MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI IN AMBITO SANITARIO/ASSISTENZIALE E FATTORI FAVORENTI
Prof. M. Solbiati Divisione Clinicizzata di Malattie Infettive Università degli Studi di Verona
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Venezia 17 - 18 novembre 2003
CATENA DELLE INFEZIONI .
AGENTI : BATTERI FUNGHI VIRUS PARASSITI
SERBATOI :
l
PERSONE: PERSONE MALATI (noti o meno), PORTATORI
l
AMBIENTE: AMBIENTE ATTREZZATURE, STRUMENTARIO, DISPOSITIVI MEDICI, SOLUZIONI, ACQUA, ARIA, SUPERFICI
VIE DI TRASMISSIONE: PORTE D’INGRESSO: D’INGRESSO per contatto (diretto ed indiretto) lper via aerea lper droplets ltramite veicoli ltramite vettori l
OSPITI SUSCETTIBILI
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Mucose (congiuntive) lCute lesa lTratto gastrointestinale lTratto respiratorio l
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RISCHIO PASSIVO evento più frequente e che riguarda il contagio subito dall’operatore
RISCHIO ATTIVO possibilità che l’infezione venga trasmessa dall’operatore al paziente e/o ai colleghi di lavoro
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Modalità di trasmissione degli agenti biologici
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Modalità di trasmissione • Contatto • Mediante goccioline di grandi dimensioni “droplet” , distanza < 1-2m • Via aerea “droplet nuclei “ ( particelle < 5 ì m )
- disseminazione di nuclei di goccioline = residui di piccole
particelle di goccioline evaporate contenti MO che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo di tempo - disseminazione di polveri che contengono l’agente infettivo • Veicolo comune ( acqua,cibo,materiale,apparecchi …) • Vettori esterni ( zanzara, mosca, altri parassiti ) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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La mano prende e la mano da
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Trasmissione per contatto È il più importante e frequente modo di trasmissione delle infezioni , e può essere suddiviso in : 1)
per contatto diretto comporta un contatto diretto da superficie corporea a superficie corporea ed un trasferimento fisico di microrganismi tra una persona infetta o colonizzata ed un ospite suscettibile . 2) per contatto indiretto comporta un contatto di un ospite suscettibile con un oggetto contaminato che fa da intermediario ( strumento contaminato , ago, indumento, mani contaminate ecc.) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Malattie trasmissibili per contatto ∗Diarrea da: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 ∗Clostridium difficile, ∗Virus dell’epatite A, E ∗Virus Respiratorio Sinciziale, ∗Adenovirus, Rhinovirus, ∗Rosolia congenita. ∗Febbri emorragiche virali ∗Malattie gastrointestinali, respiratorie, cutanee da germi multiresistenti ∗Scabbia ∗Pediculosi ∗Varicella ∗Herpes simplex neonatale o mucocutaneo ∗Herpes Zoster Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Lavaggio delle mani Le mani devono essere lavate: Ÿ prima del contatto con un paziente, Ÿ dopo qualsiasi contatto diretto con un paziente, Ÿ dopo il contatto con secrezioni, escrezioni, liquidi biologici, Ÿ dopo il contatto con oggetti contaminati Ÿ immediatamente dopo la rimozione dei guanti e di altri dispositivi di protezione. Metodo: con acqua e sapone liquido, con prodotti antisettici con prodotti antisettici a base di alcol E’ importante educare i pazienti al corretto lavaggio delle mani Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Linee-guida per l’igiene delle mani A new Hand Hygiene Guideline for Healthcare Settings CDC - October 2002 Boyce JM, Pittet D et al. MMWR 2002;51 (RR-16):1-45 Giornale Italiano Infezioni Ospedaliere Apr-Giu 2003
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The busier you are , the less you wash Weinstein R.A. 2000 Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Trasmissione tramite goccioline di grandi dimensioni ( superiori a 5 ì m ) “ droplet “ Le goccioline sono generate dal soggetto-fonte principalmente durante la tosse, gli starnuti, la fonazione e durante l’esecuzione di procedure ( broncoscopia, aspirazione tracheobronchiale ) . Le goccioline , contenenti microrganismi, vengono espulse a breve distanza nell’aria ( 1-2 m) e depositate sulla congiuntiva dell’ospite , sulle sue mucose nasali o nella bocca Le goccioline non rimangono sospese nell’aria e per il troppo peso tendono a cadere . Corso di formazione sul Rischio Biologico
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• • • • • • •
Malattia invasiva da H.influenzae tipo b Malattia invasiva da N.meningitidis Difterite Polmonite da micoplasma Pertosse Peste polmonare Infezioni streptococciche
• • • • •
Adenovirus Influenza Parotite epidemica Parvovirus B19 Rosolia
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Trasmissione per via aerea 1) per disseminazione di “nuclei di goccioline “ ( o droplet-nuclei o residui di particelle del diametro inferiore a 5 ì m o meno di goccioline evaporate , contenenti microrganismi e si differenziano dalle goccioline o droplet perché rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo di tempo ) 2)
per disseminazione di particelle di polveri contenenti l’agente infettivo
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I microrganismi trasportati in questo modo possono essere dispersi da correnti d’aria , essere inalati dall’ospite anche lontano dal paziente-fonte
Esempi di tali malattie : morbillo varicella tubercolosi
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modalità di trasmissione dei microrganismi emessi con le secrezioni respiratorie FONTE
1 METRO TRASMISSIONE DA DROPLET
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TRASMISSIONE AEREA
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ARIA Presenza di eventuali serbatoi - umani ( aerosolizzazione di secrezioni nasali e faringee di malati affetti da malattie a trasmissione aerea , dispersione di microrganismi come S.aureus e S.pyogenes che colonizzano ) - propriamente ambientali ( superfici o materiali di costruzioni colonizzate da muffe, specie Aspergillus spp.) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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ACQUA Modalità di trasmissione 1) 2)
contatto diretto ( idroterapia ) ingestione di acqua o di ghiaccio contaminato ( le basse temperature sono un ottimo mezzo di conservazione ) 3) contatto indiretto ( dispositivi medici riprocessati in modo non coretto ) 4) inalazione di aerosol disperso da fonti di acqua potabile o non sterile 5) aspirazione di acqua contaminata Corso di formazione sul Rischio Biologico
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L’ambiente ospedaliero deve essere mantenuto il più asciutto possibile : l’acqua stagnante è di per sé un ottimo terreno di coltura .
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VETTORI Esseri viventi che danno ospitalità ai microrganismi, li disperdono nell’ambiente esterno o li inoculano direttamente in un organismo sano. Vettori meccanici = compiono questa funzione occasionalmente e passivamente Vettori ospiti = zanzare,zecche, pulci possono ospitare l’agente infettante perché vi si possa moltiplicare ed in alcuni casi compiere parte del suo ciclo vitale Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Infezioni Nosocomiali ad Elevata Trasmissibilità • Varicella e polmonite varicellosa • Morbillo • Infezioni da Filovirus Ebola/ Marburg
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Infezioni Nosocomiali Trasmissibilità Intermedia • • • • • • • •
Influenza VRS Rosolia M.tuberculosis Pertosse Meningococcie Enteriti virali ( Rotavirus ) HBV
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Infezioni Nosocomiali a Modesta Trasmissibilità • • • • • • •
HIV H.simplex HCV Infez. Endemo-epidemiche da enterobatteri Patotite epidemica CMV Stafilococcie
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Infezioni nosocomiali più comuni nel personale dei reparti di degenza e cura • • • • • • •
Epatite B Perionichiosi Patereccio erpetico Varicella Morbillo Tubercolosi Stafilococcie
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• • • • •
Parotite epidemica Rosolia CMV Influenza Infez.endemoepidemiche da enterob • Pertosse • Meningococcie • HIV Mestre 11 - 12 novembre 2003
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Dispositivi medici ed altre attrezzature per l’assistenza Molti oggetti inanimati se non convenientemente trattati, possono essere veicoli di infezioni nosocomiali Dispositivi medici monouso : opportunamente smaltiti dopo l’uso Dispositivi riutilizzabili : sottoposti a trattamenti idonei DEVONO essere manipolati in modo tale che non contaminino superfici ed oggetti che a loro volta possono divenire fonte di infezione e che gli operatori non ne vengano infettati Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Classificazione di Spaulding • Dispositivi non critici : contatto con cute integra ( termometri,fonendoscopi,padelle ecc.) a modesto rischio di trasmissione anche se possono veicolare germi multi resistenti ( enterococchi VancomicinoR , Pseudomonas spp.) • Dispositivi semi-critici : vengono in contatto con le mucose integre ( gastroscopi,colonscopi ecc.) • Dispositivi critici : penetrano in tessuti sterili ,compreso il sistema vascolare e le mucose non integre ( artroscopi, laparoscopi, aghi e pinze per biopsie, strumentario chirurgico ) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Education-based prevention of CRI Primary bacteremia /1’000 catheter-days 14 12 10
11.6
11.9
8
Educational module
- 10-pages self-study module - guidelines for maintenance of CVCs in a surgical ICU - exposed nurses 49/56 (88%) MD 3/10 (30%)
8.9
6 4 2 0
I-1998
II-1998 I-1999
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Coopersmith et al CCM 02;30:59-64 Mestre 11 - 12 novembre 2003
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Education-based prevention of CRI Primary bacteremia /1’000 catheter-days 14 12 10
11.6
11.9
8
8.9
Educational module
- 10-pages self-study module - guidelines for maintenance of CVCs in a surgical ICU - exposed nurses 49/56 (88%) MD 3/10 (30%) 66% decrease p<0.001
6
cost saving:$120’000 -1’800’000/year
4
5.1 3.6
2 0
2.4
I-1998
II-1998 I-1999
II-1999 I-2000
II-2000
Coopersmith et al CCM 02;30:59-64 Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Education-based prevention of CRI
Impact 30 months after the implementation of an education-based Incidence densities global preventive strategy /1’000 patient-days
12 10 8
11.3 9.2 8.2
6 4 2 0
3.1 * P < 0.05
1996
1997 -67% -68% -63% -64% 3.8* 3.3* 2.6* 1.2*
1997
Reduction BSI clinical sepsis I- bacteremia insertion site
1999 -81% -89% -90% -74% 2.1* 1.0* 0.9* 0.8*
1999 Eggimann et al. ICAAC 2001
Fattori di rischio di infezioni postoperatorie inerenti all’intervento • Accertati
depilazione preoperatoria durata dell’intervento tipo di intervento profilassi antibiotica scorretta • Probabili interventi chirurgici combinati, entità del trauma chirurgico , uso di materiali estranei , emotrasfusioni • Possibili tipo di doccia ( bagno ) preoperatoria , intervento d’urgenza, uso di drenaggi, ora in cui si effettua l’intervento • Improbabili mancato cambio del bisturi durante l’intervento
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Contaminazione della ferita operatoria
• Durante l’intervento ( di regola ) • nei primi giorni del post-operatorio • microrganismi esogeni - inoculazione diretta ( operatore, drenaggi ) - via aerogena ( cute e mucose del team operatorio, sala operatoria ) • microrganismi endogeni : propri della flora batterica di taluni organi interni e cavità ( tubo digerente, vagina ecc. )
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Fonti di infezione della ferita chirurgica Inoculazione diretta - al momento dell’intervento flora cutanea del paziente frequente tessuti del paziente interessati frequente dall’intervento contaminati o infetti guanti perforati raro strumentario contaminato raro - nel postoperatorio drenaggi / cateteri occasionale ferite non adeguatamente chiuse raro tessuti del paziente interessati occasionale dall’intervento contaminati o infetti Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Contaminazione per via aerea - al momento dell’intervento cute,mucose e vesti del paziente cute,mucose e vesti del team ambiente inanimato della sala sistema di ventilazione mal funzionante
occasionale occasionale raro raro
Contaminazione per via linfo-ematogena - al momento dell’intervento infezione preesistente in altra sede cateteri ed altri materiali endovascolari - nel postoperatorio cateteri ed altri materiali endovascolari infezioni a distanza ( extra sito operatorio) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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raro raro raro raro Venezia 17 - 18 novembre 2003
Per Quanto Somministrare l’Antibiotico ? La dose preoperatoria e l’eventuale intraoperatoria sono sufficienti, non si dovrà comunque proseguire oltre le prime 24 ore del post-operatorio E’ necessario assicurare tassi sierici e tissutali adeguati ( = > MIC dei batteri verso cui si intende effettuare la profilassi ) dall’inizio al termine dell’intervento, eventualmente somministrando una dose intraoperatoria nei casi in cui, al termine di un periodo doppio all’emivita dell’antibiotico , l’intervento sia ancora in corso Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Incidenza delle suppurazioni postoperatorie a seconda del tempo di somministrazione dell’antibiotico ( da Classe D.M.C.) % suppurazioni 6
8
incisione
5
9
7
>2
>10
4 3
3
4
2
2 1
5
6
5
6
1
-2
-1
-2
-1
0 >2
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1
2
3
4
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7
8
9
>10
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ore
LE PRECAUZIONI STANDARD • Devono essere applicate nell’assistenza di tutti i pazienti indipendentemente dal loro stato infettivo , con l’obiettivo di prevenire le esposizioni parenterali, delle mucose e della cute lesa degli operatori sanitari a microrganismi trasmessi attraverso il sangue ed altri liquidi biologici. Sangue, liquidi biologici contenenti sangue, tessuti e frammenti ossei,liquido CS,sinoviale,pleurico,peritoneale,amniotico, pericardico,seminale,secrezioni vaginali,latte umano
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LE PRECAUZIONI STANDARD PREVEDONO • Il lavaggio delle mani • L’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale ( D.P.I. ) : guanti,maschere,occhiali,coprifaccia protettivi,camici e grembiuli di protezione • L’eliminazione di aghi, bisturi e taglienti • Lo smaltimento di rifiuti • Lo smaltimento di biancheria • La disinfezione/sterilizzazione di presidi ed attrezzature • La pulizia/disinfezione ambientale • L’isolamento
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D.P.I. • Equipaggiamenti, sistemi o accessori e complementi progettati per eliminare o limitare al minimo indispensabile le probabilità di infortunio alle specifiche parti del corpo per le quali sono stati studiati • 89/686/CEE e relative modifiche : il solo fabbricante • 89/656/CEE e relative modifiche : obbliga il datore di lavoro di fornire al lavoratore attrezzature e dispositivi di protezione appropriati ai tipi di rischio a cui è esposto, resistenti ed idonei e di sincerarsi che vengano impiegati avendo cura di verificare costantemente l’efficacia e l’idoneità di tali mezzi Corso di formazione sul Rischio Biologico
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D.P.I. • In ambito sanitario uno dei rischi maggiormente presenti e di difficile valutazione e controllo è il rischio biologico: Possibilità di ammalarsi in conseguenza dell’esposizione a materiali, sangue o fluidi potenzialmente infetti protezione degli occhi, delle vie respiratorie e della intera superficie corporea • Le modalità di penetrazione e per contatto umido degli agenti biologici nell’organismo umano sono considerati preponderanti in ambito sanitario : HBV,HCV, HIV, BK Corso di formazione sul Rischio Biologico
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GUANTI • Non esistono guanti il lattice capaci di garantire una impermeabilità assoluta al sangue ed una lunga resistenza nel tempo • anche l’isolamento elettrico è rapidamente perso e non è prevedibile quando questo avverrà devono pertanto essere sostituiti ogni 30’
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TUBERCOLOSI I soggetti affetti da TB polmonare o laringea non trattate e che emettono sufficienti quantità di BK da essere rilevate al M.O. possono contagiare l’ambiente circostante. Una persona con TB bacillare non trattata poteva infettare dalle 10 alle 20 persone del suo entourage Con la chemioterapia : un trattamento battericida fa ridurre di 20 volte il n. di bacilli nel giro di 2 gg e di 200 volte nei 12 gg successivi. Dopo 2 settimane di trattamento la carica bacillare è inferiore di 1000 volte rispetto a quella iniziale = carica bacillare troppo bassa per essere rilevata all’ es. MD Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Attualmente l’isolamento deve durare 2 settimane circa. La persistenza di bacilli nell’espettorato dei malati sotto trattamento era generalmente considerato come non avente relazione con il rischio di contagio per l’ambiente circostante, essendo tali bacilli equiparati a dei cadaveri, incapaci di riprodursi in coltura ( Rilery , 1974 ) MDR : l’epidemia da HIV ha creato un gruppo di soggetti altamente suscettibili e sono state segnalate diverse epidemie ospedaliere di MDR e la trasmissione al personale ospedaliero di forme di difficile trattamento Corso di formazione sul Rischio Biologico
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CDC : l’isolamento di un malato contagioso non può essere tolto se non alla condizione che tre esami diretti consecutivi dell’espettorato siano negativi. L’ospedalizzzazione è divenuta 3 volte superiore rispetto a periodo precedenti = ricadute importanti in termini di costi e di infrastrutture.
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Sospensione dell’isolamento di un malato affetto da tubercolosi contagiosa ( esame diretto dell’espettorato positivo ) 1) trattamento antitubercolare efficace e ben tollerato, con miglioramento clinico, instaurato da almeno 2 settimane 2) assenza di tosse e di espettorato o assenza di bacilli all’esame diretto dell’espettorato in almeno 2 campiono successivi 3) nessuna evidenza anamnestica,clinica ed epidemiologica per micobatteri multiresistenti 4) osservanza della terapia garantita ( supervisione,o paziente affidabile e regolarmente controllato ) 5) ritorno in ambiente senza persone a rischio ( immunodepressi o bambini in tenera età ) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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In ambito ospedaliero , i “pazienti pericolosi “ sono quelli in cui la TB non è ancora stata diagnosticata o che non seguono un trattamento antitubercolare appropriato. La persistenza della tosse e dello stato febbrile sotto trattamento deve indurre il sospetto di una multiresistenza. Tali pazienti devono essere mantenuti in isolamento fino alla ricezione dei risultati dell’antibiogramma, instaurazione della terapia appropriata e scomparsa dei bacilli all’esame diretto.
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TUBERCOLOSI PROFILASSI PRIMARIA Contatto con soggetto bacillifero in soggetto con test tubercolinico negativo - Isoniazide 300 mg /die x 3 mesi ,se dopo 3 mesi il soggetto rimane tubercolino negativo si sospende , in caso di conversione si prosegue sino a 6 mesi complessivi PROFILASI SECONDARIA Recente positività del test tubercolinico - Isoniazide 300 mg/die per 6 – 12 mesi NEL SOGGETTO HIV POSITIVO con reaz. tub. > 5 mm - Isoniazide 300 mg / die x 12 mesi Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Patogenesi dell’infezione m e n i n g o c o c c i c a Colonizzazione naso-faringea
Invasione epiteliale
Invasione ematica Ulteriore disseminazione Tessuti cerebrospinali
Muco
Sangue
Barriera epiteliale cellulare
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MENINGITE MENINGOCOCCICA
• • • • •
CHI contatti stretti nei 10 gg antecedenti l’inizio dei sintomi ( famiglia, scuola , comunità , personale sanitario ) Rifampicina : A 600 mg x 2 die x 2 gg B 5 mg/kg ( < 1 anno ) poi 10 mg/kg x 2 Ceftriaxone : A 250 mg dose unica ( B < 15a.125 mg ) Ciprofloxacina : 750 mg dose unica Ofloxacina : 400 mg dose unica Alternative : Minociclina 100 mg x 2 die x 3 gg Spiramicina 500 mg x 4 die ( B 10 mg ) Corso di formazione sul Rischio Biologico
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MENINGITE DA H. INFLUENZAE e patologie invasive CHI contatti familiari , se di età < 4 a., contatti diretti , se conviventi con bambini di età < 4 a. o compagni di asilo o del nido d’infanzia ) • Rifampicina : A 600 mg x 2 die x 4 gg B < 1 mese 10 mg/kg die > 1 mese 20 mg/kg die ( max 600 mg) in dose singola x 4 giorni Nota : sono stati descritti casi con H.influenzae resistente alla rifampicina
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Incidenti da contaminazione con agenti infettanti in Sala Operatoria • • • • • • •
Rottura del guanto Puntura d’ago Ustione con il coagulatore Passaggio transcamice Contatto con le congiuntive Contatto con il viso Taglio lama
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68.0 % 36.2 7.0 7.2 3.4 7.5 3.0
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Incidenti da contaminazione con agenti infettanti in Sala Operatoria
• • • •
Primo operatore Secondo operatore Terzo operatore Strumentista
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50.8 % 28.1 11.6 7.3
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• Il 60% degli incidenti avviene nella fase finale dell’intervento , solitamente oltre la 3a ora • non vi è differenza di rischio tra interventi in elezione e quelli d’urgenza • il guanto chirurgico si può lesionare per perforazione 58.2 % lacerazione 41.8 % • perforazione mano non dominante (2° e 3° dito ) • la perforazione del guanto con bisturi elettrico in elettrocoagulazione è sterilizzante
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HBV • Paziente fonte HBsAg + / HBeAg + sieroconversione : 37-62 % epatite clinica : 22 - 31 % • Paziente fonte HBsAg + / HBeAg sieroconversione : 23-37 % epatite clinica :1-6% HBV contenuto nel sangue , sopravvive fino ad 1 settimana sulle superfici , a temperatura ambiente
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Concentration of HBV in Body Fluids High
Blood Serum Wound exudates
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Moderate
Semen Vaginal Fluid Saliva
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Low/Not Detectable
Urine Feces Sweat Tears Breast Milk Venezia 17 - 18 novembre 2003
PEP e HBV nei non protetti n
Multiple dosi di HBIg iniziate entro 1 settimana dalla esposizione
percutanea prevengono dalla infezione nel 75% dei casi n n
HBIg + vaccino Vaccino anti Epatite B : no associazione con S. Guillain-Barrè ,
mielite trasversa, sclerosi multipla, neurite ottica , convulsioni (U.S.A. su 100 milioni di persone vaccinate ) n HBIg : preparate da plasma screenato per HBsAg, Ab anti HIV e Ab anti HCV ; il processo di preparazione inattiva ed elimina comunque il virus dal prodotto finale.
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Fonte HbsAg positiva Non vaccinato HBIg + vaccino Vaccinato / • responder • non HBIg + rivacc responder • risposta non HBIg + booster nota vaccinale
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Fonte HbsAg negativa
Fonte sconosciuta
Vaccino
Vacccino
/ /
/ HBIg+rivacc
/
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Booster vaccinale
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Efficacy of HBV PEP Regimen Multiple doses of HBIG alone when 1st dose initiated within 1 week Hepatitis B vaccine series alone Combination of HBIG and vaccine series
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Prevention of HBV Infection 70-75% 70-75% 85-95%
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Hepatitis B Vaccine:
Long-Term Efficacy • Anti-HBs titers decline to <10 mIU/mL in 30-50% of adults within 8-10 years after vaccination • Exposure to HBV results in anamnestic anti-HBs response that prevents clinically significant HBV infection • Immune memory remains intact for at least 20 years after immunization • Chronic HBV infection rarely documented among vaccine responders • Booster doses currently not recommended Corso di formazione sul Rischio Biologico
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HCV sieroconversione
: 1,8 % ( 0 - 7 % )
La trasmissione di HCV avviene per esposizione accidentale percutanea, raramente per esposizione mucosa al sangue . Non è stata documentata la trasmissione attraverso cute intatta o meno I dati sulla sopravvivenza “esterna “ di HCV sono limitati , ma la contaminazione con sangue degli ambienti non rappresenta un rischio significativo
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Postexposure Management:
HCV Postexposure Counseling • Refrain from donating blood, plasma, organs, tissue, or semen. • No need for: – modification of sexual practices or refraining from becoming pregnant – special precautions to prevent secondary transmission. – modification to patient care responsibilities for exposed person, even if HCV infected Corso di formazione sul Rischio Biologico
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HIV • Esposizione percutanea a sangue infetto
sieroconversione
: 0,3 %
• Esposizione delle membrane mucose
sieroconversione
: 0,09 %
• Esposizione di cute non integra
sieroconversione
: < 0,09 %
• Esposizione a fluidi o tessuti
sieroconversione
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HIV Il rischio può aumentare fino al 5 % se : • lesione profonda dell’operatore sanitario • sangue visibile sul presidio causa della lesione • paziente fonte deceduto per AIDS entro 60 giorni dall’esposizione • presidio precedentemente utilizzato in vena o arteria del paziente fonte
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HIV Alla fine del 2000 , CDC
56 casi di trasmissione di HIV accertata 138 casi di trasmissione probabile Esposizione a notevole quantità di sangue : devices visibilmente contaminati da aghi utilizzati per vena/arteria ferita profonda Il rischio aumenta se il paziente fonte è terminale Viral load e rischio di trasmissione : non ben stabilito
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Fattori associati ad un rischio aumentato di trasmissione di HIV ( 2 fattori = 3 farmaci ) TIPO DI ESPOSIZIONE Ferita profonda ( spontaneamente sanguinante ) Puntura con ago cavo utilizzato per prelievo Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio Contaminazione congiuntivale massiva Qualsiasi esposizione all’HIV concentrato CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE FONTE In fase terminale Con infezione acuta > 30.000 /ml copie virali di HIV RNA Paziente con sospetta resistenza ai farmaci antiretrovirali Corso di formazione sul Rischio Biologico
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PEP ed HIV • Teoricamente la PEP deve essere iniziata al più presto dopo l’esposizione per prevenire o inibire l’ infezione sistemica limitando la proliferazione del virus alle iniziali cellule target o ai linfonodi • sono necessari grandi numeri per dimostrare statisticamente l’efficacia della PEP ( è stata associata ad una riduzione del rischio di infezione da HIV dell’81 % ) • La PEP è fallita in 21 casi ( con 1,2 o 3 farmaci ) • Monoterapia o più farmaci ? • Deve durare 4 settimane
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HIV PEP:
Failures in Healthcare Personnel* World-wide Cases • 16 cases of ZDV failure in healthcare personnel • 5 cases of combination HIV PEP failure • no delay in time to seroconversion • no adverse effects on natural history
Potential Explanations • delay in treatment • dose too low / low drug levels • resistant virus • high inoculum exposure • treatment duration too short
*Beltrami EM. Semin Infect Control 2001;1:2-18 Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Considerations When Using PEP
Risk of Transmission
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PEP Mestre 11 - 12 novembre 2003
Risk of Adverse Effects
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HIV Puntura o ferita con ago abbandonato in sala operatoria • plausibilità biologica e possibilità sperimentale di isolare il virus dal sangue contenuto nei sistemi ago-siringa,anche dopo un periodo di alcuni giorni, MA • il numero di particelle virali si riduce in 24 h in modo significativo e vi è un effetto meccanico di rimozione del materiale contaminato che l’ago subisce nell’attraversare gli indumenti prima di penetrare la cute
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Reported Cases of Toxicity Associated with Nevirapine for PEP* • Fulminant liver failure (one requiring liver transplantation) and hypersensitivity reaction have been reported in healthcare personnel taking nevirapine for PEP • FDA has received 22 reports of serious adverse events related to nevirapine taken for PEP – hepatotoxicity (12 cases) – skin rash (14 cases) – rhabdomyolysis (1 case) *MMWR 2001;49:1153-1155 Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Gestione intraospedaliera del personale HBsAg positivo o anti-HCV positivo
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• HBV : negli ultimi anni sono stati pubblicati 34
articoli che documentano la trasmissione da operatore infetto a paziente . Descrivono 47 epidemie in cui 45 operatori hanno trasmesso l’infezione a 500 persone. Il rischio di trasmissione è stato associato soprattutto con procedure di chirurgia ginecologica, ortopedica e cardiotoracica e con lo stato di portatore di HBeAg dell’operatore. Recentemente 5 operatori HBeAg negativi hanno infettato 7 pazienti
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• HCV : in letteratura sono riportate tre segnalazioni di trasmissione HCV da operatore a paziente : nelle prime due 6 pazienti coinvolti erano stati sottoposti a sostituzione valvolare .
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Stima del rischio di trasmissione da operatore a paziente caratteristiche dell’operatore associate a ripetute segnalazioni di trasmissione documentazione attraverso studi di epidemie e/o biologia molecolare Procedure a rischio associazione tra alcuni tipi di procedure chirurgiche che possono esporre il paziente al sangue dell’operatore ( exposure-prone ) e la probabilità di trasmissione di HBV ed HCV Corso di formazione sul Rischio Biologico
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Le mani del sanitario anche se indossa i guanti possono venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti oppure con tessuti taglienti ( spicole ossee o dentarie ) all’interno di una cavità corporea aperta , di una ferita o di uno spazio anatomico confinato dove possono non essere completamente visibili in ogni momento . Pertanto gli operatori devono essere esclusi dallo svolgere attività invasive in prima persona
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PRE-ESPOSIZIONE • identificazione del Servizio di Prevenzione e Protezione • disponibilità di presidi farmacologici , di prevenzione e protezione • protocolli di gestione
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POST-ESPOSIZIONE • misure immediate al momento dell’incidente : favorire il sanguinamento,lavaggio,disinfezione • raccolta informazioni relative al paziente fonte e segnalazione • stima del rischio relativo allo specifico incidente • valutazione della necessità di profilassi • pianificazione dei controlli
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INTERROMPERE LA CATENA DI TRASMISSIONE = Adozione Precauzioni Standard e Precauzioni d’Isolamento per il“malato”
+ Identificazione e gestione dei “contatti” Corso di formazione sul Rischio Biologico
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