MODULO UNICO EXPO IN RHO manifestazioni ed eventi temporanei sino al 31/12/2015
Al Comune di Rho P.zza Visconti, 23 Rho
marca da bollo escluso Enti no profit
1.
Anagrafica Committente
Anagrafica personale
Il/la sottoscritto/a nato/a a
(prov.)
C.F.
il
Residente a
(prov.)
in via/piazza
n°
Tel.
Fax.
CAP
E-mail
Allegati rappresentante: Documento d’identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti _______
Anagrafica soggetto giuridico
In qualità di legale rappresentante di: società
associazione
ditta individuale
C.F.
altro:
Partita IVA
Con sede legale in
(prov.)
in via/piazza Tel.
n° Fax.
CAP
E-mail
Sito Web
PEC
Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo associazioni
già depositato presso i Vs. Uffici
Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell’art. 483 del Codice Penale,
RICHIEDE Ogni atto autorizzativo o altro atto di assenso, necessario per lo svolgimento della seguente manifestazione o attività temporanea:
1
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2.
Informazioni generali MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DENOMINATA: TIPOLOGIA (una sola):
Tipologia
1
PUBBLICO SPETTACOLO
2
(Concerto, trattenimenti danzanti, dj-set, mostre, spettacolo dal vivo, performance, eventi sportivi rivolti al pubblico, ecc …)
3
MANIFESTAZIONE COMMERCIALE SU AREA PUBBLICA (mercatini tematici, ecc …)
SPETTACOLI TEATRALI CINEMATOGRAFICI CONFERENZE / CONVEGNI (senza licenza di esercizio)
4
MANIFESTAZIONI SPORTIVE con partecipazione attiva del pubblico (corse, gare, ecc…)
PROMOZIONE SU SITO EXPO IN CITTA’ Per presentare un evento sul sito Expo in città : Expo in città coordina e gestisce il Palinsesto di Eventi che avranno luogo nella Grande Milano durante i sei mesi di Expo 2015 (1 maggio - 31 ottobre 2015). I candidati che vogliono promuovere uno o più eventi nel palinsesto Expo in Città possono accedere al sito http://it.expoincitta.com/ previa registrazione.
Breve descrizione della manifestazione (allegare programma e rendering)
Date e orari di svolgimento della manifestazione Eventuale dettaglio orari. Descrivere dettagliatamente come si svolgeranno tutte le singole attività relative all’evento (quali ad esempio allestimento, collaudo di impianti, sessioni di prova):
i l i l i l Affluenza prevista: n. persone Luogo di svolgimento:
dalle ore
alle ore
dalle ore
alle ore
dalle ore
alle ore
Area pubblica, in via / piazza: Immobile pubblico: Elenco spazi disponibili anche tariffa agevolata: Auditorium : Sala Rossa (300 posti); Atrio; Si chiede inoltre l’autorizzazione all’uso delle seguenti strutture: Tavolo di presidenza Leggio tavoli n. (mx 5) 2
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pannelli in legno n………(m x 9 ) impianto microfonico impianto registrazione audio impianto luci CentRho: sala convegni; Villa Burba: sala del camino; sala del camino + salette attigue; Corte rustica: sala colonne; sala ex filatoio; sala convegni; Centro Lucernate: sala polifunzionale; Centro Sportivo Molinello: Nuvola Rossa; Impianti sportivi: Molinello palestra; Rugby; Baseball, Cadorna, Pirandello; Via De Gasperi (Mazzo); Lucernate; Passirana; Altro, specificare: _______________________________ Area privata, (specificare luogo) in via / piazza: Immobile privato, in via / piazza: denominato: Itinerante, lungo il seguente percorso (eventualmente allegare elenco vie) Modalità di accesso del pubblico: libero e gratuito a pagamento altro:
3.
Anagrafica soggetto esecutore (se diverso dal committente)
Anagrafica personale
Signor/Signora nato/a a
(prov.)
C.F.
Residente a
(prov.)
in via/piazza Tel.
il
n° Fax.
CAP
E-mail
Allegati rappresentante: Documento d’identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti ______. 3
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In qualità di legale rappresentante di: società
associazione
ditta individuale
C.F.
altro:
Partita IVA
Con sede legale in
(prov.)
in via/piazza Tel.
n° Fax.
CAP
E-mail
Sito Web
PEC
Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo associazioni
4.
già depositato presso i Vs. Uffici
Delegato per consegna/ritiro pratica e documenti inerenti Signor/Signora nato/a a
(prov.)
il
Delega
ruolo C.F.
Residente a
(prov.)
in via/piazza Tel.
n° Fax.
CAP
E-mail
Allegati delegato: Documento d’identità in corso di validità del delegato; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari
RICHIEDE pertanto Concessione per occupazione suolo pubblico
Sezione n. 5
Concessione Patrocinio, tariffa agevolata e/o contributo economico
Sezione n. 6
Interventi di Viabilità e Polizia Locale
Sezione n. 7
Autorizzazione per esposizioni pubblicitarie
Sezione n. 8
Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo manifestazione temporanea (senza parere Commissione Comunale di Vigilanza CCV) Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo manifestazione temporanea (con parere Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza CCV/CPV) Licenza/parere agibilità Commissione Comunale CCV (senza necessità di Licenza di esercizio)
Sezione n. 9
Sezione n. 10 Sezione n. 12
DICHIARA DI AVER COMPILATO LE SEGUENTI SEZIONI
4
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Rappresentanza ai fini T.U.L.P.S. Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza
Sezione n. 11
Referente tecnico ai fini CCV Commissione Comunale di Vigilanza
Sezione n. 13
Impatto acustico
Sezione n. 14
Attività di vendita/somministrazione alimenti e bevande all’interno dell’evento su area pubblica Attività di vendita/somministrazione alimenti e bevande all’interno dell’evento su area privata
5.
Sezione n. 15 Sezione n. 16
Manifestazione commerciale su area pubblica
Sezione n. 17
Spettacoli/manifestazioni itineranti su vie pubbliche
Sezione n. 18
Obblighi connessi alla sicurezza sul lavoro
Sezione n. 19
Tutela del Lavoro e scheda anagrafica imprese sub-affidatarie
Sezione n. 20
Altri allegati
Sezione n. 21
Autocertificazioni e dichiarazioni
Sezione n. 22
Concessione per Occupazione suolo pubblico Rilascio della concessione per l’occupazione temporanea di suolo pubblico come indicato nella sezione 2 L’occupazione si svolgerà: su area verde su area pubblica su area di entrambe le fattispecie
Servizio Polizia Locale
la manifestazione occuperà un tot di mq
(ml
)
area di cantiere per montaggio e smontaggio, qualora richieda più giorni indicare mq per ogni fase periodo di occupazione (comprensivo di montaggio e smontaggio strutture): attrezzature utilizzate (gazebo, pedane, tavoli, impianti a gas, ecc) descrizione_____________________dimensioni____________n°___________ descrizione_____________________dimensioni____________n°___________ descrizione_____________________dimensioni____________n°___________ In caso di strutture indicare quante dedicate a: uso commerciale o di vendita n.________________________________________________ associazioni onlus o senza fine di lucro n. ________________________________________ tipo di posizionamento (appoggio, ancoraggio)_________________________________ delimitazione delle aree SI NO Se sì, indicare con quali elementi (transenne, nastro, cancellate, …) e la superficie di ogni area che dovrà essere evidenziata su idonea planimetria __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Automezzi utilizzati per le operazioni di carico/scarico: Marca e Modello ___________________________ portata a pieno carico______________ 5
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Targa_____________________________________mq di occupazione________________ Marca e Modello ___________________________ portata a pieno carico______________ Targa_____________________________________mq di occupazione________________ Riserva di aree per la sosta degli automezzi riservati agli ospiti: SI indicare mq/ml __________________ NO Utilizzo strutture per lo stazionamento del pubblico (es. sedie): SI NO Allegati: n° 3 planimetrie quotate dell’area interessata dall’occupazione (scala leggibile, possibilmente in formato A3) con l’inserimento degli elementi di occupazione in scala; non sono ammessi schizzi, disegni o piantine stradali; n° 3 fotografie del luogo con fotomontaggio degli elementi di occupazione, affinché sia leggibile l’impatto degli stessi nell’area richiesta; Dichiarazione di accettazione da parte del richiedente di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto
6.
Concessione Patrocinio, tariffa agevolata e/o contributo 1) RICHIESTA PATROCINIO, TARIFFA AGEVOLATA E/O CONTRIBUTO ECONOMICO CHIEDE
Settore Cultura, Sport e Servizi Sociali
(barrare solo il campo interessato)
Il Patrocinio
Un contributo economico a sostegno dell’iniziativa denominata :
_____________________________________________________
Utilizzo spazio comunale a tariffa agevolata
2) DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ O DELL’INIZIATIVA PER LA QUALE VIENE INOLTRATA LA RICHIESTA (compilare solo i campi che interessano) Attività straordinaria: L’iniziativa ha raggiunto l’ edizione n_____________ L’attività/iniziativa ha una particolare rilevanza sociale/benefica SI NO Se si, descrivere brevemente quale:
Inserire i dati richiesti e/o barrare il quadratino per le voci che interessano: E’ stato richiesto il Patrocinio ad altri Enti? SI NO 6
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Se si, indicare quali:
Sono stati richiesti contributi economici ad altri Enti e/o Privati? SI NO Se si, indicare quali e per che importo economico
Sono state ottenute sponsorizzazioni? SI NO Se si descrivere quali, da parte di chi ed indicare eventualmente l’importo economico Numero complessivo di persone partecipanti all’attività: n. ________ Di cui minorenni: n. _____________ L’Ente richiedente è: Una ONLUS; Un Ente pubblico; Un’Associazione; Altro: ________________(indicare tipologia Ente) La partecipazione all’iniziativa è a pagamento: SI NO In caso di introiti questi vengono devoluti a scopi benefici: SI NO Indicare l’Ente beneficiario e il recapito: __________________ La manifestazione ha rilevanza comunale SI NO La manifestazione ha rilevanza sovra comunale SI NO L’iniziativa ha come scopo la promozione dell’integrazione sociale, culturale, sportiva, ricreativa e lavorativa delle persone? SI NO 3) ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE Statuto dell’Associazione o del Soggetto richiedente (qualora non già depositato presso gli uffici dell’Amministrazione. Nel caso di associazioni sportive nello statuto deve essere esplicitamente dichiarato che si tratta di una ASD – Associazione Sportiva Dilettantistica – secondo quanto stabilito dal CONI). Tale documentazione è obbligatoria in caso di richiesta di tariffa agevolata e/o erogazione contributo; Relazione sull’iniziativa per cui si richiede il contributo; Relazione sull’attività svolta nell’anno o nella stagione agonistica precedente a quella per cui si richiede il contributo; Bilancio consuntivo dell’esercizio precedente a quello della domanda; Bilancio economico dell’iniziativa per cui si richiede il contributo; Documentazione giustificativa delle spese sostenute; Altro: ___________________________
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7.
Interventi di Viabilità e Polizia Locale chiusura al traffico dell'area interessata dall'evento SI
NO
Se si, specificare : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ nei giorni _________________________ dalle ore ___________ alle ore _____________ autorizzazione al transito e sosta automezzi per carico e scarico
SettVia
SI
NO
Se si, specificare, per ogni mezzo: Marca e Modello __________________________ Targa __________________________ Marca e Modello __________________________ Targa __________________________ Marca e Modello __________________________ Targa __________________________ nel giorno ________________________ dalle ore ______________ alle ore __________ altro da specificare:________________________________________________________ ________________________________________________________________________ riserva di area di sosta degli automezzi SI
NO
Se si, specificare, per ogni mezzo: Marca e Modello ___________________________ Targa _________________________ Marca e Modello ___________________________ Targa _________________________ Marca e Modello ___________________________ Targa _________________________ nel giorno ____________________ dalle ore ____________ alle ore ________________ altro da specificare:________________________________________________________ scorta da parte del personale della Polizia Municipale SI
NO
Se si, specificare orari: ____________________________________________________
8
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8.1 Autorizzazione per attività/installazioni pubblicitarie temporanee (sezione da compilare solo per esposizione fino a 3 mesi)
LOCANDINE
MANIFESTI
VETROFANIE
STENDARDO
ALTRE FORME DI PUBBLICITA’ MINORE_______________ SU VEICOLI CONTO TERZI (CAMION VELA, CARRELLI)
FONICA
NUOVI MEZZI PUBBLICITARI (cfr. art.7 Regolamento Pubblicità)_______________ N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
Base cm
Altezza cm
Via
Messaggio
Periodo
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
Base cm
Altezza cm
Via
Messaggio
Periodo
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
Base cm
Altezza cm
Via
Messaggio
Periodo
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
Base cm
Altezza cm
Via
Messaggio
Periodo
FORME PARTICOLARI (PALLONI AEREI) VOLANTINI N°
N° persone
Periodo (dal-al)
Base cm
Altezza cm
Via
Periodo
N°
N° persone
Periodo (dal-al)
Base cm
Altezza cm
Via
Periodo
(*) In caso di più ubicazioni predisporre apposito elenco contenente i dati sopraindicati
Periodo: dal __________ al______________; Allegati: n.2 elenco postazioni in cui avviene l’installazione (per affissione manifesti, vetrofanie, locandine) n.2 disegni e testo del messaggio pubblicitario (compreso i volantini)
Servizio Polizia Locale
n.2 planimetria dell’area interessata (estratto da PGT, da mappa catastale o da Google maps) in cui evidenziare esatto punto di esposizione mezzi ( per stendardi, pubblicità minore e nuovi mezzi pubblicitari) n.2 fotografie nitide a colori riproducenti stato attuale dei luoghi con fotomontaggio (rendering) dei mezzi (per nuovi mezzi pubblicitari) n.2 disegni quotati in scala adeguata dell’area/località in cui insiste il mezzo con indicazione delle distanze dell’oggetto da riferimenti fissi quali margine carreggiata, altri impianti, segnaletica stradale, intersezioni, impianti semaforici, attraversamenti pedonali (per nuovi mezzi pubblicitari)
9
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8.2
Autorizzazione per esposizioni pubblicitarie permanenti (sezione da compilare solo per esposizione superiore a 3 mesi)
Servizio Tributi
CARTELLO CARTELLO A MESSAGGIO VARIABILE CASSONETTO LUMINOSO/A PARETE TABELLA TABELLA A MESSAGGIO VARIABILE TOTEM INSEGNA PUBBLICITARIA STENDARDO EDILIZIA LUMINARIE SUI VEICOLI CONTO PROPRIO NUOVI MEZZI PUBBLICITARI (cfr. art.7 Regolamento Pubblicità)_______________
Tipologia esposizione
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
località
Base cm
Altezza cm
Messaggio
Tipologia esposizione
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
località
Base cm
Altezza cm
Messaggio
Tipologia esposizione
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
località
Base cm
Altezza cm
Messaggio
Tipologia esposizione
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
località
Base cm
Altezza cm
Messaggio
Tipologia esposizione
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
località
Base cm
Altezza cm
Messaggio
Tipologia esposizione
N° mezzi
N° facce
[ O ] = opaco [ L ] = luminoso
località
Base cm
Altezza cm
Messaggio
Periodo: dal __________ al______________; Allegati per esposizioni pubblicitarie : n.2 planimetria dell’area interessata (estratto da PGT, da mappa catastale o da Google maps) in cui evidenziare esatto punto di esposizione dei mezzi da autorizzare n.2 fotografie nitide a colori riproducenti stato attuale dei luoghi con fotomontaggio (rendering) dei mezzi da autorizzare n.2 disegni quotati in scala adeguata dell’area/località in cui insiste il mezzo con indicazione delle distanze dell’oggetto da riferimenti fissi quali margine carreggiata, altri impianti, segnaletica stradale, intersezioni, impianti semaforici, attraversamenti pedonali. n.2 bozzetti riproducenti forma, colore, misura, materiale e relativo testo messaggio n.2 Assenso della proprietà (se privata) del luogo/fabbricato in cui è collocato il mezzo n.2 Nulla osta ente proprietario strada, qualora i mezzi siano visibili da altra strada appartenente ad ente diverso
9. 10
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Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo /manifestazione temporanea (senza parere Commissione Comunale Valutazione CCV) SEZIONE 2 - Riquadro 1
Rilascio dell’autorizzazione temporanea per la manifestazione, come indicata nella sezione 2, per la quale non verranno utilizzate strutture per lo stazionamento del pubblico (es.: sedie, tribune ecc.) e lo spazio non sarà recintato. Relativamente all'uso di eventuali impianti e/o strutture, dichiara che: non verranno utilizzati strutture e impianti di alcun tipo;
Suap
OPPURE
verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale si impegna (obbligatoriamente ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del ritiro della licenza, dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti installati, a firma di tecnico abilitato. verrà utilizzata una pedana/palco, e/o strutture (mixer, americane, ecc.) per il quale si impegna (obbligatoriamente ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del ritiro della licenza, la dichiarazione di corretto montaggio e la dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite, a firma di tecnico abilitato. verranno installati impianti e strutture per le quali si chiede l’applicazione dell’art. 141 ultimo comma R.D. n. 635/40 così come sostituito dall’art.4 comma 1 lettera b del DPR 311/2001 - (omissis): “non occorre una nuova verifica per gli allestimenti temporanei che si ripetono periodicamente, per i quali la Commissione Provinciale di cui all’Art. 142 , nella stessa Provincia, o quella Comunale di cui all’art. 141-bis, nello stesso Comune, abbia già concesso l’agibilità in data non anteriore a due anni”; il locale è già munito di agibilità per l’attività di ________________________________ come da verbale della Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza del___________ e: non vi saranno strutture aggiuntive che alterano l’agibilità; verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo; Allegati nel caso di applicazione dell’art. 4 lett. b) D.P.R. 311/2001 Relazione di asseverazione a firma di tecnico abilitato con la quale si attesta che la configurazione, le strutture e gli impianti installati non sono mutati rispetto alla precedente manifestazione approvata dalla Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza con verbale del ……………………(da allegare in copia). N.B. le manifestazioni di grande rilevanza che si tengono in spazi ampi (ad esempio piazze) e che presuppongono l'installazione di un palco e di impianti di diffusione di elevata potenza, indipendentemente dall'utilizzo o meno di impianti e strutture per lo stazionamento del pubblico (sedie, tribune, ecc) saranno sottoposte all'esame della Commissione Comunale di Vigilanza.
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10.
Licenza di esercizio per attività di pubblico spettacolo/manifestazione temporanea (con parere CCV) SEZIONE 2 - Riquadro 1
Suap
Rilascio dell’autorizzazione temporanea per la manifestazione come indicata nella sezione 2, svolta nell’esercizio di attività imprenditoriale: Per tale manifestazione verranno installati impianti e strutture per i quali si allega la documentazione tecnica da sottoporre, entro 12 giorni prima dell’evento, all’esame della Commissione Comunale di Vigilanza:
11.
n.4 Relazioni tecniche descrittive, a firma di tecnico abilitato, evidenzianti il tipo di manifestazione e le modalità di svolgimento, i requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturali, le caratteristiche di reazione al fuoco; n.4 Elaborati grafici in scala 1.100 del locale/spazio, a firma di tecnico abilitato evidenziante l’affollamento, la sistemazione dei posti a sedere, gli accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi di esodo, la disposizione del tipo di arredo e di allestimento, l’ubicazione dei servizi igienici; n. 4 Descrizioni generali di ogni tipologia di struttura installata, firmate da tecnico abilitato, indicanti i materiali e le modalità di utilizzo, i carichi e sovraccarichi, le modalità di ancoraggio, n. 4 Dichiarazioni di idoneità delle strutture ai carichi previsti; n. 4 Progetti relativi all’impianto elettrico altro ________________
Rappresentanza ai fini del T.U.L.P.S. Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (Art. 8 del R.D.773/1931)
Suap
Dichiara di essere rappresentato da:
Suap
12.
Signor/Signora nato/a a (prov.) il ruolo C.F. Residente a in via/piazza n° Tel. Fax. E-mail Allegati delegato: Documento d’identità in corso di validità del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari
(prov.) CAP
Licenza/parere agibilità CCV (senza necessità di licenza di esercizio) Rilascio di licenza di agibilità temporanea per lo spettacolo teatrale/cinematografico /conferenza/convegno, già indicato nella sezione 2 riquadro 2; Rilascio di licenza di agibilità temporanea per lo spettacolo teatrale/cinematografico /conferenza/convegno, ai sensi dell’art. 4, comma 1 lett. b) DPR 311/2001, già indicato nella sezione 2 riquadro 2; 12
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Rilascio di parere di agibilità ai fini della presentazione della SCIA per spettacoli/manifestazioni temporanee con capienza massimo 200 persone e svolgimento entro le ore 24.00. Per la manifestazione verranno installati impianti e strutture per i quali si allega la documentazione tecnica da sottoporre, entro 30 giorni prima dell’evento, all’esame della Commissione Comunale di Vigilanza: n. 4 Relazioni tecniche descrittive, a firma di tecnico abilitato, evidenzianti il tipo di manifestazione e le modalità di svolgimento, i requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturale, le caratteristiche di reazione al fuoco; n. 4 Elaborati grafici in scala 1 . 100 del locale/spazio, a firma di tecnico abilitato evidenziante l’affollamento, la sistemazione dei posti a sedere, gli accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi di esodo, la disposizione del tipo di arredo e di allestimento, l’ubicazione dei servizi igienici; n. 4 Descrizioni generali di ogni tipologia di struttura installata, firmate da tecnico abilitato, indicanti i materiali e le modalità di utilizzo, i carichi e sovraccarichi, le modalità di ancoraggio, n. 4 Dichiarazioni di idoneità delle strutture ai carichi previsti; n. 4 Progetti relativi all’impianto elettrico altro ________________
13.
Referente Tecnico ai fini della presenza in CCV
Suap
Dichiara di essere rappresentato da:
Signor/Signora nato/a a ruolo C.F. in via/piazza Tel.
(prov.)
il
Residente a n° Fax.
(prov.) CAP
E-mail
Allegati referente: Documento d’identità in corso di validità del referente; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari
13
MODULO UNICO EXPO IN RHO manifestazioni ed eventi temporanei sino al 31/12/2015
14.
Impatto acustico Ai fini degli adempimenti in materia di tutela dall’inquinamento acustico, - vista la normativa nazionale e regionale in materia di tutela dall’inquinamento acustico: Legge 26 ottobre 1995, n. 447 “Legge quadro sull’inquinamento acustico” s.m.i. e successivi decreti attuativi, Legge regionale 10 agosto 2001, n.13 “Norme in materia di inquinamento acustico” s.m.i. e successivi decreti attuativi; - vista la Variante Generale al Piano di Zonizzazione Acustica del Comune di Rho approvata con deliberazione del Consiglio Comunale n. 13 del 05/04/2005; - vista l’ordinanza sindacale n. 58 del 25/03/2015 “Orari di svolgimento spettacoli ed intrattenimenti all’aperto su aree pubbliche e nei pubblici esercizi per la stagione estiva 2015 (17 aprile 2015 – 18 ottobre 2015)”;
DICHIARA che:
Settore Energia e Tutela Ambientale
(A) - la manifestazione sarà svolta nel rispetto dei valori limite stabiliti dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 “Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore” e dalla Variante Generale al Piano di Zonizzazione Acustica del Comune di Rho approvata con deliberazione del Consiglio Comunale n. 13 del 05/04/2005. OPPURE che:
(B) la manifestazione, sarà svolta nel rispetto dei limiti stabiliti dall’ordinanza sindacale n. 58 del 25/03/2015 “Orari di svolgimento spettacoli ed intrattenimenti all’aperto su aree pubbliche e nei pubblici esercizi per la stagione estiva 2015 (17 aprile 2015 – 18 ottobre 2015)”. Inoltre attesta quanto segue: l’evento che genererà le immissioni sonore maggiori (es. concerto/musica dal vivo organizzato all’interno della manifestazione) si svolgerà nei seguenti luoghi (indirizzo, n. civico):
______________________________________________________________________________ ______ ______________________________________________________________________________ ______ l’evento che genererà le immissioni sonore maggiori (es. concerto/musica dal vivo organizzato all’interno della manifestazione) si svolgerà nelle seguenti giornate e nei seguenti orari (indicare giorni e orari d’inizio e fine di ogni singolo evento): Giorni (es.: sab. 25 maggio 2015):
Orari inizio e fine evento:
___________________________________
____________________________________
___________________________________
____________________________________
___________________________________
____________________________________
___________________________________
____________________________________
14
MODULO UNICO EXPO IN RHO manifestazioni ed eventi temporanei sino al 31/12/2015
verranno utilizzate le seguenti sorgenti sonore (impianti elettroacustici, gruppi elettrogeni, e altre eventuali sorgenti sonore):
SORGENTE SONORA (tipologia, marca, modello)
QUANTITA’
POTENZA (WATT)
POTENZA SONORA dB(A)
la stima delle immissioni sonore (in dB(A)) generate da tutte le sorgenti sopra elencate in prossimità del ricettore maggiormente esposto al rumore sono le seguenti: ______________________________________________________________________________________
ettore Impatto acustico
______________________________________________________________________________________
n.b.: l’ordinanza sindacale di cui sopra prevede il limite di 65 db (LeqA) su tutto il territorio comunale, ad esclusione delle aree classificate come “Aree esclusivamente industriali” e limitatamente al periodo diurno alle aree classificate come “Aree prevalentemente industriali” dal P.Z.A. il cui limite massimo è di 70 db (LeqA).
in prossimità dell’area nella quale verrà effettuato l’evento sono individuati i seguenti ricettori maggiormente esposti alle emissioni acustiche generate da tutte le sorgenti sopra elencate (indicare: indirizzo, numero civico, distanza in metri dalle sorgenti): edifici ad uso residenziale ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
ospedali / case di riposo _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
scuole ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
saranno poste in atto le seguenti misure tecnico-organizzative, al fine di minimizzare 15
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l’impatto acustico (posizionamento e orientamento del palco e delle sorgenti, sistemi di controllo e regolazione delle emissioni sonore, taratura dell’impianto, ecc. ….): ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
saranno evitati tutti i rumori inutili, non necessari allo svolgimento dell’evento. Per quanto possibile, si provvederà a prevenire ed evitare la produzione di schiamazzi e disturbo da parte degli spettatori al termine dell’evento; il Responsabile della gestione acustica della manifestazione, la cui reperibilità deve essere garantita durante lo svolgimento delle attività in esame, è il/la signor/a_____________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ il ___________________ residente a ____________________ in via/piazza _______________________________ codice fiscale___________________ ruolo: ___________________________________ telefono: ________________________ e-mail:__________________________________ OPPURE che: (C ) la manifestazione, dalle stime effettuate, non potrà rispettare i valori limite stabiliti dalla vigente Variante Generale al Piano di Zonizzazione Acustica del Comune di Rho e dall’ordinanza sindacale n. 58 del 24/03/2015 “Orari di svolgimento spettacoli ed intrattenimenti all’aperto su aree pubbliche e nei pubblici esercizi per la stagione estiva 2015 (17 aprile 2015 – 18 ottobre 2015)” e pertanto il sottoscritto Sig. _____________________________________________(responsabile dell’evento) residente a ____________________________________________________________ in via/piazza ___________________________________________________________ telefono ______________________ e-mail __________________________________ presenta domanda di autorizzazione in deroga ai limiti di immissione acustica ai sensi dell’art. 8 della L.R. 13/2001.
_____________________________________ FIRMA DEL RESPONSABILE DELL’EVENTO
Inoltre allega alla domanda di autorizzazione in deroga quanto segue: documentazione di previsione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato competente in acustica, contenente le seguenti informazioni: 16
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1. descrizione e luogo delle attività, giorni e orari d’inizio e fine di ogni singolo evento che genererà le immissioni sonore maggiori (es. concerto/musica dal vivo, incluse eventuali prove, organizzati all’interno della manifestazione); 2. descrizione delle sorgenti sonore utilizzate (impianti elettroacustici, gruppi elettrogeni, ed altre eventuali sorgenti sonore); 3. stima delle immissioni sonore generate da tutte le sorgenti sopra elencate in prossimità del ricettore maggiormente esposto al rumore; 4. individuazione dei ricettori maggiormente esposti alle emissioni acustiche generate da tutte le sorgenti sopra elencate (allegare planimetria in scala dell’area di svolgimento della manifestazione e della zona circostante per un raggio di almeno 200 metri, sulla quale siano correttamente riportati: il palco, tutte le sorgenti sonore sopra indicate, i ricettori maggiormente esposti individuati per tipologia di funzione, eventuali aree di aggregazione e parcheggi); 5. misure tecnico-organizzative messe in atto al fine di minimizzare l’impatto acustico (posizionamento e orientamento del palco e delle sorgenti, sistemi di controllo e regolazione delle emissioni sonore, taratura dell’impianto, ecc. ….); 6. misure che verranno adottate per evitare rumori inutili, non necessari allo svolgimento dell’evento. Per quanto possibile, si dovrà provvedere a prevenire ed evitare la produzione di schiamazzi e disturbo da parte degli spettatori al termine dell’evento; 7. nominativo e recapiti (indirizzo, telefono, e-mail, C.F.) del responsabile della gestione acustica della manifestazione, la cui reperibilità deve essere garantita durante lo svolgimento delle attività per le quali è concessa l’autorizzazione in deroga. Il rilascio da parte dell’A.C. di autorizzazione in deroga ai limiti di rumore di cui sopra (C ) è subordinata al pagamento dei diritti di segreteria ed istruttoria di cui alla delibera di G.C. n. 206 del 13.11.2012, pari ad € 50,00, mediante versamento su conto corrente postale n. 48472203 intestato a “Comune di Rho - Servizio Tesoreria”, oppure tramite bonifico bancario IBAN Credito Valtellinese: IT 04 L 05216 20500 000000066 972, specificando la causale: “Pagamento diritti di istruttoria per autorizzazione in deroga ai limiti acustici - Evento ………………………………..”.
15.
Attività di vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande all’interno dell’evento su area pubblica (SEZIONE 2 - Riquadro 1, 2, 4) Ottenuta la Licenza di esercizio/agibilità temporanea, dichiara che verrà svolta attività di: VENDITA PRODOTTI ALIMENTARI VENDITA PRODOTTI NON ALIMENTARI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE
Suap
Tali attività saranno svolte :
DIRETTAMENTE CON INCARICO A:
1) In qualità di legale rappresentante di: società
associazione
C.F.
ditta individuale
altro:
Partita IVA
Con sede legale in
(prov.)
in via/piazza Tel.
n° Fax.
CAP
E-mail 17
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Sito Web
PEC
Numero iscrizione Camera di Commercio: 2) In qualità di legale rappresentante di: società
associazione
ditta individuale
C.F.
altro:
Partita IVA
Con sede legale in
(prov.)
in via/piazza Tel.
n° Fax.
Sito Web
CAP
E-mail PEC
Numero iscrizione Camera di Commercio:
Allegati/incaricati: Documento d’identità in corso di validità dell’incaricato; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari n.b.: Per più incaricati duplicare foglio. Allegati per la vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande S.C.I.A. modello A ai fini igienico-sanitari, compilabile telematicamente con gli strumenti messi a disposizione dal portale della camera di commercio e raggiungibile dal sito www.impresainungiorno.gov.it con gli allegati previsti.
Suap
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Attività di vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande all’interno dell’evento su area privata (SEZIONE 2 - Riquadro 1, 2, 4) Ottenuta la Licenza di esercizio/agibilita’ temporanea, dichiara che verrà presentata on line S.C.I.A. modello A, compilabile telematicamente con gli strumenti messi a disposizione dal portale della camera di commercio e raggiungibile dal sito www.impresainungiorno.gov.it con gli allegati previsti.
Manifestazione commerciale su area pubblica (SEZIONE 2 - Riquadro 3) VENDITA:
…..operatori PRODOTTI NON ALIMENTARI da parte di n…..operatori
Suap
PRODOTTI ALIMENTARI da parte di n
…..operatori
SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE da parte di n
Allegato elenco operatori (vedi schema da compilare in tutte le sue parti, da allegare 18
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obbligatoriamente) completo dei documenti di riconoscimento degli stessi. Allegati per la vendita e/o somministrazione di alimenti e bevande S.C.I.A. modello A ai fini igienico-sanitari, compilabile telematicamente con gli strumenti messi
a disposizione dal portale della camera di commercio e raggiungibile dal sito www.impresainungiorno.gov.it con gli allegati previsti.
Ufficio Cultura/Polizia Locale
18.
19.
Spettacoli / manifestazioni itineranti su vie pubbliche * Dichiarazione di accettazione da parte del richiedente di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto Allegati Dichiarazione di accettazione * Sezione da compilare solo nel caso in cui lo spettacolo/manifestazione itinerante su suolo pubblico non rientri tra gli eventi per cui è richiesta la concessione per occupazione suolo pubblico (rif. Sez. 5)
Obblighi connessi alla sicurezza sul lavoro Con riferimento agli obblighi di tutela e salute e sicurezza nei luoghi di lavoro si dichiara che le opere temporanee che verranno realizzate: [ ] rientrano [ ] non rientrano** tra quelle previste dall’art. 1 comma 3 lettere b), c) e d) ovvero dall’art. 6 comma 3 lettere a),b) e c) del DIM del 22/07/2014 – Decreto Palchi
che i lavori che verranno eseguiti: [ ] rientrano** [ ] non rientrano tra quelli previsti dall’Allegato X del D.Lgs. 9/04/2008 n. 81 – Direttiva Cantieri Allegati ** [ ] Nomina del Coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione art. 90 D.Lgs. 9/04/2008 n. 81 [ ] Frontespizio del Piano di Sicurezza e Coordinamento controfirmato dai soggetti interessati (Art. 100 D.Lgs. 9/04/2008 n. 81)
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Tutela del Lavoro (1/2)
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elenco imprese sub-affidatarie, se già identificate (*): (*) voce da integrare non appena in possesso dei dati. N.B. COMPILARE UNA SCHEDA ANAGRAFICA PER CIASCUNA IMPRESA SUB-AFFIDATARIA ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
20.
Tutela del Lavoro - Scheda anagrafica Imprese sub-affidatarie (2/2)
Anagrafica personale
Signor/Signora nato/a a
(prov.)
C.F.
Residente a
(prov.)
in via/piazza Tel.
il
n° Fax.
CAP
E-mail
Allegati rappresentante: Documento d’identità in corso di validità del richiedente e del rappresentante; Permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari Numero di addetti ______.
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Anagrafica soggetto giuridico
In qualità di legale rappresentante di: società
associazione
ditta individuale
C.F.
altro:
Partita IVA
Con sede legale in
(prov.)
in via/piazza Tel.
n° Fax.
CAP
E-mail
Sito Web
PEC
Numero iscrizione Camera di Commercio: Allegati ditta/associazione: Statuto o atto costitutivo associazioni
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Altri allegati Altri allegati: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Allegati
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
22.
Autocertificazioni e dichiarazioni (1/2) Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dell’art. 483 del
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Codice Penale, DICHIARA INOLTRE (Autocertificazione antimafia) ai sensi del D.Lgs. n. 159 del 6/9/2011: nei propri confronti (per DITTA INDIVIDUALE) nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta (per SOCIETA’) non sussistono cause di divieto, di decadenza o sospensione (art. 167 D.L. 6/9/2011 n. 159) per l’ottenimento dell’autorizzazione e che (in caso di società) i soci nel caso di SNC/ soci accomandatari per le SAS/ componenti del Consiglio di Amministrazione per le società di capitali SRL – SPA, sono i seguenti:
Autocertificazioni e dichiarazioni
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
RESIDENZA
PER LE SOLE ATTIVITA’ DI VENDITA e/o DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE: - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.lgs n° 59/2010
PER LE SOLE ATTIVITA’ DI PUBBLICO SPETTACOLO E CCV (ART. 11 TULPS) - Di non essere stato dichiarato fallito. - Di non aver riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta. - Di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenere la riabilitazione. - Di non essere stato sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. - Di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l’ordine pubblico ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro o persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità. - Che provvederà ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d’autore (art. 72 TULPS 18/6/31 – pagamento diritti SIAE) prima dell’inizio della manifestazione qualora necessario.
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Autocertificazioni e dichiarazioni (2/2) 22
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Autocertificazioni e dichiarazioni
manifestazioni ed eventi temporanei sino al 31/12/2015
- Di assumersi le spese relative al servizio di pulizia necessario in relazione alla tipologia di evento proposto. - Di essere a conoscenza che l’insieme delle seguenti informazioni costituisce avviso dell’avvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della legge 241/90 e successive modifiche. - Di essere consapevole che la presente domanda incompleta non verrà accolta
Luogo, data …………………………… ………………………………………………………… (firma per esteso del dichiarante)
() la data, la firma, la fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità e il permesso di soggiorno/dichiarazione di presenza per i cittadini extracomunitari sono obbligatori pena la nullità della domanda. N.B. = è fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento disciplinanti la materia nel cui ambito è contemplato il procedimento amministrativo attivato. I dati forniti vengono trattati utilizzando mezzi cartacei e mezzi elettronici; possono essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000. In qualità di interessato, la S.V. potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
Principali fonti normative e regolamentari: - Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (T.U.L.P.S.) – Regio Decreto 18 giugno 1931 n. 773 e s.m.i.; - Regolamento di Esecuzione del TULPS – Regio Decreto 6 maggio 1940 n. 635 e s.m.i.; - Regolamento Comunale per la disciplina di pubblici spettacoli e manifestazioni temporanee e per il funzionamento della Commissione Comunale di Vigilanza (CCV) approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 27 del 26/06/2013; - Regolamento Comunale per l’occupazione e la disciplina della tassa per occupazione spazi ed aree pubbliche, approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 21 del 27/04/1994 e s.m.i.; - Regolamento Comunale per l’applicazione dell’imposta sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche affissioni, approvato con Delibera di Consiglio Comunale n. 21 del 22/03/2007 e s.m.i.
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