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1. SCOPO E CAMPO D’APPLICAZIONE
2. MODALITÀ OPERATIVE
2.1
Principi etici relativi alla raccolta del campione
2.2
Prima del prelievo
2.3
Preparazione del paziente
2.4
2.3.1
Materiale
2.3.2
Preparazione al prelievo
Prelievo venoso 2.4.1 Scelta della vena 2.4.2 Applicazione del laccio 2.4.3 Disinfezione 2.4.4 Modalità di esecuzione
2.5
Prelievo arterioso 2.5.1 Sede del prelievo arterioso 2.5.2
Esecuzione del prelievo
2.5.3 Possibili complicanze 2.6
Causa di emolisi
2.7
Tampone nasale per rinocitogramma
2.8
Trasporto dei Campioni
2.9.
Metodi di raccolta e conservazione dei campioni
3. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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Scopo e campo d’applicazione
Questa istruzione operativa descrive le modalità da applicare per l’esecuzione del prelievo, della raccolta, trasporto e conservazione dei campioni dell’unità operativa del Servizio Medicina di Laboratorio.
2.
Modalità operative
La tecnica per il prelievo si compone di diversi momenti che sono stati codificati in raccomandazioni internazionali. 2.1
Principi etici relativi alla raccolta del campione
Di solito non è necessario ottenere il consenso scritto od orale dal Paziente per le più comuni analisi eseguite su campione venoso e di urina. Ciò non significa che la collaborazione del Paziente non sia comunque sempre indispensabile e debba essere ottenuta mediante una sua corretta informazione. L’informazione del Paziente dovrebbe consistere nella spiegazione dell’intervento medico che costituisce l’operazione di prelievo, della natura dell’esame che sarà eseguito, di come sarà trattato il campione raccolto ed infine di come potrà essere utilizzato il risultato del test, non essendo sufficiente, né costituendo obbligo, la prescrizione di esame del curante. Per il prelievo arterioso è consigliabile un preliminare assenso. Ogni atto medico eseguito sul Paziente ed ogni risultato di analisi, devono essere ritenuti confidenziali e protetti da indiscrezioni: tutto il personale del laboratorio deve assumere a stile di comportamento la riservatezza e a norma di legge morale il segreto professionale.
2.2
Prima del Prelievo
Il Personale Medico o Infermieristico: • controlla verbalmente l’identità del Paziente controlla la corretta accettazione degli esami, attestando l’avvenuto controllo con la propria sigla nel caso di richiesta “controllare impegnativa”, e la preparazione delle provette nel caso si debbano eseguire analisi che richiedono particolari condizioni, si accerta che queste siano state seguite; in caso contrario consiglia al Paziente di rimandare l’analisi segnala le eventuali irregolarità sigla il foglio accettazione, assumendosi la responsabilità del prelievo nel caso di analisi per le quali è richiesta la compilazione di stampati da allegare al prelievo, li compila con le notizie cliniche previste, avendo cura che sia rispettato il diritto alla privacy del Paziente su richiesta del paziente rilascia l’attestato di presenza per gli usi previsti dalla legge secondo la modulistica aziendale su richiesta motivata del paziente per una refertazione prioritaria provvede all’invio del campione. controlla la data di nascita e firma la provetta in caso di richiesta di gruppo sanguigno
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2.3 Preparazione del Paziente Le fasi iniziali, come si è visto, sono rappresentate da una corretta ed approfondita identificazione del Paziente, dalla verifica delle condizioni di digiuno, ove richieste, dall’informazione e rassicurazione del Paziente stesso. Dopo queste fondamentali fasi preliminari, viene eseguito il prelievo. 2.3.1 Materiale 1. Provette sottovuoto sterili con chiusura di sicurezza perforabile; dimensioni 16x100, 13x100, 13x75. Disponibili in colori diversi secondo quanto previsto dalle procedure di raccolta dei campioni biologici elaborate dai Servizi dell’Azienda Ospedaliera e dell’ULSS 16. 2. Camicie monouso (holder) per prelievo sottovuoto. 3. Aghi monouso sterili per prelievo sottovuoto di calibro 20G (giallo), 21g (verde), 22 (nero), 23G (celeste). 4. Set sterile per prelievo sottovuoto con ago a farfalla, adattatore Luer e relativo raccordo. 5. Contenitori in plastica dura da tavolo per rifiuti speciali taglienti e pungenti, autoclavabili, con coperchio a chiusura ermetica dotato di alloggiamento per la rimozione degli aghi dalle camicie senza manipolazione. 6. Lacci emostatici in materiale latex free. 7. Guanti monouso latex free 8. Tamponcini in cellulosa o cotone preparato in piccoli batuffoli. 9. Siringhe monouso sterili da 5,10,20,30cc. per eventuali prelievi non sottovuoto 2.3.2 Preparazione al prelievo 1. Lavarsi le mani ed indossare i guanti 2. Prendere le provette del Paziente, controllando eventuali campioni da conservare dopo il prelievo a temperatura controllata (a freddo, a caldo, ecc..) 3. Controllare che il laccio emostatico non sia visibilmente sporco o contaminato ed eliminarlo nel caso non sia idoneo.
2.4
Prelievo venoso
Il prelievo è eseguito dal Personale Medico o Infermieristico utilizzando materiale monouso vacutainer, set sterile con ago a farfalla o siringhe sterili monouso seguendo le indicazioni di seguito riportate. Il paziente è invitato ad accomodarsi sulla sedia o poltrona reclinabile e ad appoggiare il braccio sull’apposito bracciolo (la mano deve essere posta più in basso rispetto all’articolazione della spalla, il versante volare dell’avambraccio deve essere rivolto verso l’alto e il braccio deve essere completamente esteso). 2.4.1 Scelta della vena E’ comunemente scelta una vena superficiale della faccia volare dell’avambraccio (cefalica o cubitale IO ML AMB 04 Rev. 02 del 09-05-2011
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mediana). Possono essere adeguate al prelievo anche vene di minor calibro ma il loro flusso sanguigno può essere lento e possono più facilmente collassarsi. Ispeziona la cute e se vi è presenza di ematomi, ustioni o linfedema procederà all’ispezione dell’avambraccio controlaterale. Utilizzando il dito indice o medio individua la vena nel sottocutaneo e cerca di seguirne il decorso per un breve tratto. Al contrario dell’arteria la vena non pulsa; vene trombizzate possono essere facilmente individuate perché la parete manca di elasticità e al tatto sono simili a corde e sfuggono facilmente. Qualora il prelievo brachiale si rilevi impossibile verifica l’accessibilità di altre sedi quali arti inferiori o giugulare. 2.4.2 Applicazione del laccio Il laccio emostatico va applicato 8-10 cm. sopra il punto di prelievo per meno di due minuti per aumentare il riempimento venoso e rendere le vene più prominenti ed accessibili al prelievo. Applicazioni prolungate sono responsabili di alterazioni significative della concentrazione di alcuni componenti del sangue. Il laccio va allentato durante l’effettuazione del prelievo o appena terminato e in ogni modo prima di ritirare l’ago. Per facilitare la localizzazione della vena può chiedere al paziente di chiudere a pugno la mano, può massaggiare il braccio dal polso verso il gomito, può, nei casi più difficili, riscaldare la parte per provocare una buona vasodilatazione e quindi facilitare il prelievo. 2.4.3 Disinfezione Sono comunemente utilizzati come antisettici: - Clorexidina allo 0,5 % e Benzalconio cloruro allo 0,1% in soluzione idroalcolica ( SIMP 80) - Iodopovidone - Perossido di Idrogeno Si disinfetta accuratamente la sede scelta per il prelievo con un tamponcino in cellulosa o batuffolo di cotone idrofilo imbevuto leggermente di disinfettante, lasciando che il disinfettante evapori 2.4.4 Modalità di esecuzione Il prelievo è eseguito utilizzando il sistema sottovuoto monouso, dopo aver scelto il calibro dell’ago in base al tipo di vena disponibile. Il sistema sottovuoto permette la raccolta diretta per aspirazione controllata del sangue in provetta offrendo il vantaggio di una maggior standardizzazione operativa, minor frequenza di emolisi, immediato mescolamento tra campione e anticoagulante (nei casi indicati) ed un minor pericolo di contagio biologico per il prelevatore. I componenti del sistema di prelievo sottovuoto monouso sono essenzialmente tre:un ago sterile, la camicia di raccordo e la provetta sottovuoto. - Avvitare l’ago alla camicia o nel caso di uso del set, avvitare l’adattatore alla camicia, aprire il set e collegare il raccordo alla camicia - Dopo aver tolto la protezione che ricopre l’ago, penetrare in vena con un’inclinazione di circa 15° disponendo l’ago con la parte smussa verso l’alto (al momento della penetrazione si avvertirà una lieve sensazione di resistenza e poi una facile penetrazione). Mantenendo ferma la camicia, premere IO ML AMB 04 Rev. 02 del 09-05-2011
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saldamente la provetta contro l’ago corto affinché si perfori il tappo della provetta. - Mescolare dolcemente per inversione più volte le provette contenenti anticoagulante subito dopo il cambio. - Seguire l’ordine di aspirazione raccomandato: emocoltura, test coagulativi, provette senza additivo o con silice micronizzata, provette con gel separatore, con eparina, con EDTA, con ossalato fluoruro. - Al termine del prelievo ritirare delicatamente l’ago e tamponare applicando una leggera pressione con il cotone imbevuto di disinfettante sul punto del prelievo senza strofinare e senza far piegare il braccio, per consentire una più rapida emostasi locale. Suggerire al paziente di premere con forza il cotone per almeno 2-3 minuti. Eventualmente applicare un cerotto sul punto del prelievo. - Provvedere allo smaltimento del sistema di prelievo nell’apposito contenitore rigido di sicurezza evitando di incappucciare l’ago. - Posizionare le provette negli appositi portaprovette previsti negli spazi identificati in attesa del loro trasporto al laboratorio. Impiego del sistema tradizionale siringa a pistone - Scegliere il tipo di siringa in base ai volumi necessari ed il calibro dell’ago (G20,G21,G22) in base al tipo di vena disponibile. - Stappare le provette sottovuoto da usare conservando i tappi. - Disinfettare accuratamente la sede scelta per il prelievo con un batuffolo di cotone idrofilo imbevuto leggermente di disinfettante, lasciando che il disinfettante evapori. - Dopo aver tolto la protezione che ricopre l’ago, penetrare in vena con un’inclinazione di circa 15° disponendo l’ago con la parte smussa verso l’alto (al momento della penetrazione si avvertirà una lieve sensazione di resistenza e poi una facile penetrazione). - Tirare delicatamente il pistone della siringa controllando che l’ago sia in vena. - Riempire la siringa con la quantità necessaria a riempire tutte le provette - Allentare il laccio durante l’effettuazione del prelievo o appena terminato e in ogni modo prima di ritirare l’ago. - Al termine del prelievo ritirare delicatamente l’ago e tamponare applicando una leggera pressione con il cotone imbevuto di disinfettante sul punto del prelievo senza strofinare e senza far piegare il braccio, per consentire una più rapida emostasi locale. Suggerire al paziente di premere con forza il cotone per almeno 2-3 minuti. Eventualmente applicare un cerotto sul punto del prelievo. - Togliere con cautela l’ago dalla siringa, utilizzando l’apposito dispositivo presente sul bordo interno del coperchio dell’alibox. Tenendo inclinata una provetta alla volta, far defluire lentamente il sangue dalla siringa con una modesta pressione sul pistone, evitando la formazione di schiuma. Riempire per prime le provette con anticoagulante ; le provette per le quali è critico il rapporto sangue/anticoagulante vanno riempite fino al segno. - Ritappare una per una le provette. - Mescolare dolcemente per inversione più volte le provette contenenti anticoagulante . - Eliminare la siringa ponendola nell’alibox. - Posizionare le provette negli appositi portaprovette previsti negli spazi identificati in attesa del loro trasporto al laboratorio.
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2.5
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Prelievo arterioso
Da eseguirsi esclusivamente da parte del Personale Medico. Un campione di sangue arterioso è essenziale per valutare la tensione dei gas ed in particolare quella dell’ossigeno e dell’anidride carbonica come indice di funzionalità respiratoria e la tensione di ossido di carbonio nei casi di sospetta intossicazione. Il campione arterioso diventa preferibile a quello venoso, quando vi sono alterazioni della circolazione sistemica o locale. 2.5.1 Sede del prelievo arterioso I criteri di scelta della sede di prelievo si basano su una buona conoscenza dell’anatomia e su un certo grado di addestramento per la valutazione di questi elementi: - presenza di circolo collaterale - accessibilità e calibro dell’arteria - stato del tessuto periarterioso Le principali sedi utilizzate per il prelievo arterioso sono: arteria radiale, brachiale e femorale. 2.5.2 Esecuzione del prelievo Il prelievo, dopo accurata disinfezione con soluzione iodo-alcolica, è eseguito introducendo l’ago in arteria con un’angolazione di 45° rispetto al flusso sanguigno. Dopo il prelievo è necessario esercitare un’energica compressione per almeno 5’ con garza sterile senza peraltro occludere l’arteria. 2.5.3 Possibili Complicanze Complicanze del prelievo arterioso possono essere la formazione di ematomi più frequente che non nei prelievi venosi per la maggior pressione esistente a livello arterioso, arteriospasmo, trombosi, lesione dei nervi periferici, infezioni.
2.6 Cause di emolisi Si deve porre particolare attenzione nell’eseguire il prelievo per evitare l’emolisi le cui cause più frequenti sono:ago di calibro troppo piccolo, presenza di alcol sulla pelle nella zona di prelievo, con cui avviene un contatto tra l’alcol ed il sangue, eccessiva forza di aspirazione in siringa o eccessiva pressione per far passare il sangue dalla siringa nella provetta qualora non si usi il sistema sottovuoto, mescolamento troppo violento del campione (è indicata un’inversione delicata della provetta).e prelievo da zone ematomatose.
2.7 Tampone nasale per rinocitogramma Per la ricerca di eosinofili nel muco nasale si eseguono due tamponi nasale (uno per narice) con cui, per apposizione, si preparano due vetrini precedentemente etichettati. IO ML AMB 04 Rev. 02 del 09-05-2011
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2.8 Trasporto dei Campioni Il trasporto dei campioni biologici, dal luogo ove è effettuato il prelievo al laboratorio per l’analisi viene effettuato rispettando i requisiti richiesti per garantire la sicurezza degli operatori preposti al trasporto e l’idoneità del campione. 2.9 Metodi di raccolta e conservazione Le modalità relative alla raccolta e conservazione dei campioni sono descritte nei relativi moduli e nella “Guida informativa per la raccolta dei campioni biologici”.
3. Riferimenti Bibliografici - Clinical and Laboratory Standards Institute. Standards and Guidelines for specimen collection SCL2.2005 - Sandra Smith-Donna Duell :”L’assistenza Infermieristica Principi e Tecniche” terza edizione pag.878-882. Ed. Sorbona - Angelo Burlina-Medicina di Laboratorio - Fondamenti di diagnostica - Ed. Medico Scientifiche. - Raccomandazioni per il prelievo di sangue venoso-Gruppo di Studio Intersocietario SIBioc-SIMel-CISMEL sulla variabilità extra-analitica del dato di laboratorio. RIMeL / IJLaM 2008;4:249-258
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