99 kr

Psykisk Hälsa 2014:3 / Årgång 55 / 99 kr

Män & Självmord  Vad betyder mansnormen?

Innehåll Inledning.............................................................................................................................................4 Aktuell litteratur...............................................................................................................................6 Tema: Män & självmord Självmord bland män..................................................................................................................10 Maneka Ghosh Maskulinitetsnormer och suicid............................................................................................. 18 Lars Jalmert Maskulinitet, våld och suicid­prevention.............................................................................24 Klas Hyllander ”Bra karl reder sig själv – om inte så…!?”............................................................................ 28 Lars Jacobsson Männens depression och suicidalitet................................................................................. 34 Wolfgang Rutz Könsrelaterade riskfaktorer vid självmord.........................................................................42 Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman Självmord som psykologiska olycksfall..............................................................................50 Sven Bremberg Sista ordet: Intervju med Jan Löwdin, Mottagningen för unga män.......................62

Omslagsfoto: Daniel Blom. Fotot föreställer två volontärer i Minds stödverksamhet.

Dags för ett genus­perspektiv på suicidprevention stark, tålig och inte prata om mera personliga problem. Det är således hög tid att se mansnormen som en dominerande orsak till mäns höga suicidtal. Vad kan man då dra för hälsopolitiska slutsatser av den insikten? Män i allmänhet – och i synnerhet män som är fångna i de traditionella maskulinitetsidealen – kom­ mer inte att självmant att söka hjälp. Det är en del av problemet. Samhället måste därför vidta åtgärder för att söka upp och nå dessa pojkar och män.

2013 var det 1107 män och 499 kvinnor som begick självmord i landet. Könsfördelningen påminner om tidigare år: Män står för ungefär 70 procent av alla självmord och i åldersgruppen 15–44 år är suicid den vanligaste dödsorsaken bland män. Om det gick att få ner mäns suicidtal till kvin­ nornas nivå skulle en tredjedel av alla självmord försvinna. Männens kraftiga överrepresentation inom självmord har länge varit känd bland forskare och beslutsfattare. Trots detta saknas det ett genusper­ spektiv på frågan. Som Lars Jalmert skriver i detta nummer: forskare och beslutsfattare ser att det är en riskfaktor att vara man, men man använder ge­ nus som en beskrivande faktor snarare än som orsak till suicidalt beteende. Maskulinititetsnormerna i samhället säger att en man ska vara stark, handlingskraftig och framgångs­ rik. Våld mot andra – och ibland även mot sig själv i form av självmord – är en naturlig ingrediens i den normen. Maskulinitetsnormerna bidrar också till mäns känslomässiga begränsning och deras svagare sociala nätverk. Män är sämre på att kommunicera och de söker inte efter hjälp vid en depression. Det gör att män är mer utsatta vid genomgripande förändringar i livet såsom skilsmässor, arbetslöshet och pensio­ nering. Mansnormen och dess suicidala sprängkraft tycks vara universell. Lars Jacobsson belyser i sin artikel mansroller och suicidalitet bland samer, ugandier och letter. En samisk man t.ex. ska vara

Här är några exempel på åtgärder: • Gör pojkar och män mer medvetna om maskul­ initets­idealen och deras effekter på hälsan • Hjälp pojkar och män att utveckla sina sociala och kommunikativa förmågor. • Fånga upp män när de befinner sig i kritiska situationer: såsom skilsmässor, separationer, arbetslöshet, dödsfall. • Fånga upp män vid primärvården – ett av de få tillfällen där män söker hjälp. • Inkludera självmordsfrågan vid utredningar och forskning om män, maskulinitetsnormer och våld. Vi hoppas att de instanser som är ytterst ansvariga för den nationella suicidpreventionen i Sverige, dvs Folkhälsomyndigheten och Social­departementet, utarbetar en politik med ovanstående i åtanke. Cecilia Modig    Carl von Essen Ordförande, Mind   Generalsekreterare, Mind

4

Nytt från föreningen alla seminarier och lägger dem på Youtube: http://bit.ly/mindsverige. Då Mind är en insamlingsorganisation som finansieras med gåvor passade vi på att fråga hur många som kunde tänka sig att skänka en gåva till Mind. 63 procent kunde tänka sig det. Minds seminarium i Almedalen om nollvisionen för självmord.

ALMEDALEN OCH DN DEBATT JULI 2014 Mind arrangerade ett seminarium i Almedalen den 1 juli, med deltagare från organisationerna SPES, Suicide Zero, forskningsorganet NASP, samt regeringens psykiatrisamordnare Anders Printz. Grundfrågan var varför antalet självmord ökar trots riksdagens nollvision om självmord 2008. Minds Marie-Louise Söderberg deltog också i ett seminarium i Almedalen om ”Alkohol och psykisk ohälsa – hur ser sambandet ut?” fredag 4 juli.

MEDLEMSENKÄT 2014 Under våren har vi undersökt vad Minds medlemmar tycker om föreningen och våra aktiviteter. 85 procent av de svarande är mycket nöjda eller ganska nöjda med medlemskapet. Vissa önskade att föreningen oftare ska lyfta psykodynamisk terapi och ett par medlemmar var lite missnöjda med förra höstens namnbyte.

Den 20 juli följde vi upp temat om självmordsprevention från Almedalen med en artikel på DN debatt. Där pläderade vi för att Folkhälsomyndigheten – eller en ny myndighet – måste få ett mycket tydligare uppdrag och mera resurser för att det ska gå att förverkliga nollvisionen om självmord.

Vi fick också in mängder med tips på ämnen att ta upp på våra seminarier och i tidskriften Psykisk Hälsa. De kommer vi ta väl vara på. I fråga om tidskriften Psykisk Hälsa tyckte flera att den gärna fick bli mer lättläst och ha en roligare layout. Dock ville många ha kvar den vetenskapliga förankring tidskriften har idag till skillnad från att bli mer populärvetenskaplig. Under hösten kommer vi därför se över just läsbarhet och layout för Psykisk Hälsa. Vi ska också ha fler reportage med personer som har direkt eller indirekt erfarenhet av psykisk ohälsa. Ett första exempel är artiklarna i detta nummer med personer med erfarenhet av självmordsfrågan. Vårt elektroniska nyhetsbrev ”är det bästa jag läst”, enligt en medlem och överlag var de tillfrågade mycket nöjda. Ett par personer tyckte det kommer lite för ofta. Flera tyckte att det var tråkigt att våra seminarier bara hålls i Stockholm. Därför filmar vi numera

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA / Organ för föreningen Mind / Utkommer med 4 nr/år. Årgång 55 / ISSN: 0033-3212 / Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2014 / Adress: Mind, Kammakargatan 7, 111 40 Stockholm, www.mind.se Chefredaktör & ansv. utgivare: Per-Anders Rydelius / Redaktör: Carl von Essen / Redaktionskommitté: Sven Bremberg, docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, special­pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, med. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri. Manus till Psykisk Hälsa: [email protected] / Form & Produktion: Pelle Isaksson / Tryck: Edita. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

5

Aktuell litteratur MINIPSYKIATRI Jörgen Herlofsson. Natur & Kultur, 2014. Recension av Björn Wrangsjö.

Jörgen Herlofsson, psykiatriker och psykotera­ peut vänder sig i sin bok ”Minipsykiatri” just till ovanstående professionella för att underlätta mö­ tet mellan dem och deras klienter. Inom psykiatrin finns spänningsfältet mellan ett naturvetenskapligt och ett humanvetenskapligt synsätt. Författaren formar presentationen av den psykiatriska kunska­ pen utifrån avsikten att underlätta ett konstruk­ tivt möte med klienter, ett möte i vilket klientens upplevelse av sig själv och sin situation ställs i centrum snarare är den psykiatriska diagnosen.

Mental ohälsa kan drabba oss alla under livets gång, allt ifrån kortare episoder av lindrig psykisk ohälsa till livslånga kroniska mentala sjukdoms­ tillstånd. Vi bär ofta vårt öde vad gäller påfrestningar på den mentala hälsan som en privat sak och försöker upprätthålla en acceptabel fasad inom de uttalade och outtalade gränser som präglar vår kultur. Dessa gränser för­ skjuts kontinuerligt och allt fler mentala problem och symtom ”får ett ansikte” i offentligheten, till exempel depression, bipolaritet, ADHD och Asper­ gers syndrom.

”Man gör vanligen så gott man kan”

Herlofsson inleder sin bok med filosofiska per­ spektiv på vård och omsorg, resonerar om diffe­ rentialdiagnostik och samsjuklighet och växlingen i det kliniska arbetet mellan två utgångspunkter för arbetet: behandlarens professionella kunskap ”utifrån” och patientens/klientens personliga kun­ skap ”inifrån” inom ramen för ett förtroendefullt möte. Han avslutar boken med en beskrivning av läkemedelsbehandling och av några psykoterapeu­ tiska metoder, bland annat baserade på inlärnings­ psykologi, ”tredje vågens KBT” och psykodynamik/ mentalisering. I den centrala delen av boken behandlar han de viktigaste psykiatriska tillstånden, neuro­ psykiatriska, internaliserande, externaliserande, psykoser, psykosomatiska, beroenderelaterade och de som är betingade av personlighetsstörningar. Han presenterar den kliniska bilden, behand­ lingen. Under rubriken ”att tänka på i mötet med klienten” lyfter Herlofsson fram de svårigheter och begränsningar som man kan få möta och måste kunna förhålla sig till om man ska kunna vara dessa klienter till hjälp.

Mentala problem kan begränsa relationsförmåga och hantering av vardagen

En del svårigheter kan vara nog så tunga, men behöver inte märkas utåt i samspelet med andra. Men i symtombilden för vissa psykiska störningar kan problem just i detta samspel ingå. Då reagerar vi inte, tänker inte och beter oss inte som det för­ väntas. Vi har då på grund av vår problematik färre frihetsgrader, affektivt och kognitivt i samspelet med andra. Professionella inom t ex försäkringskassa, arbets­ förmedling, socialtjänst, skola, kriminalvård och andra vårdverksamheter möter i sitt arbete ofta personer vars mentala problematik begränsar deras flexibilitet i mötet med andra människor, inte minst med representanter för myndigheter och hjälpinstanser.

6

Aktuell litteratur i texten med ett personligt tilltal till läsaren är tydligt men inte påträngande. Herlofsson har hittat en språklig nivå i sin text som gör den lättläst utan att väja för komplexite­ ten. Boken borde vara tillänglig för en bred grupp av läsare. Den är i stort sett väl balanserad vad gäller disposition av textutrymmet. Saknas något skulle det kunna vara avsnitt om suicid och fyl­ ligare om ätstörningar.

Att tänka på i mötet

Myndighetspersoner kan ställas inför klienters svårigheter att tyda sociala koder och därmed att orientera sig i samspelet vid en autistisk proble­ matik eller ohörsamhet och brist på fokusering hos de som har drag av ADHD. Dessutom kan myndighetersföreträdare möta oron för att blotta sina svårigheter hos dem som lider av tvång; pas­ sivitet och håglöshet hos de deprimerade; behovet av tydlighet och konkreta formuleringar hos de som brottas med psykotiskt präglad kognition. Försiktighet, obeslutsamhet och osäkerhet hos de svårt ångestladdade kommer ofta till uttryck i en myndighetskontakt. Inte minst kan mötet med människor vars personlighetsmönster gett dem diagnosen person­ lighetsstörning väcka starka känslor. Vissa av dessa klienter kan bete sig avvisande, svåra att få kontakt med, förhålla sig misstänksamma, provocerande, krävande eller omständliga. Här utmanas verkligen myndighetspersonens förmåga att upprätta och bi­ behålla en konstruktiv kontakt. Eftersom klienters beteende kan te sig ”omotiverat” och falla utanför ramen för det förväntande, krävs stor empati för att förstå att de faktisk gör så gott de kan. Det är inte deras avsikt att ”göra sig omöjliga” även om det skulle kunna tyckas så.

EVIDENSBASERAD ELEVHÄLSA Josef Milerad & Carl Lindgren (red). Student­ litteratur, 2013. Recension av Björn Wrangsjö. Skola under lupp

Skolan i vid mening står i fokus för den politiska debatten som kanske aldrig förr. Den ”evidens” för en framgångsrik skola som verkar vara högst rankad är andelen elever som lämnar skolan med fullständiga avgångsbetyg samt svenska elevers position på internationella rankinglistor. Av och till skymtar dock andra aspekter fram. Hur mår barn och ungdomar? Vad har framgång inom prestationer, kamratkontakter och självkänsla för betydelse för den psykiska hälsan?

Genomgående respektfull

Författaren har lyckats beskriva inte bara olika typer av psykisk problematik på ett sätt som gör att de som drabbats framstår som medmänniskor och inte som ”fall”. Respekten för deras öde går som en röd tråd genom boken. Samma respekt till­ kommer också de befattningshavare vars uppgift är att möta dessa människor. Författarens närvaro

Elevers hälsa

I antologin ”Evidensbaserad elevhälsa” tar redaktörerna Josef Mildred och Carl Lindgren tillsammans med ett 25-tal andra väl meriterade medarbetare ett brett grepp på området Elev­ hälsa. Boken är delad i tre avsnitt: Elevhälsans

7

Aktuell litteratur

elevvårdsteam mycket användbar översikt över vad som kan drabba barn och ungdomar, vad som kan hanteras inom elevhälsan och vad som bör remitteras vidare till specialiserade instan­ ser. Möjligen avspeglar titeln ”Evidensbaserad elevhälsa” lika mycket en ambitiös målsättning som en faktisk realitet. Visserligen redovisas en hel del solid kunskap om samband mellan olika faktorer som påverkar elevers hälsa, men relativt få förebyggande insatser och behandlingsin­ terventioner förfaller ha ett solitt och enigt vetenskapligt stöd. Även om de enskilda medlemmarna i elevhälso­ teamet som helhet säkert är insatta i olika avsnitt som tas upp till behandling i antologin, skapar dess bredd en bra kunskapsmässig plattform för samarbete inom teamet. Den kan fungera som gemensam handbok vad gäller övergripande synsätt, beprövad och forskningsbaserad kunskap som inte minst underlättar förebyggande arbete och identifiering av tidiga tecken på ogynnsam utveckling hos en enskild elev eller i skolans arbetsmiljö. Fakta förmedlas på ett överskådligt och lätt tillgängligt sätt. I den mån texterna är proble­ matiserande är framställningen vanligen allmän och på relativt hög abstraktionsnivå. Undan­ tagsvis får man i texten möta enskilda barn eller lärare vars situation man blir berörd av och där man som läsare kan ana hur svårt ett elevhälso­ arbete kan vara i praktiken. Det skulle ha varit spännande med utförliga vinjetter, till exempel en som beskriver ett välfungerande samar­ bete och goda resultat och ett som analyserar ett komplext samarbetshaveri och lärdomar av detta. Den detaljerade bild av elevhälsans uppgifter som växer fram i boken gör det tydligt att elevhälsans betydelse för skolbarn i allmän­ het och för utsatta elever i synnerhet inte kan framhållas kraftigt nog.

mål, metoder och organisation; skolbarns tillväxt, utveckling, och vanliga problem; samt skolans hälsokontroller och förebyggande arbete. Elevhälsan kan ses som skolans företagshäl­ sovård enligt Skollagen 2010. Elevhälsoteamet består huvudsakligen av psykologer, kuratorer, sköterskor och läkare inom skolan med rektor som övergripande ansvarig. Teamet behöver förutom god intern samverkan också ha ett väl utvecklat samarbete med bland annat social­ tjänst, barnmedicin och barnpsykiatri. Elevhälsan ska verka i en situation där svenska barn förlorar position på internationella pre­ stationsbaserade rankinglistor, och där ungas psykiska hälsa försämras på ett oroande och svår­ förklarligt sätt. Elevhälsans verksamhet består av både stödjande och förebyggande arbete. Stra­ tegin går ut på att med utgångspunkt i kunskap och beprövad erfarenhet dels systematiskt minska risker för ohälsa, dels tidigt upptäcka tecken på ”störning” i vid mening. Tre interagerande system: skola, familj och individ

Den centrala triad som alltid är involverad i både förebyggande och stödjande arbete för unga är fa­ miljen, skolan och individen. Inte sällan föreligger en komplex interaktion dem emellan. Störningar eller risk för störningar kan handla om individuell somatisk eller mental hälsa, lärares och elevers arbetsmiljö eller familjens sociala omständigheter och/eller interna samspel. Schematiskt beskrivs elevhälsans arbete så att teamet gemensamt kart­ lägger, utformar en problemanalys och åtgärdspla­ ner, verkställer interventioner samt följer upp och utvärderar. Omfattande översikt

Bokens redovisningar av somatiska och men­ tala svårigheter är överlag intressanta och gedigna. De ger en god och säkerligen för ett

8

Aktuell litteratur

MÖTESPLATSEN FÖR KVALIFICERAT PSYKOTERAPEUTISKT ARBETE!

• Fokuserad ACT – korta interventioner för hållbar förändring • Compassionfokuserad terapi • Affektfokuserad psykodynamisk psykoterapi: teori, praktik och forskning • Unified protocol • Juridik för psykoterapeuter • Terapeutiska utmaningar i mentaliseringsbaserad terapi • Att leva med smärta – ACT som livsstrategi • PREMIÄR Ny etisk kod för psykoterapeuter • Med Tao i tankarna – livsfilosofi som komplement till psykoterapi? • Egenföretagarservice för psykoterapeuter • Den förvirrande glömskan – i teori, terapi och juridik • Paneldiskussion: Vad kan vi lära om fallet Thomas Quick? • Behandling av PTSD med prolonged exposure. Teori, praktik och forskningsstöd ARRANGÖRER:

2014

UR PROGRAMMET:

21-22 okt ORGANISATÖR:

PS

sykoterapi tiftelsen

– stiftelsen för främjande av psykisk hälsa genom psykoterapi –

UTSTÄLLARE:

S:t Lukas utbildningsinstitut Uppdragsutbildningsenheten

PSsykoterapi tiftelsen – stiftelsen för främjande av psykisk hälsa genom psykoterapi –

Spelberoendecentrum Uppsala Behandling - Anhörigstöd - Utbildning - Handledning

www.psykoterapimassan.se

9

Självmord bland män Drabbade och närstående kommer till tals

10

Maneka Ghosh är legitimerad sjuksköterska och projektledare för vård- och omsorgskonferenser på Teknologisk Institut, där hon bland annat producerar konferenser inom psykiatri.

ATT KOMMA SÅ NÄRA ATT TA SITT LIV

NAMN: Håkan Wingren ÅLDER: 70 år YRKE: Pensionerad, tidigare anställd på E.ON Kärnkraft Sverige AB IDEELLT ARBETE: Ambassadör för kampanjen Hjärnkoll FAMILJ: Hustru, tre vuxna barn och barnbarn UPPVÄXT: Lugn och harmonisk, många kompisar INTRESSEN: Intresserad och nyfiken på allt nytt i min omvärld VARFÖR MEDVERKAR DU I INTERVJUN? Det känns bra att få dela med mig av mina erfarenheter

Den första depressionen

Sommaren 1979 blir Håkan plötsligt orkeslös och tar sig knappt upp ur sängen om mornarna. Han har drabbats av sin första depression utan att han själv vet om det. ”Det kändes ungefär som om jag hade drabbats av någon typ av infektion i kroppen men jag kunde inte för mitt liv begripa vad det var.” Efter två veckor känns det bättre och Håkan är åter uppe på benen. Men år 2000 börjar sjukdoms­ känslan återkomma och han översköljs plötsligt av alla tänkbara fysiska symtom. Han blir en frekvent besökare i primärvården men den somatiska ut­ redningen som följer visar inte någonting. Håkan börjar känna en väldig oro och misstänksamhet mot vården för något är ju uppenbarligen fel. Sakta börjar det gå upp för honom vad som kan vara

Håkan Wingren befinner sig i sin sommarstuga utanför Ronneby i Blekinge skärgård när jag ringer honom. Platsen där allt fick sin upplösning men kanske också någon form av nystart. Röster hörs i bakgrunden, röster från barn och barnbarn. Röster från nuet och från framtiden.

11

Tema: Män & självmord

Är det verkligen värt att lämna dem?” Känslorna för och tanken på familjen gör att Håkan ändrar sitt beslut i sista stund. Han börjar känna hopp om förbättring.

orsaken till hans symtom. ”När jag och min fru skulle fira vår 30-åriga bröllopsdag hade vi bokat bord på vår favoritkrog i Mölle. Men jag var helt ointresserad och orkade inte ens gå dit. Då förstod jag ju att det måste vara något annat…” Håkan tar sin första kontakt med psykiatrin vilket resulterar i att han får börja med antidepressiv medicinering. Åren som följer fortsätter Håkan att arbeta som vanligt och får av sin arbetsgivare möjlig­ heten att gå på samtalsterapi under dagtid. Efter tre års medicinering känner han sig i princip återställd och bestämmer sig för att avsluta sin behandling.

Inlagd på slutenvårdsavdelning

När Håkan talar med sin fru om händelsen i som­ marstugan övertalar hon honom till en ny kontakt med psykiatrin. Två veckor senare blir han akut intagen på Sankt Lars sjukhus. ”Min fru var en stor del i det hela, vilken kraft den kvinnan har! Om det inte hade varit för henne så vet jag inte vad som hade hänt.” Håkan befinner sig i en djup depression och läget är allvarligt. Överläkaren insisterar på ECT-behand­ ling (elbehandling) men Håkan tackar nej. Misstron för vården finns kvar, han känner att ingen har för­ klarat för honom vad som händer när strömmen går in i hjärnan. Håkans familj blir både oroliga och arga när han tackar nej till behandlingen. Själv känner han att familjen är illojal som håller med läkaren. Ef­ ter ett tag ger han ändå med sig och får sammanlagt fem stycken ECT-behandlingar under en månads tid. Han får inte heller några biverkningar, såsom huvud­ värk, som han sett flera av sina medpatienter få.

Skriver avskedsbrev

Under semestern sommaren 2006 börjar Håkan återigen springa hos doktorn och fler undersök­ ningar görs utan resultat. Oron över att det kan vara en bakomliggande somatisk sjukdom som orsakar hans symtom börjar tära på honom. Trots att sömnen blir kraftigt försämrad och nästintill obefintlig går han plikttroget tillbaka till sitt arbete efter semestern. Där håller han upp en mask utåt sett men börjar dra sig tillbaka och är inte längre aktiv under möten. ”Det var inte många som ställde frågan: Hur mår du egentligen? Jag började känna mig misslyckad som arbetstagare, familjefar och äkta man.” En varm sommarmorgon, den 20 augusti 2006, vaknar Håkan upp själv i sin sommarstuga. Han lägger sig ner på golvet för att skriva ett avskeds­ brev till sin familj. ”Jag bara styrdes till golvet för att skriva ett av­ skedsbrev. Det handlade i stort sett om hur värdelös jag kände mig. Plötsligt så stod jag bara där och höll ett rep i handen. Sedan höll jag det runt halsen." När Håkan står där börjar han tänka på sin familj och känner en värme välla upp inom sig. ”En behaglig känsla dök upp mitt i all olust. Vad skulle jag åsamka min familj om jag gjorde så här? Jag tänkte på vad jag ville vara med om framåt i tiden.

Att tala öppet om det är ett medicinpiller i sig

Efter sin pension vid 68 års ålder har Håkan enga­ gerat sig i kampanjen Hjärnkoll. Idag föreläser han med sin historia för bland annat läkarstudenter och chefer på E.ON. ”Det känns bra att få dela med mig av mina erfa­ renheter och berätta om vilka faktorer som bidrog till min återhämtning. Jag är osäker på om jag hade kunnat tala om det som hänt när jag fortfarande var i arbetslivet, men nu när jag uppnått en högre ålder gör jag det gärna. Att tala öppet om det är som ett litet medicinpiller i sig.” Håkan har inte fått något återfall sedan 2006 och äter idag det antidepressiva läkemedlet Efexor.

12

Maneka Ghosh

OM ATT FÖRLORA SIN SON I SJÄLVMORD

NAMN: Pirjo Stråte ÅLDER: 67 år IDEELLT ARBETE: Ordförande i anhörigföreningen SPES Stockholmskrets FAMILJ: Ensamstående, tre vuxna döttrar och barnbarn INTRESSEN: Att vara ute i naturen, skriva poesi VARFÖR MEDVERKAR DU I INTERVJUN? För att berätta om min son Johan som tog sitt liv i ung ålder

Det är en vacker försommardag i maj 1997 när Pirjo vaknar i sin säng. För första gången på länge känner hon frid. Hennes son Johan har börjat träffa en psykiater och de kraftiga biverkningarna av den antidepressiva medicineringen verkar nu ha lagt sig.

I mellanstadiet får klassen en ny lärarinna som Johan inte trivs med. Hon kontaktar familjen ett flertal gånger och talar om att han och några andra pojkar i klassen uppfattas som stökiga och stör lektionerna. Rektorn på skolan blir indragen och samtliga pojkar får träffa skolpsykologen. ”Det var helt ofattbart. Allt slutade med att Johan och de andra pojkarna fick byta skola sista året på mellan­ stadiet. Jag märkte att Johan inte mådde bra under den här tiden.”

Johan föds 1976 med ett allvarligt medfött hjärtfel. Redan i fem veckors ålder genomförs en undersök­ ning (en s k kateterisering) som visar att han har ett hål mellan hjärtats kammare. Vid undersök­ ningen förs bakterier in i kamrarna vilket leder till att Johan får en allmän blodförgiftning. Det är en hård kamp i livets början och under Johans första levnadsår bor familjen till största del på sjukhuset. Hjärtfelet gör att han inte kan delta i mer fy­ siskt krävande aktiviteter. Istället utvecklar Johan under skolåren ett stort intresse för skateboard. I Stockholmsförorten Akalla växer Johan upp med sina båda föräldrar och en sex år yngre syster. Johan har ett konstnärligt sinne och lär sig tidigt att både sy och sticka. Under lågstadiet trivs Johan bra och har många kompisar, både tjejer och killar. ”Han var klassens clown,” säger Pirjo.

Föräldrarnas skilsmässa

När Johan är 13 år gammal bestämmer sig Pirjo för att skiljas från hans pappa vars drickande påverkar familjen negativt. ”Jag kände att om jag inte räddar familjen nu så kommer vi gå under.” Familjen påbörjar ett nytt liv i Trångsund och Johan beslutar sig för att söka till estetisk linje på gymnasiet. Han trivs med att få testa nya konst­ former och känner att han har hittat rätt. ”Han berättade för mig att han hittat sin grej, och det var att skulptera. Jag var alldeles mållös över hur duktig han var.” Efter två år på estetiska linjen börjar Johan oroa

13

Tema: Män & självmord

sig för hur han i framtiden ska kunna försörja sig på sin konst. Han försöker byta gymnasium men får avslag på sin ansökan till en skola utanför hemkommunen. ”Johan blev deprimerad under den här tiden. Han började sova och äta dåligt och var stressad inför skoluppgifter. Samtidigt fick jag diagnosen bröstcancer och det påverkade självklart hela familjen.” Skolans kurator kontaktar Pirjo och undrar var­ för Johan inte dyker upp på lektionerna. ”Jag fick balansera på tröskeln till hans rum för man kunde inte komma och gå som man ville. Ibland satt jag på hans sängkant och smekte honom över håret och flera gånger erbjöd jag mig att skjutsa honom till skolan när han inte orkade.” När ingenting verkar hjälpa försöker Pirjo övertala sin son att söka akut till psykiatrin. Hon är utom sig av oro och en dag frågar hon Johan om han har tänkt på att ta sitt liv. ”Johan sa till mig att han aldrig skulle ta sitt liv och jag hörde verkligen inget i hans röst som tydde på att han inte skulle mena det.” Plötsligt blev han lugn och harmonisk

Till slut får Johan kontakt med en psykiater i Hud­ dinge Centrum. De etablerar en god relation och han fortsätter att träffa henne en gång i veckan. Redan efter första samtalet får Johan antidepressiv medicin samt något att sova på. Trots medicine­ ring mår Johan ännu sämre och får därför byta till läkemedlet Zoloft, som han hinner ta i sex veckor fram till sin död. ”Det var ingen som talade om att man går ner sig den första tiden med antidepressiva mediciner. Att man måste ner på botten innan det vänder.” Efter några veckor med samtal och mediciner stiger Johan upp ur sängen. Han börjar städa och röja upp hemma, både i sitt rum och i husets källare. Familjen andas ut, äntligen något som hjälper Johan.

14

Sommaren är i antågande och Johan spenderar mycket tid med sin flickvän. ”Plötsligt blev han lugn och harmonisk. Jag borde inte släppt honom ur sikte den här tiden, men jag visste ju inte…” Den 23 maj vaknar Pirjo i sin säng. Det är än vacker försommardag med knallblå himmel och solen skiner. Johan har varit på studentfest med sin flickvän kvällen innan och livet börjar sakta bli som vanligt igen. ”Jag ville inte gå upp för att det kändes så skönt. Jag låg kvar i sängen och mornade mig. Sen började jag undra om min mamma, som bodde hos oss då, hade tagit sin morgonmedicin?” Pirjo tassar ut i hallen och ser att Johans sov­ rumsdörr står öppen. När hon tyst passerar förbi ser hon att något står skrivet med tusch på golvet. En förtvivlan dyker upp inom henne. Hon rusar in i sin sons sovrum och finner hon honom liggandes livlös i sängen. På golvet ligger en tom ask med värktabletter och en utspilld ölburk. ”Jag fick in mina händer under Johans mage och kände en aning värme kvar i kroppen men musku­ laturen var stel. När jag vände honom på rygg såg jag att han var blå och på en tiondels sekund kände jag att det hade hänt någonting oåterkalleligt. Jag hade kommit till min gräns som mamma.” ”Han ville egentligen inte dö”

Det visar sig senare att Johan tagit farväl av alla sina vänner, både nya som gamla. Han har också lämnat kvar anteckningar i sin dator. Pirjo minns speciellt ett meddelande där Johan hade skrivit att han ville träffa sin psykiater om han över­ levde. Meddelandet som Johan efterlämnade visar på att hans självmord hade gått att förhindra, menar Pirjo. ”Jag tror inte att Johan ville dö. Ingen vill väl dö egentligen? Självmordet kan betraktas som en bakdörr där man bara vill befria sig från smärtan.” Pirjo har själv haft tankar på att ge upp när sorgen efter Johan varit som tyngst. Ett år efter

Maneka Ghosh

Idag hämtar Pirjo sin kraft från sitt engagemang i Spes, långa promenader i naturen och att umgås med sina döttrar och barnbarn. ”Det handlar om självbevarelsedrift. Jag har ju mina andra barn. Om jag vill leva måste jag leva i en värld som inte har några garantier. Och jag vill leva!”

hans död tog hon därför kontakt med anhörigför­ eningen Spes (Suicidprevention och Efterlevande­ stöd) och har varit engagerad där sedan dess. ”Efterlevande befinner sig i riskzonen för att ta sina liv. Spes betyder hopp på latin och dit kan efter­ levande vända sig och få stöd från andra anhöriga.”

MENTALSKÖTAREN SOM SJÄLV BLEV SJUK

NAMN: Bengt Sprowede ÅLDER: 55 år FAMILJ: Ensamstående, två vuxna barn YRKE: Mentalskötare i psykiatrin UPPVÄXT: Med mamma som var Jehovas Vittne och pappa som var icke troende, stor syskonskara IDEELLT ARBETE: Ambassadör på Hjärnkoll INTRESSEN: Fotografering, musik, natur VARFÖR MEDVERKAR DU I INTERVJUN? Eftersom jag själv varit sjuk. Det är viktigt att föra budskapet vidare och få bort fördomar om psykiska ohälsa så att folk börjar tala öppet om det.

När jag ringer Bengt har han precis avslutat sitt dagpass som mentalskötare på den psykiatriska kliniken i Visby. Han är glad över att vara tillbaka och idag berättar han öppet för sin omgivning om hur hans psykiska sjukdom nästan tog hans liv.

”Att växa upp med Jehovas vittne på det här sät­ tet ger väldigt dubbla budskap. Men jag tror inte man endast kan använda sin bakgrund för hur man mår idag. Jag lever inte kvar i det förflutna men det har ju påverkat mig.” Vid 15-års ålder blir Bengt vådaskjuten och hamnar på Karolinska sjukhuset för sina skador. Han behöver blod för att överleva och trots mammans vägran ger läkaren Bengt i alla fall blod vilket räddar hans liv. Från den dagen som Bengt kommer hem från sjukhu­ set betraktas han som oren av sin mamma, vilket hon

Att växa upp i två världar

Bengt och hans syskon växte upp i två världar, i den religiöst fanatiska och i lantbrukarvärlden. Hans mamma var Jehovas Vittne och pappan icke-troende.

15

Tema: Män & självmord

kommer att hålla fast vid ända in i döden. ”Jag vägde bara 45 kilo när jag kom hem från sjukhuset. Mamma trodde att symtomen jag uppvisade var djävulens verk och hon kastade ut mig rent känslomässigt.”

Det första självmordsförsöket

Bengt kommer att vårdas ytterligare fem gånger på S:t Görans sjukhus där han nästan uteslu­ tande får ECT-behandlingar för sin depression. Tiden på S:t Göran har han bara fragmentariska minnen av, men ett tillfälle har han lagt på min­ net.” Jag blev utskriven fast jag inte var färdig­ vårdad. Tror att det var panik från sjukhusets sida. Det var också då jag gjorde mitt första självmordsförsök.” Bengt försöker gasa ihjäl sig i sin bil, men medan han sitter där ångrar han sig plötsligt. Han började tänka på sina barn och ringer en vän som kommer och hämtar honom. Efter en tids vård i Stockholm beslutar sig plötsligt Region Gotland för att flytta Bengt till psykiatrin i Visby, där han själv arbetat under en lång tid.” Det var en märklig och utsatt situation att bli vårdad av sina tidigare arbetskamrater. Jag vågade inte gå ut från mitt rum och mina arbets­ kamrater vågade inte gå in.” En av chefsläkarna på avdelningen i Visby uppmärksammar Bengts situation och överlåter läkaransvaret till en ny överläkare som inte kän­ ner honom sedan tidigare. Han får också träffa en psykolog som kommer att betyda mycket för honom. ”De såg mig på ett annat sätt och mötte mig med full respekt. Jag fick också börja med KBTbehandling vilket jag tror räddade mitt liv. Det ändrade mitt sätt att tänka på mig själv, mitt egenvärde och min självkänsla.”

Ett yrkesliv i psykiatrin

Bengt har arbetat som mentalskötare i psykia­ trin nästan hela sitt yrkesliv. Sedan han började arbeta 1986 tycker han att synen på psykisk sjukdom har förbättrats även om det fortfarande finns mycket kvar att arbeta med. ”De som arbetar i psykiatrin idag har en annan människo­ syn än tidigare. Förut var det mer som ett slutet samhälle på mentalsjukhusen.” Bengt insjuknar första gången sommaren 1999 när han arbetar inom akutpsykiatrin i Visby. Det är inte Bengt själv som uppmärksammar sin psy­ kiska ohälsa utan hans familj och arbetskamrater. På arbetet är han uppe i varv och ibland dyker han upp till nattpass fast han egentligen är schemalagd att jobba dag. Han blir allt mer inbunden och försöker döva sin ångest med alkohol. ”Till slut började jag tappa verklighetsuppfattningen och mina tankar om självmord var av sådan art att jag inte längre kunde bestämma över mig själv.” Bengt blir intagen på Ersta sjukhus i Stockholm enligt LPT, Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vårdtiden där är som en enda stor dimma för honom. ”På Ersta var jag inte närvarande. Det var som en fiktiv värld jag levde i där vårdpersonal var patienter och patienter vårdpersonal. Jag var djupt deprimerad och stundom väldigt uppskruvad.” Han vårdas i sammanlagt fem veckor på Ersta och är sjukskriven under de efterföljande tre måna­ derna. Under den tiden är det ingen från hans ar­ betsplats som kontaktar honom.” När jag återvände till jobbet efter sjukskrivningen var det nästan ingen som frågade mig hur jag mådde. Man lade locket på. Själv var jag i någon form av förnekelse och tänkte att det bara var en engångshändelse.”

Det sista och allvarligaste självmordsförsöket

Trots förtroendet för överläkaren och psykologen återinsjuknar Bengt. I december 2012 bestäm­ mer han sig för att ta sitt liv: ”Då hade jag tänkt igenom det en gång för alla. Jag tog en blandning av tabletter och sköljde ner alltsammans med alkohol.”

16

Maneka Ghosh

En vän till Bengt kontaktar sjukvården och am­ bulans och brandkår kommer till platsen. Bengts hjärta stannar och efter ett lyckat återupplivnings­ försök får han ligga nersövd i respirator. ”När jag kom tillbaka till livet vårdades jag på kliniken i Visby igen. Jag kände mig trygg där och hade alltid min psykolog och läkare vid min sida.” Bengt menar att en högre kontinuitet behövs genomgående i den psykiatriska vården och hänvisar till hur hans egen kontakt med samma psykolog och läkare varit avgörande för honom. Idag har Bengt inga problem med att berätta för andra om hur han mår och kan lättare känna igen symtom. Han har också återgått till sitt arbete som mentalskötare i Visby. ”Jag går rak i ryggen och tycker jobbet är kul. Min psykiska sjukdom och det jag gått igenom har ökat mina kunskaper och jag tror att det är bra att ha personal med egna erfarenheter. Ingen i hela världen är vaccinerad mot psykisk ohälsa, det kan drabba vem som helst.”

Män hinner gå ner sig djupare

Något som Bengt själv märker av varje dag på sitt arbete i slutenvården är att män som kommer dit oftare är djupare nere i sin depression än kvinnor. Att det har hunnit gå för lång tid från symtom till behandling. ”Män söker oftare för somatiska symtom än kvinnor och kommer kanske därför till slutenvården när de är som skörast.” Bengts knep för att må bättre

• • • • • • •

Sömn är nummer 1 Ät god och näringsrik mat Daglig motion Gör roliga saker Bry dig om dig själv och din kropp Ingen eller lagom med alkohol Det är ingen skam i att faktiskt må dåligt, du är inte ensam – berätta för andra och tveka aldrig att söka hjälp!

Vill du starta en lokalförening för Mind? Vi vill gärna stödja bildandet av lokalföreningar i Mind. I första hand siktar vi på Malmö, Göteborg och Stockholm eftersom det bor flest medlemmar där. Men personer i andra delar av landet får gärna också starta lokalföreningar. Syftet är att lokalföreningarna ska arbeta med liknande uppgifter som riksföreningen, dvs kunskapsspridning, opinionsbildning och stöd till personer som mår psykiskt dåligt. Det kan t ex gälla seminarieverksamhet eller lokala projekt för personer med psykisk ohälsa. Om du är intresserad kan du kontakta oss på [email protected]. Välkommen!

17

Maskulinitetsnormer och suicid

18

Lars Jalmert är professor emeritus i pedagogik, mansforskare, och har arbetat för bland annat Socialstyrelsen med problem relaterade till män och mäns våld mot kvinnor.

Alltfler uppmärksammar att mäns självmord kan bero på svårigheten att leva upp till normer för hur man ska vara som man, maskulinitets­normer.

differences seen between the highest and lowest countries.” (s 300–301) I det följande försöker jag visa hur föreställningar, uppfattningar, bilder och betydelser av ”hur män ska vara” också leder till föreställningar om suicid i människors tänkande och liv. Men också om hur människor faktiskt agerar i relation till suicid, att fler män än kvinnor tar sina liv. Uttryckt på annat sätt betyder det att föreställningar om hur olika grupper av människor ”bör vara” också innefattar föreställningar om självmord och självmordsförsök. Samaritans är en brittisk organisation som i nästan 60 år har bedrivit rådgivning angående suicidfrågor. I en forskningsrapport från dem (Samaritans, 2012) ges en sammanfattning av forskningsläget: ”Trots det faktum att åtskilligt fler män än kvinnor tar livet av sig så har forskningen om suicid och suicidprevention i liten utsträckning använt sig av samhällsvetenskapliga teorier om genus och maskuliniteter. Suicidforskare har sett att det är en riskfaktor att vara man men uppfat­ tar ändå att kvinnor och män är homogena men sinsemellan olika grupper och använder genus som en beskrivande faktor snarare än som orsak till suicidalt beteende.” (Min översättning sid. 7) Genusvetenskapen har uppmärksammat att

Det har sedan länge varit känt att fler män än kvinnor har begått och begår självmord medan kvinnor har stått för en övervägande del av själv­ mordsförsöken. Att män begår fler självmord än kvinnor har också visat sig vara en global företeelse även om olika kulturer och länder uppvisar olika kvoter mellan männens och kvinnornas andelar. I en översikt, byggd på data från WHO, visar Värnik (2012) hur kvoten mellan mäns och kvin­ nors självmord varierar mellan olika regioner. Så har Europa en kvot på 4.0 gånger medan Östra Medelhavsregionen har 1.1 Men, kvoterna varierar också inom olika regioner varför det är svårt att se något annat mönster än att det är män som i större utsträckning begår självmord än det är kvinnor. Så vi kan konstatera att normen för män, manlighet och maskulinitet i stort, men inte för alla, har effekter på mönster för suicider. I en omfattande studie av mäns hälsa i EU (White et al, 2011) rapporteras att ”Eight Member States are amongst the fifteen countries with the highest male suicide rates in the world, with large

19

Tema: Män & självmord

det finns mönster, betingade av kön, som leder till olika beteenden och förhållningssätt. Sådana mönster/strukturer ses nu således också kunna ha konsekvenser för självmord och självmordsförsök.

VILKA MASKULINITETSMÖNSTER HAR UTVECKLATS?

gare förståelse för hur män (och kvinnor) utvecklar sina könsmönster. Mansmönster eller snarare maskulinitetsmöns­ ter är en fråga om sociala konstruktioner. Vi skapar kön, ger mening åt kön utifrån kroppars olikheter. Vi gör kön. Vi föds i olika kroppar och människor ger mening, betydelse åt dessa kroppar. Människor konstruerar kön. I en rapport från SKL (2014) säger genusvetaren Goldina Smirthwaite:

I och med industrialismens utveckling och kapita­ lismens framväxt förstärktes den åtskillnad mellan kvinnor och män som påbörjats redan tidigare. ”Inom genusforskningen talar man om att Männen blev än mer inriktade mot produktions­ kön konstrueras. En central sfären och kvinnorna fanns fråga för genusforskningen i familjesfären. Produk­ är: Hur går det till när kön tionssfären utmärks av att Män ska prestera, konstrueras? Hur går det till männen ska prestera, mer konkurrera men när vi ”gör kön”? Hur blir än andra män och mer än också ha kontroll vi kvinnliga och manliga? andra industrier. Så även En utgångspunkt är att vi konkurrens är viktig i över andra liksom konstruerar kön, ”gör kön”, produktionssfären (Jalmert, kontroll över varje dag genom en oändlig 1984). Män ska prestera, mängd olika handlingar. Vi konkurrera men också ha sig själva. gör kön exempelvis genom kontroll över andra liksom vårt sätt att titta på andra, kontroll över sig själva. vårt röstläge när vi tilltalar andra och vårt Connell (2000) har påpekat att imperialismen har kroppsspråk." spridit dessa idéer globalt om hur män ska vara. Idéer som är giltiga för många män även idag. Alla människor möter ständigt budskap om hur I en rapport till FN från en expertgrupp, ”The man ska vara för att vara en riktig och uppskattad Role of Men and Boys in Achieving Gender Equa­ kvinna eller man. Men det som ses som kvinnligt lity”, sägs: respektive manligt skiftar mellan olika tider och “In the formal economy, there is enormous samhällen. För inte så länge sedan ansågs det till pressure on men to spend longer hours in the exempel i Sverige som okvinnligt, ja rentav skadligt workplace. In some occupational groups this re­ för kvinnor, att ägna sig åt högre utbildning och sults in a life practically consumed by "work". The politik.” (sid 13–14 i SKL 2014) negative side to a poor "work/family life balance" is Både kvinnor och män har utvecklat tanke­ that there is little time to share with partners and mönster, föreställningar och bilder av hur relatio­ children, and it is difficult to be a good father in ner mellan människor ser ut som är grundade i any way except as economic provider.” tidigare händelser. Vi kallar detta strukturer, som När socialkonstruktionismen etablerades inom vi lever i. samhällsvetenskapen på 1980-talet fick vi ytterli­

20

Lars Jalmert

har beskrivit det som kallas hegemonisk maskulinitet. Connell (1987) uttrycker det så här:

Connell (2003) ger en beskrivning av struktur­ begreppet:

”’Hegemonisk maskulinitet’ konstrueras alltid i relation till olika underordnade maskulinite­ ter liksom i relation till kvinnor.” (sid 183, min översättning)

”Inom social teori har man försökt fånga både ofriheten och relationsmönstren i begreppet struktur. Relationer mellan människor (eller mellan grupper eller institutioner) skulle inte ha någon större betydelse om de var slump­ mässigt arrangerade. Relationsmönstren skulle vara tämligen oviktiga om de var hastigt över­ gående. Det är de varaktiga eller vidsträckta mönstren för sociala relationer som inom social teori kallas ’strukturer’.” (sid 77)

Den hegemoniska maskuliniteten är ett ideal, en norm, den översta positionen i hierarkin och kan sägas uttrycka en bild av hur den styrande maskuli­ nitetsformen ser ut. Den innefattar män med makt – men relativt få män. Den kan också sägas uttrycka maskulinitetsnormen – hur en man bör vara. Chandler (I Samaritans, 2012) säger:

Strukturerna styr oss således väldigt starkt. Men, de är inte oföränderliga även om de är varaktiga och vidsträckta. Samtidigt skall det sägas att det första steget för att kunna förändra strukturerna är att man ser dem och hur de är konstruerade. Strukturerna har konsekvenser för hur vi be­ traktar könsmönstren. Eftersom de visar på skillna­ der mellan kön så uppfattar många att de orsakas av olika biologiska faktorer, medan de i realiteten är språkliga uttryck för sociala företeelser. Det går också lätt att se att människor har utveck­ lat strukturer som innehåller maktrelationer. Det vill säga olika grupper av människor har makt över andra. Många män lever i föreställningen, även om det ofta är omedvetet, att de i egenskap av att vara män har makt och rätt till makt – över framförallt kvinnor men vissa män också över andra män. Författaren Sven Lindqvist (2008) har gett en användbar definition av makt. Han säger att makt är ”att till egen fördel kunna kontrollera andra människors liv” (sid 87). Så en del män tar för givet att de har makt därför att män brukar ha makt. Inom genusvetenskapen förefaller de flesta an­ sluta sig till den teoretiska utformningen av mas­ kuliniteters makthierarki som Connell (1987, 1995, 2000, 2003) och Connell & Messerschmidt (2005)

“While the term (hegemonic masculinity) has been subject to a great deal of debate, it is generally accepted that ’hegemonic masculinity’ does not refer to the type of masculinity expres­ sed or practised by most men. Instead, it should be seen as an ideal to which most men aspire or against which they measure themselves. In ad­ dition, ‘hegemonic masculinity’ is not fixed, and is understood to vary across different contexts. Therefore, the type of masculinity most valued will be different across, for instance, various national or socio-economic settings.” (Sid 113) På nästa nivå i hierarkin finns den delaktiga maskuliniteten. I denna grupp finns sannolikt de flesta männen. De står inte själva för den hegemoniska maskuliniteten men stöttar den och upprätthåller därmed maktordnandet och behåller fördelarna av att vara män. Den underordnade maskuliniteten utgör den lägsta positionen i hierarkin. I den blir vissa grupper av män marginaliserade. Exempelvis män som uppfat­ tas som feminina inordnas i denna kategori. Genom att använda sig av andra maktasym­

21

Tema: Män & självmord

metrier såsom exempelvis sexualitet och klass visar Connell (1995) hur ytterligare maskuliniteter konstrueras. Det är således viktigt att se att fler och olika maskuliniteter konstrueras i relation till olika maktordnanden och att de påverkar varandra (detsamma gäller naturligtvis olika femininiteter). När olika maktordnanden påverkar varandra och analyseras talar vi idag om intersektionella studier. Kimmell (1996) har också betonat att olika mas­ kuliniteter konstrueras genom mäns relaterande till andra män och av rädslan att bli definierad som omanlig av andra män. Män är rädda för att inte bli uppfattade/betraktade som ”riktiga” män. Maskulinitetsnormerna i samhället säger bland annat att en man skall vara stark, handlingskraftig och framgångsrik. Som man skall man prestera och konkurrera och jämföra sig med andra män och det är uppenbart att även utnyttjande av våld ingår i maskulinitetskonstruktionerna. Våld används ofta just när män inte lever upp till dessa ideal men också när de känner sin maskulinitet ifrågasatt. Det kan också innefatta våld mot sig själv. Samhällen har på många olika sätt försökt dölja det faktum att nästan allt våld är mäns våld. Därmed har man lyckats dölja just att orsakerna till mycket våld går att finna i de maskulinitetskonstruktioner som vi lever efter, i maktstrukturerna. Jag hävdar alltså att orsaken till det mesta våldet går att finna i de maskulinitetsbilder som vi lever med, att de gamla, rigida bilderna styr oss i mycket stor utsträckning. Men, väldigt ofta, även i vetenskapliga sammanhang, förlägger man orsakerna till andra faktorer och bort­ ser från strukturer. Alkoholkonsumtion, missbruk, droger, psykisk sjukdom och arbetslöshet har pekats ut som orsaker till våld. Och det är givet att vissa så­ dana faktorer kan bidra till våldet men huvudorsaken är att finna i strukturer. Av de nämnda ”orsakerna” går det också att konstatera att flera i sin tur är relate­ rade just till maskulinitet. I rapporten till FN från expertgruppen (2004)

beskrivs hur många män upprätthåller könsmakts­ ordnandet: “While there are many examples of men’s support of gender equality, it is also clear that significant resistance remains. Such resistance is based on the patriarchal dividend to men acqui­ red from gender inequalities, including material benefits and power. Men as a group receive formal benefits such as higher incomes and informal benefits, including care and domestic service from women in the family. If social definitions of masculinity include being the breadwinner and being "strong", then men may oppose women's professional progress because it makes men seem less worthy of respect. In many parts of the world ideologies exist that justify men's supremacy on grounds of religion, biology, cultural tradition or organizational mission, for example in the military. These ideologies do not disappear with the advance of equality per­ spectives; anti-equality perspectives may adapt to changing social conditions and be revived or emerge in new forms.” En slutsats som kan dras av detta är förstås att vi måste försöka ändra denna maktordning.

VILKA KONSEKVENSER HAR MASKULINITETS­ NORMEN FÖR SJÄLVMORD?

Det mest uppenbara är att majoriteten av självmorden begås av män och att män använder radikala metoder, sannolikt för att återta kontrol­ len och att själv bestämma över sitt liv. I Samaritans (2012) rapport sammanfattas konse­ kvenserna av maskulinitetsnormen vad gäller suicid:

22

“Masculinity – the way men are brought up to behave and the roles, attributes and

Lars Jalmert

behaviours that society expects of them – contributes to suicide in men. Men compare themselves against a masculine ‘gold standard’ which prizes power, control and invincibility. When men believe they are not meeting this standard, they feel a sense of shame and defeat. Having a job and being able to provide for your family is central to ‘being a man’, particularly for working class men. Masculinity is associa­ ted with control, but when men are depressed or in crisis, they can feel out of control. This can propel some men towards suicidal beha­ viour as a way of regaining control.” (Sid. 1)

att detta ger oss just möjligheter till förändring: ”En struktur av relationer leder inte mekaniskt till att människor handlar på ett visst sätt…. Men en struktur av relationer anger onekligen möjligheter och konsekvenser.” (Sid 77)

REFERENSER 1.

Connell, R. W. (1987) Gender and Power. Stanford: Stanford University Press.

2.

Connell, R. W. (1995) Masculinities. Berkeley and Los Angeles: University of California Press.

I White, A. et al (2012) rapport görs analysen uti­ från deras data att:

3.

bridge: Polity Press. 4.

”The data suggests that women manage to cope better after divorce, unemployment, economical downturns, and in retirement. In these situations many more women are able to build on new or existing social networks, and initiate and participate in activities outside work. It is probable that because many men’s identities are so closely linked with their pro­ fession and their work life that their mental health and well being is synonymous with their work. At the same time men are there­ fore both strong and vulnerable so that the im­ pact on men through economic crisis and the consequences of unemployment, forced sale of homes, decrease in income etc is greater.”

Connell, R. W. (2000) The Men and the Boys. CamConnell, R. W. (2003) Om genus. Uddevalla: Bokförlaget Daidalos AB.

5.

Connell, R. W. & Messerschmidt, J. W. (2005). Hegemonic masculinity: rethinking the concept. Gender & Society, 19, 829–859.

6.

Jalmert, L. (1984) Den svenske mannen. Stockholm: Tidens förlag

7.

Kimmel, Michael (1996) Manhood in America. A Cultural History. New York:The Free Press.

8.

Lindqvist, Sven (2008) Avsikt att förinta. Stockholm: Albert Bonniers förlag.

9.

Samaritans (2012) Men, Suicide and Society. Research report

10.

SKL (2014) (O)jämställdhet i hälsa och vård.

11.

United Nations Division for the Advancement of Women The Role of Men and Boys in Achieving Gender Equality Report of the Expert Group Meeting

Att inte kunna leva upp till den dominerande maskulinitetsnormen är för en del män uppenbart så svårt att de tar sina liv. Utifrån ovan nämnda studier och teorier framstår det som viktigt att göra genusanalyser av mäns liv för att se de strukturer som måste synliggöras för att för­ ändring ska kunna genomföras. Connell (2003) visar

Brasilia, Brazil 21 to 24 October 2003 EGM/MEN-BOYSGE/2003/REPORT 12 January 2004 12.

Värnik, P. (2012) Suicide in the World. International Journal of Environmental Research and Public Health, 9, 760–771

13.

White, A. et al (2011) The State of Men´s Health in Europe, Extended Report, European Union.

23

Maskulinitet, våld och suicid­ prevention

24

Klas Hyllander är mångårig medarbetare på organisationen Män för Jämställdhet.

exempel på det är mäns kraftiga överrepresenta­ Sociala normer för manlighet, det vill säga idéer tion inom självmord. och föreställningar om vad det betyder att vara Det kan synas motsägelsefullt att en priviligierad man i olika sociala kontexter och relationer, har grupp i samhället är överrepresenterad i självdestruk­ en betydande inverkan på mäns beteenden och tiva beteenden. Forskningen livsvillkor. Det är idag visar dock på gemensamma väl belagt av det relativt unga forskningsfält som Införlivade traditionella nämnare i form av just specifika idéer om manlighet kallas kritiska studier av uppfattningar om och vilka effekter dessa får i maskuliniteter, en gren kön visar också på ökad enskilda mäns liv. Föreställ­ av många inom genusve­ ningar om att män ska vara tenskapen. I Sverige är risk för att ha haft exempelvis starka, oberoende, vi utifrån jämställdhets­ självmordstankar känslomässigt kontrollerade, debatten kanske fram­ prestations- och produktions­ förallt vana att tänka liksom för andra inriktade med mera för att få på gruppen män ur ett symtom på ohälsa status och makt skapar också makt- och privilegieper­ eller risktagande problem för många män. spektiv relativt gruppen Flera studier på senare kvinnor. Forskningen beteenden. år visar att män som har bekräftar det perspekti­ införlivat traditionella och vet men visar samtidigt ojämställda uppfattningar om kön (d v s om både också på betydande olikheter inom gruppen män. manlighet och kvinnlighet) löper ökad risk för Därför talar man idag inom forskningen om mas­ att ha utövat våld mot andra. Samma införlivade kuliniteter i plural och inte i singular som om det uppfattningar om kön visar också på ökad risk funnes en enda allenrådande maskulinitet. Vidare för att ha haft självmordstankar liksom för andra visar forskningen att män, parallellt med maktställ­ symtom på ohälsa eller risktagande beteenden ning och privilegier, också uppvisar olika former av (se t ex "Evolving Men", IMAGES, 2011). utsatthet och mönster av självdestruktivitet. Ett

25

Tema: Män & självmord

utövare av våld mellan individer så finns det flera En hypotes till varför män är överrepresenterade exempel runtom i världen på relativt nya våldspre­ i självmord skulle kunna vara att en mansnorm som ventiva interventioner som riktar sig till män och främjar oberoende, styrka och känslomässig kontroll som identifierar just traditionella och ojämställda hos män rustar män illa för inre kriser och situa­ uppfattningar om kön som tioner då man upplever en riskfaktor som behöver svaghet. Svaghet i sig blir påverkas och förändras för ångestladdat och hotfullt Breda och tidiga att förebygga våld. De breda för män som starkt inför­ interventioner för att och tidiga interventionerna livat denna mansnorm förebygga självmord, tar alltså inte främst upp i sin identitet. Det är våldet som sådant utan vidare inte ovanligt att som bland flera snarare de underliggande mäns relationer är enbart riskfaktorer adresserar riskfaktorer alternativt yrkes- eller intresserela­ skyddsfaktorer som iden­ terade och inte en arena hur traditionella och Metoderna och där man upplever sig ojämställda köns­normer tifierats. formaten för interventio­ kunna ta upp sitt inre. nerna är flera och omfat­ kan påverka män, Detta skapar isolering, tar allt från medie- och och kanske en ökad risk borde utvecklas och informationskampanjer, för en upplevd menings­ utvärderas. aktivering av civilsamhället löshet i samband med till lektioner och gruppsam­ stark kris. Även omgiv­ tal i skolor och föreningar etc. Effektutvärderingarna ningen upplever, som en följd av en sådan mansnorm, som finns till hands visar på lovande resultat. svårigheter i att identifiera män i inre kris. Det Män för Jämställdhet har inom projektet Frihet senare tycks beläggas av studier som visar att män från våld inventerat befintliga våldspreventiva underdiagnosticeras för exempelvis depression. program som tar upp ojämställda versioner av Världshälsoorganisationen WHO har sedan ett maskulniteter som en riskfaktor. Inventeringen antal år lyft våld som ett prioriterat och kritiskt och dess resultat är beskrivna i en rapport utgiven område inom folkhälsa. I WHO:s definition av av dåvarande Ungdomsstyrelsen, numer Myn­ våld ingår inte bara våld mellan individer och våld digheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, mellan grupper utan även våld mot jaget, inklusive inom ramen för myndighetens regeringsuppdrag självmord. Det pågår ett grundläggande utveck­ om unga män, jämställdhet, maskulinitet och våld. lingsarbete, kanske framförallt inriktat mot våld Rapporten ”Före han slår” finns att ladda ned på mellan individer, för att främja utvecklingen av http://www.mucf.se/sites/default/files/publikatio­ olika breda och tidiga våldspreventiva interventio­ ner_uploads/fore-han-slar.pdf ner. Man sätter då folkhälsovetenskapens kun­ De två mest lovande programmen som identi­ skapstradition i verket: problemanalys inklusive fierades är ”Bringing in the Bystander” respektive identifiering av risk- och skyddsfaktorer, implemen­ ”Mentors in Violence Prevention”. Båda program­ tation och uppskalning av systematiska interven­ men bygger på gruppsamtals- eller lektionsformat, tioner, samt mätning och uppföljning av effekt. det förra för gymnasieelever och universitetsstuden­ Då män är kraftigt överrepresenterade som

26

Klas Hyllander

Maskuliniteter Genus refererar till socialt konstruerade roller och definitioner som ett givet samhälle betraktar som lämpliga för män respektive kvinnor. Kön å andra sidan refererar till definitioner utifrån biologi och fysiologi. Sociala normer för manlighet är sociala förväntningar och roller som tilldelas män och pojkar i relation till eller i kontrast till kvinnor och flickor. De kan innefatta idéer som att män ska vara risktagande, uthärda smärta, vara tuffa eller stoiska eller ha många sexpartners för att bevisa sig som ”riktiga män”.

att observera sin familj och hur exempelvis omsorgsarbete fördelas efter kön. Vidare genom att observera och införliva bredare budskap om genus i massmedia, de lär sig om maskuliniteter utifrån erfarenheter i olika samhälleliga institutioner såsom skolan och idrotten, liksom i kamratgrupper, som till exempel kan uppmuntra riskbeteenden, konkurrens och våld och förlöjliga pojkar som inte lever upp till dessa förväntningar. Dessa sociala betydelser av manlighet är i stort konstruerade i relation till gängse sociala normer om vad det betyder att vara kvinna eller flicka.

Maskuliniteter definieras som de flertal och varierande sätt som manlighet definieras socialt över tid historiskt och i olika kulturella kontexter samt till olikheter i maktställning mellan olika former eller versioner av manlighet. Exempelvis tilldelas en version av manlighet som är associerad med en social klass eller etnisk grupp i maktställning i ett givet samhälle mer makt och privilegier precis som att heterosexuella maskuliniteter ofta är förenade med mer makt än homosexuella eller bisexuella maskuliniteter. Maskuliniteter är ordnade i en hierarki. Maskuliniteter som term omfattar olikheter mellan grupper av män liksom olikheter mellan enskilda män. Maskuliniteter är föränderliga.

Följaktligen finns det inte en enda definition av manlighet eller maskulinitet. De varierar mellan individer och över tid. Man kan dock ana vissa mönster, t ex har forskarna Celia Fischer och Matthew Oransky sökt kartlägga mönster i könsrollsförväntningarna hos amerikanska tonårspojkar och formulerat dessa under fyra rubriker:

Maskuliniteter förmedlas och reproduceras i familjen och andra sociala sammanhang. Enskilda pojkar och män lär in och införlivar normer om vad det innebär att vara man men kan och gör också motstånd mot dessa normer. Pojkar lär sig vad manlighet betyder genom

Ständig ansträngning, för att säkerställa sin könsroll måste en man hela tiden anstränga sig.

ter, det senare för högstadie- och gymnasieelever. ”Bringing in the Bystander” kan också förstärkas med affisch- och mediekampanjen ”Know Your Po­ wer”. Beskrivningar av programmen och kampanjen finns i ”Före han slår”. Män för Jämställdhet har an­ passat båda programmen för svenska förhållanden.

Heterosexism, dvs att det ”normala” är att definiera könsrollen gentemot (och i motsats till) kvinnor och i förhållande till homosexualitet. Känslomässig begränsning, det är bara vissa känslor som är tillåtna, vissa känslor är förbjudna eller förlöjligas.

Social retsamhet, pojkar och män ska ge uttryck för – och tåla – en social jargong/råhet.

Detta talar för att motsvarande breda och tidiga interventioner för att förebygga självmord, som bland flera riskfaktorer adresserar hur traditionella och ojämställda könsnormer kan påverka män, och troligen på motsvarande vis också kvinnor, borde utvecklas och utvärderas.

27

”Bra karl reder sig själv – om inte så…!?” Om det manliga självmordet

28

Lars Jacobsson är professor emeritus i psykiatri vid Umeå universitet och har bland annat studerat självmordet i ett transkulturellt pespektiv.

Det finns en lång rad studier om riskfaktorer I de flesta kulturkretsar är risken för självmord 2–5 för självmord, men dessa har oftast handlat om gånger högre bland män än bland kvinnor. Det såväl män som kvinnor utan att man mera specifikt finns några miljöer där det kvinnliga självmordet undersökt könsskillnader är vanligare, exempelvis och än mindre möjliga bak­ Kina, och det skulle vara grundsfaktorer. Även inter­ intressant att också när­ Med tanke på den nationellt har det manliga mare studera dessa, både stabila dominansen självmordet börjat uppmärk­ för att förstå självmor­ för manliga självmord sammas och det finns nu ett dets natur bättre, men antal studier som diskuterar också naturligtvis för att är det intressant att detta. Centret för suicidpre­ utveckla mera specifika förhållandevis lite vention i Calgary, Kanada, förebyggande strategier i lyfter fram riskfaktorer för dessa miljöer. Med tanke forskning har ägnats manliga självmord utifrån på den påtagliga och åt att studera just det den kanadensiska situatio­ stabila dominansen för manliga självmordet. nen där självmordet är ca 3 manliga självmord är det gånger vanligare bland män intressant att förhållan­ än bland kvinnor (1): devis lite forskning har ägnats åt att studera just det manliga självmordet. 1. I västliga kulturer tycks självmordet vara mera Den förvisso mycket omfattande forskning som nu socialt acceptabelt för män än för kvinnor. finns omkring självmord som fenomen har oftast 2. Alkohol och annat missbruk som ökar impulsi­ nöjt sig med att notera könsskillnaderna, men viteten minskar inhibitionen är vanligare bland sedan inte gått vidare. Själv har jag varit engage­ män. rad i självmordsfrågan egentligen under hela mitt 3. Individualismen som isolerar människor från yrkesverksamma liv som psykiater från slutat av tillgängligt stöd i det större sociala nätverket är 60-talet fram till nu. Jag har bl a handlett ett tiotal mera uttalad bland män. doktorander, som haft suicid som tema, och kon­ 4. Män söker inte hjälp för personliga problem. staterar nu att det är först på senare år som frågan 5. Män har tillgång till och väljer dödligare metoder. om det manliga självmordet blivit intressant.

29

Tema: Män & självmord

Detta överensstämmer väl med vad som framkom­ mit i alla andra studier om riskfaktorer, men det är fortfarande oklart varför män skiljer ut sig på dessa punkter i förhållande till kvinnor.

MANSROLLEN

det mesta talar för att självmordsincidensen är 4–5 gånger högra bland män än bland kvinnor. Ett annat exempel är Ryssland och baltstaterna där självmordet periodvis har varit 5–6 gånger vanligare bland män än bland kvinnor. Ett tredje exempel är självmord bland flyktingar i norra Uganda där självmordsrisken har uppskattats vara 4–5 gånger högre bland män än bland kvinnor. Finns det något gemensamt för dessa miljöer och kan det bidra till förståelsen av det manliga självmordet?

Jag har haft tillfälle att studera självmordet i ett transkulturellt perspektiv och har blivit mer och mer upptagen av vilken betydelse mansrollen har i sammanhanget (2). Det generella mönstret med en övervikt för det manliga självmordet, bortsett från ett mindre antal kulturkretsar, skulle kunna tala för att det finns en gemensam underliggande RENSKÖTANDE SAMER faktor som bidrar till att förklara fenomenet och Självmordsrisken bland våra renskötande samer då blir frågan om mansrollen ofrånkomlig. Jag är något förhöjd jämfört med majoritetsbefolk­ tycker mig ha sett likheter över kulturgränser i ningen i norra Sverige (3). Det finns inga riktigt hur män förhåller sig och kan tänka mig att det säkra siffror, men det mesta talar ändå för att finns ett biologiskt/evolutionärt bidrag i grun­ självmordet är åtminstone två gånger vanligare den och att det sedan har byggts på en socialt bland samiska män jämfört med män i majoritets­ konstruerad mansroll där befolkningen. Det mesta våld mera generellt spelar talar också för att själv­ en viktig roll. Det är män mordsrisken bland kvinnor i En same pratar som dödar andra män renskötarfamiljer är låg och inte om mera och även kvinnor och att det är en skillnad på upp personliga problem barn och det är män som till 4–5 gånger mellan män utövar våld mot sig själv i utan försöker hantera och kvinnor (preliminära vissa situationer. Kan det egna data). dem själv och blir vara så att självmordet Samiska män, men är en del av ett större pro­ problemet outhärdligt också kvinnor uppfostras blem – den våldsamme till att vara självständiga vet man hur man mannen!? och tränas i att möta svåra avslutar det hela. Utifrån detta resone­ fysiska, men också person­ mang har jag tänkt att liga problem på egen hand. det skulle vara intressant Cecilie Javo har undersökt att se litet närmare på miljöer där det manliga hur norska renskötande samer uppfostrar sina självmordet är extremt mycket vanligare än barn och det är påtagligt hur man försöker bland kvinnor. Jag utgår ifrån några exempel som ”härda” barnen att stå ut med fysisk, men också jag har viss personlig kunskap om. Ett exempel psykisk smärta (4). En same pratar inte om mera är självmord bland våra renskötande samer där personliga problem utan försöker hantera dem

30

Lars Jacobsson

lande till påtagliga socioekonomiska förhållanden själv och blir problemet outhärdligt vet man hur i Lettland. Under Sovjettiden var självmordstalet man avslutar det hela. stabilt högt bland männen, men sjunker drama­ En belysande situation beskrevs av en ung tiskt under perestrojka för att sedan öka igen till kvinna vars man för omgivningen högst oväntat de tidigare nivåerna när den ekonomiska krisen skjuter sig. Hon visste att det fanns en konflikt slår till. Under senare år mellan de yngre renskö­ har självmordstalet sedan tarna och de äldre om börjat sjunka igen. Un­ hur renskötseln skulle der hela denna tid ligger bedrivas i samebyn. Hon För mig har det blivit självmordstalet för kvinnor frågade honom bara några alltmer uppenbart stabilt lågt utan att påver­ dagar före självmordet om att det är viktigt att kas av den socioekonomiska han hade problem. Jo, det hade han, men det ville undersöka betydelsen situationen i landet. Detta mönster har också påvisats han inte belasta henne av mansrollen för att av framför allt Airi Värnik med. En samisk man ska i hennes studier från Sovjet vara stark, tålig och inte förstå det manliga och Baltikum (6). prata om mera personliga självmordet. En viktig faktor var problem. Det finns en lik­ alkoholkonsumtionen, som nande kultur även bland varit och fortfarande är hög majoritetsbefolkningen i Ryssland, men som sjunker påtagligt under pere­ i Lappmarken. För nu rätt så många år sedan strojkan p g a alkoholpolitiska initiativ. Poängen inträffade ett antal självmord bland äldre män i här är att det manliga självmordet i hög grad Sorsele kommun – en av Sveriges minsta kommu­ är påverkat av socioekonomiska faktorer, vilket ner i extrem glesbygd. Vid ett stort möte i kom­ också visats i många andra studier. Det kvinnliga munhuset där frågan diskuterades, menade en av självmordet tycks, åtminstone delvis, ha en annan ortens kända profiler, konstnären Lars Mattsson, bakgrund. Vid en konferens i Murmansk i början att för särskilt männen var det självklart att man av 2000-talet beskrevs hur självmordstalet ökade sköt sin jakthund, kanske den närmaste vännen under sommarmånaderna bland männen och man hade i livet, när hunden började bli gammal den förklaring man hade var att under somma­ och sjuklig och så tänker nog männen om sig ren skickade man familjen söderut till släkt och själva också menade Lars Mattsson. vänner för att få omväxling. Under Sovjettiden fick alla arbetare och familjer resa till de statliga företagens semesterorter vid Svarta havet eller LETTLAND på andra platser söderut, men detta upphörde i En av våra doktorander, den lettiska läkaren El­ och med Sovjetunionens upplösning. Men för att mars Rancans, skrev en avhandling om självmord ändå göra någonting för familjen skickades den i Lettland (5). Han konstaterade där att självmor­ iväg söderut medan mannen blir kvar och i sin den bland män var upp till 5 gånger vanligare än ensamhet och med gott om alkohol blev självmor­ bland kvinnorna. En annan intressant iakttagelse det en lösning för ett antal av männen. var att självmordstalet varierade kraftigt i förhål­

31

Tema: Män & självmord

är viktigt att undersöka betydelsen av mansrollen INTERNFLYKTINGAR I UGANDA för att förstå det manliga självmordet. Finns det en I en avhandling om självmord i norra Uganda efter gemensam kärna för hur mansrollen ser ut relativt det inbördeskrig som rasat där skriver Dorothy oberoende av sociokulturella förhållanden? Och är Kizza om det manliga självmordet i de flykting­ det så att självmordet ”bara” är en del i ett större läger som upprättats för internflyktingar (7). I manligt problemkomplex, nämligen benägenheten traditionella samhällen i Afrika är självmordstalet att ta till våld för att lösa förhållandevis lågt, men i konflikter som hotar den de krigsdrabbade område­ manliga självbilden. Varför na i norra Uganda har man I det enskilda fallet tar män till våld i konflikter noterat självmordstal i kanske ett samtal med andra män, i konflikter storleken 15–20 per 100 000 omkring självbilden med kvinnor och barn, oftast invånare och år. I de flyk­ tillhöriga den egna familjen tingläger som upprättats skulle vara en nog och ytterst när man är i är självmordstalet högt och så viktig uppgift konflikt med sig själv? 4–5 gånger vanligare bland I alla tre exempel med män än bland kvinnor. som en formaliserad extremt stora könsskillnader I en ”psykologisk obduk­ självmords­risk­ vad gäller självmord, framstår tionsstudie” av manliga mansrollen som central. I alla bedömning. självmord i ett sådant flyk­ tre miljöerna är det män vars tingsläger summerade man självbild hotas intill den gräns fynden under fyra teman; där man inte längre kan hantera det själv och man förlorad värdighet och socialt värde, inget hopp söker inte hjälp utifrån på något sätt. Ofta har man för familjens framtid, ett överväldigande ansvar för också suiciderat under inverkan av alkohol. familjen och psykisk sjukdom. Uppenbar psykisk Min tanke är alltså att vi skulle ägna mycket mera sjukdom var ett enstaka fynd medan samman­ intresse åt att studera könsrollerna och vad de bety­ brottet av de kulturella värdena och framför allt der för mänskligt beteende inklusive våldsbeteende, mansrollen var den centrala frågan. Den ugandiske våld riktat mot andra och mot sig själv. ”Självmord­ mannen ska försörja sin familj och ha kontroll över bombare” är ju också framför allt män utan hopp. familjens resurser inklusive hustrun/hustrurna och De kvinnliga självmorden i Kina torde ha en delvis barnen medan kvinnans roll är att producera och annan bakgrund liksom de kvinnliga självmorden i ha kontroll över matförsörjningen. P g a flykten delar av Kurdistan och i Indien där kvinnor bränner från byn blev mannens roll oerhört begränsad, utan sig till döds. En preliminär tanke är att det där hand­ möjligheter att försörja familjen, medan kvinnan lar mycket om en protest mot ett samhällssystem hade en mera stabil och alltmer central roll för som är djupt diskriminerande mot kvinnor. familjens överlevnad. Mannens förlust av kontroll Så vad kan man göra om det manliga själv­ över sig själv, hustrun och sin familj kombinerad mordet i mycket handlar om en mansroll som är med ett drastiskt ökad alkoholintag bedömdes ligga rigid och gör mannen sårbar för förändringar i bakom de manliga självmorden. samhällets struktur? Den utveckling som pågår i Vad är gemensamt för dessa tre olika exempel? västerlandet och som ändå sannolikt får globalt ge­ För mig har det blivit alltmer uppenbart att det

32

Lars Jacobsson

nomslag efterhand med en ökad jämlikhet mellan könen är det som på sikt kan förändra situationen. Att detta inte är en enkel historia är ju uppenbart, inte minst från diskussionen här i Sverige och ännu mera i ett globalt perspektiv. Den möjliga evolutionsbiologiska bakgrunden till könsrollsupp­ delningen gör det sannolikt inte enklare, men är naturligtvis inget hinder i sig. Frågan är alltså hur man på bästa sätt kan förändra könsrollsmönstret på samhällsnivå. Det problematiska är ju att det är så många förhållanden som måsta förändras och som ser olika ut i olika miljöer. Kanske är ett likvärdigt uttag av pappamånader en väg hos oss!? Ett index över barnvagnar som dras/ skjuts av pappor i förhållande till barnvagnar dragna/ skjutna av kvinnor kanske skulle vara ett mått på att samhälles jämställdhet? I det enskilda fallet kanske ett samtal omkring självbilden skulle vara en nog så viktig uppgift som en formaliserad självmordsrisk­ bedömning. Hur ser vi på oss själva, hur ser vi på vår roll som man och vad gör vi när den hotas på olika sätt och naturligtvis vad gör vi för att förändra våra förväntningar på oss som män!? Denna diskussion utesluter inte det förebyggande arbete som redan sker på individuell nivå och samhällsnivå.

REFERENSER 1.

Centre for Suicide Prevention: Men and Suicide. Part 1: Risk Factors. April 2007.

2.

Jacobsson L: Existentiella samtal lika viktiga som suicidpreventiva riskbedömningar. Psykisk hälsa, årgång 55:1, 2014.

3.

Hassler A, Sjölander P, Johansson R m fl: Fatal accidents and suicide among reindeer-herding in Sweden. Circumpolar Health, 2003.

4.

Javo C: Kulturens betydning for oppdragelse og atferdsproblemer. Universitets-förlaget, Oslo, 2010.

5.

Rancans R, Salander Renberg E, Jacobsson L: Major demographic, social and economic factors associated to suicide rates in Latvia 1980–1988. Am Psychiatr Scand 103:275-281, 2001.

6.

Värnik A: Suicide in the Baltic Countries and in the former republics of the USSR. Doctorial Dissertation. Karolinska Institute, Stockholm, 1997.

7.

Kizza D: Suicide in Post-Conflict Northern. A Qualitative Psychological Autopsy Study. Doctorial theses at NTNU, Trondheim, Norway, 2012:291.

Stöd människor i kris 1600 personer tog sitt liv 2013. Antalet självmord bland unga ökar. Hjälp oss hjälpa fler genom en gåva. Skicka ett SMS till 72980 med texten "MIND 100" så skänker du 100 kr till våra stödverksamheter Självmordsupplysningen, Äldretelefonen och Föräldratelefonen. Tillsammans kan vi stötta fler. Ett stort tack!

33

Männens depression och suicidalitet Kliniska fynd, utmaningar och förslag till lösningar

34

Wolfgang Rutz är professor i socialpsykiatri och Senior Consultant för International and public mental Health, WHO European Regional Advisor for Mental Health 1998–2005.

riskfaktorerna, medan hemmavarande barn var en MÄNS SÅRBARHET viktig skyddsfaktor för kvinnor [7]. Under tider av dramatisk samhällsförändring som Det är känt även från djurförsök att stressreak­ till exempel under 90-talet i Östeuropa och i da­ tioner ter sig olika bland könen.[14]. Manliga indi­ gens Sydeuropa, verkar män mer sårbara och kvin­ vider är mest känsliga för hierarkisk nedklassning, nor mer skyddade (1–5). Europeiska mäns för tidiga medan kvinnliga individer dödlighet i 90-talets reagerar starkast på social östeuropeiska utarmning och förlust av övergångssamhällen Förändringsstress t.ex. sammanhållning ökade t. ex. 5–9 gånger på grund av arbetsförlust familjär [14]. Relaterat till detta jämfört med kvin­ och statusförändring finns indikationer på att nornas, vars dödlighet förändringsstress t.ex. på steg i genomsnitt med i förmågan att vara grund av arbetsförlust faktorn 1.5 [3, 4]. Med familjeförsörjare, drabbar och statusförändring andra ord speglar i förmågan att vara mäns självmordstal kraftigt männen. familjeförsörjare, drabbar i tider av förändring kraftigt männen. Kvinnor nästan ”seismogra­ verkar även i tider av kris och övergång ha en fiskt” stressbelastningen i samhället. Självmordsta­ skyddande förmåga att bilda och behålla hälso­ len korrelerar då även med dödligheten på grund främjande sociala nätverk, familjeansvar samt av våld, risktagande, olyckor och stressrelaterade kontroll och mening i livet [6, 7]. dödsorsaker såsom hjärt-kärl-sjukdomar (8–10). En viktig riskfaktor för mäns känslighet i sam­ hällelig förändringsstress verkar vara sårbarheten för förlust av förutsebarhet, status och värdighet FOLKHÄLSANS PARADOXER (6,7). Så fann en dansk studie på mer än 800 själv­ Män i Europa söker hjälp och konsumerar sjukvård mordsoffer att ”psykisk sjukdom" var den star­ bara hälften så ofta som kvinnor – men dör 5 (EU) kaste riskfaktorn för självmord hos båda könen. till 15 år (Ryssland) tidigare [9]. Vi tror oss även Hos männen var dock arbetslöshet, pension, att veta att mellan 70–90 procent av alla självmord vara ensam, samt sjukskrivning mest betydande begås i ett kliniskt tillstånd av depression, påverkat

35

Tema: Män & självmord

tiserad depression leder till adekvat behandling av depressionens ”svarta glasögon” – en depressiv och uppföljning av depression i befolkningen, snedvridning av verklighetens känslomässiga och vilket förhindrar depressions-relaterade självmord kognitiva uppfattning ofta med en till synes ”logisk” (25–26). Ett flertal studier stöder denna hypotes självmordsvilja som följd [15–17]. Oväntat och para­ som visar att en statistiskt låg förekomst av (diag­ doxalt är då, att män begår självmord 3–10 gånger nostiserad) depression i en population är korrele­ oftare än kvinnor – trots att bara hälften så många rad till höga självmordstal och att ett stort antal män diagnostiseras som depressiva. (16, 18–23). statistisk kända och diagnostiserade depressioner Däremot är självmordsförsök betydligt förmodligen behandlas och följs upp korrekt med vanligare hos kvinnor, vars suicidala handlingar ett lägre antal depressionsbetingade självmord brukar vara mindre aggressiva och ofta bär prägel som resultat.(23, 25–36). av – om man så vill – självmordsförebyggande ”rop på hjälp”. Männens mera våldsamma metoder däremot är en faktor bakom deras kraftiga över­ representation bland fullbordade suicid och ett SYMTOM PÅ DEPRESSION OCH SJÄLVMORDS­ tecken på deras depressiva bestämdhet. En trolig BENÄGENHET – ÄR DE KÖNSSPECIFIKA? förklaring till denna paradox är således att man­ Fortfarande anses ofta depression vara ”kvinnornas liga depressiva suicidala tillstånd på grund av deras sjukdom” – dubbelt så ofta förekommande hos aggressivitet och utåtagerande ej upptäcks och kvinnor som hos män. Idag finns det dock alltfler att detta tillsammans indikationer på att män är med männens brist på lika ofta deprimerade som hjälpsökande, deras kvinnor, fast på ett annat oupptäckta depression sätt. Det finns även tecken Symtomen som samt deras mera be­ på att männens depression rapporteras av kvinnor slutsamma, våldsamma är underdiagnostiserad och som känner sig självmordsmetoder könsskillnaden är överbe­ alltför ofta leder till en tonad. deprimerade skiljer suicidal död (24). Orsaken till detta kan sig ofta från männens. Ett annat fynd är vara att manlig depression att det finns överras­ inte identifieras på grund Män känner sig och kande epidemiologisk av samtidigt missbruk med benämner sig sällan liksom klinisk evidens alkohol eller narkotika, som deprimerade. för att förekomsten av dålig impulskontroll och/ depression är omvänt eller ett aggressivt och korrelerad till frek­ våldsamt utagerande vilket vensen av självmord, trots vår kunskap om de ofta istället leder till diagnosen som personlighets­ specifika orsakssambanden mellan depression och störning, psykopati eller missbruksproblematik. självmord [16], [19] [25], dvs självmordstalet kan vara Det gör att fokus förflyttas bort från den under­ högre i samhällen/populationer som rapporterar liggande depressionen och dess hos männen ofta låg förekomst av depression. Denna paradox kan särpräglade bio-psyko-sociala bakgrund (32, 37). förklaras med antagandet att adekvat diagnos­ Symtomen som rapporteras av kvinnor som

36

Wolfgang Rutz

känner sig deprimerade skiljer sig ofta från män­ [40]. Även i amerikanska och israeliska judisk–or­ nens i de situationer av hjälplöshet och funktions­ todoxa samhällen är alkoholmissbruk tabu och sammanbrott som vi kallar depression. Män kän­ förekommer mindre frekvent än i andra etniska ner sig och benämner sig sällan som deprimerade. och religiösa grupper [41]. Parallellt är diagnosen Eftersom diagnostiska kriterier i konventionellt depression i dessa populationer lika hög hos män använda depressionsdiagnostiska instrument som hos kvinnor och självmordssiffrorna lika låga oftast har utvecklats på grundval av rapporterade i båda könen. depressionsvariabler så blir dessa otillräckliga när Omvänt så är i EU:s ursprungsländer alko­ det gäller män. Bakgrunden är männens oförmåga holmissbruk ofta förekommande och relativt att verbalisera känslor och därmed depression, lite stigmatiserat. Där anses förekomsten av vilket ofta tillsammans med orealistiska konven­ depression vara 2–3 gånger högre hos kvinnor än tionella manlighetsi­ hos män, som istället deal också är orsaken till oftare diagnostiseras som oförmågan att söka och personlighetsstörda och/ Programmet få hjälp i tid [32]. eller missbrukare och har resulterade i en Två storskaliga popula­ en självmordsfrekvens signifikant förbättring tionsbaserade epidemio­ som är 2–3 gånger så hög logiska studier visade att som hos kvinnor (16, av allmänläkarnas obehandlade depressiva 19–22, 38, 42]. Därutöver förmåga att upptäcka män rapporterade ned­ är alkoholism, som kan stämdhet betydligt mera dölja depression, 9 gånger och behandla sällan samt rapporterade vanligare bland exempel­ depressiva tillstånd. färre symtom än kvinnor vis ryska män än kvinnor. (22,38). Dessutom fann Män blir däremot sällan man markerade könsskillnader i stresshanterings­ diagnostiserade som deprimerade – med följden strategierna: män klarade depressiv dysfunktion att männens suicidsiffra i Ryssland är ca 5–7 genom att öka idrottande och konsumtion av gånger högre än kvinnornas och depression i vissa alkohol och tobak, kvinnorna genom känslomässig ryska manliga populationer blir nästan aldrig avkoppling, religion och läsning (38). Också den diagnostiserad (15, 20, 42). höga graden av missbruk hos män i förhållande till deras hjälplöshet tyder på självmedicinering i avsaknad av specifik hjälp. Detta leder till alkohol­ ”GOTLANDS-STUDIEN”: BEHOVET AV BÄTTRE konsumtion som momentant lindrar och sedan DIAGNOS OCH BEHANDLING AV DEPRESSIVA förstärker depressionen i en ond cirkel (38, 39). MÄN Under åren 1984–1985 utvecklades ett undervis­ ningsprogram för att förebygga, förbättra och följa upp en allvarlig självmords– och depressionssitua­ LÄGRE FÖREKOMST AV DEPRESSION HOS MÄN tion på Gotland. Programmet riktades till alla all­ – EN ARTEFAKT? mänläkare (31–32). Då hade under 1970- och i början Bland ”Amish”-befolkningen i USA är aggressivt av 80-talet en situation av dramatiska samhälls­ beteende, våld samt missbruk strikt stigmatiserat

37

Tema: Män & självmord

ömkande, utåtagerande, skyllde på allt och alla förändringar resulterat i en hög suicidalitet som inkluderande sig själva, ibland med verbal eller primärvården inte längre ansåg sig kunna hantera. fysisk aggressivitet, irritation, missnöje, obalans, På primärvårdens begäran, med huvudmannens ”psykopati”, olust och stöd och med en moti­ dålig impulskontroll. Även verad specialistpsykiatri missbruk eller missbruks­ startades ett omfattande Resultatet blev att ekvivalent som "arbetsnar­ utbildningsprogram i antalet manliga komani", riskbenägenhet samarbete med Svenska självmord på Gotland och en allmän negativism Kommittén för Preven­ kunde beskrivas. De var i tion och Behandling av under mitten och allmänhet inte hjälpsökan­ Depression. slutet av 90–talet för de och hade – i de få fall Programmet resul­ som hade bett om hjälp terade i en signifikant första gången tydligt – en avvisande och ickeförbättring av allmän­ minskade. kompatibel inställning till läkarnas förmåga att eventuella behandlingsför­ upptäcka och behandla sök [24,32–37). En depressionsinsikt förelåg sällan depressiva tillstånd. Resultatet blev en stark och – som utgången visade – de var höggradigt minskning av antalet fullbordade självmord suicidala. Ofta fanns även en ärftlighet för både och våldsamma självmordsförsök på ön, tillsam­ missbruk och suicid. mans med en minskning av depressionsrelaterad Dessa fynd tillsammans med vår kunskap om sjuklighet, frånvaro på arbetsplatsen och vård­ den kliniska bilden av stressrelaterade störningar konsumtion. Även självmordens årstidsfluktua­ i serotonin-metabolismen hos män utnyttjades tion minskade och Gotland fick landets lägsta för att formulera ett manligt depressivt och självmordssiffra. Dock påverkades nästan uteslu­ utagerande serotoninsyndrom hos män. Vi tande kvinnornas depressionsrelaterade självmord skapade ett diagnostiskt screening-instrument positivt [23]. Männens självmordstal låg oföränd­ för att identifiera, förebygga och behandla denna rad på en hög nivå [32, 37]. manliga depression och suicidalitet. Den beskrev För att undersöka orsakerna genomfördes en den manliga depressionens specifika egenskaper ”psykologisk obduktion” (genomgång av de dödas och de depressionssymtom som i vår undersök­ livssituation med närstående och kontaktperso­ ning visades av dessa män – "Gotland Skalan för ner innan självmordet) av alla manliga självmord manlig Depression – Gotland Male Depression på Gotland under 1980-talet. Det visade sig att Scale (GMDS)". Symtomen var sänkt stresstole­ självmordsoffren i princip inte var kända för det rans, sänkt impulskontroll, känsla av utbrändhet, medicinska systemet, vare sig psykiatrin eller trötthet, irritabilitet och obeslutsamhet, sömn­ primärvården. De mådde dock mycket dåligt, inte störningar, morgon-oro, missbruk eller miss­ bara själva utan också i umgänget med familjen bruksekvivalent, antisocialt beteende, depressiv och vännerna, och hade oftast mer eller mindre perceptionsdistorsion, självömkan och en ärftlig frivillig kontakt med andra samhällsstrukturer – belastning för depression, alkoholism och/eller polis, skattemyndigheten, missbruksvården och självmord [24, 44]. det sociala välfärdssystemet. De var ofta själv­

38

Wolfgang Rutz

Vi noterade att denna manliga depressionsbild med drag av ”pseudopsykopati ” uppvisade en tydlig tidsfaktor. I motsats till psykopatins stabila och personlighetsförankrade beteendestörning så fanns här en tydlig tidpunkt, där socialt kompe­ tenta beslutsamma män – familjefäder, medar­ betare, chefer eller vänner plötslig i tidssamband med en personlig kris, skilsmässa, arbetsförlust, skattesmäll eller dylikt genomgick en personlig­ hetsförändring där varken den drabbade eller hans närstående kunde känna igen sig. En vetenskaplig utvärdering 1994 av det ursprungliga utbildningsprogrammet visade att kvinnornas självmordsnivå hade sjunkit under en treårsperiod. Efter flera år utan utbildningarna vidtog dock en utmattningseffekt. Ett förnyat program startades därför 1994 för att återställa och vidmakthålla effekten. I det programmet pre­ senterades även GMDS och informerades om den manliga depressionens diagnos och behandling. Informationen gavs i första hand till primärvår­ dens läkare men nådde via massmedia, lokal-TV och särskilda föredrag även andra vårdgivare och allmänheten. Allmänhetens respons var god och kom mestadels från kvinnor som bad om hjälp för sina manliga anhöriga, som de tydligt kände igen i de beskrivningar av manlig depression och suicida­ litet som hade publicerats [24] och [32]. Indirekt motiverades även fler män att söka hjälp och få sin depressiva självmordsnärhet behandlad. Ofta motiverades männen av arbetsplats- eller rela­ tionsproblem. Resultatet blev att antalet manliga självmord på Gotland under mitten och slutet av 90–talet för första gången tydligt minskade [32]. På Gotland fick studien tydligen på grund av resursbrist inte någon uppföljning, med resultatet att självmordsiffrorna idag återigen är bland de högsta i Sverige. ”The costs of doing nothing” blir tydliga, liksom behovet av uppföljande utbild­

ningssessioner för att vidmakthålla effekterna av dylika utbildnings- eller antistigmaprojekt. Designen och resultaten av Gotlands-studien har dock initierat lokalt anpassade efterföljare i t.ex. Jämtland och Stockholm [36], i den tyska "Nürnberg alliansen mot depression” (NAAD/ DAAD) [46], i ett ungerskt utbildningsprojekt för allmänläkare i högriskområdet Bács-Kiskun län [47] samt i suicidpreventionsprojekt i UK, Irland, Norge, Iran, Australien, Filippinerna, Taiwan, Slovenien, Österrike, Island, Ryssland och Balti­ kum. Den rekommenderas som modell i EU:s och WHO:s suicidpreventiva arbete. Idag är GMDS vetenskapligt validerad, översatt till flera olika språk och åtnjuter allt större in­ tresse både nationellt och internationellt. Den an­ vänds med goda resultat som ett screeninginstru­ ment i primärvården, men även i annan hälsovård som hjälpmedel för att spåra maskerad depression hos missbrukare, bland unga utagerande män och manliga ”Post partum Depressioner” [39, 48–51].

DEN MANLIGA DEPRESSIONENS TIDIGA UPPTÄCKT

WHO:s studie om "Psykologiska problem i General Health Care", som utfördes 1991 på mer än 25.000 primärvård-patienter i 14 länder, fann att endast 15 procent av de patienter med en ICD-10 diagnos av egentlig depression kändes igen av sin läkare [55]. Även om nyare studier rapporterar en förbättrad diagnoskunskap [56], så är problemet med att iden­ tifiera och behandla den atypiska manliga depres­ sionen i vård och omsorg fortfarande stort. Utmaningen är att hitta dessa depressiva och självmordsbenägna män, var de är och som de är, det vill säga: utanför alla stödstrukturer, inte hjälpsökande, avvisande, ibland aggressivt utagerande och ofta självmedicinerande med miss­ bruk eller beroende, såsom spel, våld, överdriven

39

Tema: Män & självmord

av familjer, vänner samt samarbetspartners som träning, "arbetsnarkomani" eller hypersexualism är engagerade i suicidproblematiken. På grund av [32,38,49,57, 59]. Vårdens design är sällan tillräckligt mäns svårigheter att rapportera depression, depres­ uppsökande och motiverande och dess bemötande siva känslor eller depressiva ofta inte anpassat till symtom, är "WHO 5 Well män som knappast ar Being Scale" ett ytterligare kapabla till att leva upp Depressiva, användbart screeningin­ till de kriterier av insikt, narcissistiskt kränkta strument. Detta mätin­ motivation, efterlevnad och ibland våldsamma strument efterfrågar inte och vilja till förändring depressiva symptom utan som brukar förutsättas män bör aktivt välbefinnande i variab­ i stödjande och terapeu­ uppsökas. Potentiella ler som även män med tiska öppenvårdserbju­ danden. arenor är arbetsplatsen, svårigheter att verbalisera känslor kan svara på. Ska­ Detta gäller också sociala nätverk, lan har använts i flera stora självmordsbenägenheten idrottsföreningar, undersökningar, och är där trots allt tillfällen användbart första steg finns. En omfattande lit­ hjälporganisationer, osv. ett till att identifiera manlig teraturstudie 2002 visade depression, även i ickeatt personer som begått medicinska arenor [39,50,51]. självmord hade under sitt sista år betydligt fler Vidare kan man psykosocialt och terapeutiskt kontakter med primärvården (77 procent), än vad de ifrågasätta manliga orealistiska självbilder om hade med den psykiatriska vården (32 procent) och konventionell maskulinitet, t.ex. den att "alltid vara att kvinnor sökte kontakt i något högre utsträck­ stark", ”alltid reder sig själv”, ”inte gråter” och ”inte ning än män. Om man bara undersökte de medi­ visar känslor” etc. Mäns förmåga att be om hjälp i cinska kontakterna under den sista månaden före tid kan höjas med kognitiva eller andra psykotera­ ett självmord, var motsvarande siffror 45 procent peutiska strategier som fokuserar på detta. Särskilt med primärvården och 19 procent för psykvården. viktigt är att skapa terapierbjudanden där särskilt Generellt sökte äldre personer oftare kontakt med utbildad personal stöder män med trasig eller förlo­ vården före sitt självmord, än vad yngre personer rad identitet, vilsna i rådande traditionella masku­ gjorde. Detta gällde båda könen [60]. lina styrke-, svaghets- och beteendemönster, givna av terapeuter som empatiskt kan bemöta mäns ofta struliga, avvisande, förnekande och aggressiva. VAD KAN GÖRAS? Det är dock inte tillräckligt att utbilda, För att förbättra tidig diagnos, intervention och förbättra och sensibilisera sjukvården. Depressiva, uppföljning av manlig depression och suicidalitet narcissistiskt kränkta och ibland våldsamma män kan Gotlands-skalan för manlig depression, för­ genererar ofta stora problem för sig själva och utom konventionella depressionsdiagnostiska in­ sin omgivning. De bör aktivt uppsökas, för att strument och adekvat använd i primärvården bidra förebygga olycksfall, självmord, familjevåld samt till en minskning av manliga självmord. Det bör risktagande vårdslöshet. Konventionella vård­ gå hand i hand med information och engagemang

40

Wolfgang Rutz

GOTLANDSKALAN FÖR SKATTNING AV MANLIG DEPRESSIVITET

9. Har Du känt Dig beteendeförandrad på ett sätt som gör att varken du eller eller andra känner igen Dig/är omöjlig att ha att göra med?

Wolfgang Rutz, M.D., Ph.D. Psykiater, Visby Zoltán Rihmer, M.D., Ph.D. Psykiater, Budapest Arne Dalteg, Ph.D. Psykolog, Visby

10. Har Du känt Dig eller verkat dyster, negativ eller hopplös till sinnes, "sett allt i svart"?

Har du eller andra hos Dig under den senaste månaden noterat beteendeförandringar som varken Du eller andra känner riktigt igen hos Dig själv och i så fall vilka?

11. Har Du känt eller andra noterat okände tendenser till självömkan, klagande, "ynklighet"?

(Inte alls 0, I viss mån 1, Stämmer rätt väl 2, I hög grad 3)

12. Finns i Din ursprungsfamilj anlag för missbruk, depression/nedstämthet, självmordsbeteende eller ökad henägenhet till riskbeteende?

1. Minskad stresstolerans/mer än vanligt lättstressad

13. Överanvänding av alkohol och tabletter i lugnande och avkopplande syfte. Överaktivitet eller avreagering med hjälp av hetsigt och rastlös arbete, jogging, annan idrott, för mycket/för litet ätande.

2. Ökad aggressivitet, utagerande, svårt med impulskontroll 3. Känsla av utbrändhet och tomhet 4. "Kronisk" oförklarlig trötthet

6. Svårt att fatta enkla vardagsbeslut

Tolkning av poäng 0–13 Inga indikationer för föreliggande depressivitet

7. Sömnrubbningar, sovit för mycket/ litet/oroligt/insomningsproblem/tidigt uppvaknande

14–26 Depression är möjlig. Specifik, även psykofarmakologisk behandling möjligen indikerad

8. Morgonoro/ängslan/obehagskänsla främför allt på morgonen

27–39 Klara indikationer för depressivitet. Specifik, även psykofarmakologisk behandling klart indikerad.

5. Mer lättirriterad, rastlös, otillfredsställd

erbjudanden räcker inte till. Potentiella arenor är arbetsplatsen, sociala nätverk av vänner och famil­ jer, trossamfund, fackföreningar, idrottsföreningar och politiska organisationer, men även hjälporga­ nisationer för missbrukare och kriminella. Strate­ gierna bör inriktas på sensibilisering, motivation, medvetenhet, utbildning och kapacitetsuppbygg­ nad utanför det medicinska systemet. Mäns depression och suicidalitet kan liksom kvinnornas förbyggas, tidigt upptäckas, behandlas och följas upp. Även konventionella terapier och

aktiva anti-depressiva farmakologiska interventio­ ner verkar ha en effekt på manlig depression och självmordsbenägenhet, om det ges på ett empa­ tiskt och insiktsfullt sätt. För detta bör skapas följsamhet, förtroende och terapeutisk allians som är inbäddad i en personcentrerad och holistisk helhet och tar hänsyn till könsspecifika beteen­ devariabler liksom existentiella och psykosociala förutsättningar för män. För referenser se www.mind.se

41

Könsrelaterade riskfaktorer vid självmord

42

Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman är bitr. chef, forskare, respektive professor och chef för Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention av Psykisk Ohälsa, Karolinska Institutet.

INTRODUKTION

Denna artikel beskriver könsskillnader i döds­ orsaksstatistik och statistiska riskfaktorer för självmord. Ett särskilt fokus ligger på manliga risk­ faktorer eftersom män i nästan alla åldersgrupper och nationaliteter är överrepresenterade i suicid­ dödligheten (”mortaliteten”). I snitt är den globala könskvoten 3,5:1 vilket innebär att det sker mellan tre till fyra manliga självmord för varje kvinnligt [Canetto & Cleary, 2012]. I Sverige är samma siffra ungefär 2,4:1 och självmord är den vanligaste döds­ orsaken bland män i åldrarna 15–44 år. Icke desto mindre finner man även i den interna­ tionella forskningen att kvinnor lika ofta är överrepre­ senterade bland övriga suicidala beteenden (suicidala tankar, planer, självmordsförsök, samt självskade­ beteenden utan suicidal avsikt) [Canetto & Cleary, 2012]. Exempelvis år 2012 var det totalt 1523 personer, 15 år och äldre, som tog sina liv i Sverige, varav 1072 (70 procent) var män [NASP, 2014a]. Under samma år registrerades vid Socialstyrelsen, 9084 självmordsför­ sök inom svensk slutenvård, varav 42 procent (3773 självmordsförsök) utfördes av män [NASP, 2014b].

försöker tolka de statistiska riskfaktorerna. Att ha begått, men överlevt ett allvarligt självmordsförsök sägs nämligen vara den enskilt största riskfaktorn för senare fullbordat självmord hos båda könen, så eftersom majoriteten av försöken begås av kvinnor hade man där också förväntat sig högre dödlighet än för män, vilket inte är fallet. Fenomenet har kommit att kallas för ”könsparadoxen” [Canetto & Sakinofsky, 1998]. En förklaring till detta kan vara att personer med hög risk att avlida till följd av självmordshandlingar, skiljer sig från personer utan sådan risk. Exempelvis, beträffande benägenhet att utföra impulsiva respektive planerade suicidförsök, eller hur benägen man är till att be om hjälp när man mår dåligt [Chesin et al, 2010; McGirr et al, 2006]. Ett annorlunda synsätt förespråkar att suicidrisk är någonting alla individer har, men i mycket varierande utsträckning. I genomgången nedan diskuteras både generella och mer precisa riskfaktorer som valts ut för att belysa dessa frågor.

RISKFAKTORER

Könsparadoxen

Psykisk ohälsa

Dessa två könsskillnader i mortalitet och mor­ biditet bildar något av en motsättning när man

I princip alla former av psykisk sjukdom innebär en statistiskt sett ökad sannolikhet för självmord.

43

Tema: Män & självmord

För somliga psykiska sjukdomar är risken högre än för andra. I västerländska länder uppskattas 90 procent av alla som begår självmord lida av minst en diagnosticerbar psykisk sjukdom, med viss variation mellan länder [Arsenault-Lapierre et al, 2004]. Däremot är det långt ifrån alla med psykisk sjukdom som någonsin begår en själv­ mordshandling. Yttre negativa psykosociala omständigheter/ livshändelser, personlighetsfaktorer, somatisk hälsa och de egna genetiska förutsättningarna har stor betydelse för en persons sårbarhet och möjlighet att hantera den under stress [Mann et al, 1999; Turecki, 2005]. Depression, bipolär sjukdom, olika ångestsyndrom, psykos, alkohol-och drogmissbruk och personlighetsstörningar (borderline, antisocial, narcissistisk) är vanliga diagnoser förknippade med hög suicidrisk, speciellt då de uppträder samtidigt (s.k.komorbiditet, dvs. samsjuklighet). Kombina­ tionen av alkoholberoende och depression och/ eller psykossjukdom är ofta förekommande hos självmordsnära personer [Ferrari et al, 2014; Palmer 2014], liksom att människor är alkoholpåverkade under självmordsförsök [Boenisch et al, 2010]. I Sve­ rige är depression något vanligare bland kvinnor och psykossjukdom bland män. Då tillstånden gör en individ socialt isolerad är suicidrisken ofta som störst [Fässberg et al, 2012]. Psykiatrisk vård

Behandling med läkemedel, psykoterapi och stödjande psykosociala insatser har i regel positiva effekter om behandlingen ges tillräckligt länge. Det är viktigt att behandla den underliggande psykiska ohälsan. Vid medicinering med antidepressiva läkemedel kan självmordstankar ibland till och med förvärras i början av behandlingen [Mann et al, 2014], vilket kräver en noggrann uppföljning av den insatta behandlingen (Wasserman et al. 2012). Stabila vårdkontakter är dock ingen självklarhet

eftersom långt ifrån alla, framför allt män, fullföljer behandlingen och söker hjälp när de mår dåligt. Hjälpsökande beteenden

Jämfört med kvinnor är män i regel känsligare för förluster av socioekonomisk status och är ofta mindre villiga att söka professionell vård och psykosocialt stöd från människor i sin omgivning [Swami et al, 2008]. Män är istället mer benägna att hantera stress genom att dra sig undan, missbruka, förneka emotionell smärta och behovet av känslomässigt stöd under krisperioder [MöllerLeimkühler, 2003]. Varför man kan se denna ökade sårbarhet hos män har sannolikt sociala förklaring­ ar som bottnar i hur de traditionella könsrollerna ser ut i Sverige och de flesta andra samhällen. Enligt kulturella normer finns oftast en förväntan på mannen att han ska vara fysiskt och psykiskt stark, och oberoende, uthållig, optimistisk, framgångsrik och förmögen att försörja en familj. Att ha en sådan könsidentitet kan således bidra till att man upplever det som stigmatiserat och skam­ fyllt att vara nedstämd eller ångestfylld, arbetslös eller sjukskriven, samtidigt som det kan kännas mer socialt accepterat att missbruka eller utagera (externalisera) inre aggressioner istället för att be andra om hjälp [Möller-Leimkühler, 2003]. Statistiskt sett är det i Sverige också ovanligare att läkare remitterar män till vidare psykiatrisk vård, vilket tyder på att negativa och felaktiga uppfattningar om män med psykisk ohälsa är någonting som är djupt rotat i vår kultur. I linje med detta finns också studier som visar att det är mer skyddande för män än kvinnor att leva i parrelation (där parterna utgör ett stöd åt varandra). Detta kan förklaras av att kvinnor har lättare att söka sig till stöd och vård oavsett om de lever i partnerskap eller inte, medan äktenskapet är en mer avgörande faktor för män [Möller-Leimkühler, 2003; Swami et al, 2008].

44

Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman

Socioekonomiska faktorer

En individs sociala kapital och ekonomiska levnadsvillkor påverkar risken för självmord, och socioekonomiska variabler används i många sammanhang för att uppskatta generell levnads­ kvalitet, och därmed även förutsättningar för god psykisk hälsa. Orsakssambanden är därmed oftast indirekta och mycket komplexa. Att exempelvis leva eller växa upp under bristfälliga socioekono­ miska förhållanden kan utgöra en riskfaktor om det innebär ökad psykisk stress relaterad till en ansträngd familjesituation, minskad tillgång till näringsrika livsmedel, dräglig bostadssituation, hälso- och sjukvård, skola eller hälsosamma fritids­ aktiviteter, eller om det ökar risken att bli utsatt för kriminalitet, våld eller trauma. Detta bidrar till omständigheter som kan skapa missnöje, depres­ sion och hopplöshetskänslor. Att en person då har ett antal källor till psykosocialt stöd är en viktigare skyddsfaktor än risken som fattigdomen utgör. Att omvänt ha god inkomst utgör inte heller nödvän­ digtvis en starkt skyddande faktor för en person som redan är svårt psykiskt sjuk och/eller saknar flera positiva, nära sociala relationer till vänner, familj, arbetskollegor men främst vården [Garcy & Vågerö, 2013; Hatzenbuehler et al, 2013]. Inkomst och utbildningsgrad påverkar suicidrisken mer för män än för kvinnor [Lorant et al, 2005]. Förluster och utanförskap

Sociala och socioekonomiska resurser spelar dock en mycket betydelsefull roll på andra sätt, vilket blir påtagligare då de förloras. Att göra ekonomis­ ka, känslomässiga eller statusrelaterade förluster – att exempelvis ta ut skilsmässa, bli arbetslös, sjukskriven, bostadslös, fysiskt sjuk/funktions­ nedsatt – innebär i regel en ökad risk för stress, social isolering och självmord hos sårbara personer [Turvey et al, 2002]. Arbetslöshet är en särskilt viktig faktor, i syn­

nerhet bland medelålders män, eftersom det har negativa konsekvenser för personens materiella tillgångar, såväl som för social struktur och livsstil [Swami et al, 2008]. Det händer exempelvis att för­ lorad inkomst kommer hand i hand med förlust av sociala relationer till kollegor och en dagsrutin som omfattar aktiviteter som personen upplever som meningsfulla. Detta kan leda till dålig självkänsla, depression och självmordstankar hos en sårbar per­ son. En omfattande svensk studie [Garcy & Vågerö, 2013] har visat att långvarig arbetslöshet (över 18 månader) är förknippat med högre suicidrisk hos män främst under perioder då arbetslösheten i hela landet är låg. Detta tyder på att det upplevs som mer negativt och stressfyllt att vara arbetslös om man är relativt ensam om det. Bland äldre personer som gått i pension är funktionshinder samt förlusten av anhöriga och andra viktiga sociala band en vanlig källa till depression och social isolering [Conwell et al, 2002; Fässberg et al, 2012]. Vad gäller yngre män och pojkar som befinner sig utanför arbetsmarknaden är skolgången istället den centrala frågan vad gäller social struktur och anpassning. Barn under 15 år som har svårt att uppnå läromålen i skolan, skolkar mycket, har koncentrationssvårigheter, uppförandestörningar, eller svårt att skaffa kompisar, har förhöjd risk att begå suicid senare i livet [Björkenstam et al, 2011]. Sådan problematik är vanligare hos pojkar än hos flickor men fullbordade självmord är ovanligt jämfört med äldre åldersgrupper [NASP, 2014]. Sexuell identitet

Risken för suicid under tonåren och puberteten är förhöjd hos HBTQ-personer. Risken gäller sexuella minoriteter oavsett biologiskt kön. Flera studier har funnit att risken för psykisk ohälsa, suici­ dala tankar och beteenden, missbruk och andra riskbeteenden (inklusive att ha flera riskfyllda eller

45

Tema: Män & självmord

destruktiva sexuella relationer) är vanligare hos sexuella minoriteter, framför allt hos unga perso­ ner. Anledningarna till suicidaliteten antas främst bero på stigma, diskriminering och utanförskap som många HBTQ-individer upplever [Hatzenbu­ ehler et al, 2013; Lewis, 2009].

Dödlighet och avsikt

Invandring

Den som invandrar till ett nytt land kan uppleva svårigheter i samband med anpassning till en ny livssituation, exempelvis om man inte får anställning och därmed inkomst, inte talar språket, kan skaffa sig nya nätverk på arbetet eller i bekantskapskretsen. Oftast blir detta mer stressande om den socio-kultu­ rella förändringen för den som invandrar är stor. För män verkar den ekonomiska situationen vara avgörande. Även social isolering kan leda till hopplöshetskänslor och självmordstankar [Kosidou et al, 2012]. Psykisk ohälsa och suicidalitet är dock mycket vanligare bland unga kvinnor som invand­ rar till eller inom Europa. Suicidrisken är större om personen har en underliggande sårbarhet, exempel­ vis lider av tidigare psykisk sjukdom eller trauma, vilket oftare är fallet då fattigdom eller krig i hemlandet har gett upphov till flytten. Forskning tyder vidare på att invandrare ofta har självmords­ tal som liknar det nationella genomsnittet i landet man tidigare bodde i [Bursztein et al 2012]. Tillgång till metod

Både förgiftningar och skjutningar har minskat bland unga män i Sverige de senaste åren. Man kan se istället en ökad trend för hängning/strypning/ kvävning samt hopp/fall från höjd/föremål i rörel­ se. Hängning är den vanligaste metoden för suicid världen över, och även den vanligaste bland svenska män i alla åldrar (36,1 procent) följt av förgiftning och skjutning. [Jiang et al, 2014]. Självmord kan förebyggas effektivt genom att begränsa tillgången till dödliga medel [WHO, 2014].

Varför män mer sällan än kvinnor överlever självmordsförsök kan delvis bero på att män har högre avsikt att dö [Nordentoft & Branner 2008], och delvis på att de tenderar använda mer ”dödliga” (letala) metoder såsom hängning och skjutning [Callenen & Davis, 2011; Denning et al, 2000; Salzman et al, 2006]. Lika avgörande är metodens tillgänglighet och hur pass förenlig den är med personens attityder. Enligt vissa kulturella normer kan det exempelvis anses vara mer skamfyllt att ”misslyckas” med ett självmordsförsök om man är man jämfört med kvinna, och detta skulle kunna motivera ett mer aggressivt tillvägagångsätt [Swami et al, 2008]. Därtill skiljer sig könen åt vad gäller benägenheten att våga ta risker eller vidta försik­ tighet för att undvika göra förluster av olika slag (eng: ’loss aversion’) [Paulsen et al, 2011]. Impulsiv aggressivitet

I en ren biologisk aspekt är också maskulinitet förknippat med aggressiva utåtagerande (exter­ naliserande) beteenden eftersom det är kopplat till det manliga hormonet testosteron [Hines, 2010]. En person som har svårt att kontrollera aggressiva impulser har vidare en förhöjd risk för självmord, särskilt om personen är känslomässigt instabil, eftersom det ökar risken för att personen gör spontana suicidhandlingar till följd av stark men snabbt övergående stress [Gvion & Apter, 2011; Perroud et al, 2011]. Aggressivitet är också associerat med större sannolikhet för död vid självmordsförsök (Jokinen et al, 2010]. Alkohol­ påverkan och ung ålder är starkt förknippat med impulsiva suicidförsök, men inte nödvändigtvis högre letalitet [Boenisch et al, 2010; Chesin et al, 2010; Levinson et al, 2007]. Den viljestyrda (kog­ nitiva) kontrollen som man har över sina egna tankar och känslor blir i regel bättre med åldern

46

Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman

och den mognande hjärnan. Unga personer har därför en förhöjd risk för impulsiva självdestruk­ tiva handlingar.

51. doi: 10.1007/s00127-010-0336-6. Epub 2011 Jan 1. PubMed PMID:1197530. 4.

Boenisch, S., Bramesfeld, A., Mergl, R., Havers, I., Althaus, D., Lehfeld, H., … Hegerl, U. (2010). The role of alcohol use disorder and alcohol consumption in

DISKUSSION OCH SLUTSATS

suicide attempts – a secondary analysis of 1921 suicide

Det är viktigt att beakta genusperspektivet vid suicidprevention och forskning. Utfallen av många interventioner riktade mot allmänheten kan vara beroende av genusfaktorer, exempelvis sådana som förutsätter att den suicidala individen söker hjälp (t.ex. telefonjourer, behandling via primärvård). Eftersom män är mindre benägna att frivilligt söka hjälp vid psykisk ohälsa kan dessa interventioner vara mindre effektiva för gruppen som egentligen har den högsta självmordsfrekvensen, om inte könsrelaterade åtgärder vidtas, t.ex. specifik upp­ sökande verksamhet och information riktad till män. Fortsatt forskning kring könsparadoxen och könsspecifika riskfaktorer är en förutsättning för vidareutveckling av mer effektiva suicidpreventiva insatser och behandlingsmetoder.

attempts. European Psychiatry: The Journal of the Association of European Psychiatrists, 25(7), 414–20. doi:10.1016/j.eurpsy.2009.11.007 5.

Bostwick, J. M., Pankratz, V. S., & Ph, D. (1999). Reviews and Overviews Affective Disorders and Suicide Risk: A Reexamination, (9), 1925–1932.

6.

Braun, M., Arendt, M., Grunebaum, M. F., Sher, L., Burke, A. K., … Oquendo, M. a. (2006). A comparison of the medical lethality of suicide attempts in bipolar and major depressive disorders. Bipolar Disorders, 8(5 Pt 2), 558–65. doi:10.1111/j.1399-5618.2006.00381.x

7.

Callanan, V. J., & Davis, M. S. (2011). Gender differences in suicide methods. doi:10.1007/s00127-011-0393-5

8.

Canetto, S. S., & Cleary, A. (2012). Men, masculinities and suicidal behaviour. Social Science & Medicine, 74(4), 461–5. doi:10.1016/j.socscimed.2011.11.001

9.

Canetto, S. S., & Sakinofsky, I. (1998). The gender paradox in suicide. Suicide & Life-Threatening Behavior,

REFERENSER

28(1), 1–23. 10.

1.

2.

to high-lethality suicide attempts in individuals with

Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis.

borderline personality disorder. Archives of Suicide

BMC Psychiatry, 4, 37. doi:10.1186/1471-244X-4-37

Research : Official Journal of the International Academy

Björkenstam, C., Ringbäck Wietoft G., Hjern, A., Nord-

for Suicide Research, 14(4), 342–62. doi:10.1080/1381111

ström, P., Hallqvist, J., & Ljung, R. (2011). School grades,

8.2010.524054

parental education and suicide – a national register-

3.

Chesin, M. S., Jeglic, E. L., & Stanley, B. (2010). Pathways

Arsenault-Lapierre, G., Kim, C., & Turecki, G. (2004).

11.

Conwell, Y., Duberstein, P. R., & Caine, E. D. (2002). Risk

based cohort study. J Epidemiol Community Health, 65,

factors for suicide in later life. Biological Psychiatry,

993–998. doi:10.1136/jech.2010.117226

52(3), 193–204. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.

Bursztein Lipsicas C, Mäkinen IH, Apter A, De Leo D, Kerkhof A, Lönnqvist J, Michel K, Salander Renberg

gov/pubmed/12182926 12.

E, Sayil I, Schmidtke A, van Heeringen C, Värnik A,

Method, choice, intent, and gender in completed sui-

Wasserman D. Attempted suicide among immigrants in European countries: an international perspective.

Denning, D. G., Conwell, Y., King, D., & Cox, C. (2000). cide. Suicide & Life-Threatening Behavior, 30(3), 282–8.

13.

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012 Feb;47(2):241-

Dutta, R., Boydell, J., Kennedy, N., VAN Os, J., Fearon, P., & Murray, R. M. (2007). Suicide and other causes

47

Tema: Män & självmord

of mortality in bipolar disorder: a longitudinal study.

14.

22.

Coleman, C., Lewin, T. J, Kelly, B. J. (2014). Determinants

S0033291707000347

of suicidal ideation and suicide attempts: parallel cross-

Fässberg, M. M., van Orden, K. A., Duberstein, P.,

sectional analyses examining geographical location.

Erlangsen, A., Lapierre, S., Bodner, E., … Waern, M.

BMC Psychiatry, 14(1), 208. doi:10.1186/1471-244X-14-208

(2012). A systematic review of social factors and suicidal

23.

centrum för suicidforskning och prevention av psykisk

vironmental Research and Public Health, 9(3), 722–45.

ohälsa, NASP). (2014a). Självmord i Sverige. Data: 19802012. Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting.

Ferrari, A. J., Norman, R. E., Freedman, G., Baxter, A. J.,

24.

centrum för suicidforskning och prevention av psykisk

burden attributable to mental and substance use disor-

ohälsa, NASP). (2014b). Självmordsförsök i Sverige.

ders as risk factors for suicide: findings from the global

Data: 1980–2012. Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting.

doi:10.1371/journal.pone.0091936

25.

J. P., Nordström, P., & Asberg, M. (2010). Karolinska

suicide during and after a deep recession: a longitu-

Interpersonal Violence Scale predicts suicide in suicide

dinal study of 3.4 million Swedish men and women.

attempters. The Journal of Clinical Psychiatry, 71(8), 1025–32. doi:10.4088/JCP.09m05944blu

doi:10.2105/AJPH.2013.301210

26.

C., Hallqvist, J., Isacsson, G., & Magnusson, C. (2012).

suicide behavior: a review of the literature. Archives of

Immigration, transition into adult life and social adver-

Suicide Research : Official Journal of the International

sity in relation to psychological distress and suicide

Academy for Suicide Research, 15(2), 93–112. doi:10.1080

attempts among young adults. PloS One, 7(10), e46284.

Handley, T. E., Inder, K. J., Kay-Lambkin, F. J., Stain, H. J.,

doi:10.1371/journal.pone.0046284 27.

Lozano, R. (2002). World report on violence and health

tributors to suicidality in rural communities: beyond

Edited by Krug, E. G., Dahlberg, L. L. & Mercy, J. A. World

doi:10.1186/1471-244X-12-105

20.

Health Organization. 28.

Levinson, D., Haklai, Z., Stein, N., Polakiewicz, J., & Levav,

Hatzenbuehler, M. L., Phelan, J. C., & Link, B. G. (2013).

I. (2007). Suicide ideation, planning and attempts:

Stigma as a fundamental cause of population health

results from the Israel National Health Survey. The

inequalities. American Journal of Public Health, 103(5),

Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 44(2),

813–21. doi:10.2105/AJPH.2012.301069

136–43. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Hines, M. (2010). Sex-related variation in human behavior and the brain. Trends in Cognitive Sciences, 14(10),

21.

Krug, E. G., Dahlberg, L. L., Mercy, J. A., Zwi, A. B., &

Fitzgerald, M., Lewin, T. J., … Kelly, B. J. (2012). Conthe effects of depression. BMC Psychiatry, 12(1), 105. 19.

Kosidou, K., Hellner-Gumpert, C., Fredlund, P., Dalman,

Gvion, Y., & Apter, A. (2011). Aggression, impulsivity, and

/13811118.2011.565265 18.

Jokinen, J., Forslund, K., Ahnemark, E., Gustavsson,

Garcy, A. M., & Vågerö, D. (2013). Unemployment and

American Journal of Public Health, 103(6), 1031–8. 17.

Jiang G.-X., Hadlaczky G. & Wasserman, D. (Nationellt

Pirkis, J. E., Harris, M. G., … Whiteford, H. A. (2014). The

burden of disease study 2010. PloS One, 9(4), e91936. 16.

Jiang G.-X., Hadlaczky G. & Wasserman, D. (Nationellt

behavior in older adulthood. International Journal of Endoi:10.3390/ijerph9030722 15.

Inder, K. J., Handley, T. E., Johnston, A., Weaver, N.,

Psychological Medicine, 37(6), 839–47. doi:10.1017/

pubmed/18080650 29.

Lorant, V., Kunst, A. E., Huisman, M., Costa, G., &

448–56. doi:10.1016/j.tics.2010.07.005

Mackenbach, J. (2005). Socio-economic inequalities

Impey, M., & Heun, R. (2012). Completed suicide,

in suicide: a European comparative study. The British

ideation and attempt in attention deficit hyperactivity

Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science,

disorder, (1), 93–102. doi:10.1111/j.1600-0447.2011.01798.x

187, 49–54. doi:10.1192/bjp.187.1.49

48

Gergö Hadlaczky, Sebastian Hökby & Danuta Wasserman

30. 31.

Mann, J. J., Haas, A., Mehlum, L., & Phillips, M. (2014).

40.

About Suicidality in Autism Spectrum Disorders? A

Mann, J. J., Waternaux, C., Haas, G. L., & Malone, K. M.

Systematic Review. Autism Research : Official Journal

(1999). Toward a clinical model of suicidal behavior in

of the International Society for Autism Research, 1–15.

psychiatric patients. The American Journal of Psychia-

doi:10.1002/aur.1375

try, 156(2), 181–9. Retrieved from http://www.ncbi.nlm. 32.

41.

Lehnhardt, J., & Razum, O. (2014). Suicide among

Mcgirr, A., Sc, B., Séguin, M., Ph, D., Renaud, J., Benkel-

immigrants in Europe-a systematic literature review.

fat, C., … Turecki, G. (2006). Gender and Risk Factors for

European Journal of Public Health. doi:10.1093/eurpub/ cku121

Mechanisms in a Psychological Autopsy Study. J Clin

42.

Psychiatry, 67(10), 1612–1617.

34.

43.

37.

the role of impulsive-aggressive behaviours. Journal

vulnerable? European Archives of Psychiatry and

of Psychiatry & Neuroscience : JPN, 30(6), 398–408.

Clinical Neuroscience, 253(1), 1–8. doi:10.1007/s00406-

Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/

003-0397-6

articlerender.fcgi?artid=1277022&tool=pmcentrez&rend

Murphy, G. E., & Wetzel, R. D. (1990). The lifetime risk of

ertype=abstract 44.

chant, J. (2002). Financial loss and suicidal ideation in a

Nordentoft M, Branner J. Gender differences in suicidal

rural community sample. Acta Psychiatrica Scandina-

intent and choice of method among suicide attemp-

vica, 106(5), 373–80. Retrieved from http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/12366472

19069613.Palmer, B. A., Pankratz, V. S., & Bostwick, J. M.

45.

Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M,

(2014). The Lifetime Risk of Suicide in Schizophrenia.

Sokolowski M, Titelman D, Zalsman G, Zemishlany Z,

Arch Gen Psychiatry, 62:247-25362.

Carli V; European Psychiatric Association. The European

Paulsen, D. J., Carter, R. M., Platt, M. L., Huettel, S. a, & Br-

Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treat-

annon, E. M. (2011). Neurocognitive development of risk

ment and prevention. Eur Psychiatry. 2012 Feb;27(2):129-

aversion from early childhood to adulthood. Frontiers

41. doi: 0.1016/j.eurpsy.2011.06.003. Epub 2011 Dec 1. PubMed PMID: 22137775.

fnhum.2011.00178

46.

Perroud, N., Baud, P., Mouthon, D., Courtet, P., & Malafos-

WHO 2014. World suicide report. In press. World health organization, Geneva.

se, A. (2011). Impulsivity, aggression and suicidal behavior in unipolar and bipolar disorders. Journal of Affective Disorders, 134(1-3), 112–8. doi:10.1016/j.jad.2011.05.048 39.

Turvey, C., Stromquist, a, Kelly, K., Zwerling, C., & Mer-

47(4), 383–92.

in Human Neuroscience, 5(January), 178. doi:10.3389/ 38.

Turecki, G. (2005). Dissecting the suicide phenotype:

suicide and premature death or: why are men so

ters. Crisis. 2008;29(4):209-12. 36.

Swami, V., Stanistreet, D., & Payne, S. (2008). Masculinities and suicide. The Psychologist, 21(4), 308–311.

Möller-Leimkühler, A. M. (2003). The gender gap in

suicide in alcoholism. Archives of General Psychiatry, 35.

Spallek, J., Reeske, A., Norredam, M., Nielsen, S. S.,

nih.gov/pubmed/9989552

Suicide: Evidence for Heterogeneity in Predisposing

33.

Segers, M., & Rawana, J. (2014). What Do We Know

Suicide Prevention Strategies. JAMA, 294(16).

Phillips, M. R., Yang, G., Zhang, Y., Wang, L., Ji, H., & Zhou, M. (2002). Risk factors for suicide in China: a national case-control psychological autopsy study. Lancet, 360(9347), 1728–36. doi:10.1016/S01406736(02)11681-3

49

Självmord som psykologiska olycksfall

50

Sven Bremberg är docent i socialmedicin vid Karolinska Institutet samt expert i hälsofrågor som rör barn och unga vid Folhälsomyndigheten.

Självmord kan beskrivas som ett oåterkalleligt ”psykologiskt olycksfall” som förtjänar liknande uppmärksamhet som andra dödliga olyckor, exempelvis i trafiken. Traditionellt har suicidpreventiva insatser varit inriktade på den enskilda individens psykiska ohälsa. Sådana insatser är angelägna men otillräckliga. I denna artikel beskrivs – utifrån en dominerande teori inom olycksprevention – suicidpreventiva insatser riktade till miljön, den verksamma faktorn och individen; både före skadehändelsen och vid skadehändelsen.

Maximum vid 20–24 års ålder kan förklaras av att individen då lever som vuxna, med alla de risker det medför, men utan att ha hunnit tillägna sig de färdigheter i att hantera risker som kommer med livet, alternativt att livssituationen är mer riskfylld jämfört med andra perioder i livet. Risken för självmord är omkring 2,5 gånger högre bland män jämfört med kvinnor. Risken är också högre i socialt mindre gynnade grupper. Utbildning är en indikator på social position. År 2012 var risken för suicid 2,5 gånger högre bland män i ålder 35–64 år som enbart fullföljt grund­ skola, jämfört med män med högskoleexamen. Skillnaderna är något mindre bland kvinnor. I yngre åldrar är de sociala skillnaderna ännu tydli­ gare. Betyg i årskurs 9 kan användas som indika­ tor på framtida social position. De pojkar som hade låga betyg visade sig löpa fem gånger högre risk för självmord fram till 33 års ålder jämfört med pojkar som hade höga betyg (3). Den grupp som löper de mest betydande riskerna för suicid är således unga män som klarat skolan dåligt och därför ofta är socialt mer utsatta. Förebyggande insatser bör därför vara särskilt inriktade på att minska riskerna i denna grupp.

SJÄLVMORD SOM FOLKHÄLSOPROBLEM

Självmord förekommer i alla åldrar, från ung­ domsperioden och uppåt. Under ungdomsperio­ den utgör dock självmord en särskilt framträ­ dande orsak till all dödlighet, se Figur 1. I åldern 20–24 år svarar suicid för 30 procent av alla dödsfall för att därefter avta. I figuren presenteras också olycksfallsskadornas andelar av samtliga dödsfall i olika åldrar. Som framgår sammanfaller då två kurvorna nästan helt. Detta talar för att det finns starka beröringspunkter mellan suicid och olycksfall, suicid som ett psykologiskt misstag och olycksfall som andra former av misstag.

51

Tema: Män & självmord

Olycksfallsskadornas och självmordens andelar av samtliga dödsfall i olika åldrar i Sverige år 2012. Källa: Socialstyrelsens dödsorsaksregister

35%

Olycksfallsskador Suicid

30%

25% 20% 15% 10% 5%

SJÄLVMORD SOM ”PSYKOLOGISKA OLYCKSFALL”

Traditionellt har insatser, som syftar till att minska risken för suicid, ofta varit inriktade på den enskilda individens psykiska ohälsa. Uppenbart mår den som överväger att ta sitt liv mycket dåligt. Därför är det också rimligt att utforma psykologiska insatser som reducerar psykisk ohälsa. Sådana insatser är ange­ lägna – men otillräckliga. Det är därför befogat att vidga perspektivet och se självmord som en form av ”psykologiska olycksfall”. Den moderna självmords­ preventionen har lånat begrepp och metoder från arbetet med att förebygga olycksfall. En sådan syn har lanserats bl.a. i den rapport om suicidprevention som Världshälsoorganisationen (WHO) presenterade år 2002 (6). Fokus har vidgats, från den enskilda indi­ viden till de sammanhang individen befinner sig i.

år

år + 85

år

80 –8 4

år

75 –7 9

år

70 –7 4

år

–6 9 65

år

64 60 –

år 55 –

59

år

54 50 –

9

år

–4 45

år

44 40 –

35

–3 9

år

år

–3 4 30

år

–2 9 25

år –1 9

20 –2 4

15

10

–1 4

år

0%

Utvecklingen av arbetet med att förebygga olycksfallsskador i trafiken illustrerar föränd­ ringen av synsätt. Fram till omkring 1970 var den dominerade synen att olycksfall orsakades av brister hos förarna. Därför förstärktes kör­ kortsutbildningen och myndigheterna genom­ förde kampanjer som syftade till att förbättra människors beteende i trafiken. Antalet döda i trafiken ökade dock i takt med ökningen av antalet bilar. Under 1970-talet förändrades synen. Ett olycksfall ansågs inte längre ha en enda orsak. Istället uppfattades skadorna bero på brister i samspelet mellan människa, bil och trafikmiljö. Man började då systematiskt samla in information om alla allvarliga olyckor. Med ledning av denna kunskap utformades förbätt­

52

Sven Bremberg

ringar av bilar och trafikmiljö. Arbetet har varit mycket framgångsrikt. Antalet döda i trafiken var omkring 1970 1300 per år. Antalet döda har därefter gradvis sjunkit för att 2013 vara nere i 264 per år (7). Eftersom det är otillräckligt att söka efter en enda orsak till ett olycksfall, eller till ett självmord, krävs en bred analys. Detta kräver i sin tur en struktur för analysen. William Had­ don, en amerikansk ingenjör, utvecklade 1970 en matris som har fått bred användning (se nedan). Matrisen har två axlar. Den ena särskiljer faktorer som fanns före skadehändelsen/självmordet och faktorer som var verksamma vid självmordshän­ delsen. Den andra axeln särskiljer faktorer knutna till individen, till miljön och till faktorer som di­ rekt bidragit till självmordet. Med de två axlarna bildas en matris med sex celler. Det synsätt som avspeglas i Haddons matris är att självmord är en följd av en serie av omstän­ digheter som var och en isolerat inte behöver leda till någon skada. Exempelvis kan läkemedel

försäljas receptfritt i stora förpackningar utan att någon skada sker. Problemet uppkommer i de en­ staka situationer då en individ överfalls av känslor av meningslöshet. Om individen då lätt kan få tag i medicin finns risk för att hon eller han tar en dödlig dos. Situationen är jämförbar med bilen som är utrustad med en krockkudde. Den gör normalt inte någon nytta men vid en krock kan den vara livsavgörande. Haddons matris är till hjälp för att identifiera moment i händelsekedjan som påverkar risken för ett självmord. Denna artikel följer rubrikerna i Tabell 1. ”Haverikommissioner”

Ett centralt moment i den syn på prevention av skador som Haddon utvecklat är att analysera faktiska skadehändelser. Det avspeglas i Trafikver­ kets analyser av allvarliga olyckor inom trafiken liksom i trafikflygets haverikommissioner. Ett annat exempel utgörs av de analyser av olycksfall som enligt lag ska genomföras om de inträffat på en arbetsplats.

Haddons matris tillämpad på suicid Miljö

Verksam faktor

Individ

Före skadehändelsen

• • • • • • •

• Vapenbegränsningar • Läkemedelsrestriktioner • Övervakning av järnvägar m m

• Behandling vid depression • Träning i att hantera svårigheter • Impulskontroll • Screening

Vid skadehändelsen

• Telefonjour • Utbildning av blåljuspersonal

Socialförsäkringar Arbetslöshet Skilsmässor Uppväxtmiljö Media/information Sociala nätverk Färdigheter i samtalsstöd

• Alkoholrestriktioner

53

Tema: Män & självmord

självmord är flerdubblad i den grupp av ungdomar I det underlag för en nationell strategi för som har dåliga skolresultat (3). suicidprevention som dåvarande Statens folk­ Sambanden gäller inte bara på individ­ hälsoinstitut tog fram år 2006 var ett förslag att nivå utan även för hela påbörja försöksverk­ samhällen. En analys samhet med retrospek­ av risken för självmord tiva utredningar av Risken för fullbordade i 21 OECD-länder visar suicid som genomförts självmord är fler­ att risken är lägre om av unga i åldern 15–30 dubblad i den grupp landet är relativt rikt och år (9). Många rättsme­ har en god ekonomisk dicinska avdelningar av ungdomar som har tillväxt (10). Detta gäller i landet genomför s.k. dåliga skolresultat. även inom ett land som psykologiska obduk­ Sverige. Den kommun tioner där närstå­ som på 1990-talet var ende intervjuas för att fattigast i Sverige var Bergs kommun i Jämtland. klargöra omständigheterna kring ett dödsfall Dödligheten i suicid i Berg var fyra gånger högre som misstänks vara suicid. Grundat på denna jämfört med den rikaste kommunen, Danderyd kunskap kan sedan lokala åtgärder genomföras (13). Liknande samband finns på länsnivå med för att förhindra ytterligare suicid. en högre risk för suicid i de län som har en svag Utredningar av suicid i anslutning till ekonomisk utveckling (1). sjukvård genomförs redan enligt lag, Lex Maria. Det finns föreställningar om att ekonomisk Syftet med Lex Maria är dock begränsat till utveckling skulle öka risken för självmord. Så var att identifiera brister inom sjukvården. En troligen fallen under den period under 1800-ta­ utredning med ett vidare syfte har lagts fram, let då befolkningen övergick från traditionellt ”Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och arbete inom jordbruk till den framväxande sjukvården och socialtjänsten” (SOU 2010:45). Ut­ industrin (14). Idag är situationen den omvända, redningen har dock inte lett till några åtgärder. ekonomisk stagnation ökar risken för suicid. Den dramatiska omvälvningen i Östeuropa efter Sovjetunionens fall ledde till lika dramatiska INSATSER INRIKTADE PÅ MILJÖN ökningar i dödligheten, framför allt hos äldre – FÖRE HÄNDELSEN män, i suicid men också i hjärt-kärlsjukdomar. I samband med dagens stora ekonomiska problem Livschanser och ekonomisk standard ser man även i ett traditionellt lågsuicidland Den som tar sitt liv upplever tillvaron som som Grekland en ökning av självmorden, fram­ hopplös. Till stor del är det såklart en subjektiv för allt hos män. upplevelse, men upplevelsen har också en objek­ tiv grund. Ett uttryck för detta är att självmord är betydligt vanligare i socialt mindre gynnade Socialförsäkringar grupper (12). Skolresultat och antal utbildningsår De länder inom OECD som har de minsta skillna­ är indikatorer på social position och därigenom derna i disponibel inkomst har i allmänhet lägre för individens livschanser. Risken för fullbordade förekomst av suicid (10). Detta förhållande kan i

54

Sven Bremberg

första hand förklaras av mer omfattande social­ försäkringar i dessa länder, dvs. mer omfattande ersättning vid arbetslöshet och sjukdom och av högre pensioner. Utveckling av ålderspensionerna förefaller ha haft särskilt stor betydelse. Den åldersgrupp där självmorden minskat snabbast i Västeuropa under de senaste decennierna är äldre (65+). Inom EU-15 har antalet självmord i denna åldersgrupp halverats sedan år 1985. Under perioden sedan år 1985 har pensionerna inom EU-15 ökat markant. Väl utvecklade socialförsäkringar förefaller således skydda mot suicid. Arbetslöshet och utbildning

lägsta arbetslöshet bland ungdomar är Neder­ länderna (18). Det är tänkvärt att risken för suicid i åldern 15–29 år i Nederländerna är lägre än i alla andra länder i Nordeuropa. En intres­ sant modell är landets lag om ”Lehrwerk Plich” som innebär att alla ungdomar, som inte fått godkända betyg från gymnasiet, får en individu­ ellt utformad plan med både studier och praktik så att alla vid 27 års ålder ska ha fått gymnasie­ kompetens. Att misslyckas i skolan medför både ökad risk för arbetslöshet och för suicid (3). Det innebär att åtgärder som syftar till att fler klarar skolan, inklusive gymnasieskolan, kan förväntas redu­ cera förekomsten av suicid bland unga.

Arbetslöshet ökar risken för suicid (15). Arbetslös­ heten ökar under lågkonjunktur vilket alltså även ökar risken för självmord. En studie av 26 europe­ Skilsmässor iska länder under perioden 1970–2007 illustrerar I länder där skilsmässor är vanliga är förekomst detta samband (16). En ökning av arbetslösheten av suicid högre (10). Sambandet gäller dock med 1 procent ledde till 0,8 procents ökning av an­ endast för män. En skilsmässa föregås vanligen talet självmord i åldrarna av konflikter. Konflikterna under 65 år. En viktig kan dock knappast vara den iakttagelse i denna studie enda förklaringen till den Ekonomisk var att aktiva arbetsmark­ ökade suicidrisken eftersom stagnation ökar nadspolitiska åtgärder helt konflikterna påverkar båda risken för suicid ... kan eliminera ökningen könen. En troligare förkla­ av självmord under en ring är att kvinnor, jämfört även i ett traditionellt lågkonjunktur. med män, ofta har flera nära lågsuicidland som Arbetslösheten bland vänner. Den förlust av stöd ungdomar under 25 år är som en skilsmässa medför Grekland. påfallande hög i Sverige. har därför allvarligare kon­ Det är också den ålder sekvenser för män. då självmord står för en påfallande stor del av all dödlighet, se Figur 1. En grupp som har särskilt Uppväxtmiljö hög risk för psykisk ohälsa är de ungdomar som Missförhållanden under uppväxten, inkluderade vare sig studerar eller förvärvsarbetar (NEET) familjekonflikter, ökar risken för suicid senare (17). Särskilda åtgärder, som underlättar för ung­ i livet (20). Att förbättra uppväxtvillkoren för domar att komma i arbete, kan därför förväntas barn, särskilt i socialt utsatta miljöer, är självfallet reducera deras risk för suicid. önskvärt och är också en åtgärd som troligen kan Ett av de länder i Nordeuropa som har den minska risken för suicid. Mobbning i skolåldern

55

Tema: Män & självmord

ökar risken för suicid under ungdomsåren (21). Det finns ett flertal åtgärder som reducerar mobbning i skolan (22). Det är troligt att sådana åtgärder också kan bidra till minskad förekomst av suicid.

avgörande skillnad mellan information i tryckta och i elektroniska media. Sociala nätverk

I slutet av 1800-talet visade sociologen Durkheim att individer som hade svaga sociala nätverk oftare begick självmord (14). Moderna studier har dock gi­ I traditionella samhällen finns ofta strikta före­ vit motsägelsefulla resultat (28). En förklaring kan ställningar om att suicid är otillåtet. I Sverige var vara att individer, som har väl utvecklade sociala självmord fram till år 1856 straffbart. Idag är risken nätverk, också är gynnade på annat sätt, genom för suicid lägre i länder där traditionella religiösa högre inkomster och högre social position. Det kan föreställningar är vanliga (23). Ekonomisk utveck­ vara dessa individers socialt starkare ställning som ling leder vanligen till sekularisering och en mer förklarar deras lägre risk för suicid, snarare än den tillåtande attityd till suicid (24). Fortfarande är det enskildes sociala nätverk. dock vanligt även i Sverige att undvika att tala om Studier av samband mellan den sociala samman­ självmord. I Sverige finns ingen väg tillbaka till en hållningen i ett samhälle, ”det sociala kapitalet”, traditionell förbjudande attityd. Möjligheten ligger har givit mer entydiga resultat. Länder, där männ­ istället vid en ökad öppenhet. Tankar på självmord iskor litar på varandra, är vanliga. Enbart under har lägre förekomst av de föregående 12 måna­ suicid (23). Sverige är ett derna anger 6 procent Länder där människor av de länder i världen där självmordstankar vid ett litar på varandra har människor har högst tillit eller flera tillfällen (25). lägre förekomst av till varandra (29). Ett av Det avgörande är att inte många uttryck för denna omsätta sådana tankar suicid. Sverige är ett av tillit är högt medlemskap till handling. Sannolikt de länder i världen där i föreningar. Utmaningen kan en ökad öppenhet i Sverige förefaller vara att kring suicid bidra till människor har högst försöka bevara den höga att färre överrumplas av tillit till varandra. grad av tillit som redan tankarna och genomför finns. ett självmord. Kulturella föreställningar om suicid

Media och informationsinsatser

Färdigheter i samtalsstöd

Det finns vetenskapligt stöd för att viss rapporte­ ring om suicid i media kan resultera i en efterföl­ jande imitation och därigenom fler suicid, särskilt när rapporteringen är sensationsinriktad och be­ skriver detaljer av kända personers självmord (26). Å andra sidan kan saklig information i media bidra till ökade kunskaper inom området vilket troligen minskar risken för suicid. Det finns sannolikt ingen

Det är vanligt att ha tankar om självmord. De fles­ ta omsätter dock inte tankarna i handling och ge­ nomför ett självmord. Det är rimligt att risken för att genomföra ett självmord minskar om individen har möjlighet att tala om självmordstankarna med en annan människa. Det är också troligt att förlop­ pet vid sådana samtal påverkas av samtalspartnerns förtrogenhet med att tala med självmordsnära

56

Sven Bremberg

Vid omvälvande livshändelser, till exempel personer. Detta är dock endast hypoteser. Studier förlust av närstående, verkar samtalskontakter av frågorna har inte identifierats. kunna skydda mot de­ Grundat på pression (34). En studie hypoteserna har flera visar också att kontakt utbildningsprogram En studie visar också med en telefonjour utvecklats, i första att kontakt med en tydligt kan minska hand för personer som telefonjour tydligt kan individens benägenhet kommer i kontakt att faktiskt genomföra med självmordsnära minska individens ett självmord (35). En individer men inte är benägenhet att faktiskt viktig fråga är dock verksamma inom om de som väljer att hälso- och sjukvård. En genomföra ett självmord. ta kontakt redan före sådan utbildningsme­ telefonsamtalet hade tod är ett kanadensiskt tenderat att avstå. Studier som klargör denna program kallat ASIST (30), ett annat är ett austra­ fråga har ännu inte genomförts (36). liskt program kallat MHFA (31). Programmen kräver omkring 12 timmars utbildning med föreläsningar, praktiska övningar och filmer. Båda programmen Blåljuspersonal har viss användning i Sverige. En person kan vara på väg att hoppa från en bro Programmen förbättrar deltagarnas kunskaper för att ta livet av sig. En del tvekar före hoppet och om psykiska problem. En avgörande fråga är dock andra människor kan då uppmärksamma henne om utbildning av breda grupper utanför hälso- och eller honom. Det är då möjligt att med samtal av­ sjukvården reducerar förekomsten av suicid. En styra självmordet. Inte sällan medger tiden att ”blå­ systematisk översikt visar att sådana effekter har ljuspersonal” dvs brandkår eller polis akut tillkallas. påvisats inom det amerikanska flygvapnet men inte Blåljuspersonalens uppträdande har avgörande i några andra sammanhang (32). betydelse. Därför finns i flera kommuner särskild beredskap för att ge akut hjälp till en person som är på väg att ta livet av sig (37). En del av denna beredskap utgörs av träning av ”blåljuspersonal” i INSATSER INRIKTADE PÅ MILJÖN samtal med självmordsnära personer. – VID HÄNDELSEN Telefonjour

Det är vanligt att en person som är på väg att ta sitt liv ger signaler till omgivningen, till exempel genom att ta kontakt med en vän eller en anhörig. Det finns också telefonjourer som är utformade så att personer som drabbas av kriser ska få hjälp. I Sverige erbjuder Nationella hjälplinjen psykologisk hjälp via telefon, och föreningen Mind erbjuder chatt och mail via sin Självmordsupplysning.

INSATSER INRIKTADE PÅ DEN VERKSAMMA FAKTORN – FÖRE HÄNDELSEN Verksamma faktorer

De vanligaste tillvägagångsätten vid fullbordade självmord är i fallande ordning, förgiftning, hängning, dränkning, skott från vapen, hopp från hög höjd samt hopp framför tåg och tun­

57

Tema: Män & självmord

nelbana. Förgiftningar sker ofta med läkemedel. Tillgången till flera av dessa metoder går att påverka. Det går att invända att om person vill ta sitt liv, och en metod blir svårare att använda, han eller hon väljer en annan metod. Detta förekommer men det finns ändå en nettoeffekt av att minska tillgång till metoder för suicid (38). Ett viktigt skäl är att självmord ofta är impulshandlingar (”psyko­ logiska olycksfall”) och att individer föredrar vissa metoder framför andra (39). Om det är svårare att använda en viss metod reduceras sannolikt risken för att ett självmord också ska genomföras.

Hopp från hög höjd

Läkemedelsrestriktioner

Förgiftning genom överdosering av läkemedel är den mest använda metoden vid självmord. De vanligaste läkemedlen som orsakar dödsfallen är analgetika (smärtstillande medel) och psykofar­ maka. Studier visar att det går att minska suicid genom att receptfritt endast tillhandahålla mindre förpackningar av dödliga läkemedel, att förpacka tabletter i tryckförpackningar i stället för burkar, och genom en mer restriktiv läkarförskrivning av dödliga läkemedel. (40, 41, 42). Vapen

Det finns tydligt vetenskapligt stöd för att tillgång till skjutvapen i hemmet ökar risken för suicid, särskilt för unga under 24 års ålder (43). En tids­ seriestudie visar på ett negativt samband mellan tillgång till vapen och andelen vapenrelaterade suicid i ett flertal västerländska länder (44). I Sverige finns cirka 2 miljoner skjutvapen som ägs av omkring 600 000 licensinnehavare (47). I Sverige är vapenlagstiftningen relativt restriktiv och skärps från januari 2015 men det finns ändå utrymme för ytterligare skärpning av dessa lagar, t ex genom striktare krav på att få vapenlicens.

Det finns flera exempel på platser där suicid är särskilt vanliga. Ett exempel är Västerbron i Stockholm där omkring 14 personer tog livet av sig varje år innan bron 2013 försågs med stängsel (48). Därefter har inget självmord skett genom hopp från Västerbron. Det är vanligt att självmord genom hopp från hög höjd är koncentrerade till ett fåtal platser. En sammanställning av nio studier, som rör effekter av att sätta upp stängsel på utsatta ställen, visar antalet självmord genom hopp på dessa ställen minskade med 86 procent (8). Hoppen från andra närliggande platser ökade något men en nettoeffekt i form av en minskning på 28 procent kvarstod. Hopp framför tåg, tunnelbana och bilar

Ca 70–90 suicid sker varje år vid järnvägar, varav merparten i stadsmiljö (50a, 50b). De personer som avlider befinner sig ofta på järnvägsrälsen en stund innan tåget passerat. Ofta har perso­ nerna klivit ned på spåret i anslutning till en stationsplattform (51). Vissa stationer är särskilt utsatta. Mot bakgrund av denna kunskap har ett flertal metoder börjat användas för att reducera dessa självmord, såsom larmsystem, stängsel och särskild belysning. En suicidmetod är att hoppa framför ett tungt fordon på en väg eller på en gata, en annan är att en förare i en bil kör in i en bergvägg eller i ett an­ nat fast föremål. I en analys för åren 2010–2011 upp­ skattades att 6 procent av alla dödsolyckor inom vägtrafik var självmord (55). Trafikverket, som har det samlade statliga ansvaret väg och spårbunden trafik, har som första myndighet i Sverige antagit ett suicidpreventivt program (55).

58

Sven Bremberg

kontinuerlig fortbildning av allmänläkare för att bibehålla effekten. En tredje förutsättning, för att vården ska kunna reducera suicid, är att den behandling som Behandling av depression erbjuds är effektiv. En systematisk litteraturöver­ De flesta som begår självmord är kliniskt depri­ sikt tyder på att de två mest använda och effektiva merade. En studie från 21 olika länder visar dock åtgärderna mot depression är medicin (särskilt s k att merparten av de individer som planerat eller SSRI-preparat) och kognitivt baserad psykoterapi genomfört självmordsförsök under det senaste (58). Effekterna av antidepressiv medicin på före­ året inte haft fått tillgång till åtgärder mot suicid komst av suicid är dock omstridd. En systematisk inom primärvård eller psykiatri (56). Det är därför översikt, som omfattade 372 kliniska försök med möjligt att förekomsten av suicid skulle minska om antidepressiv medicin, visar att effekten på suicid fler fick behandling inom vården. Det innebär att är åldersberoende (61). I vårdens uppgift i första åldrar under 25 år ökar hand är att erbjuda risken, i ålder 25–64 effektiv behandling av Vårdens uppgift är i saknas effekt, medan ris­ depression. första hand att erbjuda ken för suicid minskar i En första förutsätt­ effektiv behandling mot åldern över 64 år. ning är att suicidnära Avgörande för erbju­ personer söker vård. depression... terapi kan danden om psykoterapi Ett av syftena med dock även erbjudas över är tillgång till terapeu­ den utbildning i ter. Hälften av landets samtalsstöd av breda internet vilket kan göra vårdcentraler saknar grupper som har den tillgänglig för psykolog (63). Terapi beskrivits ovan, exem­ kan dock även erbjudas fler personer. pelvis med metoderna över internet vilket kan MHFA eller ASIST, är göra den tillgänglig för att uppmana suicid­ fler personer. Insatsen är effektiv men kräver van­ nära personer att söka vård. Det finns dock inga ligen medverkan av psykoterapeutiskt utbildad studier som visat att utbildningen verkligen har personal (64). sådana effekter. En andra förutsättning är att vården, i första hand primärvården, uppmärksammar suicid­ Träning i att hantera svårigheter nära personer och erbjuder dem behandling. I En serie av händelser föregår ett självmord. Ofta en systematisk litteraturöversikt identifiera­ är individen utsatt för någon form svårighet som des fyra studier där effekter av utbildning av hon eller han har svårt att bemästra vilket leder allmänläkare analyserats (32). I en av studierna till hopplöshet och slutligen till självmordshand­ kunde en reduktion av suicid säkerställas i ett lingen. En tanke är att om individer får träning i försöksområde (Gotland, se även artikeln på sid att hantera svårigheter, och särskilt träning i att X). Efter 3 år kvarstod dock ingen effekt (57). hantera svåra känslor, detta ska kunna reducera Det kan tolkas som att det är nödvändigt med den framtida risken för självmord. INSATSER INRIKTADE PÅ INDIVIDER – FÖRE HÄNDELSEN

59

Tema: Män & självmord

Flera studier har analyserat effekten av peda­ Impulskontroll gogiska program i skolan i USA, Belgien och Israel Det är vanligare att individer med låg impulskon­ som är inriktade på att förebygga suicid (65, 66) troll genomför självmordsförsök och fullbordar Flera av studierna har pekat på att programmen självmord (71). Låg impulskontroll ökar även risken har lett till ökade kunskaper och i två av studi­ för ett flertal andra hälsoproblem (72). Ett tänkbart erna också lägre frekvens av självmordsförsök. sätt att förebygga suicid skulle därför kunna vara Man har dock även sett skadliga effekter, såsom att erbjuda träning som ökar förmågan till att kon­ ökade känslor av hopplöshet. Mot bakgrund av trollera impulser. Den social-emotionella träning möjliga skadeeffekter och otillräckligt kända av elever i skolan som har beskrivits ovan innehål­ positiva effekter förefaller undervisningsprogram ler sådana moment. med direkt inriktning på suicid ha tveksamt värde (67). Riskgrupper och screening Det är dock möjligt att erbjuda elever träning Epidemiologiska studier har påvisat riskgrupper med program som utvecklar elevernas förmåga för suicid, exempelvis deprimerade individer, unga att hantera svårigheter utan att ta upp frågan om som misslyckats i skolan (3) och unga som dömts suicid. Good Behavior Game är ett program som för brott (73). Kunskapen om riskgrupper räcker bygger på beteendeteori. Ett kontrollerat försök dock inte för att utforma effektiva förebyggande i USA visar att programmet reducerar risken för insatser. Det som krävs är först metoder för att självskadebeteende (68). identifiera individer med ökad risk och sedan Det finns en bred grupp av program för skolor insatser för de individer som identifieras, s.k. med omfattande internationell användning som screening (74). går under beteckningen Personer som sjuk­ socialt-emotionellt lä­ husvårdas för psykiska rande. Programmen byg­ problem utgör en up­ ger på liknande principer penbar riskgrupp. Inom Skolbaserade program som KBT med varierande vården finns rutiner för i socialt-emotionellt inslag av beteendeteori. att skatta risken för själv­ lärande visar positiva En framträdande kom­ mord och rutiner för att ponent är träning av sätta in åtgärder för dessa effekter på elevernas eleverna i att känna igen grupper. kompetens att hantera och hantera känslor. En Ett flertal försök har systematisk översikt, som genomförts för att inom svårigheter. behandlar 213 studier av primärvård och i skolan sådana insatser, redovisar identifiera individer med genomgående positiva ökad risk för suicid och effekter på elevernas kompetens att hantera svå­ erbjuda dem åtgärder. En systematisk översikt av righeter (69). Förekomsten av depressiva symptom resultat från 56 olika försök inom primärvården minskar bland de elever som tagit del av undervis­ publicerades 2013(75). Översikten visat att det ningen. Effekter på risken för suicid har dock inte går att identifiera individer som löpte ökad risk studerats. för suicid men att metoderna har låg precision.

60

Sven Bremberg

Antingen identifierades alltför många, som senare inte visade sig begå självmord, eller så formule­ rades kriterierna så strikt att stora grupper som senare begår självmord missas. De riskgrupper som identifieras erbjuds vanligen psykoterapi. Bland vuxna reducerades förekomst av depres­ sion. Översikten talar således för att de går att identifiera vuxna med ökad risk för suicid och att förekomsten av depression bland vuxna minskar då de erbjuds psykoterapi. Det går också att identifiera ungdomar i skolan som löper ökad risk för suicid, exempelvis med hjälp av frågeinstrument som identifierar ungdomar med depression (76) eller med utgångspunkt från elevernas skolprestationer (3). Det är dock oklart om ungdomar, som inte själva aktivt sökt hjälp, blir hjälpa av psykoterapi. I fyra av de försök som ingick i översikten (75) visade det sig till och med att själv­ mordsrisken ökade. En förklaring kan vara att goda effekter av psykoterapi förutsätter att ungdomar är motiverade för behandling. Det är inte givet om de som inte själva sökt hjälp har sådan motivation. Vi­ dare tyder den ovan refererade sammanställningen på att antidepressiv medicin ökar risken för suicid på ungdomar under 25 år ålder (61).

INSATSER INRIKTADE PÅ INDIVIDER – AKUT VIDHÄNDELSEN Alkohol

Drygt en tredjedel av de svenskar som tar sitt liv gör det under alkoholpåverkan (77). Alkoholen gör det svårare för individen att hantera impulser, i detta fall impulser till en självmordshandling. I länder med en kultur av berusningsdrickande, dit Sverige hör, finns ett starkt samband mellan den totala alkoholkonsumtionen och förekomst av sui­ cid, främst bland unga och medelålders män (78). Detta innebär att i ett land som Sverige, åtgärder som syftar till att reducera alkohol­ konsumtionen bör medföra en reduktion av självmord. Det nationella suicidpreventiva program som har utvecklats i Finland har fokus på alkohol- och drogkonsumtion. De främsta åt­ gärderna, för att begränsa alkoholkonsumtionen är särskild skatt på alkohol och distributionsmo­ nopol (79). En annan effektiv åtgärd är rådgiv­ ning till högkonsumenter inom primärvården. Referenser återfinns på www.mind.se.

Funderar du på självmord? Här kan du få hjälp: Vid akuta tillstånd, SOS Alarm, tel 112 dygnet runt Sjukvårdsupplysningen, tel 1177 dygnet runt Nationella hjälplinjen, tel 020-22 00 60 alla dagar 13–22 Minds självmordsupplysning, chatta vardagar 19–22, www.mind.se Jourhavande medmänniska tel 08-702 16 80 alla dagar 21–06 SPES för dig som är närstående till någon som tagit sitt liv; tel 08-34 58 73 alla dagar 19–22 BRIS – Barnens hjälptelefon, tel 116 111 alla dagar 10–22

61

Sista ordet MOTTAGNINGEN FÖR UNGA MÄN: DE FLESTA AV VÅRA PATIENTER HUKAR UNDER MANSNORMENS TRYCK Jan Löwdin är leg.psykoterapeut och teamledare vid Stockholms stadsmissions mottagning för unga män. Vi ställde några frågor till honom via mail: 1. Varför är det viktigt att det är manliga terapeuter? Vi har uppfattat och empiriskt erfarit att det ställer sig lättare för vissa unga män att söka hjälp om samtalaren är man. Vi tror att det kan bero dels på bristen på goda tidiga manliga förebilder, dels på att en av utvecklingsuppgifterna i postadolescensen är att ladda av de tidiga objekten [läs modern] för att kunna rikta kärlek mot andra objekt. Det kanske då är svårt att möta en ny "mamma" i en terapeut? det sista är spekulation! Men vi tycker också att det under åratal talats mycket lite om mäns psykiska ohälsa, och att vi sätter detta på kartan, och gör det med manliga förtecken. 2. Hur ofta dyker traditionella mansnormer upp i era samtal? (såsom att män ska vara starka, de ska inte söka hjälp, etc)? Alla våra patienter (precis som vi andra) förhåller oss till maskulinitetsprojektet/normen på ett eller annat sätt. Majoriteten av våra patienter kan beskrivas som om de hukar under mansnormens tryck. Jag tror att den manliga depressionen i hög grad förhåller sig till denna norm. Initialt kan vissa killar bete sig som normen och uppträda som om de faktiskt inte egentligen behöver hjälp. Men i takt med att anknytningen djupnar bleknar detta bort. Arrogansen uppträder oftast i de fall föräldern är påtryckande.

Men, frågan är egentligen självbesvarande då man vet att av hävd söker män inte hjälp. Så ja, visst är våra patienter atypiska givet detta. Ser man dock på gruppen patienter träffar vi på ett tvärsnitt av unga män. Alla olika.

3. Hur kommer era klienter till er? För att komma ifråga för en terapi hos oss måste man själv kontakta oss. Har man svårigheter med att tala i telefon hittar vi på andra sätt att upprätta kontakt. Men generellt gäller att man själv måste ta initiativ, dvs att kunna identifiera hos sig själv någon svårighet eller tillstånd som man inte själv kan rå på eller hantera. Det innebär att vi inte tar emot remisser! 4. Är era klienter otypiska, eftersom de faktiskt söker hjälp (och traditionellt brukar män vara dåliga på att söka hjälp)? Det är svårt att svara på om våra patienter är atypiska eller inte. Vi träffar mycket få utagerande killar, även om en hel del missbruk förekommer.

5. Hur ofta förekommer självmord, självmords­ tankar och självmordshandlingar i era samtal? I depressionen skisseras ofta självmordet som utväg. Skulle nästan säga att självmordstankar är legio och undersöks i väldigt många terapier. Vi har inte haft några allvarlig incidenter och inga självmord. Tänker att terapin och anknytningen i den verkar hållande och inger livsmod. Mottagningen för unga män drivs av Stockholms Stadsmission. Det är en öppen psykoterapimottagning för unga män 16–25 år med någon form av upplevd psykisk ohälsa. Man erbjuder psykoterapier i grupp eller individuellt utan initial tidsbegränsning. År 2013 tog man emot ca 120 patienter. Man erbjuder även konsultationer för föräldrar som oroar sig för söner som inte förmår söka hjälp själva. Vid mottagningen arbetar endast manliga psykoterapeuter då det visat sig vara lättare för vissa unga män att söka samtalshjälp om det är ställt bortom tvivel att den terapeut man möter är en annan man.

62

Män står för 70 procent av alla självmord. Trots männens kraftiga överrepresentation saknas det ett genusperspektiv på självmordsfrågan. Forskare och beslutsfattare använder genus som en beskrivande faktor snarare än som orsak till suicidalt beteende. I detta nummer granskas maskulinitet och självmord av flera ledande psykiatriker, mansforskare och suicid­ forskare, bland annat Lars Jalmert, Wolfgang Rutz och Lars Jacobsson. Författarna visar hur traditionell maskulinitet – såsom att klara sig själv och inte visa känslor – kan vara en dominerande orsak till mäns höga suicidtal. Två slutsatser är att det krävs mer forskning kring genus och självmord, och att det suicidpreventiva arbetet måste börja anpassas efter maskulinitetsnormerna.