DOSSIER DE CANDIDATURE 2015/2016 Photo (à coller)
DIPLÔME D’UNIVERSITÉ MANAGEMENT INFIRMIER
Cadre réservé à l’administration N° de dossier :
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Reçu le : ....................................................................................................................................................
Admis Liste attente
Non admis
INFORMATIONS PERSONNELLES Titre :
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Nom : _________________________________________________________________ Prénom : __________________________________________________________________
Nom de jeune fille : Date de naissance :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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_______
/
_______________
Age :
___________________
ans.
Lieu de Naissance : ____________________________________________________________________________ Nationalité : Adresse postale :
________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal :
_______________________
Ville : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone :
Mobile :
Email personnel : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Situation de famille :
______________________________________________________________________
N° Sécurité Sociale : Date de validité du :
Nombre d’enfants à charge : ____________________
____________ / __________ / ____________ au : ___________ / _________ / (Ces dates sont présentes sur les nouvelles attestations de la sécurité sociale)
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Assurance Responsabilité Civile Personnelle : Nom de votre assurance : _________________________________________________________________________ N° de contrat : ___________________________________ Date de début de contrat : _________________ / __________ / _______________ et de fin de contrat :
____________
/
__________
/
____________
(L’attestation doit préciser que vous êtes assuré dans le cadre de votre formation à l’Université) Page 1 / 7
INFORMATIONS PROFESSIONNELLES Établissement : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal :
_______________________
Ville :
______________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone :
Mobile :
Email : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fonction/Poste :
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Occupé depuis le :
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DERNIER DIPLÔME OBTENU Intitulé du diplôme : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Université / Ecole : _____________________________________________________________________________________ Année d’obtention :
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FORMATIONS / DIPLÔMES OBTENUS Intitulé du diplôme : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Université / Ecole : _____________________________________________________________________________________ Année d’obtention :
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Intitulé du diplôme : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Université / Ecole : _____________________________________________________________________________________ Année d’obtention :
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Intitulé du diplôme : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Université / Ecole : _____________________________________________________________________________________ Année d’obtention :
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Intitulé du diplôme : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Université / Ecole : _____________________________________________________________________________________ Année d’obtention :
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FINANCEMENT DE LA FORMATION Il est impératif que les modalités de règlement de votre formation, financement personnel ou financement établissement soient fixées au moment du dépôt de ce dossier de candidature. En effet, l’Université ne pourra pas modifier cette procédure une fois la convention de formation signée. Dans le cadre d’un CIF, CPF, ou autre prise en charge, le dossier à remplir par l’organisme devra être adressé, accompagné d’une enveloppe format A4 (22.9 x 32.4 cm) timbrée à votre adresse, à : Service de la Formation Continue Site Sud – 163 rue Auguste Broussonnet – 34090 MONTPELLIER Tel : 04 34 43 21 21
RENSEIGNEMENT À FOURNIR - Dans le cadre d’un financement établissement : La convention de formation est obligatoirement signée avec votre employeur, par contre la formation peut être réglée pour tout ou partie par un tiers (opca, anfh, groupe …). a) Convention de Formation : (entreprise/établissement) NOM DU CANDIDAT : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOM DE L’EMPLOYEUR : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ADRESSE : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal :
_______________________
VILLE :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone :
Fax :
Numéro SIRET : Forme Juridique :
Code APE :
Nom de la personne à contacter pour le suivi du dossier : Email :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Règlement de la Formation : NOM de l’Organisme, Opca ou entreprise qui règlera directement la formation à l’Université : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal :
_______________________
VILLE :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone :
Fax :
Numéro SIRET : Forme Juridique :
Code APE :
Nom de la personne à contacter pour le suivi du dossier : Email :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prise en charge : totale
Facturation de la Formation :
partielle
*
totalité en 2015
*Si partielle indiquez le montant : _______________________
totalité en 2016
prorata du temps sur chaque année civile
Joindre obligatoirement à cette fiche une attestation de prise en charge financière tamponnée et signée de l’employeur ou de l’organisme de prise en charge.
- Dans le cadre d’un financement personnel : Le règlement de la formation s’effectuera de la façon suivante : - 1 chèque pour les droits d’inscription - concernant les frais pédagogiques, il est possible de régler en plusieurs échéances (décision prise en accord avec le stagiaire lors de l’entrée en formation) Page 3 / 7
COMMENT AVEZ VOUS APPRIS L’EXISTENCE DE CE DIPLÔME UNIVERSITAIRE MANAGEMENT INFIRMIER ?
Presse nationale
précisez :
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Presse régionale
précisez :
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Salon / Congrès
précisez :
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précisez :
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Site internet Relation professionnelle Relation personnelle Professeur Cellule d’information Ancien élève Emailing/ Plaquettes Autre
Je soussigné(e) ______________________________________________________ certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies dans ce dossier et vous adresse mon dossier de candidature, ainsi que les documents demandés en vue de mon admission. Date :
Signature :
___________________________________
Adresse d’envoi du dossier CESEGH Arche Jacques Coeur 222 place Ernest Granier - CS 79025 34965 MONTPELLIER CEDEX 2 04 99 13 60 50 Email :
[email protected]
DEPOT DU DOSSIER DE CANDIDATURE : A compter du 04/07/15 jusqu’au 25/08/15 (cachet de la Poste faisant foi) Tout dossier reçu en dehors de cette période et incomplet sera rejeté. (Les informations figurant dans ce dossier resteront strictement confidentielles)
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PIÈCES OBLIGATOIRES À FOURNIR Dossier dûment complété et signé, Lettre de motivation manuscrite (cf. document joint – 2 pages maximum), Curriculum vitae, Attestation de prise en charge financière signée par l’employeur ou l’organisme financeur (si subrogation de paiements) en supplément des informations fournies dans le dossier sur le « financement de la formation », ou, pour les financements personnels, un engagement sur l’honneur du candidat à régler sa formation lui-même, Photocopie de votre dernier diplôme obtenu, Attestation d’assurance responsabilité civile personnelle en cours de validité, Photocopie de votre attestation de sécurité sociale (et non pas la carte vitale) en cours de validité, Photocopie de votre pièce d’identité (pour les femmes mariées, la carte d’identité doit comporter le nom de jeune fille et le nom d’épouse, sinon fournir la photocopie de l’acte de mariage) en cours de validité, Pour les demandeurs d’emploi : photocopie de votre carte Pole Emploi et dernière notification de Pôle Emploi, 1 enveloppe format A4 (22.9 x 32.4 cm) affranchie au tarif lettre à 1.18 €, et 1 enveloppe format C5 (16.2 x 22.9 cm) affranchie au tarif lettre à 0.74 €, libellées à l’adresse du candidat, 2 photographies d’identité (dont une collée à l’emplacement réservé, et l’autre avec indication de vos nom et prénom au verso), Un chèque de 40 € à l’ordre du CESEGH pour les frais de dossier (ce chèque sera restitué aux candidats non admis).
TARIF -
Droits universitaires : environ 35€
-
Droits spécifiques : 4 000€
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LETTRE DE MOTIVATION Exposez les raisons qui vous conduisent à déposer votre candidature au Diplôme Universitaire « Management Infirmier »
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DIPLÔME D’UNIVERSITÉ MANAGEMENT INFIRMIER
PLANNING PRÉVISIONNEL ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015/2016
1. Septembre 2015 - Lundi 21/09/2015 (dès 14h00) - Mardi 22/09/2015 (toute la journée) - Mercredi 23/09/2015 (toute la journée) - Jeudi 24/09/2015 (toute la journée)
6. Février 2016 -
Lundi 22/02/2016 Mardi 23/02/2016 Mercredi 24/02/2016 Jeudi 25/02/2016 (le matin)
7. Mars 2016 2. Octobre 2015 -
Lundi 19/10/2015 Mardi 20/10/2015 Mercredi 21/10/2015 Jeudi 22/10/2015 (le matin)
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Lundi 14/03/2016 Mardi 15/03/2016 Mercredi 16/03/2016 Jeudi 17/03/2016 (le matin)
8. Avril 2016 3. Novembre 2015 -
Lundi 23/11/2015 Mardi 24/11/2015 Mercredi 25/11/2015 Jeudi 26/11/2015 (le matin)
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Lundi 11/04/2016 Mardi 12/04/2016 Mercredi 13/04/2016 Jeudi 14/04/2016 (le matin)
9. Mai 2016 4. Décembre 2015 -
Lundi 14/12/2015 Mardi 15/12/2015 Mercredi 16/12/2015 Jeudi 17/12/2015 (le matin)
5. Janvier 2016 -
Lundi 18/01/2016 Mardi 19/01/2016 Mercredi 20/01/2016 Jeudi 21/01/2016 (le matin)
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Mardi 17/05/2016 Mercredi 18/05/2016 Jeudi 19/05/2016 Vendredi 20/05/2016 (le matin)
10. EXAMENS
- Lundi 13/06/2016
11.
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