ASSESSMENT PREOPERATORIO IN CHIRURGIA PELVICA FEMMINILE: NECESSITA’ DI UN SUPPORTO DALLA REALTÀ VIRTUALE NEL PLANNING PRECHIRURGICO.
Andrea Tinelli
Department of Gynecology and Obstetric "Vito Fazzi“ Hospital Lecce, Italy
PELVI FEMMINILE
VISCERI CONTENUTI A LIVELLO DEL BACINO • Apparato genitale
– Utero, annessi e vagina
• Apparato urinario
– vescica e ureteri
• Apparato digestivo
– Intestino tenue, colon, sigmaretto, canale anale
ZONA ENTRO CUI OPERA IL GINECOLOGO E IL CHIRURGO PELVICO
CHIRURGIA PELVICA FEMMINILE • Chirurgia Addominale Laparotomica • Chirurgia Vaginale • Chirurgia Endoscopica (mini-invasiva): Laparoscopia Isteroscopia Chirurgia NOS, MANOS, NOTES
ASSESSMENT PREOPERATORIO IN CHIRURGIA PELVICA FEMMINILE Di fondamentale importanza per: 1. decidere la via d’accesso (laparotomica, vaginale, endoscopica) 2. definire i tempi operatori 3. compilare un consenso informato adeguato 4. valutare il rischio medico-legale di ogni intervento
PROBLEMATICHE FONDAMENTALI 1. 2. 3. 4.
Conoscenza dell’anatomia La patologia e sue complicanze Esiti di pregressa chirurgia Varianti anatomiche
ATTUALI SUPPORTI STRUMENTALI • ECOGRAFIA • TC con e senza mezzo di contrasto • RM con e senza mezzo di contrasto VISITA CLINICA ED ESPERIENZA: ESPERIENZA ANCORA INDISPENSABILI NELLA VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Il problema del PERITONEO • Il peritoneo parietale ricopre i visceri e li separa dal sistema vascolare, linfonodale e nervoso che decorrono nel retroperitoneo
Il RETROPERITONEO Nel retroperitoneo decorrono la gran parte delle strutture su cui agire durante alcuni interventi ginecologici
IL PROBLEMA DELL’OBESITA’ La chirurgia dei grandi obesi è un serio e impegnativo problema, in costante crescita. Le complicanze si raddoppiano e i possibili danni sono numerosi,
IL PROBLEMA DELLE ADERENZE
LE ADERENZE PELVICHE • Sovvertono l’anatomia viscerale • Complicano l’intervento chirurgico • Facilitano l’insorgenza di complicanze chirurgiche • Allungano i tempi di degenza e il periodo di recupero post-operatorio • Elevano i costi medicolegali
LE ADERENZE PELVICHE • Allo stato attuale non esiste nessuna indagine strumentale che possa individuare la presenza delle aderenze e determinare il loro impatto sull’intervento chirurgico • Il chirurgo ha un solo metodo per sospettare la presenza di aderenze: la visita clinica e la sintomatologia riferita dalla paziente
ENDOMETRIOSI (presenza di ghiandole endometriali e di stroma al di fuori della normale locazione anatomica)
L’ENDOMETRIOSI E’ UNA TERRIBILE MALATTIA UBIQUITARIA FEMMINILE Endometrioma ovarico
Istologia dell’endometriosi ovarica
Endometrioma peritoneale
Adenomiosi
Cisti cioccolato
Endometriosi polmonare
DIAGNOSI DI ENDOMETRIOSI • Diagnosi clinica: storia della paziente scarso valore predittivo • Dosaggio del CA125: elevateo nell’endometriosi (ma anche nel periodo mestruale, gravidanza precoce, PID, e miomi); bassa sensibilità; predittivo di successo chirurgico ma non medico • Eco transvaginale/ MR: endometrioma ovarico/cisti cioccolato • Diagnosi chirurgica: laparoscopia con istologia gold standard
Eco transvaginale: Cisti cioccolato
Laparoscopia: Endometrioma e aderenze
TERAPIA CHIRURGICA • Obiettivi: recuperare la normale anatomia pelvica, asportare o distruggere tutte le lesioni visibili • Asportare gli impianti peritoneali, intestinali e gli endometriomi ovarici • Asportare le “aderenze” • Dissezione ed escissione delle lesioni nodulari del setto retto-vaginale, degli ureteri, dell’intestino, della vescica, etc
QUADRI DI ENDOMETRIOSI
ENDOMETRIOSI DEL SETTO RETTOVAGINALE O PERI-URETERALE
Asportare la zona interessata dall’endometriosi preservando l’asportazione di visceri
VALUTAZIONE DI MASSE PREOPERATORIE
PLANNING PREOPERATORIO DI MASSE O NEOFORMAZIONI PELVICHE • Spesso nella valutazione chirurgica preoperatoria di neoformazioni pelviche NON si acquisiscono informazioni adeguate • Le indagini strumentali sovente NON riescono a identificare i piani di clivaggio e i reali rapporti delle masse in studio con i visceri e i vasi circostanti
Sarcoma retroperitoneale pelvico, scambiato per un fibroma peduncolato
SOSPETTO CISTOMA OVARICO
FORMAZIONE EXTRA-OVARICA, RETROPERITONEALE CHE GIUNGE SINO ALL’OSSO
SWANNOMA
IL PROBLEMA DEGLI URETERI GLI URETERI DECORRONO NEL RETROPERITONEO E RICEVONO VASCOLARIZZAZIONE DA MOLTISSIMI VASI LUNGO IL LORO DECORSO
5 ARTERIE SONO STRETTAMENTE ADERENTI AGLI URETERI: COLICA DX, OVARICA, UTERINA, ILEOCOLICA E MESENTERICA SUPERIORE
MANCATA VISUALIZZAZIONE DEGLI URETERI DURANTE L’INTERVENTO RAPPORTI DEGLI URETERI CON PATOLOGIE IN ATTO
NECESSITA’ DI ISOLARLO SEMPRE !!!!
IL PROBLEMA DEI LINFONODI • I linfonodi decorrono lungo i vasi arteriosi e venosi • Per essere asportati bisogna “spellare” i vasi, con rischio di lesione o di rottura degli stessi vasi
SE SONO DI GROSSO VOLUME (> 1 cm), POSSONO ESSERE EVIDENZIATI NEL PRE-OPERATORIO CON SUFFICIENTE PRECISIONE
LINFOADENECTOMIA PELVICA
BRANCHE DELL’ARTERIA ILIACA INTERNA (IPOGASTRICA) ATTORNO CUI SI POSIZIONANO I LINFONODI • Anteriore – – – – – – – –
Otturatoria Pudenda Interna Ombilicale Vescicale superiore, media e inferiore Rettale media (emorroidale) Uterina Vaginale Glutea inferiore
• Posteriore – Iliolombare – Sacrale laterale – Glutea superiore
Landmark e confini della linfoadenectomia pelvica • Landmark
- Biforcazione dell’arteria iliaca comune - Iliaca esterna - arterie e vene ipogastriche - ureteri
• Confini
– Superiore = la metà dell’arteria iliaca comune – Laterale = Nervo genitofemorale – Distale = Vena iliaca circonflessa – Mediale = Uretere
• L’asportazione dei linfonodi comporta un aumento del rischio di lesione dei vasi con conseguenti emorragie intra e postoperatorie
COME EVIDENZIARLI DURANTE L’INTERVENTO? • Possibilità di evidenziarli con tecniche di colorazione preoperatoria (linfonodi sentinella) FONDAMENTALE NECESSITA’ DI EVIDENZIARLI CON TECNICHE DI IMAGING PREOPERATORIE E DI SOVRAPPORRE LE IMMAGINI NEL MONITOR IN ENDOSCOPIA O DI SIMULARE L’INTERVENTO LAPAROTOMICO PRIMA DEL REALE INTERVENTO
INNERVAZIONE DEGLI ORGANI PELVICI
Il problema delle strutture nervose • I rami nervosi decorrono nel retroperitoneo e sono spesso danneggiati durante gli interventi oncologici o per endometriosi pelvica, con esiti di diversa entità
LA MAPPATURA DEI MIOMI • Alcuni miomi possono creare dei problemi durante l’asportazione, per i rapporti che contraggono con le strutture circostanti. • E’ il caso dei miomi infraligamentari, istmici o cervicali
Mioma infraligamentario uretere
mioma
a. uterina
mioma
uretere mioma
uretere
ALLA LUCE DEI PROBLEMI ESPOSTI…… • Le nuove tecniche diagnostiche radiologiche hanno permesso notevoli progressi nelle diagnosi preoperatoria di patologie complesse • Molte potenzialità delle strumentazioni devono essere ancora scoperte.
QUANDO SI INIZIA UN INTERVENTO COMPLESSO…. • Non si sa esattamente a cosa si va incontro. • Si rischiano complicanze • Si incontrano sorprese non diagnosticate
COME RIDURRE LE COMPLICANZE??? 1. Programmi di TRAINING FORMATIVI adeguati, con supervisione di esperti 2. Utilizzo della REALTÀ VIRTUALE nelle SIMULAZIONI nel planning preoperatorio 3. STRUMENTAZIONE INTERATTIVA intraoperatoria CON LE INDAGINI strumentali PREOPERATORIE
La Medicina Incontra la Realtà Virtuale: Applicazioni in Italia della Realtà Virtuale in Medicina e Chirurgia
GRAZIE PER L’ATTENZIONE Andrea Tinelli Department of Gynecology and Obstetric "Vito Fazzi“ Hospital Lecce, Italy Cell. +39/339/2074078 Tel/Fax +39/0832/661115 E-mail:
[email protected]
