Il caso clinico
Anamnesi
M.R., M.R., donna, donna, 77 77 aa aa Residente Residente in in residenza residenza sanitaria sanitaria assistita assistita da da luglio luglio 2014. 2014. Fino Fino ad ad una una settimana settimana prima prima del del ricovero ricovero parzialmente parzialmente indipendente indipendente nelle nelle attività attività giornaliere giornaliere quotidiane quotidiane (ADL (ADL ee IADL). IADL). Comparsa Comparsa di di progressiva progressiva difficoltà difficoltà nell’alimentazione nell’alimentazione ee nell’eloquio, nell’eloquio, ee tremori tremori da da circa circa 22 settimane settimane Non Non febbre. febbre.
Il caso clinico
Anamnesi
Anamnesi Anamnesi patologica patologica remota: remota: Sindrome Sindrome ipocinetica ipocinetica Psicosi Psicosi cronica cronica con con spunti spunti deliranti deliranti Decadimento Decadimento cognitivo cognitivo Insufficienza Insufficienza renale renale cronica cronica
Invio Invio del del Curante: Curante:
(VFG (VFG 20 20 ml/min ml/min 11 anno anno prima) prima)
Sospetta Sospetta paralisi paralisi VII VII nervo nervo cranico cranico destro. destro. Tremori. Tremori. Scadimento Scadimento generale. generale.
Esiti Esiti di di frattura frattura D3, D3, in in deficit deficit vitamina vitamina D D
Il caso clinico
Esame Obiettivo Parametri vitali
Cute Stato di coscienza
Temperatura corporea: 37 °C; Pressione arteriosa 110/60 mmHg; Saturazione dell’emoglobina di ossigeno: 96% con 1 l/min di O2; Frequenza cardiaca 104 R Secca e disidratata. Lesione da pressione al sacro 2° stadio. Paziente soporosa, risvegliabile allo stimolo tattile. Non collaborante, mutacica, segue con lo sguardo ma non sembra comprendere l’interlocutore.
Obiettività neurologica Lieve deviazione destra della rima buccale destro, spianamento delle rughe emivolto destro, lieve ptosi della palpebra superiore destro. Ipertono diffuso della muscolatura. Tremori diffusi ai quattro arti. Riflessi osteotendinei rotulei e bicipitali iperevocabili bilateralmente. Segno della troclea. Obiettività polmonare Dispnea. Ottusità percussoria e crepitii alla base del campo polmonare sinistro. Rantoli diffusi modificabili con il respiro su tutto l’ambito polmonare, bilateralmente. Obiettività cardiaca
Toni ritmici, soffio sistolico di intensità 3/6 ubiquitario, maggiormente udibile sul focolaio mitralico, irradiato all’ascella.
Obbiettività addominale Addome piano, poco trattabile. Area di ottusità sovrapubica.
Il caso clinico
Rx Torace AP
Polmoni Polmoni non non molto molto espansi, espansi, con con aumento aumento della della trasparenza trasparenza di di fondo. fondo. Diffuso Diffuso rinforzo rinforzo della della trama. trama. Cuore Cuore di di dimensioni dimensioni aumentate. aumentate. Aortosclerosi. Aortosclerosi. Emidiaframmi Emidiaframmi liberi. liberi.
Il caso clinico
Esami bioumorali
Stima Stima della della velocità velocità di di filtrazione filtrazione glomerulare glomerulare (VFG) (VFG) secondo secondo Cockroft: Cockroft: 11,4 11,4 ml/min/1,73 ml/min/1,73 m m22 Parametri: Parametri: Peso: 41,3 41,3 Kg Kg •Peso: Età: 77 77 •Età:
Il caso clinico
ECG
1.Tachicardia 1.Tachicardia sinusale sinusale 2.Onde 2.Onde TT appuntite appuntite 3.Blocco 3.Blocco di di branca branca sinistra: sinistra: Complesso Complesso QRS QRS >> 120 120 ms ms Deviazione Deviazione assiale assiale sinistra sinistra Aspetto Aspetto RR’ RR’ in in V6 V6 ee II Sopraslivellamento Sopraslivellamento ST ST in in V1,V2 V1,V2
In Pronto Soccorso
Diagnosi del PS:
Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica (SIRS), iperpotassiemia, disidratazione in paziente con decadimento cognitivo, psicosi cronica e sindrome ipocinetica
Il caso clinico
Ipotesi diagnostiche Stato Stato infettivo infettivo
Psicosi Psicosi cronica cronica
Ictus Ictus cerebri cerebri
Iporessia Iporessia
Stato Stato catabolico catabolico ee disidratazione disidratazione
Accumulo Accumulo ee intossicazione intossicazione da da farmaci farmaci psicotropi psicotropi
Insufficienza Insufficienza renale renale acuta acuta ee iperkaliemia iperkaliemia
Compromissione dello stato di coscienza e tremori
Danno Danno tiroideo tiroideo
Il caso clinico
Provvedimenti all’ingresso
Il caso clinico
Il giorno seguente
Il caso clinico
Il giorno seguente
Il caso clinico
Decorso clinico Evoluzione Evoluzione clinica: clinica: •EO •EO neurologico: neurologico: aa partire partire dalla dalla 8° 8° giornata giornata scomparsa scomparsa della della rigidità, rigidità, dei dei tremori tremori ee della della troclea troclea •Stato •Stato di di coscienza: coscienza: progressivo progressivo miglioramento miglioramento aa partire partire dalla dalla 13° 13° giornata giornata ,, fino fino alla alla ripresa ripresa della della capacità capacità di di eloquio eloquio ee al al ripristino ripristino del del ritmo ritmo sonno sonno veglia veglia •EO •EO cardiologico: cardiologico: frequenza frequenza cardiaca cardiaca nella nella norma norma
Complicanze Complicanze durante durante ilil ricovero: ricovero: Malnutrizione Malnutrizione calorico-proteica calorico-proteica •Riferita •Riferita importante importante perdita perdita di di peso, peso, impossibilità impossibilità ad ad alimentare alimentare ed ed idratare idratare la la paziente; paziente; •Ipoalbuminemia •Ipoalbuminemia •Episodio •Episodio di di ab ab ingestis, ingestis, con con broncopolmonite broncopolmonite
Posta Posta idratazione idratazione ev, ev, in in seguito seguito posizionato posizionato SNG, SNG, infine infine con con ilil miglioramento miglioramento dello dello stato stato di di vigilanza vigilanza ripresa ripresa dell’alimentazione dell’alimentazione per per os. os.
Il caso clinico
Diagnosi alla dimissione SIRS secondaria a infezione respiratoria con sospetto focolaio broncopolmonitico basale sinistro ed infezione delle vie urinarie da E.Coli. Probabile intossicazione da litio. Crisi tireotossica (tachicardia parossistica sopraventricolare) da concomitante esordio di tiroidite di Hashimoto in fase ipertiroidea e sindrome da bassa T3. Disfagia totale transitoria con disidratazione ed iperkaliemia da insufficienza renale acuta su cronica di V stadio. Malnutrizione calorico-proteica. Psicosi cronica con spunti deliranti. Sindrome ipocinetica con decubiti a sacro e talloni.
Il caso clinico
Ipotesi diagnostiche Stato Stato infettivo infettivo
Psicosi Psicosi cronica cronica
Ictus Ictus cerebri cerebri
Iporessia Iporessia
Stato Stato catabolico catabolico ee disidratazione disidratazione
Accumulo Accumulo ee intossicazione intossicazione da da farmaci farmaci psicotropi psicotropi
Insufficienza Insufficienza renale renale acuta acuta ee iperkaliemia iperkaliemia
Compromissione dello stato di coscienza e tremori
Danno Danno tiroideo tiroideo
Ipotesi diagnostiche
Ictus cerebri
Stato Stato soporoso: soporoso: può può essere essere espressione espressione di di eventi eventi neurologici, neurologici, come come emorragia emorragia cerebrale, cerebrale, esteso esteso ictus ictus ischemico, ischemico, trauma trauma oo edema edema cerebrale. cerebrale.
•• Fattori Fattori di di rischio: rischio: Vasculopatia Vasculopatia cerebrale cerebrale cronica cronica oo arteriopatie arteriopatie in in genere genere Età Età fattori fattori genetici genetici ee fattori fattori etnici etnici Ipertensione Ipertensione arteriosa arteriosa Alcune Alcune cardiopatie cardiopatie ,, in in particolare particolare la la fibrillazione fibrillazione atriale atriale Diabete Diabete mellito mellito Iperomocisteinemia Iperomocisteinemia Ipertrofia Ipertrofia del del ventricolo ventricolo sinistro sinistro Stenosi Stenosi carotidea carotidea Fumo Fumo di di sigaretta sigaretta Eccessivo Eccessivo consumo consumo di di alcol alcol Ridotta Ridotta attività attività fisica fisica Dieta Dieta Ipercolesterolemia Ipercolesterolemia obesità obesità
Patologie Patologie neurologiche neurologiche associate associate ad ad alterazioni alterazioni dello dello stato stato di di coscienza coscienza Ictus Ictus ischemico ischemico esteso esteso oo coinvolgente coinvolgente ilil circolo circolo posteriore posteriore Emorragia Emorragia intraparenchimale intraparenchimale oo subaracnoidea subaracnoidea Encefalopatia Encefalopatia ipertensiva ipertensiva Tumori Tumori intracranici intracranici Encefaliti/meningiti Encefaliti/meningiti
Ipotesi diagnostiche
Ictus cerebri Fattori Fattori di di rischio: rischio: Vasculopatia Vasculopatia cerebrale cerebrale cronica cronica oo arteriopatie arteriopatie in in genere genere
Presentazione Presentazione clinica: clinica: Compromissione Compromissione dello dello stato stato di di coscienza coscienza
Ipertensione Ipertensione arteriosa arteriosa
Disartria Disartria // Afasia Afasia
Fibrillazione Fibrillazione atriale atriale .... ....
Emiplegia Emiplegia // emiparesi emiparesi controlaterale controlaterale alla alla lesione lesione Emianopsia Emianopsia controlaterale controlaterale alla alla lesione lesione Deficit Deficit sensitivi sensitivi (ipoestesie, (ipoestesie, anestesie) anestesie) Paralisi Paralisi di di almeno almeno un un nervo nervo cranico cranico omolaterale omolaterale con con deficit deficit motorio motorio e/o e/o sensitivo sensitivo controlaterale controlaterale Amaurosi Amaurosi fugace fugace
Ipotesi diagnostiche
Ictus cerebri Stato Stato soporoso: soporoso: può può essere essere espressione espressione di di eventi eventi neurologici, neurologici, come come emorragia emorragia cerebrale, cerebrale, esteso esteso ictus ictus ischemico, ischemico, trauma trauma oo edema edema cerebrale. cerebrale.
IlIl paziente paziente obnubilato obnubilato deve deve effettuare, effettuare, in in acuto, acuto, un un esame esame di di imaging imaging dell’encefalo dell’encefalo che che escluda escluda fatti fatti ischemici ischemici oo emorragici. emorragici.
Il caso clinico
Ipotesi diagnostiche Stato Stato infettivo infettivo
Psicosi Psicosi cronica cronica
Ictus Ictus cerebri cerebri
Iporessia Iporessia
Stato Stato catabolico catabolico ee disidratazione disidratazione
Accumulo Accumulo ee intossicazione intossicazione da da farmaci farmaci psicotropi psicotropi
Insufficienza Insufficienza renale renale acuta acuta ee iperkaliemia iperkaliemia
Compromissione dello stato di coscienza e tremori
Danno Danno tiroideo tiroideo
Ipotesi diagnostiche
Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica «Risposta clinica ad un insulto non specifico che include almeno 2 dei criteri seguenti» Variabili Variabili generali: generali: Febbre Febbre (> (> 38.3°C) 38.3°C) Ipotermia Ipotermia (< (< 36°C) 36°C) Frequenza Frequenza cardiaca cardiaca >> 90 90 bpm bpm Tachipnea Tachipnea Alterazione Alterazione dello dello stato stato di di vigilanza vigilanza Edema Edema significativo significativo oo bilancio bilancio positivo positivo dei dei liquidi liquidi (> (> 20 20 mL/kg mL/kg in in 24 24 h) h) Iperglicemia Iperglicemia (> (> 140 140 mg/dL mg/dL oo 7.7 7.7 mmol/L) mmol/L) in in assenza assenza di di diabete diabete mellito mellito
Variabili Variabili di di flogosi: flogosi: Leucocitosi Leucocitosi (( >> 12,000 12,000 μL–1) μL–1) Leucopenia Leucopenia (< (< 4000 4000 μL–1) μL–1) Normale Normale conta conta dei dei bianchi bianchi con con più più del del 10% 10% di di forme forme immature immature PCR PCR e/o e/o procalcitonina procalcitonina maggiori maggiori di di due due deviazioni deviazioni standard standard sopra sopra ilil valore valore normale normale
Ipotesi diagnostiche
Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica «Risposta clinica ad un insulto non specifico che include almeno 2 dei criteri seguenti» Variabili Variabili di di disfunzione disfunzione d’organo: d’organo:
Variabili Variabili di di perfusione perfusione tissutale: tissutale:
Ipossiemia Ipossiemia (Pao2/Fio2 (Pao2/Fio2 << 300) 300)
Iperlattacidemia Iperlattacidemia (> (> 11 mmol/L) mmol/L)
Oliguria Oliguria acuta acuta (output (output urine urine << 0.5 0.5 mL/kg/h mL/kg/h per per almeno almeno 22 ore ore nonostante nonostante adeguata adeguata idratazione) idratazione)
Ridotto Ridotto tempo tempo di di ricircolo ricircolo capillare capillare
Creatinina Creatinina >> 0.5 0.5 mg/dL mg/dL oo 44.2 44.2 μmol/L μmol/L
Variabili Variabili emodinamiche: emodinamiche:
Alterazioni Alterazioni coagulazione coagulazione (INR (INR >> 1.5 1.5 or or aPTT aPTT >> 60 60 s) s)
Ipotensione Ipotensione arteriosa arteriosa (sistolica (sistolica << 90 90 mmHg, mmHg, PAM PAM << 70 70 mmHg) mmHg)
Ileo Ileo Trombocitopenia Trombocitopenia (PLT (PLT << 100,000 100,000 μL–1) μL–1) Bilirubinemia Bilirubinemia >> 44 mg/dL mg/dL or or 70 70 μmol/L μmol/L
SEPSI = SIRS con presunto o confermato processo infettivo
Ipotesi diagnostiche
Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica Peculiarità nell’anziano:
Quando Quando sospettare sospettare un’infezione un’infezione nell’anziano: nell’anziano: •Febbre •Febbre >> 37,8°C 37,8°C •Delirium •Delirium •Letargia •Letargia •Modificazione •Modificazione improvvisa improvvisa ee inspiegabile inspiegabile del del comportamento comportamento oo dell’autosufficienza dell’autosufficienza •Perdita •Perdita di di appetito/peso appetito/peso •Astenia •Astenia •Incontinenza •Incontinenza urinaria urinaria di di recente recente insorgenza insorgenza •Cadute •Cadute •Tachipnea •Tachipnea •Ipotensione •Ipotensione ortostatica ortostatica
Ipotesi diagnostiche
Lesioni da decubito «Area localizzata di danno della cute, derma e tessuti sottocutanei (fino a raggiungere, nei casi più gravi, il muscolo, la cartilagine e l’osso) conseguenza di processi ischemici e necrotici, dovuti a forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori.» pressione pressione esercitata esercitata tra tra piano piano d’appoggio d’appoggio ee superficie superficie ossea ossea
stress stress meccanico meccanico sui sui tessuti tessuti alterazione alterazione del del circolo circolo locale locale
Fattori predisponenti: allettamento prolungato in decubito obbligato stato di coscienza alterato (coma, demenza avanzata) malnutrizione proteico-calorica ipotrofismo dei tessuti e cachessia o obesità diabete mellito, insufficienza renale, malattie del microcircolo, immunodepressione eccessive umidità (incontinenza urinaria/fecale) o secchezza cutanea (disidratazione)
Ipotesi diagnostiche
Lesioni da decubito
Sedi: • Salienze ossee • Zone di contatto con superfici esterne Sacro Trocantere Tuberosità ischiatica Tallone Gomito Malleolo esterno Occipite, Nuca (a contatto con il cuscino) Scapola Spina iliaca antero-superiore Padiglioni auricolari (in portatori di maschera per O2) Naso (in portatori di SNG) Superficie mediale della coscia (in portatori di CV)
Ipotesi diagnostiche
Lesioni da decubito Stadiazione:
secondo la National Pressure Ulcer Advisory Panel (N.P.U.A.P.)
II stadio stadio Eritema Eritema marcato marcato ee persistente persistente che che non non scompare scompare alla alla pressione pressione digitale digitale Cute Cute integra integra Area Area lievemente lievemente edematosa edematosa ee calda calda Può Può oo no no esserci esserci tensione tensione oo dolore. dolore. stadio IIII stadio Lesione superficiale, superficiale, limitata limitata all’ all’ Lesione epidermide oo al al derma, derma, tipo tipo abrasione, abrasione, epidermide vescicola oo bolla bolla vescicola Bordi ben ben definiti definiti Bordi Colore rosso rosso vivo vivo fino fino al al cianotico cianotico Colore Area calda calda oo fredda, fredda, edematosa edematosa ee Area lievemente indurita indurita lievemente Dolore ee senso senso di di tensione. tensione. Dolore
III stadio stadio III Perdita di di sostanza sostanza aa tutto tutto spessore, spessore, Perdita dal sottocutaneo sottocutaneo fino fino alla alla fascia fascia dal muscolare muscolare Può esserci esserci sottominatura sottominatura dei dei bordi, bordi, Può che non non sono sono ben ben delineati delineati che Cute circostante circostante eritematosa eritematosa Cute Fondo lucido lucido ed ed edematoso, edematoso, oppure oppure Fondo coperto da da slough slough coperto IV IV stadio stadio Lesione Lesione estesa estesa oltre oltre la la fascia, fascia, interessando muscoli, tendini, interessando muscoli, tendini, strutture strutture capsulari capsulari ed ed osso osso Possono Possono esservi esservi croste croste secche secche ee sottili, sottili, necrosi necrosi molle, molle, escare escare coriacee, coriacee, fistole fistole Infiltrazione Infiltrazione dei dei tessuti tessuti circostanti circostanti
Il caso clinico
Ipotesi diagnostiche Stato Stato infettivo infettivo
Psicosi Psicosi cronica cronica
Ictus Ictus cerebri cerebri
Iporessia Iporessia
Stato Stato catabolico catabolico ee disidratazione disidratazione
Accumulo Accumulo ee intossicazione intossicazione da da farmaci farmaci psicotropi psicotropi
Insufficienza Insufficienza renale renale acuta acuta ee iperkaliemia iperkaliemia
Compromissione dello stato di coscienza e tremori
Danno Danno tiroideo tiroideo
Ipotesi diagnostiche
Disidratazione ipertonica Deficit di acqua libera con diminuzione del volume intra- ed extra-cellulare Per effetto del gradiente osmotico si realizza un deficit di acqua intracellulare con sintomi relativamente modesti di ipovolemia; Sintomi : Cute secca e grinzosa Torpore psichico, stato confusionale Febbre Sete intensa Oliguria NB: emodinamica stabile relativamente a lungo
Osmolalità plasmatica: 2 Na+ urea+glicemia= 310,3 mOsm/Kg (285-295)
Laboratorio: ematocrito, emoglobina, proteine sieriche aumentate Osmolalità plasmatica e natremia aumentate
Ipotesi diagnostiche
Iperpotassiemia Segni e sintomi: La maggior parte dei pazienti è asintomatica
Aritmie Aritmie cardiache: cardiache: legate legate all’ipereccitabilità all’ipereccitabilità della della membrana membrana indotta indotta dalla dalla riduzione riduzione del del potenziale potenziale di di riposo. riposo. La La loro loro gravità gravità dipende dipende da: da: •• Rapidità Rapidità con con cui cui sisi stabilisce stabilisce l’iperpotassiemia l’iperpotassiemia •• Contemporanea Contemporanea presenza presenza di di ipocalcemia ipocalcemia (aggrava (aggrava l’ipereccitabilità) l’ipereccitabilità) •• Contemporanea Contemporanea presenza presenza di di alcalosi alcalosi (aggrava (aggrava l’ipereccitabilità), l’ipereccitabilità), oo acidosi acidosi (la (la riduce). riduce).
Ipotesi diagnostiche
Iperpotassiemia Potassio sierico (K+) > 5.0 mEq/l •Lieve: 5-6 mEq/l •Moderata-grave: > 6-7 mEq/l Difficile Difficile che che si si stabilisca stabilisca in in un un soggetto soggetto normale normale perché perché anche anche in in caso caso di di carico carico di di K+ K+ esogeno esogeno ilil meccanismo di adattamento assicura assicura una una rapida rapida risposta risposta mediante: mediante: incremento incremento dell’uptake dell’uptake cellulare cellulare di di K+, K+, favorito favorito da da insulina insulina ed ed incremento incremento del del tono tono alfa2-adrenergico alfa2-adrenergico incremento incremento dell’escrezione dell’escrezione urinaria urinaria di di K+. K+.
Lo Lo sviluppo sviluppo ee soprattutto soprattutto ilil mantenimento mantenimento di di un’iperpotassiemia un’iperpotassiemia sono sono possibili possibili solo solo in in presenza presenza di di una una ridotta capacità del rene di eliminare K+ causata causata da: da: Riduzione Riduzione della della quantità quantità di di sodio sodio ee di di preurina preurina che che arriva arriva al al dotto dotto collettore collettore Ipoaldosteronismo Ipoaldosteronismo primitivo primitivo oo secondario secondario Insufficienza Insufficienza renale renale
Ipotesi diagnostiche
Iperpotassiemia Nel paziente anziano, soprattutto se con iniziale o avanzato deterioramento della funzione renale, attenzione a:
•• ACE ACE Inibitori: Inibitori: blocco blocco conversione conversione Angiotensina Angiotensina II Angiotensina Angiotensina IIII •• Sartani: Sartani: blocco blocco recettore recettore Angiotensina Angiotensina IIII •• FANS: FANS: blocco blocco PG PG ridotto ridotto rilascio rilascio di di Renina Renina •• Spironolattone: Spironolattone: inibizione inibizione aldosterone aldosterone •• Eparine: Eparine: inibizione inibizione aldosterone aldosterone •• Diuretici Diuretici Risparmiatori Risparmiatori di di Potassio: Potassio: chiusura chiusura canale canale del del Na+ Na+ •• Beta Beta Bloccanti Bloccanti
Il caso clinico
Ipotesi diagnostiche Stato Stato infettivo infettivo
Psicosi Psicosi cronica cronica
Ictus Ictus cerebri cerebri
Iporessia Iporessia
Stato Stato catabolico catabolico ee disidratazione disidratazione
Accumulo Accumulo ee intossicazione intossicazione da da farmaci farmaci psicotropi psicotropi
Insufficienza Insufficienza renale renale acuta acuta ee iperkaliemia iperkaliemia
Compromissione dello stato di coscienza e tremori
Danno Danno tiroideo tiroideo
Ipotesi diagnostiche
Tireotossicosi «E’ uno stato caratterizzato da un eccesso di ormoni tiroidei in circolo, non è sinonimo di ipertiroidismo che indica, invece, un'eccessiva funzione tiroidea»
Sintomi
Segni
Iperattività, irritabilità e variazioni dello stato di coscienza fino a stupor e letargia
Tachicardia: TPSV ed FA in anziani
Intolleranza a caldo e sudorazione
Tremori
Palpitazioni
Cute calda e sudata
Astenia e debolezza
Debolezza muscolare, miopatia prossimale
Perdita di peso con aumento dell’appetito
Retrazione palpebrale o incompleta chiusura della palpebra
Diarrea e poliuria
Aumento della pressione differenziale
Diagnosi: Diagnosi: •Strumentale: •Strumentale: ecografia ecografia del del collo collo ed ed eventuale eventuale scintigrafia scintigrafia tiroidea. tiroidea. •Laboratoristica: dosaggio TSH TSH ed ed fT3, fT3, fT4. fT4. In In caso caso di di riscontro riscontro di di TSH TSH basso basso ed ed •Laboratoristica: dosaggio fT4 fT4 elevato elevato dosaggio dosaggio auto auto anticorpi anticorpi per per escludere escludere tireotossicosi tireotossicosi primitiva primitiva :: anti-recettore anti-recettore del del TSH TSH ee Anti-TPO Anti-TPO ee anti-Tg anti-Tg ..
Ipotesi diagnostiche
Tireotossicosi «E’ uno stato caratterizzato da un eccesso di ormoni tiroidei in circolo, non è sinonimo di ipertiroidismo che indica, invece, un'eccessiva funzione tiroidea»
Cause: Cause: Tireotossicosi Tireotossicosi primitiva: primitiva: morbo morbo di di Graves, Graves, adenoma adenoma tossico, tossico, gozzo gozzo multinodulare multinodulare tossico tossico ee fase fase tireotossica tireotossica della della tiroidite tiroidite di di Hashimoto. Hashimoto. Tireotossicosi Tireotossicosi secondaria secondaria :: adenoma adenoma TSH-secernente TSH-secernente ee alcuni alcuni soggetti soggetti affetti affetti da da sindrome sindrome da da resistenza resistenza agli agli ormoni ormoni tiroidei. tiroidei. Tireotossicosi Tireotossicosi senza senza ipertiroidismo ipertiroidismo :: tiroidite tiroidite subacuta, subacuta, tiroidite tiroidite silente, silente, distruzione distruzione tiroidea tiroidea iatrogena iatrogena (amiodarone (amiodarone ee radiazioni) radiazioni) ee tireotossicosi tireotossicosi factitia. factitia. Soprattutto Soprattutto negli negli anziani anziani alcune alcune condizioni condizioni debilitanti, debilitanti, tra tra le le quali quali le le infezioni, infezioni, politraumatismi politraumatismi ee diabete diabete scompensato. scompensato.
Ipotesi diagnostiche
Tireotossicosi Diagnostica strumentale e laboratoristica:
Ipotesi diagnostiche
Tireotossicosi Diagnosi: Diagnosi: Tiroidite Tiroidite di di Hashimoto Hashimoto in in fase fase tireotossica. tireotossica.
Ma Ma allora… allora…
perché fT3 è così ridotto?
Sick Euthyroid Syndrome (SES) Ogni malattia acuta grave può causare alterazioni dei livelli circolanti di ormoni tiroidei o del TSH anche in assenza di patologie tiroidee sottostanti. Il più comune quadro riscontrabile nella SES è una riduzione dei normali livelli di T3 con TSH normale o inappropriatamente basso.
Adattamento Adattamento metabolico, metabolico, finalizzato finalizzato aa fronteggiare fronteggiare una una situazione situazione di di stress stress ed ed al al mantenimento mantenimento dell’omeostasi, dell’omeostasi, all’ all’ integrità integrità organica organica ee tissutale, tissutale, limitando limitando ilil catabolismo. catabolismo.
La La diagnosi diagnosi èè frequentemente frequentemente presuntiva presuntiva ee va va considerata considerata nel nel contesto contesto clinico clinico ee sulla sulla base base dei dei valori valori di di laboratorio. laboratorio. Solo Solo la la normalizzazione normalizzazione dei dei dati dati bioumorali bioumorali alla alla guarigione guarigione può può stabilire stabilire con con certezza certezza la la diagnosi. diagnosi.
Ipotesi diagnostiche
Tireotossicosi Trattamento adottato: Tachicardia Tachicardia parossistica parossistica sopraventricolare: sopraventricolare: Beta Beta -- bloccanti bloccanti con con buon buon controllo controllo del del ritmo. ritmo.
Tiroidite Tiroidite di di Hashimoto: Hashimoto: E’ E’ stato stato raccomandato raccomandato followfollow- up up con con controlli controlli periodici periodici della della funzionalità funzionalità tiroidea. tiroidea. Al Al momento momento non non indicazione indicazione per per l’inizio l’inizio di di terapia terapia ormonale ormonale sostitutiva. sostitutiva.
Sindrome Sindrome da da basso basso T3: T3: Controverso Controverso uso uso della della terapia terapia sostitutiva sostitutiva ormonale, ormonale, èè raccomandato raccomandato controllare controllare la la funzionalità funzionalità tiroidea tiroidea durante durante ilil recupero recupero senza senza somministrare somministrare alcuna alcuna terapia, terapia, aa meno meno di di evidenze evidenze cliniche cliniche oo anamnestiche anamnestiche di di ipotiroidismo. ipotiroidismo.
Il caso clinico
Ipotesi diagnostiche Stato Stato infettivo infettivo
Psicosi Psicosi cronica cronica
Ictus Ictus cerebri cerebri
Iporessia Iporessia
Stato Stato catabolico catabolico ee disidratazione disidratazione
Accumulo Accumulo ee intossicazione intossicazione da da farmaci farmaci psicotropi psicotropi
Insufficienza Insufficienza renale renale acuta acuta ee iperkaliemia iperkaliemia
Compromissione dello stato di coscienza e tremori
Danno Danno tiroideo tiroideo
Sovraddosaggio di psicofarmaci Clonazepam
Triazolam
Trazodone
Litio
Ipotesi diagnostiche
Ipotesi diagnostiche
Tossicità da Litio Indicazioni Indicazioni terapeutiche: terapeutiche: Prevenzione Prevenzione ee trattamento trattamento della della psicosi psicosi maniaco-depressiva maniaco-depressiva
Meccanismo Meccanismo d’azione d’azione complesso complesso ee non non ancora ancora del del tutto tutto noto: noto: Interagisce Interagisce con con ii trasportatori trasportatori ionici ionici transmembrana transmembrana accumulandosi accumulandosi all’interno all’interno delle delle cellule cellule eccitabili eccitabili ee generando generando una una depolarizzazione depolarizzazione cronica. cronica. Interferisce Interferisce con con diversi diversi meccanismi meccanismi post-recettoriali. post-recettoriali. Ha Ha effetti effetti neurotrofici neurotrofici ee neuroprotettivi neuroprotettivi Modula Modula l’azione l’azione di di vari vari neurotrasmettitori: neurotrasmettitori: noradrenalina, noradrenalina, dopamina dopamina serotonina serotonina
Range terapeutico ristretto
Comparsa di tossicità
0.4 –1.2 mEq/l
>1.5 mEq/l
Ipotesi diagnostiche
Tossicità da Litio
Effetti neurologici: tremore, coreoatetosi, rigidità, atassia, disartria, afasia… Effetti psichiatrici: confusione, movimenti motori anomali, “crisi di astinenza” Effetti endocrini: ipotiroidismo, ipertiroidismo (molto raro), gozzo, iperparatiroidismo Effetti cardiaci: appiattimento o inversione dell’onda T; allargamento QRS; sick sinus syndrome Effetti renali: poliuria, polidipsia, nefropatia tubulo-interstiziale, Sindrome nefrosica e insufficienza renale Effetti gastrointestinali: anoressia, nausea, vomito e diarrea Effetti ematologici: leucocitosi, anemia aplastica
Ipotesi diagnostiche
Tossicità da Litio Cinetica del Litio:
T ½ : 12-27 h 58 h
0,54 mEq/L
Ipotesi diagnostiche
Tossicità da Litio Fattori che aumentano la tossicità del Litio:
Anoressia
Farmaci: diuretici, FANS, ACE-I
Scompenso cardiaco congestizio
Insufficienza renale
Ridotto introito di Na
Schizofrenia
Diabete mellito
Deplezione di volume
Gastroenterite
Infezione
Età avanzata
Disidratazione
Ipotesi diagnostiche
Tossicità da Litio Segni e sintomi da intossicazione: 1,5-2,5 mEq/L
(>2,5 mEq/L
Intossicazione Lieve
Intossicazione grave
Tremore alle mani ad ampie scosse
Compromissione dello stato di coscienza fino al coma
Vomito / Diarrea
Iperreflessia
Confusione mentale
Convulsioni, fascicolazioni muscolari
Disartria
Disturbi del ritmo cardiaco
Visione offuscata
Insufficienza renale acuta
Astenia
Trattamento
Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica Surviving Sepsis Campaign BUNDLES: Entro Entro 33 ore: ore: •Misurare •Misurare ilil livello livello dei dei lattati lattati ematici ematici •Emocolture •Emocolture prima prima dell’antibiotico dell’antibiotico •Antibiotico •Antibiotico aa largo largo spettro spettro •30 •30 mL/kg mL/kg di di cristalloidi cristalloidi se se ipotensione ipotensione oo lattati lattati >> 4mmol/L 4mmol/L
Entro Entro 66 ore: ore: •Amine •Amine (se (se ipotensione ipotensione non non responsiva responsiva alla alla fluidoterapia) fluidoterapia) per per mantenere mantenere una una Pressione Pressione arteriosa arteriosa media media >> 65 65 mmHg mmHg •Se •Se persiste persiste ipotensione ipotensione (shock (shock settico) settico) oo persistono persistono lattati lattati >> 44 mmol/L: mmol/L: Monitorare Monitorare la la Pressione Pressione Venosa Venosa Centrale Centrale mantenere mantenere >> 88 mmHg mmHg Monitorare Monitorare Saturazione Saturazione Venosa Venosa Centrale Centrale di di O2 O2 mantenere mantenere >> di di 70% 70% Monitorare Monitorare ii lattati lattati normalizzare normalizzare
Trattamento
Tossicità da Litio
Trattamento Trattamento del del sovradosaggio: sovradosaggio:
Lavanda Lavanda gastrica gastrica in in caso caso di di intossicazione intossicazione acuta acuta Ripristino Ripristino del del bilancio bilancio idro-salino idro-salino Aumento Aumento dell'escrezione dell'escrezione del del litio litio mediante mediante diuresi diuresi osmotica osmotica (mannitolo) (mannitolo) ee l'aggiunta l'aggiunta di di sodio sodio cloruro cloruro Emodialisi Emodialisi
IlIl trattamento trattamento dell’intossicazione dell’intossicazione da da Litio Litio dipende dipende dalla dalla presentazione presentazione clinica clinica più più che che al al dosaggio dosaggio sierico sierico del del farmaco. farmaco.
Trattamento
Lesioni da decubito igiene
mobilizzazione
anticompressione
stato nutrizional e
Trattamento locale
Interventi sulla lesione
mantenere l’umidità (gli epiteliociti dai bordi della lesione devono migrare verso il centro). garantire l'apporto di sangue e ossigeno (fondamentali per nutrire la lesione) evitando medicazioni occlusive e compressive. mantenere la T° corporea (temperature < 37° inibiscono la mitosi cellulare) evitare medicazioni troppo frequenti (le cellule migranti hanno scarsa adesione al derma).
• rimozione del tessuto non vitale (irrigazione, idrogel autolitici, toelette enzimatica e chirurgica) • disinfezione (clorexidina seguita e preceduta da fisiologica) • trattamento delle infezioni (topico: sulfadiazina; sistemico: betalattamici, fluorochinolonici) • medicazione topica della lesione (a cura di personale infermieristico specializzato) • trattamento della cute circostante
Misure generali: garantire adeguato apporto calorico - proteico; rimuovere le cause predisponenti; posizionare catetere vescicale in caso di incontinenza urinaria in presenza di lesione.
Approfondimenti
Bibliografia • Loeb C, Favale E. «Neurologia di Fazio Loeb» 2012, Roma 913-914 • Manuale Merck MSD Italia Srl. «Malattie cerebrovascolari e sindromi ischemiche». 2012. http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez14/1741523b • Dellinger RP, et al. «Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock ». Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580637. • Sergi G, et al. «Resting Energy Expenditure and Body Composition in Bedridden Institutionalized Elderly Women With Advanced-Stage Pressure Sores». J Ger Med Sc 2007, Vol. 62A, No. 3, 317–322 • National Pressure Ulcer Advisory Panel. «NPUAP Pressure Ulcer Stages / Categories, and Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline». 2014. http://www.npuap.org/ • Raebel MA. «Hyperkalemia associated with use of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers». Cardiovasc Ther. 2012 Jun;30 3):e156-66 • Khanna A, White WB. «The management of hyperkalemia in patients with cardiovascular disease». Am J Med. 2009 Mar;122(3):215-21 • Harrison. «Principi di medicina interna». 17° edizione • McKnight RF, Adida M, Budge K, et al. «Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis». Lancet. 2012;379:721–728. • Timmer RT, Sands JM. «Lithium Intoxication». J Am Soc Nephrol 10: 666–674, 1999
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