Alimenti e bevande – notifica ai sensi del reg CE 852/2004 Spett.le SPORTELLO UNICO ASSOCIATO Comuni di Monteriggioni e Castellina in Chianti
( 4 copie in carta semplice comprensive degli allegati + Domanda Unica)
Marca da bollo NON DOVUTA Il Sottoscritto: Cognome ________________________________________ Nome __________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________ Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata In qualità di : [ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante: Denominazione __________________________________________________________________ Partita IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (11 caratteri) Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri) Sede: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______) Indirizzo ______________________________________________________________ n. ______ Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] posta elettronica certificata Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ________________ Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR n.445/2000 in caso di false attestazioni o dichiarazioni, attiva la procedura prevista dall’art.6 del Regolamente CE n.852/2004 ed a tal fine fornisce le seguenti informazioni e dichiarazioni: TIPO DI INTERVENTO : APERTURA ( avvio nuova attività)
SUBINGRESSO-REINTESTAZIONE ( * )
Senza alcuna variazione Con variazioni di cui alla:
autorizzazione sanitaria n.______ del ______________; notifica ai sensi dell’art. 6 reg. CE 852/04 presentata in data _____________;
VARIAZIONI: -
trasferimento dell’attività ampliamento superficie di somministrazione ampliamento superficie di preparazione riduzione superficie di somministrazione riduzione superficie di preparazione modifiche relative all’attività e/o alimenti trattati modifiche sostanziali ai locali e/o agli arredi altro ________________________________
di cui alla:
autorizzazione sanitaria n.______ del ______________; notifica ai sensi dell’art. 6 reg. CE 852/04 presentata in data _____________;
CESSAZIONE
di cui alla: autorizzazione sanitaria n.______ del ______________; notifica ai sensi dell’art. 6 reg. CE 852/04 presentata in data _____________;
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TIPO DI ATTIVITA’ Stabilimento industriale Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente attività di produzione, di trasformazione e/o attività di confezionamento e che non vende al dettaglio.
Laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche) In questa voce sono compresi prodotti e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da asporto e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attività su aree pubbliche specialmente a ciò destinate.
Somministrazione alimenti e bevande In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di somministrazione alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc.
Ristorazione collettiva-assistenziale In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc), centro cottura.
Distribuzioni all’ingrosso In questa voce sono comprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio quali ad esempio le vendite all’ingrosso, depositi all’ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri, ecc.
Commercio in sede fissa In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari.
Commercio su aree pubbliche In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree pubbliche
Trasporto In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari.
Altro (specificare)_______________________________________________________________________________ DETTAGLIO ATTIVITA’ :
Mensa Refettorio Ristorante Bar Bar con produzione a freddo Ingrosso (specificare i prodotti):_______________________________________________________________ Alimentari Pastificio Gelateria Pasticceria secca Pasticceria fresca Panificio Imbottigliamento (specificare i prodotti):__________________________________________________________________ Pizzeria Yogurteria Gastronomia Friggitoria Laboratorio (specificare le produzioni es: aceto-liquori-verdure cotte ect.) _______________________________________ Supermercato Tabaccheria Ambulante (specificando i prodotti commerciali - se itinerante/posto fisso - se con produzione e di cosa)______________ ________________________________________________________________________________________________ Confezionamento (specificando i prodotti) _______________________________________________________________ Erboristeria Macinazione Catering Torrefazione Spaccio
altro______________________________________________________________________________________________
con inizio dell’attività dalla data: [ ] di presentazione della presente dichiarazione (protocollo comunale) [ ] dalla data del ______________
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Le attività hanno carattere: [ ] permanente [ ] stagionale indicare il periodo di attività: dal _________ al ______________ [ ] temporanea specificare (se trattasi di festa paesana denominata)___________ indicare il periodo di attività: dal _________ al ______________
UBICAZIONE DELL’ATTIVITA’: I locali, riprodotti nella planimetria allegata, sono ubicati nel Comune di ____________________________: Via _____________________________________________________nc. _________ Insegna d’esercizio ( indicare la denominazione che appare nell’eventuale insegna d’esercizio esterna al locale): ______________________________________________________________________
Aventi la seguente superficie: di vendita mq. _______
di somministrazione mq. _______
di laboratorio mq. _______
di deposito mq. _______
cucina mq._______
locali accessori (es. dispensa, magazzino, cantina, spogliatoi) specificare: _____________________mq._______
totale servizi igienici n.______ ( mq. _____) di cui: - n.____ a disposizione degli avventori - n.____ a disposizione del personale dipendente
TOTALE mq._______
DESCRIZIONE DEL PROCESSO O DEI PROCESSI PRODUTTIVI N.B. PER ATTIVITÀ CHE EFFETTUANO PIÙ PRODUZIONI (ES: PANIFICIO + PASTICCERIA; PASTICCERIA + GELATERIA ETC.) OCCORRE DESCRIVERE QUANTO SOTTO INDICATO PER OGNUNA DELLE PRODUZIONI PREVISTE . INOLTRE SARÀ NECESSARIO DESCRIVERE LA TEMPISTICA DELLE PREPARAZIONI NEL CASO CHE AVVENGANO NEGLI STESSI LOCALI E CON L ’UTILIZZO COMUNE DI ALCUNE ATTREZZATURE. Il sottoscritto comunica che il ciclo produttivo dell’attività in parola consiste in:
Preparazione di: (indicare i macro-prodotti; per esempio Ristorante: antipasti, primi piatti, secondi piatti, dolci etc.)
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________ Fasi Processo Produttivo: (per esempio: Ristorante: stoccaggio, preparazione a freddo, cottura, conservazione prodotto/somministrazione etc.)
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Principali Materie Prime Utilizzate: (indicare i macro-generi, esempio carne, pesce, prodotti a base di latte etc.)
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ Vendita di: (indicare i macro-generi, per esempio bibite, salumi, prodotti confezionati etc.)
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________ 3
Presenza e tipo di attrezzature per la conservazione dei prodotti deperibili
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Presenza di lavastoviglie : (barrare la situazione esistente) SI NO Presenza di armadietti per il personale e loro ubicazione:
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Note/Altro: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Per trasporto alimenti L’attività avviene con: _____________________________________________________________________ (specificare marca e modello del mezzo) Numero targa ______________________________ n telaio_____________________________________ Certificato ATP n._______________________________ del____________________________________. Dichiarazioni In questa sezione vengono richieste alcune dichiarazioni sul possesso dei requisiti
Il sottoscritto dichiara: a) di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente domanda e dei relativi procedimenti; b) di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nella domanda unica sia mediante trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione; Il sottoscritto dichiara inoltre: - che i locali di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d`uso dei locali - che la disponibilità dei locali è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda [ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità) [ ] altro ________________________________________________________________________ - che la disponibilità dell’azienda è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda [ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità) [ ] altro ________________________________________________________________________ Cittadini stranieri Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: _______________________ e a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciato per i seguenti motivi ____________ __________________________________________ b) di essere in possesso di carta di soggiorno n° _______________________ rilasciato da ________________________________________ il _____________ con validità fino al _________ rilasciata per i seguenti motivi ____________ __________________________________________
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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA inoltre che: -
sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia d’igiene di cui al Regolamento CE n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, sull’igiene dei prodotti alimentari nonché del Regolamento Regionale del 1 agosto 2006 n. 40/R e del Regolamento Comunale di Igiene.
-
il locale è allacciato alla rete di distribuzione del Civico Acquedotto ovvero altro (specificare)_________________________________ a nome del sottoscritto a nome della società a nome di………………………………………………………
-
il locale è allacciato alla rete di distribuzione dei collettori Comunali di Fognatura
-
ovvero altro (specificare)_________________________________ a nome del sottoscritto a nome della società a nome di………………………………………………………
i rifiuti solidi urbani sono smaltiti con le seguenti modalità:
servizio pubblico ditta privata (specificare)…………………………………………….. l’iscrizione al ruolo per la tassa di smaltimento rifiuti solidi urbani è stata effettuata: a nome del sottoscritto a nome della società
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i rifiuti speciali sono smaltiti attraverso ditta autorizzata
-
il certificato di conformità dell’impianto elettrico (L.46/90)è stato rilasciato dalla ditta ………………………………………. …in data……………………………………
-
il certificato termo idraulico (l.46/90) è stato rilasciato dalla ditta…………………. …………………………………..in data………………………………..
-
il certificato di agibilità (se dovuto) è stato rilasciato a…………………………………………. in data…………………………………..; oppure la certificazione di agibilità (se dovuta)attestata da un professionista abilitato (L.R. n.1/2005) è stata consegnata al Comune in data …………………
- E’ consapevole che l’Amministrazione può utilizzare i dati personali, nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione, nel rispetto di quanto previsto nel “Codice in materia di protezione dei dati personali”, di cui al D.Lgs. n. 196/2003 ed eventuali successive modificazioni ed integrazioni. IMPORTANTE: Ai fini della registrazione, necessaria anche per le modifiche attività ed i cambi di ragione sociale, dal 01/02/2009 dovrà essere allegata Ricevuta di pagamento di 15,34 euro (tariffa Z34 stabilita con Deliberazione della GRT n. 616/2008 e succ. aggiornamenti). Tale pagamento potrà essere effettuato con una delle seguenti modalità: 1) presso i vari presidi distrettuali presenti nel territorio della provincia di Siena; 2) direttamente presso la sede dell’Azienda USL 7 di Siena – Strada del Ruffolo n. 4 – 53100 Siena; 3)con versamento sul c/c postale n. 10199537 intestato a: Azienda U.S.L.7 di Siena - Servizio Tesoreria – Causale: registrazione impresa alimentare.
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Allegati obbligatori:
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fotocopia documento d’identità di chi sottoscrive il modello n. 3 planimetria/e in scala adeguata in relazione alla tipologia di esercizio (1:50, 1:100) con indicate le destinazioni d’uso dei locali, altezze e superfici, sottoscritte e timbrate da tecnico abilitato, comprensiva del layout delle attrezzature (escluso per il subingresso / reintestazione senza variazioni e la cessazione); □ n. 3 copie della relazione tecnico descrittiva dell’attività, dei locali e delle attrezzature destinate all’attività, del processo produttivo, a firma del tecnico incaricato (escluso per il subingresso / reintestazione senza variazioni e la cessazione); □ n. 3 copie della relazione tecnica dimostrativa della conformità dei locali e/o degli impianti tecnologici (attestazione di agibilità o attestazione di conformità degli impianti ai sensi della Legge 46/90 e Legge 10/91:impianto elettrico, impianto termico ed idro-sanitario, impianto di trasporto e utilizzazione del gas, impianto di approvvigionamento idrico; allacciamento alla pubblica fognatura)
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originale autorizzazione sanitaria e/o provvedimento conclusivo del procedimento , se in possesso (solo in caso di subingresso / reintestazione senza variazioni e cessazione) corredato della documentazione ed esso allegata (planimetria, relazione tecnico descrittiva …..ecc.) trattenendosene una copia.
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In caso di trasporto alimenti - copia libretto di circolazione - copia documentazione attestante che i materiali di rivestimento del vano di carico sono “ad uso alimentare” - copia attestazione ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di temperatura controllata).
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esemplare di eventuali marchi depositati.
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versamento oneri sanitari di Euro 15,34. L’interessato deve firmare il presente modello. L’interessato _________________________________ Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica
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