’esame RMN dell’encefalo ha documentato un’iperintensità di segnale della sostanza bianca molto più evidente all’emisfero di destra nelle sequenze T2-pesate e FLAIR. L’eziopatogenesi della sindrome HHE è stata ampiamente discussa, ma non è stata ancora completamente chiarita. Diversi Autori riconoscono il coinvolgimento di un’infezione virale primaria. I fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di tale sindrome comprendono un’età di insorgenza precoce (prima dei 4 anni) e un prolungato stato epilettico febbrile. Comunque, la presenza di una suscettibilità genetica sembra avere un ruolo importante. Toldo I, Calderone M, Boniver C, Dravet CH, Guerrini R, Laverda AM. Hemiconvulsion–hemiplegia–epilepsy syndrome: Early magnetic resonance imaging findings and neuroradiological follow-up. Brain & Development 2007. 29:109–111

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P122 FISTOLA DURALE IN UN LATTANTE 1

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P123 SINDROME DI OHTAHARA 1

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R. Cunsolo , R. Sciuto , C. Trigilia , F. Greco , G. Pero , I. 2 Chiaramonte 1 U.O. di Clinica Pediatrica, Osp. Policlinico, Catania 2 U.O. di Neuroradiologia, Osp. Policlinico, Catania Introduzione Le fistole artero-venose durali intracraniche (d-AVF) sono una comunicazione diretta tra arterie e vene, situate nello spessore delle meningi cerebrali in relazione con i seni venosi durali. L'aggressività clinica delle d-AVF è correlata alla presenza di vene leptomeningee arterializzate (red veins), in particolare se a morfologia varicosa che possono determinare deficit neurologici progressivi ed emorragie. Le fistole durali sono difficili da diagnosticare ed i disturbi spesso sono vaghi e scarsamente specifici soprattutto nel primo anno di età. Caso clinico I.L. è un bambino di 3 mesi ricoverato presso la nostra U.O. poiché presentava da dieci giorni rifiuto dell’alimentazione, pianto inconsolabile e pallore e , da due giorni, deviazione del capo verso destra. È stata effettuata una RMN encefalo con mezzo di contrasto che ha mostrato la presenza di una voluminosa massa espansiva sopra e sottotentoriale di sinistra, ed un’angiografia cerebrale che ha rilevato la presenza di una fistola A-V durale gigante coinvolgente il seno traverso di sinistra, con sviluppo sopra e sottotentoriale, alimentata prevalentemente dall’arteria occipitale e dall’arteria meningea media di sinistra. È stato, pertanto, sottoposto a trattamento occlusivo endovascolare dell’arteria occipitale di sinistra e, successivamente, dell’arteria meningea media con notevole riduzione del flusso, del volume totale della fistola e dell’effetto massa sulla fossa cranica posteriore. Il piccolo viene periodicamente sottoposto a follow-up clinico e strumentale che ha mostrato un normale sviluppo psicomotorio. Conclusioni Le d-AVF sono lesioni rare in età pediatrica che si manifestano con sintomi sfumati e spesso comuni ad altre patologie non solo neurologiche. Il trattamento è chirurgico con una percentuale di successo dipendente per lo più dalle sede, dalle dimensioni e dalla presenza delle “red veins”. L'approccio endovascolare è una valida alternativa alla chirurgia e rappresenta il trattamento emergente. (1) Cerebral AV malformations: issues of the interplay between stereotactic radiosurgery and endovascular surgical therapy. Yashar P, Amar AP, Giannotta SL, Yu C, Pagnini PG, Liu CY, Apuzzo ML. World Neurosurg. 2011 May-Jun;75(5-6):638-47

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F.F. Varsalone , L. De Cosmo , D. Capodiferro , F. 1 1 1 Guglielmi , O. Montagna , N. Laforgia 1 Sez. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento di Ginecologia Ostetricia e Neonatologia, Università Bari. INTRODUZIONE: La Sindrome di Ohtahara è una encefalopatia epilettica ad esordio neonatale con caratteristiche elettroencefalografiche e cliniche peculiari. CASO CLINICO: primogenita di genitori non consanguinei, nata a termine da TC per mancato impegno, NGA, Apgar 9-10. Anamnesi ostetrica e familiare silente. Ad 8 giorni di vita, per difficoltà di suzione e scarso accrescimento ponderale è stata ricoverata presso la nostra U.O. All’E.O. la piccola presentava lievi dismorfismi (ipertelorismo, micrognazia), ipotonia assiale, motilità scarsa e suzione assente. Dopo tre giorni comparsa di crisi toniche in cluster, ripetute. L’ EEG mostrava tracciato gravemente discontinuo tipo burst suppression. Ha iniziato terapia con Diazepam e Fenobarbital, con parziale remissione della sintomatologia clinica ma senza modificazione dell’EEG immodificato anche dopo somministrazione e.v. di Vit B6 e Piridossalfosfato per os. Per il persistere delle crisi toniche generalizzate ha effettuato ciclo di terapia con ACTH e Zinosamide con scarsa risposta clinica. La spettroscopia eseguita in corso di RMN encefalo ha evidenziato un picco di lattato a livello dei nuclei della base. Sono risultati nella norma: TORCH, ammonio, lattato, aminoacidogramma sierico e urinario, profilo acilcarnitinico, acidi organici urinari, acidi grassi a lunga catena, elettrofocus delle sialotransferrine. Liquor negativo per colture, aminoacidi e neurotrasmettitori. Cariotipo 46 XX, CGH-Array in corso. L’esame oculistico ha evidenziato tenue alone di atrofia corioretinica peripapillare e macula con assenza del riflesso. La piccola è deceduta a 60 giorni di vita. CONCLUSIONI: la diagnosi di Sindrome di Ohtahara deve essere ipotizzata in epoca neonatale sulla base delle caratteristiche del tracciato EEG (burst suppression) associato a manifestazioni convulsive tipo spasmi tonici presenti sia durante le fasi di veglia che di sonno con spiccata farmacoresistenza. L’eziologia è eterogenea, in alcuni casi sono presenti alterazioni strutturali della corteccia cerebrale, in altri deficit della citocromossidasi. Recentemente è stata osservata l’associazione della Sindrome di Ohtahara con mutazioni dei geni ARX e STXBP1 nei maschi affetti.

P124 IPOTERMIA SISTEMICA NEI NEONATI ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA ESPERIENZA UTIN POLICLINICO BARI 1

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CON (EEI): 1

D. Capodiferro , F.F. Varsalone , L. De Cosmo , C. 1 1 1 1 Serlenga , F. Guglielmi , F. Schettini , N. Laforgia 1 1. Sez.Neonatologia e T.I.N. Dip.Ginecologia, Ostetricia e Neonatologia, Università degli Studi di Bari Aldo Moro INTRODUZIONE: EEI da asfissia perinatale è una delle cause più frequenti di danno del SNC con alto tasso di mortalità. L’ipotermia sistemica, nelle forme di EEI moderata-grave rappresenta ad oggi, l’unica procedura terapeutica in grado di ridurre il tasso di mortalità e morbidità dei neonati affetti.SCOPO: da marzo 2011 c/ o la nostra UTIN è in uso l’ipotermia sistemica per i neonati affetti da EII secondo le linee guida della Società Italiana di Neonatologia. Riportiamo i dati preliminari della nostra esperienza.MATERIALI E METODI: da marzo a settembre 2011, sono giunti alla nostra attenzione 6 neonati (1 F e 5 M), nati a termine NGA, 1 inborn e 5 outborn, 3 nati da PS e 3 da TC urgente (2 per bradicardia fetale e 1 per arresto cardiocircolatorio materno), tutti con Apgar < 5 a 5’ e con diagnosi di EEI di grado moderato in 3 e grave negli altri 3 neonati secondo la classificazione di EEI secondo Sarnat & Sarnat. Il trattamento ipotermico è stato effettuato in 4 neonati, sedati con fentanyl in infusione continua (1mcg/kg/h), 2 di loro hanno effettuato terapia con fenobarbital ev (20 mg/kg) per comparsa di convulsioni elettrocliniche subito dopo la nascita. Tutti i pazienti hanno eseguito monitoraggio EEG (Micromed 8 canali), ecoencefalo e RMN encefalo seriate secondo protocollo. RISULTATI: i 4 neonati trattati non hanno presentato effetti avversi durante la procedura. I neonati con convulsioni hanno presentato remissione della sintomatologia elettroclinica già durante il trattamento, con sospensione della terapia antiepilettica ad una settimana di vita. 3 pazienti trattati hanno presentato un buon outcome neurologico con RMN encefalo ad un mese di vita nella norma. Exitus in uno solo dei pazienti trattati. Dei neonati non sottoposti a trattamento, uno affetto da EEI grave è deceduto dopo 48 ore di vita; l’altro con EEI moderata ha presentato convulsioni a 10 ore d vita, followup tutt’ora in corso.CONCLUSIONI: l’ipotermia è una pratica terapeutica di semplice applicazione e consente di ridurre le sequele neurologiche dei neonati affetti da EEI. Il monitoraggio EEG continuo, utilizzato presso la nostra UTIN ha permesso di valutare l’evoluzione elettroclinica dei nostri pazienti ma richiede competenze specifiche.

P125 STATO DI MALE MIOCLONICO IN UNA BAMBINA CON ENCEFALOPATIA FISSA SU BASE GENETICA (SINDROME DI RETT) 1

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G.L. Casara , L. Parmeggiani , M. Salandin , M. 1 Angriman 1 Servizio di NPI, Az. San. dell´Alto Adige, Bolzano Stati di male mioclonico sono descritti nelle encefalopatie fisse a varia eziologia: [encefalopatia ipossico-ischemica, disturbi genetici (S. di Angelman o di Rett)]. Descriviamo un caso di Sindrome di Rett con stato mioclonico durante introduzione di politerapia con CBZ. Bambina di 5 anni, S. di Rett MECP2 positiva, RMN encefalo normale, valutata a 3 aa e 3 m. Deambulazione atassica con sostegno, non comunicazione verbale, frequenti stereotipie motorie-stadio III Hagberg. Esordio epilessia a 2 aa e 11 m: crisi generalizzate in cluster. Trattata con VPA: buona risposta, ma dopo alcune settimane comparsa di episodi caratterizzati da modificazione di attivitá respiratoria, stereotipie motorie e cedimento posturale. EEG presso il nostro Servizio: scarsa strutturazione; anomalie a tipo PO diffusa, isolata in sonno, ad andamento pseudoperiodico; registrato un evento abituale cui corrispondeva attività ritmica delta sulle derivazioni paramediane e del vertice: crisi focale. Introduzione LEV e netta riduzione in frequenza degli episodi. La famiglia effettuava valutazione presso altro Centro con modifica del trattamento: sospensione LEV e introduzione di CBZ, LCM e ZNS. Nuova valutazione a 4 aa e 6 m: globale peggioramento competenze motorie, riduzione deambulazione e contatto oculare, incremento delle stereotipie motorie. EEG: attivitá di fondo monomorfa con anomalie a tipo PO lenta a 1-2 Hz sulle derivazioni frontali subcontinue e tendenza alla diffusione alle regioni posteriori; distribuzione in sequenze ritmiche (4-6 sec) cui corrispondono mioclonie ritmiche al volto: stato di male mioclonico. Rapida detitolazione in 2 giorni della CBZ e parallela reintroduzione del LEV. Dopo 5 giorni EEG: soppressione delle anomalie a tipo PO lenta subcontinua. La bambina aveva recuperato le competenze motorie precedenti ed era meno apatica. CONCLUSIONI: bambina affetta da sindrome di Rett in cui si è manifestato uno stato di male mioclonico durante un cambiamento della terapia antiepilettica. Sulla base del rapporto temporale tra introduzione della CBZ e peggioramento clinico da un lato e sospensione del farmaco e ritorno allo status quo dall´altro, si ipotizza una correlazione causale tra questi due eventi, come peraltro già segnalato in letteratura.

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P126 PSEUDOTUMOR CEREBRI IN ETA' PEDIATRICA: NUOVE STRATEGIE TERAPEUTICHE E METODICHE NON INVASIVE PER LA DIAGNOSI, LA STADIAZIONE ED IL FOLLOW-UP DEL DANNO RETINICO ASSOCIATO 1

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A. Tricarico , E. Spezia , A. Guerra , P. Bergonzini , A. 3 1 2 Brombin , L. Iughetti , P. Paolucci 1 Scuola di Specializzazione in Pediatria Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 2 U.O. di Pediatria, Dip Materno Infantile-Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena 3 U.O di Oculistica Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena Lo Pseudotumor Cerebri è una sindrome ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da aumento della pressione endocranica in assenza di cause strutturali o sistemiche. Il papilledema ne costituisce il primo segno, spesso associato a nausea, vomito e diplopia. In età pediatrica manca un protocollo diagnostico-terapeutico ma efficacia e tempestività del trattamento prevengono danni visivi permanenti. P.,11 anni viene inviato dall’oculista per esotropia e papilledema bilaterale al fundus oculi. Presenta cefalea, diplopia e vomito. Alla visita: lieve ipomobilità della rima buccale a sn e dell'orbicolare omolaterale, pupille in midriasi, normoreagenti alla luce, restante EON nella norma. Alla TC quadro compatibile con ipertensione endocranica, in assenza di lesioni occupanti spazio. Sono state escluse cause di natura infettiva, infiammatoria, autoimmune, neoplastica, endocrino-metabolica, neurologica e vascolare. L’entità del papilledema e del danno retinico associato sono stati valutati attraverso la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT). Impostata terapia con acetazolamide poi sostituita dal topiramato (2mg/Kg/die), con progressivo miglioramento della sintomatologia. Dopo 5 mesi al follow-up neurologico è riscontrata completa risoluzione della sintomatologia clinica che ha consentito graduale sospensione della terapia senza recidiva. L’OCT di controllo ha mostrato normale distribuzione dello spessore retinico dal punto di fissazione fino ai 6 mm di eccentricità con recupero del fisiologico profilo foveale depresso senza segni di edema del neuroepitelio. Normale morfologia papillare in presenza di perdita diffusa di fibre ottiche di entrambi gli occhi. Il nostro caso conferma che per la sua azione inibitoria a carico dell’anidrasi carbonica il topiramato può costituire una valida opzione terapeutica nello pseudotumor. In effetti studi recenti hanno dimostrato un’efficacia sovrapponibile all’acetazolamide nel miglioramento del campo visivo e della sintomatologia cefalalgica. L'OCT è una metodica non invasiva utile nella diagnosi differenziale di papilledema, in grado di monitorare quantitativamente e qualitativamente l'entità e l'evoluzione del papilledema e del danno retinico associato, nonché la risposta al trattamento a medio e lungo termine.

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P127 DELEZIONE 8q22.3 1

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F. Boscaini , L. Zoccante , V. Beozzo , B. Berlese , G. 1 1 2 2 Scrinzi , K. Battistella , F. Novara , O. Zuffardi , B. Dalla 1 Bernardina 1 U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona 2 Genetica Medica, Università di Pavia, Pavia La tecnica di microarray ad alta risoluzione ha facilitato l'individuazione di aberrazioni cromosomiche submicroscopiche e la caratterizzazione di nuovi fenotipi associati a nuove microdelezioni (Slavotinek, 2008; Vissers et al., 2010). Lo scopo di tale presentazione è quello di riportare le caratteristiche cliniche, strumentali e genetiche di un paziente affetto da Ritardo Mentale associato a tratti Autistici con delezione 8q22.3 riscontrata mediante analisi ARRAY-CGH. Il paziente è stato sottoposto a diverse valutazioni cliniche e strumentali tra cui RMN encefalo, EEG in corso di veglia e siesta, BAERS, valutazione del comportamento e valutazioni di sviluppo. Dopo aver identificato la delezione sopra descritta nel nostro paziente, una ricerca effettuata nella banca dati DECIPHER (database of Chromosome Imbalance and Phenotype in Humans using Ensembl Resources; http:// decipher.sanger.ac.uk) ha rilevato la segnalazione di due individui con analoga delezione ed un quadro clinico per diversi aspetti simile a quello del nostro soggetto. Le delezioni 8q22.3 dei tre pazienti coinvolgono il gene RIM2. La famiglia di proteine RIM sono componenti integrali della zona attiva presinaptica e attraverso le loro interazioni con multiple proteine modulano differentemente la fusione delle vescicole sinaptiche e giocano un ruolo importante nella plasticità presinaptica a breve e a lungo termine. Gli autori, alla luce dell’analisi dello studio clinico, neuropsicologico e neuroradiologico del paziente e dei dati presenti in letteratura, discutono il possibile coinvolgimento del gene RIM2 nel determinismo del fenotipo clinico descritto.

P128 EPIDEMIOLOGIA DELLA CRISI EPILETTICA IN PRONTO SOCCORSO: DATI PRELIMINARI DI UNO STUDIO PROSPETTICO REALIZZATO PRESSO IL DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA DI PADOVA 1

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F. Parata , S. Zanconato , C. Boniver , M. Vecchi , A. 1 1 1 1 Suppiej , I. Toldo , G. Perilongo , S. Sartori 1 Clinica Pediatrica, Dipartimento A.I. di Pediatria, Azienda Ospedaliera - Università di Padova, Padova, Italia Premessa: Gli studi recenti in letteratura sull’epidemiologia della crisi epilettica in un’unità di emergenza riguardano prevalentemente la popolazione adulta. Scopo: Ottenere maggiori informazioni di carattere epidemiologico ed eziologico riguardo agli accessi in P.S. Pediatrico per crisi epilettica. Materiali e metodi: Per 9 mesi sono stati monitorati gli accessi in P.S. per crisi epilettica mediante compilazione di una scheda dati ad hoc. Risultati: Sono stati registrati 165 episodi (0,9% di tutti gli accessi) per un totale di 146 pazienti. In 90 accessi si trattava di primo episodio, in 21 casi di pazienti epilettici noti. All’arrivo in P.S, 158 crisi epilettiche erano risolte, 8 erano in atto. In 17 casi si assisteva a recidiva durante l’osservazione. La durata globale della crisi era stata inferiore ai 5 minuti in 125 casi, tra 5 e 30 minuti in 33, superiore a 30 min in 2, superiore a 60 min in 5. Terapia anticonvulsiva extraospedaliera era somministrata in 34 casi, con necessità di ricorrere ad un secondo farmaco in 2 casi. Terapia farmacologica intraospedaliera era somministrata in 4 delle crisi in atto all’arrivo in P.S. ed in 8 casi di recidiva durante l’osservazione. In 31 casi il paziente è stato ricoverato (nessuno in Terapia Intensiva). Le cause identificate sono così distribuite: 58.4% convulsioni febbrili, 1.8% cause acute sintomatiche, 3.6% cause acute su remote, 19.8% cause remote sintomatiche (di cui 25 con diagnosi di epilessia), 3.6% epilessie probabilmente sintomatiche, 3% epilessie idiopatiche. In 5 casi si trattava di episodi critici afebbrili associati a gastroenterite. 11 casi non classificabili per breve follow up. Conclusioni: La crisi epilettica è motivo frequente di accesso in PS. Spesso la crisi si risolve spontaneamente, più raramente grazie al pronto intervento extraospedaliero nel cosiddetto “optimum interval for initiation of rescue therapy. L’eziologia è estremamente eterogenea: rari i casi dovuti a patologie potenzialmente gravi. La conoscenza di aspetti epidemiologi ed eziologici costituisce elemento essenziale per costruire percorsi diagnostici terapeutici evidence-based e per organizzare una adeguata assistenza extra ed intraospedaliera.

P129 COMPOSTI NUTRACETICI NELL'EMICRANIA SENZ'AURA IN ETÀ EVOLUTIVA: EFFICACIA NELLA PROFILASSI A MEDIO TERMINE DEL COMPLESSO GINKOLIDE B 1

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M. Carotenuto , F. Precenzano , G.R. Umano , M. 1 Esposito 1 Centro Cefalee per l’Età Evolutiva UOC di Neuropsichiatria infantile Seconda Università degli Studi di Napoli Premessa: È comunemente condivisa l’idea che nella gestione dell’emicrania infantile, sia preferibile l’utilizzo di farmaci che presentino minori effetti collaterali. Numerosi studi sono presenti sull’utilizzo di nutracetici nella profilassi dell’emicrania in età evolutiva. Scopo dello studio è verificare l'efficacia e la sicurezza dell’associazione di GinkgolideB/ CoenzimaQ10/Riboflavina/Magnesio (complesso A) e dell’associazione L-triptofano/5-idrossitriptofano (Griffonia simplicifolia)/vitamina PP/vitamina B6 (complesso B) per la profilassi dell'emicrania senz’aura (EsA) in età evolutiva. Materiali e Metodi: 374 pazienti in età scolare (204 M, età media 10,7 ± 1,8 anni) affetti da EsA, reclutati presso il Centro cefalee per l’Età Evolutiva della Clinica di Neuropsichiatria infantile della Seconda Università degli Studi di Napoli, sono stati suddivisi in due gruppi confrontabili per numerosità, età, sesso e caratteristiche cliniche. Ad un gruppo è stato somministrato il complesso A, all’altro il complesso B, entrambi per os due volte/die per sei mesi (T1). A tutti i soggetti sono state somministrate le scale PedMIDAS e VAS, le modifiche comportamentali legate agli attacchi sono state codificate mediante l’applicazione del modello a 5 livelli di Rossi et al [1].Tutte le valutazioni sono state condotte all’inizio del trattamento (T0) e al termine dello stesso (T1). Risultati: Il complesso con Ginkgolide B mostra una efficacia significativamente maggiore in tutti gli ambiti esaminati. Conclusioni: L'associazione di ginkgolide B/Coenzima Q10/Riboflavin/Magnesium, potrebbe rappresentare un presidio efficace e sicuro per la profilassi a medio termine dell'emicrania senza aura in età evolutiva. Bibliografia: 1. Rossi LN, Cortinovis I, Menegazzo L, Menini S, Carnelli V. Behaviour during attacks and assessment of intensity in primary headaches of children and adolescents. Cephalalgia. 2006 Feb;26(2):107-12.

113 Attualità in Neurologia Pediatrica

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Accorsi P. Adamoli P. Agostini M. Alberini E. Albiero A. Aldrovandi A. Alessio M. Algeri M. Allemand F. Alverà S. Andria G. Angriman M. Anichini A. Antoniazzi L. Assereto S. Avoni P. Bacci B. Baglietto M.G. Baglietto M. Bagna R. Baietto C. Baldessarelli S. Balestri M. Balestri P.

P086 P117 B-5 P033, P035 P062 P034 P114 P064 P027, P028 P087, P100 P010 P125 P016 P115 P071 R-5 P092, P096, P102, P103 P008 P011 B-5 P016 P083, B-4 P118 R-7, P069, P066, P063, P079, P065, P049, P068 Ballardini E. P074, P073 Balottin U. P080 Bartalini G. P049 Bartolini L. P090, P091, P099 Bassi B. B-5 Bastasin F. P024, P025 Battistella K. B-4, P085, P127 Battistella P.A. P043, P078, P080, P098 Battistella P. P002, P081 Bechis D. P016 Beggiato A. P085, B-4 Belfiore G. P120 Bellini T. P050 Bendini M. P009 Bengala M. P073 Benini L. P083 Beozzo V. P127, P082 Bergamaschi R. P029 Bergonzini P. P052, P126, P051 Berlese B. B-4, P127 Berlese P. P009, P020 Bernardi B. P029 Bertani G. P005, P004 Bertelloni S. P061 Bertossi C. P089 Bertrando S. P046, P056, P045, P053 Bet A. P024 Biancheri R. R-19 Bigoni S. P073, P074 Bizzaro E. P106 Bolzonella B. P080, P081, P098 Bonanni P. P115, P024, P116, P113, A-3, P112 Bonioli E. P050 Boniver C. P043, P087, P091, P092, P093, P100, P102, P103, P105, P128 Bonnet-Brilhaut F. P026 Bonuccelli A. P055, P054 Borsari G. P040 Boscaini F. B-4, P127 Bossi G. P064 Brigati G. P071 Brisca G. P060, P071

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

Autore Briuglia S. Broda P. Brombin A. Brunetto D. Bruno C. Bruschini D. Budetta M. Buonocore G. Burlina A. Cainelli E. Calderone M. Caliani B. Calisto A. Camoglio F. Campelli M.S. Cannata E. Capizzi G. Capodiferro D. Capovilla G. Cappanera S. Cappellari A. Cappellari V. Capuano A. Caputo D. Carotenuto M. Carpentieri M.L. Carrozzi M. Casara G.L. Casciani C. Cassandrini D. Cassina M. Castelli E. Casucci M. Catalano I. Cattelan C. Cavalleri F. Cavallin M. Cavicchiolo M.E. Cecconi I. Cerini R. Cesaroni E. Chiaffoni G.P. Chiaramonte I. Chiocca E. Cicero C. Cilio M.R. Cirillo Silengo M. Citti M. Coccina F. Coghi M. Cogo I. Cogo P.E. Colarizi P. Colatei M.P. Colella R. Comencini E. Coni E. Consales A. Conte M.L. Coppi S. Coppola G. Cordelli D.M. Cornacchione S. Corolani G. Cosentini D.

Codice P075 P071 P126 P029 P060, P071 P010 P077 P056, P046, P053, P045 P082 B-6, P107 R-13, B-6, P078, P107 P025, P024 P110 P083 P118 P058, P057 P016, P017 P123, P124 A-1, A-2 A-4 B-6, P088, P089, P090, P106, P107 P104 B-3, P003, P111, P006 P083, P086 P080, P129 P077 P035 P125 P111 P060 P098 P110 P069 P076 P093 P052 P082, P084 P020, P009 P072 P082, P084, B-4 A-4 P024, P025 P058, P122 P055, P061 P021 P118 P017 P003 P065, P068, P066, P069, P079, P063 B-4 P040 R-15 P118 P019 P102 B-4 P042 P011 P046 P049 A-2 R-4, P029, P030, P032, A-5, P034 P045, P053, P046, P056 P066 P033, P035

Autore

Codice

Cossu M. P100 Costantini C. P115, P020, A-3, P009, P113 Coviello C. P053, P056 Cugno C. P084 Cunsolo R. P122, P057, P044 Cusmai R. A-2 Da Dalt L. P009, P020 Da Re R. P025, P024 Dalla Bernardina B. P083, P084, P082, P127, B-4 D'Amico A. P012 Danieli A. P082 D'Annunzio G. P008 Danti F.R. P028, P027 Darra F. P085, P086 Dati E. P061 D'Avanzo F. P062 Davico C. P017 David E. P075 De Angelis C. B-2 De Carlo D. De Carlo D. B-6, P080, P081, P088, P098, P107, De Cosmo L. P124, P123 De Liso P. P027, P028 De Luca M. P111 De Palma L. P087, P092, P100, P106 De Polo G. P112 De Sando E. P064 Degani D. P084 Del Balzo F. A-6, P038, P118, P039 Del Giudice E. R-16, P114, P013, P012, P014 Della Giustina E. R-17, B-1, P005, P004, P109 Derchi M. P071 Detoraki M. P085, P083 Di Bartolo R. P049 Di Bella D. P120 Di Capua M. R-18, P048 Di Pietro E. P034, P030, P029 Di Pisa V. P029 Di Rocco M. P060 Donà D. P099 Donati I. P073 Drigo P. R-8, P036, P037, P076, P089, P094, P095, P096, P097, P099, P102, P108, Ermani M. P090 Errichiello L. P041 Esposito M. P129 Faggioli R. P040 Falsaperla R. P008, P011, P021, P031, P117 Fanos V. P042 Favero V. P020 Faverol V. P009 Fecarotta S. P010 Federico G. P055 Fenato A. P024 Ferrari F. R-14 Ferretti M. P041 Festa I. B-6, P107, P093, P090 Finotti E. P087 Fiorentini N. P018 Fiorini E. P086, P083, P085 Fiumana E. P040 Flesler S. P082, P083 Fontana E. P086, P082, P084

Autore Francione S. Franzini A. Franzoni E. Frattini D. Fusco C. Gabbiadini S. Gaiba G. Galeazzo B. Galluzzi P. Galvani C. Gandione M. Garani G. Garavelli L. Gatta M. Gatti M.G. Gaudino M.L. Gazzero E. Gazzerro E. Gentile V. Gentilomo C. Gerardi S. Ghimenton C. Ghione S. Giomi S. Giordano F. Giordano L. Giubbarelli F. Giudizioso G. Giuliani E. Giuseppe S. Gobbi G. Granata F. Grasso M. Grazian L. Greco F. Gristina M. Grosso S. Gubernale M. Gueraldi D. Guerra A. Guerra S. Guglielmi F. Guidetti V. Guidotti I. Iacovelli E. Iantorno L. Imperati F. Inches I. Incorpora G. Introzzi F. Irmesi R. Italyankina E. Iughetti L. Iuliano R. Iurato C. Karner M. Laforgia N. Lanati G. Laverda A.M. Leonardi S. Leoni L. Levra T. Licari V. Locatelli D.

Codice P100 P110 R-4, A-2, A-5, P032, P029, P072, P030, P034 P005, B-1, P004, P109 P005, P004, P109, B-1 P086 P040 P095, P094 P049 P082, P085 P015 P073, P074 A-5 P036, P043 P053 P016 P031 P071 R-4, P034 P101, B-5, P097 P016 P084 P055 P063, P065, P079 P052 A-5 P051, P052 P041 P015 P054 A-2 P075 P116 P020, P009 P058, P044, P057, P119, P120, P022, P122 P031 P066, P047, P063, P079, P065, P068 P112, P113, A-3 P032 P067, P051, A-5, P052, P126 P083 P123, P124 P080 P067 P111 P053, P056 P014 P020 R-9 P064 P042 P074 P052, P126, P051 P114 P079, P068, P063, P066, P069, P065 P088 P124, P123 P064 R-20, P097, P101, B-5, P076 P067, P072 P091 P017 P016 P064

Autore Lodato V. Lodi R. Longo M.R. Lorenzo P. Lucaccioni L. Lugli L. Lusiani M. Maccarrone F. Maghini I. Magnano L. Mainardi P. Maiorani D. Malvy J. Manara .R. Manara R. Manara R. Mancardi M.M. Mandarano R. Manganelli F. Mangano S. Mankad K. Marcialis M.A. Mardari R. Mardegan V. Mariani R. Marletta A.R. Marras C. Marson P. Martinuzzi A. Masetti R. Massocco D.S. Mastella L. Mastrangelo M. Matarazzo L. Matricardi S. Mauceri L. Mazzotta G. Melis A. Meneghello L. Menna E. Mercuri E. Messina G. Micoli B. Milanese L. Milanesi O. Minetti C.

Codice

P038 P030 P117, P031 P022 P067 R-14 P099 P025 P098 P015, P016 P041 P019, P018 P026 P107, P101 B-6 P081, P097 P059, P008 P085, P086 P013 P026 P075 P042 P078 P076 P006 P044 P110 P099 P112 P032 P050, P059 P082 P086 P024, P025 A-2 P047 P080 P042 P084, P086 P088 P118 P110 A-3 P101, P097 P091 P041, P008, P060, P071, P031, P011 Mingarelli A. P085, P082 Montagna O. P123 Montefusco G. P010 Montini G. P030 Morcaldi G. P059, P050 Moretti S. P063, P079, P068 Moretti C. P094, P095 Mori A. P056, P053 Moroni I. P048 Mussati G. P064 Nanni G. R-2 Nanni S. P066, P079, P069, P068, P065, P063 Nappi S. P024 Nardocci N. P048, P110 Negrin S. P112, P116, A-3, P113 Negro S. P045 Nesti C. P071 Nicita F. A-6, P038, P039, P047, P118, Nobili L. P115 Nosadini M. P101, P097, P091, P037

Autore

Codice

Novara F. Novelli G. Offredi F. Olivastro E. Opri R. Orlandi .C. Orlando F. Orsini A. Oteri E. Ottonello G. Paolucci P. Papetti L.

P127 P073 P085, B-4 P119 P085, P086 P085 P114 P055, P054 P102 P042 P051, P126, P052 A-6, P038, P039, P047, P070, P118 Parata F. P091, P076, P128 Paravidino R. A-1 Parente I. P012, P014, P013, P114 Parenti G. P010 Parisi P. P117, A-2, P047 Parmeggiani A. P001 Parmeggiani L. P125 Parolin .M. P101 Passa V. P077 Passaniti E. P021, P022 Passaniti E.P. P008 Pavone P. P117, P011, P070, P021 Pedemonte M. P071 Pedron C. P104 Pellicciari A. A-5 Peloso A. P016 Peretta P. P017 Perilongo G. P095, P094, P128 Perissinotto E. P080, P078 Pero G. P122, P058 Peroni D. P083 Perrone A.A. P019, P018 Perrone S. P056, P046, P053, P045 Pession A. P032 Pettenazzo A. P076 Pezzella M. P008, P011, P021, P022, P041 Pintus M.C. P042 Piretti E. P001 Po' C. P076 Posar A. P001 Pozzato R. P097, P088 Praticò A.D. P120, P119 Prato G. P011 Precenzano F. P129 Prete A. P032 Priante E. P076 Properzi E. P038, P070, P047, P039, A-6 Pruna D. A-2 Pupulin E. P002 Putti M.C. P037 Raieli V. P080 Rainò E. P017 Ramenghi L. B-5 Randazzo G. P113, A-3 Ricci E. P030 Riccitelli M. P012, P014 Rigon L. P062 Rimessi P. P074 Riva D. R-6 Rizzi M. P110 Rodriquez D.C. P056, P046 Romano A. P114, P013, P014, P010, P012 Romano C. P031 Romeo A. A-2 Ronchese M. P002

115 Attualità in Neurologia Pediatrica

Indice degli Autori

Autore

Codice

Rossato S. P002, P089, P099 Rossi A. P011, P059 Rossi C. P067 Rossi E. P068, P065, P066 Rossi L.N. B-2, P080 Rubin G. P095 Rubin G. P094 Ruggieri M. P070, P047, P075, P118, P022 Rusalen F. P097 Russo A. P120 Russo G. P114 Saggese G. P055 Sala F. P084 Salafia S. P119 Salafia S.F. P120 Salandin M. P125 Salmaso A. P093, P103 Salpietro V. P075 Salvadei S. P039 Salvalaio M. P062 Salvi G. P049 Sammartino I. P061, P055, P054 Sancetta F. P075 Santagati C. P037 Santagiuliana A. P086, P082 Santorelli F.M. P060, P071 Santoro F. P028, P027 Saracco P. B-5 Sarcona V. P100, P104 Sartori S. R-1, B-5, P037, P076, P078, P080, P081, P089, P091, P097, P098, P099, P101, P105, P128 Savasta S. A-5, P064, P047 Savoiardo M. P084 Scaioli V. P048 Scalas C. P080 Scapolan S. P071 Scarabel F. B-6, P105, P106, P107 Scarpa M. P115, P062 Schettini F. P124 Sciruicchio V. P080 Sciuto R. P044, P122, P057 Scrinzi G. P127 Segata J. P085 Serlenga C. P124 Sesta M. R-11 Severino M. P011

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XXXVII Congresso Nazionale SINP

Autore

Codice

Shrestha N.K. P002 Shrestha S. P002 Simi F. P054 Simioni P. B-5 Simonati A. P080 Skabar A. P035, P033 Smilari P. P057, P119, P120, P044 Soloni P. P009, P020 Sorge G. P120, P044, P057, P058, P119 Sorrentino L. P077 Spalice A. P118, P038, P070, P047, P039, A-6 Specchio N. P110, A-1 Spezia E. P051, P052, P126 Spoto A. P043 Staccioli S. P110 Stanca M. P028, P027 Stanzial F. P088 Stazzoni G. P045, P056, P053, P046 Striano P. A-1, A-2, P008, P011, P041, P117, P021 Striano S. P041 Stronati M. P064 Suppiej A. R-12, B-5, B-6, P037, P088, P089, P090, P091, P097, P099, P101, P104, P106, P107, P128 Taddeucci G. P055, P054, P061 Tamburello S. P066, P069, P065, P049 Tangari M. P078 Tarani L. P047 Tarantino S. B-3, P006, P111, P003 Tarocco A. P074, P073 Tassinari C.A. P083 Tataranno M.L. P045 Tediosi G. P051, P052 Tei M. P046, P053, P045, P056 Terrone G. P014, P041, P012, P013 Tessari L. P036 Tocchet A. P015 Toffoli E. P043 Toldo I. R-10, P076, P081, P078, P080, P099, P105, P128, Tomanin R. P062 Torresin M. P092 Torriero R. P006, B-3 Torta F. P017, P016 Tortorella G. P075

Autore Tozzi E. Traverso A.

Codice

P019, P018, P080 B-6, P036, P092, P096, P106, P107 Trevisanuto D. P090, P106 Tricarico A. P126 Trigilia C. P058, P122 Tripi G. P026 Trovato R. P060 Tutera M.F. P054 Ulgiati F. P038 Umano G.R. P129 Ursitti F. A-6, P118, P070, P047, P038, P039 Valeriani M. B-3, P003, P006, P111 Valle G. P062 Varsalone F.F. P124, P123 Vecchi M. R-3, P043, P087, P089, P092, P100, P102, P128 Vecchio A. P080 Vellante V. P035, P033 Veneziano L. B-1 Vergaro R. P030 Verrotti A. R-2, P047, A-2 Vianello V. P103 Vierucci F. P055 Vigevano F. P110, P111, B-3, P003, P006, A-1 Vittorini R. P017 Vivarelli R. P049, P069 Vollono C. P111, B-3, P003, P006 Volzone A. P115, A-3, P116, P112 Zabadneh N. R-8, P108, P037 Zaccariotto E. P062 Zama D. P032 Zamponi N. A-2, A-4 Zanato S. P093 Zanconato S. P128 Zanus C. P035, P033 Zara F. A-1 Zini D. P086 Zoccante L. P127, B-4 Zoccarato M. P099 Zorzi G. P110 Zuffardi O. P127, B-4 Zulian F. P099 Zuliani L. P099