2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2.1. Palliativt Team 2.2. KOL Team og iltsygeplejerske 2.3. ALS Team 2.4. Pædiatrisk tilsyn af handicapinstitutioner 2.5. Mobil Bioanalytiker 2.6. Hjemmedialyse Team 2.7. Koordinerende sygeplejerske – type 2 diabetes 2.8. Geronto-psykiatrisk Team
1
PALLIATIVT TEAM Hospitalsenheden Viborg – Skive Teamets funktion/ opgaver:
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
Der ydes ekspertbistand via telefonrådgivning til primær og sekundær sektor. Efter lægelig henvisning oprettes kontakt til den alvorligt syge patient og dennes pårørende. Der tilbydes hjemmebesøg, opfølgende telefonkontakt, ambulatoriefunktion, tilsyn på hospitalsafdelinger samt samtaler med efterladte. Teamet tilbyder undervisning til primær og sekundær sektor efter ønske. Telefonrådgivning til primær og sekundær sektor, bidrager desuden til 20 lægetimer og 7 sekretærtimer til Hospice Limfjord.
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
Ambulatoriefunktion.
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
Der henvises til Teamets hjemmeside, som findes under medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg-Skive. I teamet er ansat læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, socialrådgiver, sekretær, og der er kontakt med hospitalspræsten. Alle kan konsulteres pr. telefon for råd og vejledning.
Teamets adresse:
Regionshospitalet Skive Resenvej 25 7800 Skive
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: 8.00 – 14.30 Telefon: 8927 4132. (Udenfor dette tidsrum kan Observationsafsnittet 2131 kontaktes) Mobil: FAX:: 8927 4973 Kontakt E- mail:
[email protected]
2
KOL-TEAM, ILTSYGEPLEJERSKE OG KOL-FORLØBSKOORDINATOR Hospitalsenheden Viborg – Skive Teamets målgruppe, funktion og opgaver:
1.) Ilt – sygeplejersken: - Hjemmeiltbehandling ordineres via hospitalerne med regelmæssig kontrol ca. hver 4.måned ved hjemmebesøg eller på hospitalet. - Iltbrugere med KOL vil automatisk modtage hjemmebesøg. - Ved ordinationen henvisning til iltsygeplejersken. Et hjemmebesøg varer oftest 1-1½ t. Ved et hjemmebesøg: - Kontrol af iltbehandling med måling af Saturation og evt. S/B. - Information om iltbehandling og iltudstyr. - Evt. information om sygdommen KOL og behandling, dyspnøhåndtering, information om medicin og medicin devicere, spirometri, information om aktivitet og motion, om ernæring, opfølgning på rygestop og/eller håndtering af forværringer. 2.) KOL- sygeplejersken: Har patienterne både i ambulatoriet og i klientens hjem. Indsatsen er rettet mod patienter med moderat til svær kronisk obstruktiv lungesygdom. Hjemmebesøg varer oftest 1-1½ t. og kan indeholde - Spirometri (Lungefunktionsundersøgelse), - Medicin / in-check (Sugeevne) - Information om sygdommen KOL, - Motion/rehabilitering, - Ernæring/ BMI, - Rygeophør, - Sat/puls/BT/MRC (åndenødsskala). - Ved besøgene inviteres ægtefælle, børn og/eller hjemmeplejen. - Den lungemedicinske overlæge på Regionshospitalet Skive og den praktiserende læge modtager en besøgsrapport efter hvert besøg.
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
Enten KOL – eller ILT-sygeplejersken kan med kort varsel tilse en KOL patient i hjemmet, mhp observation og justering af behandling. Den generelle indsats retter sig mod patientens mestring af livet med KOL, og er derfor forebyggende mod indlæggelser.
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
1.) Iltsygeplejersken laver kontrol af behandlingen og informerer om iltbehandling og iltudstyr. Efter udskrivelsen i vurderes, om der er specifikke behov i hjemmet og hvordan, patienten i det hele taget anvender behandlingen. 2.) KOl sygeplejersken laver opfølgende arbejde på indlæggelsesforløbet. Det kan være på specifikt ordinerede områder eller ud fra de områder, der er beskrevet. Begge sygeplejersker er erfarne og kompetente. Er vant til at arbejde tæt sammen med lungeafdelingens læger og praktiserende læger.
Teamets adresse:
Regionshospital Skive, Resenvej 25, 7800 Skive
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: Mobiltelefon: Ilt – sygeplejerske Annette Overgård 20 67 19 00 KOL - sygeplejerske Lisbeth Hougård 40 54 36 12 KOL – forløbskoordinator Else Holm 20 34 30 59 Kontakt E-mail: Iltsygeplejerske:
[email protected] KOL - sygeplejerske:
[email protected] KOL – forløbskoordinator:
[email protected]
3
ALS – TEAM Hospitalsenheden Viborg – Skive Teamets funktion/ opgaver:
At lindre, støtte, behandle og vejlede denne gruppe af sklerosepatienter
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
Sjælden indlagte
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
-
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
Kun talepædagog har udadgående funktion. Dog udføres hjemmebesøg fra fysioterapeuter og ergoterapeuter
Teamets adresse:
Neurologisk ambulatorium, Regionshospitalet Viborg Heibergs Álle 4 8800 Viborg
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: 8.30-9.30 og 13-14 på hverdage Telefon: 89 27 20 92 Mobiltelefon i vagttid: 89 27 20 90 (neurologisk sengeafdeling) FAX: 89 27 34 47 Kontakt E-mail:
[email protected]
4
NEUROPÆDIATRISK TILSYN Hospitalsenheden Viborg - Skive Teamets målgruppe, funktion og opgaver:
Betjener handicapinstitutionerne i området: - specialbørnehaver - specialskoler - specialdøgninstitutioner i samarbejde med terapeuterne i H-temaet.
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
Terapeuterne foretager hjemmebesøg
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
Terapeuterne foretager hjemmebesøg
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
Ingen
Teamets adresse:
Pædiatrisk afdeling Regionshospitalet Viborg Heibergs Álle 4 8800 Viborg
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: ingen Telefon: via sekretær 89 27 24 05 Kontakt E-mail:
[email protected]
5
MOBIL BIOANALYTIKER Hospitalsenheden Viborg – Skive Teamets funktion/ opgaver:
Tager blodprøver og ekg på immobile patienter i eget hjem efter henvisning fra: - Praktiserende læger - Speciallæger - Hospitalsafdelinger Dækker i dag de gamle Skive og Viborg kommuner.
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
Ja
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
Ja
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
I Viborgområdet fremsendes rekvisitionsseddel til det område i hjemmeplejen, hvor patienten hører til.
Teamets adresse:
I Skiveområdet fremsendes rekvisitionsseddel til KBA Skive. KBA Regionshospitalet Viborg, Heibergs allé 4, 8800 Viborg KBA Regionshospitalet Skive, Resenvej 25, 7800 Skive
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: Kl. 7.00 – kl. 15.00 Telefon: Viborg: 89 27 20 40 Skive: 89 27 44 21 FAX: Viborg: 89 27 34 62 Skive: 89 27 49 85 Kontakt E-mail: Viborg: Skive:
6
HJEMMEDIALYSE TEAM – peritonaldialyse (p-dialyse) Hospitalsenheden Viborg – Skive Teamets funktion og opgaver:
- Undervisning/oplæring af patienter/pårørende/hjemmeplejen i pdialysebehandling - Evaluere/justere den iværksatte behandling - Programmering/justering af kort til natmaskiner - Støtte/vejledning ved kost, væskebehandling, varebestilling, vareopbevaring, kateter-problemer, alarmer og alarmhåndtering, ”At leve med p-dialyse” mm. - Telefonrådgivning til patient, pårørende, hjemmeplejen og sengeafdeling - Klinisk besøg i sengeafdelingen Først oplæring til almindelig posedialyseskift CAPD (skift 4 x dgl.). Senere evt. optræning og instruktion i natmaskinebehandling APD. Altid et hjemmebesøg ved hvert optræningsforløb. Besøget varer 3-5 timer. Optræning i CAPD og APD tager 4-5 dage á 4-6 timers varighed. Hvis hjemmesygeplejerske er involveret yderligere oplæring i hjemmet af det team, der involveres i behandlingen (oftest ældre med komplicerede sygdomme). Der afsættes 2 x 3 timer til oplæringen. Opfølgende hjemmebesøg varer 1½ - 2 timer. Sygeplejehandlingerne dokumenteres i EPJ.
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
- Evt. hjemmebesøg inden indstilling til peritonaldialyse. - Telefonkonsultation ved problemer/spørgsmål til p-dialyse (hindre ekstra kontrol/indlæggelse). - Ambulant besøg efter behov (2-6 uger imellem besøgene).
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
- Hjemmebesøg ifm. opstart af p-dialyse (både CAPO og APD) - Opfølgende hjemmebesøg efter behov (kvalitetssikring af behandlingen),men minimum 1 x årligt. Teamets opgaver: Se ovenstående. Sygeplejerskerne er tilknyttet nyreambulatoriet og har specialviden indenfor peritonealdialyse. Sygeplejerskerne har et tæt samarbejde med de nefrologsike læger og sengeafdelingen. Nyreambulatoriet Regionshospitalet Viborg Heibergs Álle 4 8800 Viborg
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
Teamets adresse:
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: mandag-torsdag 8.00-15.00, fredag 8.00-14.30 Telefon: nyreambulatorium: 89 27 28 76 Uden for åbningstid v. akutte problemer kontaktes afd. M 12-2. Telefon: 89 27 21 22 FAX:89 27 34 63 Kontakt E- mail:
7
KOORDINERENDE SYGEPLEJERSKE – FORLØBSPROGRAM FOR TYPE 2 DIABETES Hospitalsenheden Viborg - Skive Teamets funktion/ opgaver:
Koordinerer og optimerer samarbejdet mellem almen praksis, diabetescenter og Viborg kommune.
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
Erfaringsudveksling i almen praksis og kommuner ang. patienter med type 2 diabetes. Formidle og planlægge undervisning i og mellem de 3 sektorer.
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
Ingen
Særlige oplysninger af betydning for kommuner/ praktiserende læger:
Ingen
Teamets adresse:
Att. sygeplejerske Ulla Reeslev Endokrinologisk Ambulatorium Regionshospitalet Viborg Heibergs alle 4 8800 Viborg
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefontræffetid: Telefon: Mobil: 2135 0583 FAX: 3463 Kontakt E-mail:
[email protected]
8
GERONTOPSYKIATRISK TEAM Regionspsykiatrien Viborg Teamets funktion/ opgaver:
Teamets udadgående funktioner uden/før indlæggelse:
- Specialfunktion ift. diagnosticering, udredning og behandling af patienter med hukommelsesproblemer og psykiatriske lidelser - Al henvendelse til teamet foregår via egen læge - Før henvisning skal der være påbegyndt en udredning (blodprøver, CTscanning og en somatisk undersøgelse) - Før besøg forventes en beskrivelse af tilstanden, udvikling af sygdommen m.m. fra hjemmeplejen/demenskoordinator. (Oplysningsskema fra teamet) - Via hjemmebesøg følges op på medicinsk behandling i samarbejde med hjemmeplejen og familien - Sygeplejefaglig vejledning og støtte omkring pleje- /omsorgsmæssige problemer til pårørende og personale ift. henviste patienter - Ved stabilitet i tilstanden overgives behandling og pleje til egen læge og hjemmepleje Målgruppe: - Ældre over 65 år med demens - Patienter over 75 år med nyopstået psykiatrisk lidelse - Alle over 80 år med psykiatrisk lidelse Som ovenfor.
Teamets udadgående funktioner ved/efter udskrivelse:
- Opfølgning på den opstartede behandling - Vejledning og støtte til patienten, pårørende og plejepersonale - Ved stabilitet i tilstanden overgives behandling og pleje til egen læge og hjemmeplejen
Teamets adresse:
Søndersøparken 1, Lægegangen 1. 8800 Viborg Telefontræffetid: mandag og tirsdag 08.00-16.00 onsdag, torsdag og fredag 08.00-15.00
Kontaktmuligheder for kommuner/ praktiserende læger:
Telefon: 89 27 32 80 og 89 27 32 81 FAX: 89 27 34 41 E-mail: Korrespondancebrev: i EPI - lægebrev
9
