Al COMUNE DI BUTI Provincia di Pisa Settore 3 “Tecnico-Ambientale” Piazza I. Danielli, 5 56032 – Buti (PI)
PARTE RISERVATA UFFICIO PROTOCOLLO PRATICA n. ___________________
DATA
: ___________________
PROT. : ___________________
OGGETTO: Segnalazione certificata inizio attività (SCIA) – Artt.79 e 84 della Legge Regionale 03.01.2005 n. 1 e successive modifiche ed integrazioni, relativa alla realizzazione delle seguenti opere edilizie:
La presente SCIA, presentata nei modi prescritti, legittima il soggetto interessato all’esecuzione delle opere in essa previste con decorso immediato dalla data di presentazione della stessa risultante dal protocollo.
La SCIA è inefficace qualora sia presentata in assenza degli atti di cui al comma 2, lettera d), e in assenza del DURC. Ai fini della relazione asseverata di cui al comma 2, lettera a), il professionista competente assume la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del codice penale. Nel caso in cui il comune riscontri che l’asseverazione del professionista non corrisponda al vero e sia tale da determinare la violazione delle disposizioni di cui al comma 2, lettera a), ne dà contestuale notizia all’autorità giudiziaria ed al consiglio dell’ordine di appartenenza. La SCIA è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a tre anni dalla data di presentazione. L’inizio dei lavori è contestuale alla presentazione della SCIA. L’interessato è tenuto a trasmettere al competente ufficio comunale la comunicazione di fine lavori, unitamente al DURC, se dovuto. Qualora i lavori non siano ultimati nei termini, l’avente titolo deve presentare una nuova SCIA concernente la parte non ultimata. Nel caso di varianti in corso d’opera, quando non ricorrono le condizioni di cui all’articolo 83 bis, comma 1, l’interessato deve presentare una nuova SCIA, descrivendo le variazioni da apportare all’intervento originario. Fermo restando quanto previsto al comma 8, ove entro il termine di trenta giorni dalla presentazione della SCIA sia riscontrata l’assenza di uno o più degli atti di cui al comma 2, il comune notifica al proponente, al progettista o al direttore dei lavori, entro il medesimo termine, il divieto di prosecuzione degli interventi e l’ordine di ripristino delle parti poste in essere. Nel caso di cui al comma 6, gli aventi titolo hanno la facoltà di presentare una nuova SCIA oppure di rendere idonea quella già presentata, qualora i necessari presupposti possano essere soddisfatti mediante modificazioni o integrazioni dei progetti delle previste trasformazioni, oppure mediante l’acquisizione dei pareri, nulla osta o atti di assenso comunque denominati necessari per poter eseguire i lavori. Qualora alla SCIA siano allegati gli atti di cui al comma 2, lettere a), c), d) ed f), ma sia riscontrata l’incompletezza o l’inadeguatezza degli elaborati di cui al comma 2, lettera b), il comune invita l’interessato a regolarizzare la segnalazione certificata, assegnandogli a tal fine un termine congruo. Presso il cantiere è depositata copia della SCIA, dalla quale risulti la data di presentazione, l’elenco degli elaborati di corredo al progetto, l’attestazione del professionista abilitato, il piano di sicurezza, nonché gli atti di assenso eventualmente necessari per l’efficacia della SCIA medesima. Ultimato l’intervento, il progettista o un tecnico abilitato, contestualmente alla certificazione di cui all’articolo 86, comma 1, deposita ricevuta dell’avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate oppure dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento. Alle opere realizzate con la procedura della SCIA si applica la vigente disciplina in materia di agibilità/abitabilità prevista dall’art. 86 della L.R. 1/2005 ss.mm.ii..
________________________________________________________________________________________________
SOGGETTO CHE PRESENTA LA SCIA
QUADRO A
COGNOME O DENOMINAZIONE ____________________________________________________________________ NOME _________________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE / PARTITA IVA ___________________________________________________________________ PERSONA FISICA
PERSONA GIURIDICA
Residenza Anagrafica COMUNE _________________________________________________ Provincia ____________________________ FRAZIONE ________________________________________________ C.A.P. ________________ VIA / PIAZZA ______________________________________________________________________ N.c. __________ RECAPITO TELEFONICO ____________________________________
Dati anagrafi (se persona fisica) COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA __________________________________________________ Prov. _____ SESSO
M
F
DATA DI NASCITA _____________________________
Titolo in base al quale è presentata la SCIA PROPRIETA’
(In caso di comproprietà compilare il quadro E)
ALTRO
__________________________________________________
Allegare documentazione attestante il titolo dichiarato o certificazione resa nelle forme di legge
Proprietario (se diverso dal soggetto che presenta la SCIA) COGNOME O DENOMINAZIONE ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ NOME _________________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE / PARTITA IVA ___________________________________________________________________ COMUNE DI RESIDENZA ___________________________________________________________ Prov. _________ FRAZIONE ________________________________________________ C.A.P. ________________ VIA / PIAZZA ______________________________________________________________________ N.c. __________ I dati di cui sopra sono resi nella forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, apponendo la firma in calce allo stampato ed allegando fotocopia di un documento di riconoscimento valido.
QUADRO B
IMMOBILE OGGETTO D’INTERVENTO
A) LOCALIZZAZIONE Località _________________________________________________________________ CAP ___________________ Via / Piazza ______________________________________________________________ N.c. ___________________
B) RAPPRESENTAZIONE CATASTALE
Tipo catasto ___________ Foglio di mappa __________ Numero/i di particella ________________ subalterni ________ Tipo catasto ___________ Foglio di mappa __________ Numero/i di particella ________________ subalterni ________
C) DESTINAZIONE D’USO (In caso di cambio d’uso indicare la destinazione attuale dell’immobile) Destinazione d’uso:
Residenziale
Industriale/artigianale
Commerciale
Turistico ricettivo
Direzionale
Pubblica / di interesse pubblico
Parcheggio
Agricola e attività connesse
D) STATO ATTUALE DELL’IMMOBILE (per interventi su edifici esistenti) Il fabbricato è stato realizzato o trasformato con licenza/concessione edilizia/ Permesso di costr.
n. _______ del ______________
Il fabbricato è stato oggetto di trasformazione successiva attraverso Comunicazione ex.art.26 L.47/85 o D.I.A.
n. _______ del ______________
Autorizzazione Edilizia/Sanatoria ex art. 13 L. 47/85, n. _______ del ______________ art. 140 L.R. 1/05 Il fabbricato è stato realizzato o trasformato in epoca antecedente al 01.09.1967, secondo le disposizioni al tempo vigenti, e non è stato oggetto di successivi interventi per i quali fosse necessario il rilascio di atti. Altro ___________________________________________________________ E) CONDONO EDILIZIO L’immobile NON è stato oggetto di istanza di sanatoria edilizia ai sensi della L.47/85 e/o 724/94 e/o 326/03 - L.R.53/04 L’immobile è stato oggetto di istanza di sanatoria edilizia ai sensi della L.47/85 e/o 724/94 e/o 326/03 - L.R.53/04 Legge 47/85
Pratica
n. _______ del ______________
Legge 724/94
Pratica
n. _______ del ______________
Legge 326/03 – L.R. 53/04
Pratica
n. _______del _______________
Istanza non definita Istanza definita con C.E.
QUADRO C
n. _______ del ______________
ALLEGATI
Relazione tecnica asseverata a firma di tecnico progettista abilitato (art.84 co. 2 lett. a della L.R. 1/2005)
Elaborati progettuali necessari per l’istruttoria a firma di tecnico progettista abilitato (art.84 co. 2 lett. b della L.R. 1/2005)
Copia di tutti i pareri, nulla-osta o atti di assenso, comunque denominati, previsti da leggi, norme e regolamenti necessari (art.84 co. 2 lett. d della L.R. 1/2005)
Ricevuta del versamento dei Diritti di Segreteria € 75,00 per l’intervento in oggetto effettuato presso qualsiasi Ufficio Postale con bollettino postale sul c/c n. 112565 intestato a COMUNE DI BUTI “SERVIZIO DI TESORERIA”
Altro _______________________________________________________________________________
Le pratiche edilizie dovranno essere corredate della documentazione attestante il pagamento dei diritti di segreteria, condizione preliminare all’istruttoria della pratica, pena l’inattivazione dei termini di legge sui procedimenti da parte dell’Ufficio Tecnico.
SOGGETTI INTERESSATI
QUADRO D
TECNICO INCARICATO PER LA REDAZIONE DELLA SCIA ___________________________________________________________ DOMICILIO ______________________________________________________________ TEL. _______________________________ TECNICO INCARICATO PER LA DIREZIONE DEI LAVORI ___________________________________________________________ DOMICILIO ______________________________________________________________ TEL. _______________________________ (Si allega stampato debitamente compilato di accettazione del Direttore del Lavori) DITTA ESECUTRICE DEI LAVORI _______________________________________________________________________________ DOMICILIO ______________________________________________________________ TEL. _______________________________ (Si allega stampato debitamente compilato di accettazione dell’incarico)
Dichiarazioni del soggetto che presenta la SCIA: • • • • • • • •
Il sottoscritto, nel caso in cui le opere ricadano nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 ss.mm.ii., allega alla presente copia della notifica preliminare trasmessa all’USL e alla Direzione Prov. del Lavoro, attestante anche la redazione del piano di sicurezza e di coordinamento; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere ricadano nell’ambito di applicazione dell’art. 186 del D.Lgs. n. 152/2006 così come modificato dal D.Lgs. n. 4/2008, si impegna a rispettare quanto ivi imposto e a redigere e trasmettere agli uffici competenti tutta la documentazione necessaria; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere ricadano nell’ambito di applicazione della Parte II Capo VI del D.P.R. 380/2001 ss.mm.ii. (ex L.10/1991), allega alla presente richiesta la documentazione di cui all’art.125 del D.P.R. 380/2001; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere ricadano nell’ambito di applicazione del D.M. 37/2008 “Regolamento recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all'interno degli edifici”, allega alla presente richiesta la documentazione prevista dal suddetto decreto; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere ricadano nell’ambito di applicazione della Parte II Capo I del D.P.R. 380/2001 ss.mm.ii. (ex L.64/1974), allega alla presente richiesta l’attestato di avvenuto deposito del progetto strutturale rilasciato dall’Ufficio Tecnico del Genio Civile; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere ricadano nell’ambito di applicazione della Parte II Capo II del D.P.R. 380/2001 ss.mm.ii. (ex L.1086/1971) si impegna a trasmettere, prima dell’effettivo inizio dei lavori, l’attestato di avvenuto deposito del progetto strutturale rilasciato dall’Ufficio Tecnico del Genio Civile; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere prevedano la realizzazione di nuovi scarichi fuori fognatura pubblica, dichiara di avere ottenuto dal Comune di Buti l’Autorizzazione allo Scarico n. ___ del _______________; Il sottoscritto, nel caso in cui le opere prevedano interventi di manomissione del suolo pubblico, si impegna ad ottenere la preventiva manomissione del suolo pubblico.
CON LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE ATTO IL SOGGETTO INTERESSATO SI IMPEGNA, AL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI CON LA PROCEDURA DELLA SCIA, NONCHE’ AL RISPETTO DELLE DISPOSIZIONI DI LEGGE E DI REGOLAMENTO PER LA CONDUZIONE DEI LAVORI. A tal fine DICHIARA la veridicità i dati sopra riportati e di essere consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità di atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 496 del Codice penale e dall’art.76 del D.P.R. 445/2000. SOLLEVA il Comune di Buti da ogni responsabilità nei confronti di terzi. Data ________________________
FIRMA ______________________________
QUADRO E
ALTRI SOGGETTI INTERESSATI
Da compilare anche nel caso di comunione del diritto reale diverso dalla proprietà in base al quale il soggetto interessato presenta la SCIA COGNOME O DENOMINAZIONE ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ NOME _________________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE / PARTITA IVA ___________________________________________________________________ PERSONA FISICA
PERSONA GIURIDICA
Residenza Anagrafica COMUNE _________________________________________________ Provincia ____________________________ FRAZIONE ________________________________________________ C.A.P. ________________ VIA / PIAZZA ______________________________________________________________________ N.c. __________ RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________
Dati anagrafi (se persona fisica) COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA __________________________________________________ Prov. _____ SESSO
M
F
DATA DI NASCITA ___________________________
Data ________________________
FIRMA ________________________________
RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO (art. 5 L. 241/1990, art. 82 e seguenti L.R. 1/2005): Geom. Daniele Luchetti
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO ISTRUTTORIA : _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ DATA : ________________________ IL RESPONSABILE DELL’ISTRUTTORIA _________________________
PRATICA n. ___________________
COMUNE DI BUTI Provincia di Pisa Settore 3 “Tecnico-Ambientale”
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAMENTO Art. 84 co. 2 lett. a)
Allegata alla SCIA presentata da (nome, cognome o denominazione): ______________________________________________________________________________________ TECNICO ABILITATO INCARICATO DELLA REDAZIONE DEL PROGETTO E DELLA RELAZIONE DI ASSEVERAZIONE COGNOME _____________________________________________ NOME ______________________________________________ CODICE FISCALE _______________________________________ ISCRITTO AL _________________________________________ DEI ________________________________ DELLA PROVINCIA DI ___________________________ AL N. ____________________ CON STUDIO IN ____________________________________________________________ C.A.P. ____________________________ VIA / PIAZZA ___________________________________________________________________________________ N.c. _________ TELEFONO ____________________________________________ E-MAIL _______________________________________________
INTERVENTO OGGETTO DELLA SCIA
QUADRO A
L’intervento per il quale è presentata la SCIA rientra nelle seguenti tipologie previste dall’art.79 della L.R.1/2005 e successive modifiche ed integrazioni: TIPOLOGIA DELLE OPERE DA ESEGUIRE
RIF. L.R. 1/2005
Interventi di cui al comma all’art.79 co. 1 lett. a) della L.R. 1/2005
Art.79 c.1 lett.a)
Opere di reinterro e di scavo non connessa all’attività edilizia o alla conduzione dei fondi agricoli e che non riguardano cave e torbiere
Art.79 c.1 lett.b)
I mutamenti di destinazione d’uso degli immobili, edifici ed aree, anche in assenza di opere edilizie, nei casi individuati dalla disciplina della distribuzione e localizzazione delle funzioni.
Art.79 c.1 lett.c)
Le demolizioni di edifici o manufatti non contestuali alla ricostruzione o ad interventi di nuova edificazione
Art.79 c.1 lett.d)
Le occupazioni di suolo per esposizione o deposito di merci o materiali che non comportino trasformazione permanente del suolo stesso
Art.79 c.1 lett.e)
Ogni altra trasformazione che, in base alla presente legge, non sia soggetta a permesso di costruire
Art.79 c.1 lett.f)
Interventi necessari al superamento delle barriere architettoniche e all’adeguamento degli immobili per le esigenze dei disabili, anche se comportano aumento dei volumi esistenti oppure deroga agli indici di fabbricabilità
Art.79 c.2 lett.a)
Interventi di manutenzione straordinaria, escluso interventi disciplinati dall’art. 80 co. 2 lett. a); detti interventi non possono comportare mutamenti della destinazione d’uso
Art.79 c.2 lett.b)
Interventi di restauro e di risanamento conservativo
Art.79 c.2 lett.c)
Interventi di ristrutturazione edilizia
Art.79 c.2 lett.d)
Demolizioni con fedele ricostruzione degli edifici
Art.79 c.2 lett.d) punto 1
Interventi di recupero dei sottotetti a fini abitativi eseguiti nel rispetto delle disposizioni di cui alla L.R. n. 5/2010 (Norme per il recupero abitativo dei sottotetti)
Art.79 c.2 lett.d) punto 2
Addizioni funzionali agli organismi edilizi esistenti che non configurino nuovi organismi edilizi, nel limite del 20 per cento del volume esistente
Art.79 c.2 lett.d) punto 3
Interventi pertinenziali che comportano la realizzazione, all’interno del resede di riferimento, di un volume aggiuntivo non superiore al 20 per cento del volume dell’edificio principale, ivi compresa la demolizione di volumi secondari facenti parte di un medesimo organismo edilizio e la loro ricostruzione
Art.79 c.2 lett.e)
Varianti ai permessi di costruire aventi ad oggetto le opere e gli interventi di cui ai commi 1 e 2 art. 79 L.R. 1/2005 Altro _____________________________________________________________________
Art.79 c.3
BREVE DESCRIZIONE DELLE OPERE : (per opere di particolare consistenza allegare separata relazione illustrativa) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
IMMOBILE OGGETTO D’INTERVENTO
QUADRO B A) LOCALIZZAZIONE
Località _________________________________________________________________ CAP ___________________ Via / Piazza ______________________________________________________________ N.c. ___________________
B) RAPPRESENTAZIONE CATASTALE Tipo catasto ___________ Foglio di mappa __________ Numero/i di particella ________________ subalterni ________ Tipo catasto ___________ Foglio di mappa __________ Numero/i di particella ________________ subalterni ________
C) DESTINAZIONE D’USO (In caso di cambio d’uso indicare la destinazione attuale dell’immobile) Destinazione d’uso:
Residenziale
Industriale/artigianale
Commerciale
Turistico ricettivo
Direzionale
Pubblica / di interesse pubblico
Parcheggio
Agricola e attività connesse
D) STATO ATTUALE DELL’IMMOBILE (per interventi su edifici esistenti) Il fabbricato è stato realizzato o trasformato con licenza/concessione edilizia/ Permesso di costr.
n. _______ del ______________
Il fabbricato è stato oggetto di trasformazione successiva attraverso Comunicazione ex.art.26 L.47/85 o D.I.A.
n. _______ del ______________
Autorizzazione Edilizia/Sanatoria ex art. 13 L. 47/85, art. 140 L.R. 1/05
n. _______ del ______________
Il fabbricato è stato realizzato o trasformato in epoca antecedente al 01.09.1967, secondo le disposizioni al tempo vigenti, e non è stato oggetto di successivi interventi per i quali fosse necessario il rilascio di atti. Altro ___________________________________________________________ E) CONDONO EDILIZIO L’immobile NON è stato oggetto di istanza di sanatoria edilizia ai sensi della L.47/85 e/o 724/94 e/o 326/03 - L.R.53/04 L’immobile è stato oggetto di istanza di sanatoria edilizia ai sensi della L.47/85 e/o 724/94 e/o 326/03 - L.R.53/04 Legge 47/85
Pratica
n. _______ del ______________
Legge 724/94
Pratica
n. _______ del ______________
Legge 326/03 – L.R. 53/04
Pratica
n. _______del _______________
Istanza non definita Istanza definita con C.E.
n. _______ del ______________
INQUADRAMENTO URBANISTICO
QUADRO C
ART. 33 R.U. – Zone di valore storico e ambientale e zone di recupero U.T.O.E. n. ________
Zone di valore storico e ambientale (As)
Zone di rispetto vicinale ed ambientale (Bs)
Mulini, frantoi, frullini, segherie
Zone a Piano di Recupero: PdR n. _____
ART. 34 R.U. – Zone a prevalente destinazione residenziale di completamento “B” U.T.O.E. n. ________
Ba
Ba+IDC
Bb
Bb+IDC
Bb1+IDC
Bc
Bc+IDC
Bc1+IDC
Bc2+IDC (Comparto ___ )
Bc3+IDC (Comparto ___ )
ART. 41 R.U. – Zone di espansione a prevalente destinazione residenziale U.T.O.E. n. ________
Cr (già urbanizzati) Comparto ___
C (in previsione) Comparto ___
ART. 35, 36, 42, 43, 45 R.U. – Attività produttive U.T.O.E. n. ________
Da (ex PIP)
Dr (turistico-ricettivo)
Db (zone commerciali e produttive di espansione)
Dc
Aree produttive riconvertibili o da trasferire
___________________________________________
ART. 23, 24, 37, 38, 39 R.U. – Territorio extraurbano U.T.O.E. n. ________
Anpil “Serra Bassa”
Anpil “Stazione Relitta del Pino Laricio”
E (aree e prevalente funzione agricola)
Es (colture orto-floro-vivaistiche)
ART.29, 30, 31, 32, 44, 48 R.U. – Zone omogenee “F” U.T.O.E. n. ________
Fa ___ (zone per la mobilità e il tempo libero)
Fb ___ (zone a servizio della collettività)
Fc (attrezz. tecniche, manutentive, interesse com.le)
Fd (zone per le emergenze e l’uso temporaneo)
UTOE 3 Riaccio
UTOE 3 Riaccio (aree per lo sport)
Zona soggetta a vincoli (cimiteriale)
Zona soggetta a vincoli (rispetto viabilità)
Area o immobile interno ai centri abitati come Area o immobile esterno ai centri abitati come delimitati ai sensi dell’art.4 del C.d.S. delimitati ai sensi dell’art.4 del C.d.S. Fascia di rispetto stradale ( D.Lgs. 285/1992 – D.P.R. 495/1992) SI NO Fascia di rispetto elettrodotti (D.P.C.M. 23.4.1992 e succ.) SI NO Fascia di rispetto gasdotti (D.M. 24.11.1984 e succ.) SI NO Fascia di rispetto delle acque pubbliche SI NO
SICUREZZA NEI CANTIERI
QUADRO D
Le opere NON ricadono nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 ss.mm.ii. per la seguente motivazione: __________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Le opere ricadono nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 ss.mm.ii., per cui è necessaria la notifica preliminare, attestante anche la redazione del piano di sicurezza e coordinamento
AREE PERCORSE DAL FUOCO – L.R. 39/2000
QUADRO E
Intervento NON ricadente anche parzialmente in area percorsa dal fuoco nell’ultimo decennio Intervento ricadente anche parzialmente in area percorsa dal fuoco nell’ultimo decennio
RISCHIO IDRAULICO QUADRO F a) Misure di salvaguardia previste dal Piano di Indirizzo Territoriale (D.C.R.T. n.72 /2007)
Area NON interessata dagli ambiti “A” o “A1” di cui al Titolo VII del P.I.T.
Intervento NON soggetto alle disposizioni riduzione dell’impermeabilizzazione superficiale
sulla
Area ricadente in ambito “A” Area ricadente in ambito “A1” Intervento soggetto alle disposizioni sulla riduzione dell’impermeabilizzazione superficiale (all. verifica ex Del. CRT 230/1994)
b) Piano di Bacino del Fiume Arno stralcio rischio idraulico approvato con D.P.C.M. 05.11.1999
Intervento ricadente all’interno delle delimitazioni di cui alla carta giuda delle aree allagate
QUADRO G a)
intervento comportante trasformazione edilizia ed urbanistica (Si allega documentazione per il rispetto della Norma 6)
intervento NON comportante trasformazione edilizia ed urbanistica.
PIANO ASSETTO IDROGEOLOGICO – D.P.C.M. 06/05/2005 Consultare il sito www.adbarno.it
Pericolosità idraulica (P.I.)
b) Pericolosità geomorfologica da processi geomorfologici di versante e di frana (P.F.)
Area ricadente in P.I.4 (pericolosità molto elevata) Area ricadente in P.I.3 (pericolosità elevata) Area ricadente in P.I.2 (pericolosità media) Area ricadente in P.I.1 (pericolosità moderata) Area NON ricadente in zona soggetta a pericolosità idraulica
QUADRO H
Area ricadente in P.I.4 (pericolosità molto elevata) Area ricadente in P.I.3 (pericolosità elevata) Area ricadente in P.I.2 (pericolosità media) Area ricadente in P.I.1 (pericolosità moderata) Area NON ricadente in zona soggetta a pericolosità geomorfologica
VINCOLO IDROGEOLOGICO – L.R. 39/2000, D.P.G.R. 48/R/2003
Intervento soggetto ad autorizzazione (vedi autorizzazione n. ____ del _________, che si allega in copia alla presente) Intervento soggetto a dichiarazione (D.I.L.), che viene presentata contestualmente alla presente Intervento eseguibile senza autorizzazione o dichiarazione Immobile NON soggetto a vincolo idrogeologico
QUADRO I
AREE PROTETTE
Intervento ricadente in area SIC (Sito di Interesse Comunitario) “Monte Pisano” Intervento ricadente in area Riserva Naturale Provinciale “Monte Serra di Sotto”, per il quale si richiede il parere della Commissione ANPIL Intervento ricadente in area ANPIL “Stazione Relitta del Pino Laricio”, per il quale si richiede il parere della Commissione ANPIL Intervento ricadente in area ANPIL “Serra Bassa”, per il quale si richiede il parere della Commissione ANPIL Immobile NON ricadente nelle aree protette
QUADRO J
VINCOLO PAESAGGISTICO – Dlgs. 42/2004
Intervento soggetto ad autorizzazione paesaggistica di cui all’art. 146 Dlgs. 42/2004 (vedi autorizzazione n. ___ del _________, che si allega in copia alla presente) Intervento soggetto ad autorizzazione paesaggistica semplificata di cui al D.P.R. 139/2010 (vedi autorizzazione n. ___ del _________, che si allega in copia alla presente) Intervento per cui non risulta necessaria l’autorizzazione paesaggistica in quanto le opere, non alterando lo stato dei luoghi e l’aspetto esteriore degli edifici, rientrano fra quelle previste dall’art. 149 Dlgs. 42/2004 Immobile NON soggetto a vincolo paesaggistico
QUADRO K
Intervento NON soggetto al deposito presso l’Ufficio Tecnico del Genio Civile – Area Vasta Livorno,Pisa,Lucca Intervento soggetto al deposito presso l’Ufficio Tecnico del Genio Civile – Area Vasta Livorno,Pisa,Lucca, per cui si allega attestazione avvenuto deposito pratica sismica Intervento ricadente nelle opere di trascurabile importanza ai fini della pubblica incolumità di cui al D.P.G.R. 36/R/2009 art. 12 _____________________
QUADRO L
OPERE STRUTTURALI
ESECUZIONE LAVORI IN QUOTA
L’intervento comporta l’esecuzione di lavori sulla copertura per i quali è obbligatorio attestare la conformità del progetto alle misure preventive e protettive previste nella Sezione II del D.P.G.R. 23/11/2005 n. 62/R (si allega attestazione del progettista ed elaborato tecnico della copertura) L’intervento non comporta l’esecuzione di lavori sulla copertura per i quali è obbligatorio attestare la conformità del progetto alle misure preventive e protettive previste nella Sezione II del D.P.G.R. 23/11/2005 n. 62/R, per le seguenti motivazioni ____ ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
L’intervento NON comporta l’esecuzione di lavori sulla copertura.
QUADRO M
Le opere da realizzare NON interessano fabbricati o attività soggette al rilascio di preventivo nulla–osta del comando provinciale dei VV.FF. ai fini della prevenzione incendi Le opere da realizzare interessano fabbricati o attività soggette al rilascio di preventivo nulla–osta del comando provinciale dei VV.F. ai fini della prevenzione incendi (Si allega parere preventivo)
QUADRO N
PREVENZIONE INCENDI
BARRIERE ARCHITETTONICHE – L.13/89, D.M. 236/89, D.P.G.R. 41/R/2009
Intervento soggetto alla vigente normativa in materia di superamento ed eliminazione delle barriere architettoniche (Si allega la documentazione attestante il rispetto della normativa) Intervento NON soggetto alla vigente normativa in materia di superamento ed eliminazione delle barriere architettoniche
QUADRO O
Intervento soggetto alle norme per il contenimento del consumo di energia negli edifici (Si allega la documentazione attestante il rispetto della normativa). Intervento NON soggetto alle norme per il contenimento del consumo di energia negli edifici
QUADRO P
REQUISITI ACUSTICI – L. 447/1995, D.P.C.M. 05/12/1997
Intervento soggetto all’applicazione del D.P.C.M. 05/12/1997 “Determinazione dei requisiti acustici passivi degli edifici” (si allega relazione di stima previsionale e dichiarazione sul rispetto dei parametri acustici individuati dal D.P.C.M. 05/12/1997) Intervento NON soggetto all’applicazione del D.P.C.M. 05/12/1997 “Determinazione dei requisiti acustici passivi degli edifici”
QUADRO R
SICUREZZA DEGLI IMPIANTI – D.M. 37/2008
L’intervento comporta l’installazione, la trasformazione e/o l’ampliamento di impianti per i quali è obbligatorio, secondo le norme vigenti, la redazione del progetto, che si allega alla presente L’intervento NON comporta l’installazione, la trasformazione e/o l’ampliamento di impianti per i quali è obbligatoria, secondo le norme vigenti, la redazione del progetto. L’intervento comporta l’installazione, la trasformazione e/o l’ampliamento di impianti per i quali NON è obbligatoria, secondo le norme vigenti, la redazione del progetto. L’intervento NON comporta l’installazione, la trasformazione e/o l’ampliamento di alcun impianto
QUADRO Q
CONTENIMENTO DEL CONSUMO DI ENERGIA NEGLI EDIFICI – Dlgs. 192/2005 ss.mm.ii.
INDAGINE GEOLOGICA E/O GEOTECNICA
L’intervento comporta l’esecuzione di opere per le quali sono richieste, ai sensi della normativa vigente in materia, le seguenti indagini di fattibilità: Relazione geologica (allegata alla Relazione geotecnica (allegata alla presente) presente)
L’intervento NON comporta l’esecuzione di opere per le quali sono richieste, ai sensi della normativa vigente in materia, indagini di fattibilità geologica e/o geotecnica
QUADRO S
L’intervento comporta l’esecuzione di opere per le quali NON vengono prodotte terre e/o rocce da scavo L’intervento comporta l’esecuzione di opere per le quali vengono prodotte terre e/o rocce da scavo, quantificabili in mc. _______ Le terre e rocce da scavo verranno riutilizzate nell’area di cantiere Le terre e rocce da scavo verranno smaltite presso discarica autorizzata Le terre e rocce da scavo verranno riutilizzate in altro cantiere L’intervento comporta l’esecuzione di opere per le quali NON verranno utilizzate terre e/o rocce da scavo di altri cantieri L’intervento comporta l’esecuzione di opere per le quali verranno utilizzate terre e/o rocce da scavo di altri cantieri, quantificabili in mc ________
QUADRO T
TERRE E ROCCE DA SCAVO Art. 186 Dlgs. 152/2006 modificato con Dlgs. 4/2008 co. 3 e 4
REQUISITI IGIENICO SANITARI
Le opere da realizzare riguardano interventi di edilizia residenziale conformi alle norme igienico-sanitarie (Si allega certificazione in merito ed elaborati tecnico-grafici relativi). Le opere da realizzare riguardano interventi di edilizia residenziale la cui conformità alle norme igienico-sanitarie comporta valutazioni tecniche-discrezionali (Si allega certificazione in merito ed elaborati tecnico-grafici relativi). Le opere da realizzare riguardano interventi di edilizia NON residenziale conformi alle norme igienico-sanitarie. (Si allega certificazione in merito ed elaborati tecnico-grafici relativi). Le opere da realizzare riguardano interventi di edilizia NON residenziale la cui conformità alle norme igienico-sanitarie, che comportano valutazioni tecniche-discrezionali (Si allega parere preventivo rilasciato dall’Azienda USL competente) Intervento in deroga alle disposizioni igienico-sanitarie previste dalla normativa vigente (Si allega parere preventivo rilasciato dall’Azienda USL competente)
QUADRO U
SCARICHI
L’intervento comporta l’esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica o modifica a quello esistente. Prima dei lavori sarà presentata richiesta di allacciamento alla fognatura pubblica ad ACQUE S.p.a. e la richiesta di autorizzazione per la manomissione di suolo pubblico. L’intervento NON comporta l’esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica o modifica a quello esistente. L’intervento comporta l’esecuzione di scarichi fuori fognatura per i quali è stata rilasciata l’autorizzazione allo scarico n. __ del ____________, che si allega in copia alla presente. L’intervento da realizzare necessita di parere tecnico preventivo da parte del gestore unico Acque s.p.a. per il servizio acquedotto o fognatura (si allega il parere)
QUADRO V
CONTRIBUTO RELATIVO ALLA SCIA
Intervento NON SOGGETTO al contributo di cui all’art.119 della L.R. 1/2005 ss.mm.ii. Intervento SOGGETTO al contributo di cui all’art.119 della L.R. 1/2005 ss.mm.ii. (Si allegano schemi relativi ai conteggi effettuati per il versamento)
QUADRO W
Le opere da realizzare prevedono la manomissione di suolo pubblico per attraversamenti, percorrenze stradali, etc. Si allegano gli elaborati tecnico-grafici relativi agli interventi previsti e dichiarazione di impegno a richiedere apposito titolo abilitativo per l’esecuzione degli interventi stessi. Le opere da realizzare NON prevedono la manomissione di suolo pubblico per attraversamenti, percorrenze stradali, etc. Si allegano le tavole relative agli interventi proposti.
QUADRO X
MANOMISSIONE DI SUOLO PUBBLICO
RILEVAZIONE ISTAT
Intervento soggetto a rilevazione ISTAT/Rilevazione Statistica dei P.C., SCIA ,Edilizia Pubblica (art. 7 D.P.R. 380/2001), per cui si allega il modello ISTAT Intervento NON soggetto a rilevazione ISTAT/Rilevazione Statistica dei P.C., SCIA ,Edilizia Pubblica (art. 7 D.P.R. 380/2001)
Dichiarazione di asseverazione della conformità [art. 84 co. 2 lett.a) della L.R. 1/2005 e successive modifiche ed integrazioni] Le opere da realizzare sono conformi agli strumenti urbanistici adottati o approvati ed al vigente regolamento edilizio, rispettano le norme di sicurezza e quelle igienico-sanitarie. Ai fini della presente dichiarazione, il progettista assume la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli nn. 359 e 481 del Codice Penale. Le opere da realizzare, qualora soggette alle relative prescrizioni, sono conformi al vigente codice della strada D.Lgs. 285/1992 e successive modifiche e integrazioni ed al relativo regolamento di esecuzione e di attuazione DPR 495/1992 e successive modifiche ed integrazioni.
______________, lì __________________________ Timbro e Firma _________________________ I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO SONO RESE AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali e la decadenza dei benefici conseguenti, come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole inoltre che la presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall’interessato, salvo i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli egffetti di cui al D.P.R. n. 445/2000. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre di essere informato/i che: I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al Dlgs. 196/2003; I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R. 318/1999 ss.mm.ii..
COMUNE DI BUTI
PRATICA n. ___________________
Provincia di Pisa Settore 3 “Tecnico-Ambientale”
Allegato alla SCIA presentata da (nome, cognome o denominazione): ______________________________________________________________________________________ IMPRESA INCARICATA DELLA ESECUZIONE DEI LAVORI
Il sottoscritto COGNOME _________________________________ NOME
_____________________________________
NATO A _____________________________ PROV. ____ IL ________________CODICE FISCALE ___________________________ RESIDENTE IN ____________________________ VIA / PIAZZA ________________________________________________ N.c. __
consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità di atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 496 del Codice penale e dall’art.76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA DI ESSERE IL LEGALE RAPPRESENTATE DELL’IMPRESA ___________________________________________________________ CON SEDE IN __________________________________ VIA _________________________________________________N.C. _____ CODICE FISCALE / PARTITA IVA _____________________ TELEFONO _________________ E-MAIL ________________________
COMUNICA Di accettare l’incarico di esecutore dei lavori relativi alle opere di cui alla SCIA suddetta inoltrata ai sensi degli articoli 79 e 84 della L.R. 1/2005 ss.mm.ii..
Codice identificativo INPS _________________________________________
Codice identificativo INAIL _________________________________________
Codice identificativo CASSA EDILE __________________________________
(Si allega fotocopia di documento di identità valido ai sensi del D.P.R. 445/2000) ______________, lì __________________________
Timbro e Firma _________________________
COMUNE DI BUTI
PRATICA n. ___________________
Provincia di Pisa Settore 3 “Tecnico-Ambientale”
Allegato alla SCIA presentata da (nome, cognome o denominazione): ______________________________________________________________________________________ TECNICO ABILITATO INCARICATO DELLA DIREZIONE DEI LAVORI
Il sottoscritto tecnico COGNOME _________________________________ NOME
_____________________________________
NATO A _____________________________ PROV. ____ IL ________________CODICE FISCALE ___________________________ RESIDENTE IN ____________________________ VIA / PIAZZA ________________________________________________ N.c. __ CON STUDIO IN _________________________ C.A.P. _____ VIA / PIAZZA ________________________________________ N.c. __ TELEFONO __________ E-MAIL ____________________
consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità di atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 496 del Codice penale e dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA DI ESSERE REGOLARMENTE ISCRITTO AL COLLEGIO / ORDINE DEI /DEGLI __________________________________________ DELLA PROVINCIA DI _______________________ AL N. _______
COMUNICA Di accettare l’incarico di direttore dei lavori relativi alle opere di cui alla SCIA suddetta inoltrata ai sensi degli articoli 79 e 84 della L.R. 1/2005 ss.mm.ii..
(Si allega fotocopia di documento di identità valido ai sensi del D.P.R. 445/2000) ______________, lì __________________________
Timbro e Firma _________________________
COMUNE DI BUTI
PRATICA n. ___________________
Provincia di Pisa Settore 3 “Tecnico-Ambientale”
CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA’ ALLE NORME IGIENICO SANITARIE PER INTERVENTI SOTTOPOSTI A SCIA (Art. 82 co. 4 Legge Regionale 03/01/2005 n. 1 ss.mm.ii.)
Il sottoscritto tecnico COGNOME _________________________________ NOME
_____________________________________
NATO A _____________________________ PROV. ____ IL ________________CODICE FISCALE ___________________________ RESIDENTE IN ____________________________ VIA / PIAZZA ________________________________________________ N.c. __ CON STUDIO IN _________________________ C.A.P. _____ VIA / PIAZZA ________________________________________ N.c. __ TELEFONO __________ E-MAIL ____________________
consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità di atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 496 del Codice penale e dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, CERTIFICA Sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 82 co. 4 della Legge Regionale 03/01/2005 n. 1 ss.mm.ii., la conformità e il rispetto dei requisiti igienico-sanitari dell’intervento in progetto. Per i dettagli si rimanda alla relazione e alla specifica tavola di progetto allegate.
______________, lì __________________________
Timbro e Firma _________________________
COMUNE DI BUTI Provincia di Pisa
PRATICA n. ___________________
Settore 3 “Tecnico-Ambientale” DOCUMENTAZIONE allegata alla SCIA di cui alla L.R. 01/05 presentata da (nome, cognome o denominazione): ______________________________________________________________________________________
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante il titolo a presentare la SCIA, completa di valido documento di riconoscimento Visure catastali Planimetrie catastali Estratto di mappa catastale con individuazione dell’immobile Estratto di R.U. vigente con individuazione dell’immobile Sovrapposizione della mappa catastale con il R.U. Inserimento dell’edificio nell’estratto cartografico di R.U. (nel caso di ampliamento) Relazione tecnica descrittiva dell’intervento Planimetria di inquadramento con distanze dai confini, dai fabbricati e/o dalla viabilità, con indicazione degli accessi al lotto Documentazione fotografica timbrata e firmata dal tecnico esterna ed interna, con individuazione punti di scatto Planimetria quotata con opportune sezioni ambientali dello stato attuale, di progetto e sovrapposto per valutare gli eventuali sterri e riporti di terreno (in caso di modifica del suolo) Piante, prospetti, sezioni debitamente quotate dell’immobile interessato relativi dello stato attuale, modificato e sovrapposto Relazione, dichiarazione di asseverazione ed elaborati grafici relativi all’abbattimento delle barriere architettoniche Conteggi della S.U.L. e volumetrici per verifica standard urbanistici Schemi relativi al calcolo del volume e/o alla superficie lorda per conteggio oneri urbanizzazione primaria e secondaria, alla superficie convenzionale, con eventuali maggiorazioni, per conteggio costo di costruzione Certificazione attestante i requisiti igienico-sanitari Verifica dei rapporti areoilluminanti Schema smaltimento liquami: acque nere, saponate e meteoriche con indicazione del recapito finale Autorizzazione allo scarico fuori fognatura Parere preventivo Acque s.p.a. per allaccio fognatura Parere preventivo Acque s.p.a. per allaccio acquedotto Verifica e rispetto della permeabilità del lotto (ex Delibera C.R.T. n. 230/1994) Verifica e rispetto degli spazi a parcheggio di pertinenza Copia dell’avvenuta trasmissione della notifica preliminare attestante la redazione del PSC, completa delle raccomandate inviate agli organi competenti DURC ditta esecutrice e dichiarazione organico medio annuo distinto per qualifica e dichiarazione relativa al contratto stipulato dalle organizzazioni sindacali Relazione tecnica ed elaborato copertura art. 82 co. 13 L.R. 1/2005 e art. 5 D.P.G.R. 62/R/2005 Dichiarazione produzione e riutilizzo terre e rocce da scavo Autorizzazione paesaggistica Nulla osta Soprintendenza per beni culturali e immobili di notevole interesse di cui all’art.136 Dlgs. 42/2004 Autorizzazione ai fini del vincolo idrogeologico D.I.L. di cui al D.P.G.R. 48/R/2003 Attestazione avvenuto deposito presso l’Ufficio Tecnico del Genio Civile – Area Vasta Livorno,Pisa,Lucca Relazione geologico tecnica Progetto impianto Relazione requisiti acustici passivi D.P.C.M. 05/12/1997 e clima acustico Progetto isolamento termico/verifiche energetiche di cui al Dlgs. 192/2005 ss.mm.ii. Parere VV.FF. su progetto Parere Azienda USL (nei casi previsti) Parere Corpo Polizia Municipale per realizzazione/modifica accessi carrabili Parere Provincia (nei casi previsti) Autorizzazione USL per smaltimento amianto Atto d’obbligo Modello ISTAT debitamente compilato Attestazione versamento diritti di segreteria € 75,00 Attestazione versamento oneri e contributo costo di costruzione Polizza fidejussoria a garanzia degli importi relativi agli oneri per cui è stata richiesta la rateizzazione Altro ______________________________________________________________________________
La documentazione da produrre deve essere relativa al tipo di intervento previsto ed esplicativa di tutte le opere ________________, lì ____________________________ Timbro e Firma del Progettista
