Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Udfordringer på IT-området Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. Aalborgmodellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde. Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Arbejdsgruppens opgaver: • • • • • • • • • • • •
Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de konkrete umiddelbare løsninger gruppen ser i forhold til IT. Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i Region Nordjylland. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem? Til hvad? Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes? Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler implementering? Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold til EPJ? Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for IT-understøttelse. Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der elektroniske muligheder i dag? Hvad mangler? Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk informationsudveksling i Region Nordjylland samt løsningsforslag til de barrierer, de måtte være. Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus, kommune og almen praksis. Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene. Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen. IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen, tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit.
Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober 2007. Regionens sygehuse kan allerede i dag levere data til de fleste kommuners plejesystemer efter ”Aalborg-modellen”, der er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Aalborg modellen anvender Rambøl Care som omsorgssystem, og systemet kommunikerer efter MEDCOM-standarder. Nedenfor er i et flowdiagram vist hvordan den elektroniske udveksling af data foregår og der er en detaljeret beskrivelse af indholdet i de meddelelsestyper der udveksles samt af hvorvidt de udveksles automatisk eller der kræves en aktiv handling for at udveksle dem. I lighed med Aalborg Kommune anvender Rebild Kommune Rambøl Care som omsorgssystem. Det er aftalt, at Rebild Kommune og Region Nordjylland sammen sikre, at der kan leveres data fra såvel somatiske som psykiatriske sygehuse til Rebild Kommune fra 1. juli 2007. Region Nordjylland tager initiativ til at nedsætte en arbejdsgruppe fra 1. april 2007 til forberedelse af
begge parters IT-systemer. Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide Aalborg-modellen. Den primære indsats er i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det er ikke muligt at levere data fra Psykiatrien, men på grund af lange liggetider er det ikke i samme grad relevant. Indlæggelse og udskrivning – IT-kommunikation Kommunen kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsesadvis. Sygehuset kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsessvar. Udvekslingen af informationer foregår således:
Meddelelse fra kommune Meddelelser fra sygehus Indlæggelse af patient i PAS/AS400 (manuelt)
Indlæggelsesadvis (automatisk)
Første udskrivningsvarsel (1. UDV)
Indlæggelsessvar straks indlæggelseadvis er modtaget - enten kort svar (uden samtykke) eller - Indlæggelsesrapport 1 (med samtykke) (automatisk)
Indlæggelsesrapport indenfor 24 timer efter modtagelse af indl. advis - rapport 2: (Aalborg: sygepl., B/P) (Brovst: gruppeleder) - evt. rapport 3: (48 timer + weekend/helligdage) (Aalborg: Terapeuter) (Brovst: Benyttes ikke af terapeuterne)
* Telefonisk og yderligere elektronisk kommunikation kan udelades, såfremt udskrivningen er varslet, og område-/visitationssygeplejersken har bekræftet varslingen, og borgeren inden indlæggelse kun modtog rengøringshjælp og udskrives til samme forhold.
1.
Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesadvis indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt eller planlægges indlagt.
2.
1. Indlæggelsesrapport (automatisk) Før oplysningerne i 1. indlæggelsesrapport kan ses, skal patientsamtykke indhentes. 1. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Afsender Kommune (lokalområde) - Modtager Sygehus (afdeling, afsnit) - Patient CPR-nummer, navn og adresse - Patientens egen læge - Pårørende - Kontaktperson Kommune
- Hjælpemidler - Ydelser - Medicin Hvis kommunen ikke har patientens samtykke til udveksling af informationer, sendes kun det korte indlæggelsessvar, der indeholder oplysninger om kontaktperson, og hvor borgeren er registreret. 3.
2. Indlæggelsesrapport (fra hjemme-/visiationssygeplejerske eller bistandspleje- /gruppeleder) 2. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Resumé af patientens helbredstilstand - Evt. Funktions-/færdighedsvurdering - Evt. Sociale forhold, boligforhold - Evt. Årsag til indlæggelsen - Evt. om pårørende er informeret - Evt. kommentarer til ydelser/hjælpemidler/medicin.
4.
1. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 1. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Ændret funktionsniveau under indlæggelsen (evt. først i 2. udskrivningsvarsel) - Skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Iværksat pleje- og behandlingsplan under indlæggelsen - Overvejelser i forhold til den fremtidige udskrivningsplan - Afklarende spørgsmål til lokalområdet - Færdigmeldingsdato og forventet udskrivningsdato (Udfyldt med 000000, hvis ukendt) - Signatur på afsender i plejepersonalet Plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten er indlagt, er ansvarlig for, at udskrivningsvarsler bliver sendt til hjemmesygeplejen/kommunen. Plejepersonalet skal i udskrivningsvarsel afgive bemærkning under Kommentarer om, hvis der ikke udarbejdes udskrivningsrapport (se punkt 12). Hvis en patient henvises til ambulatorium og efterfølgende overflyttes til andet sengeafsnit, eller udskrives til midlertidigt ophold på anden privatadresse end sin egen, skal sygehuset sende en korrespondancemeddelelse herom (se pkt. 6). Udskrivningsvarsler kan annulleres eller afsendes flere gange løbende under indlæggelsen.
5.
Bekræftelse på 1. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 1. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse der indeholder bekræftelse af modtaget besked samt navn og stilling på afsender. Hvis der er stillet spørgsmål i udskrivningsvarslet, skal disse så vidt muligt besvares sammen med bekræftelsen. Ellers meddeles, hvornår svar kan forventes givet (indhentes evt. hos bistands/ plejen). Områdesygeplejersken er ansvarlig for, at bekræftelser og svar bliver givet.
6.
Korrespondancemeddelelser Korrespondancemeddelelser er korte beskeder/spørgsmål/svar i fri tekst (f.eks. bekræftelse på modtagelse af varsel eller rapport), som sendes mellem parterne. Korrespondancemeddelelserne kan benyttes af alle faggrupper. Terapeuter benytter korrespondancemeddelelser, hvis telefonisk kontakt ikke er nødvendig. Alle korrespondancemeddelelser skal bekræftes senest i næstkommende telefontid.
7.
Evt. 3. Indlæggelsesrapport (fra terapeut) 3. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Funktions-/færdighedsvurdering
8.
2. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 2. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Varsling af færdigmeldingsdato - Forventet udskrivningsdato Hvis der er sket ændringer i forhold til 1. udskrivningsvarsel, skal 2. udskrivningsvarsel desuden indeholde en ny status på indholdet i 1. udskrivningsvarsel. Hvis udskrivning kræver meget/ ændret bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen , skal 2. udskrivningsvarsel sendes. Udskrivningsvarsler skal sendes i henhold til pkt. 4 og pkt. 8!
9.
Bekræftelse på 2. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 2. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse fra område/visitationssygeplejersken, der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn og stilling på afsender. Bekræftelsen kan evt. suppleres med yderligere oplysninger.
10.
Yderligere udskrivningsvarsler Ved ændringer i indlæggelsesforløbet fortsættes med udskrivningsvarsler med samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel.
11.
Bekræftelser på yderligere udskrivningsvarsler (fra område/visitationssygeplejerske) Besvarelser af yderligere udskrivningsvarsler sker efter samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel.
12.
Udskrivningsrapport (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) Udskrivningsrapport indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Kort resumé af indlæggelsesforløb - Status i forhold til ændringer i patientens funktionsniveau under indlæggelsen - Skriv om genoptræningsplan forefindes – (Ja/Nej) - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Medicin - Aktuelle problemer/behov, mål, iværksatte og fremtidige handlinger/planer - Resumé af de indgåede aftaler i forbindelse med udskrivningen - Terapeuter bidrager til udskrivningsrapport med relevante oplysninger Sengeafsnittet skal udarbejde udskrivningsrapport på alle borgere, der modtager hjemmepleje- eller sygeplejeydelser. Dog kan udskrivningsrapporten udelades, såfremt udskrivningen er varslet, område-/visitationssygeplejersken har kvitteret for varslingen og borgeren kun har hjælpemidler eller modtager rengøringshjælp og har haft dette inden indlæggelsen. Sengeafsnittet skal notere dette under kommentarer i udskrivningsvarslet. Desuden skal sengeafsnittet udarbejde udskrivningsrapport på borgere, der er modtaget 1. Indlæggelsesrapport på, og som forventes at have brug for hjemmepleje- eller sygeplejeydelser, når de udskrives. Plejepersonalet må tidligst fremsende udskrivningsrapport, når terapeuterne har skrevet deres relevante oplysninger ind i rapporten. Disse skal foreligge senest ved sidste frist for afsending af udskrivningsrapporten:
13.
Bekræftelse på Udskrivningsrapport (fra område-/visitationssygeplejerske) Udskrivningsrapport skal bekræftes med en meddelelse fra område/visitaionssygeplejersken, der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn stilling på afsender. Et bekræftelsessvar fra kommunen opfattes som en accept af indholdet i udskrivningsrapporten, med mindre andet er angivet. Udskrivningsrapporter sendt fra sygehuset inden kl. 12.00, skal område/visitationssygeplejersken kvittere for senest kl. 13.00 (mandag – fredag)
14.
Udskrivningsadvis (automatisk) Udskrivningsadvis indeholder oplysninger om, hvornår borgeren er blevet udskrevet. Patienter skal udskrives fra Patientregistreringssystemet (PAS) hurtigst muligt samme dag, som de reelt udskrives fra sygehuset.
15.
Forventet behandling af udskrivningsvarsler På hverdage har område-/visitationssygeplejersken i sin træffetid ansvaret for, at udskrivningsvarsler bliver læst, og at der reageres og handles på dem. Område-/visitationssygeplejerskens træffetid er i tidsrummet fra kl. 8 – 9 og fra kl. 12 – 14 mandag – fredag.
Meddelelser op til weekend, helligdage og i weekender skal så vidt muligt undgås, med mindre de ikke kræver svar/reaktion fra lokalområdet/visitator før næste følgende hverdag. Praktiserende læge Kommunikationen til de praktiserende læger sker gennem afsendelse af udskrivningsbreve. Udskrivningsbrevet skal være den praktiserende læge i hænde senest 5 dage efter udskrivelsen. Kontaktperson Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast, navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen: - At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen - At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson - At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) - At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette er dokumenteret i journalen - At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer
