1(,3$=,(17,&21),%526,&,67,&$ 75$60,66,21('$3$=,(17($3$=,(17(

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5$&&20$1'$=,21,3(5,/&21752//2'(//(,1)(=,21, 1(,3$=,(17,&21),%526,&,67,&$ 0,&52%,2/2*,$3$72*(1,5,/(9$17,(35$7,&+(', &21752//2'(//(,1)(=,21,3(535(9(1,5(/$ 75$60,66,21('$3$=,(17($3$=,(17( Titolo originale: ,QIHFWLRQFRQWUROUHFRPPHQGDWLRQVIRUSDWLHQWVZLWKF\VWLFILEURVLV0LFURELRORJ\ LPSRUWDQW SDWKRJHQV DQG LQIHFWLRQ FRQWURO SUDFWLFHV WR SUHYHQW SDWLHQWWRSDWLHQW WUDQVPLVVLRQ. Autori: /LVD6DLPDQ0'03+-DQH6LHJHO0'DQGWKH&\VWLF)LEURVLV)RXQGDWLRQ&RQVHQVXV &RQIHUHQFHRQ,QIHFWLRQ&RQWURO3DUWLFLSDQWV. Traduzione a cura di: Cesare Braggion, Antonella Caruso, Filippo Festini, Daniela Fazio, Marilù Furnari, Daniela Liberato, Maria Cristina Lucanto, Eros Manoni, Donatello Salvatore, Francesca Soraci, Giuseppe Vieni con la consulenza di Flavio Favari

2

,1',&( ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO……………………………………………………………….. SOMMARIO……………………………………………………………………………………………… I. SVILUPPO DEL DOCUMENTO…………………………………………………………………. A. Razionale del documento……………………………………………………………………… B. Partecipanti…………………………………………………………………………………….. C. Obiettivi del documento………………………………………………………………….……..

4 5 9 9 9 10

II.

INFORMAZIONI DI BASE………………………………………………………………………... A. Principi generali del controllo delle infezioni…………………………………………………. 1. Linee-guida esistenti per il controllo delle infezioni, applicabili ai pazienti con CF…….. 2. Documenti di consenso sul controllo delle infezioni utilizzati in altri paesi…………….. 3. Superare le barriere all’adesione alle linee-guida per il controllo delle infezioni………... B. Metodologie per la microbiologia, la tipizzazione molecolare e la sorveglianza……………… 1. Introduzione………………………………………………………………………………. 2. Sintesi sull’epidemiologia dei patogeni nei pazienti con CF………………….………….. 3. Uso di terreni selettivi per l’isolamento dei patogeni nei pazienti con CF……………….. 4. Tests di sensibilità agli antimicrobici…………………………………………………….. 5. Tecniche di epidemiologia molecolare per la tipizzazione di ceppi batterici isolati in CF. 6. Sorveglianza da parte del team CF e del team del controllo delle infezioni……………... 7. Uso degli antibiotici nei pazienti con CF………………………………………………… C. Alcuni patogeni rilevanti per i pazienti con CF e la loro epidemiologia………………………. 1. 6DXUHXV, compreso MRSA………………………………………………………………. 2. 3DHUXJLQRVD……………………………………………………………………………... 3. %FHSDFLD complex……………………………………………………………………….. 4. Patogeni emergenti……………………………………………………………………….. 5. Funghi e muffe……………………………………………………………………………. 6. Virus respiratori………………………………………………………………….……….. D. Soggetti che hanno ricevuto trapianto di polmoni o trapianto cuore-polmoni………………… 1. %FHSDFLD complex nei pazienti CF trapiantati.…………………………….……………. 2. 3VHXGRPRQDVed altri patogeni nei pazienti CF trapiantati ………………….………….. 3. Aspergillosi invasiva in pazienti CF trapiantati……………………….………………….. 4. Sintesi sulla trasmissione di patogeni dopo il trapianto nei pazienti CF.………………… E. Implicazioni psicosociali delle linee-guida per il controllo delle infezioni…………………… 1. Studi in pazienti CF………………………………………………………….…………… 2. Studi in pazienti non-CF…………………………………………………………………. 3. Interventi per minimizzare l’impatto delle SUHFDX]LRQLGLLVRODPHQWR…………………… 4. Attività sociali ed educazionali organizzate per i pazienti con CF……………………….. 5. Sommario delle implicazioni psicosociali delle linee-guida sul controllo delle infezioni F. Gli operatori sanitari affetti da CF……………………………………………………………...

11 11 11 15 15 16 16 16 18 20 20 22 23 24 24 26 31 36 40 41 43 43 44 44 45 45 45 46 46 47 47 47

III.

RACCOMANDAZIONI PER LE LINEE-GUIDA SUL CONTROLLO DELLE INFEZIONI PER I PAZIENTI CON CF…………………………………………………………………………. A. Classificazione delle evidenze…………………………………………………………………. B. Applicabilità delle SUHFDX]LRQLVWDQGDUG e delle SUHFDX]LRQLEDVDWHVXOODWUDVPLVVLELOLWj ai pazienti CF nelle strutture sanitarie……………………………………………………………. 1. Principi generali per le strutture sanitarie………………………………………………… 2. Uso di specifiche precauzioni di barriera………………………………………………… 3. Controllo delle infezioni ambientali……………………………………………………… C. Microbiologia, tipizzazione molecolare e sorveglianza……………………………………….. 1. Eseguire colture delle vie respiratorie nei pazienti con CF………………………………. 2. Lavorazione dei campioni biologici derivati dalle vie respiratorie……….……………… 3. Uso di terreni selettivi……………………………………………………………………. 4. Test di sensibilità agli antimicrobici……………………………………………………… 5. Altri test per la diagnosi e l’identificazione…………………………………….…………

49 49 49 49 50 51 53 53 53 54 54 54

3

D.

E.

F.

G. H.

6. Utilizzo del %FHSDFLD Research Laboratory and Repository della CFF… … … … … … … 7. Strategie di sorveglianza… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 8. Tipizzazione molecolare… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. Ambienti di degenza… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1. Precauzioni per la trasmissione… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 2. Sistemazione nelle stanze… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 3. Attività dei pazienti al di fuori della stanza di degenza… … … … … … … … … … … … … .. 4. Terapia respiratoria… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. Ambienti ambulatoriali… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1. Logistica dell' ambulatorio… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 2. Comportamento nell’ area di attesa… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 3. Situazioni specifiche relative ai vari microorganismi … … … … … … … … … … … … … … 4. Misure aggiuntive per prevenire le infezioni respiratorie… … … … … … … … … … … … … Ambienti non sanitari… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 1. Famiglia in cui sono presenti più persone con CF… … … … … … … … … … … … … … … ... 2. Cura delle ampolle per aerosol e degli altri presidi terapeutici al domicilio… … … … … .. 3. Campi scuola specifici per ragazzi CF ed altre iniziative educative che prevedano pernottamento… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 4. Scuola… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 5. Iniziative educative/divulgative per le famiglie e feste per la raccolta fondi… … … … … .. 6. Cantieri edili, ristrutturazioni, giardinaggio, taglio dei prati… … … … … … … … … … … ... 7. Piscine, bagni termali, idromassaggi, usati da pazienti CF… … … … … … … … … … … … . Impatto psicosociale delle linee-guida sul controllo delle infezioni… … … … … … … … … … … Operatori sanitari con CF… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

IV. DIFFUSIONE DELLE LINEE GUIDA PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLA CF ED ASPETTI EDUCAZIONALI … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. A. Misure per raggiungere una duratura aderenza alle linee-guida per il controllo delle infezioni B. Educazione dei pazienti, delle loro famiglie e degli operatori sanitari… … … … … … … … … … C. Approvazione da parte dell’ American Society of Microbiology… … … … … … … … … … … … . V.

PROPOSTE DI PROGETTI DI RICERCA… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … A. Fattori dell’ ospite… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . B. Patogeni nei pazienti con CF… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... C. Ruolo degli agenti antimicrobici… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. D. Ambiente… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. E. Operatori sanitari affetti da CF… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … F. Pratiche di controllo delle infezioni… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

54 55 55 55 55 56 56 57 57 57 57 58 58 59 59 59 60 60 60 60 60 61 61 63 63 63 64 65 65 65 65 65 65 66

GLOSSARIO… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

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$%%5(9,$=,21,86$7(1(/7(672 ABPA AFB ATS BCSA CF CFF CFU FEV1 HEPA HICPAC HIV ICU IL-8 LPS MAC MAI MDRO MMWR MRSA MSSA NALC-NaOH NTM OFPBL

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

PFGE PC RFLP RSV VRE

: : : : :

Aspergillosi broncopolmonare allergica; bacilli alcool-acido resistenti; American Thoracic Society; agar selettivo per %XUNKROGHULDFDSDFLD; fibrosi cistica; Cystic Fibrosis Foundation; unità formanti colonie; volume espiratorio forzato nel primo secondo; filtro ad alta efficienza per particelle sospese nell’ aria; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; virus dell’ immunodeficit nell’ uomo; unità di cure intensive; interleuchina 8; lipopolisaccaridi; 0\FREDFWHULXPDYLXP complex; 0\FREDFWHULXPDYLXPLQWUDFHOOXODUH; organismo multi-resistente ai farmaci; 0RUELGLW\DQG0RUWDOLW\:HHNO\5HSRUW; 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV resistente alla meticillina; 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV sensibile alla meticillina; N-acetil-L-cisteina e idrossido di sodio; micobatteri non tubercolari; agar ossidativo e fermentativo con lattosio ed a base di polimixina B e bacitracina; elettroforesi su gel a campo pulsato; agar selettivo per 3VHXGRPRQDVFHSDFLD; polimorfismo “a restrizione di un segmento”; virus sinciziale respiratorio; enterococchi resistenti alla vancomicina.

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5$&&20$1'$=,21,3(5,/&21752//2'(//(,1)(=,21, 1(,3$=,(17,&21),%526,&,67,&$ 0,&52%,2/2*,$3$72*(1,5,/(9$17,(35$7,&+(', &21752//2'(//(,1)(=,21,3(535(9(1,5(/$ 75$60,66,21('$3$=,(17($3$=,(17( /LVD6DLPDQ0'03+

Università Columbia, Dipartimento di Pediatria, New York, New York;

-DQH6LHJHO0'

Università del Texas “Centro Medico del Sud-Ovest”, Departimento di Pediatria, Dallas, Texas;

&RQYHJQRGL&RQVHQVRGHOOD&\VWLF)LEURVLV)RXQGDWLRQVXO&RQWUROORGHOOHLQIH]LRQL

Richieste di ristampa: Cystic Fibrosis Foundation, 6931 Arlington Road, Bethesda, Maryland 20814; Tel 800-Fight-CF; Web site: [email protected]

6200$5,2 Questo documento aggiorna, espande e sostituisce il documento di consenso “Microbiologia e Malattie infettive nella Fibrosi Cistica” (0LFURELRORJ\DQG,QIHFWLRXV'LVHDVHLQ&\VWLF)LEURVLV), pubblicato nel 1994 (1). Questo documento di consenso presenta informazioni di base e raccomandazioni basate sull’ evidenza, specifiche per i pazienti con CF, per le pratiche finalizzate a ridurre il rischio di trasmissione dei patogeni respiratori, che contaminano gli strumenti utilizzati per la terapia respiratoria o l’ ambiente: ciò riduce il rischio di malattia respiratoria. Sono incluse raccomandazioni applicabili nelle corsie ospedaliere, nell’ ambulatorio, nel domicilio ed in alcune circostanze di tipo non sanitario. Il documento è rivolto a tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle cure dei pazienti con CF. Il trattamento antimicrobico va oltre lo scopo di questo documento. Le seguenti informazioni rappresentano la base per lo sviluppo di queste linee-guida: a) Gli studi pubblicati dopo il 1994, che fanno progredire la nostra conoscenza sulle modalità di trasmissione dei patogeni e sulle strategie efficaci per evitare la loro trasmissione nei pazienti con CF, rappresentano la fonte di dati per la stesura di linee-guida basate sull’ evidenza. b) Il miglioramento dei metodi microbiologici mette a disposizione una più accurata capacità di identificazione dei patogeni ed una ulteriore definizione dell’ epidemiologia dei patogeni nei pazienti con CF. c) La pubblicazione nel 1996 delle “Linee-guida per le precauzioni di isolamento negli ospedali” (*XLGHOLQH IRU ,VRODWLRQ 3UHFDXWLRQV LQ +RVSLWDOV) dell’ HICPAC/CDC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee/Centers for Disease Control and Prevention) ha definito le SUHFDX]LRQLVWDQGDUG ed ha raccomandato la loro universale applicazione per la cura di ogni paziente ed in ogni circostanza allo scopo di prevenire la trasmissione di agenti infettivi, che possono essere stati non ancora identificati (2). d) Le linee-guida sulla prevenzione delle infezioni associate alle cure dell’ HICPAC/CDC, precedentemente pubblicate, non hanno incluso informazioni di base e raccomandazioni specifiche per i pazienti con CF. Pertanto sono necessarie specifiche linee-guida rivolte ai pazienti con CF. e) E’ ben stabilito il legame tra acquisizione di patogeni e morbidità e mortalità. La prevenzione dell’ acquisizione di specifici patogeni può ulteriormente migliorare la sopravvivenza media dei pazienti con CF, che è aumentata a 33.4 anni nel 2001 (3-9).

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Un comitato multidisciplinare, costituito da operatori sanitari degli Stati Uniti, Canada ed Europa con esperienza nelle cure della CF e nel controllo delle infezioni ed epidemiologia sanitaria, ha valutato la letteratura più rilevante e sviluppato raccomandazioni basate sull’ evidenza, che sono state graduate sulla base di una classificazione pubblicata. I partecipanti hanno scelto di utilizzare la seguente classificazione del CDC/HICPAC per categorizzare le raccomandazioni, basata su precedente esperienza acquisita nel controllo delle infezioni in non-CF: • • • • •

&DWHJRULD ,$. Fortemente raccomandata per l’ implementazione e ben supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici con buon disegno. &DWHJRULD,%. Fortemente raccomandata per l’ implementazione e supportata da qualche studio sperimentale, clinico o epidemiologico e da un razionale teorico “ forte” . &DWHJRULD ,&. Obbligatoria per l’ implementazione, poiché stabilita da legislazione o standard federali o statali. &DWHJRULD,,. Consigliata per l’ implementazione e supportata da studi clinici o epidemiologici non conclusivi o da un razionale teorico. 1HVVXQD UDFFRPDQGD]LRQH SUREOHPD DSHUWR. Pratiche per le quali non vi sono sufficienti evidenze o non è stato raggiunto consenso riguardo l’ efficacia.

 Le raccomandazioni di &DWHJRULD ,$ ed ,% sono fortemente raccomandate per l’ implementazione nei Centri CF e considerate rappresentare una “ best practice” . L’ implementazione delle raccomandazioni di &DWHJRULD,, è consigliata dal comitato, ma i Centri possono individualmente scegliere e determinare quali sono le più appropriate da applicare alla propria realtà.

Questo documento integra le conoscenze sui metodi del laboratorio di microbiologia, i principi di controllo delle infezioni e l’ epidemiologia dei patogeni respiratori nei pazienti con CF. La standardizzazione delle pratiche di controllo delle infezioni nei Centri CF contribuirà ad un ambiente più sicuro per i pazienti riducendo il rischio di trasmissione dei patogeni. Congiuntamente alle pratiche generali di controllo delle infezioni, che sono applicabili a tutti i pazienti con CF ed in ogni circostanza, sono raccomandate delle specifiche pratiche di controllo delle infezioni per il paziente ricoverato, per il paziente in ambulatorio e per altre circostanze non sanitarie, sulla base dei tipi di attività e dei rischi associati a questi diversi settings. Il team degli operatori dedicati alle cure della CF, così come i pazienti e le loro famiglie devono essere educati a conoscere i rischi noti e le misure preventive efficaci, in modo che vi sia adesione alle raccomandazioni basate sull’ evidenza contenute in questo documento. Sarà utile per ciascun Centro CF valutare l’ efficacia del proprio programma di controllo delle infezioni nel ridurre la trasmissione di patogeni e nel migliorare l’ andamento clinico. La collaborazione nel Centro CF tra il team degli operatori dedicati alle cure della CF ed il team per il controllo delle infezioni, sarà facilitante per una implementazione efficace delle linee-guida, che consideri l’ impatto psicosociale di queste raccomandazioni. Questo documento è stato rivisto dai membri dell’ HICPAC, che hanno trovato le raccomandazioni coerenti con i principi e le linee-guida del controllo delle infezioni per la prevenzione delle infezioni associate alle cure. Queste linee-guida sono state formalmente approvate nel 2002-2003 dai comitati della The Society for Healthcare Epidemiology of America ed Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Il National Committee for Clinical Laboratory Standards ha approvato le raccomandazioni per i tests di sensibilità agli antibiotici.

3ULQFLSLGHOFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQL I patogeni della CF sono trasmessi attraverso le goccioline provenienti dalle vie respiratorie ed il contatto. Perciò le pratiche di contenimento delle secrezioni respiratorie e quelle che prevengono la

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trasmissione di patogeni delle vie respiratorie devono essere insegnate ai pazienti e alle loro famiglie, così come agli operatori sanitari coinvolti nelle cure della CF. Tali pratiche devono essere seguite da tutti i pazienti con CF e non possono essere implementate solo per singoli pazienti, categorizzati sulla base dei risultati microbiologici, poiché i metodi microbiologici non sono sensibili al 100% nell’ identificare un patogeno tipico della CF (10, 11). Oltre al lavaggio delle mani con un sapone contenente antimicrobici ed acqua, sono ora raccomandati antisettici a base di alcool per la frizione delle mani (vedi glossario) quando le mani non sono visibilmente contaminate con sangue o fluidi corporei, poiché è dimostrata una migliore efficacia di questi prodotti nella rimozione dei microorganismi dalle mani (12, 13). L’ uso di camici, guanti e maschere è regolato da raccomandazioni per SUHFDX]LRQL VWDQGDUG SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR e SUHFDX]LRQL SHU OH JRFFLROLQH SURYHQLHQWL GDOOH YLH UHVSLUDWRULH (vedi oltre ed il glossario), sviluppate dall’ CDC/HICPAC per prevenire le infezioni associate alle cure in tutti i pazienti, sia con CF che senza CF. Le SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR, congiuntamente alle SUHFDX]LRQL VWDQGDUG, sono raccomandate per tutti i pazienti con CF ed infezione (o colonizzazione) da 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV meticillino-resistente (MRSA), %XUNKROGHULD FHSDFLD complex, 3VHXGRPRQDV DHUXJLQRVD multiresistente agli antibiotici, virus sinciziale respiratorio (RSV), virus parainfluenza o enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE). Sono fornite raccomandazioni sulla distribuzione dei pazienti nelle stanze di degenza, sulle attività all’ esterno delle stanze di degenza, sulla logistica del Centro CF e su misure aggiuntive per la prevenzione delle infezioni. Non possono essere invece fatte raccomandazioni per un uso routinario delle maschere da parte dei pazienti con CF, quando lasciano la stanza di degenza o sono nella stanza di attesa del Centro. Le pratiche specifiche raccomandate in questo documento per l’ uso e la cura degli strumenti utilizzati per la terapia respiratoria sono basate sui principi di disinfezione e sterilizzazione, così come sui risultati di ricerche che hanno indagato infezioni epidemiche associate a strumenti contaminati (14, 15). Il lavaggio degli strumenti, come le ampolle per aerosol, la rimozione di residui eseguita quanto prima e precedente la disinfezione e l' asciugatura completa all' aria rappresentano passaggi critici sia nelle strutture sanitarie che a domicilio.

0LFURELRORJLDWLSL]]D]LRQHPROHFRODUHHVRUYHJOLDQ]D Poiché un trattamento antimicrobico aggressivo contro 3DHUXJLQRVD alla sua iniziale acquisizione può essere associato ad un ritardo nell’ infezione cronica e ad un miglior andamento clinico, le colture delle vie respiratorie dovrebbero essere eseguite almeno ogni 3 mesi nei pazienti con CF e situazione polmonare stabile, così come nel momento delle esacerbazioni polmonari (16-18). Sono incluse raccomandazioni specifiche sul trasporto e la lavorazione dei campioni biologici, comprese quelle sull’ uso dei terreni selettivi preferibili. Per i tests di sensibilità agli antibiotici nel caso di 3 DHUXJLQRVD sono raccomandati test di diffusione in agar con dischi antibiotati o E-tests, anzichè sistemi commerciali di microdiluizione automatica (19-21). La tipizzazione molecolare, che utilizza appropriati metodi, ad esempio l’ elettroforesi su gel a campo pulsato (PFGE), la reazione di “ polimerizzazione a catena di tipo rapido ed amplificato” (RAPD-PCR), la PCR a sequenza ripetitiva di DNA (Rep-PCR), è raccomandata per valutare l’ appartenenza ad un ceppo individuale isolato in pazienti diversi, quando si sospetta la trasmissione da paziente a paziente (22-25). Sono incluse raccomandazioni per sviluppare una sorveglianza in collaborazione con il team per il controllo delle infezioni del Centro CF. Lo 6DXUHXV, incluso lo MRSA, 3DHUXJLQRVD e %FHSDFLD complex rappresentano sempre oggetto della sorveglianza, mentre lo 6WHQRWURSKRPRQDV PDOWRSKLOLD, $FKURPREDFWHU[\ORVR[LGDQV ed i micobatteri non tubercolari (NTM) sono considerati, se giudicati importanti dal punto di vista epidemiologico, ad esempio quando è sospettata la trasmissione da paziente a paziente o un’ epidemia. La sorveglianza include il calcolo dell’ incidenza e della prevalenza, la valutazione della sensibilità agli antimicrobici e l’ analisi del loro trend nel

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tempo. Reports annuali su questi dati dovrebbero essere condivisi tra il team di operatori dedicati alle cure della CF ed il team per il controllo delle infezioni, allo scopo di valutare l’ efficacia del programma di controllo delle infezioni del Centro. Ceppi selezionati di % FHSDFLD complex e di organismi gram-negativi non fermentanti, che non possono essere identificati come specie dopo una indagine di routine, dovrebbero essere inviati al % FHSDFLD Research Laboratory and Repository della Cystic Fibrosis Foundation per una ulteriore valutazione.

(SLGHPLRORJLDGHLSDWRJHQLQHLSD]LHQWLFRQ&) Gli studi epidemiologici su %FHSDFLD complex forniscono un modello per valutare altri patogeni. Con l’ uso di sistemi di tipizzazione molecolare più avanzati, ad esempio PFGE, RAPD, è stata dimostrata una trasmissione da paziente a paziente negli Stati Uniti, Canada ed Europa; questo sia negli ambienti sanitari che non-sanitari attraverso le goccioline provenienti dalle vie respiratorie ed il contatto, con poca evidenza di una vera trasmissione aerea (26). La trasmissione è stata interrotta con successo implementando una serie di pratiche di controllo delle infezioni che sono basate sul principio del contenimento delle secrezioni delle vie respiratorie. Sebbene siano stati identificati dei fattori di virulenza putativi nel più comune genomovar III, non è stato ancora identificato un fattore da considerarsi marker di trasmissibilità (22, 27). La dimostrazione del rimpiazzo di %XUNKROGHULD PXOWLYRUDQV con ceppi del genomovar III potenzialmente più virulenti supporta la raccomandazione di mantenere una segregazione anche tra pazienti infetti da %FHSDFLD complex e non di considerarli nell’ insieme una coorte, sia per quanto riguarda la degenza ospedaliera che l’ ambulatorio (28-30). Una trasmissione da paziente a paziente di 3 DHUXJLQRVD è stata dimostrata in diversi studi che riguardavano pazienti ambulatoriali, ma non è consistente come per il %FHSDFLD complex (17, 3137). Condizioni di affollamento, di stretto contatto e non osservanza dell’ igiene delle mani e di altre pratiche igieniche, facilitano la trasmissione. L’ implementazione di misure per il controllo delle infezioni può prevenire la trasmissione di 3DHUXJLQRVD ai pazienti con CF. Non è stato stabilito il ruolo di fonti ambientali di acqua per la 3DHUXJLQRVD. Una trasmissione da paziente a paziente di 6DXUHXV (incluso lo MRSA) si verifica tra pazienti con CF e richiede perciò aderenza alle politiche ospedaliere di prevenzione della trasmissione dello MRSA tra i pazienti con CF. In modo simile, poiché le infezioni virali delle vie aeree sono associate nei pazienti con CF a deterioramento clinico, devono essere usati metodi per la prevenzione delle infezioni respiratorie virali nella popolazione generale, ad esempio SUHFDX]LRQLVWDQGDUG associate alle SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR e/o alle SUHFDX]LRQL SHU OH JRFFLROLQH SURYHQLHQWL GDOOH YLH UHVSLUDWRULH, vaccini anti-influenzali ed agenti antivirali per il trattamento e la profilassi. L’ impatto clinico e l’ epidemiologia di 6PDOWRSKLOLD, $[\ORVR[LGDQV e NMT devono ancora essere definiti. Tuttavia, studi recenti suggeriscono che le misure per il controllo delle infezioni per prevenire la trasmissione di 6PDOWRSKLOLD e $[\ORVR[LGDQV sono benefiche (38-40). In contrasto, il rischio di trasmissione da paziente a paziente di NTM ed $VSHUJLOOXV spp. è veramente basso. Benchè l’ $VSHUJLOOXV spp. sia ubiquitario in natura, è meglio evitare una prolungata esposizione ad un’ alta concentrazione di spore di $VSHUJLOOXV, ad esempio attraverso le polveri da costruzione e perdite di acqua prosciugate. E’ importante verificare che siano attuate le politiche raccomandate per il contenimento delle polveri e delle perdite di acqua negli ambienti deputati alle cure dei pazienti con CF. Infine, sono riportate le raccomandazioni basate sui principi sopra menzionati di controllo delle infezioni e sull’ epidemiologia dei patogeni nei pazienti con CF al fine di facilitare i pazienti e le loro famiglie nel prendere decisioni negli ambienti non-sanitari, come ad esempio il domicilio e la scuola, programmi educazionali e di supporto psicosociale per la CF, uso delle piscine e di vasche per idromassaggio e nella selezione e la pratica di professioni sanitarie.

 

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3$57(, 69,/8332'(/'2&80(172 $ 5$=,21$/('(/'2&80(172

 Durante gli ultimi due decenni è stata documentata con crescente frequenza una trasmissione di patogeni da paziente a paziente. Ne è derivato lo sviluppo di politiche di controllo delle infezioni all’ interno dei singoli Centri allo scopo di prevenire la trasmissione di agenti infettivi tra i pazienti. Tuttavia le politiche variano da Centro a Centro. Queste differenze possono generare controversie ed ansia tra i membri della comunità della CF, che include i pazienti, le loro famiglie ed il loro team sanitario, specie se le cure sono ricevute in strutture diverse, che adottano pratiche diverse. Inoltre vi sono stati molteplici cambiamenti nell’ epidemiologia della CF e nell’ erogazione delle cure per la malattia. Molti stati hanno istituito uno screening neonatale per la CF con lo scopo di migliorare la prognosi attraverso l’ avvio più precoce delle cure, incluse le misure di prevenzione. La sopravvivenza mediana di un paziente è aumentata fino a 33.4 anni nel 2001 e circa il 37% dei pazienti hanno un’ età maggiore di 18 anni (3-9). Molti Centri CF hanno strutture separate per l’ età pediatrica e per l’ età adulta. L’ epidemiologia dei patogeni delle vie respiratorie è diventata più complessa. Mentre 6 DXUHXV, +DHPRSKLOXV LQIOXHQ]DH e 3 DHUXJLQRVD rimangono i patogeni più comuni, %FHSDFLD complex, 6 PDOWRSKLOLD, $ [\ORVR[LGDQV, $VSHUJLOOXV spp., NTM e virus respiratori sono isolati dai pazienti con CF e sono clinicamente significativi. Spesso i pazienti sono esposti a numerosi antimicrobici a largo spettro, somministrati per via orale, per via aerosolica e per via endovenosa. Molti di questi agenti sono somministrati a domicilio con l’ obiettivo di preservare la funzione polmonare e ridurre la frequenza e la durata delle ospedalizzazioni. Tuttavia questa frequente esposizione agli antimicrobici può condurre ad aumentare la resistenza dei germi agli antibiotici e potenzialmente all’ emergenza di organismi multi-resistenti ai farmaci (MDRO). Nel 1994 la Cystic Fibrosis Foundation (CFF) ha pubblicato le raccomandazioni relative alle pratiche per il controllo delle infezioni ed al processamento appropriato dei campioni biologici nel documento di consenso “ Microbiologia e Malattie infettive” (0LFURELRORJ\ DQG ,QIHFWLRXV 'LVHDVHV) (1). Tuttavia negli ultimi anni sono stati pubblicati numerosi studi che hanno migliorato le nostre conoscenze sulle modalità di trasmissione dei diversi patogeni e sui fattori di rischio per la loro acquisizione. Nel Maggio 2001 la CFF ha convocato un team multidisciplinare per sviluppare raccomandazioni basate sull’ evidenza per pratiche standardizzate di microbiologia clinica e di controllo delle infezioni.

% 3$57(&,3$17, Un team multidisciplinare è stato selezionato dai co-presidenti. I partecipanti includevano medici, infermieri, professionisti dedicati al controllo delle infezioni, fisioterapisti, assistenti sociali, microbiologi, avvocati e rappresentanti dei pazienti con CF, provenienti dagli Stati Uniti, Canada ed Europa: la loro esperienza cumulativa nelle cure della CF ammontava a quasi 600 anni. I copresidenti hanno organizzato l’ agenda ed assegnato a ciascuno la responsabilità di presentare le informazioni di base e di completare una prima bozza delle raccomandazioni. Sono stati presentati i documenti di consenso sulle raccomandazioni per il controllo delle infezioni di Inghilterra, Canada, Germania e Danimarca. Le raccomandazioni finali contenute in questo documento sono state riviste da tutti i membri del comitato e da diversi esperti, che non hanno partecipato direttamente alla

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conferenza. Non tutti i membri sono d’ accordo per ogni raccomandazione, ma queste raccomandazioni rappresentano un consenso complessivo.

& 2%,(77,9,'(/'2&80(172 Lo scopo di questo documento è di fornire un sommario di informazioni rilevanti e di raccomandazioni basate sull’ evidenza sulle pratiche per il controllo delle infezioni per i pazienti con CF al fine di standardizzare le cure nei Centri CF. In assenza di dati adeguati, alcune raccomandazioni rappresentano il consenso dei partecipanti e di altri esperti, basato su un “ forte” razionale teorico. La preparazione di questo documento ha perciò contribuito ad identificare aree per la futura ricerca. Le pratiche per il controllo delle infezioni sono descritte per il paziente ricoverato, il paziente ambulatoriale ed ambienti non-sanitari: le linee-guida valide per ciascun ambiente possono non essere applicabili ad un’ altro ambiente. Per esempio, i pazienti ricoverati sono generalmente più sintomatici e producono una quantità maggiore di sputo, che contiene quantità maggiori di microorganismi patogeni, rispetto ai pazienti che si trovano in un ambiente non-sanitario. La durata e l’ intensità di contatto tra pazienti ed operatori sanitari in una situazione ambulatoriale può essere maggiore durante una visita per valutare una fase acuta rispetto ad una visita routinaria. Alcuni ambienti non-sanitari possono fornire l’ opportunità di un contatto più intimo e prolungato tra pazienti. I comportamenti possono variare nelle diverse situazioni ed in dipendenza dell’ età, pediatrica o adulta. I neonati identificati attraverso lo screening neonatale possono essere più suscettibili a particolari patogeni che i pazienti di età maggiore. Inoltre, ogni circostanza non può essere anticipata, né regole rigide possono essere identificate per ogni potenziale contatto. La discussione sulle informazioni di base e le raccomandazioni che seguono rappresentano la nostra attuale conoscenza sulle modalità di trasmissione dei patogeni tra i pazienti con CF. I principi guida per il controllo delle infezioni sono presentati a supporto delle raccomandazioni per le pratiche di controllo delle infezioni, specifiche per la CF e messe a punto allo scopo di prevenire la trasmissione di potenziali patogeni e di facilitare la decisionalità, quando gli operatori sanitari si confrontano con nuove situazioni. I teams per le cure della CF e per il controllo delle infezioni di ciascuna struttura possono cooperare per implementare queste raccomandazioni all’ interno di ogni Centro CF. /H UDFFRPDQGD]LRQL VRQR JUDGXDWH VXOOD EDVH GHOOH HYLGHQ]H SXEEOLFDWH LQ OHWWHUDWXUD D VXSSRUWR GL FLDVFXQD /H UDFFRPDQGD]LRQL GL &DWHJRULD $ H % VRQR ³IRUWHPHQWH´VXSSRUWDWHGDHYLGHQ]DVFLHQWLILFDHRHSLGHPLRORJLFDHODORURLPSOHPHQWD]LRQH q³IRUWHPHQWH´UDFFRPDQGDWDSHUWXWWLL&HQWUL)&3HUOHUDFFRPDQGD]LRQLGL&DWHJRULD,, QRQ YL q XQD ³IRUWH´ HYLGHQ]D PD YL q XQ FRQVHQVR EDVDWR VX XQ UD]LRQDOH FOLQLFR HSLGHPLRORJLFRRWHRULFRHGLVLQJROL&HQWULSRVVRQRGHFLGHUHTXDOLVSHFLILFKHUDFFRPDQGD]LRQL VRQRDSSURSULDWHSHUODSURSULDUHDOWj Una comprensione dei principi guida del controllo delle infezioni, presentati in questo documento, congiuntamente alla conoscenza della popolazione specifica afferente al Centro, delle condizioni cliniche di singoli pazienti, dei dati “ in progress” acquisiti con il programma di sorveglianza e delle risorse utilizzabili permetterà a ciascun Centro flessibilità nell’ implementazione delle raccomandazioni di Categoria II. Nel documento sono citate, quando rilevanti, le raccomandazioni tratte dalle linee-guida pubblicate da CDC e HICPAC. E’ incluso un glossario con le definizioni dei termini utilizzati per il controllo delle infezioni ed i termini di microbiologia. Un documento separato per il controllo delle infezioni, preparato specificamente per pazienti con CF e le famiglie, è a disposizione nel sito web della CFF (www.cff.org).

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3$57(,, ,1)250$=,21,',%$6( 

$ 35,1&,3,*(1(5$/,'(/&21752//2'(//(,1)(=,21, /LQHHJXLGDHVLVWHQWLSHULOFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQLDSSOLFDELOLDLSD]LHQWLFRQ &) /LQHHJXLGD&'&+,&3$& Le componenti di un programma di controllo delle infezioni, che sia efficace, sono rappresentate da una sorveglianza con feedback ai clinici, la prevenzione delle infezioni ed un controllo delle epidemie (41-43). Dal 1985 il CDC ha pubblicato numerose linee-guida per la prevenzione delle infezioni nelle strutture sanitarie (www.cdc.gov/ncidod/hip). Dal 1992 le linee-guida di prevenzione delle infezioni del CDC sono state sviluppate primariamente in collaborazione con il HICPAC, che è composto di esperti nominati in controllo delle infezioni ed epidemiologia sanitaria esterni al CDC, ad esempio professionisti del controllo delle infezioni, epidemiologi, medici, microbiologi e funzionari di sanità pubblica. Tulle le linee-guida CDC/HICPAC sono a disposizione per commenti pubblici prima della messa a punto delle raccomandazioni. Le linee-guida sviluppate prima del 1998 erano scritte esclusivamente per gli ospedali, mentre quelle sviluppate più recentemente includono raccomandazioni per le strutture sanitarie extra-ospedaliere, deputate alla cura dei pazienti in fase non acuta. Questa modificazione è avvenuta in risposta allo spostamento delle cure dall’ ospedale per acuti agli ambulatori e al domicilio. Ne deriva che il termine infezioneDVVRFLDWD DOOHFXUHVDQLWDULH è ora preferibile al termine di infezione QRVRFRPLDOH, a sottolineare che le attuali linee-guida includono e riguardano le diverse strutture sanitarie. Il termine “ nosocomiale” si riferisce ad infezioni acquisite nell’ ospedale. Diverse linee-guida del HICPAC sono state pubblicate o sono in corso di sviluppo/revisione e forniscono utili informazioni di base e raccomandazioni graduate sulla base dell’ evidenza (NT: in italiano si usa anche il termine “ prove di efficacia” ), che sono applicabili ai pazienti con CF. Queste includono: 1) “ Linee-guida per le Precauzioni di Isolamento negli Ospedali” (*XLGHOLQH IRU ,VRODWLRQ 3UHFDXWLRQV LQ +RVSLWDOV), che forniscono raccomandazioni per l’ uso di SUHFDX]LRQL VWDQGDUG e SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj e per il trattamento di pazienti infetti o colonizzati con MDROs ed agenti infettivi ad alta trasmissibilità (in revisione)(2); 2) “ Linee-guida per la Disinfezione e Sterilizzazione nelle Strutture Sanitarie” (*XLGHOLQH IRU 'LVLQIHFWLRQ DQG 6WHULOL]DWLRQLQ+HDOWKFDUH)DFLOLWLHV), che forniscono metodi ed indicazioni per la sterilizzazione e la disinfezione degli strumenti utilizzati per la terapia respiratoria (15); 3) “ Linee-guida per l’ Igiene delle Mani nelle Strutture Sanitarie” (*XLGHOLQH IRU +DQG +\JLHQH LQ +HDOWK&DUH 6HWWLQJV), che descrivono l’ uso di antisettici a base di alcool per la frizione delle mani, di sapone a base di antimicrobici ed acqua, così come programmi educazionali per aumentare l’ aderenza alle pratiche raccomandate (13); 4) “ Linee-guida per il Controllo delle infezioni Ambientale nelle Strutture Sanitarie” (*XLGHOLQHIRU(QYLURPHQWDO,QIHFWLRQ&RQWUROLQ+HDOWKFDUH)DFLOLWLHV), che riguardano il “ trattamento” dell’ aria, dell’ acqua e delle superfici per ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi (44); 5) “ Linee-guida per la Prevenzione delle Infezioni Polmonari (“ Polmoniti” ) associate alle Cure Sanitarie” (*XLGHOLQHIRU3UHYHQWLRQRI+HDOWKFDUH$VVRFLDWHG3QHXPRQLD), che illustrano le SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj raccomandate per i pazienti con infezione polmonare, considerando l’ epidemiologia degli agenti infettivi, la manutenzione degli strumenti per la terapia respiratoria, e le misure aggiuntive per prevenire l’ acquisizione di infezione polmonare

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(“ polmonite” ) associata alle cure sanitarie (in revisione)(45); 6) “ Linee-guida per il Controllo delle infezioni nel Personale Sanitario” (*XLGHOLQHIRU,QIHFWLRQ&RQWUROLQ+HDOWKFDUH3HUVRQQHO), che forniscono raccomandazioni per gli operatori sanitari con preesistente o acquisita condizione morbosa, che potrebbe avere implicazioni per la trasmissione di potenziali patogeni (46). Più recentemente HICPAC e CDC stanno identificando parametri per misurare come la diffusione, l’ implementazione e l’ impatto delle linee-guida possa modificare la pratica e ridurre la frequenza di infezioni. Raccomandazioni specifiche per i pazienti con CF sono raramente incluse nelle lineeguida del CDC: da ciò deriva l’ urgenza per la stesura di questo documento.  $SSOLFDELOLWj GHOOH SUHFDX]LRQL VWDQGDUG H GHOOH SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj DL SD]LHQWLFRQ&) Le SUHFDX]LRQL VWDQGDUG sono state considerate nel documento “ Linee-guida del 1996 per le Precauzioni per l’ Isolamento negli Ospedali” ( *XLGHOLQH IRU ,VRODWLRQ 3UHFDXWLRQV LQ +RVSLWDOV) la base per le raccomandazioni finalizzate a prevenire la trasmissione di agenti infettivi nelle strutture sanitarie (2). Le SUHFDX]LRQL VWDQGDUG combinano i principi delle SUHFDX]LRQL XQLYHUVDOL (UP), che sono state finalizzate a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni presenti nel sangue (ad esempio il virus dell’ immunodeficienza acquisita (HIV), virus dell’ epatite B e virus dell’ epatite C), e O¶LVRODPHQWRGLVRVWDQ]HFRUSRUHHH (BSI), che è stato finalizzato a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni dalla maggior parte delle sostanze corporee. /HSUHFDX]LRQLVWDQGDUG YHGL DQFKH LO JORVVDULR  FRQVLGHUDQR LO VDQJXH L IOXLGL FRUSRUHL OH VHFUH]LRQL LQFOXVH TXHOOH GHOOHYLHUHVSLUDWRULHODFXWHQRQLQWDWWDOHPHPEUDQHPXFRVHHOHHVFUH]LRQLFRQO¶HFFH]LRQH GHO VXGRUH  FRPH SRWHQ]LDOL VHUEDWRL GL DJHQWL LQIHWWLYL WUDVPLVVLELOL. Per prevenire la trasmissione da persona a persona di agenti infetti, gli Operatori sanitari devono osservare una appropriata combinazione di pratiche e di precauzioni di barriera basate sul tipo di esposizione (cioè igiene delle mani; guanti; camice; maschera, protezione oculare, schermo protettivo del viso; e disinfezione, contenimento delle secrezioni respiratorie). /HSUHFDX]LRQLVWDQGDUGVLHVWHQGRQRD FRQVLGHUDUH LO PDQHJJLDUH VWUXPHQWD]LRQH R JOL RJJHWWL GHOO¶DPELHQWH GHO SD]LHQWH FKH VRQR VWDWL SUREDELOPHQWH FRQWDPLQDWL FRQ VHFUH]LRQL R IOXLGL LQIHWWL La Tabella 1 riassume le componenti specifiche delle SUHFDX]LRQL VWDQGDUG, considerando il tipo attività di cure rivolte al paziente. 7DEHOOD  5DFFRPDQGD]LRQL SHU O¶DSSOLFD]LRQH GL SUHFDX]LRQL VWDQGDUG QHOOH FXUH ULYROWH DL SD]LHQWL LQ WXWWL JOL DPELHQWLVDQLWDUL 


        •

•

Dopo contatto con sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni, oggetti contaminati Immediatamente dopo la rimozione dei guanti Nei contatti tra paziente e paziente Per il contatto con sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni, oggetti contaminati Per il contatto con membrane mucose e pelle non intatta Durante procedure ed attività di cura rivolte al paziente, che hanno probabilità di produrre schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni Durante procedure ed attività di cura rivolte al paziente, che hanno probabilità di produrre schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni Maneggiare strumenti per le cure del paziente contaminati

•

Controllo ambientale

•

Maneggiare biancheria da letto

•

Utilizzare oggetti acuminati

• •

Rianimazione del paziente Posizionamento del paziente

• • • • • •

*: adattato da (2)

Igiene delle mani

Guanti Maschera, protezione oculare, schermo protettivo il viso Camice Maneggiare in modo da prevenire la contaminazione o il trasferimento di microorganismi ad altri e all’ ambiente Sviluppare procedure per la manutenzione routinaria, la pulizia e la disinfezione di superfici ambientali Maneggiare in modo da prevenire le esposizioni, la contaminazione ed il trasferimento di microorganismi ad altri e all’ ambiente Evita di rincapucciare, piegare, spezzare o manipolare aghi usati Posiziona gli oggetti acuminati in contenitori resistenti alla puntura Utilizza strumenti ad ago sicuri se possibile Usa boccaglio, pallone ad Ambu o altri strumenti per la ventilazione Se è probabile che il paziente contamini l’ ambiente o non mantiene appropriata igiene, mantieni il paziente in una stanza singola, se possibile

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Le SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj (vedi anche glossario) sono applicate ai pazienti con infezione documentata o sospetta da parte di agenti infettivi molto trasmissibili o epidemiologicamente importanti, per i quali sono richieste precauzioni aggiuntive oltre alle precauzioni standard per prevenire la trasmissione. Sono incluse le seguenti categorie di precauzioni: SHU LO FRQWDWWR, SHU OH JRFFLROLQH SURYHQLHQWL GDOOH YLH UHVSLUDWRULH, LVRODPHQWR SHU LQIH]LRQHWUDVPHVVDSHUYLDDHUHD ed DPELHQWHSURWHWWR(vedi anche il glossario). Per i pazienti con CF l’ uso delle SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR (vedi anche glossario) sono particolarmente importanti per prevenire la trasmissione di MDROs, ad esempio MRSA, %FHSDFLD complex, 3DHUXJLQRVD multi-resistente ai farmaci o virus respiratori. Sia le SUHFDX]LRQL VWDQGDUG che le SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj sono applicabili ai pazienti con CF. Dopo una revisione dell’ epidemiologia dei patogeni nei pazienti con CF e degli studi pubblicati sulla trasmissione di agenti infettivi tra i pazienti con CF, riassunti nella sezione sulle informazioni di base di questo documento, il nostro gruppo ha concluso che le secrezioni respiratorie di tutti i pazienti con CF potrebbero essere potenzialmente infettate da microorganismi rilevanti dal punto di vista clinico ed epidemiologico, anche se non ancora identificati in coltura microbiologica. 3HUFLz JOL RSHUDWRUL VDQLWDUL FKH VL RFFXSDQR GHOOH FXUH DL SD]LHQWL FRQ &) GHYRQR XVDUH WXWWH OH SUHFDX]LRQL DSSURSULDWH SHU SUHYHQLUH OD WUDVPLVVLRQH GD SD]LHQWH D SD]LHQWHGLSDWRJHQL,OFRQWDWWRWUDLSD]LHQWLGHYHHVVHUHOLPLWDWRSHUHYLWDUHWUDVPLVVLRQHGL TXHVWL SRWHQ]LDOL SDWRJHQL DWWUDYHUVR OH JRFFLROLQH SURYHQLHQWL GDOOH YLH UHVSLUDWRULH R LO FRQWDWWR GLUHWWR R LQGLUHWWR DQFKH VH L ULVXOWDWL GHOOH FROWXUH QRQ VRQR GLVSRQLELOL R VRQR QHJDWLYHSHULSDWRJHQLWLSLFLGHOOD&) Per i pazienti che vivono insieme nella stessa dimora, il contatto non può essere evitato. Tuttavia l’ uso routinario di precauzioni raccomandate limiterà il contatto con le secrezioni respiratorie dell’ uno e dell’ altro. ,JLHQHGHOOHPDQL La pratica singola più importante nella prevenzione della trasmissione di agenti infettivi è l’ osservare una appropriata igiene delle mani tra i contatti con il paziente ed ogni volta che le mani sono contaminate con secrezioni respiratorie sia per contatto diretto con il paziente che per contatto con gli strumenti del paziente che sono stati contaminati. Numerosi studi hanno dimostrato una maggiore efficacia nel ridurre la contaminazione batterica delle mani utilizzando antisettici a base di alcool per la frizione delle mani in comparazione al lavaggio utilizzando acqua e sapone normale o a base di antimicrobici (12, 13); perciò questi agenti sono ora da preferire per l’ igiene delle mani sia nelle corsie ospedaliere, che in ambulatorio (13). Tuttavia quando le mani sono visibilmente sporche o contaminate con liquidi corporei o visibilmente andate in contatto con sangue, devono essere lavate con sapone ed acqua. Un sapone a base di antimicrobici è da preferire nelle cure del paziente con CF. La cura delle unghie delle dita e della pelle delle mani è una componente importante dell’ igiene. Gli operatori sanitari, che hanno unghie artificiali, hanno più probabilità di albergare patogeni gramnegativi sull’ estremità delle loro dita sia prima che dopo il lavaggio delle mani rispetto agli Operatori sanitari che hanno unghie naturali (47). Inoltre le unghie artificiali degli Operatori sanitari sono state associate con la trasmissione di agenti infettivi, inclusa la 3 DHUXJLQRVD, durante epidemie nelle unità di cure intensive (ICU)(48-51). Sebbene non vi siano studi sul ruolo delle unghie artificiali nella trasmissione di patogeni tra i pazienti con CF, l’ esperienza fatta nelle ICU può essere applicata alla CF. Perciò è raccomandato agli Operatori sanitari che hanno contatto diretto con pazienti con CF di avere solo unghie naturali. 0DQXWHQ]LRQHGHJOLVWUXPHQWLSHUODWHUDSLDUHVSLUDWRULD Un’ appropriata pulizia, sterilizzazione o disinfezione di strumenti riutilizzabili sono componenti essenziali di un programma per prevenire le infezioni associate alla strumentazione per la terapia

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respiratoria nei pazienti con CF. Gli strumenti utilizzati per la terapia respiratoria (ad esempio le ampolle per aerosol) o per la diagnosi (ad esempio broncoscopi o spirometri) sono potenziali serbatoi o veicoli per la trasmissione di organismi infettivi. Le modalità per la trasmissione possono essere da uno strumento contaminato ad un paziente, da un paziente ad un altro paziente attraverso uno strumento contaminato o da una sede corporea alle vie respiratorie nello stesso paziente. I serbatoi di strumenti che producono aerosol (ad esempio le ampolle per aerosol) sono sedi di una crescita esuberante di batteri che possono essere aerosolizzati durante l’ uso degli strumenti. La pulizia ed il lasciar asciugare gli strumenti per la terapia respiratoria domiciliare negli intervalli tra il loro uso sono stati dimostrati essere associati ad un ridotto rischio di acquisire % FHSDFLD complex in una indagine multicentrica che ha riguardato 21 Centri CF nel periodo 1986-1989 (52). Le ampolle per aerosol, sia se inserite in circuiti che per uso domiciliare con gli apparecchi comuni per aerosol, possono produrre aerosol di batteri e sono state implicate nell’ acquisizione di infezione respiratoria associata alle cure sanitarie, a causa delle fiale multidose di farmaci contaminate o di acqua del rubinetto contaminata usata per risciacquare e riempire i serbatoi degli strumenti (44, 45, 53-57). Perciò sono sempre da preferire fiale monodose di farmaci. Se devono essere utilizzate fiale multi-dose di farmaci, devono essere seguite scrupolosamente le istruzioni della casa produttrice per l’ uso e la conservazione allo scopo di prevenire la contaminazione e la trasmissione di potenziali patogeni. Inoltre è raccomadata l’ acqua sterile poiché l’ acqua del rubinetto può contenere NTM, funghi, 3VHXGRPRQDV spp. o $HURPRQDV spp. (45, 58-60). Può essere accettabile ed utilizzata l’ acqua che è stata processata attraverso un filtro di 0.2 µm per rimuovere i batteri. Questi sistemi di filtrazione non sono facilmente disponibili e di facile manutenzione per un uso domiciliare. Benchè non vi siano studi pubblicati di infezioni acquisite da strumenti contaminati durante il trattamento domiciliare, è stata documentata la contaminazione batterica di ampolle per aerosol ad uso domiciliare da parte di pazienti con CF (61, 62-64). In uno studio recente di contaminazione sperimentale di ampolle aerosol, l’ acqua calda ed il sapone rimuovono efficacemente la maggior parte dei batteri che erano stati inoculati nelle ampolle (63). Queste condizioni sperimentali possono non riprodurre l’ uso da parte dei pazienti e vi è timore che potenziali patogeni da fonti ambientali (ad esempio acqua del rubinetto) possano contaminare gli strumenti inavvertitamente e potenzialmente infettare i pazienti. Per prevenire questa possibilità gli strumenti per la terapia respiratoria dovrebbero essere puliti e disinfettati a domicilio. Gli strumenti devono essere ben puliti per rimuovere tutti i residui organici ed inorganici prima della sterilizzazione o della disinfezione, in accordo alle raccomandazioni della casa produttrice. I residui secchi o cotti degli strumenti rendono la loro eliminazione più difficile ed il processo di disinfezione o sterilizzazione diviene meno efficace o perfino inefficace (65-66). Dopo il lavaggio, le parti riutilizzabili che entrano in contatto con le membrane mucose (ad esempio le ampolle per aerosol, i tubi per tracheostomia) possono essere disinfettati con l’ immersione in uno dei seguenti disinfettanti, che possono essere facilmente ottenuti per l’ uso domiciliare (14, 67): - sodio ipoclorito al 6% (varechina domestica) e diluito 1:50 per 3 minuti; - alcool etilico o isopropilico al 70-90% per 5 minuti; - perossido di idrogeno al 3% per 30 minuti. Queste preparazioni perderanno la loro attività con il tempo ma la durata ottimale di immagazzinamento non è nota. Per esempio, le preparazioni a base di cloro hanno una riduzione in attività del 50% dopo 30 giorni (D. Weber e W. Rutala, comunicazione personale). L’ acido acetico (aceto) non è raccomandato poiché ha una attività inadeguata rispetto ad alcuni potenziali patogeni, che includono batteri gram-positivi (ad esempio lo 6 DXUHXV) e gram-negativi (ad esempio (VFKHULFKLD FROL)(68-69). Tuttavia l’ aceto uccide 3 DHUXJLQRVD. Dopo l’ uso di un agente sterilizzante o disinfettante chimico, il risciacquare gli strumenti con acqua sterile o appropriatamente filtrata è preferibile poiché l’ acqua del rubinetto o l’ acqua distillata preparata localmente possono contenere organismi patogeni. L’ acqua sterile può essere preparata a domicilio raggiungendo un’ evidente ebollizione per 5 minuti. L’ acqua sterile può essere contaminata, ma non

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è noto quando ciò avviene. La bollitura dell’ acqua immediatamente prima dell’ uso minimizza questa possibilità. L’ acqua distillata non dovrebbe essere utilizzata per la pulizia ed il risciacquo degli strumenti per la terapia respiratoria poiché si può verificare contaminazione con % FHSDFLD complex durante il processo di produzione della stessa. Le sole regole per la produzione di acqua distillata riguardano la prevenzione della contaminazione con batteri coliformi, ad esempio ( FROL e .OHEVLHOOD (QWHUREDFWHU spp. (70). Gli strumenti possono essere bolliti per 5 minuti per la loro disinfezione, se ciò è permesso dalla ditta produttrice (15). La lavastoviglie o il forno a microonde spesso sono utilizzati per disinfettare gli strumenti a domicilio dopo un appropriato lavaggio. Se gli strumenti sono adatti per l’ uso con la lavastoviglie, deve essere raggiunta una temperatura maggiore di 158° F (70° C) per 30 minuti; sfortunatamente questa temperatura è ben maggiore di quella raggiunta dalla maggior parte delle lavastoviglie domestiche (69, 71, 72). Se gli strumenti sono adatti per l’ uso con il forno a microonde, le microonde prodotte da uno strumento di uso domestico (2.45 Ghz) inattiveranno i microorganismi entro 5 minuti (73-75). Riassumendo, è importante utilizzare protocolli standardizzati per la pulizia, allo scopo di rimuovere i residui organici, e per la disinfezione degli strumenti utilizzati per la terapia respiratoria sia nelle strutture sanitarie, dove gli strumenti sono utilizzati da più di un paziente, che a domicilio dove usualmente gli strumenti sono utilizzati da un solo paziente. Il mettere in comune gli strumenti per i fratelli a domicilio è stato associato a trasmissione di %FHSDFLD (76). Le ampolle per aerosol per l’ uso domiciliare possono essere contaminate con patogeni, che derivano dai pazienti con CF, e l’ acqua del rubinetto è una fonte conosciuta di organismi potenzialmente patogeni. Perciò, la manutenzione degli strumenti per la terapia respiratoria eseguita a domicilio dovrebbe essere simile alle procedure utilizzate nell’ ospedale e devono includere il lavaggio, la disinfezione ed l' asciugatura.

'RFXPHQWLGLFRQVHQVRVXOFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQLXWLOL]]DWLLQDOWULSDHVL Le raccomandazioni per il controllo delle infezioni del Canada, Inghilterra, Danimarca e Germania/Francia sono state riviste dal comitato (77-80). Le raccomandazioni europee differiscono da quelle nordamericane per diversi aspetti. I centri europei enfatizzano le procedure di sorveglianza con frequenti colture delle vie respiratorie ed un avvio di trattamento antimicrobico alla prima acquisizione di 3 DHUXJLQRVD (16, 18, 81). Questi raccomandano inoltre di separare i pazienti sulla base del risultato delle colture (ad esempio, pazienti positivi o negativi per %FHSDFLD e pazienti positivi o negativi per 3 DHUXJLQRVD) sia nelle strutture ospedaliere che nelle strutture ambulatoriali. Questi sforzi sono stati validati con la dimostrazione di riduzione nella trasmissione di patogeni da paziente a paziente nella CF (82-84). Non è raccomandato ai pazienti con CF di indossare di routine una maschera chirurgica quando frequentano le strutture sanitarie. Differenze nell’ organizzazione sanitaria e nelle costruzioni deputate alla funzione di strutture sanitarie nei diversi paesi possono spiegare parte della variabilità nelle raccomandazioni.

6XSHUDUHOHEDUULHUHDOO¶DGHVLRQHDOOHOLQHHJXLGDSHULOFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQL Nonostante la dimostrata efficacia clinica ed economica dell’ uso di pratiche corrette di igiene delle mani nel prevenire la trasmissione di agenti infettivi, l’ adesione degli operatori sanitari a queste pratiche raccomandate è stata di solito inferiore al 50%, anche quando ci si occupa dell’ assistenza ai pazienti più gravi delle Terapie Intensive (12,13). Egualmente, l’ efficacia e la convenienza economica delle SUHFDX]LRQLSHUFRQWDWWR sono state dimostrate per il controllo delle infezioni da

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MRSA endemico o epidemico (85 – 87), di VRE (88 – 92) o di RSV (93 – 94) in ospedali per acuti ed in una struttura sanitaria regionale(95). Tra le ragioni citate dagli operatori sanitari per spiegare la mancata adesione vi sono: (1) il disagio, il tempo ed il costo dei presidi; (2) la preoccupazione che l’ uso di guanti, mascherine e camici depersonalizzi le cure, aumenti l’ ansia del paziente e riduca la frequenza dei contatti fra operatori e paziente; (3) la mancanza di comprensione o di convinzione che le pratiche raccomandate siano efficaci ed applicabili in tutte le istituzioni; (4) la mancanza di sostegno da parte dei direttori dei servizi di cura e degli amministratori; e (5) l’ impatto psicosociale negativo sui pazienti. Usando teorie comportamentali, alcuni ricercatori hanno concluso che ottenere un adesione convinta alle precauzioni raccomandate per il controllo delle infezioni è un procedimento complesso e richiede un insieme di educazione, motivazione e modifiche del sistema (12, 13, 96, 97). Le dinamiche di adesione alle pratiche di igiene delle mani sono state ampiamente studiate (12, 13). Programmi specifici di educazione con supporto attivo da parte degli amministratori sanitari sono stati associati ad una migliorata probabilità di adesione alle pratiche raccomandate di igiene delle mani e ad una ridotta probabilità di infezioni ospedaliere causate da MRSA e VRE (12, 13, 96, 98). Sulla base della teoria comportamentale e di esperienze pubblicate, le raccomandazioni per superare le barriere all’ adesione alle linee guida per il controllo delle infezioni nei Centri CF sono fornite più avanti (12, 97, 99). Un costante supporto amministrativo, il monitoraggio delle pratiche di controllo delle infezioni e della frequenza delle infezioni ed il fornire un adeguato ritorno di informazioni agli operatori sanitari sono componenti essenziali nella implementazione e nel sostegno a nuove linee guida. Inoltre, la forte motivazione dei membri della comunità CF ed un approccio fattivo ad abbracciare programmi preventivi sono importanti risorse per ottenere una significativa adesione alle pratiche raccomandate.

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 Delineare l’ epidemiologia e prevenire la trasmissione di agenti infettivi nei pazienti CF sono azioni che iniziano con la identificazione dei germi nel laboratorio di microbiologia clinica. L’ accurata identificazione dei microrganismi nell’ albero respiratorio dei pazienti CF ha implicazioni per la terapia, l’ epidemiologia ed il controllo delle infezioni. Per tale motivo, l’ accurata identificazione, il saggiare la sensibilità agli antibiotici, la sorveglianza, la tipizzazione molecolare, quando appropriata, e la consapevolezza dei limiti dei metodi attualmente disponibili sono le pietre angolari per le raccomandazioni fornite in questo documento.

6LQWHVLVXOO¶HSLGHPLRORJLDGHLSDWRJHQLQHLSD]LHQWL&)

 L’ epidemiologia tipica dei patogeni CF è stata descritta da decenni (100 – 102). La prevedibile cascata dei patogeni è universale, iniziando di solito con +LQIOXHQ]DH non tipizzabile e 6DXUHXV per proseguire verso 3 DHUXJLQRVD (103). Sebbene siano stati delineati una serie di fattori legati all’ ospite, che predispongono i pazienti CF alle infezioni (Tabella 2), le ragioni precise per questa sequenza di eventi non sono ancora interamente comprese. Come riportato nel rapporto annuale dei dati del Registro dei Pazienti della CFF statunitense per il 2001 (Figura), la prevalenza di 6DXUHXV nelle secrezioni respiratorie dei pazienti CF è circa il 40% durante il 1° anno di vita, sale al 58% durante l’ adolescenza e si riduce nel corso dell’ età adulta. 3 DHUXJLQRVD può essere il primo patogeno isolato fino al 30% dei lattanti (8, 9). A partire dai 18 anni di età, 80% dei pazienti sono infetti da 3DHUXJLQRVD. Circa il 3% dei pazienti CF di tutte le età attualmente ospita %FHSDFLD complex, e l’ 8% degli adulti sono infetti da questo microrganismo. La prevalenza e le implicazioni

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cliniche di altri germi multiresistenti agli antibiotici, come $[\ORVR[LGDQV6PDOWRSKLOLD e NTM sono attualmente in via di definizione. Mentre il Registro dei Pazienti della CFF statunitense è il più grande database del suo genere, vi sono dei limiti nei suoi dati, dovuti a differenze dei metodi di laboratorio, dei rapporti, al non omogeneo processamento dei campioni di laboratorio ed alla mancanza di studi di validazione. 7DEHOOD$OWHUD]LRQLGHOO¶RVSLWHFKHSUHGLVSRQJRQRLSD]LHQWL&)DOOHLQIH]LRQLSROPRQDULFURQLFKH

$OWHUD]LRQH Cystic fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) anormale

(IIHWWRVXJJHULWR Secrezioni alterate (ridotto volume del liquido di superficie delle vie aeree e sua ipertonicità) portano ad un muco spesso e disidratato, alterazione della clearance muco-ciliare ed alterata attività anti-microbica mediata dalle defensine

Aumentata espressione di asialoganglioside (aGM1) Alterato uptake di 3 DHUXJLQRVDda parte delle cellule, mediato da CFTR Alterata regolazione delle citochine pro-infiammatorie

Legame facilitato alle cellule di 6DXUHXV e 3DHUXJLQRVD Ridotta clearance attraverso l’ ” esfoliazione” di cellule epiteliali, dove 3DHUXJLQRVD è “ internalizzata” Eccessivo reclutamento dei neutrofili e rilascio di sostanze ossidanti

,QWHUYHQWRSURSRVWR - Fisioterapia respiratoria - DNase per aerosol - Terapia genica * - Modificare il bilancio di sali ed acqua con amiloride per via aerosolica (blocco di uptake di Na+)*, con uridina trifosfato (UTP) (aumento di efflusso di Cl-)*, o fornire una nuova proteina † - Anticorpi bloccanti anti-aGM1 †

-

Terapia genica *

-

Terapia antiinfiammatoria, ad es. con steroidi o ibuprofen, che sono peraltro associati ad effetti collaterali come cataratta, scarsa crescita e sanguinamento gastrointestinale

Aumentata espressione di IL- Accentuata regolazione dei geni della - Agenti anti-infiamatori più selettivi 8 e TNF-alfa mucina umana † Variante della lecitina legante I polimorfismi possono legare in modo - Sostituzione di MBL † il mannosio (MBL) diverso i carboidrati di superficie dei batteri *: interventi, oggetto di ricerca sperimentale †: interventi teorici  )LJXUD: prevalenza secondo l' età dei patogeni respiratori nei pazienti CF. Registro Nazionale dei pazienti CFF 2001 (9)

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8VRGLWHUUHQLVHOHWWLYLSHUO¶LVRODPHQWRGHLSDWRJHQLQHLSD]LHQWL&) Nelle secrezioni respiratorie dei pazienti CF, il numero di patogeni può essere elevato, e per alcuni di essi è indispensabile l’ uso di mezzi di coltura selettivi (104-105). Il microrganismo predominante è 3DHUXJLQRVD, che spesso è presente in grande quantità (fino a 109 unità formanti colonia [CFU] per grammo di sputo) e può essere mucoide; tali germi possono crescere rapidamente e nascondere microrganismi a crescita più lenta e più esigenti (per es. +LQIOXHQ]DH) (104). In un recente studio sulla microbiologia del tratto respiratorio dei pazienti CF, eseguito in un laboratorio di riferimento, i campioni di espettorato di 595 pazienti (di età maggiore o uguale a 6 anni) provenienti da 69 centri contenevano una media di 2.9 germi per campione (10). Il primo uso di terreni di coltura selettivi per campioni biologici provenienti da pazienti CF è stato riportato da Kilbourn nel 1968, per favorire la crescita di bacilli gram-negativi e stafilococchi (106). Nel 1984 Wong et al. perfezionarono il processamento dei campioni di espettorato CF includendo agars selettivi per 3 DHUXJLQRVD (cetrimide), streptococchi (agar sangue con neomicina e gentamicina), + LQIOXHQ]DH (terreno a base di N-Acetil-D-glucosamina, con incubazione anaerobica), stafilococchi (agar con sali di mannitolo) e bacilli gram-negativi non fermentanti il lattosio (agar MacConkey) (104). Le raccomandazioni attuali per l’ uso di terreni di coltura selettivi sono riassunte in Tabella 3. 7DEHOOD0H]]LGLFROWXUDUDFFRPDQGDWLHSURFHVVDPHQWRSHUO¶LVRODPHQWRGHLSDWRJHQL&) 0LFURUJDQLVPR 0H]]RGLFROWXUDUDFFRPDQGDWRRSURFHVVDPHQWR 6DXUHXV Agar con sali di mannitolo Agar Columbia/agar colistina-acido nalidixico +LQIOXHQ]DH Sangue di cavallo o agar cioccolato (supplementato o meno con bacitracina 300 mg/L) incubato anaerobicamente 3DHUXJLQRVD Agar MacConkey %FHSDFLD complex Agar OFPBL, agar PC, BCSA 6PDOWRSKLOLD Agar MacConkey, agar VIA Agar con Dnase come terreno di conferma o identificazione biochimica o molecolare $[\ORVR[LGDQV Agar MacConkey Metodo di identificazione biochimico Micobatteri spp. NALC-NaOH e passaggio di decontaminazione con acido oxalico $VSHUJLOOXV spp. $VSHUJLOOXV spp. ed altri miceti non crescono bene con Mycosel, mentre crescono bene (benchè non selettivamente) con altri terreni usati per i campioni biologici FC, specialmente OFPBL Altri organismi gram-positivi Agar sangue di pecora supplementato con neomicina e gentamicina (agar selettivo per streptococco) Altri organismi gram-negativi Agar MacConkey * L’ isolamento di alcuni patogeni può essere aumentato prolungando l’ incubazione fino a 4 giorni per consentire a colonie a lenta crescita di divenire apparenti. Tutti i mezzi di coltura sono disponibili in commercio.

7HUUHQLVHOHWWLYLSHU%FHSDFLDFRPSOH[ Con la comparsa dei ceppi di %FHSDFLD complex, ritenuti patogeni significativi nei pazienti CF, è divenuta evidente la necessità di terreni selettivi per questi microrganismi. Il primo di questi, l’ agar 3VHXGRPRQDVFHSDFLD (PC), è stato descritto da Gilligan et al. nel 1985 e conteneva nutrienti con crystal violetto, sali biliari e ticarcillina e polimixina, come agenti selettivi (107). In uno studio di 169 campioni biologici provenienti da pazienti CF, % FHSDFLD complex è stato isolato da 35 di questi, usando l’ agar PC, e solo in 21 usando l’ agar MacConkey. Viceversa, microrganismi noncHSDFLD erano inibiti dall’ agar PC; 221 potenziali patogeni erano isolati su terreni non selettivi, ma solo 6 erano ritrovati su agar PC. L’ agar OFPBL (terreno di base ossidativo-fermentativo con polimixina B, bacitracina e lattosio), sviluppato da Welch et al., usa terreni di base ossidativifermentativi come indicatore, il lattosio come zucchero nutriente, e bacitracina e polimixina come agenti selettivi (108). Utilizzando OFPBL, 58 (8%) su 725 campioni biologici evidenziarono %

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FHSDFLD complex, mentre solo 19 (2.6%) erano positivi usando il MacConkey e l’ agar sangue di pecora. In collaborazione con il CDC, è stato condotto uno studio di competenza laboratoristica, utilizzando espettorato simile a quello CF contenente %FHSDFLD (109). Il Test 1 valutava la capacità dei laboratori di identificare %FHSDFLD come singolo germe isolato; 105 (95%) su 111 laboratori lo fecero con successo. Il Test 2 valutava la capacità dei laboratori di isolare % FHSDFLD da sputo simile a quello CF contenente almeno 105 CFU per ml di %FHSDFLD, 6DXUHXV, e 3DHUXJLQRVD. Globalmente, 36 (32%) su 115 laboratori identificarono %FHSDFLD; 14 (95%) su 15 laboratori che usavano i terreni OFPBL o agar PC identificarono %FHSDFLD, rispetto a 22/100 laboratori che non usavano terreni selettivi. Il Test 3 valutava la migliorata competenza dei laboratori, che avevano fallito l’ identificazione di %FHSDFLD nel Test 2; il 97% ebbero successo utilizzando terreni selettivi. Gli unici insuccessi si verificarono quando non erano usati mezzi selettivi. E’ stato sviluppato un nuovo agar selettivo per %FHSDFLD (BCSA) (110), che si è dimostrato ancora più selettivo rispetto all’ agar PC e all’ OFPBL in un test su 656 campioni biologici provenienti da pazienti CF (111). Tutti questi 3 terreni di coltura sono disponibili in commercio. 7HUUHQLVHOHWWLYLSHU6DXUHXV Terreni selettivi per 6DXUHXV sono stati in uso per vari decenni. L’ agar con sali di mannitolo, che usa il cloruro di sodio come agente selettivo ed il rosso fenolo come indicatore di utilizzazione del mannitolo, è selettivo per gli stafilococchi e può distinguere tra 6 DXUHXV e stafilococchi non patogeni (112). Il terreno Columbia/colistina-acido nalidixico è selettivo per gli stafilococchi, ma non distingue 6 DXUHXV da altri tipi di stafilococco. L’ agar contenente oxacillina è usato per screenare per MRSA nella maggior parte dei laboratori di microbiologia clinica (113). 7HUUHQLVHOHWWLYLSHU6PDOWRSKLOLD Numerosi terreni di coltura sono stati usati per l’ identificazione e l’ isolamento di 6PDOWRSKLOLD. L’ agar con DNase contiene DNA e blu di toluidina come indicatore di attività DNasica da parte di 6PDOWRSKLOLD. Comunque, l’ agar con DNase non contiene agenti selettivi ed è quindi un terreno di coltura per conferma piuttosto che un terreno selettivo. L’ uso di un agar selettivo VIA (vancomicina, imipenem, amfotericina B) è stato riportato da Denton et al. (115). Gli ingredienti comprendono una base di agar mannitolo, blu bromotimolo come indicatore e vancomicina, imipenem e amfotericina B come agenti selettivi. Uno studio di 814 campioni di espettorato ha dimostrato buone sensibilità e specificità: 129 (55%) su 235 campioni positivi con VIA erano negativi su agar cioccolato con bacitracina, mentre nessuno dei 579 campioni negativi con VIA era positivo sull’ agar cioccolato con bacitracina. 3URFHVVDUHO¶HVSHWWRUDWRSHU170 Per migliorare il ritrovamento di NTM e prevenire la contaminazione con 3DHUXJLQRVD, i campioni di espettorato in coltura per NTM, provenienti da pazienti CF, devono essere processati differentemente da quelli provenienti da pazienti non CF. Whittier et al. hanno dimostrato che se la fase di decontaminazione con N-acetil-L-cisteina e idrossido di sodio (NALC-NaOH) era seguita da acido ossalico al 5%, la contaminazione da 3 DHUXJLQRVD veniva ridotta dal 36 al 5% (116). Comunque, in uno studio di competenza eseguito da laboratori partecipanti ad uno studio sulla storia naturale dei NTM nei pazienti CF, i laboratori non riuscirono a trovare NTM quando questi erano presenti alla bassa concentrazione di inoculo di 104 CFU per ml (117). E’ da segnalare che Bange et al. hanno riportato una riduzione del ritrovamento di NTM da campioni biologici a bassa concentrazione, dovuto all’ effetto microbicida dell’ acido ossalico (118).

  

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7HVWVGLVHQVLELOLWjDJOLDQWLPLFURELFL



Testare in maniera accurata la sensibilità agli antimicrobici è un momento critico per assicurare una terapia efficace e per definire accuratamente l’ epidemiologia della resistenza agli antibiotici. Il documento di consensus del 1994 ha raccomandato che i dischi impregnati di antibiotico (Kirby Bauer) vengano usati per determinare la sensibilità agli antibiotici dei ceppi non-mucoidi e mucoidi di 3DHUXJLQRVD isolati da pazienti CF (1). Negli studi condotti per determinare i metodi ottimali per i test di sensibilità agli antibiotici, sono stati testati 500 ceppi multiresistenti di 3DHUXJLQRVD, provenienti da pazienti CF diversi (119). Test commerciali automatizzati di microdiluizione “ in brodo” , compresi Microscan e Vitek, hanno dimostrato di avere una frequenza inaccettabilmente elevata di errori “ molto gravi” (ad esempio, false sensibilità) ed errori “ gravi” (ad esempio, false resistenze) (19), quando comparati con metodi di riferimento di microdiluizione “ in brodo”  (21). Viceversa, test di diffusione su agar, come con i dischi antibiotati o gli E-tests (striscette impregnate di antibiotico) erano molto più accurati e paragonabili al metodo di riferimento (119). Questi studi confermano le raccomandazioni del 1994 e sono stati approvati dalla National Committee for Clinical Laboratory Standards (20). Sono in corso studi per determinare i metodi ottimali per testare la sensibilità agli antibiotici di altri germi multiresistenti, come %FHSDFLD complex, 6PDOWRSKLOLD, o $[\ORVR[LGDQV, ma i risultati non sono stati ancora pubblicati.

 7HFQLFKH GL HSLGHPLRORJLD PROHFRODUH SHU OD WLSL]]D]LRQH GL FHSSL EDWWHULFL LVRODWLLQ&)

 0HWRGRORJLHGLWLSL]]D]LRQH I metodi utilizzati a scopi epidemiologici per tipizzare i batteri isolati dalle vie respiratorie CF si sono evoluti nel corso del passato decennio. Mentre i primi metodi erano basati anzitutto sul confronto di caratteristiche fenotipiche (fisiche), i metodi attuali sono basati fondamentalmente sulle caratteristiche genetiche dei diversi ceppi batterici isolati. Il sistema ideale di tipizzazione è quello che è riproducibile e discriminante e che può differenziare ceppi che non sono correlati epidemiologicamente da ceppi che sono essenzialmente identici o derivati dallo stesso ceppo genitore. Il potere discriminante è la capacità di differenziare tra ceppi non correlati ed identificare ceppi batterici di comune discendenza con variazioni genetiche minori (120). Ulteriori caratteristiche del sistema di tipizzazione ideale includono la facilità d’ uso, il basso costo e l’ interpretazione non ambigua dei risultati (80, 121).

9DULD]LRQLIHQRWLSLFKHHVWUDWHJLHGLWLSL]]D]LRQHSHU3DHUXJLQRVD I pazienti CF sono di solito infettati con lo stesso ceppo batterico per molti anni (122). Comunque, 3DHUXJLQRVD subisce sostanziali modificazioni fenotipiche durante il processo di infezione cronica, che includono: (1) variazioni nella morfologia delle colonie da non mucoide a mucoide (123); (2) variazioni nel lipopolisaccaride (LPS) da liscio a rugoso (124); (3) perdita della mobilità (123); e (4) sviluppo di resistenza a molteplici agenti antimicrobici (125). Questi attributi sono stati ritrovati raramente nei primi isolamenti (126). I primi sistemi per la tipizzazione di 3 DHUXJLQRVD erano basati sulle caratteristiche fenotipiche, come l’ agglutinazione da parte dell’ antisiero verso LPS (gruppi-O o sierotipizzazione), suscettibilità ai fagi, tipizzazione della piocianina o il profilo di sensibilità antimicrobica (antibiogramma). Questi metodi sono adatti per tipizzare ceppi GL 3 DHUXJLQRVDin pazienti con infezione acuta, come pazienti ustionati o neutropenici. Comunque, uno studio multicentrico di ceppi isolati dal tratto respiratorio di pazienti CF ha dimostrato che questi sistemi sono inaffidabili per i ceppi CF (25). Per esempio, la sierotipizzazione può risultare inattendibile poiché molti ceppi CF sono poliagglutinabili, cioè agglutinati da più di uno specifico siero-O, o non tipizzabili, vale a dire non agglutinabili da ciascun siero-O testato (127). Viceversa, Speert et al. hanno trovato che il metodo genetico, i polimorfismi “ a restrizione di un segmento”

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(RFLP), era altamente riproducibile e discriminava tra ceppi non correlati epidemiologicamente di 3DHUXJLQRVD provenienti da pazienti CF (25). 0HWRGLGLWLSL]]D]LRQHPROHFRODUHSHU3DHUXJLQRVDH6DXUHXV RFLP è stato il primo metodo ad essere ampiamente usato per la tipizzazione molecolare di ceppi di 3DHUXJLQRVD provenienti da pazienti CF (122). Con questo metodo il DNA genomico è estratto dai batteri in questione, digerito con un enzima di restrizione ed i frammenti di DNA sono separati con una elettroforesi. E’ poi aggiunta una sonda radiomarcata diretta contro una specifica porzione del genoma batterico per ibridarsi con i frammenti di DNA. Le sonde più discriminanti ed informative sono quelle che reagiscono con una porzione “ ipervariabile” del genoma batterico, come ad esempio la sonda per la regione a monte del gene per la esotossina A (exo A) di 3 DHUXJLQRVD (122). Comunque, gli RFLP sono stati ampiamente soppiantati dalla elettroforesi a campo pulsato (PFGE) e dall’ analisi random dei polimorfismi di DNA amplificati(RAPD). La PFGE valuta i polimorfismi genetici nell’ intero genoma batterico tramite una “ macrorestrizione” . Il DNA genomico è estratto e poi digerito con enzimi di restrizione che tagliano il DNA in grossi frammenti (120). Questi frammenti sono separati in base alla dimensione; i frammenti piccoli viaggiano rapidamente sul gel, rispetto ai frammenti grandi, in un campo elettrico costante. I frammenti di DNA sono colorati ed il pattern viene esaminato visivamente o con metodi “ assistiti” dall’ uso del computer. L’ analisi RAPD è basata sulla reazione a catena della polimerasi (PCR) e scatta una “ istantea” dell’ intero genoma batterico (24). Un primer PCR corto (di solito circa 10 basi) viene usato per amplificare a caso sezioni del genoma batterico. I segmenti amplificati di DNA sono poi separati con una elettroforesi, colorati ed analizzati “ a vista” o col computer, come per la PFGE. Una ulteriore discriminazione tra isolati batterici è possibile usando diversi primer PCR e/o digerendo i prodotti dell’ amplificazione PCR con enzimi di restrizione. La PFGE è ampiamente usata anche per la tipizzazione di 6DXUHXV. 7LSL]]D]LRQHPROHFRODUHGL%FHSDFLD Il sistema iniziale usato per la tipizzazione molecolare di % FHSDFLD complex è stato la “ ribotipizzazione” , con il quale una sonda radiomarcata di RNA ribosomiale è stata utilizzata per esplorare il DNA cromosomico digerito (130). Questo metodo è stato rimpiazzato da PFGE e da RAPD (30, 131, 132). Un altro metodo basato sulla PCR, la tipizzazione PCR per sequenza ripetitiva di DNA (rep-PCR), è stato applicato per tipizzare % FHSDFLD complex (22). Inoltre, diverse coppie specifiche di primers PCR possono essere usate per differenziare tra i vari genomovars (27). Per determinare se dei patogeni sono stati trasmessi tra diversi pazienti CF, deve essere utilizzato un metodo di tipizzazione genetica. La maggior parte dei metodi di tipizzazione genetica non può essere utilizzato di routine nei laboratori di microbiologia clinica diagnostica. Perciò la CFF ha definito laboratori di riferimento e di ricerca per la tipizzazione molecolare in Canada, USA, Danimarca e Gran Bretagna per i ceppi batterici isolati in CF. Questi laboratori usano una combinazione di metodi per determinare se vari batteri isolati da specifici centri CF appartengono allo stesso od a differenti ceppi. Questi laboratori centralizzati interagiscono fra di loro attraverso networks internazionali, come l’ International Burkholderia cepacia Working Group, e sono in grado di definire se ceppi batterici sono stati trasmessi da un paese all’ altro (http://go.to/cepacia). Tramite gli sforzi di questi laboratori è stato possibile favorire la nostra comprensione della epidemiologia molecolare sia di 3DHUXJLQRVD che di %FHSDFLD complex.

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6RUYHJOLDQ]DGDSDUWHGHOWHDPGHO&HQWUR&)HGHOWHDPGHOFRQWUROORGHOOH LQIH]LRQL 

&RPSRQHQWLGHOO¶DWWLYLWjGLVRUYHJOLDQ]DJHQHUDOHSHULOFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQL La sorveglianza, definita come la raccolta continua e sistematica, l’ analisi ed il report dei dati per gli operatori sanitari, è il fondamento della prevenzione delle infezioni. Gli scopi fondamentali della sorveglianza sono: il monitorare la colonizzazione/infezione, attraverso il calcolo dei tassi (ad esempio, il numero di persone con colonizzazione o infezione causata da un patogeno “ bersaglio” (casi), diviso per il numero di persone a rischio), analizzare le tendenze nel tempo, fornire un feedback agli operatori sanitari, sviluppare interventi ed infine ridurre i tassi di infezione/colonizzazione (43). Autorevoli trattati sul controllo delle infezioni (41, 42, 133, 134) ed articoli di revisione (43, 133) forniscono un eccellente panorama sui metodi di sorveglianza applicati agli ambienti sanitari. Affinché i pazienti ne ricavino un giovamento, ci deve essere una continua analisi ed un adeguato ritorno di informazioni sui risultati della sorveglianza agli operatori sanitari. Negli ultimi anni strategie di sorveglianza mirata sono state usate negli ambienti sanitari per focalizzare gli sforzi sui pazienti ad alto rischio, i siti di infezione, le procedure invasive e sui microrganismi di maggiore importanza epidemiologica (41, 133). I seguenti fattori dovrebbero essere considerati nel disegnare un programma di sorveglianza: (1) i metodi di coltura; (2) la frequenza di acquisizione, cioè l’ incidenza; (3) la durata dello stato di portatore; (4) la modalità di trasmissione; (5) l’ impatto clinico dell’ infezione, che include la morbilità, la mortalità e le opzioni terapeutiche disponibili; (6) il fenotipo di resistenza antimicrobica; e (7) l’ impatto delle strategie di prevenzione come le SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj, la pulizia e la disinfezione delle apparecchiature respiratorie e le politiche di “ segregazione” antimicrobica. 6IRU]LGLVRUYHJOLDQ]DVSHFLILFDLQ&) Per quanto riguarda i pazienti CF, la sorveglianza è basata sull’ isolamento di potenziali patogeni nelle secrezioni respiratorie da parte dei laboratori di microbiologia clinica. Sono state pubblicate le raccomandazioni generali per identificare i patogeni respiratori nei pazienti CF (10, 135). Attualmente non ci sono studi, che definiscano l’ intervallo ottimale per testare campioni biologici provenienti dall’ apparato respiratorio dei pazienti CF. Comunque, l’ aumentata frequenza di esami colturali di espettorato può aiutarci a raffinare le nostre conoscenze su incidenza, durata dello stato di portatore, prevalenza e via di trasmissione dei patogeni respiratori (136), ma aumenta anche i costi delle cure. C’ è una sempre maggiore evidenza che il precoce rilevamento di 3DHUXJLQRVD e la relativa terapia possono preservare la funzionalità polmonare (16-18). Reports da parte dell’ Epidemiologic Study of Cystic Fibrosis hanno dimostrato che i centri, in cui i pazienti avevano una funzionalità respiratoria nel quartile superiore per l’ età, avevano eseguito un maggior numero di esami colturali del tratto respiratorio (137). Dovrebbero essere eseguite colture dell’ espettorato programmate, di routine: (1) in tutti i pazienti CF, indipendentemente dalla condizione clinica; (2) nei pazienti CF, che hanno ricevuto un trapianto polmonare o cuore-polmoni; (3) in occasione di riacutizzazioni polmonari; e (4) quando indicato epidemiologicamente, come quando si sospetta una epidemia. L’ importanza relativa dei fattori che definiscono i patogeni respiratori epidemiologicamente e clinicamente importanti nei pazienti CF è riassunta nella Tabella 4. I singoli Centri CF dovrebbero usare i dati forniti al Registro Pazienti della CFF per calcolare l’ incidenza annuale ed i tassi di prevalenza per la loro intera popolazione CF, così come per fasce di età, che potrebbero includere bambini di 10 anni o di età inferiore, gli adolescenti fra gli 11 ed i 17 anni e gli adulti di 18 anni o di età maggiore, oppure per diverse aree di cura, come ad esempio i centri per adulti o per pazienti pediatrici. Questa sorveglianza dovrebbe essere eseguita basalmente e successivamente alla implementazione delle raccomandazioni per l’ uso di terreni selettivi (se non

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già usati) e all’ uso di più frequenti esami colturali, con la finalità di comprendere il possibile contributo di un “ bias di accertamento” dovuto a queste raccomandazioni. Inoltre, la revisione di questi dati sarà essenziale per definire l’ efficacia delle nuove pratiche di controllo delle infezioni. In conclusione, le strategie di sorveglianza per i centri CF includono la determinazione dei tassi di incidenza e prevalenza, dei profili di sensibilità agli antibiotici ed analisi di tendenza per %FHSDFLD complex (23, 102, 138), 6 DXUHXV (128) compreso MRSA (10, 129, 139, 140) e 3 DHUXJLQRVD compresa 3DHUXJLQRVD multiresistente (31, 34, 35). La sorveglianza per altri microrganismi, come 6 PDOWRSKLOLD o NTM, dovrebbe essere implementata se ciò è indicato su base clinica o epidemiologica all’ interno del singolo centro. La sorveglianza è incompleta fino a che i dati non sono stati analizzati, i tassi calcolati ed i dati riassunti e diffusi fra coloro che useranno le informazioni per la prevenzione ed il controllo delle infezioni. La frequenza con cui fare rapporto sui risultati dipenderà dalle dimensioni della popolazione CF e dovrebbe essere determinata dal team di cura della CF seguendo le linee guida della CFF e consultandosi con il team per il controllo delle infezioni ospedaliere ed il laboratorio di microbiologia. Per ottimizzare l’ accuratezza della sorveglianza e l’ efficacia delle strategie preventive implementate in un centro, è raccomandata la collaborazione con i microbiologi clinici ed il team per il controllo delle infezioni, allo scopo di definire e valutare i risultati dei programmi di sorveglianza e gli interventi per il controllo delle infezioni.  7DEHOOD &DUDWWHULVWLFKHFOLQLFKHHGHSLGHPLRORJLFKHGLDOFXQLSDWRJHQLUHVSLUDWRULQHLSD]LHQWLFRQ&F

 /¶XVRGHJOLDQWLELRWLFLQHLSD]LHQWL&)

 Gli antibiotici per via orale, endovenosa ed aerosolica sono usati con grande frequenza nei pazienti CF nello sforzo di migliorare la funzionalità respiratoria e di ritardare la progressione del danno polmonare (141). Le indicazioni per gli agenti antimicrobici sono le seguenti: (1) trattare una esacerbazione polmonare utilizzando due o più antibiotici per via endovenosa (142); (2) prevenire l’ infezione cronica da 3DHUXJLQRVD, usando antibiotici per aerosol o per bocca (83); o (3) usare la tobramicina per aerosol, come terapia di mantenimento per l’ infezione cronica da 3 DHUXJLQRVD (143). Nonostante il trattamento antibiotico, i patogeni di solito non vengono eradicati dalle vie aeree dei pazienti CF, e, nel corso del tempo, si sviluppa resistenza agli antibiotici, che limita le

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opzioni terapeutiche e rende obbligatorio l’ uso di agenti ad ampio spettro, che di solito sono evitati in altri gruppi di pazienti. Finora non vi sono stati studi su programmi di “ controllo” antibiotico nella popolazione CF. Benchè alcuni piccoli studi di profilassi antistafilococcica cronica (con cefalexina) nei bambini di meno di 2 anni, per prevenire le infezioni iniziali da 6 DXUHXV, siano stati incoraggianti, il più grande e più recente studio randomizzato di profilassi con cefalexina per un periodo fra i 5 e i 7 anni ha dimostrato una significativa riduzione nella colonizzazione da 6 DXUHXV, ma un significativo aumento nella frequenza di infezione da 3DHUXJLQRVD e nessun miglioramento clinico significativo, considerando i principali indicatori di salute (144). Per tale motivo non è raccomandata la profilassi antistafilococcica di routine nei lattanti e bambini con CF.

& $/&81, 3$72*(1, 5,/(9$17, 3(5 , 3$=,(17, &) ( /$ /252(3,'(0,2/2*,$



6DXUHXVFRPSUHVR056$ 

)DWWRULGLYLUXOHQ]DGL6DXUHXV 6 DXUHXV è spesso il primo patogeno, che colonizza il tratto respiratorio dei pazienti CF, e può essere isolato in tre tipi morfologici: mucoide, non mucoide o una variante a piccole colonie (145147). Tutti e tre i tipi morfologici, ma specialmente il tipo mucoide, si legano alle mucine respiratorie (148). La colonizzazione dell’ epitelio respiratorio CF è ulteriormente favorita da un legame ad alta affinità tra asialoganglioside 1 ed il principale componente della parete batterica stafilococcica, l’ acido teicoico (149). 6 DXUHXV può contribuire alla infiammazione cronica del tratto respiratorio CF attraverso la “ sovraregolazione” dell’ interleuchina 8 (IL-8), che conduce a chemiotassi neutrofila ed a disregolazione della “ presentazione” alle cellule-B dei superantigeni stafilococcici (29, 150). Nell’ era pre-antibiotica, 6DXUHXV ed +LQIOXHQ]DH erano le principali cause di morbilità e mortalità nei lattanti con CF (151). A partire dal 1944 la terapia con penicillina è stata associata ad una maggiore attesa di vita dei lattanti con CF, prima della quasi universale acquisizione delle betalattamasi da parte di 6DXUHXV negli anni ’ 50 (151). Oggi l’ impatto clinico negativo di 6DXUHXV nei pazienti CF è gestito abbastanza efficacemente con le terapie antibiotiche. Vaccini di recente sviluppo contro 6 DXUHXV (145, 152), uno dei quali è stato dimostrato efficace nel prevenire le infezioni invasive da MSSA e da MRSA in pazienti emodializzati (152), potrebbero avere applicazione future in pazienti CF. (SLGHPLRORJLDGL6DXUHXVLQSD]LHQWL&) La colonizzazione da parte di 6DXUHXV delle narici anteriori è un importante fattore di rischio per la successiva patologia, sia tra pazienti CF che non-CF. I germi responsabili della colonizzazione nasale e gli isolati responsabili di malattia hanno tipicamente lo stesso genotipo (129, 153-155). Goerke et al. hanno trovato che pazienti CF, che non avevano avuto recenti terapie antibiotiche, avevano una prevalenza significativamente più elevata di colonizzazione nasale da 6 DXUHXV, rispetto a pazienti CF in terapia antibiotica o controlli sani: ciò suggerisce una maggiore predisposizione dei pazienti CF alla colonizzazione (129). In questo studio è stata osservata frequentemente, sia nel gruppo CF che nel gruppo non-CF, la trasmissione di 6DXUHXV all’ interno delle famiglie e la perdita o la sostituzione del ceppo dopo 1,5 anni. I pazienti CF generalmente ospitano lo stesso clone di 6DXUHXV nel tratto respiratorio per almeno 1-2 anni (156).

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3UHYDOHQ]DHGLPSDWWRGL056$QHLSD]LHQWL&) Nel corso dei due decenni trascorsi, la proporzione di ceppi di 6DXUHXV resistenti alla meticillina (MRSA) e ad altri antibiotici beta-lattamici è aumentata drammaticamente (157). Dapprima MRSA è stato riconosciuto come un patogeno associato alle cure mediche ed acquisito soprattutto da pazienti critici ospedalizzati. Ora la comparsa di infezioni da MRSA al di fuori degli ambienti di cura è stata riconosciuta con crescente frequenza in alcune comunità negli USA, con acquisizione da parte di pazienti privi dei tradizionali fattori di rischio (158-161). I ceppi acquisiti in comunità in pazienti non-CF hanno caratteristiche alla PFGE distinte dai ceppi acquisiti da pazienti ospedalizzati nelle stesse aree geografiche e contengono in modo esclusivo il gene SCCPHF$ di tipo IV, suggerendo una diversa epidemiologia (162, 163). Comunque, molti pazienti con infezione da MRSA acquisita in comunità hanno ricevute cure ospedaliere in un recente passato e c’ è un’ ampia variabilità dei tassi di prevalenza (164-166). La diffusione da paziente a paziente di MRSA è stata ben documentata negli ospedali, specie nelle terapie intensive (167). MRSA può contaminare le superfici delle stanze ospedaliere di pazienti con MRSA e può contaminare gli indumenti degli operatori sanitari (168). L’ aumento della prevalenza di MRSA è stato meno drammatico tra i pazienti CF rispetto ad altre popolazioni di pazienti, come quelli delle Terapie Intensive e delle case di cura. Il 7 % dei pazienti CF nel Registro CFF (range, da 0 a 22,7% dei pazienti dei vari centri) ha un isolamento di MRSA nel 2001. Uno studio microbiologico, condotto in 69 centri CF negli USA, ha mostrato che il 18,8% degli 6 DXUHXV era meticillino-resistente (10), laddove percentuali elevate fino al 51% sono state descritte in pazienti non-CF (158). La proporzione di pazienti CF ospedalizzati con ceppi di MRSA è notevolmente più alta (27%) rispetto ai pazienti CF non ospedalizzati, verosimilmente riflettendo differenze di età, severità nell’ espressione della malattia, aumentata esposizione agli antibiotici e maggiore acquisizione ospedaliera (169). Pazienti, che possono essere inviati ad altri centri CF per valutazione pre-trapianto o per emergenza e che sono privi di una completa documentazione medica, possono ospitare patogeni multiresistenti, come MRSA, e servire da serbatoio non riconosciuto per la trasmissione ad altri pazienti (H.W. Parker, comunicazione personale). E’ stato studiato l’ impatto clinico di MRSA tra i pazienti CF. Miall et al. hanno eseguito uno studio “ caso-controllo” tra pazienti pediatrici con CF, per valutare la condizione clinica 1 anno dopo l’ isolamento di MRSA (139). I bambini con MRSA avevano necessità di una frequenza significativamente più elevata di cicli di terapia antibiotica per via endovenosa, ma avevano un punteggio radiologico di partenza peggiore, suggerendo che l’ appaiamento poteva non essere stato adeguatamente controllato per la gravità del quadro clinico. L’ infezione da MRSA non aveva un effetto significativo sulla crescita o sulla funzionalità respiratoria. In un gruppo di pazienti CF adulti, l’ acquisizione di MRSA era associata ad un peggiore funzionalità polmonare, e la durata della colonizzazione era frequentemente breve, durando meno di 1 mese nel 35% dei pazienti (170). Ugualmente, Boxerbaum et al. non hanno osservato un deterioramento del quadro clinico in 14 pazienti con MRSA e 10 su 14 presentarono una colonizzazione transitoria (171). Viceversa, Giveney et al. hanno dimostrato che lo stesso clone di MRSA era persistito nello stesso paziente per anni (140). Nello studio di Thomas et al., MRSA non alterava in senso negativo il decorso clinico di 2 pazienti con MRSA al momento del trapianto, né di altri 5 pazienti che avevano acquisito MRSA dopo il trapianto (170). Perciò i dati attuali, che descrivono l’ impatto di MRSA sulla funzione polmonare nella CF, sono inconcludenti. 7UDVPLVVLRQHGDSD]LHQWHDSD]LHQWHGL6DXUHXVPHWLFLOOLQRVHQVLELOH066$ HGL056$ LQSD]LHQWL&) Schlichting et al. hanno descritto la trasmissione di MSSA da paziente a paziente in un campo estivo (128). In questo studio sono stati usati 4 metodi di tipizzazione per paragonare i ceppi di MSSA prima e dopo il soggiorno di 4 settimane in un campo estivo per pazienti FC. 4 su 20

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pazienti acquisirono un nuovo ceppo, che era stato osservato in un altro partecipante all’ inizio del soggiorno, suggerendo una trasmissione da paziente a paziente di questo stesso ceppo. La trasmissione ospedaliera di MRSA da pazienti non-CF a pazienti CF e fra pazienti CF è stata descritta e può essere facilitata ospedalizzando i pazienti CF in un reparto di pediatria generale o di medicina interna (140). I pazienti CF sono suscettibili alla trasmissione ospedaliera di MRSA verosimilmente come i pazienti non-CF. In conclusione, MSSA e MRSA possono essere trasmessi fra pazienti CF e fra pazienti CF e nonCF. Le vie di trasmissione non sono diverse per i ceppi di MRSA e MSSA. Comunque, i ceppi antibiotico-resistenti possono avere un impatto negativo sul decorso clinico e sui costi sanitari. Perciò ai pazienti con CF, che siano colonizzati o infetti da MRSA, devono essere applicate le linee di condotta ospedaliere per prevenire la trasmissione da paziente a paziente di MRSA tra pazienti non-CF (2).

 3DHUXJLQRVD

 (SLGHPLRORJLDHGLPSDWWRFOLQLFRGL3DHUXJLQRVD 3 DHUXJLQRVD è il patogeno più importante e prevalente nella popolazione CF. L’ acquisizione avviene in quasi tutti gli adulti con CF ed ha un effetto negativo sia sulla funzionalità polmonare che sulla sopravvivenza (17, 172-174). I bambini con CF e con 3DHUXJLQRVD hanno una funzionalità polmonare ridotta, un punteggio della radiografia del torace più basso ed una sopravvivenza ridotta di 10 anni rispetto a quelli non infettati da 3DHUXJLQRVD (173). I bambini CF diagnosticati per screening neonatale dal 1990 al 1992, che erano infettati da 3DHUXJLQRVD avevano un punteggio clinico (National Institutes of Health) più basso, un FEV1 più basso ed un maggior numero di giorni di ospedalizzazione (17). La comparsa del fenotipo mucoide è stato collegato ad un deterioramento della funzionalità polmonare (175-176) e la acquisizione precoce dei ceppi mucoidi è stata associata a mortalità precoce (17). Comunque, un trattamento antimicrobico aggressivo alla prima colonizzazione è associato ad un ritardo della infezione cronica ed ad un migliorato decorso clinico (16,18). Il monitoraggio longitudinale del titolo anticorpale anti-3DHUXJLQRVD in pazienti CF diagnosticati attraverso screening neonatale può svelare infezioni polmonari da 6 a 12 mesi prima dell’ isolamento del patogeno dalle colture del tratto respiratorio (177). Nel tempo, nel polmone CF, 3DHUXJLQRVD diviene sempre più resistente agli antimicrobici, rendendo la terapia sempre più difficile (178). La maggior parte dei pazienti CF mantengono lo stesso clone di 3DHUXJLQRVD per tutta la loro vita (24,179,180). Comunque, uno stesso individuo può essere infettato con più di un clone (36). Pazienti sottoposti a terapia antibiotica per eradicare 3DHUXJLQRVD possono ripresentare lo stesso ceppo dopo soppressione transitoria durante il trattamento (181). )RQWLSRWHQ]LDOLGL3DHUXJLQRVD La provenienza iniziale del contagio per la maggior parte del pazienti CF rimane sconosciuta. La fonte potrebbe essere l’ ambiente o un altro paziente CF o apparecchiature contaminate per la terapia respiratoria, fiale di farmaci, o altri oggetti contaminati da3DHUXJLQRVD. 3DHUXJLQRVDQHOO¶DPELHQWHRVSHGDOLHUR In molti studi è stato messo in evidenza l’ isolamento di 3DHUXJLQRVD nell’ ambiente ambulatoriale ed ospedaliero (182-184). Studi hanno dimostrato che ceppi di 3DHUXJLQRVD con grande variabilità genetica possono essere diffusi dentro ed intorno a sorgenti di acqua, inclusi lavandini e rubinetti, in reparti pediatrici CF (184,185). 3DHUXJLQRVD sospeso in soluzione fisiologica può sopravvivere su superfici asciutte per 24 ore, mentre i ceppi mucoidi possono sopravvivere per 48 ore o più a lungo

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(182,184). Comunque, 3 DHUXJLQRVD sospeso nell’ escreato dei pazienti CF, può sopravvivere su superfici asciutte per più di 8 giorni (184). Studi effettuati da Zimakoff et al. in ambienti sanitari per pazienti CF hanno trovato 3DHUXJLQRVD nel 7% di colture ambientali; lavandini, giocattoli, bagni, e saponi erano positivi e 12 (60%) delle 20 colture positive avevano in comune gli stessi fagotipi e sierotipi LPS gruppo-O di quelli trovati nei pazienti (182). Comunque, questi studi possono essere messi in discussione poiché molti ceppi che erano stati considerati essere uguali sono stati tipizzati con sieri policlonali che identificano differenti O-tipi; studi più recenti hanno dimostrato che questi ceppi possono avere genotipi differenti. Allo stesso modo, Speert a Campbell hanno isolato 3 DHUXJLQRVD in 2 (4%) di 48 spirometri e in 14 (11%) di 126 tubature di scarico dell’ ospedale (186). 5 dei 14 isolati dai tubi di scarico dei lavandini si sovrapponevano ai sierotipi dei pazienti ricoverati in quella stanza. In questo studio, l’ ospedale aveva aperto 3 mesi prima; nel tempo le contaminazioni dei lavandini erano aumentate dal 14% al 66%. Di conseguenza, è possibile che i pazienti CF siano la fonte dei ceppi isolati dalle colture dei lavandini. Usando il probeH[R$ Woltz et al. hanno esaminato isolati provenienti dall’ ambiente ambulatoriale CF. Sono stati evidenziati solo 2 ceppi geneticamente identici di 3DHUXJLQRVD e questo ceppo non è stato trovato tra i pazienti CF (181). Al contrario, uno stesso ceppo, come documentato dalla PFGE, è stato isolato dai lavandini e dai pazienti durante il ricovero, inclusa almeno una documentata nuova acquisizione di 3 DHUXJLQRVD (184,187). In un ambulatorio CF furono fatte osservazioni simili, che hanno documentato cloni comuni nell’ ambiente (es. lavandini) (187). Al contrario, a dispetto della evidenza di ceppi comuni di 3DHUXJLQRVD tra pazienti CF adulti, questo ceppo epidemico non fu trovato in campioni ripetuti derivati da lavandini, scarichi, toilettes, docce o superfici comuni (35). 3 DHUXJLQRVD può essere ritrovato nelle mani degli operatori sanitari e dei pazienti. Speert e Campbell hanno dimostrato 3DHUXJLQRVD su 5 (3%) di 175 campioni provenienti dalle mani dei pazienti (186). Allo stesso modo Zimakoff et al. hanno isolato 3 DHUXJLQRVD in 3 (18%) di 16 campioni di mani di pazienti, ma non sulle mani dei 37 membri dello staff (182). In contrasto con questi rilievi, Doring et al. hanno usato il probe exoA e la PFGE per dimostrare che gli scarichi dei lavandini e le mani del personale sanitario erano contaminati con gli stessi genotipi di quelli dei pazienti CF (184). Questi ricercatori hanno effettuato studi sperimentali sul lavaggio delle mani, nei quali le mani dei partecipanti allo studio divenivano contaminate dopo lavaggio in lavandini con tubatura di scarico contaminata (184, 188). La possibilità di trasmissione attraverso goccioline di secrezioni provenienti dalle vie respiratorie è stata dimostrata ponendo delle piastre di agar entro 1 metro da un paziente CF che tossiva; 3 DHUXJLQRVD è stato isolato da 11/17 (65%) piastre (182). In un altro studio simile la crescita di 3 DHUXJLQRVD è stata messa in evidenza su 1/6 (17%) piastre poste a 40 cm dalla bocca di pazienti CF che tossivano (184). La vera trasmissione aerea di 3DHUXJLQRVD non è stata documentata. La dimostrazione di una via di trasmissione aerea richiederebbe l’ isolamento dello stesso ceppo di 3DHUXJLQRVD nell’ escreato di un paziente CF e in campioni di aria ottenuti nel corridoio fuori della stanza del paziente oppure nella stanza attigua purchè non ospiti pazienti CF, oppure in 2 pazienti CF che condividono la stessa riserva di aria ma che non hanno contatti l’ uno con l’ altro o l’ uno con i dispositivi di cura dell’ altro. Campioni d’ aria ottenuti da un ambulatorio CF usando un raccoglitore centrifugale di campioni d’ aria hanno dimostrato che 1% di CFU erano 3 DHUXJLQRVD (182). Allo stesso modo Speert e Campbell hanno dimostrato 3DHUXJLQRVD in 3 (6%) di 52 campioni di aria provenienti dalle stanze in cui venivano ricoverati pazienti CF (186). In contrasto, Wolz et al. hanno esaminato campioni di

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aria di un ambulatorio CF e non hanno ritrovato 3DHUXJLQRVDin nessun campione (181). I tempi di sopravvivenza di 3 DHUXJLQRVD in aerosol erano dipendenti dalle caratteristiche del ceppo, dalla luce e dalla umidità; la emivita dei ceppi andava da 3 a 76 minuti (188). E’ improbabile che 3 DHUXJLQRVD nello sputo CF rimanga sospeso in aria un tempo sufficiente per essere trasmesso ad altri pazienti che condividono solo la stessa riserva di aria. Quindi, la maggior parte della trasmissione di 3DHUXJLQRVD avviene attraverso contatti diretti ed indiretti o attraverso la via delle goccioline di secrezioni delle vie respiratorie. &RORQL]]D]LRQHGHOOHDPSROOHQHEXOL]]DWULFLSHUDHURVROWHUDSLDGRPLFLOLDUH Sono stati effettuati studi sulla colonizzazione delle ampolle nebulizzatrici di pazienti CF. Pitchford et al. hanno ritrovato che 9 (25%) di 36 ampolle nebulizzatrici ad uso domiciliare di pazienti CF erano contaminate (62). Rosenfeld et al. hanno esaminato la frequenza di colonizzazione delle ampolle nebulizzatrici domiciliari ed hanno trovato che 17 (55%) di 31 ampolle di 5 differenti marche erano positive per 3DHUXJLQRVD e 11 (35%) erano positive per 6DXUHXV (63). In aggiunta, 6 (19%) erano positive per Klebsiella, e molte erano colonizzate da microrganismi non comuni in FC. Jakobsson et al. hanno dimostrato la presenza di 3DHUXJLQRVD (3 di 41 pazienti) o %FHSDFLD (1 di 41 pazienti) nelle ampolle nebulizzatrici dei pazienti (61,64). Allo stesso modo Hutchinson et al. hanno trovato %FHSDFLD complex nelle ampolle (64). &RORQL]]D]LRQH GL YDVFKH SHU LGURPDVVDJJLR YDVFKH GD EDJQRSLVFLQHHVWUXPHQWLSHU O¶LJLHQHGHQWDOH E’ stata valutata la colonizzazione da parte di 3DHUXJLQRVD di vasche per idromassaggio (vasche per idroterapia), vasche da bagno, piscine e strumenti per l’ igiene dentale. Vasche per idroterapia e bagni sono state trovate albergare 3DHUXJLQRVD mentre le piscine sottoposte a clorazione no (189). Epidemie di follicoliti, lesioni nodulari ed infezioni più serie causate da 3DHUXJLQRVD sono state associate a vasche ed a idromassaggi nelle comunità e negli ospedali (190,191). Le piscine devono essere sottoposte ad adeguata clorazione, in accordo con le raccomandazioni standard per la prevenzione di 3DHUXJLQRVD (191). Il materiale per l’ igiene dentale può essere colonizzato da 3 DHUXJLQRVD. Jensen et al. hanno dimostrato che un paziente ed il suo strumentario di igiene dentale condividevano lo stesso clone (192). La pulizia standard e le procedure di sterilizzazione/ disinfezione di questi materiali preverrebbe la trasmissione paziente-paziente di potenziali patogeni. 7UDVPLVVLRQHGL3DHUXJLQRVDWUDLSD]LHQWL)& 7UDVPLVVLRQHGL3DHUXJLQRVDWUDIUDWHOOL Gli esempi accettati e le migliori documentazioni di ceppi in comune tra pazienti CF si verificano tra fratelli. Speert a Campbell hanno dimostrato che 3 di 4 coppie di fratelli avevano in comune lo stesso sierotipo (186). Thomassen et al. hanno dimostrato che coppie di fratelli presentavano gli stessi sierotipi (193). Usando il DNA-probe exoA Wolz et al. hanno esaminato isolati provenienti da 12 coppie di fratelli ed hanno trovato che 7 albergavano gli stessi ceppi (181). Grothues et al. hanno studiato 22 fratelli di 8 famiglie e hanno dimostrato tramite PFGE che i fratelli in 5 famiglie presentavano gli stessi cloni ed in 3 famiglie cloni connessi strettamente (194). 7UDVPLVVLRQHGL3DHUXJLQRVDLQDPELHQWLQRQVDQLWDULWUDSD]LHQWL&)VHQ]DUDSSRUWR GLSDUHQWHOD Ci sono stati molti reports di ceppi in comune tra pazienti CF che erano collegati ad ambienti non sanitari. Usando H[R$ Wolz et al. hanno esaminato gli isolati di 46 pazienti prima e 6 settimane dopo un evento ricreativo (181). Sei di 13 pazienti precedentemente non infettati avevano acquisito 3DHUXJLQRVD, uno dei quali aveva un ceppo in comune con un paziente precedentemente infettato. Quattro pazienti precedentemente infettati avevano in comune ceppi identici ad altri pazienti. Allo

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stesso modo usando PFGE, Ojeniyi et al. hanno esaminato ceppi di 3DHUXJLQRVD ottenuti da 22 ragazzi ed adolescenti, che parteciparono ad un campeggio invernale della durata di un fine settimana (36). Dopo il campeggio, da 1 a 14 mesi dopo, 5 pazienti precedentemente non infettati albergavano lo stesso clone di 3 DHUXJLQRVD. Questo stesso ceppo era stato trovato in 2 pazienti infettati prima del campeggio. Fluge et al. hanno esaminato gli isolati provenienti da 60 pazienti in Norvegia ed hanno messo in evidenza un grande gruppo di 27 pazienti che condividevano lo stesso ceppo e 13 gruppi più piccoli contenenti da 2 a 4 pazienti con lo stesso ceppo (195). I pazienti nel gruppo grande avevano più probabilmente partecipato a campeggi estivi e corsi, ma avevano minore probabilità di esser stati ricoverati. 7UDVPLVVLRQHGLFHSSLGL3DHUXJLQRVDLQDPELHQWLRVSHGDOLHUL Ci sono molti studi effettuati in differenti Centri in tutto il mondo che dimostrano la trasmissione di 3 DHUXJLQRVD da pazienti a pazienti. Durante gli anni ‘80 un Centro danese ha riportato una epidemia di un ceppo di 3DHUXJLQRVD multiresistente che è stato tipizzato con la sierotipizzazione ed il fagotipo (37). Gli stessi ricercatori hanno usato la PFGE per esaminare 200 isolati provenienti da 61 pazienti seguiti presso la loro clinica ed hanno ritrovato 2 gruppi di ceppi, a cui appartengono 26 ed 11 pazienti ciascuno (170). Il Centro danese ha inoltre trovato che l’ aumento delle misure di controllo delle infezioni era associata con una riduzione della incidenza e della prevalenza delle infezioni di 3 DHUXJLQRVD. Le misure includevano la separazione delle attività ambulatoriali per pazienti con o senza 3 DHUXJLQRVD; l’ enfatizzazione dell’ igiene, specialmente del lavaggio delle mani per i pazienti e per il personale sanitario, e lo spostamento dell’ ambulatorio in ambienti più spaziosi (82-84). Hunfeld et al. hanno esaminato i ceppi isolati da 30 pazienti CF adulti ed hanno trovato che tutti i pazienti provenienti da un Centro in Germania avevano un unico genotipo e 10 di 12 pazienti di un Centro in Israele avevano in comune 3 cloni predominanti (33). Cheng et al. hanno descritto la diffusione di un clone resistente in un Centro CF nel Regno Unito (31). Questi ricercatori furono messi in allerta sulla possibilità della trasmissione paziente-paziente a causa dell’ aumento della resistenza al ceftazidime tra i pazienti, che non avevano mai ricevuto questo farmaco durante un periodo in cui vi era stato largo uso di esso in monoterapia in quel centro. Usando sia la PFGE che il probe per il gene della flagellina dello 3DHUXJLQRVD si dimostrò che 55(85%) di 65 ragazzi con ceppi resistenti ai betalattamici avevano acquisito il clone, che era stato presente in quell’ ambulatorio CF da almeno 6 anni. Il ceppo epidemico non è mai stato isolato da alcuna coltura ambientale. In una coorte di 56 bambini, che erano stati diagnosticati per screening in Australia e che erano stati seguiti fino all’ età di 7 anni, Nixon et al. identificarono 3DHUXJLQRVD in 24 (43%) di 56 ragazzi, 4 dei quali morirono. Questi 4 bambini erano infettati da un ceppo mucoide multiresisente di 3 DHUXJLQRVD che fu dimostrato avere in comune il pattern PFGE ed era in comune ai ragazzi CF più grandi seguiti nello stesso ambulatorio CF (17). Farrell et al. hanno esaminato l’ acquisizione di 3 DHUXJLQRVD in uno studio randomizzato sullo screening neonatale eseguito in Wisconsin dal 1985 al 1996, sia a Madison (Centro A) che a Milwaukee (Centro B) (196). Essi hanno trovato che la prevalenza di 3DHUXJLQRVD era più alta nel Centro B rispetto al Centro A (70% vs 48%) e vi era un tempo di acquisizione di 3DHUXJLQRVD più breve al Centro B. Il tempo di acquisizione di 3DHUXJLQRVD era più breve in neonati diagnosticati per screening; il tempo in cui erano liberi da 3DHUXJLQRVD era di 52 settimane (mediana) tra i neonati screenati del Centro B contro 289 settimane tra i pazienti non screenati del Centro A. E’ stato ipotizzato che contribuissero alla acquisizione di 3DHUXJLQRVD nella clinica del Centro B le condizioni di sovraffollamento prima del 1990. Una analisi multivariata determinò che l’ assistenza al Centro B prima del Giugno 1990 e l’ uso dell’ aerosol erano fattori di rischio indipendenti per l’ acquisizione di 3DHUXJLQRVD, mentre era protettivo il più alto livello della educazione materna (197).

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Più recentemente 2 gruppi di clinici nel Regno Unito hanno descritto la trasmissione di 3 DHUXJLQRVD tra gli adulti (34, 35). In uno studio prospettico di 154 pazienti, 22 (14%) condividevano lo stesso clone di 3DHUXJLQRVDmultiresistente come dimostrato sia dalla tipizzazione piocinica che dalla PFGE. Questi 22 pazienti erano stati infettati precedentemente con altri ceppi di 3 DHUXJLQRVD Non vi erano stati contatti al di fuori dell’ ambulatorio CF ma quasi tutti erano stati ricoverati almeno una volta nei due anni precedenti. Questo clone non era stato isolato in nessuno dei 24 pazienti infettati contemporaneamente con %FHSDFLDFRPSOH[e 3DHUXJLQRVD che era stati posti in isolamento da 8 anni, ed in nessuno di 52 pazienti non-CF infettati con 3DHUXJLQRVD. I pazienti infettati anche con % FHSDFLD condividevano le strutture ambulatoriali con altri pazienti CF, ma le visite erano programmate in giorni differenti ed erano ricoverati in differenti reparti. Questo ceppo epidemico non fu isolato da nessuna coltura ambientale né del reparto di degenza né nell’ ambulatorio. McCallum et al. hanno descritto 5 pazienti che erano stati superinfettati con un ceppo multiresistente di 3 DHUXJLQRVD (35). Non vi erano state colture ambientali positive per questo ceppo. Questi studiosi hanno concluso che questo ceppo fu acquisito durante il ricovero, dato che i pazienti CF che non erano stati ricoverati non avevano acquisito questo ceppo. In contrasto con questi dati, altri ricercatori non sono riusciti a mettere in evidenza la trasmissione di 3 DHUXJLQRVD tra i pazienti CF. A Vancouver, Speert et al. hanno studiato 21 pazienti che partecipavano ad un campo scuola estivo e hanno trovarto che 5 ragazzi, che non presentavano3 DHUXJLQRVD all’ inizio del campo scuola, rimanevano tali alla fine di esso, sette giorni dopo (198). Spert e Campbell hanno pure studiato 27 pazienti ricoverati, per esaminare la condivisione dei ceppi. Usando il sierotipo, questi ricercatori hanno trovato che tre delle sette coppie di pazienti ricoverati nella stessa stanza avevano una colonizzazione transitoria con sierotipi condivisi, che non persisteva durante i due anni seguenti (186). Analisi successive hanno evidenziato che isolati che apparivano essere identici attraverso la sierotipizzazione erano in realtà differenti quando analizzati con la analisi molecolare (D. Speert, comunicazione personale). Mahenthiralingam et al. hanno esaminato 385 isolati sequenziali da 20 pazienti e trovato solo 1 esempio di ceppi condivisi utilizzando RAPD (24). Nel Regno Unito, Williams ha esaminato 496 isolati da 69 pazienti e non ha trovato evidenza di cross-infezione (199). In un grande studio prospettico condotto su isolati di 3DHUXJLQRVD, Speert et al. hanno esaminato almeno tre isolati da ciascuno dei 174 pazienti in cura negli ambulatori CF a Vancouver (British Columbia, Canada) tra il 1981 e il 2000 (200). I batteri sono stati tipizzati con RAPD e PFGE. Per i gruppi di pazienti che erano infettati con lo stesso ceppo di 3 DHUXJLQRVD sono stati messi a confronto la collocazione dell’ abitazione, la data di acquisizione e i contatti con altri pazienti (definiti come la contemporanea presenza alla scuola o alla ludoteca dell’ ospedale durante i ricoveri, i contatti durante le visite ambulatoriali o i contatti sociali conosciuti). In tutto sono stati identificati 157 tipi genetici di 3 DHUXJLQRVD, 133 dei quali erano unici per ciascun paziente. 24 ceppi erano ciascuno condivisi da più di un paziente; l’ evidenza epidemiologica collegava questi individui solo nel caso di 10 fratelli e di una coppia di pazienti non imparentati ma amici stretti. Da questi dati gli autori hanno concluso che nei pazienti CF c’ era un rischio estremamente basso a Vancouver di acquisire 3DHUXJLQRVD da altri pazienti e che contatti stretti e prolungati, così come avviene tra fratelli, sono necessari per il contagio da paziente a paziente. 7UDVPLVVLRQHGL3DHUXJLQRVDGDSD]LHQWL&)DIDPLOLDULQRQDIIHWWLGD&) C’ è stato solo un “ case report” che descrive la trasmissione di 3DHUXJLQRVD da un paziente CF a individui non-CF. In questo report un adulto CF infettato con un ceppo epidemico precedentemente descritto (35) ha trasmesso lo stesso ceppo ai suoi genitori che erano portatori di mutazioni CF differenti. Entrambi hanno sviluppato una polmonite e poi colonizzazione cronica con il ceppo epidemico (201). Comunque, questo ceppo non è stato isolato da colture di tamponi faringei di 51

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parenti di altri 23 pazienti, che erano infettati con questo ceppo epidemico. Questo report suggerisce che questo ceppo aveva delle proprietà uniche di virulenza, che meritano studi ulteriori. 5LDVVXQWRGHOODWUDVPLVVLRQHGL3DHUXJLQRVD Per riassumere, pazienti CF possono condividere gli stessi ceppi di 3DHUXJLQRVD. È probabile che ceppi differenti abbiano diverso potenziale di trasmissione, come è stato notato per ceppi di % FHSDFLD complex, ma contatti stretti e prolungati facilitano la trasmissione. I dati attuali suggeriscono un ruolo per la contaminazione ambientale da parte di secrezioni infette come potenziale riserva di 3 DHUXJLQRVD. È possibile che condizioni di sovraffollamento e le mani contaminate di operatori sanitari possano facilitare la trasmissione. Sono necessari ulteriori studi epidemiologici, utilizzando metodi standardizzati, per definire il contributo della trasmissione tra pazienti e la potenziale acquisizione ambientale di 3DHUXJLQRVD tra i pazienti. Dovrebbero essere ottenute colture ambientali solo come parte di uno studio epidemiologico. La documentazione della distanza tra pazienti CF nei reparti così come le attività dei pazienti dentro e fuori i reparti sono necessari per stabilire il meccanismo di trasmissione paziente-paziente. Sinora non ci sono studi che hanno valutato la possibilità di trasmissione di un ceppo di 3DHUXJLQRVD tra pazienti CF attraverso bagni comuni.

 %FHSDFLDFRPSOH[

7DVVRQRPLDGHOOHVSHFLHGL%XUNKROGHULD La tassonomia di %XUNKROGHULD. spp è diventata molto complessa, per l’ evidenza che isolati di % FHSDFLD sono membri di molte specie batteriche distinte chiamate “ genomovar” (202). Ad oggi, ci sono almeno nove distinte specie nel % FHSDFLD complex (Tabella 5) ed almeno 15 altre specie al’ interno del genus %XUNKROGHULD. 7DEHOOD&RPSRVL]LRQHGHO%FHSDFLDFRPSOH[ 6SHFLHJHQRPRYDU  'HVLJQD]LRQHELQRPLDOH I %FHSDFLD II %PXOWLYRUDQV III da assegnare IV %VWDELOLV V %YLHWQDPHQVLV VI da assegnare VII %DPELIDULD VIII %DQWKLQD IX %S\UURFLQLD

5LI%LEOLRJUDILFL 388 388 388 388, 389 388, 390 202, 391 202, 392 393 393

(SLGHPLRORJLDGL%XUNKROGHULDVSSQHLSD]LHQWL&) Due centri di ricerca sono stati organizzati in Nord America per definire l’ epidemiologia di % FHSDFLD complex nei pazienti CF. Negli Stati Uniti fu fondato nel 1997 il % FHSDFLD Research Laboratory and Repository della CFF (26, 138). Agli operatori implicati con la CF è stato richiesto di spedire gli isolati per confermarne l’ identificazione e per stabilire la possibile trasmissione paziente-paziente. Analisi in questo laboratorio hanno contribuito all’ identificazione di specie all’ interno del %FHSDFLD complex. In uno studio di 606 pazienti CF di 105 città USA, il genomovar III e il %PXOWLYRUDQV sono stati quelli isolati più frequentemente, rispettivamente il 50% ed il 38% (27). Tuttavia, dai pazienti CF sono stati isolati tutte le nove specie di %FHSDFLD complex. Il %FHSDFLDComplex Research and Referral Repository Canadese fu fondato a Vancouver, British Columbia, nel 1994. Da allora sono stati inviati 905 ceppi appartenenti a % FHSDFLD complex, provenienti da 447 pazienti di 8 delle 10 province canadesi (203). Un totale di 80% dei pazienti

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erano infettati con il genomovar III e circa il 9% con % PXOWLYRUDQV Sono state documentate sostanziali differenze tra le province. 'HFRUVRFOLQLFRDVVRFLDWRD%FHSDFLDFRPSOH[ Le prime descrizioni di % FHSDFLD nei pazienti CF, all’ epoca chiamato 3VHXGRPRQDV FHSDFLD furono fatte alla fine degli anni 70 ed all’ inizio degli anni ‘80 e fornirono le iniziali descrizioni della virulenza di questo patogeno multiresistente (204, 205). La sindrome da % FHSDFLD complex è caratterizzata da febbre alta, batteriemia, rapido deterioramento polmonare e morte dal 62% a quasi il 100% dei pazienti. L’ aggiunta di alte dosi di corticosteroidi per via endovenosa alla terapia antibiotica intensiva è stata associata a sopravvivenza in un paziente (206). % FHSDFLD complex viene trovata in elevate concentrazioni nell’ espettorato ed ha sopravvivenza elevata sulle superfici (207). L’ infezione con % FHSDFLD complex è stata associata ad un declino della funzionalità polmonare e ad una marcata riduzione della sopravvivenza mediana (205, 208-212). C’ è evidenza che il genomovar III possa essere il più virulento e più probabilmente possa essere trasmesso da paziente a paziente, ma questo necessita di ulteriori studi (30, 213, 214). Sebbene un’ infezione con % FHSDFLD complex sia generalmente cronica, in alcuni pazienti l’ infezione/colonizzazione può essere transitoria o intermittente. La frequenza con cui avviene l’ infezione transitoria ed i criteri per confermare l’ eradicazione non sono noti. È probabile che siano determinanti fattori non identificati dell’ ospite e fattori batterici, ma sono necessari ulteriori studi. La sostituzione di un ceppo con un altro e l’ associazione con peggioramento clinico è stato documentato per la prima volta in 5 adulti nel Regno Unito (215). In uno studio recente a Vancouver è stata documentata la sostituzione di %PXOWLYRUDQV con ceppi di genomovar III (30). Tale sostituzione è stata associata con peggioramento clinico in alcuni pazienti. In una analisi di isolati raccolti serialmente da 347 pazienti CF, infettati cronicamente da %FHSDFLD complex, è stato notato un cambio del ceppo infettante nel 7.4% (28). Quindi i pazienti infettati con % FHSDFLD complex devono evitare contatti stretti l’ uno con l’ altro per prevenire l’ acquisizione di ceppi potenzialmente più virulenti. 7UDVPLVVLRQHGL%FHSDFLDFRPSOH[WUDSD]LHQWL&) Da più di un decennio è stato riconosciuto che %FHSDFLD complex può essere trasmessa da paziente a paziente sia in ambienti sanitari che non sanitari. Nella trasmissione sono ritenuti implicati contatti sia diretti che indiretti con secrezioni infette e il contagio tramite goccioline; i fattori di rischio associati con la trasmissione di %FHSDFLD complex sono riassunti in Tabella 6 (26,76,102, 205, 216, 217). La ribotipizzazione fu il primo metodo utilizzato per evidenziare la trasmissione da paziente a paziente tra i pazienti CF. In alcuni casi l’ evidenziazione di trasmissione del ceppo di % FHSDFLD complex, con l’ uso di metodi di coltura convenzionali, si è verificata due anni dopo l’ esposizione in ambienti non ospedalieri (23). Studi simili sono stati effettuati negli Stati Uniti, ad Edimburgo in Scozia, a Manchester, Inghilterra ed in Ontario, Canada ed hanno portato alla messa al bando dei campi estivi CF in tutto il mondo (102, 219). In uno studio recente, grazie alla tipizzazione molecolare, sono stati documentati sia la diffusione in diverse città di un ceppo del genomovar III, sia la persistenza di questo ceppo epidemico in un grande centro CF per 20 anni (22). Il contatto con gli ambienti sanitari è stato identificato come fattore di rischio in numerosi studi (193, 217). Sono stati associati con la trasmissione di % FHSDFLD complex la recente ospedalizzazione (217), la scarsa aderenza alla igiene delle mani (217, 220), l’ apparecchiatura contaminata per la fisioterapia respiratoria (220, 221) e probabilmente le docce contaminate in ospedale (217, 222). Al contrario, la cura dentaria è improbabile che sia associata con la trasmissione di %FHSDFLD complex. Durante trattamenti dentari, che generavano aerosol, eseguiti su

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4 pazienti CF infettati da %FHSDFLDessa non è stata ritrovata né nei campioni ambientali, né in quelli derivati dal dentista (223).

 7DEHOOD)DWWRULDVVRFLDWLDOO¶DFTXLVL]LRQHGL%FHSDFLDFRPSOH[ )DWWRULGLULVFKLR &RPPHQWL Partecipare a campi scuola estivi CF (216) Il rischio di acquisizione aumentava in base al tempo - Dormire nella stessa tenda o bungalow trascorso al campo ed alla prevalenza di % FHSDFLD nel - Condividere utensili personali (es. posate) campo. - Ballare con o abbracciare un partecipante al campo con %FHSDFLD Partecipare a programmi educazionali estivi (23) 3 (20%) di 15 pazienti hanno acquisito lo stesso ribotipo Partecipare a gruppi CF di adulti (332) Sono stati aboliti i meetings e contatti sociali Contatti sociali (102, 332) - Baciarsi - Contatti intimi - Prolungati percorsi automobilistici - Corsi di fitness - Condividere utensili per bere Fratelli con %FHSDFLDcomplex (205) Stringersi la mano (102, 184, 217, 222) 2/68 colture positive: 1 da paziente e 1 dal ricercatore (217) Le mani dei pazienti si contaminavano dopo la tosse (102) Esposizioni durante il ricovero Il rischio di acquisizione è aumentato se ospedalizzati entro - Recente ospedalizzazione (205, 217) 3 mesi e se ospedalizzati a lungo - Uso di doccia specifica Interviste a operatori sanitari hanno evidenziato scarsa - Condividere la stanza con un altro paziente aderenza alle SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR infettato da B. cepacia (217) - Essere assistito da uno studente di medicina Strumenti per la fisioterapia I reservoir per le ampolle aerosol consentono la crescita di - Condividere le apparecchiature %FHSDFLD - Strumenti aerosol ospedalieri (227) - Spirometri (204) - Boccagli (102)

La vera trasmissione per via aerea di %FHSDFLD complex è meno certa. Ensor et al. hanno studiato 8 pazienti adulti cronicamente colonizzati con %FHSDFLD prima e dopo la fisioterapia respiratoria (224). Prima della fisioterapia il 16% dei campioni di aria erano positivi per %FHSDFLD ma durante e dopo la fisioterapia, e la conseguente induzione della tosse, erano positivi il 47 e 44% dei campioni di aria; non risultavano positivi i campioni di aria di 3 degli 8 pazienti. E’ da notare che i campioni di aria erano prelevati a 1 metro dai pazienti, che è appunto la distanza definita per la trasmissione attraverso goccioline. %FHSDFLDè stata messa in evidenza in tutti i campioni di aria ottenuti da 15 a 45 minuti dopo che il paziente aveva lasciato la stanza. Tutti i campioni ottenuti dopo 60 minuti erano negativi (225). In un ambulatorio CF, %FHSDFLDè stata messa in evidenza con una bassa carica (1 CFU/mm3) solo in 2 su 29 campioni di aria ottenuti a circa 1 metro dai pazienti (226). In altri studi basati sul prelievo di campioni d’ aria %FHSDFLD non è stata trovata in campioni ottenuti in una stanza in cui pazienti cronicamente infetti con % FHSDFLD tossivano e parlavano (227) o entro 1 metro dai pazienti sottoposti a fisioterapia nella sala d’ attesa (102, 217). Benchè %FHSDFLD sia stata isolata in campioni d’ aria, la maggior parte degli studi hanno ottenuto campioni entro 1 metro dai pazienti infetti, indicando quindi una via di trasmissione attraverso goccioline. Non ci sono stati reports di trasmissione da paziente a paziente di %FHSDFLDtra pazienti CF che condividevano solo la stessa riserva d’ aria. Gli stessi criteri per stabilire l’ esistenza della via di trasmissione aerea per 3DHUXJLQRVD descritti precedentemente (Sez 2.2.1.), sono applicabili a % FHSDFLD. Così, come per 3DHUXJLQRVD, la maggior parte della trasmissione di %FHSDFLD complex avviene attraverso contatti diretti ed indiretti o attraverso la via delle goccioline di secrezioni delle vie respiratorie.

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)DWWRULGLYLUXOHQ]DEDWWHULFDDVVRFLDWLFRQODWUDVPLVVLRQHGL%FHSDFLDFRPSOH[ La trasmissione paziente-paziente del genomovar III è stata associata con 2 markers: i FDEOH SLOL (FEO$) (228) e il %FHSDFLD HSLGHPLF VWUDLQ PDUNHU (BCESM) (131). Il FEO$ è espresso dal clone ET12, uno specifico ceppo di genomovar III che ha causato epidemie in Ontario, Canada, e nel Regno Unito. In Canada, ci fu solo evidenza di un contagio paziente-paziente di ceppi di genomovar III, che presentavano o i FDEOHSLOL o il BCESM (203), e solo ceppi di genomovar III presentavano questi markers di trasmissibilità (30). Comunque, il ceppo ET12 è stato raramente trovato tra i ceppi isolati da pazienti CF negli Stati Uniti e si è verificata la trasmissione di ceppi senza il cable pili o il BCESM (22, 27). Quindi, né i FDEOH SLOL né il BCESM sono markers sufficienti di trasmissibilità tra ceppi. 7UDVPLVVLRQHGL%FHSDFLDFRPSOH[WUDSD]LHQWLQRQDIIHWWLGD&) Sono stati descritte epidemie di infezioni di % FHSDFLD complex a fonte comune, correlate alla contaminazione di prodotti antisettici, avvenuta in fase di produzione (70). Holmes et al. hanno descritto la trasmissione tra pazienti non-CF e pazienti CF in unità di terapia intensiva (220). Studi recenti in pazienti non-CF hanno dimostrato l’ esistenza di ceppi epidemici di %FHSDFLD complex, associati con infezioni acquisite in ospedale. Siddiqui et al. hanno descritto una epidemia di 2 anni di un ceppo di genomovar III, che è stato trovato in 17 (85%) su 20 pazienti non-CF ed in 2 (1%) su 200 colture ambientali, che comprendevano un contenitore di lozione per mani ed un tubo di scarico (229). Nessuno dei pazienti CF curati in altri ospedali nella stessa zona è stato infettato con questo clone. Gli interventi di controllo delle infezioni che hanno portato alla fine di questa epidemia includevano: isolamento per tutti i pazienti infettati o colonizzati con % FHSDFLD, educazione per infermieri e fisioterapisti, e rimozione temporanea delle lozioni per mani. Un' altra epidemia di infezione/colonizzazione di %FHSDFLD complex tra 9 pazienti ventilati meccanicamente si pensa sia stata dovuta alla contaminazione di fiale multidose di albuterolo (56). E’ da notare che le fiale multidose non venivano sempre eliminate entro 24 ore e le ampolle nebulizzatrici erano inadeguatamente asciugate dopo ogni trattamento. Questi ricercatori hanno postulato che la fiala multidose è stata contaminata per il contatto con un’ ampolla nebulizzatrice asciugata male, che era stata contaminata con %FHSDFLD complex. Per valutare la trasmissione di %FHSDFLD da pazienti CF infettati a operatori sanitari senza CF, sono stati studiati 7 operatori sanitari, che avevano contatti ripetuti con 3-5 pazienti infettati in un ambulatorio CF (230). Durante un periodo di studio di 3 mesi %FHSDFLDnon fu ritrovata in nessuno dei 73 tamponi faringei ottenuti dagli operatori sanitari. 5LVHUYHDPELHQWDOLGL%FHSDFLDFRPSOH[ Poiché l’ aumento delle misure di controllo ha ridotto, ma non eliminato, la nuova acquisizione di B. FHSDFLD complex nei pazienti CF, diversi studi hanno esaminato ceppi isolati da varie sorgenti ambientali, allo scopo di identificare possibili riserve di queste specie (231, 232). Mortensen et al. hanno eseguito colture su campioni prelevati in numerosi punti all’ interno delle case di 14 pazienti CF e di 13 controlli per cercare possibili riserve (231). Ceppi di % FHSDFLD complex sono stati trovati in 5 di 916 colture: 3 da case dei pazienti CF e 2 da case dei controlli. %. FHSDFLD complex sono batteri commensali del terreno e delle piante. E’ probabile che le varie specie di%FHSDFLD complex occupino differenti nicchie all’ interno dell’ ambiente naturale. Questa distribuzione, comunque, richiede ulteriori approfondimenti. Ceppi di genomovar III sono stati isolati in terreni agricoli (233, 234) e nella rizosfera del mais (235). Recentemente in un campo coltivato a cipolle è stato identificato un ceppo noto per le capacità di infettare persone (236). Comunque, il genomovar III è stato frequentemente isolato da campioni di terreno provenienti da insediamenti urbani (237). Ad oggi, % PXOWLYRUDQV non è stato trovato in nessun campione di terreno. Ulteriori studi sono necessari per definire più chiaramente le nicchie in cui % FHSDFLD

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risiede. Quindi, il rischio per il paziente CF rappresentato dai ceppi che si trovano nell’ ambiente è ancora da definire. (UUDWDLGHQWLILFD]LRQHGHO%FHSDFLDFRPSOH[ I batteri%FHSDFLD complex sono spesso identificati in modo erroneo. In uno studio di 1051 isolati appartenenti a 608 pazienti, seguiti in 91 città USA, 88 (11%) di 770 isolati identificati da laboratori di riferimento come %FHSDFLD complex furono scoperti appartenere ad altro genere o specie. Inoltre, dei 281 isolati identificati come altre specie, 101 (36%) furono identificati come %FHSDFLD utilizzando la genotipizzazione (11). Tale erronea identificazione degli isolati di %FHSDFLD complex può ostacolare gli sforzi per il controllo delle infezioni.  ,QWHUYHQWLGLVXFFHVVRSHULOFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQL Sono stati descritti interventi di controllo delle infezioni efficaci nel prevenire la trasmissione da paziente a paziente di %FHSDFLD (Tabella 7). In generale, sono stati introdotti simultaneamente interventi multipli, rendendo difficile valutare l’ impatto relativo di interventi individuali. Questi hanno incluso la segregazione dei pazienti con %FHSDFLD dagli altri pazienti CF; scoraggiare i pazienti CF dal visitare tutti gli altri pazienti durante il ricovero; sottolineare l’ importanza dell’ igiene delle mani; scoraggiare la socializzazione in ambienti a rischio; educare lo staff e la famiglia; ospedalizzare i pazienti con % FHSDFLD in stanze singole con docce separate; monitorare la decontaminazione ambientale esaminando campioni di acqua prelevati da docce e scarichi; prelevare colture dalle attrezzature di fisioterapia (22, 193, 238, 239). I centri che non hanno praticato la segregazione hanno avuto la trasmissione documentata di cloni epidemici (22, 238, 239). Se tutti i pazienti con %FHSDFLD vengono raggruppati insieme in un unico giorno di visite separati dagli altri pazienti, devono comunque evitare i contatti tra di loro, a causa del rischio di sostituzione di genomovar meno virulenti da parte di nuovi genomovar più virulenti (22, 28, 30, 215). Ad oggi, non ci sono studi che dimostrino l’ efficacia dell’ uso di maschere chirurgiche da parte dei pazienti CF nel prevenire la trasmissione da paziente a paziente di potenziali patogeni, ma questi interventi si sono dimostrati utili nella prevenzione della trasmissione aerea di certi agenti infettivi, come l’ influenza, la %RUGHWHOOD SHUWXVVLV, o gli DGHQRYLUXV, da pazienti non-CF agli operatori sanitari (2, 45). Molti centri hanno ridotto l’ incidenza del %FHSDFLD complex senza chiedere ai pazienti di indossare le maschere (193), ma l’ efficacia delle maschere non è stata studiata per altri patogeni acquisiti dai pazienti CF. 6LQWHVLVXOODWUDVPLVVLRQHGL%FHSDFLD In sintesi, la possibilità di trasmissione delle specie di %XUNKROGHULD da pazienti CF a pazienti CF è stata ben accertata sia in ambienti sanitari che non. La trasmissione è facilitata da contatti stretti e prolungati tra i pazienti CF, dalla condivisione di attrezzature e da fattori batterici intrinseci che sono, ad oggi, scarsamente conosciuti. Un laboratorio di riferimento può provvedere ad una accurata identificazione di specie ed alla tipizzazione molecolare. Numerosi interventi sono stati attuati con successo per prevenire la trasmissione, ma i contributi relativi di ciascun intervento non possono essere misurati, dato che sono stati attuati in combinazione tra di loro.

36 7DEHOOD ,QWHUYHQWLGLFRQWUROORGHOOHLQIH]LRQLFKHVRQRVWDWLDVVRFLDWLDULGRWWDWUDVPLVVLRQHGL%FHSDFLD FRPSOH[WUDSD]LHQWL&) ,QWHUYHQWR 5LIHULPHQWR %LEOLRJUDILFR 182, 193, 238 Sottolineare l’importanza dell’igiene delle mani per i pazienti CF e gli operatori sanitari Educare i pazienti, le famiglie e gli operatori sanitari sui fattori di rischio per la 22, 193, 238, 239 trasmissione di %FHSDFLD complex 22, 102, 193, 216, 238, 239, 212 Usare stanze singole con docce separate per i pazienti ricoverati con %FHSDFLD complex* 217, 238 Applicare le SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR ai pazienti con %FHSDFLD ricoverati Eliminare ogni socializzazione tra i pazienti CF con %FHSDFLD e gli altri pazienti CF 193 durante il ricovero. 238 Nessun paziente CF condivida la stessa stanza con altri pazienti CF 22 Sia i pazienti ambulatoriali che quelli ricoverati indossino una mascherina 22 I pazienti ricoverati indossino guanti 193, 238 Migliorare la rilevazione microbiologica Applicare la segregazione all' attività ambulatoriale, cioè i pazienti con %FHSDFLD complex 22, 102, 238, 239 siano visti in un ambulatorio diverso o in giorni diversi 22, 182, 193, 238, 239 Decontaminare l' ambiente, incluse le apparecchiature respiratorie Monitorare la decontaminazione ambientale (ad es. scarichi, docce, attrezzature per 182, 238 esercizio fisico, dispositivi per fisioterapia) Ridurre i contatti sociali tra i pazienti con %FHSDFLD complex e gli altri pazienti CF negli 102, 193, 238, 239 ambienti non ospedalieri 193 Prevedere campi estivi separati per pazienti CF con %FHSDFLD complex + 212, 394 Vietare ai pazienti CF con %FHSDFLD complex di partecipare ai congressi sulla CF * Thomassen et al. hanno ricoverato i pazienti con %FHSDFLD complex in un diverso reparto ospedaliero. + La cessazione di ogni campo estivo per ragazzi CF è raccomandata.



3DWRJHQLHPHUJHQWL Per sviluppare delle linee guida razionali nei pazienti CF per il controllo delle infezioni per patogeni emergenti, come 6PDOWRSKLOLD, $[\ORVR[LGDQV ed NTM, è fondamentale stabilirne la prevalenza nei pazienti con CF, la patogenicità rispetto alla malattia polmonare CF e la trasmissibilità tra i pazienti CF. 6PDOWRSKLOLDHG$[\ORVR[LGDQV  (SLGHPLRORJLDGHOOD6PDOWRSKLOLD 6PDOWRSKLOLD è un patogeno intrinsecamente resistente a molti farmaci ed è ben conosciuto perché causa infezioni nosocomiali tra cui sepsi e polmoniti, in particolare in pazienti in terapia intensiva (240-242). E’ stato dimostrato che l’ uso di antibiotici ad ampio spettro, ad esempio i carbapenemici (imipenem e meropenem) e le cefalosporine ad ampio spettro, rappresenta un fattore di rischio per l’ acquisizione di 6PDOWRSKLOLD (241, 245). Sulla base dei dati disponibili più recenti (9), la prevalenza complessiva di 6PDOWRSKLOLD nei pazienti CF americani era dell’ 8.4 %. C’ erano differenze significative tra i centri di cura CF; 11 (9%) di 117 centri non hanno riportato nessun paziente con 6PDOWRSKLOLD, mentre altri centri hanno riportato una prevalenza fino al 25%. Negli studi su 6 PDOWRSKLOLD in singoli centri CF, le prevalenze erano più alte di quelle generalmente riportate nel Registro CFF; dal 10% al 25% dei pazienti ospitavano questo organismo (244, 245). Inoltre Burns et al. hanno confrontato la prevalenza di 6PDOWRSKLOLD tra i pazienti di 6 anni o più riportati nel Registro CFF con la prevalenza dei bambini di pari età, arruolati in trials sulla tobramicina per aerosol; nel 1996 e nel 1997, rispettivamente il 2.9% e 3.9% dei pazienti nel Registro ospitavano questi organismi, contro il 10.7% dei partecipanti allo studio (10). Queste differenze possono essere dovute ai terreni selettivi ed alle speciali tecniche di coltura usate nei trias clinici (10). Perciò, il Registro CFF dei pazienti potrebbe sottostimare la prevalenza delle infezioni/colonizzazioni da 6 PDOWRSKLOLD Non è chiaro se la prevalenza di 6 PDOWRSKLOLD nei

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pazienti CF sia in aumento. Talmaciu et al. hanno esaminato 58 pazienti che hanno contratto 6 PDOWRSKLOLDdal 1993 al 1997 ed hanno scoperto che l’ incidenza annuale era aumentata dal 2.8 % al 6.2 % (246). Questi ricercatori hanno scoperto che il trattamento cronico con antibiotico, per via orale, aerosol ed endovenosa, ed il numero di giorni di somministrazione di antibiotici per via ev costituivano fattori di rischio per l’ acquisizione di 6PDOWRSKLOLD. L' erronea identificazione di 6 PDOWRSKLOLD come %FHSDFLD potrebbe spiegare in parte la prevalenza più bassa dei primi anni (247). Lo US B. Cepacia Reference Laboratory può fornire test genotipici di conferma su 6PDOWRSKLOLD usando la PCR (248). ,PSDWWRFOLQLFRGL6PDOWRSKLOLD I ricercatori hanno usato molte definizioni di patogenicità per determinare se i nuovi organismi emergenti sono realmente patogeni nei pazienti CF. Queste definizioni comprendono l’ associazione di microrganismi con: (1) riacutizzazioni respiratorie; (2) declino cronico delle prove di funzionalità respiratoria; (3) aumento della mortalità. Saiman ed Edwards hanno esaminato il Registro CFF tra il 1990 ed il 1997 ed hanno notato tassi aumentati di riacutizzazioni polmonari (definite dall’ uso di antibiotici in vena) tra i pazienti con 6 PDOWRSKLOLD rispetto a quelli infetti con + LQIOXHQ]DH oppure 6DXUHXV (249). I tassi erano paragonabili a quelli notati nei bambini e negli adolescenti tra i 6 ed i 17 anni, che presentavano infezione da 3DHUXJLQRVD ed erano paragonabili ai tassi di riacutizzazione respiratoria nei pazienti di 18 anni o più con infezione da %FHSDFLD. Numerosi ricercatori hanno tentato di identificare una associazione tra 6PDOWRSKLOLD ed il declino cronico delle prove respiratorie e/o la mortalità. Gladman et al. hanno utilizzato 13 pazienti con 6PDOWRSKLOLD come gruppo di controllo, per esaminare la virulenza di %FHSDFLD e non hanno notato alcun decesso o declino inaspettato della funzionalità polmonare nel gruppo con 6 PDOWRSKLOLD(250). Karpati et al. hanno studiato 12 pazienti, che avevano avuto 6PDOWRSKLOLD per un periodo superiore a sei mesi (251). Non è stata identificata alcuna differenza nella funzionalità polmonare dopo due anni, ma essa diminuiva tra i 2 ed i 7 anni dopo l’ acquisizione. Demko et al. hanno confrontato la sopravvivenza di 211 pazienti con 6 PDOWRSKLOLD con 471 pazienti le cui colture erano negative per tale patogeno (244). Non c’ erano differenze significative nella sopravvivenza dopo 2 anni ma tra i pazienti, che avevano all' inizio un forma grave di malattia polmonare, la sopravvivenza dopo 5 anni era del 40% nei pazienti con 6PDOWRSKLOLD, a paragone del 72% tra i pazienti senza 6 PDOWRSKLOLD. Da notare che il 50% dei pazienti aveva avuto colonizzazioni transitorie con 6PDOWRSKLOLD; nessuna delle colture successive era positiva per questo organismo. Lo studio di Saiman et al. non ha dimostrato una differenza nella funzionalità polmonare associata alla presenza di 6PDOWRSKLOLD paragonata con 3DHUXJLQRVD, ma suggeriva un aumento della mortalità (249). Goss et al. hanno perciò esaminato l’ impatto della 6PDOWLSKLOLD usando i dati del Registro CFF dal 1991 al 1997 ed hanno scoperto che, dopo una stratificazione per età e funzionalità polmonare, non c’ erano differenze significative nella mortalità dovuta a 6PDOWRSKLOLD (252). (SLGHPLRORJLDGL$[\ORVR[LGDQVLQSD]LHQWL&) Nel 1997 la prevalenza di $[\ORVR[LGDQV nel Registro CFF era soltanto del 2.7%. Comunque i dati di base provenienti dai trials sulla tobramicina per aerosol hanno riscontrato una prevalenza dell’ 8.7% nei pazienti di 6 anni o più, mentre i dati del Registro riportavano lo 0.5% e l’ 1.9% di prevalenza in questa fascia d’ età, rispettivamente nel 1996 e nel 1997 (4, 5, 10). Saiman et al. hanno esaminato i ceppi isolati inviati al centro di riferimento CF per i test di suscettibilità e di sinergia. Di 114 ceppi identificati come $OFDOLJHQHVspp, 12 sono stati erroneamente identificati dai laboratori di riferimento e trovati essere 3DHUXJLQRVD (n=10), %FHSDFLD (n=1) o 6PDOWRSKLOLD (n=1) (253). Lo US % &HSDFLD Reference Laboratory può fornire test genetici di conferma su $ [\ORVR[LGDQV usando la PCR (254). 

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,PSDWWRFOLQLFRGHOO¶$[\ORVR[LGDQVQHLSD]LHQWL&) La patogenicità di $[\ORVR[LGDQV nei pazienti CF è scarsamente documentata. Un’ associazione tra $[\ORVR[LGDQV e riacutizzazione polmonare è stata riportata benché la maggior parte dei pazienti presentassero un’ infezione anche da 3DHUXJLQRVD(255, 256). Comunque, non sono stati eseguiti studi che esaminano gli effetti di $[\ORVR[LGDQV sulla funzionalità polmonare e sulla mortalità nei pazienti CF.  3RVVLELOHWUDVPLVVLRQHGL6PDOWRSKLOLDHG$[\ORVR[LGDQV La trasmissibilità di 6PDOWRSKLOLD è stata indagata in molti studi. La maggioranza di questi studi hanno tipizzato gli isolati con PFGE e con metodologie basate su PCR per esaminare un singolo centro CF o reparto d’ ospedale oppure ceppi isolati sequenzialmente da un singolo individuo (39, 40, 244, 245, 256, 257). In due studi gli isolati erano unici ma lo stesso genotipo generalmente persisteva in ogni paziente (40, 257). Denton et al. hanno isolato numerosi ceppi di 6PDOWRSKLOLD dalle case sia dei pazienti colonizzati (20 siti, 36% positive), sia dei non colonizzati (25 siti, 42% positive), dalle corsie degli ospedali (18 siti, 32% positivi ) e dai centri CF (4 siti, 17% positivi) (245). Per un anno, i siti all’ interno dell' ospedale sono stati colonizzati dallo stesso clone di 6PDOWRSKLOLD ed un paziente aveva ospitato lo stesso genotipo di un isolato prelevato da un lavandino d’ ospedale, ma quel paziente non era mai stato ospedalizzato. Krewinski et al. hanno esaminato 6PDOWRSKLOLD che si trovava nei pazienti di 61 centri CF che partecipavano agli studi clinici sulla tobramicina per aerosol (38). Sei centri avevano 5 o più pazienti colonizzati da 6 PDOWRSKLOLD Tre centri avevano pazienti con lo stesso ceppo (una coppia di fratelli e due coppie di persone che non avevano un legame epidemiologico conosciuto). Similmente, Valdezate et al. hanno dimostrato che tre pazienti condividevano gli stessi ceppi di 6PDOWRSKLOLD (40). Relativamente pochi studi sono stati indirizzati all’ epidemiologia molecolare di $[\ORVR[LGDQV. Due studi non hanno identificato una condivisione di ceppi tra i pazienti CF (256, 257). Comunque, un altro studio ha rilevato che due di 8 pazienti con una infezione cronica avevano in comune un singolo genotipo di $ [\ORVR[LGDQV. Sebbene nessuna fonte di contagio sia stata identificata, i pazienti erano stati ricoverati contemporaneamente (39). Krezewinski et al. hanno esaminato l’ epidemiologia molecolare dei ceppi di $ [\ORVR[LGDQV provenienti da pazienti di 46 centri CF (38). Questi ricercatori hanno rilevato che 5 di 7 centri con più di 4 pazienti colonizzati da $[\ORVR[LGDQV avevano coppie di pazienti con lo stesso ceppo. Di questi, due coppie erano fratelli, una coppia erano amici, che erano stati ricoverati contemporaneamente e due coppie non avevano un legame epidemiologico conosciuto.  6LQWHVLVXOODWUDVPLVVLRQHGL6PDOWRSKLOLDHGL$[\ORVR[LGDQV In sintesi, la prevalenza di 6PDOWRSKLOLD e di $[\ORVR[LGDQV nei pazienti CF è probabilmente sottostimata dai dati del registro CF. Gli attuali dati suggeriscono che questi organismi potrebbero essere patogeni in pazienti CF e ci sono evidenze di trasmissioni da paziente a paziente. Non sono stati ancora effettuati studi epidemiologici con buon disegno sui fattori di rischio di trasmissione, fattori di rischio di acquisizione e sull’ impatto della colonizzazione/infezione. E’ particolarmente importante determinare se l’ aumentata esposizione ad agenti antibiotici a largo spettro è associata alle infezioni causate da questi organismi.  0LFREDWWHULQRQWXEHUFRODUL170  ,PSDWWRGHL170QHLSD]LHQWL&)HQRQ&) E’ stata revisionata l’ epidemiologia dei NTM nella popolazione generale (258, 259). I NTM causano prevalentemente 4 sindromi cliniche: malattia polmonare, linfoadenite, malattie dei tessuti molli e della pelle e disseminazione in persone con la sindrome da immunodeficienza acquisita (260) o con rari difetti dei recettori di gammainterferone (261). Tutte e quattro le

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sindromi cliniche sono aumentate di frequenza soprattutto nei soggetti immunocompromessi. Una consensus ha definito i criteri per la diagnosi di malattie polmonari causate da NTM e fornisce le raccomandazioni per il trattamento (262). Sono state riportate epidemie nosocomiali di NTM in pazienti non-CF, dovute ad un’ inadeguata disinfezione/sterilizzazione dei presidi medici o alla contaminazione ambientale di farmaci o di presidi medici (263). Non sono state riportate trasmissioni di NTM da paziente a paziente se non tramite presidi medici non adeguatamente puliti e disinfettati (263). E’ stata riportata recentemente una epidemia di foruncolosi da NTM, che si è scatenata da una inadeguata pulizia di idromassaggi per piedi in ambiente extraospedaliero (264). Durante gli ultimi 15 anni si è potuto constatare in maniera sempre crescente che i pazienti CF possono essere infettati/colonizzati con specie di micobatteri. Smith et al. hanno registrato che 7 (3%) di 223 pazienti, osservati in un periodo di 6 anni, avevano la coltura dell’ escreato positiva per micobatteri, tra cui 3 con 0\FREDFWHULXPWXEHUFRORVLV e 3 con NTM (265). Kilby et al. hanno documentato che tra il 1981 ed il 1990, 17 (20%) di 87 pazienti adulti CF, avevano almeno 1 coltura positiva per NTM, 11 avevano il 0\FREDFWHULXP DYLXP LQWUDFHOOXODUH (MAI), 2 avevano sia il MAI che il 0\FREDFWHULXP FKHORQDH, ed 1 aveva il 0\FREDFWHULXP IRUWXLWXP (266). Un altro studio condotto in un singolo centro CF da Aitken et al. ha trovato che 8 (13%) di 64 pazienti CF adulti ospitavano NTM (267). Dal 1988 al 1989 Hjelt et al. hanno trovato che 7 pazienti nei loro centri avevano più di una coltura positiva per micobatteri, mentre altri 6 pazienti avevano soltanto 1 coltura positiva, che si poteva interpretare come una colonizzazione transitoria (268). Dal 1990 al 1994, 8 centri CF Europei e Nordamericani hanno riportato una serie in cui i pazienti venivano prospettivamente screenati per i micobatteri; il tasso combinato per NTM è stato del 13% (andava nei vari centri dal 2.3% al 28.2% )(269). Dal 1992 al 1998, Olivier e colleghi hanno condotto uno studio multicentrico su 986 pazienti CF americani di 10 anni o più ed hanno trovato che la prevalenza di NTM (definita come la proporzione di pazienti con più di 1 coltura positiva per NTM ) era di 12.5% (270). Nelle 21 sedi la prevalenza variava dal 5% al 31%. 0DYLXP complex era la specie più comunemente isolata (72%), seguita dal 0\FREDFWHULXPDEVFHVVXV(16%). )DWWRULGLULVFKLRSHU170QHLSD]LHQWL&) Sono stati valutati nei pazienti CF i fattori di rischio per la colonizzazione/infezione da NTM. Torrens et al. hanno trovato che nei loro centri gli antibiotici per endovena e per aerosol erano fattori di rischio per NTM (271). Negli studi multicentrici di prevalenza, eseguiti da Olivier et al., i pazienti con NTM erano significativamente più vecchi (3.9 anni), avevano una percentuale del valore predetto di FEV1 più alta del 5.8 %, una frequenza di 6DXUHXV più alta dell’ 11.6% ed una frequenza di 3DHUXJLQRVD più bassa del 10.4%, rispetto ai pazienti senza NTM (270). Questi dati sono stati interpretati come compatibili con un effetto di "sopravvivenza in salute". ,PSDWWRFOLQLFRGHJOL170QHLSD]LHQWL&) Sono stati riportati casi di NTM, che hanno determinano una malattia polmonare clinicamente manifesta in pazienti CF con risposta alla terapia antimicobatterica (272-274). Studi autoptici e bioptici hanno dimostrato la presenza di granuloma caseoso in pazienti con malattia polmonare causata da NTM (275, 276). Comunque, ci sono dati di pazienti con colture dell’ escreato positive per NTM, che non sono stati trattati e non hanno mostrato conseguenze cliniche avverse (274). Nello studio multicentrico riportato da Olivier et al., sono state paragonate le caratteristiche cliniche e demografiche di pazienti che rientravano (n = 25) o non rientravano (n = 103) nei criteri per la diagnosi di malattia da NTM della American Thoracic Society (262). Nessuna differenza, inclusa la funzionalità polmonare, è stata notata tra i due gruppi. Pazienti con colture positive (n=59) sono stati confrontati con pazienti con colture negative (n=100)

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e sono attualmente sottoposti a follow-up, per valutare gli effetti della colonizzazione/infezione da NTM sul loro decorso clinico (270). 7UDVPLVVLRQHGHJOL170 Ad oggi sono veramente pochi gli studi che hanno utilizzato la tipizzazione molecolare di isolati di NTM nei pazienti CF, per esaminare la possibilità di trasmissioni da paziente a paziente. In uno studio multicentrico di Olivier et al., che analizzava un grande numero di ceppi di NTM, tutti i ceppi di NTM erano risultati unici, con la sola eccezione di una singola coppia di ceppi provenienti da 2 centri (277). In entrambi i casi, le coppie riscontrate sono state ottenute nello stesso giorno e quindi la raccolta o una contaminazione crociata in laboratorio potrebbero spiegare questo riscontro. Sfortunatamente, almeno un membro di ogni coppia di pazienti mancava di produrre un ulteriore campione di NTM ad un test successivo, rendendo impossibile confermare la contaminazione incrociata. Così, questi studi non hanno supportano la trasmissione da paziente a paziente o l' acquisizione di NTM da una sorgente comune. Inoltre, la colonizzazione/infezione da NTM non è correlata con il numero di visite ambulatoriali o di ricoveri, suggerendo che la colonizzazione/infezione è meno probabile negli ospedali. Bange et al. hanno analizzato ceppi di NTM provenienti da 5 pazienti di un unico centro CF ed hanno riportato che tutti i ceppi avevano genotipi unici, e questo indicava che non vi era stata trasmissione da paziente a paziente (278). 6LQWHVLVXOODWUDVPLVVLRQHGHL170 In breve, i pazienti CF sono a rischio di acquisire le specie di micobatteri, la maggior parte dei quali sono NTM. Comunque sono riportati casi di 0 WXEHUFXORVLV nei pazienti CF. Perciò i bacilli alcool-acidoresistenti devono essere identificati a livello di specie, per prevenire il contagio da paziente a paziente di 0WXEHUFXORVLV e per avviare una cura appropriata. Il ruolo della terapia contro i micobatteri nei pazienti CF che presentano NTM è poco chiaro ed il rischio della trasmissione da paziente a paziente di NTM è molto basso. Le decisioni sulla cura devono essere prese da caso a caso.

 )XQJKLHPXIIH

(SLGHPLRORJLDHLPSDWWRFOLQLFRQHLSD]LHQWL&) E’ ben noto che $VSHUJLOOXV spp. può colonizzare i polmoni dei pazienti CF e che in alcuni pazienti può causare aspergillosi broncopolmonare allergica (APBA). In aggiunta, sono stati riportati rari casi di aspergilloma e di aspergillosi invasiva nei pazienti CF che non avevano ricevuto trapianto di polmoni (279, 280). La maggior parte degli isolati provenienti da pazienti CF sono $VSHJLOOXV  IXPLJDWXV, sebbene alcuni pazienti presentino altri $VSHUJLOOXV spp. e raramente altre muffe. I dati del Registro dei Pazienti CFF indicano una prevalenza annuale del 10.6%, ma i dati di uno studio sulla tobramicina per aerosol hanno dimostrato che 114 ( 25%) di 465 pazienti di 6 anni o più, erano colonizzati da $VSHUJLOOXV spp., 108 (95%) dei quali erano $ IXPLJDWXV (10). Durante lo studio, l’ acquisizione dell’ $VSHUJLOOXV spp. è stata più frequente tra i pazienti trattati con tobramicina per aerosol (18%) rispetto ai pazienti del gruppo placebo (8%), ma essa non è stata associata con ABPA o polmonite da funghi (281). Resta da stabilire l’ importanza clinica di questi rilievi associati all’ uso a lungo termine di tobramicina per aerosol. Bargon et al. hanno trovato che gli antibiotici di profilassi (sia per bocca che per aerosol ) erano fattori di rischio per la colonizzazione da $VSHUJLOOXV spp. tra i pazienti CF adulti, ma non c’ era differenza nella funzione polmonare fra pazienti con o senza colonizzazione (282).

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I funghi saprofiti diversi da $VSHUJLOOXV spp. sono stati trovati solo nel 2.4 % dei pazienti in uno studio sulla tobramicina (10). Tuttavia uno studio europeo recente ha riportato un’ incidenza dell’ 8.6 % di 6FHGRVSRULXPDSLRVSHUPXP in escreati di 128 pazienti CF che sono stati seguiti per un periodo di 5 anni, suggerendo che la frequenza di colonizzazione con questo organismo potrebbe essere sottostimata (283). L’ importanza di 6FHGRVSRULXP spp. come agente patogeno polmonare in CF è sconosciuta. La presenza di $IXPLJDWXV nelle vie respiratorie può far scattare una risposta immunologica che può determinare l’ ABPA. La prevalenza di ABPA in CF è poco definita, in parte a causa della variabilità nel modo di fare la diagnosi di ABPA. Tuttavia, i dati di prevalenza riportati da grossi database multicentrici di pazienti con CF nel Nord America e Europa erano 2% e 7.8% rispettivamente (284, 285) con variazioni regionali segnalate in entrambi gli studi. 7UDVPLVVLRQHGL$VSHUJLOOXVVSS $VSHUJLOOXV spp. è presente ubiquitariamente in natura e perciò non è possibile prevenire completamente l’ esposizione a questi funghi. Una vasta concentrazione di spore dei funghi può spargersi nell’ aria durante alcune attività come costruzioni o ristrutturazioni all’ interno di strutture sanitarie, o il giardinaggio ed il taglio del prato. Perdite d’ acqua, che non siano asciugate entro 72 ore, sono una importante fonte di Aspergillus spp. all’ interno degli ambienti sanitari (44). Devono essere seguite raccomandazioni specifiche per il contenimento della polvere durante i lavori di costruzione o ristrutturazione, per minimizzare l’ esposizione alle spore di $VSHUJLOOXV dei pazienti vulnerabili (44, 286). La trasmissione di $VSHUJLOOXV da paziente a paziente è stata riportata solo una volta. Ciò si è verificato quando un paziente non-CF ricoverato in una Terapia Intensiva aveva subito un trapianto di fegato ed aveva sviluppato una infezione della ferita addominale profonda con A. fumigatus. L’ infezione estesa, l' elevata concentrazione di microrganismi, l’ asportazione di tessuti infetti e le frequenti medicazioni hanno causato una dispersione di spore, come documentato da colture positive di campioni d' aria e dalla trasmissione ad altri pazienti in posti distanti (più di due metri) in una Terapia Intensiva a multipli posti letto (287).

9LUXVUHVSLUDWRUL Molte malattie del tratto respiratorio sono virali e la maggior parte delle malattie virali hanno un andamento stagionale. L’ incidenza varia inversamente con l’ età ed i bambini piccoli possono manifestare anche 8 episodi di malattie respiratorie virali l’ anno. La maggior parte delle malattie virali sono degli eventi acuti e relativamente modesti, ma malattie più severe si possono verificare nei bambini più piccoli, in quelli che hanno patologie croniche e negli immunocompromessi. RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus e rinovirus sono i virus più frequenti che causano infezioni del tratto respiratorio. Questi virus hanno periodi di incubazione relativamente brevi (< 1 settimana) ed il contagio avviene prevalentemente per contatto diretto con persone infette e con oggetti da loro toccati. La trasmissione attraverso goccioline provenienti dalle vie respiratorie ed espulse verso le mucose di individui non infetti entro un metro di distanza è un' importante via di trasmissione per l’ influenza e gli adenovirus. Le particelle virali vengono introdotte attraverso le mucose degli occhi e del naso di individui suscettibili e si moltiplicano nell’ epitelio respiratorio, interferendo conseguentemente con il normale movimento ciliare e la produzione di muco (2, 45). I pazienti con CF non sono più predisposti alle infezioni virali del tratto respiratorio rispetto ai nonCF. In uno studio prospettico condotto nell’ arco di due anni, Ramsey et al. non hanno notato differenze nella frequenza di infezioni respiratorie virali in pazienti CF in età scolare,

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paragonati ai loro fratelli non-CF (288). Allo stesso modo, Hiatt et al. non hanno trovato differenze nel numero di malattie respiratorie nei lattanti CF, paragonati a dei controlli di pari età (289). Comunque, le conseguenze delle malattie virali respiratorie possono essere più gravi nei pazienti CF che nei pazienti non-CF. Le malattie virali hanno più possibilità di causare infezioni acute del tratto respiratorio più basso, peggioramento della funzionalità polmonare ed ospedalizzazione (172, 289-291) e tale riduzione della funzione polmonare può persistere per diversi mesi nei lattanti (172, 289). Le infezioni respiratorie virali possono predisporre il polmone CF ad infezioni batteriche, sebbene la fisiopatologia di questo processo non sia ben compresa (289, 292, 293). C’ è una relazione diretta tra il numero di infezioni virali annue ed il progredire della malattia polmonare nei pazienti CF (291). 9LUXVUHVSLUDWRULRVLQFL]LDOH L’ infezione da RSV è molto frequente nei neonati e nei bambini piccoli, ma causa malattie respiratorie acute in persone di tutte le età (294). Bambini di ogni età con malattie polmonari o cardiache o che sono immunocompromessi possono sviluppare gravi malattie delle basse vie respiratorie associate a notevole morbosità e mortalità. Una grave polmonite a cellule giganti con prolungata diffusione del virus si verifica nei pazienti immunocompromessi (295). L’ infezione da RSV procura solo una immunità limitata; perciò durante la vita si possono verificare ripetute infezioni. Ogni anno negli USA 90.000 ospedalizzazioni e 4.500 decessi sono da attribuirsi a malattia da RSV del tratto respiratorio basso sia nei lattanti che nei bambini piccoli (295). Nei pazienti CF il RSV può provocare gravi malattie acute e una riduzione della funzione polmonare permanente. Abman et al. hanno studiato 48 lattanti con CF, che avevano sviluppato infezione da RSV; 7 lattanti hanno avuto bisogno di una ospedalizzazione prolungata, e 3 di essi sono stati ventilati meccanicamente per insufficienza respiratoria (297). Il successivo follow-up (media: 26 mesi dopo l’ infezione da RSV) ha evidenziato che i 7 bambini ospedalizzati avevano sintomi respiratori cronici persistenti e riduzione dello punteggio di Brasfield alla radiografia del torace, rispetto ai 41 bambini che non erano stati ospedalizzati. Hiatt et al. hanno confrontato lattanti CF con dei controlli sani di pari età ed hanno trovato che 7 di 30 lattanti con CF avevano acquisito infezione da RSV, e 3 erano stati ospedalizzati per una media di 9 giorni (289). Nessuno dei controlli era stato ospedalizzato. Dopo 3,2 mesi i lattanti CF con infezione da RSV continuavano ad avere funzionalità polmonare ridotta. Un uguale incremento di morbilità associata all’ infezione da RSV in lattanti CF è stata riportata da Armstrong et al. (293). Le immunoglobuline anti-RVS endovena (RSV-IGIV) ed il palivizumab, un anticorpo monoclonale contro RSV somministrato intramuscolo mensilmente durante la stagione più a rischio per infezione da RSV, sono stati approvati e raccomandati in bambini di età inferiore ai 24 mesi con displasia broncopolmonare o con una storia di prematurità (298). Molti ricercatori hanno suggerito che i lattanti con CF dovrebbero essere considerati candidati primari per studi sulla prevenzione del RSV con immunoglobuline o palivizumab (289, 293, 299). Una sperimentazione sulla sicurezza dell' uso di palivizumab è stata condotta su circa 106 lattanti con CF, ma si è ancora in attesa dei risultati (P. Campbell, comunicazione personale). Studi in pazienti CF con l' utilizzo di un vaccino anti-RSV a subunità sono ancora in corso (300). Le strategie di controllo delle infezioni, efficaci anche in termini dei rispettivi costi, che hanno dimostrato di ridurre l’ incidenza dei contagi ospedalieri da RSV comprendono la conferma in laboratorio dell' infezione da RSV tramite test diagnostici rapidi, il collocare il paziente in una stanza singola o raggruppare i pazienti non-CF, infetti da RVS, con uno staff a loro dedicato, una stretta adesione alle SUHFDX]LRQLVWDQGDUG ed alle SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR, uno screening

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dei visitatori per accertare sintomi di infezione del tratto respiratorio e la sorveglianza dell’ infezione (93). ,QIOXHQ]D Le infezioni virali da influenza possono aggravare le condizioni cliniche preesistenti e possono condurre a polmonite batterica secondaria o polmonite influenzale primaria (301). La frequenza di infezione è più alta tra i bambini. I tassi di ospedalizzazione tra i bambini fino a 4 anni, senza condizioni di alto rischio, sono di 100 su 100.000 ed aumentano a 500 su 100.000 per quelli con condizioni ad alto rischio (301). L’ infezione da influenza è stata associata ad un deterioramento respiratorio e ad un incremento della ospedalizzazione tra i pazienti CF (290, 302). Pribble et al. hanno dimostrato che il 29% delle esacerbazioni polmonari in 54 pazienti CF di età compresa tra 10 mesi e 32 anni (media 15,4 anni) erano dovute ad infezioni non batteriche e l’ influenza era associata ad un maggiore deterioramento nella funzione polmonare rispetto ad altre infezioni non batteriche (290). Conway et al. hanno osservato un simile deterioramento respiratorio tra pazienti CF con influenza (303). Il vaccino antinfluenzale ha dimostrato di essere sicuro ed efficace nella prevenzione dell’ influenza nei pazienti CF (304, 305) ed è raccomandato una volta l’ anno per tutti i pazienti CF con più di sei mesi di età e per i loro familiari (301). Gli agenti antivirali rimantidina, oseltamivir e zanamivir sono efficaci per il trattamento delle infezioni influenzali e per la profilassi post-esposizione di pazienti non immunizzati esposti all’ influenza. $OWULYLUXVUHVSLUDWRUL Gli adenovirus, i rinovirus ed i virus parainfluenzali sono stati identificati come cause di malattia polmonare nei bambini CF (172, 289, 292). Hiatt et al. hanno trovato che l’ infezione da adenovirus era significativamente associata con peggioramento della funzionalità polmonare ed aumento dell’ ostruzione delle vie aeree dopo la fase acuta della malattia (289). I rinovirus sono la causa più diffusa di infezioni respiratorie e provocano la maggior parte dei comuni raffreddori. Tuttavia i rinovirus possono anche infettare le vie aeree basse e provocare una risposta infiammatoria locale. I rinovirus sono associati ad esacerbazioni di asma, inclusi episodi più gravi che richiedono l’ ospedalizzazione, ma l’ impatto dei rinovirus nei pazienti CF non è stato studiato (306).

  ' 62**(77, &+( +$112 5,&(9872 75$3,$172 32/02 1$5(275$3,$172&825(32/021, 

Il trapianto di polmoni o di cuore e polmoni è praticato in pazienti CF accuratamente selezionati per la gravità della loro malattia, per indurre una sopravvivenza nel medio termine, dato che la sopravvivenza ad 1, 3, e 5 anni dal trapianto è rispettivamente del 70%, del 53% e del 48% (307). Dopo il trapianto i pazienti CF sono a rischio di colonizzazione o di infezione degli organi trapiantati da parte di agenti patogeni presenti prima del trapianto nelle vie aeree superiori ed a rischio di acquisizione di nuovi patogeni (308).

%FHSDFLDFRPSOH[LQVRJJHWWLWUDSLDQWDWL Sono state descritte complicanze post trapianto dovute a % FHSDFLD (309). Snell et al. hanno esaminato il decorso clinico di 22 pazienti sottoposti a trapianto ed hanno trovato che % FHSDFLD aveva provocato una significativa morbidità e mortalità (310). Dieci di questi pazienti

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avevano l’ infezione prima del trapianto e cinque l’ avevano acquisita dopo il trapianto. Sette di 15 sono deceduti per complicazioni dovute all’ infezione da parte di questo germe e la sopravvivenza mediana post-trapianto dei 15 pazienti trapiantati con infezioni da %FHSDFLD era di 28 giorni. Steinbach et al. hanno valutato 5 pazienti CF infetti con %FHSDFLD prima del trapianto ed hanno trovato che dopo il trapianto 3 di 5 pazienti erano stati infettati con lo stesso clone presente prima del trapianto e 2 erano liberi da infezione da %FHSDFLD (311). Più recentemente, è stato descritto l’ esito di infezione da parte di specifici genomovar successiva al trapianto. Aris et al. hanno trovato che 5 di 12 pazienti infetti con genomovar III avevano una mortalità correlata con %FHSDFLD complex, mentre erano deceduti 0 di 8 pazienti infetti con altre specie di %XUNKROGHULD (213). DeSoyza et al. hanno riportato un significativo miglioramento della sopravvivenza nei pazienti non infettati da genomovar III, rispetto a quelli infettati con il genomovar III (214). Nei pazienti con trapianto polmonare ed infezione da genomovar III una ridotta mortalità è stata registrata con l’ uso del regime a triplo antibiotico (312). Perciò, l’ infezione da % FHSDFLD non è stata considerata una controindicazione assoluta per il trapianto polmonare (307).

3VHXGRPRQDVHGDOWULSDWRJHQLQHLSD]LHQWL&)WUDSLDQWDWL Sono state descritte complicazioni post-trapianto dovute ad altri patogeni. Walter et al. hanno tipizzato con PFGE degli isolati di 3 DHUXJLQRVD provenienti da 11 pazienti CF sottoposti a trapianto di polmoni dal 1988 al 1994 ed hanno trovato che tutti i pazienti sono stati colonizzati o infettati dopo il trapianto con gli stessi cloni identificati prima del trapianto (313). Kanj et al. hanno riportato che 12 di 21 pazienti hanno avuto complicazioni infettive dopo il trapianto (314). Un paziente è morto entro 24 ore dal trapianto per una sepsi da 6PDOWRSKLOLDe tre di 21 sono morti con polmonite da 3 DHUXJLQRVD. Dei 17 pazienti sopravvissuti, 8 hanno avuto complicanze infettive, incluso batteriemia da % FHSDFLD o %XUNKROGHULD JODGLROL (ciascuno dei quali era presente prima dell’ intervento), MRSA, 3DHUXJLQRVD o Pseudomonas fluorescens. Osservazioni simili sono state fatte da Nunley et al. che hanno confrontato l' outcome di pazienti CF e di pazienti non-CF sottoposti a trapianto di polmoni ed hanno trovato che i pazienti CF erano più facilmente soggetti a sviluppare precocemente infezioni da 3DHUXJLQRVD. Comunque il tasso di mortalità non era aumentato nei pazienti CF; 9 (28%) di 32 pazienti CF e 4 (19%) di 21 pazienti non-CF erano deceduti per polmonite da 3DHUXJLQRVD (315).

$VSHUJLOORVLLQYDVLYDLQSD]LHQWL&)WUDSLDQWDWL I pazienti CF sottoposti a trapianto sono a rischio di aspergillosi invasiva, sebbene l’ incidenza sia bassa nonostante gli elevati livelli di colonizzazione pre- e post-trapianto (314, 316). Paradowski ha registrato l’ esperienza di un centro con infezioni da funghi saprofiti in 126 pazienti con trapianto di polmoni, 65 dei quali avevano CF (317). Prima del trapianto, il 52 % dei pazienti CF era colonizzato da $VSHUJLOOXV spp. e, dopo il trapianto, era colonizzato il 40 %; il 7 % dei pazienti era colonizzato sia prima che dopo il trapianto. Nessuno dei pazienti CF aveva ricevuto terapie profilattiche antifungine e nessuno aveva sviluppato infezioni da $VSHUJLOOXV spp. In tutto, 5 di 126 pazienti morirono per infezioni invasive da muffa dopo il trapianto di polmoni; 1 paziente CF morì per un ascesso celebrale ed una ventricolite dovute ad 6 DSLRVSHUPXP che non era stato identificato in colture dell’ escreato pre- o post-trapianto, e 4 pazienti non-CF morirono per aspergillosi invasiva (317). Nunley et al. hanno confrontato la prevalenza di colonizzazione e di infezione da $VSHUJLOOXV spp. in pazienti trapiantati polmonari con e senza CF. Sette (22%) di 31 pazienti CF avevano una colonizzazione da $VSHUJLOOXV spp. prima del trapianto e 15 (48%) avevano $VSHUJLOOXV

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spp. isolato nell’ escreato o nel lavaggio broncoalveolare dopo il trapianto, inclusi 4 di 7 colonizzati prima del trapianto. Al contrario, nessuno dei 53 pazienti non-CF trapiantati erano colonizzati prima del trapianto, ma 21 (40%) di 53 avevano $VSHUJLOOXV spp. isolato dalle basse vie respiratorie dopo il trapianto. Un tasso di acquisizione del 40% in pazienti non-CF suggerisce una fonte nosocomiale di infezione per $VSHUJLOOXVspp. Infezioni gravi da Aspergillus sono state rilevate in 3 (14%) su 21 pazienti non CF e 4 (27%) su 15 pazienti CF, tra i quali 3 su 4 erano conosciuti essere colonizzati da $VSHUJLOOXV spp. prima del trapianto (316). Non sono stati eseguiti studi di tipizzazione per determinare se i ceppi prima e dopo trapianto avevano lo stesso genotipo o se i pazienti avevano in comune lo stesso ceppo. Sulla base dei rapporti di efficacia pubblicati, il CDC ora raccomanda di mettere i pazienti che sono stati sottoposti a trapianto con cellule staminali ematopoietiche allogeniche in DPELHQWHSURWHWWLYR durante il periodo a più alto rischio, per la prevenzione dell' aspergillosi invasiva (44, 318). Queste stesse raccomandazioni non sono state fatte per pazienti sottoposti al trapianto di organi solidi, incluso il trapianto di polmoni nei pazienti CF, perché non ci sono dati pubblicati a supporto dell’ efficacia dell' DPELHQWHSURWHWWLYR in questi altri gruppi di pazienti.

6LQWHVLVXOODWUDVPLVVLRQHGLSDWRJHQLGRSRLOWUDSLDQWRLQSD]LHQWL&). In sintesi, dopo il trapianto di polmoni in pazienti CF, ci possono essere morbilità e mortalità causate da agenti patogeni presenti prima del trapianto. I pazienti CF sottoposti a trapianto sono generalmente infetti con batteri multiresistenti e sono un potenziale serbatoio di infezione per altri pazienti CF e non-CF in ospedale. Sebbene non esistano dati che supportino la necessità di mettere di routine i pazienti CF in DPELHQWHSURWHWWLYR dopo il trapianto, è importante assicurare che nel presidio in cui si eseguono i trapianti sia in vigore un adeguato protocollo per quanto riguarda le perdite di acqua ed il contenimento delle polveri. I centri di trapianto con alti tassi di nuove infezioni da $VSHUJLOOXV acquisite dopo il trapianto dovrebbero valutare l' esistenza di potenziali fonti ambientali di $VSHUJLOOXV e considerare la possibilità di tenere i pazienti in DPELHQWHSURWHWWLYR durante il periodo di maggiore rischio. 

( ,03/,&$=,21, 36,&262&,$/, '(//( /,1(( *8,'$ 3(5 ,/ &21752//2'(//(,1)(=,21, 

6WXGLLQSD]LHQWL&) E’ fondamentale conoscere l’ impatto psicosociale delle linee guida per il controllo delle infezioni per i pazienti CF, ma al momento c’ è scarsità di studi in questo campo. L’ accettazione delle raccomandazioni di segregare i pazienti CF gli uni dagli altri ha portato questi a cambiare le loro amicizie, i loro gruppi di sostegno da pazienti CF a non-CF (238, 319). Poiché le famiglie stanno limitando le interazioni sociali con altri pazienti CF, simili limitazioni poste all’ interno dell’ ambiente di cura risultano maggiormente attese ed accettate. I medici del centro CF danese hanno riconosciuto le conseguenze psicosociali delle precauzioni di LVRODPHQWR ma hanno stabilito che la riduzione del rischio di infezione cronica aveva più importanza dell’ impatto negativo dell’ isolamento sociale (83). Inoltre variazioni nella patogenicità possono essere associate a sfavorevoli conseguenze psicosociali (N. Hoiby, comunicazione personale). Stern ha notato che l’ isolamento dei pazienti affetti da %FHSDFLD eraassociato ad effetti psicosociali avversi, ma che simili effetti sono stati osservati anche in pazienti CF senza infezione

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da %FHSDFLD (R. Stern, comunicazione personale). Tali effetti includevano il distacco dagli amici, l’ allontanamento da ambienti ospedalieri ormai familiari, il senso di colpa, la depressione in relazione al peggioramento della prognosi, il timore di acquisire % FHSDFLD, ed il cambiamento delle attività giornaliere tra i pazienti CF.

6WXGLLQSD]LHQWLQRQ&) Mentre ci sono pochi studi nella popolazione CF, ce ne sono diversi che esaminano l’ impatto dell’ isolamento tra pazienti non-CF con MRSA, tubercolosi, cancro. Ci sono ovvie differenze tra queste malattie e la CF e tra le diverse necessità di isolamento, ma ci sono similitudini che possono essere estrapolate per i pazienti CF. Diversi studi concludono che dall’ isolamento derivano significativi effetti psicologici (320-326). Questi includono sentimenti di reclusione, di abbandono, incuria, frustrazione, ansia, depressione, bassa autostima, discriminazione e noia. Anche l’ impatto dell’ isolamento sui membri delle famiglie è stato studiato. Powazek et al. hanno valutato le reazioni emozionali delle madri di 123 bambini ospedalizzati, per i quali erano state necessarie le SUHFDX]LRQLGLLVRODPHQWR, ed hanno trovato che sia le madri che i bambini avevano sperimentato ansia e depressione (327). Casey ha riportato che bambini piccoli in isolamento per patologia respiratoria mostravano comportamenti che andavano dall’ irritabilità alla tristezza e dall’ infelicità alla chiusura (328). Questi bambini erano molto esigenti verso i genitori e con gli infermieri, da cui ricercavano contatto umano e sicurezza. In contrasto a questi esempi, le stanze singole sono raccomandate per i pazienti CF, ma in molti casi è concesso loro di lasciare le stanze e frequentare altre aree comuni dell’ ospedale a condizione che non siano presenti contemporaneamente altri pazienti CF. La possibilità di lasciare le loro stanze riduce la sensazione di isolamento sociale. Inoltre, applicando le SUHFDX]LRQL VWDQGDUG a tutti i pazienti CF, si riduce al minimo la necessità di fare distinzioni tra i pazienti a causa del loro status microbiologico. Non tutti gli effetti psicosociali delle SUHFDX]LRQLGLLVRODPHQWR sono negativi. Ward ha riscontrato che i pazienti in stanze singole percepivano le loro stanze come silenziose, riservate e tranquille (329).

,QWHUYHQWLSHUPLQLPL]]DUHO¶LPSDWWRGHOOHSUHFDX]LRQLGLLVRODPHQWR Molti studi hanno sottolineato che alcuni degli effetti negativi delle SUHFDX]LRQL GL LVRODPHQWR possono essere ridotti mettendo in atto interventi per migliorare la comunicazione e gli allestimenti delle aree di isolamento. I pazienti oncologici mostravano il desiderio di ricevere informazioni sulle SUHFDX]LRQL GL LVRODPHQWR, a cui erano sottoposti, insieme alle informazioni riguardanti la loro malattia, il trattamento e la prognosi (330). Per essere utili, queste informazioni venivano fornite secondo il livello cognitivo dei pazienti. Ward ha sottolineato che dovrebbero essere utilizzati forme di comunicazione sia scritte che verbali (329). Alcuni autori hanno enfatizzato che i pazienti in isolamento hanno bisogno di frequenti contatti con altre persone come visitatori (familiari e amici), altri pazienti (se indicato) ed operatori sanitari, al fine di prevenire noia e sensazione di solitudine (321, 329, 330). La comunicazione può essere migliorata dal tratto umano e dallo spirito degli operatori sanitari, specialmente gli infermieri. Gli allestimenti delle aree di isolamento per i pazienti possono essere modificati per ridurre l’ impatto dell’ isolamento stesso. Gammon ha descritto la necessità di fornire ai bambini la possibilità di esplorare con il gioco e di fornire un ambiente familiare con televisione, musica e computer (322). Oggetti familiari portati dal domicilio dei pazienti come fotografie, oggetti

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personali, un orologio, la radio possono ridurre l’ impatto dell’ isolamento. Altri studi reiterano questi rilievi ed enfatizzano l’ importanza di fornire strutture, che mettano in relazione i pazienti con il mondo esterno, attraverso finestre con vista sul reparto o sull’ esterno (329, 330).

$WWLYLWjVRFLDOLHGHGXFD]LRQDOLRUJDQL]]DWHSHUSHUVRQHFRQ&)

 Ci sono molte attività didattiche e di raccolta fondi che hanno luogo nelle comunità CF. Fino ad oggi non ci sono articoli scientifici sulla trasmissione di patogeni CF al “ CF Education Day” o al “ Great Strides Walks” . Il “ Great Strides” è un’ attività all’ aperto e i pazienti con CF possono facilmente mantenere una distanza minima di 1 metro l’ uno dall’ altro. E’ categorico che i pazienti e le famiglie prevedano ed evitino situazioni sociali, che comportino un rischio di acquisizione di patogeni specifici per la CF che potrebbero emergere come risultato della partecipazione al CF Education Day (es. condivisione di automobili, di pasti, di camere di hotel).

6RPPDULRGHOOHLPSOLFD]LRQLSVLFRVRFLDOLGHOOHOLQHHJXLGDSHULOFRQWUROORGHOOH LQIH]LRQL Riassumendo, mentre le linee guida per il controllo delle infezioni dei pazienti CF servono a proteggerli dall’ acquisizione dei patogeni, è imperativo proteggere la loro autonomia e alleviare gli effetti psicosociali negativi dell’ isolamento. La consapevolezza e il riconoscimento precoce dei potenziali effetti psicologici avversi dell’ isolamento dovrebbe indurre il gruppo dei sanitari ad implementare misure che allevino tali effetti e migliorino l’ aderenza alle linee guida per il controllo delle infezioni e la qualità della permanenza in ospedale o nell’ ambulatorio. L’ educazione dei pazienti CF e dei loro familiari circa l’ importanza del controllo delle infezioni accrescerà l’ adesione. Incoraggiare i pazienti e le famiglie ad esprimere i loro sentimenti e a richiedere consigli, se indicati, possono essere interventi importanti.

 ) */,23(5$725,6$1,7$5,$))(77,'$&) Gli operatori sanitari con CF rappresentano una sfida particolare per il controllo delle infezioni. Uno studio sui pazienti CF eseguito nel Regno Unito nel 1995 dimostrò che il 6,6% di coloro che avevano risposto lavoravano in professioni sanitarie (331). Discussioni informali con direttori di centri CF negli USA sostengono la conclusione che un piccolo ma significativo numero di persone con CF sono impiegate in professioni sanitarie. Non ci sono studi pubblicati, che valutano sistematicamente il rischio di trasmissione di patogeni da operatori sanitari con CF ai pazienti CF o non-CF che assistono, o da pazienti agli operatori sanitari con CF. In assenza di specifiche informazioni sulle quali basare le raccomandazioni per gli operatori sanitari con CF, la commissione ha analizzato con attenzione la trasmissione di patogeni tra pazienti CF ed ha concluso: (1) i pazienti CF che stanno prendendo in considerazione l’ avvio a professioni sanitarie dovrebbero ricevere consulenza sui rischi potenziali e sulle possibilità di scelta alternativa all’ interno di professioni sanitarie adatte a loro; (2) le modalità di prevenzione e di trasferimento di agenti contagiosi tra un operatore sanitario con CF e un paziente CF sono le stesse come tra due individui con CF; (3) un operatore sanitario con CF dovrebbe conoscere il proprio status microbiologico relativamente a %FHSDFLD complex; (4) ogni operatore sanitario con CF dovrebbe essere valutato su base individuale e la sua assegnazione ad incarichi assistenziali deve esser fatta tenendo conto dei seguenti fattori: frequenza e severità degli accessi di tosse, quantità dell’ espettorato prodotto in tali episodi, capacità di contenimento delle secrezioni respiratorie, e la

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presenza di colonizzazioni/infezioni note da patogeni epidemiologicamente importanti; (5) il servizio di medicina del lavoro dovrebbe essere a conoscenza se un operatore sanitario ha la CF per dargli assistenza riguardo alla prevenzione dell’ esposizione a potenziali patogeni. Un simile approccio è stato raccomandato da Walters nel Regno Unito (comunicazione personale, 2001).

                                  

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3$57(,,, 5$&&20$1'$=,21, 3(5 /( /,1((*8,'$ 68/ &21752//2'(//(,1)(=,21,3(5,3$=,(17,&21 &) 

$ &/$66,),&$=,21('(//((9,'(1=(

 Ciascuna raccomandazione è stata classificata dai partecipanti sulla base dei dati scientifici esistenti e di un razionale teorico. La classificazione delle evidenze aiuta i clinici a comprendere l’ importanza di seguire le raccomandazioni che hanno forti dati di supporto (&DWHJRULD,$H,% e a dare priorità alla implementazione delle stesse. Le raccomandazioni sono classificate come &DWHJRULD ,, quando non c’ è forte evidenza scientifica, ma c’ è un consenso basato su di un razionale teorico, epidemiologico o clinico, consentendo scelte individuali in base alle circostanze locali e all’ esperienza. L’ applicabilità e l’ impatto economico sono valutazioni addizionali per le raccomandazioni che mancano di sufficienti evidenze a supporto (&DWHJRULD ,,). Quando ci sono stati dati insufficienti o contraddittori, o non si è potuto raggiungere un consenso, le raccomandazioni non sono state classificate e sono state definite QHVVXQD UDFFRPDQGD]LRQH; SUREOHPDDSHUWR. Per classificare le raccomandazioni, i partecipanti hanno scelto di usare il sistema CDC/HICPAC (di seguito riportato), basato sulle precedenti esperienze di creazione di linee guida sul controllo delle infezioni al di fuori dell’ ambito CF: • &DWHJRULD ,$. Implementazione fortemente raccomandata e ben supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici con buon disegno. • &DWHJRULD ,%. Implementazione fortemente raccomandata e supportata da qualche studio sperimentale, clinico o epidemiologico e da un razionale teorico forte. • &DWHJRULD,&. Implementazione obbligatoria, poiché stabilita da legislazione o standard federali o statali. • &DWHJRULD ,,. Implementazione consigliata e supportata da studi clinici o epidemiologici non conclusivi o da un razionale teorico. • 1HVVXQD UDFFRPDQGD]LRQH SUREOHPD DSHUWR. Pratiche per le quali vi sono evidenze insufficienti o contraddittorie e non è stato raggiunto consenso riguardo l’ efficacia. 

% $33/,&$%,/,7$¶ '(//( 35(&$8=,21, 67$1'$5' ( '(//( 35(&$8=,21,%$6$7(68//$75$60,66,%,/,7$¶$,3$=,(17, &)1(//(67587785(6$1,7$5,( 

3ULQFLSLJHQHUDOLSHUOHVWUXWWXUHVDQLWDULH







Presupporre che TUTTI i pazienti CF potrebbero avere patogeni trasmissibili nelle secrezioni delle loro vie respiratorie. &DWHJRULD,$(10, 11) Applicare SUHFDX]LRQL VWDQGDUG a TUTTI i pazienti CF per contenere le loro secrezioni e per ridurre al minimo la possibilità per i pazienti CF di entrare in contatto con le secrezioni di altri pazienti CF. &DWHJRULD,$(2) Attuare le SUHFDX]LRQLVWDQGDUG oltre che le SUHFDX]LRQLEDVDWHVXOODWUDVPLVVLELOLWj in accordo con le raccomandazioni pubblicate da CDC/HICPAC sull’ utilizzo di SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR, SUHFDX]LRQLSHUOHJRFFLROLQH e SUHFDX]LRQLSHUOHPDODWWLHDWUDVPLVVLRQHDHUHDcome definite

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per particolari circostanze, es. %FHSDFLD complex, 3DHUXJLQRVDmultiresistenti, MRSA, o 0 WXUEHUFRORVLV &DWHJRULD,$(2) Evitare attività e fattori di rischio che sono stati associati con la trasmissione di patogeni in pazienti CF come mostrato nella tabella 6. &DWHJRULD,$(23, 102, 184, 205, 216, 217, 222, 332) 1HVVXQDUDFFRPDQGD]LRQHper quanto concerne i criteri in base a cui sospendere le SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR per quei pazienti che hanno avuto storicamente colture positive per microrganismi multiresistenti, es. %FHSDFLD complex, 3DHXUXJLQRVDmultiresistenti, MRSA, ma che hanno attualmente colture negative. 3UREOHPDDSHUWR

8WLOL]]RGLVSHFLILFKHSUHFDX]LRQLGLEDUULHUD

 ,JLHQHGHOOHPDQLSHUJOLRSHUDWRULVDQLWDUL(le seguenti raccomandazioni sono sostenute da evidenze riassunte in(12,13))  Quando le mani sono visibilmente sporche, contaminate da materiale proteico, o visibilmente bagnate con sangue o altri fluidi del corpo, incluse le secrezioni dell’ albero respiratorio, lavare le mani con acqua e sapone antimicrobico. &DWHJRULD,$  Se le mani non sono visibilmente sporche, frizionare le mani con alcool o lavare le mani con acqua e sapone antimicrobico per una decontaminazione routinaria delle mani in tutte le situazioni cliniche. &DWHJRULD,$  Fare una accurata igiene delle mani indipendentemente dall’ avere usato o meno i guanti. &DWHJRULD,$  Eseguire l’ igiene delle mani nelle seguenti situazioni cliniche:  Dopo la rimozione dei guanti. &DWHJRULD,%  Prima e dopo il contatto con ogni paziente. &DWHJRULD,%  Dopo il contatto con:  Mucose. &DWHJRULD,$  Secrezioni respiratorie.&DWHJRULD,$  Oggetti contaminati con secrezioni respiratore. &DWHJRULD,$  Dispositivi respiratori utilizzati. &DWHJRULD,$ z Garantire la disponibilità di antisettici non a base di acqua, es. salviette umidificate con alcool per le mani, o dispenser simili, o prodotti simili approvati dalla FDA, in tutte le stanze dei pazienti, nelle stanze dove si eseguono test respiratori e nelle sale di attesa per i pazienti e i loro familiari. &DWHJRULD,$  Non è ammesso l’ utilizzo di unghie artificiali per gli operatori sanitari a diretto contatto con i pazienti. &DWHJRULD,,(49-51)  1HVVXQD UDFFRPDQGD]LRQH riguardo all’ uso di anelli da parte degli operatori sanitari nelle strutture sanitarie. 3UREOHPDDSHUWR   8WLOL]]R GL JXDQWL GD SDUWH GHJOL RSHUDWRUL VDQLWDUL (le seguenti raccomandazioni sono sostenute da evidenze riassunte in (12,13))  Indossare i guanti quando si assistono pazienti, cui si applicano le SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWRe leSUHFDX]LRQLSHUOHJRFFLROLQH. &DWHJRULD,$(2)  Indossare i guanti durante la manipolazione di secrezioni respiratorie o di oggetti contaminati da secrezioni respiratorie di qualsiasi paziente.&DWHJRULD,$(2)  Cambiare i guanti: &DWHJRULD,% (333)  Dopo la manipolazione delle secrezioni respiratore o dopo la manipolazione di oggetti contaminati con secrezioni di un paziente e prima del contatto con un nuovo paziente, oggetto, o superficie ambientale.  Quando ci si sposta da un luogo del corpo contaminato verso uno pulito o verso le vie respiratorie o un dispositivo respiratorio dello stesso paziente.  Prima e dopo il contatto con ciascun paziente.

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Non lavare i guanti e poi riutilizzarli. &DWHJRULD,%(333, 334)  8WLOL]]RGLFDPLFLPRQXVRGDSDUWHGHJOLRSHUDWRULVDQLWDUL  Indossare un camice monouso come da SUHFDX]LRQLVWDQGDUG&DWHJRULD,%(2),&(335)  Indossare un camice monouso per i pazienti cui si applicano le SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR e le SUHFDX]LRQLSHUOHJRFFLROLQHquando si prevede un contatto ravvicinato col paziente o con le sue immediate vicinanze.&DWHJRULD,% (2, 88)  Quando è possibile prevedere la possibilità di sporcarsi con le secrezioni respiratorie di un paziente, es. durante la fisioterapia toracica, l’ aspirazione o l’ esame fisico di un paziente che si sa avere accessi di tosse, indossare un camicie monouso e rimuoverlo dopo tale contatto e prima di fornire assistenza a un altro paziente. &DWHJRULD,%(2)&DWHJRULD,& (335)  8WLOL]]RGLPDVFKHUHHGLRFFKLDOLGLSURWH]LRQHGDSDUWHGHJOLRSHUDWRULVDQLWDUL  Indossare maschera e occhiali, o protezione per il volto per proteggere le mucose del naso, della bocca, e degli occhi dalla contaminazione, quando si prevedono spruzzi o schizzi di secrezioni, liquidi biologici, sangue o escreti durante l’ esecuzione di procedure sanitarie o durante l’ attività di assistenza.&DWHJRULD,%(2)



&RQWUROORGHOOHLQIH]LRQLDPELHQWDOL

 3URYYHGLPHQWLJHQHUDOLSHUODGLVLQIH]LRQHVWHULOL]]D]LRQHHODFXUDGHOOHDWWUH]]DWXUH  Seguire le raccomandazioni pubblicate per la sterilizzazione e la disinfezione delle attrezzature di assistenza dei pazienti, in particolare i dispositivi per la terapia respiratoria e l’ igiene dentale. &DWHJRULD,$(14, 15)  Pulire le attrezzature di assistenza ed i dispositivi dei pazienti da residui organici visibili (es. sangue, secrezioni respiratorie o tessuti) in maniera pratica e veloce con detergenti o smacchiatori enzimatici ed acqua prima della disinfezione di alto livello o della sterilizzazione. Il materiale che si secca sugli strumenti fa si che la disinfezione o la sterilizzazione diventi meno efficace o addirittura inefficace. &DWHJRULD,$(15, 65, 66, 336-341)  Dopo la disinfezione di alto livello degli articoli semi-critici e dei dispositivi (es. nebulizzatori e umidificatori) usati sulle vie respiratorie, utilizzare uno dei seguenti metodi di risciacquo: acqua del rubinetto seguita da alcool etilico o isopropilico dal 70 al 90% seguita da una all' aria, o acqua sterile o acqua filtratD D  P 1RQ XVDUH OD VROD DFTXD GL UXELQHWWL LPERWWLJOLDWD R distillata per sciacquare le attrezzature. Asciugare completamente all' aria le attrezzature dopo averle sciacquate. &DWHJRULD,%(45, 58-60, 336, 342)  A ciascun paziente per il quale sono previste le SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR devono essere assegnati gli articoli non critici necessari per l’ assistenza in modo che siano usati da loro in via esclusiva. Tali articoli dovranno essere disinfettati prima di essere usati da un altro paziente. In alternativa si potranno usare articoli monouso.&DWHJRULD,%(2)  Disinfettare le superfici ambientali che si sono contaminate con le secrezioni respiratorie, es. durante i tests di funzionalità respiratoria, la pletismografia, e nelle stanze di attività dell’ ospedale.&DWHJRULD,% (207) ,QGLFD]LRQL SHU OD VWHULOL]]D]LRQH SHU OD GLVLQIH]LRQH GL DOWR OLYHOOR H ODGLVLQIH]LRQHGL EDVVROLYHOOR  Prima dell’ uso sui pazienti, devono essere sterilizzati gli articoli critici, medici e chirurgici, e gli strumenti che penetrano in tessuti normalmente sterili o nel sistema vascolare, o attraverso i quali scorrono fluidi corporei sterili (es. sangue) &DWHJRULD,$(15, 337, 339, 343)  Come misura minima, sottoporre a disinfezione di alto livello l’ attrezzatura semicritica che entra a contatto con le mucose (es. attrezzatura per la terapia respiratoria, broncoscopi) o cute non integra. Alla disinfezione deve seguire appropriato risciacquo con acqua di rubinetto seguita

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da alcool etilico o isopropilico dal 70 al 90% con asciugatura all’aria, o con acqua sterile, o con DFTXD ILOWUDWD  P )DU VHJXLUH DO ULVFLDFTXR XQD DVFLXJDWXUD H XQD FRQVHUYD]LRQH GHO materiale facendo attenzione a non contaminare gli oggetti durante il processo. &DWHJRULD ,$ (15, 336, 344, 346) Sottoporre a disinfezione di basso livello le attrezzature non critiche che entrano in contatto con la cute integra. &DWHJRULD,,(347-350)

8PLGLILFDWRULSHURVVLJHQRWHUDSLDDPXURJRUJRJOLDWRUL   Seguire le indicazioni del produttore per l’ uso e la manutenzione dell’ umidificatore di ossigeno a muro. &DWHJRULD,%(45, 351-353)  Dopo l’ uso, e prima di ogni nuovo paziente, cambiare il tubo usato per erogare ossigeno dall’ uscita a muro, incluse le cannule nasali o la maschera.&DWHJRULD,%(45)  Eliminare il materiale monouso poiché concepito per l’ esclusivo utilizzo di un singolo paziente. &DWHJRULD,&(354)  $HURVROWHUDSLDDPSROOHQHEXOL]]DWULFL³LQOLQH´HVYHQWLODWRUL HDGXVRPDQXDOH  Seguire le raccomandazioni del produttore per un adeguato uso e manutenzione di tutta l’ attrezzatura, inclusi le ampolle nebulizzatrici ed il compressore.&DWHJRULD,%(45, 355)  Utilizzare il compressore d’ aria per il tempo raccomandato dal produttore e avere cura delle parti meccaniche.&DWHJRULD,%(355)  Durante i trattamenti dello stesso paziente, disinfettare, sciacquare con acqua sterile o filtrata  P  HG DVFLXJDUH DOO DULD O¶DPSROOD QHEXOL]]DWULFH ³LQ-line” o quella ad uso manuale. &DWHJRULD,%(45, 61-64, 356)  Assicurare un accurato lavaggio, asciugatura e conservazione delle maschere usate dai pazienti destinate all’ aerosol terapia, secondo le raccomandazioni del produttore. &DWHJRULD,,  Usare solo soluzioni sterili per la nebulizzazione e versare il farmaco nell’ ampolla in modo asettico. &DWHJRULD,$(55, 57, 357)  Usare fiale monodose per l’ aerosol quando possibile. Se si usano fiale multidose, maneggiarle, prepararle e conservarle tenendo conto delle istruzioni del produttore.&DWHJRULD,$(45, 53-57, 358, 359)  Le ampolle per aerosol non devono essere condivise (es. tra fratelli). &DWHJRULD,$(61, 62, 76, 205, 216) $OWULGLVSRVLWLYLXWLOL]]DWLLQDVVRFLD]LRQHDOODWHUDSLDUHVSLUDWRULD  Sterilizzare o disinfettare ad alto livello gli spirometri portatili e gli altri dispositivi respiratori utilizzati in differenti pazienti. &DWHJRULD,% (45, 360, 361)  6WUXPHQWD]LRQHSHULWHVWGLIXQ]LRQDOLWjUHVSLUDWRULD  Non disinfettare o sterilizzare il macchinario interno dello spirometro nell’ uso tra differenti pazienti. &DWHJRULD,,(45, 362, 363)  Utilizzare un filtro antibatterico monouso in linea per ciascun paziente che esegue la spirometria. &DWHJRULD,,  Usare di preferenza boccagli monouso. &DWHJRULD,,  Sterilizzare, o disinfettare ad alto livello i boccagli riutilizzabili, i tubi ed i raccordi nell’ uso tra differenti pazienti o seguire le raccomandazioni del costruttore per il riutilizzo. &DWHJRULD ,% (364)     

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'LVLQIH]LRQHLQDPEXODWRULR  $WWUH]]DWXUHHSUHVLGL  Per i presidi per l’ assistenza ai pazienti usati in ambulatorio ed al domicilio, seguire la stessa classificazione utilizzata per le attrezzature ospedaliere (14, 336).  per gli articoli critici è obbligatoria la sterilizzazione.   per gli articoli semicritici è necessaria come misura minima la disinfezione di alto livello.  per gli articoli non critici è richiesta una disinfezione di basso livello. 6XSHUILFLDPELHQWDOL  Usare un processo di disinfezione a fase singola ed un disinfettante/detergente di livello ospedaliero registrato EPA pensato per la sanificazione alberghiera in aree di cura.&DWHJRULD,% (15, 44)  Pulire le superfici della sala da visita e quelle di appoggio delle attrezzature secondo i protocolli dell’ ospedale e, qualora siano state contaminate con secrezioni respiratorie, anche subito dopo che la stanza viene liberata (es. con secrezioni provenienti da pazienti con tosse produttiva). &DWHJRULD,%(44)  Pulire le superfici non sanitarie della stanza (pavimenti, muri, ripiani) con regolarità e anche quando sono visibilmente sporche o qualcosa è stato versato.&DWHJRULD,%(15, 44, 365)  Seguire le istruzioni del produttore per un uso appropriato dei prodotti disinfettanti, specialmente la diluizione d’ uso raccomandata.&DWHJRULD,%(44, 366, 367)  Pulire e decontaminare subito eventuali dispersioni di sangue e di altri materiali potenzialmente infetti.&DWHJRULD,&(335)  Usare fenoli o composti dell’ ammonio quaternario registrati EPA per disinfettare superfici di presidi non critici, quali il manicotto dello sfigmomanometro, i YHVW per la fisioterapia respiratoria, le padelle, i mobili etc. Un’ alternativa è l’ uso di candeggina diluita da 1:100 a 1:500 (preparazioni a base di cloro).&DWHJRULD,,(368)  Disinfettare i presidi medici non critici con disinfettanti alla diluizione d’ uso e con tempo di contatto di almeno 30 secondi.&DWHJRULD,%(15)  Attuare un programma di disinfezione regolare dei lavandini delle stanze da visita e dei bagni della sala d’ attesa. &DWHJRULD,, 

& 0,&52%,2/2*,$7,3,==$=,21(02/(&2/$5(( 6259(*/,$1=$

(VHJXLUHFROWXUHGHOOHYLHUHVSLUDWRULHQHLSD]LHQWL&)&DWHJRULD,%(10, 16-18, 22, 81, 136, 369)  almeno ogni tre mesi in pazienti clinicamente stabili che non hanno esacerbazioni polmonari in    



corso, inclusi quelli che hanno eseguito un trapianto di polmoni o cuore-polmoni. durante ogni riacutizzazione polmonare in presenza di mutamenti dello stato clinico quando il paziente viene ricoverato quando è indicato dal punto di vista epidemiologico 

/DYRUD]LRQHGHLFDPSLRQLELRORJLFLGHULYDWLGDOOHYLHUHVSLUDWRULH 

Fare in modo che il tipo di campione ed il suo maneggiamento seguano la pratica standard delle linee guida della CFF, che includono:&DWHJRULD,%(10) 

54

    

Un rapido trasporto e lavorazione del campione dopo la raccolta. Se la lavorazione non è immediata, conservare il campione a 4°C (in frigo, non congelare) per non più di 24 ore prima della lavorazione. Seminare il campione di secrezioni respiratorie (tampone faringeo profondo, escreato, e liquido di broncolavaggio) sui terreni selettivi di coltura descritti di seguito ed incubare per un minimo di 48 ore. I microrganismi a lenta crescita potrebbero richiedere più di 4 giorni. Determinare la sensibilità agli antibiotici dei ceppi di P. aeruginosa considerando la morfologia distintiva delle colonie. Usare pannelli per l' identificazione biochimica o tests molecolari per identificare gramnegativi, non fermentanti il lattosio, non appartenenti a P. aeruginosa.

8VRGLWHUUHQLVHOHWWLYL 

    

Usare i seguenti terreni selettivi per aumentare il tasso di riscontro di patogeni clinicamente ed epidemiologicamente rilevanti nei pazienti CF:&DWHJRULD,$(10, 104)  3DHUXJLQRVD – Agar MacConkey.  6DXUHXV – agar di sale di mannitolo o Columbia/colistina- acido nalidixico (105).  %FHSDFLD complex – BCSA, OFPBL, o agar PC sono accettati, ma BCSA ha specificità superiore (107, 108, 110, 111). Usare colture selettive per + LQIOXHQ]DH (sangue di cavallo o agar di cioccolato con o senza l’ aggiunta di bacitracina, incubato anaerobicamente), funghi ed altri bacilli gram-negativi non fermentanti, secondo indicazioni cliniche o epidemiologiche.&DWHJRULD,%(370) Identificare e refertare 6 PDOWRSKLOLD con l’ uso di agar di Dnase o metodi di identificazione molecolare.&DWHJRULD,%(114) Identificare e refertare $ [\ORVR[LGDQV usando metodi biochimici o metodi di identificazione molecolare. &DWHJRULD,%(253, 254) Usare una particolare tecnica di lavorazione per i bacilli alcool-acidoresistenti per prevenire una crescita eccessiva di 3 DHUXJLQRVD: decontaminazione con NALC-NaOH, seguita da acido ossalico al 5%. &DWHJRULD,%(116, 117)

7HVWGLVHQVLELOLWjDJOLDQWLPLFURELFLDQWLELRJUDPPD 

Per testare la sensibilità di 3DHUXJLQRVD mucoide e non mucoide, utilizzare test di diffusione su agar, come i dischi antibiotitati o gli E-test, anzichè i sistemi commerciali di microdiluizione automatica&DWHJRULD,%(19-21, 119) 



$OWULWHVWSHUODGLDJQRVLHO¶LGHQWLILFD]LRQH 

 

Eseguire i test diagnostici per patogeni respiratori virali (es. influenza A e B (371), parainfluenza (372), RSV (373) ed adenovirus (374)), con l’ utilizzo di test rapidi di indentificazione antigenica, con la tecnica della fluorescenza diretta con anticorpi o con colture virali, se indicato dal punto di vista clinico o epidemiologico. &DWHJRULD,%(222, 289) Identificare i batteri gram-negativi attraverso test biochimici standard o metodi molecolari, non con metodi rapidi o automatici. &DWHJRULD,%(11, 248, 253, 254, 375-377)

8WLOL]]RGHO%FHSDFLD5HVHDUFK/DERUDWRU\DQG5HSRVLWRU\GHOOD&)) 

Inviare i seguenti ceppi di %XUNKROGHULD isolati in pazienti CF al laboratorio dell’ Università del Michigan per confermare l’ identificazione, la specie, e la tipizzazione molecolare:&DWHJRULD,% (22)  Tutti i primi isolati di ogni paziente.  Almeno un isolato all’ anno per ogni paziente.  Qualsiasi isolato sospettato di essereassociato con la trasmissione o con un’ epidemia (22).

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Qualsiasi microrganismo gram-negativo non fermentante, la cui identificazione di specie rimane dubbia dopo le analisi di routine (11, 377).

 6WUDWHJLHGLVRUYHJOLDQ]D          

Quando vengono analizzati e riportati i dati storici relativi alle infezioni e vengono sviluppate strategie di sorveglianza, cooperare con il team di controllo delle infezioni del centro CF. &DWHJRULD,, L’ obiettivo della sorveglianza sono % FHSDFLD complex, 6 DXUHXV LQFOXVR LO MRSA, e 3 $HUXJLQRVD, incluso il 3 DHUXJLQRVD mucoide e quello multi resistente agli antibiotici. &DWHJRULD,%(10, 31, 102, 129, 140, 218) Altri potenziali patogeni obiettivo della sorveglianza comprendono 6 PDOWRSKLOLD $ [\ORVR[LGDQV o NTM se epidemiologicamente o clinicamente rilevanti (es. trasmissione da paziente a paziente o sospetta epidemia). &DWHJRULD,, Riferire la prevalenza di $[\ORVR[LGDQV al Registro della CFF. &DWHJRULD,, Sorvegliare i pazienti CF sottoposti a trapianto polmonare separatamente dagli altri pazienti CF e come parte della sorveglianza generale dell’ ospedale verso i trapiantati. &DWHJRULD,%(308, 310) Nei pazienti trapiantati tenere sotto sorveglianza $VSHUJLOOXV spp. ed i patogeni multi-resistenti agli antibiotici, come % FHSDFLDcomplex, MRSA, o3DHUXJLQRVD&DWHJRULD,%(287, 314316) Calcolare i tassi di incidenza e prevalenza dei microrganismi obiettivo della sorveglianza e sintetizzare i profili di sensibilità antibiotica. &DWHJRULD,%(41-43, 134)  Almeno una volta l’ anno condividere l’ insieme delle segnalazioni dei microrganismi obiettivo della sorveglianza tra il team di controllo delle infezioni ed il team di cura CF. &DWHJRULD,% (43, 134) Eseguire delle colture ambientali sulla base dei dati epidemiologici in accordo con il team per il controllo delle infezioni, se un serbatoio ambientale è sospettato di essere collegato con la trasmissione di patogeni nei pazienti CF.&DWHJRULD,%(44)

7LSL]]D]LRQHPROHFRODUH

Utilizzare il laboratorio di ricerca e FHSSRWHFD della CFF o altri laboratori di riferimento per la tipizzazione molecolare della %FHSDFLD&DWHJRULD,$(22) Eseguire la tipizzazione molecolare degli isolati di %FHSDFLD complex e di altri microrganismi, quando epidemiologicaPente indicato. &DWHJRULD,$(22, 26, 218) Effettuare una tipizzazione molecolare usando un metodo appropriato di genotipizzazione (es. PFGE, RAPD-PCR, o rep-PCR). &DWHJRULD,$(22-25)

  

6L SUHYHGH FKH O¶XVR GL WHUUHQL VHOHWWLYL O¶DXPHQWR GHOOD IUHTXHQ]D FRQ FXL VL RWWHQJRQR FDPSLRQL GHOOH YLH UHVSLUDWRULH SHU FROWXUD LO ULFRUVR D ODERUDWRUL GL UHIHULPHQWR HG LO PLJOLRUDPHQWRGHOODVRUYHJOLDQ]DIDUDQQRDXPHQWDUHODSUHYDOHQ]DGLDOFXQLSDWRJHQLDFDXVD GHOODPLJOLRUDWDFDSDFLWjGLLQGLYLGXD]LRQH  

' $0%,(17,','(*(1=$ 

3UHFDX]LRQLSHUODWUDVPLVVLRQH 

Tutti gli operatori sanitari devono osservare le SUHFDX]LRQLVWDQGDUGquando assistono i pazienti con CF. &DWHJRULD,$(2)

56

   

Ai pazienti CF con infezione (o colonizzazione) da MRSA, %FHSDFLDcomplex, 3DHUXJLQRVD multi resistente, RSV, virus parainfluenzale, o VRE, applicare le SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR in aggiunta alle SUHFDX]LRQLVWDQGDUG. &DWHJRULD,$(2) Ai pazienti CF con infezione da adenovirus applicare le SUHFDX]LRQL GD FRQWDWWR e le SUHFDX]LRQLSHUOHJRFFLROLQHin aggiunta alle SUHFDX]LRQLVWDQGDUG.&DWHJRULD,$(2, 45) Ai pazienti CF con con influenza applicare le SUHFDX]LRQL SHU OH JRFFLROLQH in aggiunta alle SUHFDX]LRQLVWDQGDUG&DWHJRULD,$(2, 45)

6LVWHPD]LRQHQHOOHVWDQ]H     



Sistemare tutti i pazienti CF che sono stati colonizzati o infettati con % FHSDFLD complex, MRSA, o VRE in una stanza singola che non abbia servizi in comune (es. bagno o doccia) con altri pazienti. &DWHJRULD,$(2, 22, 193, 238) Ricoverare i pazienti CF che non sono stati infettati o colonizzati da % FHSDFLD complex, MRSA, o VRE in una stanza singola ogni volta che sia possibile, oppure fargli condividere una stanza con un altro paziente non CF e a basso rischio di infezione. &DWHJRULD,, I pazienti CF che dormono nella loro abitazione privata nella stessa stanza possono condividere la stessa stanza anche in ospedale. &DWHJRULD,, Mettere tutti i pazienti CF che hanno ricevuto un trapianto di polmone, cuore-polmone o fegato in stanza singola, secondo i protocolli dell’ ospedale. Sistemi di filtrazione HEPA ed aerazione a pressione positiva delle stanze di degenza non sono necessarie. &DWHJRULD,, Assicurarsi che nelle aree dell’ ospedale dove sono ricoverati i pazienti CF vengano applicati adeguati protocolli riguardanti il contenimento della polvere e le perdite di acqua, in particolare laddove vengono ricoverati pazienti trapiantati di polmone, cuore-polmone e fegato. &DWHJRULD ,%(44), ,&(378)

$WWLYLWjGHLSD]LHQWL&)DOGLIXRULGHOODVWDQ]DGLGHJHQ]D









Valutare l’ attività dei pazienti CF al di fuori della stanza di degenza in base ai protocolli dell’ ospedale per specifici patogeni (es. MRSA, %FHSDFLD).&DWHJRULD,, Valutare caso per caso i pazienti CF, a cui non si applicano le SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj in accordo con i protocolli ospedalieri. I fattori da considerare comprendono: la capacità del paziente di contenere le proprie secrezioni respiratorie, l’ età, la capacità di mantenere una buona igiene personale, i livelli endemici di patogeni nei singoli centri, e l’ adesione alle seguenti pratiche: &DWHJRULD,,  praticare una adeguata igiene delle mani immediatamente prima di uscire dalla propria stanza   evitare il contatto diretto tra pazienti CF in ospedale a meno che essi non siano conviventi (ad es. dormono nella stessa stanza a casa)  utilizzare le stanze predisposte per le attività ospedaliere (es. sala giochi, palestra, o scuola) solamente quando non ci sono altri pazienti CF presenti  frequentare luoghi pubblici nell’ ospedale (es. caffetteria, sale comuni) ma mantenendosi ad almeno un metro da altri pazienti CF presenti negli stessi luoghi Dopo che un paziente CF ha lasciato la stanza predisposta per le attività ospedaliere, pulire le superfici e quanto manipolato dal paziente con un disinfettante/detergente. &DWHJRULD ,% (44, 207) 1HVVXQD UDFFRPDQGD]LRQH riguardo all’ utilizzo routinario da parte dei pazienti CF di una mascherina chirurgica quando lasciano la loro stanza, a meno che al paziente non si applichino le SUHFDX]LRQLSHUJRFFLROLQH.3UREOHPDDSHUWR

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7HUDSLDUHVSLUDWRULD 

Presumere che TUTTI i pazienti CF potrebbero avere patogeni trasmissibili nelle secrezioni anche se non sono stati ancora identificati dalle colture o se i risultati delle colture sono sconosciuti. &DWHJRULD,$(10, 23) Eseguire tutti gli interventi respiratori, inclusi l’ aerosol terapia, la fisioterapia e la raccolta dell’ espettorato nella stanza dei pazienti. &DWHJRULD,%(224) Quando si eseguono procedure fisioterapiche che stimolano la tosse, attenersi alle SUHFDX]LRQL VWDQGDUG (usando un’ appropriata combinazione di igiene delle mani, guanti, camice monouso, maschera ed occhiale di protezione). &DWHJRULD,$(2, 224) A ciascun singolo paziente devono essere riservati dispositivi per facilitare l’ espettorazione (quali flutter, “ DFDSHOOD´, maschera PEP e YHVW  i quali devono essere usati solo da quel paziente e da nessun altro per la durata del ricovero. &DWHJRULD,, Incoraggiare i pazienti ad usare i loro dispositivi fisioterapici personali (ad es.: flutter, “ DFDSHOOD´, maschera PEP, e YHVW) durante il ricovero in aggiunta alla fisioterapia toracica svolta dai fisioterapisti.&DWHJRULD,, I fazzoletti monouso usati per espettorare vanno gettati in contenitori chiusi ad apertura non manuale. &DWHJRULD,,

    

( $0%,(17,$0%8/$725,$/, /RJLVWLFDGHOO¶$PEXODWRULR  −

−

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Creare un metodo affidabile (ad es. un database computerizzato) per assicurare la disponibilità della coltura dell’ escreato più recente di ogni paziente e dei test di sensibilità antimicrobica. &DWHJRULD,%(10) Mettere al corrente gli altri servizi diagnostici (ad es. radiologia o servizio di spirometria) delle SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj da applicare ai pazienti, specialmente se questi sono portatori di germi che costituiscono un rischio per i pazienti non CF, come ad esempio MRSA o VRE. &DWHJRULD,%(2) Programmare e gestire le presenze dei pazienti in modo da minimizzare il tempo di permanenza nelle aree comuni di attesa. Le strategie includono: predisporre un’ agenda degli appuntamenti scaglionata; far entrare i pazienti in una stanza da visita subito dopo l’ arrivo all’ ambulatorio; utilizzare un sistema di cercapersone in modo da chiamare a distanza i pazienti quando una stanza da visita è disponibile; far rimanere ciascun paziente in una stanza da visita mentre il team CF si sposta da una stanza all’ altra. &DWHJRULD,, 1HVVXQDUDFFRPDQGD]LRQHriguardante restrizioni nell’ uso delle toilettes comuni dell’ ambulatorio:SUREOHPDDSHUWR

 &RPSRUWDPHQWRQHOODVDODG¶DWWHVD -

-

Istruire i pazienti e le loro famiglie ad osservare una adeguata igiene delle mani all’ arrivo al Centro ed al momento di andarsene.&DWHJRULD,%(102, 154, 217, 222) Predisporre nelle aree di attesa dei dispenser di antisettici non acquosi, come ad esempio salviette per mani a base di alcol o prodotti simili, a disposizione per l’ uso da parte dei pazienti e dei loro familiari. &DWHJRULD,$(13) Istruire i pazienti a tossire in fazzoletti monouso ed a gettare il fazzoletto immediatamente dopo l’ uso in un contenitore di rifiuti coperto e che non richieda apertura manuale, oppure nel WC; istruirli inoltre a lavarsi le mani dopo aver tossito. &DWHJRULD,, Scoraggiare l’ uso di stringere la mano ed il contatto fisico tra pazienti CF, per prevenire il contatto diretto ed indiretto con secrezioni respiratorie. &DWHJRULD,$(182, 184, 193)

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Mantenere una distanza minima di un metro tra i pazienti nella sala di attesa per prevenire la trasmissione di patogeni respiratori attraverso goccioline di secrezione provenienti dalle vie respiratorie. &DWHJRULD,%(182) Scoraggiare l’ uso in comune di oggetti da parte dei pazienti nell’ area di attesa come, ad esempio, computers, giocattoli, playstation che non possano essere puliti nel passaggio da un paziente all’ altro. &DWHJRULD,, 1HVVXQD UDFFRPDQGD]LRQH riguardo al far indossare routinariamente ai pazienti mascherine durante la loro permanenza nella sala d’ attesa del Centro. 3UREOHPDDSHUWR.

6LWXD]LRQLVSHFLILFKHUHODWLYHDLYDULPLFURRUJDQLVPL −

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− −

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Osservare sia le SUHFDX]LRQLVWDQGDUG che le SUHFDX]LRQLEDVDWHVXOODWUDVPLVVLELOLWjquando si assiste un paziente CF che tossisce ed è infettato da patogeni epidemiologicamente importanti (ad esempio%FHSDFLDMRSA o 3DHUXJLQRVD multiresistente) &DWHJRULD,$(2) %FHSDFLD complex: osservare le seguenti misure per i pazienti infettati da %FHSDFLD complex &DWHJRULD,% (2, 17, 22, 238, 239) • Segregare dagli altri pazienti CF. • Segregare dagli altri pazienti CF infettati da %FHSDFLD complex per prevenire il rimpiazzo di un ceppo con un altro ceppo potenzialmente più virulento. • Programmare le visite in un giorno a parte o alla fine della giornata di visite. • Sistemare i pazienti nella stanza da visita immediatamente dopo l’ arrivo. 3DHUXJLQRVD multi-resistente: Sistemare i pazienti nella stanza da visita immediatamente dopo l’ arrivo. &DWHJRULD,%(17, 34, 35, 82-84, 197) Altri batteri multi resistenti: Gestire i pazienti CF che ospitano altri organismi multi-resistenti, quali ad esempio 6PDOWRSKLOLD o $[\ORVR[LGDQV, secondo i protocolli dell’ ospedale. &DWHJRULD ,, Bacilli alcol-acidoresistenti: osservare le seguenti misure: • Per i pazienti positivi all’ esame microscopico per la ricerca di bacilli alcol-acidoresistenti, applicare l’ LVRODPHQWRSHULQIH]LRQLDWUDVPLVVLRQHDHUHD, finchè non è esclusa la malattia da  0WXEHUFXORVLV&DWHJRULD,$(379) • Per i pazienti con micobatteri non tubercolari, applicare le SUHFDX]LRQLVWDQGDUG&DWHJRULD ,%(2, 277, 278) • Per i pazienti con 0 WXEHUFXORVLV documentato, applicare l’ LVRODPHQWR SHU LQIH]LRQL D WUDVPLVVLRQHDHUHD fino al miglioramento clinico e fino a che 3 campioni di escreato, prelevati ad intervalli uguali o superiori a 8 ore risultano negativi all’ esame microscopico per la ricerca di bacilli alcol-acidoresistenti. &DWHJRULD,$(379) 

0LVXUHDJJLXQWLYHSHUSUHYHQLUHOHLQIH]LRQLUHVSLUDWRULH 

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Somministrare tutti i vaccini ai pazienti CF ed alle persone con cui questi vivono a stretto contatto, specialmente quelli contro lo pneumococco, il morbillo e la pertosse, secondo quanto stabilito dalle raccomandazioni dell’ Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)/American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians.&DWHJRULD ,$(380, 381) Somministrare ogni anno il vaccino antinfluenzale ai pazienti CF di età uguale o superiore a 6 mesi nonché alle persone conviventi di tutti i pazienti CF secondo le raccomandazioni dell’ ACIP. &DWHJRULD,$(301) Usare amantadina/rimantadina/oseltamivir, secondo le raccomandazioni ACIP per la prevenzione dell’ influenza nei pazienti esposti e non vaccinati. &DWHJRULD,$(301)

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1HVVXQDUDFFRPDQGD]LRQH per quanto riguarda la somministrazione routinaria di palivizumab a pazienti CF per i quali non si applichino i criteri stabiliti per la prevenzione dell’ infezione da RSV per i pazienti non CF. 3UREOHPDDSHUWR.

) $0%,(17,1216$1,7$5,



)DPLJOLHLQFXLVRQRSUHVHQWLSLSHUVRQHFRQ&) −

I pazienti CF che convivono nella stessa casa: non devono condividere oggetti che entrano in contatto con le mucose (ad es. spazzolini da denti, utensili e dispositivi per terapia respiratoria). &DWHJRULD,%(76, 205, 216) • devono eseguire la fisioterapia domiciliare in stanze diverse ed in momenti diversi ogni volta che sia possibile, con un solo paziente nella stanza al momento del trattamento. &DWHJRULD,, (224) alle riunioni familiari, alle quali presenziano più persone con CF le quali di solito non vivono insieme, istruire queste ad evitare attività associate alla trasmissione di patogeni, ivi incluso lo stringersi le mani, ed a mantenere una distanza maggiore di un metro tra di loro. &DWHJRULD,, Sottolineare l’ importanza dell’ igiene delle mani e del contenimento delle secrezioni respiratorie quando i pazienti CF si trovano in ambienti non sanitari. &DWHJRULD,,(2,13) •

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&XUDGHOOHDPSROOHSHUDHURVROHGHJOLDOWULSUHVLGLWHUDSHXWLFLDOGRPLFLOLR  −

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Gestire tutti i dispositivi di terapia respiratoria usati a domicilio (ad es. ampolle per aerosol e cannule per tracheostomia) secondo gli stessi principi applicati in ambiente ospedaliero. &DWHJRULD,% (61, 62) In primo luogo: pulire. Rimuovere tutte le secrezioni respiratorie dagli oggetti riutilizzabili che entrano in contatto con le mucose (articoli semicritici, ad es. ampolle per aerosol e cannule per tracheostomia) lavando con acqua e sapone appena possibile e prima di disinfettare. &DWHJRULD ,,(14,67) Successivamente: disinfettare tali oggetti con uno dei seguenti metodi, se consentito dalle istruzioni fornite dal produttore: • bollitura in acqua per 5 minuti. &DWHJRULD,%(15) • immersione in una delle seguenti preparazioni: = Soluzione 1:50 di sodio ipoclorito (varichina domestica) al 5.25-6.15% per 3 minuti. = Alcool etilico o isopropilico al 70-90% per 5 minuti. = Perossido di idrogeno 3% per 30 minuti. = Dopo l’ immersione in una delle preparazioni sopra elencate, sciacquare l’ oggetto con acqua sterile o filtrDWD  P  1RQ XVDUH DFTXD GL UXELQHWWR DFTXD imbottigliata o distillata. In alternativa si può sciacquare il dispositivo con acqua del rubinetto e successivamente con alcool etilico o isopropilico al 70-90%. &DWHJRULD,, (44, 45, 342) • Passare in lavastoviglie purchè a temperatura uguale o superiore a 70°C per 30 minuti. &DWHJRULD,%(382) • Passare al forno a microonde per 5 minuti. &DWHJRULD,% (73-75, 383) • Non usare acido acetico (aceto) per disinfettare gli oggetti riutilizzabili che entrano in contatto con le mucose &DWHJRULD,%(68,69) Al termine, asciugare all' aria tutti i dispositivi. Pulire gli articoli non critici (ad es: la YHVW per fisioterapia) con un detergente.&DWHJRULD,,(14)

60

 &DPSL VFXROD VSHFLILFL SHU UDJD]]L &) HG DOWUH LQL]LDWLYH HGXFDWLYH FKH SUHYHGDQRSHUQRWWDPHQWR  −

−

I campi scuola per ragazzi CF e le altre iniziative educative riservate a persone CF che prevedano pernottamento devono essere aboliti. &DWHJRULD,%(36, 195,218,219) Incoraggiare i pazienti CF a partecipare a campeggi ed attività sportive con ragazzi non-CF. &DWHJRULD,,

 6FXROD  −

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La diagnosi di CF ed i risultati delle colture respiratorie vanno considerati informazioni mediche sottoposte a segreto professionale, a meno che la famiglia scelga di render note queste informazioni alla scuola. &DWHJRULD,, Pazienti CF possono frequentare la stessa scuola. &DWHJRULD,, Quando è noto che dei pazienti CF frequentano la stessa scuola, non metterli nella stessa classe, ove possibile. Se sono nella stessa classe o frequentano aree comuni nella scuola (ad es: refettorio), tenere tra loro una distanza maggiore di un metro. &DWHJRULD,, Ridurre al minimo l’ esposizione di pazienti CF ad altri pazienti CF programmando le attività comuni (ad es. la refezione e l’ educazione fisica) ad orari diversi. &DWHJRULD,, Sottolineare l’ importanza dell’ igiene delle mani e del contenimento delle secrezioni respiratorie per i pazienti CF che si trovano a scuola. &DWHJRULD,,(2, 13)

,QL]LDWLYHHGXFDWLYHGLYXOJDWLYHSHUOHIDPLJOLHHIHVWHSHUODUDFFROWDIRQGL  −

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Educare i pazienti CF ad evitare il contatto con le secrezioni respiratorie l’ uno dell’ altro e di attuare una frequente igiene delle mani, quando partecipano a questo genere di iniziative. &DWHJRULD,, I pazienti CF che non sono infettati con %FHSDFLD complex possono partecipare alle giornate educative/divulgative per le famiglie ed alle feste per la raccolta fondi. &DWHJRULD,, Sviluppare programmi educativi sulla CF alternativi, che non richiedano incontri faccia a faccia tra pazienti CF; ad es: videocassette, videoconferenze, iniziative di formazione via Internet e su CD rom ecc. &DWHJRULD,, Sottolineare l’ importanza dell’ igiene delle mani e del contenimento delle secrezioni respiratorie per i pazienti CF che partecipano al tipo di eventi contemplati in questo paragrafo. &DWHJRULD,, (2,13)

&DQWLHULHGLOLULVWUXWWXUD]LRQLJLDUGLQDJJLRWDJOLRGHLSUDWL  −

Evitare i cantieri edili, gli edifici in ristrutturazione, le attività di giardinaggio e la rasatura dei prati al fine di ridurre l’ esposizione prolungata ad elevate concentrazioni di $VSHUJLOOXV spp. &DWHJRULD,,

3LVFLQHEDJQLWHUPDOLLGURPDVVDJJLXVDWLGDSD]LHQWL&)  −

−

Assicurare un’ adeguata clorazione. &DWHJRULD,%(190, 191) Per i pazienti CF con cateteri venosi centrali: non immergere il catetere nell’ acqua. La doccia può essere permessa se si possono prendere precauzioni che riducano la probabilità di introdurre organismi nel catetere venoso: per esempio, il catetere ed il relativo raccordo

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dovrebbero essere protetti con una copertura impermeabile durante la doccia. &DWHJRULD ,, (384-386)

 * ,03$77236,&262&,$/('(//(/,1((*8,'$3(5,/ &21752//2'(//(,1)(=,21,  −

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− − − −

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−

Informare gli operatori sanitari, i pazienti CF, le loro famiglie e, ove appropriato, i loro amici, insegnanti, colleghi e datori di lavoro riguardo al razionale ed al potenziale impatto psicosociale delle linee guida per il controllo delle infezioni. &DWHJRULD,, Individuare i problemi specifici di ciascun Centro CF relativamente al possibile impatto psicosociale delle linee guida sui pazienti CF in ospedale, in ambulatorio, nella comunità, a scuola ed a casa. &DWHJRULD,, Sviluppare materiale educativo mirato per età e cultura d’ origine, in formato scritto, audio e audiovisivo, utilizzando un linguaggio comprensibile a non esperti. &DWHJRULD,, Informare il paziente, i membri della famiglia (ove possibile) e gli operatori sanitari sullo stato microbiologico del paziente stesso.&DWHJRULD,, Monitorare l’ aderenza alle linee guida da parte degli operatori sanitari, dei pazienti e dei loro familiari, e fornire un feedback su tale aderenza al team di cura CF. &DWHJRULD,%(13) Garantire la disponibilità di una figura di consulenza che affronti i problemi psicosociali che potrebbero essere provocati dalla messa in atto delle linee guida per il controllo delle infezioni. &DWHJRULD,, Collaborare con gli operatori che si occupano della qualità della vita del bambino in ospedale per garantire programmi adattati alle esigenze individuali, che rispettino le indicazioni delle linee guida. &DWHJRULD,, Fare quanto è possibile per ridurre lo stress psicologico derivante dall’ applicazione delle linee guida sul controllo delle infezioni al paziente ricoverato ed ambulatoriale ma senza esporre il paziente al rischio di trasmissione o di acquisizione di patogeni; ad esempio, fornendo occasioni di svago, aumentando i suoi contatti con il mondo esterno, agevolando le visite da parte di persone non CF. &DWHJRULD,,

 + 23(5$725,6$1,7$5,&21&)



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Fornire consulenza lavorativa ai pazienti CF che stanno pensando di intraprendere una professione sanitaria. Tale consulenza deve comprendere: • informazioni sulle vie di trasmissione degli agenti infettivi • esempi di specializzazioni ed ambiti sanitari lavorando nei quali il rischio di trasmissione o di acquisizione dei patogeni potenziali è minimizzato (ad es.: radiologia, anatomia patologica, medicina preventiva, assistenza sociale). &DWHJRULD,, Educare gli operatori sanitari con CF sui modi di trasmissione degli agenti infettivi e sull’ importanza di osservare le SUHFDX]LRQL VWDQGDUG in ogni momento, a protezione di loro stessi e dei pazienti. &DWHJRULD,$,&(2,335) Evitare il contatto diretto o indiretto (minore di 1 metro) con pazienti che hanno CF. &DWHJRULD ,%(84, 102, 193, 216, 332)

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− − −

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Se è noto che un operatore sanitario con CF è infetto/colonizzato da % FHSDFLD complex, segregarlo dai pazienti con CF. &DWHJRULD,%(22, 26, 193, 238, 239) Se è noto che un operatore sanitario è infetto/colonizzato da MRSA, assegnargli compiti assistenziali in linea con i protocolli in uso all’ Ospedale. Assegnare l’ operatore sanitario con CF all’ assistenza dei pazienti che non hanno CF secondo valutazioni fatte caso per caso, tenendo conto dei seguenti fattori, &DWHJRULD,,: • la frequenza e la severità degli accessi di tosse, la quantità della produzione di espettorato durante tali episodi e la capacità di contenere le secrezioni respiratorie. • colonizzazione/infezione nota da patogeni epidemiologicamente importanti. • capacità dell’ operatore sanitario di usare le precauzioni di barriera e di rispettare le linee guida per il controllo delle infezioni, le linee guida ospedaliere, e le linee guida di Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, ex Health Care Financing Administration, HCFA), dell’ HICPAC e del CDC. • valutare il rischio di trasmissione dei patogeni tra pazienti a mezzo dell’ operatore sanitario nel contesto dello specifico incarico di assistenza. Se le condizioni cliniche dell’ operatore sanitario con CF si modificano, suggerirgli di rivolgersi ad un medico del centro CF e/o al servizio di medicina del lavoro dell’ istituzione sanitaria di appartenenza per avere indicazioni riguardo agli incarichi di assistenza diretta a pazienti che è opportuno che svolga. &DWHJRULD,,

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3$57(,9 ',))86,21('(//(/,1((*8,'$3(5,/&21752/ /2 '(//( ,1)(=,21, 1(//$ &) (' $63(77, ('8&$=,21$/, 

$ 0,685( 3(5 5$**,81*(5( 81$ '85$785$ $'(5(1=$ $//( /,1(( *8,'$ 3(5 ,/ &21752//2 '(//( ,1)(=,21, 1(//$&) 

Definire chiaramente il razionale e gli specifici interventi usando un linguaggio adatto e congruo rispetto al contesto culturale ed al sistema di valori della comunità locale dei pazienti CF e degli operatori. &DWHJRULD,$(2,97,387) Organizzare gli interventi. &DWHJRULD,, Scegliere gli interventi per attuare quelli che sono compatibili con la struttura fisica esistente del Centro di cura. &DWHJRULD,, Ottimizzare l’ accettazione degli interventi coinvolgendo il team per il controllo delle infezioni ospedaliere, il team del Centro CF, i medici in formazione, lo staff medico e i responsabili amministrativi ed organizzativi dell’ istituzione sanitaria. &DWHJRULD,, Identificare ed utilizzare i possibili fattori di rinforzo esterni ed interni (ad esempio, ricompensare l’ aderenza alle pratiche di controllo delle infezioni raccomandatH&DWHJRULD,, Utilizzare il termine DGHUHQ]D piuttosto che FRPSOLDQFH (DFTXLHVFHQ]D) per promuovere la sensazione di una partecipazione attiva. &DWHJRULD,,(387)

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% ('8&$=,21( '(, 3$=,(17, '(//( /252 )$0,*/,( ( '(*/,23(5$725,6$1,7$5, 

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• •

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• •

Informare i pazienti, le loro famiglie e gli operatori sanitari sulle vie di trasmissione degli agenti infettivi e sui metodi per prevenire la diffusione da paziente a paziente, utilizzando le seguenti strategie: &DWHJRULD,, Diffondere questo documento a tutti i centri CF, agli specialisti nel controllo delle infezioni, agli pneumologi ed agli infettivologi, in collaborazione con le relative società scientifiche ed associazioni professionali. Inserire informazioni riguardanti questo documento sul sito web della CFF e pubblicare il documento su riviste scientifiche. All’ interno dei Centri, educare tutte le figure professionali che assistono pazienti CF (medici, infermieri, fisioterapisti ecc.) sui principi del controllo delle infezioni da seguire per prevenire la trasmissione di patogeni tra i pazienti CF. Distribuire ai pazienti CF e le loro famiglie un documento riassuntivo delle linee guida approvato dal Consensus Committee scritto in linguaggio adatto a persone non esperte, che includa una guida per la manutenzione dei dispositivi per la terapia respiratoria domiciliare.  Inserire tale documento riassuntivo nel sito web della CFF e nei siti web dei Centri CF. Distribuire una presentazione in Power Point agli operatori sanitari ed ai servizi per il controllo delle infezioni dei Centri CF per facilitare l’ attuazione di queste linee guida.

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& $33529$=,21('$3$57('(//$$0(5,&$162&,(7<2) 0,&52%,2/2*<

 Sollecitare l’ approvazione di queste linee guida da parte dell’ American Society of Microbiology (ASM) per quanto riguarda la lavorazione dei campioni biologici provenienti da pazienti FC, allo scopo di raggiungere standard nazionali per la lavorazione di tali campioni.

                           

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3$57(9 3523267(',352*(77,',5,&(5&$ 

$ )$7725,'(//¶263,7(

Valutazione delle differenze negli ospiti CF con riguardo al ruolo dei fattori di esposizione genetica, terapeutica e ambientale nel determinare i tassi di infezione.

% 3$72*(1,1(,3$=,(17,&)

1. 3DHUXJLQRVD: studio della trasmissione da paziente a paziente utilizzando metodiche avanzate di tipizzazione molecolare per confrontare isolati ambientali con isolati provenienti da pazienti, in particolare per quanto riguarda gli ambienti ambulatoriali. 2. % FHSDFLD complex: descrizione della storia naturale della colonizzazione; valutazione della virulenza e degli outcomes clinici con riferimento a specifici genomovars; rimpiazzo di un ceppo con un altro; valutazione dei serbatoi naturali. 3. 6 0DOWRSKLOLD $ [\ORVR[LGDQV e micobatteri non tubercolari: ruolo patogenetico e trasmissibilità. 4. $VSHUJLOOXV spp.: fattori predittori e fattori di rischio per lo sviluppo di ABPA e di aspergillosi invasiva, con particolare attenzione ai fattori ambientali. 5. Validazione del database microbiologico del Registro CFF.

& 582/2'(*/,$*(17,$17,0,&52%,&,

1. Impatto dei programmi di controllo antimicrobico sui tassi dei patogeni emergenti e sulle resistenze antibiotiche. 2. Quantificazione della pressione selettiva degli antibiotici per via aerosolica sui pattern di resistenza antimicrobica negli ospedali e nei servizi ambulatoriali.

' $0%,(17(

1. Determinazione della durata d’ uso ottimale delle ampolle per aerosol utilizzate in ospedale per i singoli pazienti. 2. Sorveglianza dell’ ambiente di cura dei pazienti CF nei servizi ambulatoriali per accertare possibili sorgenti e vie di trasmissione di potenziali patogeni. 

( 23(5$725,6$1,7$5,$))(77,'$&)

1. Determinazione del numero di operatori sanitari affetti da CF, del tipo di consulenza lavorativa da essi ricevuta, della natura dei compiti assistenziali che svolgono, e del loro status clinico e microbiologico. 2. Ottenere colture dall’ ambiente in cui lavorano gli operatori sanitari con CF per esaminare il rischio di contaminazione con la flora presente nelle loro vie respiratorie.

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) 35$7,&+(',&21752//2'(//(,1)(=,21,

1. Validazione delle raccomandazioni; si dovrebbe valutare il contributo relativo di specifiche raccomandazioni (ad esempio l’ uso di mascherine, appuntamenti in giorni diversi per pazienti PA positivi e PA negativi, ecc.) nel prevenire la trasmissione di patogeni. 2. Confrontare le pratiche di controllo delle infezioni in uso in Centri con trasmissione di % FHSDFLD complex in atto con quelle usate dai Centri in cui non vi è trasmissione. 3. Valutazione della diffusione di queste raccomandazioni per il controllo delle infezioni. 4. Valutazione dell’ attuazione di queste linee guida; valutazione dell’ aderenza degli operatori sanitari alle pratiche raccomandate e del loro impatto sugli outcomes, utilizzando misurazioni che comprendano la quantificazione dei tassi di infezione, dei tassi di utilizzazione degli antimicrobici e dei tassi di ospedalizzazione, e l’ analisi dei costi delle strategie di controllo delle infezioni. Identificazione delle eventuali modifiche da apportare a queste linee guida. 5. Aspetti psicosociali delle pratiche di controllo delle infezioni: − Accettazione delle SUHFDX]LRQLGLLVRODPHQWR da parte dei genitori e dei pazienti per gruppi di età; valutazione dei tassi di aderenza alle precauzioni raccomandate e atteggiamento dei membri del team CF e degli altri operatori sanitari. − Impatto degli interventi messi in atto per controbilanciare l’ impatto negativo delle precauzioni di isolamento. − Comprensione dei sistemi di valore che motivano i membri del team CF. − Suggerimenti su modi alternativi di educazione dei pazienti ed efficacia di interventi per l’ educazione ed il supporto ai pazienti che non prevedano la presenza faccia a faccia.  

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*/266$5,2 

$PELHQWH: termine che può essere riferito a un reservoir (ad esempio acqua, scarichi, liquami

etc.) (Er) oppure ad una superficie ambientale o ad un presidio terapeutico di un paziente che può essere contaminato con materiale infetto (Es)

$PELHQWHSURWHWWLYR ideato per pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e per pazienti immunocompromessi ad alto rischio, allo scopo di minimizzare la concentrazione di spore fungine nell’ aria per mezzo di: (1) filtrazione dell’ aria in entrata con filtri HEPA; (2) un flusso d’ aria attraverso la stanza che parte da un generatore di flusso posto ad un lato della stanza, attraversa il letto del paziente e viene aspirato ed espulso al lato opposto della stanza (flusso laminare); (3) stanza a pressione positiva rispetto al corridoio; (4) stanze sigillate per prevenire infiltrazioni dall’ ambiente esterno e (5) 12 cambi d’ aria ogni ora. Il flusso d’ aria laminare è superfluo per il mantenimento di un ambiente protettivo. L’ uso di respiratori N95 è consigliato quando i pazienti lasciano l’ ambiente protettivo per eseguire test diagnostici o trattamenti, al fine di prevenire l’ inalazione di particelle respirabili e la reaerosolizzazione di particelle espirate; tuttavia la sua efficacia clinica nel prevenire l’ aspergillosi non è stata ancora pienamente valutata. Un ambiente protettivo non è di norma raccomandato per i pazienti sottoposti a trapianto solido.  $QWLVHWWLFLDJHQWL sostanze antimicrobiche che si applicano sulla cute per ridurre la quantità o il livello della flora microbica. Ad esempio: gli alcoli, i cloroderivati, la clorexidina, l’ esaclorofene, i composti a base di iodio, i sali d’ ammonio quaternari, i disinfettanti, il paraclorometaxilenolo ed il triclosan. &ORQL ceppi di microrganismi (batteri o funghi) che provengono da uno stesso paziente, identificato tramite genotipizzazione.  &RORQL]]D]LRQH presenza di microrganismi (ad esempio batteri o funghi) su di una superficie mucosa in assenza di replicazione attiva, di evidenza di segni o sintomi clinici o di evidenza istologica di malattia.  &RQWDWWRWUDVPLVVLRQHSHUSUHFDX]LRQLSHU ci sono due tipi di WUDVPLVVLRQHSHUFRQWDWWR: 1. trasmissione per contatto diretto: il trasferimento diretto da superficie corporea a superficie corporea di un agente infettivo che avviene tra una persona colonizzata o infetta ed un ricevente suscettibile; ad esempio: baciare, toccare con mani contaminate da secrezioni, compiere attività assistenziali che richiedono un contatto diretto col paziente. 2. trasmissione per contatto indiretto: il contatto di un ricevente suscettibile con un oggetto intermedio che sia stato contaminato da secrezioni contenenti un agente infettivo; ad esempio: posate e stoviglie, dispositivi per terapia respiratoria, giocattoli, guanti che non sono stati cambiati nel passare da un paziente all’ altro. Le SUHFDX]LRQLSHULOFRQWDWWR richiedono, allo scopo di prevenire la trasmissione ad altri pazienti o operatori sanitari, che gli operatori sanitari facciano uso di camici e guanti monouso quando assistono pazienti colonizzati o infettati da agenti infettivi epidemiologicamente o clinicamente importanti, oppure quando maneggiano oggetti o superfici ambientali che siano stati toccati da pazienti infetti o contaminati da secrezioni infette dei pazienti. E’ inoltre da preferire la sistemazione di un solo paziente per stanza.

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&ULWHUL GLDJQRVWLFL GHOOD $PHULFDQ 7KRUDFLF 6RFLHW\ $76  SHU OD PDODWWLD FDXVDWDGDPLFREDWWHULQRQWXEHUFRODUL (1) tre campioni negativi all’ esame microscopico

per la ricerca di bacilli alcol-acidoresistenti, che siano positivi per micobatteri non tubercolari all’ esame colturale; oppure (2) due colture positive per micobatteri non tubercolari con almeno un esame microscopico per la ricerca di bacilli alcol-acidoresistenti positivo.

&ULWLFLDUWLFROL ogni presidio medico che penetri in tessuti sterili o nel circolo vascolare deve essere sterile, a causa dell’ alto rischio di infezione se tale articolo è contaminato da un qualsiasi microrganismo, incluse le spore. La categoria degli articoli critici include gli strumenti chirurgici, i cateteri vascolari ed urinari e gli impianti.  'HQVLWj GL LQFLGHQ]D il tasso istantaneo con cui si presenta una malattia relativamente alla popolazione libera da malattia, calcolato come il numero di nuovi casi per 1000 giorni-paziente. 'LVLQIHWWDQWH un agente chimico o fisico che distrugge i patogeni infettivi su superfici ambientali o presidi sanitari, ma può non uccidere le spore batteriche; il termine disinfettante si riferisce quindi a sostanze che si applicano su oggetti inanimati. L’ EPA suddivide i disinfettanti in base alle informazioni riportate sulle etichette nelle seguenti categorie: disinfezione “ limitata” , “ generale, “ ospedaliera.” 'LVLQIHWWDQWH GL DOWR OLYHOOR un agente capace di uccidere le spore batteriche se usato a concentrazioni sufficienti e in adatte condizioni. Si presuppone quindi che uccida tutti i microrganismi. 'LVLQIHWWDQWHGLEDVVROLYHOORun agente che distrugge tutti batteri vegetativi (eccetto i bacilli

tubercolari), i virus lipidici, alcuni virus non-lipidici ed alcuni funghi ma non le spore.  'LVLQIH]LRQH la distruzione di microrganismi patogeni e di altro tipo con mezzi termici o chimici. La disinfezione è un processo meno letale della sterilizzazione perché distrugge la maggior parte dei microrganismi patogeni conosciuti ma non necessariamente tutte le forme microbiche, come le spore batteriche. Affinchè i disinfettanti siano efficaci il materiale organico (ad es. il sangue) deve essere prima rimosso dagli oggetti,. Altri fattori possono influire negativamente sulla disinfezione: (1) il tipo ed il livello di contaminazione microbica (2) la concentrazione del germicida e il tempo di esposizione ad esso (3) la natura dell’ oggetto (ad es. presenza di fessure, cardini, cavità) (4) la presenza di biofilm e (5) la temperatura ed il pH del processo di disinfezione.

'LVSRVLWLYLLQGLYLGXDOLGLSURWH]LRQHmateriali utilizzati per proteggere gli operatori sanitari

dall’ acquisizione di infezioni, quando si trovano esposti a sangue o fluidi corporei durante attività assistenziali, nonché per prevenire la trasmissione di patogeni ad altre persone; ad esempio: guanti, camici monouso, mascherine, occhiali o schermi facciali.  (QGRQXFOHDVLGLUHVWUL]LRQHenzimi che tagliano il DNA ad una data sequenza di basi.

 )DFLOLWjGLLQWHUSUHWD]LRQH per la genotipizzazione, più utilizzatori di uno stesso sistema di

tipizzazione ottengono gli stessi risultati e arrivano alle stesse conclusioni. Idealmente, esistono delle linee guida per l’ interpretazione.

)DFLOLWj GL HVHFX]LRQH per la genotipizzazione, la rapidità, la convenienza, il costo delle attrezzature ed il personale necessario per eseguire una tecnica.

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*HQRPRYDU specie geneticamente distinte di un genere. 

*RFFLROLQH SURYHQLHQWL GDOOH YLH UHVSLUDWRULH WUDVPLVVLRQHWUDPLWHSUHFDX]LRQL SHU : la GLIIXVLRQH da persona a persona di agenti infettivi attraverso goccioline a particella grande

! P  FKH VL JHQHUDQR SULQFLSDOPHQWH FRQ LO WRVVLUH OR VWDUQXWLUH R LO SDUODUH RSSXUH GXUDQWH l’ esecuzione di certe procedure quali l’ aspirazione o la broncoscopia. La trasmissione si verifica quando le goccioline sono lanciate a breve distanza (” PHWUR  DWWUDYHUVR O¶DULD H YHQJRQR depositate sulla congiuntiva, la mucosa nasale o la bocca di un ricevente suscettibile (oppure nell’ ambiente). Per SUHYHQLUH la trasmissione delle goccioline NON sono obbligatori speciali accorgimenti per il trattamento ed il ricambio dell’ aria. L’ uso di mascherine chirurgiche normali (con o senza schermo facciale) è obbligatorio per coloro che lavorano a meno di un metro di distanza da pazienti a cui si applicano la SUHFDX]LRQLSHUJRFFLROLQH

,QFLGHQ]D il numero di nuovi casi che si verificano in una definita popolazione a rischio durante un periodo determinato di tempo. Il tasso di incidenza si calcola dividendo il numero di nuovi casi (ad es. pazienti con il patogeno respiratorio) in un dato periodo di tempo per il numero di pazienti a rischio durante tale periodo. ,QWHUYHQWR un cambiamento nella pratica attuato in risposta alla identificazione di un problema clinico che è associato ad un outcome indesiderato per il paziente. Gli interventi sono individuati dall’ evidenza che risulta dalla letteratura medica o da un razionale teorico forte. Una sorveglianza continua è essenziale per accertare la sicurezza e l’ efficacia dell’ intervento di nuova applicazione. 0DQLIUL]LRQHFRQDQWLVHWWLFR l’ applicazione di un agente antisettico senz’ acqua su tutta la superficie delle mani per ridurre il numero di microrganismi presenti. I prodotti a base di alcool sono i più frequentemente usati.  0DQL LJLHQH GHOOH: un termine generale che ricomprende il lavaggio delle mani, il lavaggio

antisettico delle mani, lo strofinamento antisettico delle mani, e l’ antisepsi chirurgica delle mani.

0DQLODYDJJLRGHOOH il lavaggio delle mani con sapone normale (non antimicrobico) ed acqua.



0DQL ODYDJJLR DQWLVHWWLFR il lavaggio delle mani con acqua e sapone o altri detergenti

contenenti un agente antisettico.

0LFURUJDQLVPLHSLGHPLRORJLFDPHQWHLPSRUWDQWL agenti infettivi altamente trasmissibili

che hanno tendenza a provocare epidemie, sono associati a outcomes clinici severi o sono particolarmente difficili da trattare.

1RQFULWLFLDUWLFROLi presidi medici che vengono in contatto con la cute ma non con le mucose. La cute intatta agisce come una barriera efficace verso la gran parte dei microrganismi e la sterilità è “ non fondamentale” . Esempi di articoli non critici sono le padelle, i YHVW per la fisioterapia, le stampelle, le sponde mobili per letto, la biancheria da letto, alcuni utensili per mangiare, i tavolini da letto, il letto, il comodino ed il pavimento. In contrasto con alcuni articoli critici o semicritici, la maggior parte degli articoli non critici riutilizzabili possono essere puliti là dove vengono usati e non necessitano di essere trasportati ad un’ area centralizzata di trattamento. I presidi terapeutici non critici dei pazienti occasionalmente fungono da vettori per la trasmissione di patogeni tra pazienti. Le superfici ambientali quali pareti e pavimenti sono coinvolti raramente, se non mai, nella

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trasmissione dei patogeni da paziente a paziente. Comunque, le superfici non critiche a diretto contatto con il paziente (ad es. le sponde mobili del letto) contribuiscono potenzialmente alla trasmissione attraverso la contaminazione delle mani degli operatori sanitari o di altri presidi (395). Gli articoli non critici potrebbero contribuire alla trasmissione secondaria attraverso la contaminazione delle mani degli operatori sanitari o di altri presidi che entreranno in contatto con altri pazienti.

2UJDQLVPR PXOWLUHVLVWHQWH: un organismo (ad es: MRSA, VRE, 3DHUXJLQRVD % FHSDFLD complex, 6PDOWRSKLOLD$[\ORVR[LGDQV) resistente a tutti gli agenti di due o più classi di antibiotici (betalattamici, aminoglicosidi, chinolonici). 3RWHUH GLVFULPLQDQWH per la genotipizzazione, è quello che consente di apprezzare le differenze tra ceppi non correlati ma è variabile al variare della stabilità genetica delle specie, sotto l’ influenza della pressione selettiva.  3UHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj vanno applicate ai pazienti con infezione (accertata o sospettata) da agenti infettivi altamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti, per i quali sono necessarie precauzioni supplementari oltre alle precauzioni standard allo scopo di interrompere la trasmissione. Le SUHFDX]LRQL EDVDWH VXOOD WUDVPLVVLELOLWj ricomprendono le SUHFDX]LRQL SHU LO FRQWDWWR (vedi), le SUHFDX]LRQL SHU OH JRFFLROLQH (vedi), le SUHFDX]LRQL SHU OH PDODWWLH D WUDVPLVVLRQH DHUHD (vedi) e l’ DPELHQWHSURWHWWLYR(vedi), oppure una combinazione dei precedenti qualora una malattia abbia più vie di trasmissione. 3UHFDX]LRQLVWDQGDUGvanno applicate a TUTTI i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi e dallo stato infettivo presunto. Le pUHFDX]LRQL VWDQGDUG combinano i principi delle SUHFDX]LRQL XQLYHUVDOL e quelli dell’ LVRODPHQWR GL VRVWDQ]H FRUSRUHH e considerano il sangue, tutti i fluidi, le secrezioni e le escrezioni corporee (eccetto il sudore), la cute non integra e le mucose come potenzialmente capaci di contenere agenti infettivi trasmissibili. Allo scopo di prevenire la trasmissione da persona a persona di agenti infettivi, gli operatori sanitari, quando prevedono il contatto o entrano in contatto con sostanze corporee potenzialmente infettive, devono mettere in atto un’ appropriata combinazione delle seguenti precauzioni: guanti monouso, mascherina, protezione degli occhi, schermo facciale, camice monouso, maneggiamento degli oggetti del paziente verosimilmente contaminati con fluidi infetti in modo da prevenire la trasmissione di agenti infettivi. 3UHYDOHQ]D il numero totale di pazienti attivi (esistenti) con un patogeno respiratorio, diviso per

il numero di pazienti sottoposti a coltura delle vie respiratorie durante un periodo o intervallo.  3UHYDOHQ]D GL SHULRGR la prevalenza, o numero totale di casi presenti, è calcolata con riferimento ad un determinato periodo di tempo.

3UHYDOHQ]DSXQWXDOH la prevalenza calcolata in uno specifico momento.  5LSURGXFLELOLWj Si ottiene lo stesso risultato quando lo stesso ceppo viene esaminato

ripetutamente e può subire l’ influenza di fattori tecnici (variabilità giornaliera) e fattori biologici (variazioni nella stabilità delle caratteristiche).

6HJUHJD]LRQH la separazione dei pazienti uno dall’ altro.

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6HPLFULWLFLDUWLFROL i presidi medici che entrano in contatto con membrane mucose o cute non integra. Tali articoli devono essere liberi da qualsiasi microrganismo, anche se piccole quantità di spore batteriche possono essere presenti. Le mucose intatte sono generalmente resistenti alle infezioni causate dalle comuni spore batteriche ma sono suscettibili ad altri organismi quali batteri, micobatteri e virus. I dispositivi per terapia respiratoria e anestesia, gli endoscopi, le lame da laringoscopio, le sonde manometriche esofagee, i cateteri manometrici anorettali e gli anelli per la scelta della misura dei diaframmi anticoncezionali fanno parte di questa categoria di articoli. 6LHURWLSL]]D]LRQHGLEDFLOOLJUDPQHJDWLYL l’ uso di antisiero diretto contro specifici gruppi O di lipopolisaccaridi per agglutinare i batteri; può essere utilizzato come metodo fenotipico per distinguere l’ uno dall’ altro isolati batterici dello stesso genere e specie. 6RUYHJOLDQ]D il processo di continua e sistematica raccolta, analisi ed interpretazione dei dati sanitari necessari a pianificare, attuare e valutare le pratiche sanitarie, strettamente integrato con la tempestiva disseminazione di tali dati a coloro che devono conoscerli (ad es.: operatori sanitari, valutatori). 6WHULOL]]D]LRQH la distruzione completa di TUTTE le forme di vita microbica, incluse le spore fungine e batteriche. La sterilizzazione viene effettuata in ambienti sanitari attraverso processi chimici o fisici: Le sostanze chimiche (ossido di etilene) usate a questo scopo sono definiti “ sterilizzanti chimici” e tempi di esposizione prolungati (6-10 ore) sono necessari per uccidere le spore. 7LSL]]DELOLWj per la genotipizzazione, la probabilità di ottenere un risultato non ambiguo per ciascun isolato analizzato. Gli isolati non tipizzabili forniscono un risultato nullo o non interpretabile. 7LSL]]D]LRQHIDJLFD i fagi sono virus per batteri che uccidono alcuni ceppi e ne risparmiano

altri e che possono essere usati come metodo fenotipico per distinguere gli isolati batterici.

7LSL]]D]LRQHSLRFLQLFD: tecnica basata sulla produzione da parte di 3DHUXJLQRVD di batteriocine antibiotico-simili. I ceppi vengono tipizzati secondo i loro pattern di spettro di inibizione e a ciascun unico pattern di tipizzazione piocinica viene assegnato un numero. Sono stati finora riconosciuti più di 100 piocinotipi di 3DHUXJLQRVD 9LD DHUHD WUDVPLVVLRQH LVRODPHQWR SHU LQIH]LRQL D WUDVPLVVLRQH DHUHD  la

trasmissione di un agente infettivo per disseminazione di nuclei di goccioline trasportati per via aerea (residui a particella piccola, cioè ” P GL JRFFLROLQH HYDSRUDWH FRQWHQHQWL PLFURUJDQLVPL che rimangono sospesi a lungo in aria), oppure di particelle di polvere contenenti l’ agente infettivo. I microorganismi trasportati in questo modo possono essere dispersi su un’ ampia area dalle correnti d’ aria e possono essere inalati da soggetti suscettibili all’ interno della stessa stanza o anche a maggiore distanza rispetto al paziente-sorgente, a seconda dei fattori ambientali. Per prevenire la trasmissione per via aerea sono necessari speciali accorgimenti per il trattamento ed il ricambio dell’ aria come, ad esempio, una pressione negativa rispetto al corridoio, uno scarico ad alta efficienza del particolato verso l’ esterno e 12 o più ricambi d’ aria ogni ora.

72

5,)(5,0(17,%,%/,2*5$),&,

 1. Cystic Fibrosis Consensus Conference May 17-18, 1994. Microbiology and infectious disease in cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation;Volume V, Section 1:1-26. 2. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80. 3. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 1995. In: Annual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 1996. 4. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 1996. In: Annual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 1997. 5. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 1997. In: Annual Report. Bethesda, MD; 1998. 6. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 1998. In: Annual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 1999. 7. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 1999. In: Annual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2000. 8. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 2000. In: Annual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2001. 9. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry 2001. In: Annual Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2002. 10. Burns JL, Emerson J, Stapp JR, et al. Microbiology of sputum from patients at cystic fibrosis centers in the United States. Clin Infect Dis 1998;27:158-63. 11. McMenamin JD, Zaccone TM, Coenye T,Vandamme P, LiPuma JJ.Misidentification of Burkholderia cepacia in US cystic fibrosis treatment centers: an analysis of 1,051 recent sputum isolates.Chest 2000;117:1661-5. 12. Boyce JM, Pittet D. Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy.The Lancet Infect Diseases 2001:9-20. 13. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-45. 14. Rutala WA, Weber DJ. Principles of disinfecting patient-care items. In: Rutala WA, ed. Disinfection, sterilization and antisepsis in health care. Champlain, NY: Polyscience Publications; 1998. p.133-49. 15. Rutala WA,Weber DJ, HICPAC. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities. In press. 16. Frederiksen B, Koch C, Hoiby N. Antibiotic treatment of initial colonization with Pseudomonas aeruginosa postpones chronic infection and prevents deterioration of pulmonary function in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997;23:330-5. 17. Nixon GM, Armstrong DS, Carzino R, et al. Clinical outcome after early Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis. J Pediatr 2001;138:699-704. 18. Ratjen F, Doring G, Nikolaizik WH. Effect of inhaled tobramycin on early Pseudomonas aeruginosa colonisation in patients with cystic fibrosis. Lancet 2001;358:983-4. 19. Burns JL, Saiman L,Whittier S, et al.Comparison of two commercial systems (Vitek and MicroScan-WalkAway) for antimicrobial susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa isolates from cystic fibrosis patients.Diagn Microbiol Infect Dis 2001;39:257-60. 20. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; 11th informational supplement. Vol. 21, NCCLS document M100-S11.Wayne, PA: NCCLS; 2001. 21. Saiman L, Burns JL, Whittier S, Krzewinski J, Marshall SA, Jones RN. Evaluation of reference dilution test methods for antimicrobial susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1999;37:2987-91. 22. Chen JS,Witzmann K, Spilker T, Fink R, LiPuma JJ. Endemicity and inter-city spread of Burkholderia cepacia genomovar III in cystic fibrosis. J Pediatr 2001;139:643-9. 23. LiPuma JJ, Marks-Austin KA, Holsclaw DS Jr,Winnie GB, Gilligan PH, Stull TL. Inapparent transmission of Pseudomonas (Burkholderia) cepacia among patients with cystic fibrosis. Pediatr Infect Dis J 1994;13:716-9. 24. Mahenthiralingam E, Campbell ME, Foster J, Lam JS, Speert DP.Random amplified polymorphic DNA typing of Pseudomonas aeruginosa isolates recovered from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1996;34:1129-35. 25. Speert DP, International Pseudomonas aeruginosa Typing Study Group.A multicenter comparison of methods for typing strains of Pseudomonas aeruginosa predominantly from patients with cystic fibrosis. J Infect Dis 1994;169:13442. 26. LiPuma JJ. Burkholderia cepacia epidemiology and pathogenesis: implications for infection control. Curr Opin Pulm Med 1998; 4:337-41.

73 27. LiPuma JJ, Spilker T, Gill LH, Campbell PW III, Liu L, Mahenthiralingam E.Disproportionate distribution of Burkholderia cepacia complex species and transmissibility markers in cystic fibrosis.Am J Respir Crit Care Med 2001;164:92-6. 28. Bernhardt S, Spilker T, LiPuma JJ. Strain variation during chronic Burkholderia species infection in cystic fibrosis. Submitted. 29. Massion PP, Hebert CA, Leong S, et al. Staphylococcus aureus stimulates neutrophil recruitment by stimulating interleukin-8 production in dog trachea.Am J Physiol 1995;268:L85-94. 30. Mahenthiralingam E,Vandamme P, Campbell ME, et al. Infection with Burkholderia cepacia complex genomovars in patients with cystic fibrosis: virulent transmissible strains of genomovar III can replace Burkholderia multivorans. Clin Infect Dis 2001;33:1469-75. 31. Cheng K, Smyth RL, Govan JR, et al. Spread of beta-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic. Lancet 1996;348:639-42. 32. Farrell PM, Shen G, Splaingard M et al.Acquisition of Pseudomonas aeruginosa in children with cystic fibrosis. Pediatrics 1997;100:E2. 33. Hunfeld KP, Schmidt C, Krackhardt B, et al. Risk of Pseudomonas aeruginosa cross-colonization in patients with cystic fibrosis within a holiday camp—a molecular-epidemiological study.Wien Klin Wochenschr 2000;112:329-33. 34. Jones AM,Govan JR, Doherty CJ, et al. Spread of a multiresistant strain of Pseudomonas aeruginosa in an adult cystic fibrosis clinic. Lancet 2001;358:557-8. 35. McCallum SJ, Corkill J, Gallagher M, Ledson MJ, Hart CA, Walshaw MJ. Superinfection with a transmissible strain of Pseudomonas aeruginosa in adults with cystic fibrosis chronically colonised by P. aeruginosa. Lancet 2001;358:558-60. 36. Ojeniyi B, Frederiksen B, Hoiby N. Pseudomonas aeruginosa crossinfection among patients with cystic fibrosis during a winter camp. Pediatr Pulmonol 2000;29:177-81. 37. Pedersen SS, Koch C, Hoiby N, Rosendal K.An epidemic spread of multiresistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis centre.J Antimicrob Chemother 1986;17:505-16. 38. Krzewinkski JW, Nguyen CD, Foster JM, Burns JL. Use of random amplified polymorphic DNA polymerase chain reaction to determine the epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia and Achromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 2001;39:3597-602. 39. Moissenet D, Baculard A, Valcin M, et al. Colonization by Alcaligenes xylosoxidans in children with cystic fibrosis: a retrospective clinical study conducted by means of molecular epidemiological investigation. Clin Infect Dis 1997;24:274-5. 40. Valdezate S, Vindel A, Maiz L, Baquero F, Escobar H, Canton R.Persistence and variability of Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis patients,Madrid,1991-1998.Emer Infect Dis 2001;7:113-21. 41. Gaynes RP. Surveillance of Nosocomial Infections. In: Bennett JV,Brachman PS, eds. Hospital Infections. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998:65-84. 42. Perl TM. Surveillance, reporting, and use of computers in prevention and control of noscomial infections. In: Wenzel RP, ed.Prevention and control of nosocomial infections, 4th ed. Baltimore, MD:Williams and Wilkins; 1997:127-61. 43. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance—an overview. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:513-27. 44. Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2001. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). In press. 45. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Resp Care 1994;39:1191-236. 46. Bolyard EA,Tablan OC,Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN,Deitchmann SD. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:407-63. 47. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001;32:367-72. 48. Passaro DJ,Waring L, Armstrong R, et al. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-ofhospital source. J Infect Dis 1997;175:992-5. 49. Parry MF, Grant B,Yukna M, et al. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis 2001;32:352-7. 50. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH, et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:805. 51. Foca M, Jakob K, Whittier S, et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med 2000;343:695-700. 52. Walsh NM, Casano AA, Manangan LP, Sinkowitz-Cochran RL, Jarvis WR. Risk factors for Burkholderia cepacia complex colonization and infection among patients with cystic fibrosis. J Pediatr 2002;141:512-7.

74 53. Hamill RJ, Houston ED, Georghiou PR, et al. An outbreak of Burkholderia (formerly Pseudomonas) cepacia respiratory tract colonization and infection associated with nebulized albuterol therapy.Ann Intern Med 1995;122:7626. 54. Crespo A,Axelrod P, St. John K, et al.An epidemic of Burkholderia cepacia pneumonia linked to specific practices in the handling of albuterol for nebulizers. Presented at the 12th annual meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); April 18, 2001; Salt Lake City, Utah. 55. Mertz JJ, Scharer L, McClement JH. A hospital outbreak of Klebsiella pneumonia from inhalation therapy with contaminated aerosol solutions.Am Rev Respir Dis 1967;95:454-60. 56. Ramsey AH, Skonieczny P, Coolidge DT, Kurzynski TA, Proctor ME, Davis JP. Burkholderia cepacia lower respiratory tract infection associated with exposure to a respiratory therapist. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:423-6. 57. Sanders CV Jr, Luby JP, Johanson WG Jr, Barnett JA, Sanford JP.Serratia marcescens infections from inhalation therapy medications:nosocomial outbreak.Ann Intern Med 1970;73:15-21. 58. Hoffmann KK, Weber DJ, Rutala WA. Pseudo epidemic of Rhodotorula rubra in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy.Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:511-4. 59. Favero MS, Carson LA, Bond WW, Petersen NJ. Pseudomonas aeruginosa: growth in distilled water from hospitals. Science 1971;173:836-8. 60. Carson LA, Favero MS, Bond WW, Petersen NJ. Morphological,biochemical, and growth characteristics of pseudomonas cepacia from distilled water.Appl Microbiol 1973;25:476-83. 61. Hutchinson GR, Parker S, Pryor JA, et al. Home-use nebulizers: a potential primary source of Burkholderia cepacia and other colistin-resistant, gram-negative bacteria in patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1996;34:584-7. 62. Pitchford KC, Corey M, Highsmith AK, et al. Pseudomonas species contamination of cystic fibrosis patients’ home inhalation equipment. J Pediatr 1987;111:212-6. 63. Rosenfeld M, Joy P, Nguyen CD, Krzewinkski JW, Burns JL. Cleaning home nebulizers used by patients with cystic fibrosis: is rinsing with tap water enough? J Hosp Infect 2001;49:229-30. 64. Jakobsson BM, Onnered AB, Hjelte L, Nystrom B. Low bacterial contamination of nebulizers in home treatment of cystic fibrosis patients. J Hosp Infect 1997;36:201-7. 65. Merritt K, Hitchins VM, Brown SA. Safety and cleaning of medical materials and devices. J Biomed Mater Res 2000;53:131-6. 66. Best M, Sattar SA, Springthorpe VS, Kennedy ME. Comparative mycobactericidal efficacy of chemical disinfectants in suspension and carrier tests.Appl Environ Microbiol 1988;54:2856-8. 67. Luebbert P. Home care. In: Ja P, ed. Association for Professionals in Infection Control (APIC) text of infection control and epidemiology Washington DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc; 2000:4-7. 68. Karapinar M, Gonul SA. Effects of sodium bicarbonate, vinegar,acetic and citric acids on growth and survival of Yersinia enterocolitica.Int J Food Microbiol 1992;16:343-7. 69. Rutala WA, Barbee SL, Aguiar NC, Sobsey MD, Weber DJ.Antimicrobial activity of home disinfectants and natural products against potential human pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:33-8. 70. Mangram A, Jarvis WR. Nosocomial Burkholderia cepacia outbreaks and pseudo-outbreaks. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:718-20. 71. Cefai C, Richards J, Gould FK, McPeake P. An outbreak of Acinetobacter respiratory tract infection resulting from incomplete disinfection of ventilatory equipment. J Hosp Infect 1990;15:177-82. 72. Gurevich I,Tafuro P, Ristuccia P,Herrmann J,Young AR, Cunha BA. Disinfection of respirator tubing: a comparison of chemical versus hot water machine-assisted processing. J Hosp Infect 1983;4: 199-208. 73. Rosaspina S, Salvatorelli G, Anzanel D.The bactericidal effect of microwaves on Mycobacterium bovis dried on scalpel blades. J Hosp Infect 1994;26:45-50. 74. Rosaspina S, Salvatorelli G, Anzanel D, Bovolenta R. Effect of microwave radiation on Candida albicans.Microbios 1994;78:55-9. 75. Sanborn MR,Wan SK, Bulard R. Microwave sterilization of plastic tissue culture vessels for reuse. Appl Environ Microbiol 1982;44:960-4. 76. Tablan OC, Chorba TL, Schidlow DV, et al. Pseudomonas cepacia colonization in patients with cystic fibrosis: risk factors and clinical outcome. J Pediatr 1985;107:382-7. 77. Recommendations of the Clinical Subcommittee of the Medical/Scientific Advisory Committee of the Canadian CF Foundation.Microbiological processing of respiratory specimens from patients with cystic fibrosis. Can J Infect Dis 1993;4:166-9. 78. Medical/Scientific Advisory Committee of the Canadian CF Foundation. Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Can J Infect Dis 1993;4:163-5. 79. Cystic Fibrosis Trust Infection Control Group: a statement on Burkholderia cepacia. UK Cystic Fibrosis Trust; 1999. 80. Doring G, Schaffar L, eds. Epidemiology of Pulmonary Infections by Pseudomonas in Patients with Cystic Fibrosis: a Consensus Report. Paris:AFLM; 1993.

75 81. Valerius NH,Koch C,Hoiby N. Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosa colonisation in cystic fibrosis by early treatment. Lancet 1991;338:725-6. 82. Hoiby N, Pedersen SS. Estimated risk of cross-infection with Pseudomonas aeruginosa in Danish cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Scand 1989;78:395-404. 83. Frederiksen B, Koch C, Hoiby N. Changing epidemiology of Pseudomonas aeruginosa infection in Danish cystic fibrosis patients (1974-1995). Pediatr Pulmonol 1999;28:159-66. 84. Pedersen SS, Jensen T, Hoiby N, Koch C, Flensborg EW. Management of Pseudomonas aeruginosa lung infection in Danish cystic fibrosis patients.Acta Paediatr Scand 1987;76:955-61. 85. Jernigan JA, Clemence MA, Stott GA, et al. Control of methicillinresistant Staphylococcus aureus at a university hospital: one decade later. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:686-96. 86. Jernigan JA,Titus MG, Groschel DH, Getchell-White S, Farr BM. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Epidemiol 1996;143:496-504. 87. Chaix C, Durand-Zaleski I,Alberti C, Brun-Buisson C. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a cost-benefit analysis in an intensive care unit. JAMA 1999;282:1745-51. 88. Puzniak LA, Leet T, Mayfield J, Kollef M, Mundy LM.To gown or not to gown: the effect on acquisition of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 2002;35:18-25. 89. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al. Epidemiology and mortality risk of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infections. J Infect Dis 1995;172:993-1000. 90. Montecalvo MA, Jarvis WR, Uman J, et al. Infection-control measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting.Ann Intern Med 1999;131:269-72. 91. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin resistance. J Clin Microbiol 1994;32:1148-53. 92. Jochimsen EM, Fish L, Manning K, Young S, Singer DA, et al. Control of vancomycin-resistant enterococci at a community hospital: efficacy of patient and staff cohorting. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:106-9. 93. Macartney KK, Gorelick MH, Manning ML, Hodinka RL, Bell LM.Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the cost-effectiveness and cost-benefit of infection control. Pediatrics 2000;106:520-6. 94. Leclair JM, Freeman J, Sullivan BF, Crowley CM, Goldmann DA. Prevention of nosocomial respiratory syncytial virus infections through compliance with glove and gown isolation precautions.N Engl J Med 1987;317:329-34. 95. Ostrowsky BE,Trick WE, Sohn AH, et al. Control of vancomycinresistant enterococcus in health care facilities in a region.N Engl J Med 2001;344:1427-33. 96. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000;356:1307-12. 97. Kretzer EK, Larson EL. Behavioral interventions to improve infection control practices.Am J Infect Control 1998;26:245-53. 98. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M.An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Behav Med 2000;26:14-22. 99. Pettinger A, Nettleman MD. Epidemiology of isolation precautions.Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:303-7. 100. Fitz-Simmons SC.The changing epidemiology of cystic fibrosis. J Pediatr 1993;122:1-9. 101. Gilligan PH. Microbiology of airway disease in patients with cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 1991;4:35-51. 102. Govan JR, Brown PH, Maddison J, et al. Evidence for transmission of Pseudomonas cepacia by social contact in cystic fibrosis. Lancet 1993;342:15-9. 103. Rosenfeld M, Gibson RL, McNamara S, et al. Early pulmonary infection, inflammation, and clinical outcomes in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2001;32:356-66. 104. Wong K, Roberts MC,Owens L, Fife M, Smith AL. Selective media for the quantitation of bacteria in cystic fibrosis sputum. J Med Microbiol 1984;17:113-9. 105. Chapin KC, Murray PR. Media. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC,Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology.7th ed.Washington DC:ASM Press; 1999:1687-707. 106. Kilbourn JP, Campbell RA, Grach JL,Willis MD. Quantitative bacteriology of sputum.Am Rev Resp Dis 1968;98:810-8. 107. Gilligan PH, Gage PA, Bradshaw LM, Schidlow DV, DeCicco BT.Isolation medium for the recovery of Pseudomonas cepacia from respiratory secretions of patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1985;22:5-8. 108. Welch DF, Muszynski MJ, Pai CH, et al. Selective and differential medium for recovery of Pseudomonas cepacia from the respiratory tracts of patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1987;25:1730-4. 109. Tablan OC,Carson LA,Cusick LB,Bland LA,Martone WJ, Jarvis WR.Laboratory proficiency test results on use of selective media for isolating Pseudomonas cepacia from simulated sputum specimens of patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1987;25:485-7. 110. Henry DA, Campbell ME, LiPuma JJ, Speert DP. Identification of Burkholderia cepacia isolates from patients with cystic fibrosis and use of a simple new selective medium. J Clin Microbiol1997;35:614-9. 111. Henry D, Campbell M, McGimpsey C, et al. Comparison of isolation media for recovery of Burkholderia cepacia complex from respiratory secretions of patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1999;37:1004-7. 112. Kloos WE, Bannerman TL. Staphylococcus and micrococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds.Manual of Clinical Microbiology. 7 ed. Washington, DC: ASM Press; 1999:264-87.

76 113. Swenson JM, Hindler JA, Peterson LR. Special phenotypic methods for detecting antibacterial resistance. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed.Washington,DC:ASM Press; 1999:1563-77. 114. Gilligan PH, Whittier S. Burkholderia, Stenotrophomonas, Raltonia, Brevundimonas, Comamonas and Acidovorax. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7 ed.Washington, DC:ASM Press; 1999:526-38. 115. Denton M, Hall MJ,Todd NJ, Kerr KG, Littlewood JM. Improved isolation of Stenotrophomonas maltophilia from the sputa of patients with cystic fibrosis using a selective medium. Clin Microbiol Infect 2000;6:397-8. 116. Whittier S, Hopfer RL, Knowles MR, Gilligan PH. Improved recovery of mycobacteria from respiratory secretions of patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1993;31:861-4. 117. Whittier S, Olivier K, Gilligan P, Knowles M, Della-Latta P.Proficiency testing of clinical microbiology laboratories using modified decontamination procedures for detection of nontuberculous mycobacteria in sputum samples from cystic fibrosis patients. The Nontuberculous Mycobacteria in Cystic Fibrosis Study Group. J Clin Microbiol 1997;35:2706-8. 118. Bange FC, Kirschner P, Bottger EC. Recovery of mycobacteria from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1999;37:3761-3. 119. Burns JL, Saiman L,Whittier S, et al. Comparison of agar diffusion methodologies for antimicrobial susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa isolates from cystic fibrosis patients. J Clin Microbiol 2000;38:1818-22. 120. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995;33:2233-9. 121. Morel AS, Saiman L.The role of molecular epidemiologic typing in pediatric infection control. Semin Pediatr Infect Dis 2001;12:100-6. 122. Ogle JW, Janda JM,Woods DE,Vasil ML. Characterization and use of a DNA probe as an epidemiological marker for Pseudomonas aeruginosa. J Infect Dis 1987;155:119-26. 123. Mahenthiralingam E, Campbell ME, Speert DP. Nonmotility and phagocytic resistance of Pseudomonas aeruginosa isolates from chronically colonized patients with cystic fibrosis. Infect Immun 1994;62:596-605. 124. Hancock RE, Mutharia LM, Chan L, Darveau RP, Speert DP, Pier GB. Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis: a class of serum-sensitive, nontypeable strains deficient in lipopolysaccharide O side chains. Infect Immun 1983;42:170-7. 125. Thomassen MJ, Demko CA, Boxerbaum B, Stern RC,Kuchenbrod PJ. Multiple isolates of Pseudomonas aeruginosa with differing antimicrobial susceptibility patterns from patients with cystic fibrosis. J Infect Dis 1979;140:873-80. 126. Burns JL, Gibson RL, McNamara S, et al. Longitudinal assessment of Pseudomonas aeruginosa in young children with cystic fibrosis. J Infect Dis 2001;183:444-52. 127. Ojeniyi B, Lam JS, Hoiby N, Rosdahl VT.A comparison of the efficiency in serotyping of Pseudomonas aeruginosa from cystic fibrosis patients using monoclonal and polyclonal antibodies. APMIS 1989;97:631-6. 128. Schlichting C, Branger C, Fournier JM, et al. Typing of Staphylococcus aureus by pulsed-field gel electrophoresis, zymotyping, capsular typing, and phage typing: resolution of clonal relationships.J Clin Microbiol 1993;31:227-32. 129. Goerke C, Kraning K, Stern M, Doring G, Botzenhart K,Wolz C. Molecular epidemiology of community-acquired Staphylococcus aureus in families with and without cystic fibrosis patients. J Infect Dis 2000;181:984-9. 130. LiPuma JJ, Mortensen JE, Dasen SE, et al. Ribotype analysis of Pseudomonas cepacia from cystic fibrosis treatment centers. J Pediatr 1988;113:859-62. 131. Mahenthiralingam E, Simpson DA, Speert DP. Identification and characterization of a novel DNA marker associated with epi-demic Burkholderia cepacia strains recovered from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1997;35:808-16. 132. Mahenthiralingam E, Bischof J, Byrne SK, et al. DNA-Based diagnostic approaches for identification of Burkholderia cepacia complex,Burkholderia vietnamiensis, Burkholderia multivorans,Burkholderia stabilis, and Burkholderia cepacia genomovars I and III.J Clin Microbiol. 2000;38:3165-73. 133. Gaynes RP, Emori TG. Surveillance for nosocomial infections. In:Abrutyn E, Goldmann DA, Scheckler WE, eds. Saunders Infection Control Reference Service. Philadelphia, PA: WB Saunders;2001:40-4. 134. Wenzel RP, Nettleman MD. Principles of hospital epidemiology.In:Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:81-8. 135. Doring G, Conway SP, Heijerman HG, et al. Antibiotic therapyagainst Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. Eur Respir J 2000;16:749-67. 136. Shreve MR, Butler S, Kaplowitz HJ, et al. Impact of microbiology practice on cumulative prevalence of respiratory tract bacteria in patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1999;37:753-7. 137. Johnson C, Butler S, Konstan M, Morgan W,Wohl ME. Factors influencing outcomes in cystic fibrosis: a centerbased analysis. Chest 2003;123:20-7.

77 138. LiPuma JJ. Burkholderia cepacia. Management issues and new insights. Clin Chest Med 1998;19:473-86, vi. 139. Miall LS, McGinley NT, Brownlee KG, Conway SP. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 2001;84:160-2. 140. Givney R, Vickery A, Holliday A, Pegler M, Benn R. Methicillinresistant Staphylococcus aureus in a cystic fibrosis unit. J Hosp Infect 1997;35:27-36. 141. Saiman L, Hiatt P. Cystic fibrosis: Lower respiratory tract infections. In: Feigin RD, Cherry JD, eds.Textbook of pediatric infectious diseases. In press. 142. Ramsey BW. Management of pulmonary disease in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1996;335:179-88. 143. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis.Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group.N Engl J Med 1999;340:23-30. 144. Stutman HR, Lieberman JM, Nussbaum E, Marks MI. Antibiotic prophylaxis in infants and young children with cystic fibrosis: arandomized controlled trial. J Pediatr 2002;140:299-305. 145. McKenney D, Pouliot KL,Wang Y, et al. Broadly protective vaccine for Staphylococcus aureus based on an in vivo-expressed antigen.Science 1999;284:1523-7. 146. Cramton SE, Ulrich M, Gotz F, Doring G. Anaerobic conditions induce expression of polysaccharide intercellular adhesin in Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Infect Immun 2001;69:4079-85. 147. Kahl B, Herrmann M, Everding AS, et al. Persistent infection with small colony variant strains of Staphylococcus aureus in patients with cystic fibrosis. J Infect Dis 1998;177:1023-9. 148. Ulrich M, Herbert S, Berger J, et al. Localization of Staphylococcus aureus in infected airways of patients with cystic fibrosis and in a cell culture model of S. aureus adherence.Am J Respir Cell Mol Biol 1998;19:83-91. 149. Imundo L, Barasch J, Prince A,Al-Awqati Q. Cystic fibrosis epithelial cells have a receptor for pathogenic bacteria on their apical surface. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:3019-23. 150. Ben-Ari J, Gozal D, Dorio RJ, Bowman CM, Reiff A,Walker SM.Superantigens and cystic fibrosis: resistance of presenting cells to dexamethasone. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:553-6. 151. Anderson DH. Therapy and prognosis of fibrocystic disease of the pancreas. Pediatrics 1949;3:406-17. 152. Shinefield H, Black S, Fattom A, et al. Use of a Staphylococcus aureus conjugate vaccine in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2002;346:491-6. 153. von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. N Engl J Med 2001;344:11-6. 154. Perl TM, Roy MC. Postoperative wound infections: risk factors and role of Staphylococcus aureus nasal carriage. J Chemother 1995;7(suppl 3):29-35. 155. Perl TM, Cullen JJ,Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections.N Engl J Med 2002;346:1871-7. 156. Branger C, Gardye C, Lambert-Zechovsky N. Persistence of Staphylococcus aureus strains among cystic fibrosis patients over extended periods of time. J Med Microbiol 1996;45:294-301. 157. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339:520-32. 158. Sattler CA, Mason EJ, Kaplan S. Prospective comparison of risk factors and demographic and clinical characteristics of community- acquired, methicillin-resistant versus methicillin-susceptible Staphylococcus aureus infection in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:910-6. 159. Hussain FM, Boyle-Vavra S, Bethel CD,Daum RS.Current trends in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a tertiary care pediatric facility. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1163-6. 160. Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, et al. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279:593-8. 161. Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996-1998. Clin Infect Dis 2001;33:990-6. 162. Baba T,Takeuchi F, Kuroda M, et al. Genome and virulence determinants of high virulence community-acquired MRSA. Lancet 2002;359:1819-27. 163. Abi-Hanna P, Frank AL, Quinn JP, et al. Clonal features of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Clin Infect Dis 2000;30:630-1. 164. Boyce JM.Are the epidemiology and microbiology of methicillinresistant Staphylococcus aureus changing? JAMA 1998;279:623-4. 165. Akram J, Glatt AE.True community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:106-7. 166. Sumrall B, Nolan R. Retrospective study of community acquired (CA) methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) occurring during an epidemic of MRSA at a Veterans Affairs hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;15(suppl, part 2):28. 167. Edmond MB, Wenzel RP, Pasculle AW. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: perspectives on measures needed for control. Ann Intern Med 1996;124:329-34. 168. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infection control implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-7.

78 169. Bell M, Seiber K,Weatherly M, Jarvis W. Infection control and the cystic fibrosis population: a survey of prevailing practices. Infect Control Hosp Epidemiol. Submitted. 170. Thomas SR, Gyi KM, Gaya H, Hodson ME. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: impact at a national cystic fibrosis centre. J Hosp Infect 1998;40:203-9. 171. Boxerbaum B, Jacobs MR, Cechner RL. Prevalence and significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1988;4:159-63. 172. Abman SH, Ogle JW, Harbeck RJ, Butler-Simon N, Hammond KB, Accurso FJ. Early bacteriologic, immunologic, and clinical courses of young infants with cystic fibrosis identified by neonatal screening.J Pediatr 1991;119:211-7. 173. Hudson VL,Wielinski CL, Regelmann WE. Prognostic implications of initial oropharyngeal bacterial flora in patients with cystic fibrosis diagnosed before the age of 2 years. J Pediatr 1993;122: 854-60. 174. Kosorok MR, Zeng L,West SE, et al.Acceleration of lung disease in children with cystic fibrosis after Pseudomonas aeruginosa acquisition. Pediatr Pulmonol 2001;32:277-87. 175. Henry RL, Mellis CM, Petrovic L. Mucoid Pseudomonas aeruginosa is a marker of poor survival in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1992;12:158-61. 176. Parad RB, Gerard CJ, Zurakowski D, Nichols DP, Pier GB.Pulmonary outcome in cystic fibrosis is influenced primarily by mucoid Pseudomonas aeruginosa infection and immune status and only modestly by genotype. Infect Immun 1999;67:4744-50. 177. West SE, Zeng L, Lee BL, et al. Respiratory infection with Pseudomonas aeruginosa in children with cystic fibrosis: early detection by serology and assessment of risk factors. JAMA 2002;287:2958-67. 178. Saiman L, Mehar F, Niu WW, et al.Antibiotic susceptibility of multiply resistant Pseudomonas aeruginosa isolated from patients with cystic fibrosis, including candidates for transplantation. Clin Infect Dis 1996;23:532-7. 179. Ojeniyi B, Petersen US, Hoiby N. Comparison of genome fingerprinting with conventional typing methods used on Pseudomonas aeruginosa isolates from cystic fibrosis patients. APMIS 1993;101:168-75. 180. Romling U, Fiedler B, Bosshammer J, et al. Epidemiology of chronic Pseudomonas aeruginosa infections in cystic fibrosis. J Infect Dis 1994;170:1616-21. 181. Wolz C, Kiosz G, Ogle JW, et al. Pseudomonas aeruginosa crosscolonization and persistence in patients with cystic fibrosis. Use of a DNA probe. Epidemiol Infect 1989;102:205-14. 182. Zimakoff J, Hoiby N, Rosendal K, Guilbert JP. Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa infection and the role of contamination of the environment in a cystic fibrosis clinic. J Hosp Infect 1983;4:31-40. 183. Botzenhart K, Doring G. Epidemiology and ecology of Pseudomonas aeruginosa. In: Pseudomonas aeruginosa as an Opportunistic Pathogen. New York: Plenum; 1993:1-18. 184. Doring G, Jansen S, Noll H, et al. Distribution and transmission of Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia in a hospital ward. Pediatr Pulmonol 1996;21:90-100. 185. Romling U, Wingender J, Muller H, Tummler B. A major Pseudomonas aeruginosa clone common to patients and aquatic habitats.Appl Environ Microbiol 1994;60:1734-8. 186. Speert DP, Campbell ME. Hospital epidemiology of Pseudomonas aeruginosa from patients with cystic fibrosis. J Hosp Infect 1987;9:11-21. 187. Bosshammer J, Fiedler B, Gudowius P, von der Hardt H, Romling U,Tummler B. Comparative hygienic surveillance of contamination with pseudomonads in a cystic fibrosis ward over a 4-year period. J Hosp Infect 1995;31:261-74. 188. Doring G, Ulrich M, Muller W, et al. Generation of Pseudomonas aeruginosa aerosols during handwashing from contaminated sink drains, transmission to hands of hospital personnel, and its prevention by use of a new heating device. Zentralbl Hyg Umweltmed 1991;191:494-505. 189. Govan JR, Nelson JW. Microbiology of lung infection in cystic fibrosis. Br Med Bull 1992;48:912-30. 190. Berrouane YF, McNutt LA, Buschelman BJ, et al. Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa infections caused by a contaminated drain in a whirlpool bathtub. Clin Infect Dis 2000;31:1331-7. 191. Fiorillo L, Zucker M, Sawyer D, Lin AN. The Pseudomonas hotfoot syndrome. N Engl J Med 2001;345:335-8. 192. Jensen ET, Giwercman B, Ojeniyi B, et al. Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis and the possible role of contamination by dental equipment. J Hosp Infect 1997;36:117-22. 193. Thomassen MJ, Demko CA, Doershuk CF, Stern RC, Klinger JD. Pseudomonas cepacia: decrease in colonization in patients with cystic fibrosis.Am Rev Resp Dis 1986;134:669-71. 194. Grothues D,Koopmann U, von der Hardt H,Tummler B.Genome fingerprinting of Pseudomonas aeruginosa indicates colonization of cystic fibrosis siblings with closely related strains. J Clin Microbiol 1988;26:1973-7. 195. Fluge O, Ojeniyi B, Hoiby N, et al.Typing of Pseudomonas aeruginosa strains in Norwegian cystic fibrosis patients. Clin Microbiol Infect 2001;7:238-43. 196. Farrell PM, Kosorok MR, Laxova A, et al. Nutritional benefits of neonatal screening for cystic fibrosis. Wisconsin Cystic Fibrosis Neonatal Screening Study Group. N Engl J Med 1997;337:963-9. 197. Kosorok MR, Jalaluddin M, Farrell PM, et al. Comprehensive analysis of risk factors for acquisition of Pseudomonas aeruginosa in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1998;26:81-8. 198. Speert DP, Lawton D, Damm S. Communicability of Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis summer camp. J Pediatr 1982;101: 227-8.

79 199. Williams T. Evaluation of antimicrobial sensitivity patterns as markers of Pseudomonas aeruginosa cross-infection at a cystic fibrosis clinic. Br J Biomed Sci 1997;54:181-5. 200. Speert DP, Campbell ME, Henry DA, et al. Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis in British Columbia, Canada.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:988-93. 201. McCallum SJ, Gallagher MJ, Corkill JE, Hart CA, Ledson MJ, Walshaw MJ. Spread of an epidemic Pseudomonas aeruginosa strain from a patient with cystic fibrosis (CF) to non-CF relatives. Thorax 2002;57:559-60. 202. Coenye T, Vandamme P, Govan JRW, LiPuma JJ. Taxonomy and identification of the Burkholderia cepacia complex. J Clin Microbiol 2001:3427-36. 203. Speert DP, Henry D,Vandamme P, Corey M, Mahenthiralingam E. Epidemiology of Burkholderia cepacia complex in patients with cystic fibrosis in Canada: geographical distribution and clustering of strains. Emerg Infect Dis 2002;8:181-7. 204. Isles A, Maclusky I, Corey M, et al. Pseudomonas cepacia infection in cystic fibrosis: an emerging problem. J Pediatr 1984;104:206-10. 205. Tablan OC, Martone WJ, Doershuk CF, et al. Colonization of the respiratory tract with Pseudomonas cepacia in cystic fibrosis. Risk factors and outcomes. Chest 1987;91:527-32. 206. Kazachkov M, Lager J, LiPuma J, Barker PM. Survival following Burkholderia cepacia sepsis in a patient with cystic fibrosis treated with corticosteroids. Pediatr Pulmonol 2001;32:338-40. 207. Drabick JA, Gracely EJ, Heidecker GJ, LiPuma JJ. Survival of Burkholderia cepacia on environmental surfaces. J Hosp Infect 1996;32:267-76. 208. Corey M, Farewell V. Determinants of mortality from cystic fibrosis in Canada, 1970-1989.Am J Epidemiol 1996;143:1007-17. 209. Liou TG,Adler FR, Fitz-Simmons SC, Cahill BC, Hibbs JR, Marshall BC. Predictive 5-year survivorship model of cystic fibrosis.Am J Epidemiol 2001;153:345-52. 210. Navarro J, Rainisio M, Harms HK, et al. Factors associated with poor pulmonary function: cross-sectional analysis of data from the ERCF. European Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Eur Respir J 2001;18:298-305. 211. Rosenfeld M,Davis R, Fitz-Simmons S, Pepe M, Ramsey B. Gender gap in cystic fibrosis mortality.Am J Epidemiol 1997;145:794-803. 212. Whiteford ML, Wilkinson JD, McColl JH, et al. Outcome of Burkholderia (Pseudomonas) cepacia colonisation in children with cystic fibrosis following a hospital outbreak. Thorax 1995;50:1194-8. 213. Aris RM, Routh J, LiPuma JJ, Heath D, Gilligan PH. Burkholderia cepacia complex in cystic fibrosis patients after lung transplantation:survival linked to genomovar type. Am J Resp Crit Care Med 2001;164:2102-6. 214. De Soyza A, McDowell A, Archer L, et al. Burkholderia cepacia complex genomovars and pulmonary transplantation outcomes in patients with cystic fibrosis. Lancet 2001;358:1780-1. 215. Ledson MJ, Gallagher MJ, Corkill JE, Hart CA,Walshaw MJ. Cross infection between cystic fibrosis patients colonised with Burkholderia cepacia.Thorax 1998;53:432-6. 216. Pegues DA, Carson LA, Tablan OC, et al. Acquisition of Pseudomonas cepacia at summer camps for patients with cystic fibrosis. Summer Camp Study Group. J Pediatr 1994;124:694-702. 217. Pegues DA, Schidlow DV,Tablan OC, Carson LA, Clark NC, Jarvis WR. Possible nosocomial transmission of Pseudomonas cepacia in patients with cystic fibrosis. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:805-12. 218. LiPuma JJ, Dasen SE, Nielson DW, Stern RC, Stull TL. Person-toperson transmission of Pseudomonas cepacia between patients with cystic fibrosis. Lancet 1990;336:1094-6. 219. Centers for Disease Control. Pseudomonas cepacia at summer camps for persons with cystic fibrosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:456-9. 220. Holmes A, Nolan R,Taylor R, et al. An epidemic of Burkholderia cepacia transmitted between patients with and without cystic fibrosis. J Infect Dis 1999;179:1197-205. 221. Reboli AC, Koshinski R, Arias K, Marks-Austin K, Stieritz D, Stull TL. An outbreak of Burkholderia cepacia lower respiratory tract infection associated with contaminated albuterol nebulization solution. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:741-3. 222. Nelson JW, Doherty CJ, Brown PH, Greening AP, Kaufmann ME, Govan JR. Pseudomonas cepacia in inpatients with cystic fibrosis. Lancet 1991;338:1525. 223. Pankhurst CL, Harrison VE, Philpott-Howard J. Evaluation of contamination of the dentist and dental surgery environment with Burkholderia (Pseudomonas) cepacia during treatment of children with cystic fibrosis. Int J Paediatr Dent 1995;5:243-7. 224. Ensor E, Humphreys H, Peckham D, Webster C, Knox AJ. Is Burkholderia (Pseudomonas) cepacia disseminated from cystic fibrosis patients during physiotherapy? J Hosp Infect 1996;32:9-15. 225. Humphreys H, Peckham D, Patel P, Knox A. Airborne dissemination of Burkholderia (Pseudomonas) cepacia from adult patients with cystic fibrosis.Thorax 1994;49:1157-9. 226. Humphreys H, Peckhman D. Environmental sampling to detect Burkholderia cepacia in a cystic fibrosis outpatient clinic. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:523-5. 227. Burdge DR, Nakielna EM, Noble MA. Case-control and vector studies of nosocomial acquisition of Pseudomonas cepacia in adult patients with cystic fibrosis. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:127-30.

80 228. Sun L, Jiang RZ, Steinbach S, et al. The emergence of a highly transmissible lineage of cbl+ Pseudomonas (Burkholderia) cepacia causing CF centre epidemics in North America and Britain. Nat Med 1995;1:661-6. 229. Siddiqui AH, Mulligan ME, Mahenthiralingam E, et al.An episodic outbreak of genetically related Burkholderia cepacia among noncystic fibrosis patients at a university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:419-22. 230. Dy ME, Nord JA, LaBombardi VJ, Germana J,Walker P. Lack of throat colonization with Burkholderia cepacia among cystic fibrosis healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:90. 231. Mortensen JE, Fisher MC, LiPuma JJ. Recovery of Pseudomonas cepacia and other Pseudomonas species from the environment. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:30-2. 232. Butler SL, Doherty CJ, Hughes JE, Nelson JW, Govan JR.Burkholderia cepacia and cystic fibrosis: do natural environments present a potential hazard? J Clin Microbiol 1995;33:1001-4. 233. Balandreau J, Viallard V, Cournoyer B, et al. Burkholderia cepacia genomovar III is a common plant-associated bacterium. Appl Environ Microbiol 2001;67:982-85. 234. Gonzalez CF, Mark GL, Mahenthiralingam E, LiPuma JJ. Isolation of soilborne genomovar III Burkholderia cepacia and lytic phages with inter-genomovar host range. Pediatr Pulmonol 2000;S20: 288-9. 235. Bevivino A, Dalmastri C,Tabacchioni S, et al. Burkholderia cepacia complex bacteria from clinical and environmental sources in Italy: genomovar status and distribution of traits related to virulence and transmissibility. J Clin Microbiol 2002;40:846-51. 236. LiPuma JJ, Spilker T, Coenye T, Gonzalez CF. An epidemic Burkholderia cepacia complex strain identified in soil. Lancet 2002;359:2002-3. 237. Miller SM, Parke JL, Bies S, LiPuma JJ. Detection, recovery and identification of Burkholderia cepacia from the natural environment.Pediatr Pulmonol 2000;S20:288. 238. Fung SK, Dick H, Devlin H,Tullis E.Transmissibility and infection control implications of Burkholderia cepacia in cystic fibrosis. Can Infect Dis J 1998;9:177-82. 239. Paul ML, Pegler MA, Benn RA. Molecular epidemiology of Burkholderia cepacia in two Australian cystic fibrosis centres. J Hosp Infect 1998;38:19-26. 240. Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998;11:57-80. 241. Sattler C, Mason EJ, Kaplan S. Nonrespiratory Stenotrophomonas maltophilia infection at a children’ s hospital. Clin Infect Dis 2000;31:1321-30. 242. Sattler CA. Stenotrophomonas maltophilia infection in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:877-8. 243. Elting LS,Khardori N, Bodey GP, Fainstein V.Nosocomial infection caused by Xanthomonas maltophilia: a casecontrol study of predisposing factors. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:134-8. 244. Demko CA, Stern RC, Doershuk CF. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: incidence and prevalence. Pediatr Pulmonol 1998;25:304-8. 245. Denton M, Todd NJ, Kerr KG, Hawkey PM, Littlewood JM. Molecular epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia isolated from clinical specimens from patients with cystic fibrosis and associated environmental samples. J Clin Microbiol 1998;36:1953-8. 246. Talmaciu I,Varlotta L, Mortensen J, Schidlow DV. Risk factors for emergence of Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis.Pediatr Pulmonol 2000;30:10-5. 247. Burdge DR, Noble MA, Campbell ME, Krell VL, Speert DP. Xanthomonas maltophilia misidentified as Pseudomonas cepacia in cultures of sputum from patients with cystic fibrosis: a diagnostic pitfall with major clinical implications. Clin Infect Dis 1995;20:445-8. 248. Whitby PW, Carter KB, Burns JL, Royall JA, LiPuma JJ, Stull TL. Identification and detection of Stenotrophomonas maltophilia by rRNA-directed PCR. J Clin Microbiol 2000;38:4305-9. 249. Saiman L, Edwards L. What is the association between CF pathogens and morbidity and mortality? Pediatr Pulmonol 2000;S20:147-8. 250. Gladman G, Connor PJ, Williams RF, David TJ. Controlled study of Pseudomonas cepacia and Pseudomonas maltophilia in cystic fibrosis.Arch Dis Child 1992;67:192-5. 251. Karpati F, Malmborg AS, Alfredsson H, Hjelte L, Strandvik B. Bacterial colonization with Xanthomonas maltophilia-— a retrospective study in a cystic fibrosis patient population. Infection 1994;22:258-63. 252. Goss CH, Aitken ML, Otto K, Rubenfeld GD. Acquiring Stenotrophomonas maltophilia does not reduce survival in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2000;S20:101-2. 253. Saiman L, Chen Y,Tabibi S, et al. Identification and antimicrobial susceptibility of Alcaligenes xylosoxidans isolated from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 2001;39:3942-5. 254. Liu L, Coenye T, Burns JL, Whitby PW, Stull TL, LiPuma JJ. Ribosomal DNA-directed PCR for identification of Achromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans recovered from sputum samples from cystic fibrosis patients. J Clin Microbiol 2002;40:1210-3. 255. Fabbri A,Tacchella A, Manno G,Viscoli C, Palmero C, Gargani GF. Emerging microorganisms in cystic fibrosis. Chemioterapia 1987;6:32-7. 256. Dunne WM Jr, Maisch S. Epidemiological investigation of infections due to Alcaligenes species in children and patients with cystic fibrosis: use of repetitive-element-sequence polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 1995;20:836-41.

81 257. Vu-Thien H, Moissenet D, Valcin M, Dulot C, Tournier G,Garbarg-Chenon A. Molecular epidemiology of Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, and Alcaligenes xylosoxidans in a cystic fibrosis center. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:876-9. 258. Horsburgh CR Jr. Epidemiology of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Semin Respir Infect 1996;11:244-51. 259. Falkinham JO III. Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria. Clin Microbiol Rev 1996;9:177215. 260. Benator DA, Gordin FM. Nontuberculous mycobacteria in patients with human immunodeficiency virus infection. Semin Respir Infect 1996;11:285-300. 261. Newport MJ, Huxley CM, Huston S, et al.A mutation in the interferon- gamma-receptor gene and susceptibility to mycobacterial infection. N Engl J Med 1996;335:1941-9. 262. American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S1-25. 263. Wallace RJ Jr, Brown BA, Griffith DE. Nosocomial outbreaks/pseudo-outbreaks caused by nontuberculous mycobacteria. Annu Rev Microbiol 1998;52:453-90. 264. Winthrop KL, Abrams M, Yakrus M, et al. An outbreak of mycobacterial furunculosis associated with footbaths at a nail salon. N Engl J Med 2002;346:1366-71. 265. Smith MJ, Efthimiou J,Hodson ME, Batten JC.Mycobacterial isolations in young adults with cystic fibrosis.Thorax 1984;39:369-75. 266. Kilby JM, Gilligan PH,Yankaskas JR, Highsmith WE Jr, Edwards LJ, Knowles MR. Nontuberculous mycobacteria in adult patients with cystic fibrosis. Chest 1992;102:70-5. 267. Aitken ML, Burke W, McDonald G,Wallis C, Ramsey B, Nolan C. Nontuberculous mycobacterial disease in adult cystic fibrosis patients. Chest 1993;103:1096-9. 268. Hjelt K, Hojlyng N, Howitz P, et al. The role of Mycobacteria Other Than Tuberculosis (MOTT) in patients with cystic fibrosis. Scand Infect Dis 1994;26:569-76. 269. Olivier KN, Yankaskas JR, Knowles MR. Nontuberculous mycobacterial pulmonary disease in cystic fibrosis. Semin Respir Infect 1996;11:272-84. 270. Olivier K, Handler A, Less JH, Tudor G, Knowles MR. Clinical impact of nontuberculous mycobacteria on the course of cystic fibrosis lung disease: results of a multicenter nested cohort study. Pediatr Pulmonol 2000:102-3. 271. Torrens JK, Dawkins P, Conway SP, Moya E. Non-tuberculous mycobacteria in cystic fibrosis.Thorax 1998;53:182-5. 272. Fauroux B, Delaisi B, Clement A, et al. Mycobacterial lung disease in cystic fibrosis: a prospective study. Pediatr Infect Dis J 1997;16: 354-8. 273. Oermann CM, Starke JR, Seilheimer DK. Pulmonary disease caused by Mycobacterium kansasii in a patient with cystic fibrosis. Pediatr Infect Dis J 1997;16:257-9. 274. Oliver A, Maiz L, Canton R, Escobar H, Baquero F, Gomez-Mampaso E. Nontuberculous mycobacteria in patients with cystic fibrosis. Clin Infect Dis 2001;32:1298-303. 275. Tomashefski JF Jr, Stern RC, Demko CA, Doershuk CF. Nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis. An autopsy study.Am J Respir Crit Care Med 1996;154:523-8. 276. Cullen AR, Cannon CL, Mark EJ, Colin AA. Mycobacterium abscessus infection in cystic fibrosis. Colonization or infection? Am J Respir Crit Care Med 2000;161:641-5. 277. Olivier KN, Weber DJ, Wallace RJ, et al. Nontuberculous mycobacteria: I: multicenter prevalence study in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:828-34. 278. Bange FC, Brown BA, Smaczny C,Wallace RJ Jr, Bottger EC. Lack of transmission of Mycobacterium abscessus among patients with cystic fibrosis attending a single clinic. Clin Infect Dis 2001;32: 1648-50. 279. Brown K, Rosenthal M, Bush A. Fatal invasive aspergillosis in an adolescent with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1999;27:130-3. 280. Maguire CP,Hayes JP,Hayes M, Masterson J, FitzGerald MX.Three cases of pulmonary aspergilloma in adult patients with cystic fibrosis.Thorax 1995;50:805-6. 281. Burns JL,Van Dalfsen JM, Shawar RM, et al. Effect of chronic intermittent administration of inhaled tobramycin on respiratory microbial flora in patients with cystic fibrosis. J Infect Dis 1999; 179:1190-96. 282. Bargon J, Dauletbaev N, Kohler B,Wolf M, Posselt HG,Wagner TO. Prophylactic antibiotic therapy is associated with an increased prevalence of Aspergillus colonization in adult cystic fibrosis patients. Respir Med 1999;93:835-8. 283. Cimon B,Carrere J,Vinatier JF,Chazalette JP,Chabasse D,Bouchara JP. Clinical significance of Scedosporium apiospermum in patients with cystic fibrosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:53-6. 284. Geller DE, Kaplowitz H, Light MJ, Colin AA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis: reported prevalence, regional distribution, and patient characteristics. Scientific Advisory Group, Investigators, and Coordinators of the Epidemiologic Study of Cystic Fibrosis. Chest 1999;116:639-46. 285. Mastella G, Rainisio M, Harms HK, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis.A European epidemiological study. Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Eur Respir J 2000;16:464-71.

82 286. Bartley J. Construction. In: Olmstead RN, ed. Association for Professionals in Infection Control (APIC), Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. St. Louis, MO: Mosby Year Book Publications; 1996:104:1-6. 287. Pegues DA, Lasker BA, McNeil MM, Hamm PM, Lundal JI, Kubak BM. Cluster of cases of invasive aspergillosis in a transplant intensive care unit: Evidence of person-to-person transmission. Clin Infect Dis 2002;34:412-6. 288. Ramsey BW, Gore EJ, Smith AL, Cooney MK, Redding GJ, Foy H. The effect of respiratory viral infections on patients with cystic fibrosis.Am J Dis Child 1989;143:662-8. 289. Hiatt PW, Grace SC,Kozinetz CA, et al. Effects of viral lower respiratory tract infection on lung function in infants with cystic fibrosis. Pediatr 1999;103:619-26. 290. Pribble CG, Black PG, Bosso JA, Turner RB. Clinical manifestations of exacerbations of cystic fibrosis associated with nonbacterial infections. J Pediatr 1990;117:200-4. 291. Wang EE, Prober CG, Manson B,Corey M, Levison H.Association of respiratory viral infections with pulmonary deterioration in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1984;311:1653-8. 292. Smyth AR, Smyth RL,Tong CY, Hart CA, Heaf DP. Effect of respiratory virus infections including rhinovirus on clinical status in cystic fibrosis.Arch Dis Child 1995;73:117-20. 293. Armstrong D, Grimwood K, Carlin JB, et al. Severe viral respiratory infections in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1998;26:371-9. 294. Hall CB. Respiratory syncytial virus: a continuing culprit and conundrum. J Pediatr 1999;135:2-7. 295. Hall CB, Powell KR, MacDonald NE, et al. Respiratory syncytial viral infection in children with compromised immune function.N Engl J Med 1986;315:77-81. 296. From the Centers for Disease Control and Prevention. Update:respiratory syncytial virus activity— United States, 1997-98 season. JAMA 1998;279:264-5. 297. Abman SH, Ogle JW, Butler-Simon N, Rumack CM, Accurso FJ. Role of respiratory syncytial virus in early hospitalizations for respiratory distress of young infants with cystic fibrosis. J Pediatr 1988;113:826-30. 298. Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV.American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998;102:1211-6. 299. Arnold SR,Wang EE, Law BJ, et al.Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease:a review of the PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada.Pediatr Infect Dis J 1999;18:866-9. 300. Piedra PA, Grace S, Jewell A, et al. Purified fusion protein vaccine protects against lower respiratory tract illness during respiratory syncytial virus season in children with cystic fibrosis. PediatrInfect Dis J 1996;15:23-31. 301. Bridges CB, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Singleton JA. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-3):1-31. 302. Ferson MJ, Morton JR, Robertson PW. Impact of influenza on morbidity in children with cystic fibrosis. J Paediatr Child Health 1991;27:308-11. 303. Conway SP, Simmonds EJ, Littlewood JM.Acute severe deterioration in cystic fibrosis associated with influenza A virus infection.Thorax 1992;47:112-4. 304. Gruber WC, Campbell PW,Thompson JM, Reed GW, Roberts B,Wright PF. Comparison of live attenuated and inactivated influenza vaccines in cystic fibrosis patients and their families:results of a 3-year study. J Infect Dis 1994;169:241-7. 305. Gross PA, Denning CR, Gaerlan PF, et al.Annual influenza vaccination: immune response in patients over 10 years. Vaccine 1996;14:1280-4. 306. Gern JE, Busse WW. Association of rhinovirus infections with asthma. Clin Microbiol Rev 1999;12:9-18. 307. Yankaskas JR, Mallory GB Jr. Lung transplantation in cystic fibrosis:consensus conference statement. Chest. 1998;113:217-26. 308. Aris RM,Gilligan PH,Neuringer IP,Gott KK, Rea J,Yankaskas JR.The effects of panresistant bacteria in cystic fibrosis patients on lung transplant outcome.Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1699-704. 309. LiPuma JJ. Burkholderia cepacia: a contraindication to lung transplantation in CF? Transpl Infect Dis 2001;3:15062. 310. Snell GI, de Hoyos A, Krajden M, Winton T, Maurer JR.Pseudomonas cepacia in lung transplant recipients with cystic fibrosis. Chest 1993;103:466-71. 311. Steinbach S, Sun L, Jiang RZ, et al.Transmissibility of Pseudomonas cepacia infection in clinic patients and lungtransplant recipients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1994;331:981-7. 312. Chaparro C, Maurer J, Gutierrez C, et al. Infection with Burkholderia cepacia in cystic fibrosis: outcome following lung transplantation.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:43-8. 313. Walter S, Gudowius P, Bosshammer J, et al. Epidemiology of chronic Pseudomonas aeruginosa infections in the airways of lung transplant recipients with cystic fibrosis.Thorax 1997;52:318-21. 314. Kanj SS,Tapson V, Davis RD, Madden J, Browning I. Infections in patients with cystic fibrosis following lung transplantation. Chest 1997;112:924-30. 315. Nunley DR, Grgurich W, Iacono AT, et al. Allograft colonization and infections with Pseudomonas in cystic fibrosis lung transplant recipients. Chest 1998;113:1235-43.

83 316. Nunley DR,Ohori P,Grgurich WF, et al. Pulmonary aspergillosis in cystic fibrosis lung transplant recipients. Chest 1998;114:1321-9. 317. Paradowski LJ. Saprophytic fungal infections and lung transplantation — revisited. J Heart Lung Transplant 1997;16:524-31. 318. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49(RR-10):1-125. 319. Walters S, Smith EG. Pseudomonas cepacia in cystic fibrosis: transmissibility and its implications. Lancet 1993;342:3-4. 320. Bennett SM.‘Patient perspective’ — psychological effects of barrier nursing isolation. Australian Nurses J 1983;12:36-7, 44. 321. Gammon J.Analysis of the stressful effects of hospitalization and source isolation on coping and psychological constructs. Nursing Pract 1998;4:84-96. 322. Gammon J.The psychological consequences of source isolation: a review of the literature. J Clin Nursing 1999;8:13-21. 323. Kennedy P, Hamilton LR. Psychological impact of the management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 1997;35:617-9. 324. Knowles HE. The experience of infectious patients in isolation. Nursing Times 1993;89:53-6. 325. Oldman T. Isolated cases. Nursing Times 1998;94:67-70. 326. Wilkins EG, Ellis ME, Dunbar EM, Gibbs A. Does isolation of patients with infections induce mental illness? J Infect 1988;17:43-7. 327. Powazek M,Goff JR, Schyving J, Paulson MA. Emotional reactions of children to isolation in a cancer hospital. J Pediatr 1978; 92:834-7. 328. Casey V. The child in isolation: treatment or abuse? Nursing Praxis in N Zeal 1989;5:19-22. 329. Ward D. Infection control: reducing the psychological effects of isolation. British J Nursing 2000;9:162-70. 330. Campbell T. Feelings of oncology patients about being nursed in protective isolation as a consequence of cancer chemotherapy treatment. J Adv Nurs 1999;30:439-47. 331. Walter S. Association of cystic fibrosis adults survey 1994 London: Cystic Fibrosis Trust; 1995. 332. Smith DL, Gumery LB, Smith EG, Stableforth DE, Kaufmann ME, Pitt TL. Epidemic of Pseudomonas cepacia in an adult cystic fibrosis unit: evidence of person-to-person transmission. J Clin Microbiol 1993;31:3017-22. 333. Patterson JE,Vecchio J, Pantelick EL, et al.Association of contaminated gloves with transmission of Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit.Am J Med 1991;91:479-83. 334. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK,Wenzel RP. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Implications for glove reuse and handwashing.Ann Intern Med 1988;109:394-8. 335. Occupational exposure to bloodborne pathogens— OSHA. Final rule. Federal Register 1991;56:64004-182. 336. Rutala WA. Disinfection and sterilization of patient-care items. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:377-84. 337. Chan-Myers H, McAlister D, Antonoplos P. Natural bioburden levels detected on rigid lumened medical devices before and after cleaning.Am J Infect Control 1997;25:471-6. 338. Jacobs PT,Wang J-H, Gorham RA, Roberts CG. Cleaning: principles, methods and benefits. In: Rutala WA, ed. Disinfection, Sterilization and Antisepsis in Health Care. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc; 1998. 339. Rutala WA, Gergen MF, Jones JF,Weber DJ. Levels of microbial contamination on surgical instruments. Am J Infect Control 1998;26:143-5. 340. Alfa MJ, DeGagne P, Olson N, Puchalski T. Comparison of ion plasma, vaporized hydrogen peroxide, and 100% ethylene oxide sterilizers to the 12/88 ethylene oxide gas sterilizer. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:92-100. 341. Bryce EA, Chia E, Logelin G, Smith JA.An evaluation of the AbTox Plazlyte Sterilization System. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:646-53. 342. Levy RV. Sterile filtration of liquids and gases. In: Block SS, ed. Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:795-822. 343. Singh J, Bhatia R, Gandhi JC, et al. Outbreak of viral hepatitis B in a rural community in India linked to inadequately sterilized needles and syringes. Bull World Health Organ 1998;76:93-8. 344. Agerton T,Valway S, Gore B, et al.Transmission of a highly drugresistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission via a contaminated bronchoscope. JAMA 1997;278:1073-7. 345. Bronowicki JP,Venard V, Botte C, et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997;337:237-40. 346. Michele TM, Cronin WA, Graham NM, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. JAMA 1997;278:1093-5. 347. Sattar SA, Lloyd-Evans N, Springthorpe VS, Nair RC. Institutional outbreaks of rotavirus diarrhoea: potential role of fomites and environmental surfaces as vehicles for virus transmission. J Hyg (Lond) 1986;96:277-89.

84 348. Ward RL, Bernstein DI, Knowlton DR, et al. Prevention of surface-to-human transmission of rotaviruses by treatment with disinfectant spray. J Clin Microbiol 1991;29:1991-6. 349. Sattar SA, Jacobsen H, Springthorpe VS, Cusack TM, Rubino JR. Chemical disinfection to interrupt transfer of rhinovirus type 14 from environmental surfaces to hands. Appl Environ Microbiol 1993;59:1579-85. 350. Gwaltney JM Jr, Hendley JO. Transmission of experimental rhinovirus infection by contaminated surfaces. Am J Epidemiol 1982;116:828-33. 351. Seto WH, Ching TY,Yuen KY, Lam WK. Evaluating the sterility of disposable wall oxygen humidifiers, during and between use on patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:604-5. 352. Golar SD, Sutherland LL, Ford GT. Multipatient use of prefilled disposable oxygen humidifiers for up to 30 days: patient safety and cost analysis. Respir Care 1993;38:343-7. 353. Henderson E, Ledgerwood D,Hope KM, et al. Prolonged and multipatient use of prefilled disposable oxygen humidifier bottles: safety and cost. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:463-8. 354. Food and Drug Administration. Enforcement priorities for singleuse devices reprocessed by third parties and hospitals. Rockville, MD: Food and Drug Administration; 2000. 355. Rosenfeld M, Emerson J, Astley S, et al. Home nebulizer use among patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1998;132:125-31. 356. Vassal S,Taamma R, Marty N, et al. Microbiologic contamination study of nebulizers after aerosol therapy in patients with cystic fibrosis.Am J Infect Control 2000;28:347-51. 357. Arnow PM, Chou T, Weil D, Shapiro EN, Kretzschmar C. Nosocomial Legionnaires’ disease caused by aerosolized tap water from respiratory devices. J Infect Dis 1982;146:460-7. 358. Sheth NK, Post GT, Wisniewski TR, Uttech BV. Multidose vials versus single-dose vials: a study in sterility and cost-effectiveness. J Clin Microbiol 1983;17:377-9. 359. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:598-603. 360. Cunha BA, Klimek JJ, Gracewski J, McLaughlin JC, Quintiliani R.A common source outbreak of Acinetobacter pulmonary infections traced to Wright respirometers. Postgrad Med J 1980;56:169-72. 361. Irwin RS, Demers RR, Pratter MR, et al. An outbreak of Acinetobacter infection associated with the use of a ventilator spirometer. Respir Care 1980;25:232-7. 362. Rutala DR, Rutala WA,Weber DJ, Thomann CA. Infection risks associated with spirometry. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:89-92. 363. Rutala WA,Weber DJ. Surface disinfection: should we do it? J Hosp Infect 2001;48:S64-8. 364. Roberts FJ, Cockcroft WH, Johnson HE.A hot water disinfection method for inhalation therapy equipment. Can Med Assoc J 1969;101:30-2. 365. Ayliffe GA, Collins BJ, Lowbury EJ, Babb JR, Lilly HA.Ward floors and other surfaces as reservoirs of hospital infection. J Hyg (Lond) 1967;65:515-36. 366. Russell AD, McDonnell G. Concentration: a major factor in studying biocidal action. J Hosp Infect 2000;44:1-3. 367. Rutala WA, Cole EC. Antiseptics and disinfectants— safe and effective? Infect Control 1984;5:215-8. 368. Weber DJ, Rutala WA. Occupational risks associated with the use of selected disinfectants and sterilants. In: Rutala WA, ed. Disinfection, Sterilization and Antisepsis in Health Care. Champlain, NY: Polyscience Publications; 1998:211-26. 369. Regelmann WE, Elliott GR,Warwick WJ, Clawson CC. Reduction of sputum Pseudomonas aeruginosa density by antibiotics improves lung function in cystic fibrosis more than do bronchodilators and chest physiotherapy alone. Am Rev Respir Dis 1990;141:914-21. 370. Campos JM. Culture and isolation. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC,Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed.Washington, DC:ASM Press; 1999:604-13. 371. Ziegler T, Cox NJ. Influenza viruses. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed.Washington, DC:ASM Press; 1999:928-35. 372. Waner JL. Parainfluenza viruses. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC,Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7 ed.Washington, DC:ASM Press; 1999:936-41. 373. Tristram DA,Welliver RC. Respiratory syncytial virus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC,Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology, 7th edition.Washington, DC: ASM Press; 1999:942-50. 374. Wadell G, Allard A, Hierholzer JC. Adenoviruses. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology, 7th edition.Washington, DC: ASM Press; 1999:970-81. 375. Kiska DL, Kerr A, Jones MC, et al. Accuracy of four commercial systems for identification of Burkholderia cepacia and other gramnegative nonfermenting bacilli recovered from patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 1996;34:886-91. 376. van Pelt C, Verduin CM, Goessens WH, et al. Identification of Burkholderia spp. in the clinical microbiology laboratory: comparison of conventional and molecular methods. J Clin Microbiol 1999;37:2158-64. 377. Shelly DB, Spilker T, Gracely EJ, Coenye T,Vandamme P, LiPuma JJ. Utility of commercial systems for identification of Burkholderia cepacia complex from cystic fibrosis sputum culture. J Clin Microbiol 2000;38:3112-5. 378. American Institutes of Architects. Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities.Washington, DC:American Institute of Architects Press; 2001:15.

85 379. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacteria tuberculosis in health-care facilities, 1994.MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1994;43(RR-13):1-132. 380. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended childhood immunization schedule— United States, 2002.MMWR 2002;51:31-33. 381. Advisory Commiittee on Immunization Practice (ACIP). Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice(ACIP). MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2000;49:1-35. 382. Rutala WA,Weber DJ, Gergen MF, Gratta AR. Efficacy of a washer- pasteurizer for disinfection of respiratorycare equipment. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:333-6. 383. Latimer JM, Matsen JM. Microwave oven irradiation as a method for bacterial decontamination in a clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 1977;6:340-2. 384. Robbins J, Cromwell P, Korones DN. Swimming and central venous catheter-related infections in the child with cancer. J Pediatr Oncol Nurs 1999;16:51-6. 385. Howell PB,Walters PE, Donowitz GR, Farr BM. Risk factors for infection of adult patients with cancer who have tunnelled central venous catheters. Cancer 1995;75:1367-75. 386. O’ Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):1-29. 387. Evans CE, Haynes RB. Patient compliance. In: Robert E, ed. Textbook of family practice. 4th ed. Philadelphia:WB Saunders; 1990:371-379. 388. Vandamme P, Holmes B,Vancanneyt M, et al. Occurrence of multiple genomovars of Burkholderia cepacia in cystic fibrosis patients and proposal of Burkholderia multivorans sp. nov. Int J Syst Bacteriol 1997;47:1188-200. 389. Vandamme P, Mahenthiralingam E, Holmes B, et al. Identification and population structure of Burkholderia stabilis sp. nov. (formerly Burkholderia cepacia genomovar IV). J Clin Microbiol 2000; 38:1042-7. 390. Gillis M, Van TV, Bardin R. Polyphasic taxonomy in the genus Burkholderia leading to an emended description of the genus and proposition of Burkholderia vietnamiensis sp. nov. for N2-fixing isolates from rice in Vietnam. Int J Syst Bacteriol 1995;45:274. 391. Coenye T, LiPuma JJ, Henry D, et al. Burkholderia cepacia genomovar VI, a new member of the Burkholderia cepacia complex isolated from cystic fibrosis patients. Int J Syst Evol Microbiol 2001;51:271-9. 392. Coenye T, Mahenthiralingam E, Henry D, et al. Burkholderia ambifaria sp. nov., a novel member of the Burkholderia cepacia complex including biocontrol and cystic fibrosis-related isolates. Int J Syst Evol Microbiol 2001;51:1481-90. 393. Vandamme P, Henry D, Coenye T, et al. Burkholderia anthina sp. nov. and Burkholderia pyrrocinia, two additional Burkholderia cepacia complex bacteria, may confound results of new molecular diagnostic tools. FEMS Immunol Med Microbiol 2002;33:143-9. 394. Stableforth DE, Smith DL. Pseudomonas cepacia in cystic fibrosis. Thorax 1994;49:629-30. 395. Weber DJ, Rutala WA. Role of environmental contamination in the transmission of vancomycin-resistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:306-9.