ALLEGATI DELLA CARTELLA DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA ALLEGATO A ALLEGATO B ALLEGATO C ALLEGATO D ALLEGATO E ALLEGATO F
Body Mass Index (Indice di massa corporea) Misurazione MIP e MEP (formula di Bruschi e coll.) Scala del Medical Research Council - MRC Baseline Dyspnea Index - BDI Transitional Dyspnea Index - TDI Scala di Borg modificata per la valutazione della dispnea ALLEGATO G VAS ALLEGATO H Borg CR10 Scale ALLEGATO I Borg. RPE Scale ALLEGATO L Valori teorici del Walking Test ALLEGATO M Scala Visiva Analogica per la determinazione della QOL (EuroQol)
ALLEGATO B I valori normali di riferimento sono quelli di Bruschi e coll. o in alternativa Black and Hyatt . Formula di Bruschi e coll. Uomini
Donne
119.84+-36.51
83.71 +- 30.11
118.41 +- 37.19
84.45 +- 30.31
139.83 +- 30.16 134.24 +- 31.32
95.26 +- 20.8 88.70 +- 21.22
MIP cm H2O RV FRC MEP cm H2O TLC FRC
Allegato C
Scala del Medical Research Council- MRC
Introduzione: Stiamo per farle alcune domande riguardo il suo respiro.
Mancanza di fiato PER FAVORE RISPONDA ALLA DOMANDA CHE SI RIFERISCE A LEI (SOLO AD UNA)
0
Mi manca il fiato solo per sforzi intensi
1
Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita leggera
2
Cammino più lentamente della gente della mia stessa età quando vado in piano, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo in piano
3
Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o pochi minuti
4
Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi vesto o mi spoglio.
ALLEGATO D
Baseline Dyspnea Index -BDI
GRADO 4 3 2 1 0 W X Y Le
ALTERAZIONE FUNZIONALE
Capacità di eseguire le normali attività senza affanno. Evidente deficit in almeno una attività, ma nessuna attività è completamente abbandonata. Lieve riduzione delle attività lavorative o abituali a causa della dispnea. Il paziente ha cambiato il lavoro e/o ha abbandonato una attività abituale Deficit moderato a causa della dispnea. Il paziente non è in grado di lavorare o ha abbandonato la maggior parte Deficit di grave entità o tutte le sue normali attività a causa della dispnea. Deficit di entità molto grave Il paziente non è in grado di lavorare ed ha abbandonato la maggior parte o tutte le sue normali attività a causa della dispnea. Il paziente è menomato a causa della dispnea ma non è in grado di Entità non classificabile specificarne l’entità. Informazioni non disponibili sulla dispnea. Sconosciuta Il deficit è dovuto a motivi che esulano dalla dispnea. Per esempio problemi muscolo scheletrici e dolore toracico. attività usuali sono riferite alle esigenze della vita quotidiana, le attività domestiche, il giardinaggio, lo shopping.
Nessuna alterazione Deficit di lieve entità
CARATTERISTICHE DELL’IMPEGNO FISICO
GRADO Straordinario
3
Maggiore
2
Moderato
1
Lieve
0 W
Nessuna attività Entità non classificabile
X Y
Sconosciuta
Il paziente diventa dispnoico solo con attività straordinarie come portare carichi molto pesanti in pianura, più leggeri in salita o correndo. Nessun episodio dispnoico con attività ordinarie. Il paziente diventa dispnoico solo con attività maggiori come camminare in salite ripide, salire più di tre rampe di scale o portare un peso moderato in pianura. Il paziente diventa dispnoico solo con attività moderata come camminare in lieve salita, salire meno di tre rampe di scale, o portare un peso leggero in pianura. Il paziente diventa dispnoico con attività lieve come camminare in pianura o lavarsi o stare in piedi. E’ dispnoico a riposo, seduto, disteso. I dettagli non sono sufficienti per permettere una classificazione di questo deficit. Informazioni non disponibili sul grado di dispnea. Il deficit è dovuto a motivi che esulano dalla dispnea. Per esempio problemi muscolo scheletrici e dolore toracico.
G R A D O
4
CARATTERISTICHE DELLO SFORZO
4
Straordinario
3
Maggiore
2
Moderato
1
Lieve
0 W
Nessuno sforzo Entità non classificabile
X Y
Sconosciuta
Il paziente diventa dispnoico solo con lo sforzo più grande immaginabile, ma non c’è dispnea con gli sforzi ordinari che vengono eseguiti a velocità normale. Il paziente diventa dispnoico con sforzi chiaramente sottomassimali, ma di proporzioni maggiori. I compiti vengono eseguiti senza pausa a meno che il compito non richieda uno sforzo straordinario tale che venga eseguito con pause. Il paziente diventa dispnoico con sforzo moderato. I compiti vengono eseguiti con pause occasionali e richiedono più tempo per essere completati. Diventa dispnoico con piccoli sforzi. I compiti sono eseguiti con pause frequenti e la loro esecuzione richiede dal 50 al 100% in più. E’ dispnoico a riposo, seduto, disteso. La capacità dell’esercizio è ridotta ma l’entità non può essere specificata. I dettagli non sono sufficienti per permettere una classificazione di questo deficit. Informazioni non disponibili sul grado di dispnea. Il deficit è dovuto a motivi che esulano dalla dispnea. Per esempio problemi muscolo scheletrici e dolore toracico
ALLEGATO E
Transitional Dyspnea Index -TDI
GRADO -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Z
MODIFICAZIONI DELLA LIMITAZIONE FUNZIONALE Paziente con precedente attività lavorativa, costretto a smettere di lavorare e ad abbandonare completamente le attività abituali a causa della dispnea. Paziente con precedente attività lavorativa, costretto a smettere di Deterioramento moderato lavorare o ad abbandonare completamente le attività abituali a causa della dispnea. Paziente costretto ad attività lavorativa più leggera e/o riduzione in Deterioramento lieve numero delle attività o durata a causa della dispnea. Deterioramento di grado inferiore rispetto alle categorie precedenti. Nessuna modificazione dello stato funzionale dovuto alla dispnea. Nessun cambiamento Il paziente è in grado di ritornare al lavoro a ritmo ridotto o ha ripreso Miglioramento lieve alcuna delle consuete attività con più vigore di prima per il miglioramento della dispnea. Paziente in grado di ritornare al lavoro quasi a ritmo normale e/o in grado Miglioramento moderato di riprendere la piena attività, solo con limitazione moderata. Paziente in grado di ritornare al lavoro al ritmo abituale ed in grado di Miglioramento notevole tornare alle piene attività, solo con lievi restrizioni, per il miglioramento della dispnea. Ulteriore peggioramento per Il paziente ha smesso di lavorare, ridotto il lavoro o ha rinunciato o ridotto motivi diversi dalla dispnea altre attività per motivi diversi. Per esempio “escluso dal lavoro” per altra patologia ecc.
Deterioramento grave
MODIFICAZIONI DELLA ENTITA’ DELL’ATTIVITA’
GRADO -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Z
Deterioramento di 2 gradi in più rispetto allo stato basale. Deterioramento di almeno 1 grado ma meno di 2, rispetto allo stato basale. Deterioramento di meno di 1 grado rispetto alla base. Paziente con sicuro Deterioramento lieve deterioramento entro quel grado, ma senza modificazione di gradi. Nessuna modificazione dalla valutazione basale. Nessun cambiamento Miglioramento di meno 1 grado rispetto al basale. Paziente con definito Miglioramento lieve miglioramento entro quel grado, ma senza modificazione del grado. Miglioramento di almeno 1 grado, ma meno di 2 rispetto al basale. Miglioramento moderato Miglioramento di 2 gradi in più rispetto allo stato basale. Miglioramento notevole Ulteriore peggioramento per Paziente con ridotta capacità di esercizio (di attività) per cause diverse motivi diversi dalla dispnea dalla dispnea. Per esempio: problemi muscolo scheletrici, dolore toracico, etc.
Deterioramento grave Deterioramento moderato
MODIFICAZIONI DELLA ENTITA’ DELLO SFORZO
GRADO -3 -2 -1 0 +1 +2 +3
Z
Paziente costretto a marcata riduzione dello sforzo rispetto al basale, al fine di evitare la dispnea. Attualmente le attività richiedono il 50-100% in più rispetto al basale. Paziente costretto a ridurre lo sforzo per evitare la dispnea, ma in misura Deterioramento moderato minore rispetto alla categoria precedente. Alcune attività richiedono pause maggiori. Non necessita di un numero maggiore di pause, ma i compiti vengono Deterioramento lieve eseguiti in modo tale da richiedere minore sforzo, per evitare la dispnea. Nessun cambiamento in termini di sforzo per evitare la dispnea. Nessun cambiamento Paziente in grado di eseguire compiti che richiedono sforzi nettamente Miglioramento lieve maggiori senza diventare dispnoico. Per esempio è in grado di far fronte ad attività più rapidamente rispetto a prima. Paziente in grado di fare cose che richiedono sforzi maggiori con un Miglioramento moderato numero minore di pause senza dispnea. Il miglioramento è maggiore rispetto alla categoria precedente ma non di proporzioni massimali. Paziente in grado di fare cose che richiedono uno sforzo molto maggiore Miglioramento notevole rispetto a prima e con poche o nessuna pausa. Per esempio le attività possono essere eseguite con tempi che richiedono il 50-100% in meno rispetto al basale. Ulteriore peggioramento per Ridotta capacità di esercizio (di attività) per cause diverse dalla dispnea. motivi diversi dalla dispnea Per esempio: problemi muscolo scheletrici, dolore toracico, etc.
Deterioramento grave
ALLEGATO F
Scala di Borg modificata per la valutazione della
dispnea
0
NESSUNA
0.5
MOLTO MOLTO LIEVE
1
MOLTO LIEVE
2
LIEVE
3
MODERATA
4
PIUTTOSTO INTENSA
5
INTENSA
6 7
MOLTO INTENSA
8 9 10
MOLTO MOLTO INTENSA
ALLEGATO A
Body Mass Index (Indice di massa corporea)
Sottopeso Normopeso Sovrappeso
Obesità di classe I Obesità di classe II Obesità di classe III
<18.5 18.5 – 24.9 25.0 – 29.9
30.0 – 34.9 35.0 – 39.9 40.0
peso in Kg altezza in m2
BMI =
Altezza (cm)
198-199 196-197 194-195 192-193 190-191
13 13 13 14 14
13 14 14 14 14
14 14 14 15 15
14 15 15 15 16
15 15 15 16 16
15 16 16 16 17
16 16 17 17 17
16 17 17 17 18
17 17 18 18 18
17 18 18 18 19
18 18 19 19 19
18 19 19 20 20
19 19 20 20 21
19 20 20 21 21
20 20 21 21 22
20 21 21 22 22
21 21 22 22 23
21 22 22 23 23
22 22 23 23 24
22 23 23 24 24
23 23 24 24 25
23 24 24 25 25
24 24 25 26 26
24 25 26 26 27
25 26 26 27 27
26 26 27 27 28
26 27 27 28 28
27 27 28 28 29
27 28 28 29 29
28 28 29 29 30
28 29 29 30 30
29 29 30 30 31
29 30 30 31 32
30 30 31 32 32
30 31 31 32 33
31 31 32 33 33
31 32 32 33 34
32 32 33 34 34
188-189 186-187 184-185 182-183 180-181
14 15 15 15 16
15 15 15 16 16
15 16 16 16 17
16 16 17 17 17
16 17 17 18 18
17 17 18 18 19
18 18 18 19 19
18 19 19 19 20
19 19 20 20 20
19 20 20 21 21
20 20 21 21 22
20 21 21 22 22
21 21 22 22 23
22 22 22 23 23
22 23 23 24 24
23 23 24 24 25
23 24 24 25 25
24 24 25 25 26
24 25 25 26 27
25 25 26 27 27
25 26 27 27 28
26 27 27 28 28
27 27 28 28 29
27 28 28 29 30
28 28 29 30 30
28 29 30 30 31
29 29 30 31 31
29 30 31 31 32
30 31 31 32 33
31 31 32 33 33
31 32 32 33 34
32 32 33 34 35
32 33 34 34 35
33 33 34 35 36
33 34 35 36 36
34 35 35 36 37
34 35 36 36 37
35 36 37 37 38
178-179 176-177 174-175 172-173 170-171
16 16 17 17 17
16 17 17 18 18
17 17 18 18 19
18 18 19 19 19
18 19 19 20 20
19 19 20 20 21
20 20 21 21 21
20 21 21 22 22
21 21 22 22 23
21 22 22 23 24
22 23 23 24 24
23 23 24 24 25
23 24 24 25 26
24 25 25 26 26
25 25 26 26 27
25 26 26 27 28
26 26 27 28 28
27 27 28 28 29
27 28 28 29 30
28 28 29 30 30
28 29 30 30 31
29 30 30 31 32
30 30 31 32 33
30 31 32 32 33
31 32 32 33 34
32 32 33 34 35
32 33 34 34 35
33 34 34 35 36
33 34 35 36 37
34 35 36 36 37
35 35 36 37 38
35 36 37 38 39
36 37 38 38 39
37 37 38 39
37 38 39
38 39
38 39
39
168-169 166-167 164-165 162-163 160-161
18 18 19 19 20
18 19 19 20 20
19 20 20 21 21
20 20 21 21 22
21 21 22 22 23
21 22 22 23 23
22 23 23 24 24
23 23 24 24 25
23 24 25 25 26
24 25 25 26 27
25 25 26 27 27
26 26 27 27 28
26 27 28 28 29
27 28 28 29 30
28 28 29 30 30
28 29 30 30 31
29 30 30 31 32
30 30 31 32 33
30 31 32 33 34
31 32 33 34 34
32 33 33 34 35
33 33 34 35 36
33 34 35 36 37
34 35 36 37 37
35 36 36 37 38
35 36 37 38 39
36 37 38 39
37 38 39
38 38 39
38 39
39
158-159 156-157 154-155 152-153 150-151
20 21 21 22 22
21 21 22 23 23
22 22 23 23 24
22 23 24 24 25
23 24 25 25 26
24 25 25 26 27
25 26 26 27 28
26 26 27 28 28
26 27 28 29 29
27 28 29 29 30
28 29 30 30 31
29 30 30 31 32
30 30 31 32 33
30 31 32 33 34
31 32 33 34 35
32 33 34 35 36
33 34 35 35 36
34 35 35 36 37
34 35 36 37 38
35 36 37 38 39
36 37 38 39
37 38 39
38 39
38 39
39
50 51
52 53
54 55
56 57
58 59
60 61
62 63
64 65
66 67
68 69
70 71
72 73
74 75
76 77
78 79
80 81
82 83
84 85
86 87
88 89
90 91
92 93
94 95
96 97
98 99
100 101
102 103
104 105
106 107
108 109
110 111
112 113
114 115
116 117
118 119
120 121
122 123
124 125
Peso (Kg)
ALLEGATO G
V.A.S.
INIZIO: . . . . . . . . . . FINE: . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . .
PNEUMO \ BIANCHI.DOC 14.02.1997
ALLEGATO H
BORG CR10 SCALE
0 0.3 0.5 0.7 1 1.5 2 2.5 3 4 5 6 7 8 9 10 11 §
Nulla
Nessuna
Estremamente debole
Appena percettibile
percezione
Molto debole
Debole
Leggero
Moderato Forte
Pesante
Molto forte
Estremamente forte
Massimo assoluto
Massima percezione
Il più alto possibile
9
ALLEGATO I
Borg RPE Scale 6
Nessuno sforzo
7 8 9
Estremamente leggero Molto leggero
10 11
Leggero
12 13
Un po’ pesante
14 15
Pesante
16 17
Molto pesante
18 19
Estremamente pesante
20
Massimo sforzo
10
ALLEGATO L
Valori teorici Walking Test (WT)
Maschi:
(7,57 x H)-(5.02 x A)-(1.76 x P)-309
Limite di confidenza 95%=togliere metri 153 dal risultato ottenuto
Femmine:
(2,11 x H)-(2.29x A)-(5.78 x P)+667
Limite di confidenza 95%= togliere metri 139 dal risultato ottenuto H = altezza in cm. P =peso in Kg. A = età in anni.
11
ALLEGATO M Data __________________ Ingresso Uscita SCALA VISIVA ANALOGICA PER LA DETERMINAZIONE DELLA QOL (EuroQol) Indichi come si sente oggi utilizzando la scala graduata riportata qui sotto. Questa assomiglia ad un termometro, dove 100 rappresenta la condizione di migliore benessere che può immaginare e 0 la condizione peggiore che riesce a concepire.
La preghiamo di indicare con un trattino il punto della scala graduata che indica quanto bene o male lei si sente oggi. LA SUA CONDIZIONE DI SA LUTE OGGI La migliore condizione di salute immaginabile 100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
LA PEGGIORE CONDIZIONE DI SALUTE IMMAGINABILE
12