Comune di Forlì N° __________
DOMANDA DI ISCRIZIONE 4/5 ANNI
ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA COMUNALE - A.S. 2017/2018 RICONSEGNARE DAL 16 GENNAIO AL 6 FEBBRAIO 2017 Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a ____________________ Il _____________________________ residente a ________________ Cap. ______________ In Via ____________________________________________________________n. ________ Tel. Abitazione _________________________ Tel. Lavoro Mamma _____________________ Tel. Lavoro Babbo _____________________ Cellulare Mamma _______________________ Cellulare Babbo _______________________ E-mail ______________________________________________
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CODICE FISCALE GENITORE
CHIEDE L’ISCRIZIONE COME PRIMA DOMANDA
□
TRASFERIMENTO DA SCUOLA
□ _________________
PER IL MINORE
_____________________________________________________ (Cognome e Nome)
nato/a a ____________________________________ il ______________________________ Nazionalità ________________
CODICE FISCALE MINORE
Cittadinanza ______________
Sesso
M
F
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Sta attualmente frequentando un Nido? NO; se SI quale? ____________________ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Il/La richiedente relativamente alla scelta per l’insegnamento della religione Cattolica nelle Scuole dell’Infanzia: DICHIARA di avvalersi dell'insegnamento della Religione Cattolica
SI’
NO
SCELTA DELLA SCUOLA
ANGELETTI
BRUCO
Via Pacchioni, 23
Via T. Galleppini, 22
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
GOBETTI
QUADRIFOGLIO
Via Piave, 21
Via Acerreta, 25
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
CHIOCCIOLA
PETER-PAN
Via Missiroli, 13
Via F.Magellano, 2A
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
QUERZOLI
BOLOGNESI/SANTARELLI
Via D. Peroni, 27
Via del Camaldolino, 3
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
(Apertura dalle 7.30 alle 18.30)
Scegliere orario di uscita: 12.30/13.00-13.30/14.25
□
16.15/18.30 Max 2 pomeriggi
□
□
Più di 2 pomeriggi
□
Il prolungamento pomeridiano (dopo le ore 14.25) può essere richiesto SOLO dai genitori entrambi occupati in EFFETTIVA attività lavorativa pomeridiana da documentare.
DATI RELATIVI ALLA FAMIGLIA N.B. PER COMPILARE IL MODULO FARE RIFERIMENTO AL LIBRETTO ISCRIZIONI SCUOLE INFANZIA PUBBLICATO SUL SITO DEL COMUNE DI FORLI': www.comune.forli.fc.it Il fratello o la sorella (se esistente) frequenterà la stessa Scuola nell’anno scolastico 2017/2018?
SI
NO
A) DATI RELATIVI BAMBINO/A
DISABILE
SI
ADOTTATO
SI
AFFIDATO
SI
E’ obbligatorio allegare la documentazione medica e/o il decreto di affido o di adozione
B) NUCLEO IN GRAVI DIFFICOLTA’ NEI SUOI COMPITI DI ASSISTENZA ED EDUCAZIONE (situazione da documentare da parte dei competenti Servizi Sociali) 1b) nucleo incompleto
SI
2b) casi di invalidità o infermità di entrambi i genitori (100%)
SI
C) GENITORI ENTRAMBI PRESENTI NEL NUCLEO FAMILIARE SI
NO
Nel caso in cui sia NO allegare copia omologa di separazione e/o divorzio o dichiarazione relativa a genitori non uniti da vincolo matrimoniale e non conviventi (richiedere modulo allo Sportello).
D) NUCLEO FAMILIARE IN PARTICOLARI CONDIZIONI relativi a: salute, abitazione e situazione socio-economica (obbligatoriamente da documentare) SI
NO
Cognome e nome dell'Ass. Sociale che segue il nucleo ______________________
CASA DI ABITAZIONE:
− proprietà
SI
− proprietà con mutuo
SI
− affitto
SI
− uso gratuito
SI
E) ALTRI FIGLI (escluso il minore per cui si fa domanda)
NO
SI
Se SI indicare il numero: −
numero di figli fino a 3 anni (nati 2014/15/16/17)
___________
−
numero di figli da 4 a 6 anni (nati 2011/12/13)
___________
−
numero di figli da 7 a 11 anni (nati 2006/07/08/09/10)
___________
−
numero di figli da 12 a 16 anni (nati 2001/02/03/04/05)
___________
E’ in corso una NUOVA GRAVIDANZA?
NO
SI
E’ in corso una NUOVA GRAVIDANZA GEMELLARE?
NO
SI
Se SI è obbligatorio allegare certificazione medica
DATI RELATIVI ALLA SITUAZIONE LAVORATIVA COMPILARE ATTENTAMENTE OGNI PARTE SOTTOSTANTE PER POTERE AVERE ATTRIBUITO IL PUNTEGGIO CORRISPONDENTE In caso di controlli saranno richiesti documenti a conferma di quanto sotto dichiarato (Es. buste paga, contratti di lavoro, bollettini di versamento INPS, iscrizione albi professionali, iscrizione scolastica…)
F) LAVORO DEL PADRE
F) LAVORO DELLA MADRE
_______________________________
______________________________
Cognome e Nome
Cognome e Nome
_______________________________
______________________________
Nato a
Nata a
il
CONDIZIONE LAVORATIVA DIPENDENTE
□
AUTONOMO
il
CONDIZIONE LAVORATIVA
□
DIPENDENTE
□
AUTONOMA
□
_______________________________
______________________________
Nome Ditta/Scuola/Ente
Nome Ditta/Scuola/Ente
_______________________________
______________________________
Indirizzo Sede di lavoro
Indirizzo Sede di lavoro
Città
Città
professione_____________________________________
professione____________________________________
Data di assunzione o inizio attività __________________
Data di assunzione o inizio attività __________________
Data di scadenza (se il contratto è a temine )_________
Data di scadenza (se il contratto è a temine ) __________
PADRE OCCUPATO PER PERIODI: 1F) pari o superiori a 9 mesi annui 2F) pari o superiori a 6 mesi ed inferiori a 9 mesi annui 3F) inferiori a 6 mesi annui
□ □ □
MADRE OCCUPATA PER PERIODI: 1F) pari o superiori a 9 mesi annui 2F) pari o superiori a 6 mesi ed inferiori a 9 mesi annui 3F) inferiori a 6 mesi annui
□ □ □
ORARIO DI LAVORO SETT.LE
ORARIO DI LAVORO SETT.LE
Indicare n. ore settimanali lavorate. Per i dipendenti indicare ore come da contratto, escluso lo straordinario.
Indicare n. ore settimanali lavorate Per i dipendenti indicare ore come da contratto, escluso lo straordinario.
Mattino
dalle ________ alle _________
Mattino
dalle ________ alle _________
Pomeriggio
dalle ________ alle _________
Pomeriggio
dalle ________ alle _________
Numero giorni lavorativi settimanali _______
Numero giorni lavorativi settimanali _______
Numero ore lavorative settimanali _______
Numero ore lavorative settimanali _______
Questa tabella è da compilare solo nel caso in cui il genitore sia Insegnante nelle scuole Statali di ogni ordine e grado.
SE INSEGNANTE STATALE: TEMPO PIENO
SI PART-TIME
SE INSEGNANTE STATALE:
SI
TEMPO PIENO
4f) SE PENDOLARE:
oltre 20 Km.
•
oltre 50 Km.
PART-TIME
SI
4f) SE PENDOLARE:
si considera solo se svolto quotidianamente da parte del padre convivente con il bambino (distanza tra Comune di residenza ed il Comune del luogo di lavoro o studio)
•
SI
si considera solo se svolto quotidianamente da parte della madre convivente con il bambino (distanza tra Comune di residenza ed il Comune del luogo di lavoro o studio)
□ □
□ □
oltre 20 Km. oltre 50 Km.
5f) Lavoratore con pendolarismo infrasettimanale □
5f) Lavoratrice con pendolarismo infrasettimanale
in varie località oltre 30 Km. (senza sede fissa)
in varie località oltre 30 Km. (senza sede fissa)
□
*************************************************** 6F) SE STUDENTE: 6F) SE STUDENTESSA:
_______________________________
______________________________
Scuola/Università/Ente
Scuola/Università/Ente
_______________________________
______________________________
Indirizzo Sede di studio
Indirizzo Sede di studio
Città
Città
_______________________________
______________________________
Data inizio e fine corso
Data inizio e fine corso
Orario sett.le
4f) SE PENDOLARE:
si considera solo se svolto quotidianamente da parte del padre convivente con il bambino (distanza tra Comune di residenza ed il Comune del luogo di lavoro o studio)
•
oltre 20 Km.
•
oltre 50 Km.
□ □
7F) SE DISOCCUPATO (no studente): ISCRITTO AL CENTRO PER L’IMPIEGO
Orario sett.le
4f) SE PENDOLARE:
si considera solo se svolto quotidianamente da parte della madre convivente con il bambino (distanza tra Comune di residenza ed il Comune del luogo di lavoro o studio)
oltre 20 Km. oltre 50 Km.
□ □
7F) SE DISOCCUPATA (no studentessa):
SI
_________________________________ (indicare se Centro diverso da Forlì)
ISCRITTA AL CENTRO PER L’IMPIEGO
SI
_________________________________ (indicare se Centro diverso da Forlì)
Si invita la S.V. a porre la massima attenzione nella compilazione della domanda di iscrizione e si precisa che per tutti i campi non compilati non verrà assegnato alcun punteggio. ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI O PROBLEMI CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE
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SOGGETTI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE NEL QUALE E’ COMPRESO IL/LA MINORE PER IL QUALE SI PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE (come da Stato di famiglia).
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
TITOLO DI STUDIO
PROFESSIONE
1 2 3 4 5 IL/LA SOTTOSCRITTO PADRE/MADRE (i cui dati anagrafici compaiono nell’apposita sezione del presente modulo)
DICHIARA − − −
− −
di avere preso visione dei criteri d’accesso e di quanto precisato alla voce “Scelta della Scuola”; che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero e di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 455, per chi rilascia dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso; di essere a conoscenza che l’Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, ed in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del DPR 445/2000) e successive modificazioni ed integrazioni; di essere consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. di aver effettuato, ai sensi del DPR 245/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, la scelta/richiesta della Scuola in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Il/la sottoscritto/a, dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata.
Forlì _______________
Firma del dichiarante
(un genitore o chi ne fa le veci)
_______________________________________ ATTENZIONE: bisogna firmare davanti all’incaricato della raccolta. Nel caso la domanda sia consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento d’identità valido di chi ha firmato la domanda.
RISERVATO ALL’UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha:
− sottoscritto in mia presenza la seguente dichiarazione
□
− allegato in mia presenza copia fotostatica del documento d’identità
□
Forlì ______________
L’addetto/a _______________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA'
Il sottoscritto _______________________________________________________________ DICHIARA che il proprio figlio/a _________________________________________________________ •
E' IN REGOLA CON LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE
□
•
NON E' IN REGOLA CON LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE
□
Per il seguente motivo _______________________________________________________ Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, per chi rilascia dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso, dichiara inoltre: − di essere a conoscenza che l’Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del DPR n. 445/2000) e successive modificazioni ed integrazioni; − di essere consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR n. 445/2000) Il/la sottoscritto/a, dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata.
Forlì ___________________
Firma _______________________________
””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””””
AVVERTENZE La consumazione del pasto nelle Scuole dell'Infanzia Comunali è obbligatoria. Firma______________________
