RSA
“LUIGI PORRO”
Barlassina (MB)
Carta dei Servizi
RSA “LUIGI PORRO” - Barlassina (MB)
SOMMARIO
Viale Trieste, 1 - Tel . 0362.57791 – Fax 0362.542489 e-mail
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1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
La Carta dei Servizi La legge La sua funzione I suoi destinatari I suoi principi fondamentali
2.
La presentazione dell’Ente
2.1. 2.2. 2.3.
La struttura La ricettività Il personale
3.
Come raggiungere la Struttura
4. 4.1. 4.2 4.3.
La modalità di ammissione e di inserimento La documentazione richiesta per l’ammissione La lista di attesa La modalità di inserimento
5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14.
I servizi offerti L’elencazione sintetica dei servizi per gli ospiti La Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.) Il servizio di riabilitazione Il servizio animazione Il servizio Religioso Il volontariato La ristorazione La lavanderia Le parrucchiere Il servizio di podologia La biblioteca per gli ospiti La televisione Le pulizie I1 servizio manutenzione
6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.
L’organizzazione della struttura La VISION dell’Ente L’inserimento Il consenso informato Allontanamento definitivo dalla struttura I presidi sanitari e gli ausili
7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7
Le notizie utili
1.
LA CARTA DEI SERVIZI
L’orario di visita Gli orari di presenza dei medici La corrispondenza La fotocopia della cartella clinica I certificati Gli oggetti personali Il pagamento della retta mensile
8. 8.1. 8.2. 8.3.
Le normative vigenti La tutela della privacy (Decreto 196/2003) Il fumo (L. 3/2003) Il piano di sicurezza (D.L. 81/08)
9. 9.1. 9.2 9.3.
Le lamentele e/o gli apprezzamenti Lamentele e apprezzamenti La soddisfazione degli utenti
10.
I progetti di miglioramento dell’offerta
L’Ufficio Relazioni con il Pubblico (U.R.P.)
Gli allegati A. La carta dei diritti dell’Anziano B. La giornata tipo dell’Ospite C. Esempio di menu D. Informazioni amministrative - Organizzazione E. Rette e prestazioni F. Le lamentele e/o gli apprezzamenti G. Il questionario di soddisfazione H. Domanda d’inserimento-contratto di ospitalità I. Elenco abbigliamento e accessori L. Formula di Consenso e Informativa
La RSA “Fondazione Luigi Porro” si propone di dare la massima diffusione alla presente Carta dei Servizi per evidenziare il proprio obiettivo: il soddisfacimento dei bisogni sanitari ed assistenziali degli ospiti e l’attenzione alla dignità e alla riservatezza del singolo, ponendo la persona al centro della propria sollecita attenzione. Nel porgere il più cordiale benvenuto a tutti coloro che si rivolgono a noi, li invitiamo a fornirci la massima collaborazione per migliorare la qualità dell’accoglienza.
Il Direttore
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1.1. La legge La carta dei servizi è divenuta obbligatoria per tutti gli Enti erogatori di pubblici servizi in base alla legge 11 luglio 1995 n. 273 e successive disposizioni. La Legge n. 328 dell’8 novembre 2000, legge quadro sui Servizi Sociali, individua nella Carta dei Servizi uno strumento per “tutelare le posizioni soggettive degli utenti” (art. 13, comma 1). La presente copia si ispira ai principi fondamentali richiamati nella Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri. 1.2. La sua funzione E’ stata formulata, al fine di consentire a tutti una visione chiara e rapida dei servizi che la R.S.A. si impegna ad erogare e le modalità stesse di erogazione. 1.3. I suoi destinatari Si rivolge a tutti gli utenti ai quali la R.S.A. riconosce un ruolo attivo, in quanto soggetti titolari di diritti. 1.4. I suoi principi fondamentali La R.S.A. intende garantire all’ospite servizi di assoluto rilievo per quanto concerne il livello di qualità della vita, ben al di là del puro soddisfacimento dei bisogni primari, rivolgendosi prevalentemente a persone non autosufficienti e parzialmente non autosufficienti. Eguaglianza:
L’attività che la R.S.A. offre è ispirata a principi di eguaglianza dei diritti degli ospiti ed è perciò vietata ogni discriminazione. Ciò significa che la R.S.A. si impegna ad adottare tutte le iniziative necessarie per adeguare le modalità di prestazione dei servizi alle esigenze degli utenti, alle condizioni personali e sociali di ogni singolo ospite.
Imparzialità:
L’operato di tutto il personale attivo all’interno della R.S.A. è ispirato a criteri di obiettività, imparzialità e neutralità.
Continuità:
La R.S.A. garantisce che il servizio sia continuativo e regolare, assicurando assistenza nelle 24 ore senza interruzioni. In caso di funzionamento irregolare del servizio, per cause eccezionali, adotta misure atte a contenere il più possibile il disagio arrecato agli ospiti.
Diritto di scelta:
Partecipazione:
La R.S.A. con una informazione chiara e puntuale vuole garantire la partecipazione degli ospiti alle prestazioni dei servizi erogati, sia per tutelare il diritto alla corretta erogazione dello stesso, sia per favorire la collaborazione nei confronti della R.S.A. Per coloro che presentano inabilità o difficoltà di espressione, il personale si impegna ad agevolare una comunicazione non verbale per permettere comunque che la persona in stato di bisogno si relazioni con chi lo assiste.
Verifica:
Le attività della R.S.A. sono orientate a criteri di efficacia ed efficienza, che si concretizzano in una verifica continua degli obiettivi e nell’utilizzo adeguato delle risorse.
2. LA PRESENTAZIONE DELLA R.S.A. 2.1 La
struttura La R.S.A. insiste su un’area di complessivi mq. 20.000 ed è sita in posizione favorevole e centrale di Barlassina; l’area circostante la struttura, già avente pregevoli caratteri di parco con notevole dotazione di alberi di alto fusto, è stata ulteriormente sistemata a giardino, in virtù della realizzazione di aree scoperte attrezzate ed incentivanti ai fini della gradevole fruizione da parte degli ospiti residenti; sono previste risorse occupazionali e ricreative tra cui un piccolo campo da bocce. L’edificio si struttura su quattro piani ben attrezzati e disposti ad accogliere ospiti con questo modulo organizzativo: PIANO TERRENO Comprende i servizi comuni per tutti gli ospiti: palestra di riabilitazione e fisiokinesiterapia, ambulatorio di fisioterapia, sala lettura e tv, sala riunioni, salone per attività e convegni, sala da pranzo per gli ospiti del primo piano, servizi mortuari. All’ingresso l’accoglienza è garantita dal servizio di reception e centralino con operatori presenti tutti i giorni della settimana.
La R.S.A. si impegna a rispettare le opinioni e a valorizzare i suggerimenti degli ospiti dei quali viene riconosciuta e promossa l’autonomia, favorendone le decisioni nelle scelte della vita quotidiana. PRIMO PIANO In questo piano sono disponibili 28 posti disposti in
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camere a uno, due e tre letti con servizi privati. A questo piano sono ubicati, un soggiorno, luogo di incontro e di svago per i residenti del piano, sala animazione, studio medico e infermieristico. PIANI SECONDO E TERZO Sono predisposti per accogliere 48 ospiti con camere da uno a quattro posti letto con servizi privati. Entrambi i piani sono dotati di soggiorno, sala da pranzo, studio medico e infermieristico.
2.2 La ricettività. La Casa di Riposo di Barlassina è una R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale) che dispone di 76 posti letto.
2.3 Il personale. Lo staff della Residenza Sanitaria Assistenziale è costituito da personale amministrativo, del servizio di reception e addetto alla manutenzione, il medico responsabile e medici di reparto, il fisiatra, una podologa, l’infermiera coordinatrice, i terapisti della riabilitazione, l’animatrice, gli infermieri professionali e gli ausiliari socio-assistenziali. Tutto il personale è dotato di tessera di riconoscimento con fotografia, nome cognome e qualifica professionale. Allo scopo di migliorare le conoscenze e di adeguare i comportamenti degli operatori alle esigenze degli utenti, ogni anno si prevedono corsi di formazione e di aggiornamento destinati al personale. Tutto il personale operante nella Residenza Sanitaria Assistenziale è in possesso del titolo di studio richiesto dal proprio profilo professionale.
3.
COME RAGGIUNGERE LA STRUTTURA
La R.S.A. è situata in Viale Trieste, 1 a Barlassina in Provincia di Milano. Si raggiunge: Con mezzi propri: superstrada Milano-Meda uscita Barlassina. Con mezzi pubblici: Ferrovie Nord Milano: linea Milano-Asso stazione di Seveso, poi autolinea Ferrovie Nord Milano SevesoSaronno o Seveso-Copreno, fermata Barlassina (di fronte alla Casa di Riposo). 4.
LA MODALITA’ DI AMMISSIONE E DI INSERIMENTO
4.1.
La documentazione richiesta per l’ammissione Per l’ammissione nella Residenza Sanitaria Assistenziale è necessario presentare richiesta sull’apposito modulo disponibile presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) e nel sito internet (www.consorziosanlab.it). Tutte le informazioni circa la degenza in R.S.A. sono contenute in questa Carta dei Servizi disponibile nel salone d’entrata. Altri chiarimenti per agevolare la compilazione della richiesta stessa, per presumere i tempi di attesa, nonché per illustrare le modalità relative al successivo inserimento nella struttura, possono essere richieste direttamente all’Ufficio Relazioni con il Pubblico. La richiesta di ammissione deve essere compilata dall’ospite o da un familiare, e comunque sottoscritta da un familiare o tutore, per l’assunzione delle obbligazioni conseguenti. La richiesta di ammissione prevede la relazione sanitaria, da compilarsi dal medico curante, corredata di eventuali cartelle cliniche o di esami espressamente richiesti dal Medico Responsabile Sanitario della R.S.A. La richiesta di ammissione prevede che l’Ospite e/o coloro che assumono le obbligazioni conseguenti, debbano aver approfondito i contenuti della Carta dei Servizi e relativi allegati, delle modalità e documentazione richiesta per l’ammissione, del corredo consigliato, come da allegato alla domanda di ospitalità, e di quant’altro dovesse essere necessario portare a loro conoscenza preventivamente. Al momento della presentazione della richiesta di ammissione, l’interessato e i familiari, sono accompagnati a visitare la struttura dall’operatrice dell’URP.
4.2. La lista di attesa Dopo l’accoglimento, la richiesta di ammissione viene inserita nella lista d’attesa, in ordine cronologico. La modalità di inserimento 4.3. L’idoneità di ammissione è valutata dal Medico Responsabile che, oltre ad avvalersi delle informazioni contenute sulla scheda sanitaria, provvederà a contattare i parenti per una personale valutazione dell’ospite da eseguirsi presso la struttura.
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5
I SERVIZI OFFERTI
Tutti i servizi offerti sono rivolti agli ospiti della R.S.A.
5.1.
L’elencazione sintetica dei servizi per gli ospiti L’ospitalità a lungo termine viene assicurata con l’erogazione dei servizi di seguito elencati: a) Servizi alla persona Igiene e cura della persona Assistenza al pasto Podologia Trasporto a mezzo autolettiga o ambulanza. b) Servizi sanitari e riabilitativi Assistenza medica nelle 24 ore senza interruzione in guardia attiva o reperibilità Assistenza infermieristica nelle 24 ore senza interruzione Progetti assistenziali individuali definiti dopo la valutazione multidimensionale dell’ospite Trattamenti di riabilitazione e terapia fisica individuale e di gruppo, con palestra e apparecchiature per elettroterapie Assistenza farmaceutica e fornitura di tutti i presidi ed ausili medicali necessari c) Servizi educativi volti all’animazione e alla socializzazione Attività quotidiane svolte dal servizio animazione Santa Messa settimanale e servizi religiosi nella cappella Sala intrattenimento Gite organizzate Servizio telefonico in camera Sono esclusi dalla retta i seguenti servizi a pagamento: Lavanderia per indumenti (se richiesto) Parrucchiere (se richiesto) I prezzi relativi ai servizi a pagamento possono essere richiesti all’ufficio relazioni con il pubblico della R.S.A. Inoltre, il listino prezzi dei servizi a pagamento è esposto in una bacheca all’ingresso della struttura.
5.2.
La Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.)
E’ un soggiorno continuativo dell’ospite non autosufficiente, non più assistibile al domicilio per cause di tipo sanitario e socio-ambientale. La Residenza Sanitaria Assistenziale fa parte della rete dei servizi territoriali di primo livello e garantisce l’assistenza medica, infermieristica, riabilitativa, farmaceutica e assistenziale secondo quanto stabilito dalla Regione Lombardia. La retta è a carico della famiglia e/o del Comune di residenza (per l’attività sanitaria la R.S.A. riceve dal Servizio Sanitario Regionale un contributo giornaliero ad integrazione della retta per i residenti nella Regione
Lombardia). Obiettivo prioritario è il raggiungimento e il mantenimento del miglior livello possibile della qualità della vita dell’ospite, in un ambiente residenziale protetto.
5.3.
Il servizio di riabilitazione Sono presenti nella struttura i terapisti della riabilitazione che collaborano stabilmente con gli operatori dei reparti. Il servizio opera sia nella palestra sia al letto dell’ospite, secondo le esigenze specifiche di ognuno e le prescrizioni del Fisiatra. Dalla palestra, ampia e attrezzata modernamente, è subito raggiungibile il cortile interno ed il giardino per permettere agli ospiti, in condizioni climatiche favorevoli, di camminare all’aria aperta. A fianco della palestra è ubicato un locale adeguatamente arredato per lo svolgimento della terapia occupazionale. Il servizio organizza delle attività di gruppo che mirano al recupero delle capacità cognitive e delle attività della vita quotidiana. Secondo le necessità e le prescrizioni, si effettuano giornalmente applicazioni con apparecchi specifici. Per ogni ospite viene compilata una cartella riabilitativa contenente gli obiettivi da raggiungere, gli interventi effettuati e i risultati ottenuti.
5.4.
Il servizio animazione L’animatrice, d’intesa con gli altri servizi: Valorizza la persona nella sua globalità Attiva e mantiene nell’ospite l’interesse per una socialità viva e positiva Stimola e promuove l’aggregazione attraverso la formazione di gruppi Le attività di animazione si articolano in: Organizzazione di momenti ricreativi e socializzanti (feste, attività ricreative, ecc.) Promozione di attività all’esterno dell’Ente (gite, partecipazione ad attività culturali nel Comune, visite al mercato, ecc.) Organizzazione di laboratori diversificati rispetto agli interessi degli ospiti Collaborazione con associazioni, enti, scuole del territorio Coordinamento del volontariato ludico animativo promuovendo e favorendo il valore del volontariato sia individuale che organizzato.
5.5.
Il servizio religioso Pur garantendo la libera espressione di ogni credo religioso, per i cattolici è assicurata l’assistenza spirituale dei Sacerdoti e dalla Comunità Suore della Carità, sempre presenti all’interno della R.S.A. Essi sono a disposizione degli ospiti, del personale, dei
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volontari e dei familiari per un consiglio e un conforto. Settimanalmente viene celebrata la Santa Messa. Per coloro che non sono in grado di essere trasportati, e che lo desiderano, si favorisce la partecipazione con un servizio di radiodiffusione.
5.6.
Il volontariato In collaborazione con tutti gli operatori, numerosi volontari del territorio (A.V.U.L.S.S. e Parrocchia) partecipano in modo continuativo alle varie attività svolte nei reparti.
5.7
La ristorazione Il servizio di ristorazione è garantito da una cucina centrale interna che eroga i vari pasti in base ad un menu estivo ed invernale stagionale e diverso per ogni settimana del mese, sulla base delle preferenze alimentari espresse dall’ospite. Il servizio, inoltre, garantisce la predisposizione di diete individualizzate per particolari patologie proposte dai medici di reparto. I menù sono esposti in ogni reparto Il menù è sottoposto a revisioni e verifiche periodiche da parte del responsabile della ristorazione in collaborazione con il Medico Responsabile. Per pazienti con gravi problemi nutrizionali è prevista la preparazione di frullati e macinati o la somministrazione di prodotti per alimentazione enterale. Durante l’arco della giornata vengono distribuite bevande: tè, caffè, camomilla o gelati.
5.8.
La lavanderia La R.S.A. dà la possibilità, a chi lo desidera, di usufruire di un servizio di lavanderia per gli effetti personali degli ospiti, previa accettazione di alcune condizioni. Il familiare può sempre provvedere direttamente. Per gli indumenti più delicati o di particolare valore affettivo, si consiglia di provvedere in proprio. Il servizio è a pagamento con applicazione di tariffa convenzionata e l’addebito viene applicato sulla fattura mensile insieme alla retta di degenza.
5.9. Parrucchiera/Barbiere Esiste un servizio di parrucchiere e barbiere a richiesta, che opera a seconda delle esigenze personali. Il servizio è a pagamento nella fattura mensile (v.allegato “E” elenco delle prestazioni erogate non comprese nella retta). 5.10. Il servizio di podologia Gli ospiti possono usufruire del servizio di podologia secondo una precisa programmazione. Il servizio è compreso nella retta (v.allegato “E” elenco delle prestazioni erogate comprese nella retta).
5.11.
La biblioteca per gli ospiti All’interno dell’istituto esiste una disposizione degli ospiti.
biblioteca
a
5.12. La televisione In tutti i soggiorni di reparto vi sono apparecchi televisivi e al piano terreno è in dotazione, pure, un videoregistratore. 5.13. Le pulizie Le pulizie dei corridoi e delle parti comuni interne ed esterne alla R.S.A. così come l’igiene ambientale delle camere di degenza sono affidate ad un team di personale addetto alle pulizie. 5.14. Il servizio manutenzione All’interno dell’Ente è presente un servizio manutenzione garantito dai servizi tecnici che provvede alla manutenzione, alle piccole riparazioni e alla buona conservazione delle attrezzature e degli impianti della struttura. 6.
L’ORGANIZZAZIONE
La Responsabile della struttura sotto il profilo sanitario è il Medico Responsabile coadiuvata dall’Infermiera Coordinatrice. Ogni attività svolta è regolamentata da protocolli gestionali e operativi protesi verso il miglioramento continuo dell’assistenza erogata, coinvolgendo il personale in un percorso comune.
6.1.
La VISION dell’Ente L’Ente intende garantire all'ospite servizi di assoluto rilievo per quanto concerne il livello di qualità di vita, ben al di là del miglior stato di benessere raggiungibile e del puro soddisfacimento dei bisogni primari, rivolgendosi prevalentemente a non autosufficienti, nell'ambito di un’ampia gamma di servizi socio sanitario-assistenziali.
6.2. L’inserimento Il giorno stabilito per l’inserimento, l’interessato accompagnato dai familiari, si presenterà in R.S.A. dove sarà accolto alla reception da un operatore appositamente incaricato (Tutor) che lo accompagnerà in reparto. Il Tutor accompagna l’ospite nella sua stanza mostrandogli il suo letto, il suo armadio, il suo bagno e lo rassicura fornendo ogni informazione di cui ha bisogno. Eventualmente, se interessato, l’ospite viene accompagnato a visitare il piano e a conoscere gli altri ospiti.
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Il Tutor si occuperà principalmente del nuovo ospite che insieme a tutta l’equipe (medico, infermiere professionale, terapista,) elaborerà un Piano assistenziale Individualizzato. Al momento del cambio del turno il Tutor provvede al passaggio di tutte le informazioni raccolte inerenti il nuovo ospite ai suoi colleghi. In tale sede saranno sottolineate le indicazioni più importanti per l’assistenza al nuovo ospite come uso di spondine al letto, deambulazione autonoma o con supervisione, diete particolari, ecc. L’ospite viene riconosciuto e rispettato da tutti come persona con una sua individualità. Dal giorno dell’ingresso e nei giorni successivi una valutazione globale basata sull’accertamento a livello fisico, psico-mentale e socio-ambientale (nel suo vissuto), permette di valutare le condizioni funzionali e di mettere in atto interventi tali da migliorare lo stato di salute e la qualità della vita. Il giorno dell’ingresso, mentre l’ospite è sottoposto a visita medica, i famigliari si possono recare nell’Ufficio, sito al piano terreno, dove espletare gli adempimenti amministrativi: la firma del contratto di degenza, il ritiro del prospetto della retta assegnata e del deposito cauzionale infruttifero. Il pagamento di tali importi dovrà essere effettuato entro il giorno successivo alla data di ingresso.
6.3. Il consenso informato Il medico responsabile informa il paziente sul percorso diagnostico e terapeutico e su tutti gli esami diagnostico clinici eseguiti presso la R.S.A., acquisendo l’eventuale consenso. 6.4. Allontanamento definitivo dalla struttura A. Le dimissioni dalla R.S.A., per il domicilio o per altra struttura di ricovero, sono concordate con i familiari ed il medico responsabile con un preavviso dl almeno quindici giorni. Al momento della dimissione verranno consegnati all’ospite: - relazione clinica e scheda infermieristica in busta chiusa; - documentazione clinica personale portata dall’ospite; - tessera sanitaria. Se le dimissioni avvengono nel corso di un mese, l’Ufficio Amministrativo provvederà al calcolo della quota di retta da rimborsare e non goduta. Il deposito cauzionale infruttifero verrà restituito a chiusura della pratica e in condizioni di regolari pagamenti. B. In caso di decesso i parenti vengono subito avvertiti o dall’infermiere professionale o dal medico in turno.
-
Il medico effettua la constatazione di decesso e accertamento di morte provvedendo a compilare i moduli necessari per l’espletamento delle pratiche funebri. - I parenti scelgono e contattano l’impresa di pompe funebri per tutti gli adempimenti di rito relativi al funerale. - Dopo il funerale il personale riordina gli indumenti e gli effetti personali del deceduto in appositi sacchetti in attesa che i famigliari ne decidano la destinazione. Dopo l’allontanamento definitivo dalla struttura l’ufficio preposto provvederà al rimborso del deposito cauzionale previo accertamento del regolare pagamento delle rette mensili di degenza. A tal fine si consulti il fac-simile del Contratto di ospitalità, che viene allegato alla presente, con particolare riferimento agli artt. 7 e 8.
6.5. I presidi sanitari e gli ausili La R.S.A. provvede alla fornitura di tutti i farmaci, i presidi per la prevenzione delle lesioni da decubito, i presidi per la deambulazione e gli spostamenti , gli ausili per l’incontinenza. I pazienti con riconoscimento di invalidità civile possono avere, rivolgendosi al servizio di riabilitazione, la prescrizione di ausili personali da parte dell’ASL di competenza. Vengono adottate all’interno di ogni reparto linee guida specifiche e protocolli di intervento per la gestione di problematiche: le lesioni da decubito, cadute e la nutrizione enterale. 7. 7.1.
LE NOTIZIE UTILI
7.2.
Gli orari di presenza dei medici
L’orario di visita L’ingresso ai familiari e visitatori è libero tutti i giorni nelle ore diurne e regolamentato dalle ore 20.00 alle ore 08.00. L’orario di visita nei reparti è tuttavia consigliato dalle ore 10.00 alle ore 18.30. I familiari sono in ogni caso tenuti al rispetto della tranquillità e della privacy dei degenti e, qualora gli operatori fossero impegnati nelle attività sanitarie ed assistenziali, dovranno lasciare le camere di degenza. Se il paziente desidera allontanarsi dal reparto, solo o con altri, deve avvisare il personale. Per uscire dalla R.S.A., per alcune ore o per più giorni, è necessario compilare il modulo di autorizzazione disponibile presso la reception che verrà autorizzato dal medico di reparto.
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I medici sono presenti presso l’Ente dal lunedì alla domenica, secondo orari che sono esposti nelle infermerie di reparto. I medici sono a disposizione per colloqui con i parenti previo appuntamento da richiedere c/o l’u.r.p.
Tutti gli operatori sono tenuti a mantenere la massima riservatezza sulle informazioni riguardanti lo stato di salute psico-fisica degli ospiti. I medici possono rilasciare informazioni di tipo sanitario solo a persone autorizzate.
7.3. La corrispondenza La corrispondenza personale (cartoline ecc.) degli ospiti e quella di tipo amministrativo potrà essere ritirata dal familiare presso la reception.
8.2.
7.4. La fotocopia della cartella clinica Per ottenere il rilascio della cartella clinica occorre che il paziente, o il familiare autorizzato, inoltri la richiesta al Medico Responsabile Sanitario, che fornirà le opportune indicazioni circa i tempi di consegna. Agli uffici amministrativi, al momento della consegna, dovrà essere versato l’importo per le relative spese (v. allegato “E” elenco delle prestazioni erogate non comprese nella retta). 7.5. I certificati La richiesta di eventuali certificati (medici o di degenza) va inoltrata per iscritto all’Ufficio Amministrativo compilando l’apposito modulo. Gli oggetti personali 7.6. Si invitano i degenti e i loro familiari a non tenere con sé oggetti di valore o importanti somme di denaro. L’Amministrazione della R.S.A. non risponde di eventuali furti. Nell’eventualità di oggetti smarriti, occorre rivolgersi alla coordinatrice di reparto.
7.7. Il pagamento della retta mensile Per il pagamento della retta di ospitalità la R.S.A. emette una fattura mensile anticipata. L’emissione avviene solitamente il primo giorno lavorativo del mese di competenza e il pagamento deve essere effettuato entro sette giorni dalla data di emissione. Il pagamento può anche essere effettuato tramite bonifico e servizio bancario con domiciliazione della fattura previa richiesta da consegnare alla R.S.A. contenente anche l’autorizzazione dell’istituto bancario del pagante. Per le altre modalità relative al pagamento della retta consultare gli artt. 5 e 6 del fac-simile del Contratto di ospitalità, che viene allegato alla presente. 8.
LE NORMATIVE VIGENTI
8.1.
La tutela della privacy (Decreto 196/2003)
Il fumo (L. 3/2003) Per rispetto della propria ed altrui salute e per ragioni di sicurezza è vietato fumare nei reparti e negli spazi aperti al pubblico. La R.S.A. provvede alla nomina di un responsabile che vigili sulle disposizioni inerenti tale divieto e che possa, nel caso, sanzionare gli eventuali inadempimenti.
8.3. Il piano di sicurezza (D.L. 81/08) La R.S.A. ha predisposto un piano di emergenza, con specifiche procedure operative, per un intervento tempestivo e ordinato. Il piano d’emergenza è finalizzato a: - ridurre al minimo i pericoli cui le persone possono andare incontro a causa di eventi calamitosi; - portare soccorso alle persone eventualmente colpite; - delimitare e controllare l’evento al fine di ridurre i danni. La R.S.A. ha nominato la squadra addestrata ad intervenire in caso di incendio a tutela della sicurezza degli ospiti mediante il conseguimento degli attestati di idoneità tecnica rilasciati dal comando provinciale dei Vigili del Fuoco. Sono stati svolti. inoltre, presso l’Ente corsi per: - prevenzione delle lombosciatalgie durante la movimentazione dei carichi; - norme da attuare durante l’esposizione a rischi biologici (prelievi, manipolazione di materiale organico).
9. LE LAMENTELE E/O GLI APPREZZAMENTI 9.1. Lamentele e apprezzamenti L’ospite o il familiare che lamenta situazioni di irregolarità, inefficienza o insoddisfazione, o che vuole esprimere apprezzamento nell’erogazione del servizio, compila l’apposito modulo disponibile presso la reception ed allegato anche alla carta dei servizi. Il modulo compilato può essere consegnato nell’apposita cassetta all’entrata. La direzione della R.S.A. si impegna a condurre una approfondita indagine relativamente alle situazioni di disagio segnalate, al fine di individuare le cause e gli eventuali responsabili di comportamenti irregolari o comunque dannosi per l’ospite.
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L’esito degli accertamenti compiuti e le iniziative intraprese per il soddisfacimento delle istanze degli ospiti o dei familiari verranno comunicate nel rispetto delle disposizioni a tutela della riservatezza (Decreto 196/2003), entro 30 giorni dal ricevimento della nota di reclamo. L’ospite e/o il familiare interessato può chiedere di essere ascoltato per le situazioni di cui sopra direttamente dal Medico Responsabile o, se lo ritiene opportuno per la gravità dei fatti, dal Direttore della R.S.A. Fondazione Luigi Porro.
9.2.
La soddisfazione degli utenti La R.S.A. si impegna, con cadenza annuale, a valutare la soddisfazione degli ospiti, delle famiglie e degli operatori mediante l’utilizzo del questionario disponibile presso la reception e allegato a questa carta dei servizi. Il questionario compilato può essere consegnato nell’apposita cassetta all’entrata.
9.3. L’Ufficio Relazioni con il Pubblico (U.R.P.)
Presso la R.S.A. è in funzione un Ufficio per le Relazioni con il Pubblico dove è presente una operatrice che può soddisfare le richieste di ospiti e parenti. Gli orari di ricevimento dell’U.R.P. sono: dal lunedì al venerdì dalle ore 10.00 alle ore 13.00 e dalle ore 14.00 alle ore 18.30. Tuttavia, è possibile comunicare telefonicamente con l’Ufficio dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00 e dalle ore 14.00 alle ore 17.00.
10. I PROGETTI DI MIGLIORAMENTO DELL’OFFERTA Gli obiettivi che la R.S.A. si prefigge di realizzare ponendo come finalità il miglioramento continuo dell’assistenza erogata sono: a) implementare il Sistema di Gestione della Qualità Aziendale, b) aumentare l’integrazione tra Residenza Sanitaria e Assistenziale, ASL, Comune, Residenze Sanitarie Assistenziali limitrofe, al fine di creare una rete di servizi in grado di offrire risposte assistenziali differenziate e complementari; c) individuare indicatori che consentano di rilevare l’efficienza del servizio; d) coinvolgere ed informare i familiari circa l’attività della Residenza Sanitaria Assistenziale e gli obiettivi da raggiungere attraverso l’organizzazione di incontri mirati; e) promuovere una maggiore partecipazione dei familiari ed utenti alla vita della Residenza Sanitaria Assistenziale.
ALLEGATO “A” CARTA DEI SERVIZI
RSA “LUIGI PORRO” - Barlassina (MB) Viale Trieste, 1 - Tel . 0362.57791 – Fax 0362.542489 e-mail
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LA PERSONA ANZIANA HA IL DIRITTO 1. Di sviluppare e di conservare la propria individualità e libertà. 2. Di conservare e vedere rispettate, in osservanza dei principi costituzionali, le proprie credenze e opinioni. 3. Di conservare le proprie modalità di condotta sociale, se non lesive dei diritti altrui, anche quando esse dovessero apparire in contrasto con i comportamenti dominanti nel proprio ambiente d’appartenenza. 4. Di conservare la libertà di scegliere dove vivere, di essere accudita e curata nell’ambiente che meglio garantisce l’adeguatezza dei mezzi terapeutici, rispetto ai propri bisogni. 5. Di vivere con chi desidera, se ne sussistano le condizioni e di avere una vita di relazione soddisfacente. 6. Di essere messa in condizione di esprimere le proprie attitudini personali e professionali e di poter conservare la propria originalità e creatività. 7. Di essere salvaguardata da ogni forma di violenza fisica e/o morale, ivi compreso l’omissione d’interventi che possano migliorare le sue condizioni di vita ed aumentare il desiderio e il piacere di viverle. 8. Di usufruire, se necessario delle forme più aggiornate di trattamenti di riattivazione, riabilitazione e socializzazione, senza discriminazioni legate all’età. 9. Di essere messa in condizioni di godere e conservare la propria dignità personale anche nei casi di perdita parziale o totale della propria autonomia psico-fisica.
LA CARTA DEI DIRITTI DELL’ANZIANO
LE ISTITUZIONI HANNO IL DOVERE 1. Di rispettare l’individualità di ogni persona anziana, riconoscendone i bisogni e realizzando gli interventi adeguati decisi, non in funzione della sua età anagrafica, ma in base ai parametri della sua qualità di vita. 2. Di rispettare e integrare credenze, opinioni e sentimenti delle persone anziane, anche se l’evoluzione storico-sociale ha reso gli stessi anacronistici. 3. Di rispettare le modalità di condotta della persona anziana, riconoscendo il loro valore senza venir meno all’obbligo di aiuto, evitando di “deriderle” e “correggerle”. 4. Di accudire e curare l’anziano nell’ambiente che meglio stimola il recupero o il mantenimento del proprio stato di salute, privilegiando ove possibile, il contesto domiciliare. 5. Di favorire per quanto possibile la convivenza con i familiari, sostenendo e stimolando ogni opportunità d’integrazione. 6. Di fornire ad ogni persona che invecchia la possibilità di conoscere, conservare e sviluppare le proprie attitudini personali e professionali. Di metterla nelle condizioni di poter esprimere la propria motività, riconoscendole il suo valore, anche se solo di carattere affettivo. 7. Di contrastare, in ogni ambito della società, ogni forma di prevaricazione e di ghettizzazione, favorendo altresì ogni forma d’integrazione sociale che gli permetta d’interagire liberamente con tutte le fasce d’età presenti nella popolazione. 8. Di attuare nei confronti degli anziani che presentano deficit o disabilità, ogni forma possibile di riattivazione, riabilitazione e socializzazione, coinvolgendo ove è possibile, i familiari e gli operatori socio-sanitari. 9. Di operare perché anche nelle situazioni più compromesse e/o terminali siano potenziate le capacità residue di ogni persona, garantendo un clima di accettazione, di condivisione e solidarietà, garantendo così il pieno rispetto della dignità dell’uomo.
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ALLEGATO “B” CARTA DEI SERVIZI
GIORNATA TIPO DELL’OSPITE
La giornata tipo dell’ospite inizia con la sveglia, l’igiene personale ed alzata dal letto, qualora le condizioni dell’ospite lo consentano. Ore 7.30 prima colazione che può essere consumata a letto o in soggiorno sempre secondo le condizioni dell’ospite.
Dopo la colazione attività sanitarie, riabilitative e di animazione.
Ore 12,00 pranzo.
Dopo il pranzo eventuale riposino pomeridiano.
Ore 14.15 attività assistenziali, riabilitativa e di animazione in rapporto alle condizioni dell’ospite. Nel pomeriggio distribuzione di una bevanda calda o fredda a seconda della stagione e di una merenda.
Ore 18.00 cena
Dopo la cena ritorno a letto per il riposo notturno. A richiesta l’ospite può usufruire di una bevanda calda (camomilla). L’ospite durante la giornata può guardare i programmi televisivi. Gli orari delle attività possono variare in relazione alle esigenze assistenziali e di reparto.
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ALLEGATO “C” CARTA DEI SERVIZI
ESEMPIO DI MENU MENU ESTIVO
PRIMA Primi piatti SETTIMAN A
Secondi piatti Contorni
SECONDA Primi piatti SETTIMAN A
Secondi piatti
Contorni
Lunedì
Ravioli al prosciutto e piselli Pasta al pomodoro
Tacchino con crema di cipolla Spinacina
Fagiolini
Lunedì
Agnolotti al burro e salvia
Saltimbocca
Spinaci
Pasta prosc. /piselli
Frittata con spinaci
Risotto allo zafferano
Arista al latte
Zucchine
Riso all’inglese
Polpette
Broccoli
Pasta al pesto
Petto pollo al vino bianco
Maccheroni gratinati
Pasta amatriciana
Hamburger
Tortino al prosc. e formaggio Vitello tonnato
Patate
Martedì
Mercoledì
Patate al forno
Martedì
Mercoledì
Pasta, aglio, olio e Scaloppe alla peperoncino pizzaiola Giovedì
Gnocchi al pom. e Pollo arrosto basilico Pasta ai formaggi
Venerdì
Sabato
Domenica
Risotto ai funghi Pasta alle melanzane
Arrosto di tacchino
Pasta al ragù
Cotoletta
Riso all’inglese
Portafoglio al prosc. e formaggio Arrosto di vitello
Lasagne al forno Pasta al pomodoro
A richiesta: Passato di verdura Pastina in brodo Semolino
Crocchette di pesce Platessa impanata
Bocconcini di pollo
Broccoli
Spinaci
Giovedì
Venerdì
Cavolini di Bruxelles
Sabato
Patate al forno
Domenica
Gnocchi alla romana Tagliatelle amatriciana
Arrosto di tacchino
Risotto alla piemontese
Bollito in salsa verde
Pasta al pomodoro Spaghetti alle vongole
Scaloppe agli aromi Verdesca
Gnocchi al pesto
Cosce di pollo
Risotto allo zafferano
Coniglio
Pasta all’Aurora
Cotoletta
Lasagne alla bolognese
Arrosto Fantasia
Pasta al burro
Involtini di carne
Cavolini di Bruxelles Fagiolini
Carote
Patate al forno
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ALLEGATO “D” CARTA DEI SERVIZI
INFORMAZIONI AMMINISTRATIVE ORGANIZZAZIONE
Telefono Centralino: tel. 0362 57791 fax n. 0362 542489
e-mail:
[email protected] [email protected]
Sito internet: www.consorziosanlab.it
Direttore Amministrativo: Marco Bonacina
Ufficio Relazioni con il Pubblico: Anna Bizzozero Cazzaniga Miriam
Ufficio Amministrativo e del Personale Gisella Belloni Anna Bizzozero
Direttore Sanitario: Gualdi Irina Gloria
Infermiere Coordinatore: Antonio Durante
Medici: Samanta Martino Gregorio Musolino Ambrogio Monti Marco Pungitore
ORARI DI APERTURA UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO (U.R.P.)/RECEPTION DAL LUNEDI’ AL VENERDI’
DALLE ORE 10,00 ALLE ORE 13,00 e DALLE ORE 14,00 ALLE ORE 18,00
ORARI DI APERTURA UFFICIO AMMINISTRATIVO DAL LUNEDI’ AL VENERDI’’
DALLE ORE 09,00 ALLE ORE 13,00
DAL LUNEDI’ AL GIOVEDI’’
DALLE ORE 14,00 ALLE ORE 17,00
ORARI DI VISITA PER I FAMIGLIARI E VISITATORI TUTTI I GIORNI TUTTI I GIORNI
DALLE ORE 08,00 ALLE ORE 20,00 per l’accesso agli ambienti di ritrovo collettivo al piano terra DALLE ORE 10,00 ALLE ORE 18,30 per le visite ai piani
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ALLEGATO “E” CARTA DEI SERVIZI
RETTE E PRESTAZIONI in vigore dall’01/01/2012 per i residenti in Regione Lombardia Camere a 1 posto letto,2 posti letto, 3 posti letto, 4 posti letto: € 71,00 al giorno. IL DEPOSITO CAUZIONALE INFRUTTIFERO DAL 01.01.2012 RISULTA PARI AD € 2.000,00.
Elenco delle prestazioni erogate comprese nella retta: a) farmaci, ausili, presidi, integratori; b) assistenza infermieristica nelle 24 senza interruzione; c) assistenza medica nelle 24 senza interruzione; d) trasporto in ambulanza o in autolettiga; e) sala intrattenimento (auditorium); f) igiene e cura della persona; g) interventi educativo-animativi; h) momenti ricreativi e socializzanti (feste, attività ricreative, gite, ecc.); i) servizio di podologia; l) progetti assistenziali individuali definiti dopo la valutazione multidimensionale; m) riabilitazione e terapia fisica individuale e di gruppo, con palestra e apparecchiature; n) vitto e alloggio, e durante la giornata tè, caffè o gelati, e alla sera camomilla; o) biblioteca; p) telefono, televisione. Annualmente viene rilasciata agli ospiti o ai loro familiari la dichiarazione in conformità alla DGR 14 dicembre 2001 n. 7435, attestante le componenti della retta relative alle prestazioni sanitarie e non sanitarie.
Elenco delle prestazioni erogate non comprese nella retta:
a) FOTOCOPIA CARTELLE CLINICHE Prenotazione Ufficio Amministrativo R.S.A. con apposito modulo di richiesta Tariffa: €. 20,00 a cartella clinica b) LAVANDERIA INTIMO/VESTITI (se richiesta) ufficio amministrativo con apposito modulo di richiesta Prenotazione: Frequenza del servizio: 2 ritiri settimanali Tariffa: € 90,00 mensili Pagamento: in fattura mensile
c) PARRUCCHIERA/BARBIERE (se richiesti) Prenotazioni: Pagamento: Giorno stabilito del servizio: Tariffe:
alla Reception tutti i giorni dalle ore 09.00 alle ore 18.30 in fattura mensile martedì dalle ore 14.00 alle 17.00 frizione € 2.00 Piega+shampoo € 10.00 Taglio donna/uomo(con shampoo) € 10.00
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Tinta (taglio,piega, shampoo) Permanente(taglio,piega,shampoo) Taglio+piega+shampoo
€ 34.00 € 32.00 € 19.00
d) VESTIZIONE DELLA SALMA E’ libera scelta della famiglia la selezione dell’Impresa di Pompe Funebri, pertanto la vestizione della salma rientra tra i compiti dell’impresa stessa.
ALLEGATO “F” CARTA DEI SERVIZI LAMENTELE APPREZZAMENTI Gent.ma/o Signora/e, condividiamo che il miglioramento dei “servizi” debba avvenire tenendo anche conto del parere degli utenti. Le saremmo, perciò, grati se volesse farci conoscere sue proposte migliorative, segnalazioni di disservizio, valutazioni positive delle prestazioni ricevute, ecc… Per facilitarla abbiamo predisposto il presente modulo. N.B. Saranno presi in considerazione soltanto i moduli se completi dei dati personali. I dati saranno trattati nel rispetto del Decreto 196/2003. Grazie.
Spett.le RSA “Luigi Porro” – ufficio relazioni con il pubblico Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………………… Residente a………………………………………..…via……………...…....……………………………n.…… tel.…………………………fax.……………………………e- mail…………………………...........………….. parente dell’Ospite………………………………………………………………………………………..………. piano……………………………………………………………camera…………………………..........……….. Livello di parentela dell’ospite: coniuge figlio/a fratello/sorella
cognato/a genero/nuora nipote
Fa presente a codesto Ufficio quanto segue: (specificare) lamentela apprezzamento ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
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Barlassina,…………………………… (firma dell’interessato/a) ………………………………………………………….
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ALLEGATO “G” CARTA DEI SERVIZI
“AIUTATECI A MIGLIORARE”
QUESTIONARIO DI SODDISFAZIONE
A
Gentile Signora, Egregio Signore, La invitiamo a compilare il presente questionario che potrà contribuire a farci comprende meglio le Sue esigenze e necessità. La Sua opinione e i Suoi suggerimenti saranno di grande utilità all’Amministrazione per migliorare la qualità dei servizi offerti. Per la compilazione del questionario si è invitati ad esprimere le proprie valutazioni barrando la casella prescelta e anche, volendo, ad esprimere per esteso le eventuali considerazioni critiche nello spazio destinato alle osservazioni e proposte. RingraziandoLa per la gentile collaborazione la invitiamo a consegnare il questionario compilato nell’apposita cassetta all’entrata della Residenza.
Assicuriamo l’assoluta riservatezza ed anonimato del presente questionario. PARENTI
OSPITI
Cosa ne pensa rispetto a:
AREA SANITARIA:
Molto soddisfatto
Soddisfatto
Insoddisfatto
Molto insoddisfatto
Accoglienza in struttura
Assistenza medica
Assistenza infermieristica
Assistenza Ausiliarie Socio-Assistenziali
Assistenza fisioterapica
Informazioni ricevute dai medici Decorso malattie
Esami clinici e visite specialistiche all’esterno
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Molto soddisfatto
Soddisfatto
Insoddisfatto
Molto insoddisfatto
AREA ALBERGHIERA: Pulizia nel reparto in generale
Pulizia dei servizi igienici
Qualità
Quantità
Orari pasti
L’orario e organizzazione delle visite
L’atmosfera del reparto
Tipo di relazioni umane nel reparto
Ambiente e comfort (arredamento,tranquillità etc.)
L’organizzazione della giornata
Animazione
Volontariato
Accoglienza amministrativa
Servizio di reception
Modulistica
Cibo: Presentazione
AREA SOCIALE:
AREA AMMINISTRATIVA:
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Commenti in dettaglio: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Consigli e proposte : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GRAZIE DELLA CORTESE ATTENZIONE
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ALLEGATO “H” CARTA DEI SERVIZI DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA-CDI Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA( ) o CDI ( ) Sesso M
Cognome e nome
F
Nato a
Prov.
Il
Cittadinanza
Residente a
Prov.
CAP
Via/Piazza
Codice Fiscale Stato civile Celibe/Nubile
Tessera sanitaria Coniugato/a
dati sociali assegno di accompagnamento (si) - (no)
Separato/a
Tessera esenz. ticket Divorziato/a
Tel.
Vedovo/a
titolo di studio……………… percepisce o no la pensione (si) - (no)
professione all’ingresso in struttura: ……………………………………………………………………………………….. Generalità della persona che si fa garante del ricovero Si considera garante la persona o l’ente che, in forza di vincoli personali o legali, per scopo istituzionale o per mera liberalità, anche in assenza di formale espressione di volontà di mandato o rappresentanza o delega da parte dell’ospite, garantisce o assume personalmente e irrevocabilmente tutti gli obblighi (finanziari, morali di “fare o non fare”) derivanti dalla stipula del contratto di accoglienza e fino alla risoluzione dello stesso. Titolo di rappresentanza legale (nel caso di persone già dichiarate incapaci o con deficit delle funzioni mentali superiori) Amministratore di sostegno Tutore Curatore Altro ………………………………………………………….. Cognome e nome
Nato a
Prov.
Residente a
Prov.
Codice Fiscale
Il
CAP
Telefono 1
Via/Piazza
Telefono 2
Grado di parentela Telefono 1 Telefono 2 Il sottoscritto, al fine di adempiere a tutte le procedure di ingresso, si farà carico di produrre tutta la documentazione richiesta e di sottoscrivere l’impegno di spesa per il pagamento della retta. Si impegna inoltre a comunicare alla RSA o al CDI l’eventuale rinuncia all’ingresso a seguito di eventi diversi (ricovero in altre strutture, decesso ecc.). Firma della persona o del richiedente ……………………………………… Data …………….…………
Motivo della domanda
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Persona non autonoma
Vive solo Alloggio non idoneo
Difficoltà familiari
Altro (specificare) .....……………………...........……………......... Urgenza del ricovero Estrema
Ordinaria
Inserimento in lista di attesa a scopo preventivo
Tipologia di assistenza Ricovero definitivo
Pronto intervento
Ricovero di sollievo
La persona attualmente vive presso: Abitazione
propria
di terzi (specificarne la proprietà)
Ospedale
(specificare)
Istituto di riabilitazione
(specificare)
RSA (Casa di riposo)
(specificare)
Struttura psichiatrica
(specificare)
Altra struttura
(specificare)
Altro
(specificare)
Se residente in abitazione Piano ……..
Ascensore SI
NO
Barriere architettoniche SI
SI
NO
Servizi Igienici
Riscaldamento
Giudizio complessivo abitazione Idonea
NO
Interni Esterni
Parzialmente idonea Non idonea
L’anziano usufruisce attualmente di Invalidità civile
SI (% ……… Codice ………)
Assegno di accompagnamento
SI
Assistenza Domiciliare Sociale
SI
NO
NO
deambulatore
personale
ASL
carrozzina
personale
ASL
materassino cuscino antidecubito
personale
ASL
letto ortopedico
personale
ASL
presidio per incontinenza
personale
ASL
Assistenza Domiciliare Sanitaria
SI
NO
No
In attesa
In attesa
Protesi ed ausili in uso
altro (specificare) INFORMAZIONI SULL’AUTONOMIA DELLA PERSONA
La persona è capace di spostarsi autonomamente dal letto alla sedia e viceversa?
No, non è in grado. Richiede la completa assistenza da due persone E’ necessaria la completa assistenza di una persona per tutte le fasi della manovra Per una o più fasi del trasferimento è necessaria l’assistenza di una persona
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Occorre la presenza di una persona, ma solo per infondere fiducia o garantire sicurezza E’ completamente autonoma
La persona è in grado di camminare da solo almeno per 50 metri?
No, non è in grado E’ in grado, ma è necessaria la presenza costante di una o più persone Serve aiuto, ma solo per raggiungere il bastone o altri ausili E necessaria una supervisione che garantisca fiducia o sicurezza di fronte a situazioni pericolose Si, percorre almeno 50 metri senza aiuto o supervisione (non importa se con il bastone o un altro ausilio) Se non cammina, è in grado di manovrare da solo la sedia a rotelle? No, non è in grado Si, ma solo per brevi tratti e su superficie piana Serve aiuto solo per accostarsi al tavolo o al letto Serve aiuto solo negli spazi più angusti E’ totalmente autonoma
La persona è in grado di provvedere da solo alla propria igiene?
No, non è in grado. E’ completamente dipendente dagli altri E’ necessario aiutarlo in tutte le fasi dell’igiene personale E’ necessario aiutarlo solo in alcune fasi dell’igiene personale E’ in grado, ma richiede solo un minimo di assistenza prima o dopo l’operazione da eseguire E’ completamente autonoma
La persona è in grado di alimentarsi autonomamente?
No, non è in grado. Va imboccato o è nutrito per altre vie (nutrizione enterale o parenterale) Riesce a manipolare una posata, ma è necessaria assistenza attiva per tutto il pasto Serve assistenza per gli atti più complicati, come versare il latte o lo zucchero nel thé, aggiungere sale o pepe, imburrare, rovesciare un piatto Serve aiuto solo per tagliare la carne, aprire un cartone di latte, maneggiare coperchi di barattoli. E’ completamente autonoma
La persona è confusa?
Si, le capacità di pensiero sono completamente destrutturate Appare chiaramente confusa e non si comporta, in alcune situazioni, come dovrebbe Appare incerta e dubbiosa, ma sembra ancora orientata nel tempo e nello spazio La persona è in grado di pensare chiaramente e ha contatti normali con l’ambiente La persona è particolarmente irritabile? Si, sempre. Si irrita facilmente, anche in occasioni o per stimoli che non dovrebbero essere provocatori Si irrita solo se provocato e se gli vengono rivolte domande indiscrete No, è sempre calma
La persona è fisicamente irrequieta?
Si, è incapace di stare fermo anche per brevi periodi di tempo o cammina incessantemente E’ molto irrequieto: non riesce a stare seduto, contorce le mani, tocca in continuazione gli oggetti a portata di mano
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Si agita, gesticola, ha difficoltà nel mantenere fermi mani e piedi e tocca continuamente vari oggetti La persona non mostra alcun segno di irrequietezza motoria; ALTRE INFORMAZIONI SOCIALI
Autonomia nelle attività strumentali 1 2 3 4 5 6 7 8
Autonomo Riceve aiuto Non in grado
Uso del telefono Fare acquisti Cucinare Pulizia della casa Fare il bucato Spostarsi con i mezzi Assumere farmaci Maneggiare denaro
L’anziano esce di casa?
SI
( solo
accompagnato)
NO
……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Consenso del richiedente il ricovero per il trattamento dei dati personali (art. 10 legge 675/96) Il sottoscritto ………………………………………………., ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96, acconsente al trattamento dei dati personali sopra indicati al solo scopo dell’inserimento presso una RSA del territorio dell’ASL Monza e Brianza
Data ……………………………………. Firma………………………………………………… Riservato alla Struttura Operatore che accoglie la richiesta …………………..…………..…………… Note …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
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INFORMAZIONI SANITARIE (a cura del medico curante) Cognome e nome della persona
Nato/a il
a
Data Compilazione
Patologie presenti e giudizio di gravità
1 2 3 4 5 Assente Lieve Moderato Grave Molto grave Patologie cardiache Ipertensione arteriosa Patologie vascolari Patologie respiratorie Vista, udito, naso, gola, laringe Apparato gastroenterico superiore Apparato gastroenterico inferiore Patologie epatiche Patologie renali Altre patologie genito-urinarie Sistema muscolo-scheletrico e Cute Patologie neurologiche centrali e periferiche (escluse le demenze) Patologie endocrino-metaboliche (incluso infezioni, sepsi e stati tossici) Patologie psichiatrico-comportamentali (incluse le demenze)
Problemi clinici prevalenti
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Terapia farmacologica in corso
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Allergie a farmaci……………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………
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Anomalie del comportamento
Si Ansia Depressione Deliri o allucinazioni Agitazione psico-motoria diurna Agitazione psico-motoria notturna Deambulazione incessante Affaccendamento afinalistico Inversione del ritmo sonno-veglia Aggressività Urla, lamentazioni, vocalizzazioni ripetitive Altre informazioni sanitarie
Alimentazione artificiale
Disfagia – Altri disturbi della deglutizione Nutrizione artificiale enterale Con sondino naso gastrico Con gastrostomia (PEG) o digiunostomia Nutrizione parenterale totale Il paziente è in dialisi? Dialisi peritoneale automatica o manuale Dialisi extracorporea ambulatoriale
Terapia dialitica
Assistenza respiratoria
E’ presente insufficienza respiratoria? Ossigeno occasionalmente Ossigeno almeno 6 ore al giorno Ossigenoterapia continua Tracheostomia Ventilazione meccanica invasiva o non invasiva
Diabete mellito
Il paziente è affetto da diabete mellito? E’ trattato con la sola dieta Farmaci antidiabetici orali Insulina
Lesioni cutanee
Il paziente ha ulcere da decubito? Sacrali o trocanteriche Arti inferiori o altre sedi Il paziente ha ulcere vascolari?
Continenza vescicale o fecale
Presidi per incontinenza Catetere vescicale a permanenza Cateterismo intermittente con Nelaton Enterostomia, colostomia, ureterocutaneostomia
No
Si
No
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Recapiti telefonici del medico curante …………………………………………
Timbro e firma del medico
Informazioni per il medico curante Gentile collega Il suo/la sua paziente …………………………………………. ha presentato domanda di ammissione presso una RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) del territorio dell’ASL Monza e Brianza. La scheda allegata fa parte del nuovo modello unico di ammissione concordato con le RSA al fine di facilitare le famiglie nella ricerca di una struttura idonea e per evitare ai medici di famiglia di essere chiamati a compilare più volte le necessarie certificazioni sanitarie.
Le informazioni sanitarie sono raccolte utilizzando in buona parte il modello della CIRS (Cumulative Illness rating Scale), adottato dalla Regione Lombardia per la stima delle esigenze sanitarie di una persona accolta in RSA o in un CDI. La CIRS è uno strumento standardizzato utile a ricavare una misura della salute della persona anziana. Non fornisce informazioni dirette sull’autonomia quotidiana, che sono raccolte con altre modalità. Le viene quindi chiesto di assegnare un giudizio di gravità soggettivo alla situazione clinica e funzionale di 14 organi e apparati, secondo lo schema seguente: 1
Assente
2
Lieve
3
Moderato
4
Grave
5
Molto grave
Nessuna compromissione di organo o sistema La compromissione di organo o sistema non interferisce con la normale attività. Il trattamento può essere richiesto oppure no. La prognosi è eccellente. La compromissione di organo o sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona. La compromissione di organo o sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona. La compromissione di organo o sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave
Si ottengono così due indici: Indice di severità: si ricava dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria delle patologie psichiatriche/comportamentali); Indice di comorbidità: si ricava dal numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria delle patologie psichiatriche/comportamentali). Alcune note per la corretta compilazione: Ipertensione: il giudizio di gravità esclude la presenza di eventuali danni d’organo, che saranno eventualmente descritti nelle categorie corrispondenti; Disturbi vascolari: comprendono malattie dei vasi arteriosi e venosi, del sangue, del midollo e del sistema linfatico; Apparato gastroenterico superiore: comprende esofago, stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari Sistema muscolo-scheletrico e cutaneo: comprende le lesioni da decubito Patologie endocrino-metaboliche: includono diabete, infezioni, sepsi e stati tossici. La ringraziamo per la collaborazione.
Timbro e firma della RSA
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CONTRATTO DI OSPITALITA’ IN RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE tra la “R.S.A. Luigi Porro” di Barlassina, di seguito denominata solo “R.S.A.”, in atto rappresentata dal Direttore, esclusa ogni sua personale responsabilità, in esecuzione delle norme che regolano l’ospitalità volontaria di persone anziane presso la residenza sanitaria assistenziale che risulta essere accreditata presso l’A.S.L. MI3. e I SIGNORI designati come garanti del/la Sig./ra ________________________________________ che ha presentato volontariamente richiesta di essere ospitato presso la R.S.A. e ottenuto parere favorevole da parte del responsabile sanitario: COGNOME e Nome: data e luogo di nascita: codice fiscale: residenza: COGNOME e Nome: data e luogo di nascita: codice fiscale: residenza: COGNOME e Nome: data e luogo di nascita: codice fiscale: residenza:
che di seguito vengono denominati come “OBBLIGATO/a O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO”. L’Amministrazione della R:S.A accoglie il/la signore/a a decorrere dal giorno ______________ (piano ______, camera _________) presso la residenza sanitaria assistenziale di Viale Trieste n. 1 in Barlassina. Il giorno di ingresso è computato come presenza ai fini della retta. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno dichiara di aver preso visione e di accettare tutte le norme che regolano il funzionamento della struttura ricettiva, indicate nella carta dei servizi che viene allegata al presente contratto. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno sono preventivamente informati che il presente contratto di ospitalità volontaria potrà subire modificazioni di carattere generale (cioè rivolti alla generalità degli utenti) sulla base di indirizzi o prescrizioni di superiori organi (Regione, Azienda Sanitaria Locale) o nuove disposizioni regolamentari o legislative in materia di residenze sanitarie assistenziali, oppure per specifiche esigenze generali della R.S.A. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno, inoltre, formula la seguente dichiarazione: l’Ospite Sig./ra ____________________________ ha consapevolmente e volontariamente chiesto di essere ospitato/a presso questa R.S.A. Nell’eventualità che le condizioni relazionali, fisiche e mentali del/la ospitato/a si modifichino in modo da diventare incompatibili con le caratteristiche della sua dimora, in relazione alle specifiche caratteristiche assistenziali, curative e di relazione, accetta incondizionatamente la facoltà del Medico Responsabile Sanitario di disporre il trasferimento del/la ospitato/a in altra dimora dell’istituto nonché eventuali variazioni di retta. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno dichiara di essere a conoscenza che la Direzione dell’Istituto ha facoltà di recedere dal presente contratto e di dimettere in qualsiasi momento l’Ospite quando le sue condizioni fisiche o mentali non si adattino, secondo parere espresso dal Medico Responsabile Sanitario, alle caratteristiche assistenziali e curative dell’Istituto. In tal senso l’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno dovranno provvedere alla ripresa in carico dell’Ospite entro dieci giorni dalla dimissione e saranno tenuti a corrispondere la retta dovuta sino al giorno dell’effettiva dimissione.
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L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno si fa carico di richiedere in caso di incapacità dell’ospite, il consenso formale affinché i medici della R.S.A. possano sottoporre l’ospite a interventi e cure ritenute necessarie anche presso una struttura ospedaliera curandosi di informare preventivamente i familiari. La mancata accettazione delle proposte terapeutiche o di ricovero potranno comportare, sotto il parere del Responsabile Sanitario, la risoluzione del rapporto di ospitalità. La retta giornaliera viene determinata dal Consiglio di Amministrazione. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno si impegnano al suo pagamento nelle forme stabilite dalla R.S.A. senza condizioni od eccezioni di sorta e accettano le variazioni di retta che l’Amministrazione della R.S.A. ritenga di dovere applicare durante il corso dell’ospitalità. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno prende atto che qualora nel corso del periodo di ospitalità intervenga a favore dell’Ospite il concorso economico del Comune di sua ultima residenza, la/le persona/e obbligata/e mantiene/mantengono l’impegno assunto sia pure in via sussidiaria. La fattura viene emessa in via anticipata. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno si impegna al pagamento della retta giornaliera attualmente determinata in Euro____________, entro sette giorni dall’emissione della fattura del mese di competenza mediante i sistemi in uso presso la R.S.A. Eventuali costi aggiuntivi vengono addebitati nella fattura mensile in modo posticipato. Per quanto riguarda patti e condizioni nei rapporti tra ospite, Obbligato o Amministratore di Sostegno, parenti ed affini si rimanda alle disposizioni contenute nel codice civile. In caso di mancato pagamento della retta fatturata entro la scadenza contrattuale, sono dovuti gli interessi moratori nel saggio, nelle modalità e nella misura fissata a norma del decreto legislativo 9 ottobre 2002, n. 231 calcolati a decorrere dal giorno successivo alla scadenza che verranno automaticamente applicati nella fatturazione successiva. Qualora il ritardo del pagamento superi i SESSANTA giorni dalla scadenza la R.S.A. valuterà l’eventuale risoluzione del contratto senza obbligo formale di preavviso, ai sensi dell’art.1452 del codice civile. In caso di decesso del/la ospitato/a entro i primi 15 giorni del mese si è tenuti al pagamento fino al giorno 15; se il decesso avviene dopo il giorno 15 del mese si è tenuti al pagamento dell’intera mensilità. L’eventuale rimborso dovuto sarà rimborsato entro venti giorni lavorativi a condizione che i pagamenti precedenti, compreso quello relativo all’ultima retta fatturata, siano stati effettuati regolarmente. Le dimissioni volontarie del/la ospitato/a dovranno essere comunicate per iscritto con almeno quindici giorni di anticipo. In difetto sarà tenuto al pagamento di 15 giorni di degenza dal giorno delle effettive dimissioni. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno versa al momento della stipula del presente contratto, a titolo di cauzione sul pagamento della retta, l’importo fisso pari a 2.000,00 Euro. Tale somma è infruttifera. L’Amministrazione della R.S.A. depositerà tale somma su apposito conto corrente bancario presso la propria banca. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno prende atto, dandone pieno ed incondizionato assenso preventivo, che, in caso di mancato pagamento della retta entro trenta giorni dalla scadenza, la R.S.A. provvederà automaticamente all’incameramento della cauzione, senza obblighi formali. In tal caso l’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno dovrà provvedere al versamento di una nuova cauzione entro dieci giorni lavorativi. Nel caso di mancato reintegro la R.S.A. valuterà l’eventuale risoluzione del contratto senza obbligo formale di preavviso, ai sensi dell’art. 1452 del codice civile. Qualora la cauzione infruttifera fosse insufficiente a sanare il debito, come pure per altri eventuali costi, l’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno è tenuto, singolarmente e solidalmente, a sanare il debito, prendendo atto che l’Amministrazione avvierà nei suoi confronti una procedura legale. L’Amministrazione si riserva il diritto insindacabile di: - spostare l’ospite, da una camera o in un reparto diverso, in relazione alle mutate condizioni di salute ed in relazione ad eventuali incompatibilità o intolleranze con gli altri ospiti.
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Non è consentito all’ospite tenere presso di sé effetti personali di notevole valore, oggetti preziosi o somme di denaro. La Residenza declina ogni responsabilità per eventuali mancanze di tali oggetti. Non è permesso tenere in camera bevande e cibi, in particolare se dannosi per la salute dello stesso ospite (bevande alcoliche, cibi nocivi per la dieta in atto). E’ assolutamente vietato conservare in camera farmaci o medicazioni che non siano state prescritte e consegnate dalla nostra Equipe sanitaria; questo per non comprendere il programma terapeutico stabilito. L’ospite potrà sempre uscire dalla Residenza accompagnato dai famigliari o da persone conosciute, previa autorizzazione della Direzione e compilazione del modulo previsto. La sottoscrizione del contratto comporta: per l’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno , l’assunzione in proprio e solidalmente dell’obbligo del pagamento della retta e di ogni altro onere derivante dal presente contratto, indipendentemente dall’esistenza o meno di altri soggetti tenuti per legge all’onere degli alimenti nei confronti del/la ricoverato/a; per la R.S.A., l’assunzione dell’obbligo del rispetto degli standards minimi di personale di cui alla D.G.R. 7 aprile 2003, n. VII/12.618, di residenza sanitaria assistenziale e degli obblighi indicata dalla Carta dei Servizi. Il presente contratto viene stipulato in carta semplice ed è soggetto a registrazione solo in caso d’uso. La eventuale spesa della registrazione è a carico dell’Obbligato/a o dell’Amministratore di Sostegno. Letto, confermato e sottoscritto. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno ____________________________ ____________________________ ____________________________
Barlassina, lì ________________________________ R.S.A “Luigi Porro” Il Direttore
Agli effetti degli articoli 1341 e 1342 del codice civile, i sottoscritti dichiarano di approvare specificatamente le disposizioni degli articoli 5, relativo alla determinazione delle rette e dei pagamenti; 6 e 7, relativi alle cause di risoluzione del contratto; 9, relativo alla corresponsabilità degli obbligati. L’Obbligato/a o l’Amministratore di Sostegno ____________________________ ____________________________ ____________________________
R.S.A “Luigi Porro” Il Direttore
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ALLEGATO “i” CARTA DEI SERVIZI ELENCO ABBIGLIAMENTO E ACCESSORI DOCUMENTI DOCUMENTAZIONE SANITARIA Carta di identità (possibilmente valida) Esami ematochimici completi. Codice fiscale ECG – Elettrocardiogramma con Tessera sanitaria carta nazionale dei valutazione cardiaca servizi RX torace Certificato di invalidità Tutta la documentazione sanitaria anche storica/remota in possesso dell’ospite. TUTTI IN ORIGINALE ABBIGLIAMENTO: Si consiglia vestiario comodo e pratico. Sono utili: OCCORRENTE PER LA TOTILETTE Può essere utile e rassicurante per l’ospite poter usare oggetti personali per la toilette, come per esempio: eventuale rasoio elettrico Se l’ospite è portatore: porta protesi auricolare porta protesi dentaria
Chiusure con velcro Cerniere lampo lunghe Scarpe tipo mocassino senza lacci Gonne o pantaloni con elastico in vita Reggiseni che si allacciano davanti Abiti comodi con maniche larghe Pullover con il collo largo Ciabattine da casa chiuse ed antiscivolo Tuta comoda da ginnastica
L’abbigliamento prevede il cambio invernale ed estivo. Biancheria intima invernale ed estiva. Vestaglia, scialli di lana.
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OGGETTI PERSONALE CARI ALL’OSPITE Sempre nel rispetto dell’ambiente e degli spazi comuni, è possibile familiarizzare la propria stanza con piccoli quadri, piccoli soprammobili, fotografie, piccole radio, libri, ….
ALLEGATO “l” CARTA DEI SERVIZI
Informativa per trattamento di dati personali comuni e sensibili Documento informativo ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13, D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196
In osservanza di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, siamo a fornirLe la dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l’ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, alla natura dei dati in nostro possesso e del loro conferimento. Finalità del trattamento la corretta identificazione della classificazione dell’ospitalità in base ai criteri stabiliti dalla Regione Lombardia; la corretta quantificazione della retta di ospitalità; assolvere gli obblighi di legge nei confronti dell’Amministrazione pubblica e finanziaria; elaborazioni statistiche. Ai fini dell’indicato trattamento, il titolare potrà venire a conoscenza di dati definiti “sensibili” ai sensi del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196, in particolare per quanto riguarda lo stato di salute. Modalità del trattamento Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata ed in forma manuale e ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati. Nell'ambito dei trattamenti descritti è necessaria la conoscenza e la memorizzazione di dati anagrafici dell'interessato e dei suoi familiari, o componenti il nucleo familiare, i dati fiscali, i dati sulla sua salute, nonché l'acquisizione delle variazioni di tali dati che vorrà premurarsi di comunicare non appena verificatesi, al fine di una corretta gestione del rapporto. I dati saranno conservati presso gli Uffici e presso gli Studi Medici della R.S.A. e saranno comunicati esclusivamente ai soggetti competenti per l'espletamento di servizi necessari ad una corretta gestione del rapporto, con garanzia di tutela dei diritti dell'interessato. Ambito di comunicazione e diffusione I Suoi dati, oggetto del trattamento, saranno altresì comunicati:
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a eventuale Società alla quale vengano esternalizzati i seguenti servizi: infermieristico, socioassistenziale e di centralino/reception; a strutture pubbliche (ospedali, ASL, Comuni, Strutture di ricovero, Regione Lombardia) e centri elaborazione dati; allo studio professionale di consulenza fiscale e tributaria e all’organo di controllo contabile; all’Amministrazione pubblica e finanziaria per l’espletamento di parte degli obblighi imposti dalle leggi vigenti o per l’esecuzione di servizi di supporto, ferma restando la garanzia di tutela dei diritti dell’interessato. Ogni ulteriore comunicazione o diffusione avverrà solo previo Suo esplicito consenso.
Natura del conferimento Il conferimento dei dati è per Lei obbligatorio è necessario per l'assolvimento degli obblighi contrattuali in essere. Il titolare rende noto, inoltre, che l’eventuale non comunicazione, o comunicazione errata, di una delle informazioni necessarie, ha come conseguenze emergenti: l’impossibilità del titolare di garantire la congruità del trattamento stesso ai patti contrattuali per cui esso sia eseguito; la possibile mancata corrispondenza dei risultati del trattamento stesso agli obblighi imposti dalla normativa fiscale e amministrativa o del lavoro cui esso è indirizzato. Lei potrà far valere i propri diritti come espressi dall'artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, rivolgendosi al titolare del trattamento. Titolare del trattamento è: RSA “FONDAZIONE LUIGI PORRO” – 20030 BARLASSINA (MI) In fede
Firma del Direttore f.to Marco Bonacina
Per ricezione e presa visione
L’ospite e/o L'interessato
…….……………..……………….. (firmare qui) ________________________________________________________________________________ Consenso dell'interessato al trattamento di propri dati personali Il sottoscritto interessato, con la firma apposta in calce alla presente attesta il proprio libero consenso affinché il titolare, proceda ai trattamenti di propri dati personali come risultanti dalla presente scheda. In fede
L’ospite e/o L'interessato
data
………………..........………………………. ………………….. (indicare la data) ________________________________________________________________________________ Inoltre autorizza durante il periodo di ospitalità, a comunicare notizie sul proprio stato di salute e problemi inerenti alla gestione socio-sanitaria, ai: Sig./Sig.ra______________________________________ in qualità di _______________________ (firmare qui)
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Sig./Sig.ra______________________________________ in qualità di _______________________ Sig./Sig.ra______________________________________ in qualità di _______________________ Sig./Sig.ra______________________________________ in qualità di _______________________ Data____________________
(indicare la data)
L’ospite e/o L'interessato
………………………………………. (firmare qui) _______________________________________________________________________________ Acconsente, inoltre, durante il periodo di ospitalità, alla pubblicazione di proprie immagini in luoghi ed in ambito informatico fino ad eventuale revoca formale e scritta.
Data____________________ (indicare la data) L’ospite e/o L'interessato ………………………………………. (firmare qui)