AARHUS UNIVERSITET DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET LÆGEVIDENSKABELIG EMBEDSEKSAMEN PSYKIATRI Torsdag d. 3. januar 2013 kl. 09.00-13.00
Lokale:
Centralværkstedet, Værkmestergade 9, 8000 Aarhus C
Hjælpemidler:
Ingen
Vejledning:
Det skønnes, at følgende fordeling af de 4 timer vil være rimelig: Opgave A: 1½ - 2 timer Opgave B: 1 - 1½ time Opgave C: 1 - 1½ time I opgavebesvarelsen er der ingen grund til at gentage sygehistorien. Det er tilstrækkeligt at anvende stikord for at nævne de symptomer, der bruges i argumentationen. Ved bedømmelsen lægges vægt på kvaliteten af ræsonnementerne. Begynd besvarelsen af hver opgave på et nyt ark. Skriv tydeligt, tryk kraftigt, så alle gennemslag kan læses. Opgavesættet består af: Opgave A: 3 sider Opgave B: 1 side Opgave C: 2 sider
Opgave A Eksamensopgave i voksenpsykiatri Vinter 2012/13
! !
"
# !
$
%
!
&'
)
( %
"
"
$
" "
"
%
! !
%
% *
)
!
!
+,
. / !
!
" *
*"
% %
%
!
!
"
!
%
"
)
*
"
!
" )
!
" !
"
!
) *"
Spørgsmål 1
" * *
Spørgsmål 2
1
"
"
2 &
"
% "
*
%
) " ! *
*
%
! %
% !
2
* )
!
! )
!
"
!
Spørgsmål 3
Spørgsmål 4
Spørgsmål 5
Spørgsmål 6
% %
34
"
"
%
)
! %
.
! * ,
% "
!
"
%
0
" +
. "
5
! *
" "
"
Spørgsmål 7
)
Spørgsmål 8
*
" ,
Opgave B Korte spørgsmål og svar Psykiatrieksamen Vinter 2012/13
Spørgsmål 1 Nævn de vigtigste indikationer for anvendelse af elektrostimulationsbehandling (ECT) og de vigtigste bivirkninger.
Spørgsmål 2 En ung kvinde henvises med diagnosen obs emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse, borderline type. Hvilke symptomer/adfærd er karakteristiske, og hvad vil du spørge specifikt om?
Spørgsmål 3 Anfør ligheder og forskelle mellem symptomer ved panikangst og socialfobi.
Spørgsmål 4 En mand, der lider af skizofreni, har kendt skyldig i vold. Redegør kort for de strafferetslige forhold for denne person.
Opgave C Eksamensopgave i børne- og ungdomspsykiatri Vinter 2012/13
! 7
)" !
" %
"
)
6
#
.
!
"
.
% !
"
%
.
8"
!
"
! "
" 8"
#
"
!
!
9 "
"
5
!
!
%
" :
* ! 9 2 ! "
!
"
"
"
" "
; ! ) !
" +
.
%
"
*
"
* !
"
<
Spørgsmål 1 .
$
! "
+= .
*
" #
"
*
% 2
$
# "
"
+
!
Spørgsmål 2
Spørgsmål 3 !
!
Spørgsmål 4 "
#
>
AARHUS UNIVERSITET DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET LÆGEVIDENSKABELIG EMBEDSEKSAMEN PSYKIATRI – 4. SEMESTER OVERBYGNING (ny ordning) Tirsdag d. 28. maj 2013 kl. 09.00-13.00
Lokale:
Skøjtehallen - Gøteborg Alle 9, 8200 Aarhus N
Hjælpemidler:
Alle
Vejledning:
Det skønnes, at følgende fordeling af de 4 timer vil være rimelig: Opgave A: 1½ - 2 timer Opgave B: 1 - 1½ time Opgave C: 1 - 1½ time I opgavebesvarelsen er der ingen grund til at gentage sygehistorien. Det er tilstrækkeligt at anvende stikord for at nævne de symptomer, der bruges i argumentationen. Ved bedømmelsen lægges vægt på kvaliteten af ræsonnementerne. Begynd besvarelsen af hver opgave på et nyt ark. Skriv tydeligt, tryk kraftigt, så alle gennemslag kan læses. Opgavesættet består af: Opgave A: 2 sider Opgave B: 1 side Opgave C: 2 sider
1
Opgave A Eksamensopgave i voksenpsykiatri Sommer 2013 En 22-årig mand ledsages af nogle venner til psykiatrisk modtagelse, da han har opført sig påfaldende, efter at de om eftermiddagen sammen havde røget hash. Han blev meget urolig og forvirret, og han blev skiftevis bange og truende over for vennerne, som han mente havde forklædt sig og var spioner for efterretningstjenesten. Indimellem vendte han sig mod væggen og blev da mere skræmt for så kort efter at falde til ro. Pludselig råbte han begejstret: ”Ja, sådan hænger det sammen – hvorfor kan I ikke fatte det? ” Vennerne har aldrig før oplevet ham sådan, når de har røget hash, hvilket de har gjort en gang om ugen i det sidste år - i den sidste uge dog næsten dagligt. Patienten er ved undersøgelsen initialt rolig, men udspurgt om sine personlige data, rejser han sig pludselig og går rastløs omkring, bliver vred og skælder lægen ud: ”Nå, du er også ude efter mig”. Kort efter bliver han igen rolig, folder hænderne foran sig og stirrer længe op i loftet. Spørgsmål 1 Hvilke psykiatriske symptomer har patienten frembudt? Kort efter ankommer mandens mor til skadestuen og fortæller, at sønnen har ændret sig igennem de sidste måneder. Han er blevet mut og indelukket og har haft svært ved at koncentrere sig om sit universitetsstudie. Han har flere gange pludseligt uden anledning skældt moderen ud og har i vrede forladt hjemmet. Hun forstår ikke sønnens reaktioner. De har altid haft et tæt forhold. Sønnen har altid været lidt af en enspænder, men har passet studierne. Det sidste år har han boet på et værelse i byen. Hun vidste godt, at sønnen af og til røg hash, og da hun for nogle uger siden påtalte det, svarede han, at det gjorde ham så dejlig rolig. Spørgsmål 2 Hvilke psykiatriske diagnoser bør man på dette tidspunkt overveje? Begrund dette. Patienten accepterer indlæggelse til nærmere observation. Spørgsmål 3 Hvilke undersøgelser vil du primært foretage i det første døgn. Begrund dette. Tre dage senere angiver patienten ved stuegang at være i sin habitualtilstand. Han vil gerne udskrives og er indstillet på at komme til ambulant kontrol om 3 uger, hvilket imødekommes. Patienten udebliver fra første ambulante kontrol, men ved ny tid en måned senere møder han op sammen med sin mor. Hun er meget bekymret, fordi han fortsat ikke kan passe studierne. Ved besøg hjemme har
2
han flere gange klaget over, at han ikke kan koncentrere sig, fordi der er nogen, der stjæler hans tanker, og han føler sig underligt påvirket af sine venner, når de er sammen. De trænger sig ind på ham og giver ham en fornemmelse af, at de alle sidder på samme stol samtidigt. Moderen har flere gange set ham umotiveret stå og grimassere foran spejlet i gangen. Han hævder på det bestemteste, at han ikke længere ryger hash. Spørgsmål 4 Hvilke diagnoser vil du overveje ud fra forløbet? Spørgsmål 5 Hvorledes vil du komme diagnosen nærmere? Hvilke yderligere diagnostiske undersøgelser vil du foretage? Spørgsmål 6 Hvilken behandling vil du ordinere? Begrund dine valg. Efter yderligere en måned afsluttes patienten fra ambulatoriet til fortsat behandling hos egen læge. Han har fået det bedre, og han vil gerne genoptage studierne. Nogle måneder senere genhenvises han til psykiatrisk ambulatorium, da han ikke har kunnet passe studierne. Han kan kun læse en halv times tid ad gangen og har svært ved at forstå stoffet i lærebøgerne. Det interesserer ham heller ikke ret meget. Han bruger derfor tiden på nogle nye interesser, særligt parapsykologi. Han har læst en række artikler om mennesker, der har haft ud af kroppen- og nærdødsoplevelser, og han finder dem særligt interessante, fordi han flere gange selv har haft sådanne oplevelser. En særlig intens oplevelse havde han, da han efter at have forladt sin krop, så den oppefra i et stærkt lys, samtidig med at han blev særligt afklaret i forhold til sit eget liv. Han er sikker på, at han som mange andre med parapsykologiske evner kan se den dybere mening bag ”livets tilsynekomster”. Moderen, der ledsager ham, er meget bekymret over, at han ikke passer studierne, at han isolerer sig mere og mere og er blevet mere ligegyldig med den personlige hygiejne. Hun har foreslået ham at flytte hjem, men det ønsker han ikke. Spørgsmål 7 Moderen har søgt information på internettet og mener, at sønnen har taget skade af at ryge hash. Hun har læst om bivirkninger ved psykofarmaka, og da hun er sikker på, at han er holdt op med at ryge hash, mener hun ikke, at han behøver at få medicin, men at man blot skal afvente forløbet.
Hvad vil du svare hende?
3
Opgave B Korte spørgsmål og svar Psykiatrieksamen Sommer 2013
Spørgsmål 1 På en medicinsk afdeling er der indlagt to patienter, der er motorisk urolige og desorienterede. Den ene er en 75-årig kvinde med urinvejsinfektion, den anden en 55-årig mand kendt fra tidligere indlæggelser med alkoholoverforbrug. Begrund, hvorledes du forventer, at de to patienter skal behandles.
Spørgsmål 2 En 42-årig kvinde henvender sig til egen læge med søvnbesvær, indre uro og ængstelse 1 uge før en planlagt mindre gynækologisk operation (keglesnit af cervix uteri). Angiv, hvilke muligheder lægen har for at hjælpe patienten samt fordele og ulemper herved.
Spørgsmål 3 En 67-årig mand indlægges på psykiatrisk afdeling, da han ikke har kunnet klare sig hjemme. Egen læge mener, at manden er dement eller depressiv. Anfør, hvorledes man vil søge diagnosen afklaret ved samtale med manden og de pårørende.
Spørgsmål 4 En 23-årig mand er sigtet for voldtægt og er blevet mentalobserveret. Psykiateren har stillet diagnosen: Dyssocial personlighedsstruktur. Diskuter kort de strafferetslige forhold og begrund mulige valg af retslige sanktioner i den konkrete sag.
4
Opgave C Eksamensopgave i børne- og ungdomspsykiatri Sommer 2013 En 15-årig pige, Mie, henvises af egen læge til en børne- og ungdomspsykiatrisk vurdering pga. tiltagende tristhed, vægttab og social tilbagetrækning. Præmorbidt beskrives hun som normalvægtig, flittig og meget perfektionistisk med sit skolearbejde. De aktuelle symptomer er tiltaget over det seneste halve år, og hun har nu svært ved at komme i skole. Hun bor hjemme hos samboende forældre og har en velfungerende storesøster, som hun tidligere har haft en tæt relation til. Denne relation er imidlertid nu påvirket af Mies aktuelle tilstand, hvor hun trækker sig og meget af tiden opholder sig inde på sit værelse bag lukket dør. Hun har flere gange ikke deltaget i familiens måltider med den forklaring, at hun har følt sig sløj og uden appetit. Af henvisningen fremgår endvidere, at forældrene har bemærket, at Mie, trods den manglende appetit og vægttab, er blevet ekstremt optaget af mad med indgående interesse for madopskrifter og kalorieindhold i forskellige madvarer. De har flere gange set hende studere sit eget spejlbillede, hvor hun specielt virker optaget af, om hendes mave buler ud. I forhold til tidligere er hun blevet sjusket med sit skolearbejde, og lærerne har udtrykt bekymring for, at hun fremstår ukoncentreret og rastløs i timerne og her også trækker sig i det sociale samvær med klassekammeraterne. Hendes standpunktskarakterer i de fleste fag er således blevet betydeligt dårligere gennem det sidste halve år. Hun har set tiltagende bleg og dårlig ud og har haft meget fravær i idrætstimerne pga. klager over mavesmerter. Forældrene har været hos egen læge med Mie flere gange. Hun har her været fåmælt, mimikfattig og indimellem grådlabil. Hun har mest klaget over manglende appetit, mavesmerter og manglende lyst til aktiviteter sammen med andre. I stedet går hun lange ture med familiens hund. Mie mener selv, at der må være noget ”galt” med hendes mave, og at hun ikke kan tåle mad med højt fedtindhold, idet hun har bemærket, at mavesmerterne forværres, hvis hun spiser fed mad. Endvidere har hun fået tendens til forstoppelse og har derfor spurgt egen læge, om hun kan få et afføringsmiddel. Egen læge har ikke kunnet påvise en fysisk årsag til mavesmerterne og vægttabet. Ved den somatiske undersøgelse bemærkes, at Mie har ridset sig overfladisk på underarmene. Vægtmæssigt ligger hun på 10 percentilen i forholdet højde til vægt. Hendes menstruation er blevet tiltagende uregelmæssig. Spørgsmål 1 1.1) Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig på grundlag af henvisningen? (Anfør og begrund i din besvarelse diagnoserne i en prioriteret rækkefølge) 1.2) Hvilke supplerende anamnestiske oplysninger vil være relevante at få ved første samtale med pigen og hendes forældre?
5
Ved det første ambulante besøg på børne- og ungdomspsykiatrisk hospital foretages supplerende anamneseoptagelse, dels ved en samtale alene med forældrene, dels ved en samtale alene med Mie. Forældrene fortæller, at de er bekymrede for Mies fysiske aktivitetsniveau. Til trods for hendes klager over træthed og svimmelhed har de nemlig bemærket, at hun den sidste måned er stået tidligere op end resten af familien for at løbe en morgentur. De har også mistanke om, at hun laver gymnastiske øvelser, når hun opholder sig alene inde på sit værelse. Stemningen ved måltiderne er yderst anstrengt. Hvis de her konfronterer Mie med deres bekymringer om hendes vægt og prøver at overtale hende til at spise mere, reagerer hun med voldsomme vredesudbrud og gråd og anklager dem for ikke at forstå, at hun har maveproblemer, som gør, at hun ikke kan spise. Forældrene er meget forskrækkede over Mies reaktion, da hun tidligere har været en meget sød og omgængelig pige. De har endvidere bemærket, at hendes tøjstil har ændret sig således, at hun nu altid går i meget løsthængende tøj og er meget påpasselig med ikke at vise sig uden tøj, også over for den to år ældre storesøster. Forældrene er også meget bekymrede over, at Mie ikke længere ser sine veninder, som hun tidligere har brugt meget tid sammen med. De har aldrig før haft grund til bekymring for Mies udvikling. Hun har tidligere været socialt populær og fagligt dygtig i skolen. Mie fortæller, at der ikke har været nogen belastende begivenheder hverken i skolen eller hjemme forud for hendes vægttab, men at hun sammen med en gruppe piger i klassen for et halvt år siden besluttede at følge en særlig kur for at ”blive mere sunde”. Hun oplevede efter nogle uger, at hun fik tiltagende mavesmerter efter måltider, samtidig med at hun følte sig ”høj”, når hun spiste mindre og sundere. Hun fik tilmed rosende kommentarer fra de andre om, at hun så godt ud efter at have tabt sig. Gennem de seneste måneder har hun tabt sig yderligere og oplevet øget træthed, svimmelhed og hovedpine, og hendes menstruation er udeblevet de sidste to måneder. Desuden føler hun det ubehageligt at deltage i sociale aktiviteter, da de ofte indebærer, at hun bliver budt på fødevarer, som hun ikke ”må” spise. Hun kan ikke selv se, at hun er blevet for tynd, men fastholder derimod, at hun er til ”den buttede side”, og at hun gerne vil tabe sig yderligere. Særligt hendes mave, synes hun, er unaturligt stor. Hun har enkelte gange kastet op efter måltider, hvis hun har følt sig presset til at spise ”forbudte” fødevarer. Andre gange har hun skullet gå en ekstra tur med familiens hund for at ”lette sin samvittighed”, eller har ridset sig på underarmene for at straffe sig selv. Adspurgt oplever hun ikke skyldfølelse i forhold til andre ting, selvom hun er ked af, at hun ikke klarer sig så godt i skolen længere. Hun benægter selvmordstanker. Ved uddybende spørgsmål om mavesmerterne forklarer Mie, at de nok mere er udtryk for, at hendes krop ikke har godt af, at hun spiser, specielt ikke fede madvarer, end at hun har en underliggende fysisk sygdom. Spørgsmål 2 2.1) Hvilken diagnose er nu mest sandsynlig (begrund svaret)? 2.2) Hvilke supplerende undersøgelser mangler du i udredningen? 2.3) Beskriv hvilke behandlingsmæssige tiltag, der kan være relevante?
6
AARHUS UNIVERSITET DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET LÆGEVIDENSKABELIG EMBEDSEKSAMEN PSYKIATRI – 11. SEMESTER (gammel ordning) Tirsdag d. 28. maj 2013 kl. 09.00-13.00
Lokale:
Skøjtehallen - Gøteborg Alle 9, 8200 Aarhus N
Hjælpemidler:
Ingen
Vejledning:
Det skønnes, at følgende fordeling af de 4 timer vil være rimelig: Opgave A: 1½ - 2 timer Opgave B: 1 - 1½ time Opgave C: 1 - 1½ time I opgavebesvarelsen er der ingen grund til at gentage sygehistorien. Det er tilstrækkeligt at anvende stikord for at nævne de symptomer, der bruges i argumentationen. Ved bedømmelsen lægges vægt på kvaliteten af ræsonnementerne. Begynd besvarelsen af hver opgave på et nyt ark. Skriv tydeligt, tryk kraftigt, så alle gennemslag kan læses. Opgavesættet består af: Opgave A: 2 sider Opgave B: 1 side Opgave C: 2 sider
1
Opgave A Eksamensopgave i voksenpsykiatri Sommer 2013 En 22-årig mand ledsages af nogle venner til psykiatrisk modtagelse, da han har opført sig påfaldende, efter at de om eftermiddagen sammen havde røget hash. Han blev meget urolig og forvirret, og han blev skiftevis bange og truende over for vennerne, som han mente havde forklædt sig og var spioner for efterretningstjenesten. Indimellem vendte han sig mod væggen og blev da mere skræmt for så kort efter at falde til ro. Pludselig råbte han begejstret: ”Ja, sådan hænger det sammen – hvorfor kan I ikke fatte det? ” Vennerne har aldrig før oplevet ham sådan, når de har røget hash, hvilket de har gjort en gang om ugen i det sidste år - i den sidste uge dog næsten dagligt. Patienten er ved undersøgelsen initialt rolig, men udspurgt om sine personlige data, rejser han sig pludselig og går rastløs omkring, bliver vred og skælder lægen ud: ”Nå, du er også ude efter mig”. Kort efter bliver han igen rolig, folder hænderne foran sig og stirrer længe op i loftet. Spørgsmål 1 Hvilke psykiatriske symptomer har patienten frembudt? Kort efter ankommer mandens mor til skadestuen og fortæller, at sønnen har ændret sig igennem de sidste måneder. Han er blevet mut og indelukket og har haft svært ved at koncentrere sig om sit universitetsstudie. Han har flere gange pludseligt uden anledning skældt moderen ud og har i vrede forladt hjemmet. Hun forstår ikke sønnens reaktioner. De har altid haft et tæt forhold. Sønnen har altid været lidt af en enspænder, men har passet studierne. Det sidste år har han boet på et værelse i byen. Hun vidste godt, at sønnen af og til røg hash, og da hun for nogle uger siden påtalte det, svarede han, at det gjorde ham så dejlig rolig. Spørgsmål 2 Hvilke psykiatriske diagnoser bør man på dette tidspunkt overveje? Begrund dette. Patienten accepterer indlæggelse til nærmere observation. Spørgsmål 3 Hvilke undersøgelser vil du primært foretage i det første døgn. Begrund dette. Tre dage senere angiver patienten ved stuegang at være i sin habitualtilstand. Han vil gerne udskrives og er indstillet på at komme til ambulant kontrol om 3 uger, hvilket imødekommes. Patienten udebliver fra første ambulante kontrol, men ved ny tid en måned senere møder han op sammen med sin mor. Hun er meget bekymret, fordi han fortsat ikke kan passe studierne. Ved besøg hjemme har
2
han flere gange klaget over, at han ikke kan koncentrere sig, fordi der er nogen, der stjæler hans tanker, og han føler sig underligt påvirket af sine venner, når de er sammen. De trænger sig ind på ham og giver ham en fornemmelse af, at de alle sidder på samme stol samtidigt. Moderen har flere gange set ham umotiveret stå og grimassere foran spejlet i gangen. Han hævder på det bestemteste, at han ikke længere ryger hash. Spørgsmål 4 Hvilke diagnoser vil du overveje ud fra forløbet? Spørgsmål 5 Hvorledes vil du komme diagnosen nærmere? Hvilke yderligere diagnostiske undersøgelser vil du foretage? Spørgsmål 6 Hvilken behandling vil du ordinere? Begrund dine valg. Efter yderligere en måned afsluttes patienten fra ambulatoriet til fortsat behandling hos egen læge. Han har fået det bedre, og han vil gerne genoptage studierne. Nogle måneder senere genhenvises han til psykiatrisk ambulatorium, da han ikke har kunnet passe studierne. Han kan kun læse en halv times tid ad gangen og har svært ved at forstå stoffet i lærebøgerne. Det interesserer ham heller ikke ret meget. Han bruger derfor tiden på nogle nye interesser, særligt parapsykologi. Han har læst en række artikler om mennesker, der har haft ud af kroppen- og nærdødsoplevelser, og han finder dem særligt interessante, fordi han flere gange selv har haft sådanne oplevelser. En særlig intens oplevelse havde han, da han efter at have forladt sin krop, så den oppefra i et stærkt lys, samtidig med at han blev særligt afklaret i forhold til sit eget liv. Han er sikker på, at han som mange andre med parapsykologiske evner kan se den dybere mening bag ”livets tilsynekomster”. Moderen, der ledsager ham, er meget bekymret over, at han ikke passer studierne, at han isolerer sig mere og mere og er blevet mere ligegyldig med den personlige hygiejne. Hun har foreslået ham at flytte hjem, men det ønsker han ikke. Spørgsmål 7 Moderen har søgt information på internettet og mener, at sønnen har taget skade af at ryge hash. Hun har læst om bivirkninger ved psykofarmaka, og da hun er sikker på, at han er holdt op med at ryge hash, mener hun ikke, at han behøver at få medicin, men at man blot skal afvente forløbet.
Hvad vil du svare hende?
3
Opgave B Korte spørgsmål og svar Psykiatrieksamen Sommer 2013
Spørgsmål 1 Hvilke væsentlige elementer indgår i en langsigtet forebyggende behandling af bipolar affektiv sindslidelse?
Spørgsmål 2 Nævn de vigtigste psykoterapeutiske metoder, man anvender i dag.
Spørgsmål 3 Nævn de vigtigste indikatorer for anvendelse af elektrostimulationsbehandling (ECT) samt de vigtigste bivirkninger.
Spørgsmål 4 En person, der lider af skizofreni, er kendt skyldig i røveri af en bank. Nævn de strafferetslige konsekvenser.
4
Opgave C Eksamensopgave i børne- og ungdomspsykiatri Sommer 2013 En 15-årig pige, Mie, henvises af egen læge til en børne- og ungdomspsykiatrisk vurdering pga. tiltagende tristhed, vægttab og social tilbagetrækning. Præmorbidt beskrives hun som normalvægtig, flittig og meget perfektionistisk med sit skolearbejde. De aktuelle symptomer er tiltaget over det seneste halve år, og hun har nu svært ved at komme i skole. Hun bor hjemme hos samboende forældre og har en velfungerende storesøster, som hun tidligere har haft en tæt relation til. Denne relation er imidlertid nu påvirket af Mies aktuelle tilstand, hvor hun trækker sig og meget af tiden opholder sig inde på sit værelse bag lukket dør. Hun har flere gange ikke deltaget i familiens måltider med den forklaring, at hun har følt sig sløj og uden appetit. Af henvisningen fremgår endvidere, at forældrene har bemærket, at Mie, trods den manglende appetit og vægttab, er blevet ekstremt optaget af mad med indgående interesse for madopskrifter og kalorieindhold i forskellige madvarer. De har flere gange set hende studere sit eget spejlbillede, hvor hun specielt virker optaget af, om hendes mave buler ud. I forhold til tidligere er hun blevet sjusket med sit skolearbejde, og lærerne har udtrykt bekymring for, at hun fremstår ukoncentreret og rastløs i timerne og her også trækker sig i det sociale samvær med klassekammeraterne. Hendes standpunktskarakterer i de fleste fag er således blevet betydeligt dårligere gennem det sidste halve år. Hun har set tiltagende bleg og dårlig ud og har haft meget fravær i idrætstimerne pga. klager over mavesmerter. Forældrene har været hos egen læge med Mie flere gange. Hun har her været fåmælt, mimikfattig og indimellem grådlabil. Hun har mest klaget over manglende appetit, mavesmerter og manglende lyst til aktiviteter sammen med andre. I stedet går hun lange ture med familiens hund. Mie mener selv, at der må være noget ”galt” med hendes mave, og at hun ikke kan tåle mad med højt fedtindhold, idet hun har bemærket, at mavesmerterne forværres, hvis hun spiser fed mad. Endvidere har hun fået tendens til forstoppelse og har derfor spurgt egen læge, om hun kan få et afføringsmiddel. Egen læge har ikke kunnet påvise en fysisk årsag til mavesmerterne og vægttabet. Ved den somatiske undersøgelse bemærkes, at Mie har ridset sig overfladisk på underarmene. Vægtmæssigt ligger hun på 10 percentilen i forholdet højde til vægt. Hendes menstruation er blevet tiltagende uregelmæssig.
Spørgsmål 1 1.1) Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig på grundlag af henvisningen? (Anfør og begrund i din besvarelse diagnoserne i en prioriteret rækkefølge) 1.2) Hvilke supplerende anamnestiske oplysninger vil være relevante at få ved første samtale med pigen og hendes forældre?
5
Ved det første ambulante besøg på børne- og ungdomspsykiatrisk hospital foretages supplerende anamneseoptagelse, dels ved en samtale alene med forældrene, dels ved en samtale alene med Mie. Forældrene fortæller, at de er bekymrede for Mies fysiske aktivitetsniveau. Til trods for hendes klager over træthed og svimmelhed har de nemlig bemærket, at hun den sidste måned er stået tidligere op end resten af familien for at løbe en morgentur. De har også mistanke om, at hun laver gymnastiske øvelser, når hun opholder sig alene inde på sit værelse. Stemningen ved måltiderne er yderst anstrengt. Hvis de her konfronterer Mie med deres bekymringer om hendes vægt og prøver at overtale hende til at spise mere, reagerer hun med voldsomme vredesudbrud og gråd og anklager dem for ikke at forstå, at hun har maveproblemer, som gør, at hun ikke kan spise. Forældrene er meget forskrækkede over Mies reaktion, da hun tidligere har været en meget sød og omgængelig pige. De har endvidere bemærket, at hendes tøjstil har ændret sig således, at hun nu altid går i meget løsthængende tøj og er meget påpasselig med ikke at vise sig uden tøj, også over for den to år ældre storesøster. Forældrene er også meget bekymrede over, at Mie ikke længere ser sine veninder, som hun tidligere har brugt meget tid sammen med. De har aldrig før haft grund til bekymring for Mies udvikling. Hun har tidligere været socialt populær og fagligt dygtig i skolen. Mie fortæller, at der ikke har været nogen belastende begivenheder hverken i skolen eller hjemme forud for hendes vægttab, men at hun sammen med en gruppe piger i klassen for et halvt år siden besluttede at følge en særlig kur for at ”blive mere sunde”. Hun oplevede efter nogle uger, at hun fik tiltagende mavesmerter efter måltider, samtidig med at hun følte sig ”høj”, når hun spiste mindre og sundere. Hun fik tilmed rosende kommentarer fra de andre om, at hun så godt ud efter at have tabt sig. Gennem de seneste måneder har hun tabt sig yderligere og oplevet øget træthed, svimmelhed og hovedpine, og hendes menstruation er udeblevet de sidste to måneder. Desuden føler hun det ubehageligt at deltage i sociale aktiviteter, da de ofte indebærer, at hun bliver budt på fødevarer, som hun ikke ”må” spise. Hun kan ikke selv se, at hun er blevet for tynd, men fastholder derimod, at hun er til ”den buttede side”, og at hun gerne vil tabe sig yderligere. Særligt hendes mave, synes hun, er unaturligt stor. Hun har enkelte gange kastet op efter måltider, hvis hun har følt sig presset til at spise ”forbudte” fødevarer. Andre gange har hun skullet gå en ekstra tur med familiens hund for at ”lette sin samvittighed”, eller har ridset sig på underarmene for at straffe sig selv. Adspurgt oplever hun ikke skyldfølelse i forhold til andre ting, selvom hun er ked af, at hun ikke klarer sig så godt i skolen længere. Hun benægter selvmordstanker. Ved uddybende spørgsmål om mavesmerterne forklarer Mie, at de nok mere er udtryk for, at hendes krop ikke har godt af, at hun spiser, specielt ikke fede madvarer, end at hun har en underliggende fysisk sygdom.
Spørgsmål 2 2.1) Hvilken diagnose er nu mest sandsynlig (begrund svaret)? 2.2) Hvilke supplerende undersøgelser mangler du i udredningen? 2.3) Beskriv hvilke behandlingsmæssige tiltag, der kan være relevante?
6
AARHUS UNIVERSITET HEALTH - AU STUDIER Kandidatuddannelsen medicin Psykiatri - Hoved-neuro-psyk. 4. semester onsdag d. 18. december 2013 kl. 09.00-13.00
Lokale:
Finlandsgade 8, bygning 5106-5108, 8200 Aarhus N
Hjælpemidler:
Alle
Vejledning:
Det skønnes, at følgende fordeling af de 4 timer vil være rimelig: Opgave A: 1½ - 2 timer Opgave B: 1 - 1½ time Opgave C: 1 - 1½ time I opgavebesvarelsen er der ingen grund til at gentage sygehistorien. Det er tilstrækkeligt at anvende stikord for at nævne de symptomer, der bruges i argumentationen. Ved bedømmelsen lægges vægt på kvaliteten af ræsonnementerne. Begynd besvarelsen af hver opgave på et nyt ark. Skriv tydeligt, tryk kraftigt, så alle gennemslag kan læses. Opgavesættet består af: Opgave A: 3 sider Opgave B: 1 side Opgave C: 2 sider
1
Opgave A Eksamensopgave i voksenpsykiatri Vinter 2013/2014 En 26-årig mand er henvist med henblik på ambulant udredning for psykisk lidelse, men indlægges akut, da han over et par dage er blevet ’tiltagende rastløs, bange, angst og forpint’. Den vagthavende overlæge beskriver sine observationer efter samtale med patienten: ’Vågen, klar og orienteret. Den formelle kontakt præget af et lidt stift, stirrende blik, men der er øjenkontakt. Pt. besvarer spørgsmål uden latens, men uden affekt. Han er yderst fåmælt, og mange svar er udelukkende ja eller nej. Han virker indimellem angst. Spørgsmål 1 Angiv kort, hvilke diagnostiske overvejelser psykiateren bør foretage på grundlag af ovenstående.
Forældrene oplyser i forbindelse med indlæggelsen, at han har gennemført en håndværkeruddannelse, men uden derefter at have opnået fast ansættelse. Han var ’god til detaljen,’ men havde vanskeligt ’ved at skabe sig overblik’. Han arbejdede helst alene, men havde en tendens til at ’forsvinde fuldstændigt ind i detaljen uden at komme videre’ og ’reagerede ikke rigtigt på forslag og vejledning fra kollegaer og mester’. Han har tilsyneladende ikke engageret sig i kæresteforhold, har ingen nære venner og holdt meget til hos forældrene, også efter at han på et tidspunkt flyttede til et lejet værelse.
Spørgsmål 2 I det første døgn: Hvilke observationer og undersøgelser skal foretages, og hvilken behandling skal man iværksætte, hvis nogen? Begrund dine forslag. Patientens elektroniske journal dækker en periode på ét år tilbage fra aktuelle. Det er meget vanskeligt at få overblik over anamnesen ud fra journalnotaterne. I journalen omtales det, at patienten har været indlagt, respektive i ambulante udredningsforløb ved mindst tre forskellige psykiatriske afdelinger og i behandling i tre år hos en praktiserende speciallæge i psykiatri indtil for et år siden. Jf. patientjournalen har han: været til udredning for:’føler sig utilpas sammen med andre mennesker, synes at han gør en dårlig figur, og at andre straks kan se det’. været til udredning for: ’pt. oplevede øget aktivitet og rastløshed. Pt. oplevede, at han ikke kunne slippe projektet (tagkonstruktionen på forældrenes hus), og at tankerne konstant kredsede om projektet. Pt. havde fornemmelse af at kunne tænke klarere og hurtigere end
2
vanligt. Følte sig mere kreativ og havde mange tanker, følte sig opstemt og sov kun lidt’. om en tidligere episode berettet: ’At han ikke kan mærke sin ryg, føler sig forfulgt, frygter at nogen vil stjæle hans identitet og er bange for, at dette sker via internet/PC/mobiltelefon. Frygt for at maden er forgiftet under indlæggelsen, oplevede at der var en magnet under madrassen, der sugede hans ryg ned. Undersøgte madrassen’. været i behandling for koncentrationsvanskeligheder med methylphenidat hos praktiserende speciallæge i psykiatri. Efterfølgende indlægges han, og journalen skriver: ’Pt. angiver, at det, der forstyrrer ham mest, er det, at han føler sig overvåget. Kan ikke helt give udtryk for, hvem det er, der overvåger ham. Pt. mener, at ’de’ overvåger ham via computeren/internettet, via mobiletelefonen og via fjernsynet. Pt. holder øje med parkerede biler omkring hjemmet, da han har tanker om, at ’de’ venter på, at han forlader sit hjem, så de eksempelvis kan tjekke hans computer igennem. Pt. frygter, at både hans og forældrenes hjem bliver overvåget. Har inden han kom til samtale i dag sat tændstik i døren både i sit eget hjem og forældrenes for at kunne tjekke, om der er kommet nogen ind. Pt. har ligeledes, inden han kom, trukket stik ud af TV og PC samt internetkabel for at forhindre overvågning. Folder ledninger i hjemmet på bestemt måde for at kunne fastslå, om nogen har rodet med kablerne. Frygten for at blive overvåget bevirker, at pt. ikke ønsker at forlade hjemmet. Adspurgt, hvor overbevist pt. er om, hvorvidt han bliver overvåget på en skala fra 0-100 % (100=ingen tvivl), svarer pt., at han er 70 % overbevist. Har tidligere frygtet skadelig stråling fra loft, aktuelt oplever pt. dog ikke, at han er udsat for stråling, men frygter, at han igen kan blive udsat for det. Har for et par år siden haft tanker om, at faderen kunne læse hans tanker. Har afprøvet dette ved at tænke dårligt om faderen for at teste, om det var sandt’. Det fremgår ikke af ovenstående journalnotat, om de fremførte klager tidsmæssigt faldt sammen med methylphenidatbehandlingen. Under den ovenfor beskrevne periode, hvor pt. følte sig overvåget m.v., fremgår det af journalen, at han var meget vedholdende i sine klager, og at han kraftigt appellerede til afdelingens læge om ikke også denne kunne se, at computer/internet, mobiltelefon, TV var indrettet for at overvåge pt.
Spørgsmål 3 Beskriv, hvorledes lægen skal kommunikere med patienten vedrørende denne appel.
3
Spørgsmål 4 Diskuter og prioriter ud fra de nævnte symptomer ved indlæggelsen og samtlige ovennævnte journalnotater forslag til de diagnoser, man kan have mistanke om.
Spørgsmål 5 Angiv, hvorledes du vil komme diagnosen nærmere. I de første uger af indlæggelsen fremtræder patienten trist, ulystpræget og isolerer sig. Han er fortsat meget ordfattig og passiv. Plejepersonalet er i tvivl om, hvorvidt han er mistroisk over for TV, computer m.v. Da han begynder at tale om selvmord som ’en løsning’, sættes han i behandling med tabl. nortriptylin 100 mg dagligt og tabl. quetiapin 600 mg dagligt. Ifølge EPJ beskrives hans tilstand i de kommende måneder, som om ’han er faldet til ro’. Det eneste, der under indlæggelsen har interesseret patienten, er styrketræning, som han praktiserer med regelmæssighed og intensitet. Han udskrives til socialpsykiatrisk behandling i et bofællesskab med god socialpædagogisk bemanding og kompetencer.
Spørgsmål 6 Beskriv kort psykiaterens rolle i det ambulante forløb.
4
Opgave B Korte spørgsmål og svar – psykiatrieksamen Vinter 2013/2014 Spørgsmål 1 En patient indlægges frivilligt til udredning for mistanke om begyndende depression. Efter få dage forværres tilstanden, patienten bliver urolig og rastløs i sin adfærd og mener at være skyld i en trafikulykke med dødelig udgang, som bliver omtalt i medierne, medens patienten er indlagt. Han vil melde sig selv til politiet for at tage sin straf og forlanger sig vedholdende udskrevet. Beskriv, hvordan du griber situationen an, og hvilken behandling du vil foreslå?
Spørgsmål 2 En miseries-præget afmagret og tydeligt dehydreret midaldrende mand indlægges for begyndende delir. Han har erkendt at have et mangeårigt varende betydeligt alkoholmisbrug. Anfør plan for diagnostisk udredning og behandling.
Spørgsmål 3 En midaldrende depressiv kvinde konsulterer en privatpraktiserende psykiater. Redegør for, hvorledes psykiateren skal kommunikere med patienten for at danne sig et indtryk af eventuel suicidalfare?
Spørgsmål 4 En 48-årig overvægtig mand lider af generaliseret angst, som han periodevis dulmer med alkohol, uden at der dog er tale om et alvorligere alkoholforbrug. Endvidere har han et tobaksforbrug på ca. 15 cigaretter dagligt. Gennem et års tid har han oplevet flere panikanfald. Aktuelt henvender han sig til somatisk skadestue, nu for femte gang i løbet af otte måneder, med smerter i hjerteregionen og fornemmelse af ’ikke at kunne få luft’. Hvordan behandles patienten på skadestuen? Hvordan behandles tilstanden på længere sigt?
5
Opgave C Eksamensopgave i børne- og ungdomspsykiatri Vinter 2013/2014 12 år gammel dreng, Jakob, henvises af egen læge til en børne- og ungdomspsykiatrisk vurdering på grund af tiltagende tristhed og irritabilitet. Jakob er enebarn samboende med sine forældre. Han var et ønskebarn efter flere mislykkede forsøg på at opnå graviditet. Jakob beskrives af forældrene som en dreng, der altid har været stille. Inden for det seneste halve år har han dog trukket sig mere, og nu opholder han sig stort set kun på sit værelse. Han kommer kun til måltiderne og spiser da kun begrænset. Jakob har tidligere været ret overvægtig, da han har haft tendens til overspisning. Nu har han tabt sig ca. 15 kg og angiver, at han bare ikke længere har lyst til mad. Når forældrene vil snakke med ham, er han begyndt at snerre ad dem. Han synes, de blander sig, og han bliver irriteret og smækker med dørene. Tidligere kunne Jakob fortælle i timevis om de ting, der optog ham. I en periode var han for eksempel meget optaget af de insekter, som de hørte om i skolen. I en anden periode kunne han fortælle detaljeret om dinosaurer med en helt fantastisk viden, så andre kunne have svært ved at følge med. De sidste måneder har Jakob helt ændret adfærd, idet han har siddet inaktiv på sit værelse. Forældrene beskriver, at han før brugte meget tid på at spille på computer sammen med venner over nettet. Indimellem kunne han råbe højt i begejstring over at have vundet et spil. Dengang skulle forældrene sætte meget klare tidsmæssige grænser op, da Jakob ellers kunne bruge al sin tid på nettet. Nu har han ingen lyst til at søge information på nettet eller spille med vennerne. Han siger blot, at han er træt, og at han ikke længere kan finde ud af at spille. Han synes, at han er dum. Om aftenen kan forældrene høre, at Jakob ligger uroligt i sengen. Han virker træt om dagen, og han kan ikke længere koncentrere sig om lektierne. Alting roder omkring ham og ofte rejser han sig uden et ord. Inden for de sidste to uger har forældrene bemærket, at Jakob kan virke bange, specielt om aftenen. Han kan pludselig fare sammen, blive svedende, rystende og kan trække vejret hurtigt. Han klamrer sig til stolen og er meget svær at berolige og trøste. Når forældrene forsøger at spørge ind til det, bliver Jakob meget vred og råbende.
Spørgsmål 1.1 Beskriv, hvilke diagnostiske overvejelser du gør du dig på grundlag af disse oplysninger? (Anfør og begrund i din besvarelse diagnoserne i en prioriteret rækkefølge).
6
Spørgsmål 1.2 Beskriv kort, hvilke supplerende anamnestiske oplysninger som vil være relevante at få ved første samtale med Jakob og hans forældre? Ved det første ambulante besøg på børne- og ungdomspsykiatrisk hospital foretages supplerende anamneseoptagelse ved en samtale alene med forældrene og ved en samtale alene med Jakob. Forældrene fortæller, at Jakob altid har foretrukket at være i eget selskab. I vuggestuen kunne han sidde i et hjørne med sine elskede dinosaurer i hånden. Han ville allerhelst spise alene sammen med en voksen og havde det svært med for meget larm og støj. I børnehaven gik han ofte udenfor, hvor han kunne undersøge jorden, stenene eller se på små dyr. Jakob har altid været vellidt blandt de voksne. Han har været en stille og nem dreng. Han har derimod ikke haft så meget med andre børn at gøre og har altid haft svært ved at deltage i deres lege. Ved børnefødselsdage har han typisk hjulpet den voksne. Indimellem kommer han til at sige upassende ting til andre børn, f.eks. at de har grimt tøj på, så de bliver sure. Forældrene beskriver, at Jakob over tid har været meget interesseret i forskellige emner, som han også har holdt oplæg om i klassen. Han har imidlertid svært ved at skifte til nye emner i samtaler og i det hele taget at blive introduceret til nye ting. Han vil helst fortsætte med det, han kender. Jakob selv er meget lidt meddelsom under samtalen. Han ser ned i bordet, og det er svært at få en god øjenkontakt med ham. Han virker uinteresseret i menneskene omkring ham. Jakob genkender tristheden og fortæller modvilligt, at han indimellem har tanker om døden. Han oplever, at det er svært at leve. Han benægter dog egentlige selvmordsplaner, og han benægter, at han har forsøgt at tage sit eget liv. Skolen har været uinteressant længe. Jakob synes, at lærerne taler om uinteressante ting, og at han selv ikke længere må fortælle om sine interesser. Han synes, det er meget svært at deltage i gruppearbejde, og det har de rigtig tit i klassen. Når klassekammeraterne snakker sammen, oplever Jakob, at han ikke forstår det, der sker. Han synes ikke, at det de siger, passer til det, de gør. Han fortæller, at han bedst trives, når alting er, som det plejer. Han ville gerne kunne være på nettet hele tiden, men forældrene synes, at han skal udenfor for at dyrke motion. Adspurgt til hvad han bliver bange for om aftenen, fortæller han, at han de sidste par uger pludselig kan opleve hjertebanken, sveden, han begynder at ryste, og han kan ikke få luft. Alting virker uvirkeligt omkring ham. Jakob benægter hallucinatoriske oplevelser.
Spørgsmål 2.1 Diskuter, hvilke diagnoser der nu er mest sandsynlige (begrund svaret) og beskriv, hvordan man kan udrede dette yderligere?
Spørgsmål 2.2 Beskriv, hvilke behandlingsmæssige tiltag der er relevante.
7
AARHUS UNIVERSITET HEALTH ‐ AU STUDIER Kandidatuddannelsen medicin Psykiatri ‐ Hoved‐neuro‐psyk. 4. semester Mandag d. 26. maj 2014 kl. 09.00‐13.00 Lokale:
Eksamensnummer 136297 – 154644 Åbogade 34, Benjaminhallen, bygning 5344, indgang B, 8200 Aarhus N
Eksamensnummer 154656 – 522601 Åbogade 36, bygning 5366, indgang C, 8200 Aarhus N
Hjælpemidler:
Alle
Vejledning:
Det skønnes, at følgende fordeling af de 4 timer vil være rimelig:
Opgave A: 1½ ‐ 2 timer
Opgave B: 1 ‐ 1½ time
Opgave C: 1 ‐ 1½ time
I opgavebesvarelsen er der ingen grund til at gentage sygehistorien. Det er tilstrækkeligt at anvende stikord for at nævne de symptomer, der bruges i argumentationen. Ved bedømmelsen lægges vægt på kvaliteten af ræsonnementerne. Begynd besvarelsen af hver opgave på et nyt ark. Skriv tydeligt, tryk kraftigt, så alle gennemslag kan læses. Opgavesættet består af: Opgave A: 2 sider Opgave B: 1 side Opgave C: 2 sider
1
Opgave A Eksamensopgave i voksenpsykiatri Sommer 2014 En 29‐årig aleneboende bagersvend henvises af vagtlæge til psykiatrisk skadestue, hvor du modtager ham. Han er henvist, fordi han har angstanfald, hvor han er meget bange for at gøre andre mennesker fortræd. Anfaldene er startet godt en måned efter, at patientens far døde af langvarig kræftsygdom. Patienten oplyser, at han tidligere har været psykisk rask undtagen for nogle år siden, hvor han i nogle måneder pludselig udviklede ”en fobi mod knive”, som han selv beskriver det. Det begyndte efter brud med en daværende kæreste. Han fik angstanfald med hjertebanken og sveden, når han så skarpe eller spidse knive ligge fremme i bageriet, og han blev nødt til at lægge dem væk, fx ned i en skuffe. Nogle dage var det ligefrem en belastning at gå på arbejde på grund af dette. Men generne svandt spontant. Nu er angsten og de samme tanker imidlertid dukket op igen for to måneder siden, men i sværere grad end før, hvor der nu også samtidig optræder kvalme og frygt for at miste kontrollen. I de sidste uger er der opstået tanker om at gøre andre mennesker fortræd, fx med en kniv, og disse tanker oplever han som totalt fremmede i forhold til hans normale jeg. Tankerne kommer hyppigere og hyppigere, han kan ikke holde dem væk, de skræmmer ham, og han er bange for at miste kontrollen over sig selv. Han har skyldfølelse over at have sådanne destruktive tanker. De sidste aftener er det gået helt galt, hvor han flere gange har kunnet se fuldstændig livagtige billeder af en kniv, som frit svævende i luften skærer i en arm eller et ben. Han har arbejdet indtil for et par uger siden, hvor han sygemeldte sig. Han magtede ikke at gå på arbejde på grund af angsten, men han havde desuden heller ikke længere lyst til arbejdet, som forekom meningsløst og tomt, og han havde allerede da også mistet lysten til at spise. Han har siden været træt og sløv, men sover alligevel dårligt, så han er ikke frisk, når han vågner. Han har svært ved at beskrive sit humør og siger blot, at det er ”på det jævne” eller ”det ved jeg ikke”. I den sidste uge er han ofte gået i stå med de dagligdags gøremål, og har blot siddet og ”stenet”. Han føler, at det hele er uvirkeligt, og at han er begyndt at tænke og bevæge sig i slow‐motion. Spørgsmål 1 Angiv, hvilke psykopatologiske symptomer du vil beskrive i journalen?‐ og hvilke diagnostiske overvejelser du gør dig ud fra de foreliggende oplysninger?
2
Spørgsmål 2 Angiv, hvad der taler for at indlægge patienten? Hvilke undersøgelser ønsker du i forbindelse med indlæggelsen? Spørgsmål 3 Beskriv, hvorledes patienten skal behandles i de første dage? ‐ og hvordan du vil monitorere tilstanden? Under de første dages indlæggelse bliver patienten stadig mere stillestående. Han spiser kun lidt og svarer efterhånden med en‐stavelsesord. Til sidst ligger han nærmest ubevægelig i sengen, svarer ikke på tiltale og vil ikke spise eller drikke. Spørgsmål 4 Diskuter dine diagnostiske overvejelser og forslag til behandling som følge af denne udvikling i tilstanden. Spørgsmål 5 Begrund, om patienten vil kunne behandles mod sin vilje, hvis han ikke ønsker behandling. Efter seks ugers indlæggelse udskrives patienten til hjemmet. Spørgsmål 6 Opstil en behandlingsplan i forbindelse med udskrivelsen.
3
Opgave B Korte spørgsmål og svar – psykiatrieksamen Sommer 2014
Spørgsmål 1 54‐årig mand, tidligere intellektuelt og socialt velfungerende. Det sidste års tid har man bemærket en hastigt progredierende ændring af hans væremåde og adfærd. Han er blevet mere tavs, bruger mange bandeord, og han har befamlet sin 22‐årige datters veninde. Han kan på spadsereture finde på at defæcere i kvarterets haver. Hustruen er 'brudt sammen', efter at parret er blevet pålagt karantæne ved det nærliggende supermarked på grund af ægtefællens tyveri af kager og sodavand. Patienten selv synes, at 'alt går fint'. Begrund, hvilke diagnoser man må overveje, og angiv hvilke undersøgelser, der skal foretages?
Spørgsmål 2 To medicinstuderende diskuterer intenst, hvor farlige forskellige rusmidler er, og de er ikke enige. Diskuter kort, hvilke psykiatrisk relevante forhold, de bør inddrage i deres argumentation for at begrunde deres synspunkter?
Spørgsmål 3 En 45‐årig mand er i medikamentel behandling med lithium og escitalopram for bipolar lidelse. Igennem de sidste 14 dage har han oplevet daglige skift fra at være opstemt, irritabel og meget snakkende til at være grådlabil med en følelse af at alt var håbløst. Angiv, hvad denne tilstand kaldes? Angiv mindst to mulige årsager hertil? Diskuter kort, hvordan du vil behandle tilstanden?
Spørgsmål 4 13‐årig pige kommer til konsultation i din praksis. Hun har tidligere fået stillet diagnosen anoreksia nervosa. Forældrene beskriver fortsat spisevægring, og hun fremtræder tydeligt afmagret og lavvægtig. Hendes menstruation er ophørt. Hun fryser, og hun er også begyndt at kaste op. Ved somatisk undersøgelse ses perifer cyanose, hypotension samt bradycardi. BMI er 13. Pigen svarer lavmælt med latenstid og er grådlabil. Du vil gerne indlægge hende, men forældrene modsætter sig. Begrund, om du kan indlægge hende mod forældrenes vilje og på baggrund af hvilke love?
4
Opgave C Eksamensopgave i børne‐ og ungdomspsykiatri Sommer 2014 6 år gammel dreng, Carl, henvises af pædagogisk psykologisk rådgivning til en børne‐ og ungdomspsykiatrisk udredning grundet tiltagende problemer i skolen. Han startede i en normal 0. klasse for et halvt år siden. Han er den yngste af 3 søskende. De to ældre brødre er velfungerende i familien. Ingen kendt familiær disposition til fysisk eller psykisk sygdom. Ifølge en medfølgende lærerbeskrivelse er Carls adfærd i undervisningen meget forstyrrende, og hans manglende lyst og forståelse for skolearbejdet er problematisk. Carl kan ikke koncentrere sig længe ad gangen, og han distraherer andre og sig selv. Han er i konstant bevægelse, og han går rundt i klassen i timerne, hvor han kommenterer alt og alle eller siger mange lyde. Han giver hurtigt op over for opgaver, og hans standardbemærkning er, "jeg ved ikke, hvad jeg skal”, eller ”jeg kan ikke finde ud af det". Ved den første samtale på børne‐ og ungdomspsykiatrisk hospital fortæller forældrene, at Carl blev født for tidligt, og at han var indlagt på et neonatalafsnit i de første fire leveuger pga. en infektion og tendens til for lavt blodsukker. I det første leveår var han svær at stille tilfreds, og han havde uregelmæssig døgnrytme både mht. søvn og spisning. Lige fra han kunne gå som ca. 11 mdr. gammel, har han været urolig og omkringfarende. I dag afbryder han typisk andres samtaler, og han kan ikke vente på sin tur. Det bekymrer særligt forældrene, at han inden for det sidste år har udvist en tiltagende problematisk adfærd med daglige voldsomme raserianfald. Han kan ved det mindste krav eller konflikt hjemme slå, vælte stole eller bruge grimt sprog som "Hold kæft", "Kælling", "Bøsse". Han kan også finde på at kaste med ting eller spytte på gulvet. Nogle få gange har han taget en kniv i køkkenskuffen og truet med den, og det er sket, han har tisset på en af brødrene, når de er kommet op at skændes over fx et stykke legetøj. Forældrene har også taget ham i at kaste store sten efter familiens kat, og for et par dage siden nåede de i sidste øjeblik at forhindre ham i at klippe den i halen med en saks. Spørgsmål 1 Angiv, hvilke diagnostiske overvejelser du gør dig, og begrund diagnoserne i en prioriteret rækkefølge. Ved lægeundersøgelsen på børne‐ og ungdomspsykiatrisk afdeling findes han motorisk alderssvarende, men lidt tynd og lille for sin alder. Ved undersøgelsen har han meget svært ved at fastholde koncentrationen. Flere gange afledes han af, at nogen går forbi uden for vinduet, eller han løber hen for at åbne døren, når han kan høre nogen ude på gangen. Han skal generelt ”lokkes” med forskellige belønninger for at fuldføre de givne opgaver og nægter flere gange at fortsætte med undersøgelsen. Da han under en af de motoriske opgaver bliver lidt presset, kalder han lægen for ”en fed idiot” og slår ud efter lægen. Han har flere gange en bevidst, drillende adfærd, fx river han i et uset øjeblik, da lægen taler med forældrene, dennes notesblok over og forsøger at hive slangen af blodtryksapparatet.
5
Under undersøgelsen har han flere pludselige verbale udråb i form af små skrig, rømmen, gryntelyde, bandeord eller sangstrofer, ligesom han pludselig også kan knipse, klappe i bordet eller slikke sig på skulderen. Forældrene fortæller supplerende, at det startede for lidt over et år siden med en hylelyd, når han trak vejret, som efterfølgende blev afløst af rømmelyde, dernæst klapperi og som det sidste nye, har han udviklet at slikke på skulderen. Denne adfærd er til stede stort set hele dagen, og også i skolen. Han kan være helt rolig om aftenen, når han skal sove, men så pludselig live op igen og begynde at lave bankelyde på sengen, knipse, klappe og stille en strøm af spørgsmål. Spørgsmål 2 Beskriv, hvilke diagnoser du nu synes er mest sandsynlige? Begrund kort svaret og angiv, hvilke yderligere oplysninger og undersøgelser, du ønsker.
Spørgsmål 3 Diskuter på baggrund af det samlede kliniske billede, hvilke behandlingstiltag der vil være relevante.
Spørgsmål 4: Beskriv kort hvilke faktorer, der kan influere på prognosen.
6
AARHUS UNIVERSITET HEALTH ‐ AU STUDIER Kandidatuddannelsen medicin Psykiatri ‐ Hoved‐neuro‐psyk. 4. semester Tirsdag d. 16. december 2014 kl. 09.00‐13.00 Lokale:
Finlandsgade 8, bygning 5106‐5108, 8200 Aarhus N
Hjælpemidler:
Alle
Vejledning:
Det skønnes, at følgende fordeling af de 4 timer vil være rimelig:
Opgave A: 1½ ‐ 2 timer
Opgave B: 1 ‐ 1½ time
Opgave C: 1 ‐ 1½ time
I opgavebesvarelsen er der ingen grund til at gentage sygehistorien. Det er tilstrækkeligt at anvende stikord for at nævne de symptomer, der bruges i argumentationen. Ved bedømmelsen lægges vægt på kvaliteten af ræsonnementerne. Begynd besvarelsen af hver opgave på et nyt ark. Skriv tydeligt, tryk kraftigt, så alle gennemslag kan læses. Opgavesættet består af: Opgave A: 2 sider Opgave B: 2 sider Opgave C: 2 sider
1
Opgave A Eksamensopgave i voksenpsykiatri Vinter 2014/2015 En 31‐årig mand, HJ, henvises af vagtlæge til psykiatrisk skadestue på grund af suicidale impulser, og han ankommer sammen med sin svoger. HJ oplyser ved ankomsten, at han ikke ønsker at leve: ”Det hele kan være lige meget”. Han har drukket en del alkohol i løbet af dagen, og alkoholpromillen måles til 1,8. Patienten giver udtryk for, at han ikke ønsker at oplyse mere: ”Lad mig være i fred”. Svogeren har kendt patienten i 5 år, og HJ har i alle årene været ret indadvendt. Ved selskab i familien har HJ ofte forladt selskabet i utide. Ægteskabet har været tiltagende problematisk som følge af patientens indadvendthed og irritabilitet samt episoder, hvor han har været truende eller direkte voldelig over for hustruen. Svogeren mener, at HJ har haft et dagligt alkoholforbrug igennem flere år. HJ var for 3 år siden udsendt som soldat til Afghanistan i ½ år. Han har aldrig villet tale om oplevelserne derfra. Efter hjemkomsten fra Afghanistan var han i en periode arbejdsløs, hvorefter han fik arbejde som chauffør ved en fragtmand. Han mistede kørekortet som følge af spirituskørsel og blev afskediget. Derefter tiltog hans isolationstendens og irritabilitet. Siden da har han været uden indtægt, og den økonomiske situation har ført til forestående tvangsauktion af familiens hus. Hustruen forlod ham for tre uger siden. Efterfølgende har han isoleret sig meget mere, og alkoholforbruget er steget væsentligt. Han har kun ønsket kontakt med søsteren og svogeren. HJ har for det meste ligget i sengen og set fjernsyn uden at følge rigtigt med i udsendelserne. Han har forsømt sit hjem med hensyn til oprydning, opvask og tøjvask. Han har kun spist sporadisk, udelukkende rugbrød og pålæg. Når søsteren kom med mad til ham, spiste han næsten intet. Han har været tavs og indelukket, og ofte siddet og stirret ud i luften. Han har ikke kunnet sove på trods af en umådelig træthed. Den aktuelle årsag til henvisningen er, at søsteren i en telefonsamtale fik fornemmelsen af, at situationen var forværret. Svogeren tog derfor straks ud til HJ og opdagede, at HJ havde taget jagtgeværet frem. Han gav udtryk for, at han havde ødelagt sin familie og økonomi, og han ønskede bare at dø.
Spørgsmål 1 Hvilke psykopatologiske symptomer vil du beskrive i journalen? Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig?
Spørgsmål 2 Du beslutter at indlægge patienten. Begrund hvorfor?
Spørgsmål 3 Hvilke undersøgelser og observationer vil du iværksætte? Hvilke yderligere oplysninger vil du forsøge at fremskaffe i den akutte fase?
2
Spørgsmål 4 Hvorledes skal patienten behandles i den akutte fase? Patienten bliver indlagt. Dagen efter er alkoholpromillen 0. HJ oplyser, at han har haft en almindelig god opvækst med omsorgsfulde forældre. Han klarede sig fagligt middel i skolen. Det boglige interesserede ham ikke, og han ville hellere noget praktisk. Efter nogle år med ufaglært beskæftigelse, fik han som 21‐årig kontrakt med Forsvaret som konstabel. Han befandt sig godt med det kammeratlige sammenhold. Under udsendelsen til Afghanistan var han udsat for, at deres lejr jævnligt blev beskudt, og de skulle hele tiden være på vagt for snigskytter. En dag skulle han som vognfører køre forrest i kolonnen. Han blev forsinket, og kom derfor til at køre som nummer to. Det forreste køretøj blev ramt af en vejsidebombe, hvor én blev dræbt og de andre hårdt sårede. Den første tid derefter var han som forstenet. Han kunne ikke sove. Han havde skyldfølelse i forhold til den dræbte kollega. Han blev hjemsendt 2 måneder før aftalt tid, men han afslog behandling ved psykolog. Han begyndte at få natlige mareridt og afbrudt nattesøvn samt indsovningsbesvær. Han fik flashback angående situationen med vejsidebomben, specielt hvis han så militærbiler på landevejen. Som chauffør skulle han undertiden køre forbi Flyvestation Karup, hvilket udløste flashbacks, og han begyndte at finde omveje for at undgå at komme i nærheden af flyvestationen. Han blev vagtsom og observerede alt, hvad der skete omkring ham. Det blev svært for ham at færdes på gågader og at køre med offentlig transport. Hvis han kørte i bus, skulle han sidde, således at han havde overblik over det hele. Han følte sig ændret som person.
Spørgsmål 5 Giver de nye oplysninger anledning til yderligere diagnostiske overvejelser? Begrund svaret. Hvilke yderligere oplysninger vil være relevante at få frem ved gennemgangen?
Spørgsmål 6 Beskriv en langsigtet behandlingsplan for patienten.
3
Opgave B Korte spørgsmål og svar – psykiatrieksamen Vinter 2014/2015
Spørgsmål 1 • Hvad er det mest karakteristiske træk ved emotionel ustabil personlighedsstruktur? • Giv eksempler på, hvad der ofte fører disse patienter til psykiatrisk kontakt og behandling. • Hvilke former for comorbiditet ses, og hvilke differentialdiagnoser skal man tænke på ved emotionel ustabil personlighedsstruktur?
Spørgsmål 2 79‐årig aleneboende mand uden kendt psykisk lidelse indlægges med hoftefraktur på ortopædkirurgisk afdeling efter faldulykke i hjemmet. Han opereres samme dag. De efterfølgende dage bliver han tiltagende urolig og angstpræget, især om aftenen. Du kommer på tilsyn om formiddagen og taler med ham på sengestuen: Personalet oplyser, at han kun har sovet få timer sidste nat. Hans temperatur er 38,5°. Han ligger uroligt i sengen. Han kan ikke gøre rede for, hvor han er, eller hvad han hedder. Han anmoder dig flere gange om at fjerne de store fugle, der sætter sig på sengen. Selvom han har fået svar, spørger han om det samme kort tid efter. Han afledes af lyde på gangen og kan ikke koncentrere sig om samtalen med dig. Stemningslejet skønnes normalt. • •
Hvad skal noteres under ”Objektivt psykisk” i journalen? Hvilke akutte kliniske og parakliniske undersøgelser vil du ordinere?
Spørgsmål 3 19‐årig kvinde, som er begyndt i en blomsterforretning for 6 måneder siden, henvender sig sammen med forældrene til egen læge. Kvinden er trist over, at hun ikke mere må ekspedere kunder, idet hun har fået at vide, at hun er for omstændelig og ikke så god til at snakke med kunderne. Heldigvis er hun glad for at stå i baglokalet og flette blomster og synes, det er spændende med alle de mange blomsternavne. I de sidste uger er hun begyndt at høre mandsstemmer hviske og kommentere hendes arbejde med blomsterbuketterne. Det varer oftest nogle timer ad gangen. Hun mener, at det må være nogle, som indehaveren har bedt holde øje med hende. Når hun er hjemme hos sig selv, hører hun ikke denne hvisken. Hun har også flere gange oplevet at se en hund i baglokalet, selvom indehaveren benægter at have hund. Hun har fået sværere ved at møde på arbejde, idet hun føler, at indehaveren og nogen af kunderne skuler ondt til hende. Hun er begyndt at låne moderens cykel på arbejde, idet hun føler, at hendes egen cykel bliver ”smittet” af at stå udenfor butikken. Der er ikke oplysninger om misbrug. Ingen oplysninger om somatisk sygdom.
4
• •
Hvilke psykopatologiske symptomer har hun? Diskuter og begrund differentialdiagnoser.
Spørgsmål 4 8 år gammel dreng tidligere diagnosticeret med infantil autisme og lettere mental retardering. Herudover er beskrevet kortere perioder med motoriske tics. Drengen henvises nu grundet tiltagende stereotype motoriske bevægelser. Der nævnes gentagelser i forbindelse med at åbne og lukke køleskabet samt døre. Desuden beskrives hoppende bevægelser, der ser ud til at blive gentaget efter et særligt mønster samt en tendens til at røre særlige tekstiler og i denne forbindelse flappen af håndleddene. Drengen går nu i 2. klasse med støtte 3 timer ugentligt. • •
Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig i relation til ovenstående beskrivelse? Beskriv hvilke supplerende oplysninger, der er nødvendige for at opnå større diagnostisk sikkerhed.
5
Opgave C Eksamensopgave i børne‐ og ungdomspsykiatri Vinter 2014/2015 14 år gammel dreng, Peter, kommer til psykiatrisk skadestue ledsaget af sin mor. Du har forinden af lægevagten fået at vide, at Peter har været fysisk voldsom, hvor han har råbt ad moderen, slået hende og smidt med ting. Situationen er uholdbar og vagtlægen ønsker en psykiatrisk vurdering. I venteværelset møder du en vred dreng, der sidder med hætten over hovedet og skuler rundt. Ved samtalen bliver det tydeligt, at moderen er bange for at sige noget forkert. Hun får dog beskrevet, at Peter har udvist en både fysisk og verbal voldsom adfærd. Peters kommentar er, at moderen fortjener det, og at hun er dum. Moderen får også beskrevet, at Peter gennem længere tid har været vred på hende, samt at lillebroderen er bange for ham, da Peter flere gange har slået uden grund. Peter smiler lidt ved denne beskrivelse. Ligeledes nævnes, at Peter et par gange har været ret voldsom ved naboens kat, og at han muligvis har været blandet ind i, at Fritidshjemmets kanin er død. Peters kommentar er, at det jo bare er åndssvage dyr. De fortjener ikke bedre. De var i vejen. Endelig nævnes Peters ret betydelige cigaretforbrug, hvor moderen undrer sig over, hvor han får pengene fra. Peter griner højlydt ved dette. Peter fremstår vågen, klar og samlet. Han er orienteret i egne data. Han fremtræder ikke psykotisk. Han benægter med en hånlig attitude depressive symptomer og megalomane forestillinger. Ligeledes benægter han tanker eller ønsker om selvmord. Han fremtræder ikke alkohol‐ eller stofpåvirket, og han benægter et misbrug. Derimod oplever du en meget aggressiv dreng, der selv i modtagelsen bliver meget voldsom og slår ud efter moderen samt efter dig. Moderen er fuldstændigt afvisende overfor at tage Peter med hjem. Spørgsmål 1 1.1. Angiv den mest sandsynlige diagnose samt mulige differentialdiagnoser. Angiv de symptomer, der peger i retning af dine diagnoseforslag. 1.2. Hvilke overvejelser gør du dig i relation til, at moderen ikke vil tage Peter med hjem, samt hvilke muligheder har du for at håndtere situationen? Et par år efter kommer der en henvisning fra egen læge med henblik på ambulant psykiatrisk udredning. I henvisningen beskrives, at Peter igennem flere år har været udadreagerende såvel fysisk som verbalt. Den voldsomme adfærd beskrives især i hjemmet, men har også forekommet flere gange i skolen, samt når Peter har været i byen. Han har klaret sig rigtig dårligt i skolen og er nu blevet smidt ud. Han opholder sig nu blot derhjemme. Lægen henviser, da han er blevet bekymret for en tristhed, der har udviklet sig gennem de seneste måneder, hvor moderen har beskrevet, at Peter i perioder fremtræder meget trist og er blevet indadvendt. Moderen og Peter indkaldes til ambulant samtale. Moderen bekræfter, at situationen gennem de seneste år er blevet tiltagende svær, og at hun ofte er bange for sin søn. Han beskrives som meget vred og
6
kravafvisende. Moderen mener, at Peter er blevet en del af en kriminel gruppe. Han er meget lidt hjemme, og hun kan ikke styre ham. Ved anamneseoptagelsen beskrives, at fødslen var langvarig og endte i akut kejsersnit. Efterfølgende var Peter slap, og han blev indlagt på neonatalafdelingen. Han beskrives som en hypersensitiv dreng med store reguleringsvanskeligheder. Den motoriske udvikling beskrives som hurtig, om end Peter altid har været noget kluntet. Han er væltet meget og har tit været på skadestuen. Han har været dumdristig. Peter har altid haft tendens til at pille i alting og har typisk ligget mere under bordet, end han har siddet på sin stol. Peter har aldrig været god til at vente. Han har ofte både sagt og gjort ting, andre er blevet kede af. Fagligt har han altid været bagud og han har aldrig brudt sig om opgaver, der krævede hans koncentration. Han havde her en tendens til at blive sur og give op. Lærerne har ofte sendt ham udenfor døren, da han er blevet højtråbende og har generet sin sidekammerat. Da Peter var yngre, havde han en god kontakt til sine jævnaldrene. Senere har han oplevet, at de har misforstået ham, især når de har været flere, og han ville gerne bestemme i legen. Han havde ofte en oplevelse af at blive forkert behandlet med tendens til at bære nag. Der er aldrig blevet lavet en kognitiv undersøgelse. Igennem de seneste måneder er Peter blevet mere ked af det. Han synes, livet er svært. Der beskrives debut af tristhedssymptomer i relation til, at han blev taget for rapseri i en butik. Den kriminelle gruppe, som Peter har været en del af, har af ukendte årsager smidt ham ud. Peter har desuden fået at vide, at han skal betale en stor erstatning til butiksindehaveren. Dette piner ham. Nu opholder han sig blot hjemme. Han har ikke andre steder at gå hen, og han siger ofte, at han føler sig ensom.
Spørgsmål 2 Hvilke psykopatologiske forhold vil du trække frem fra journalbeskrivelsen, og nævn nu de mest sandsynlige diagnoser. Hvilke oplysninger mangler du for at opnå en mere sikker diagnostisk beskrivelse?
Spørgsmål 3. På baggrund af svaret i spørgsmål 2, nævn og diskuter de vigtigste behandlingsprincipper.
7
