Clinica Chirurgica del 16/05/03 h 16:00 - 18:00 dott. Colombo sbob. Barbara Santini
CHIRURGIA PEDIATRICA Patologia pediatrica di pertinenza chirurgica: 1. Malformativa: bassa incidenza e facile diagnosi, data l’evidenza clinica. Viene trattata nei centri specializzati. 2. Patologie “minori”: alta incidenza; di riscontro quasi quotidiano. Si tratta di patologia inguino-crurale, ernie, patologie testicolari, varicocele, fimosi e idrocele. La diagnosi è più difficoltosa.
ERNIE INGUINALI
Sono di riscontro abbastanza frequente nel bambino in epoca neonatale. Incidenza: é maggiore nel maschio e ciò si spiega con l’anatomia del canale inguinale. È inoltre più frequente nel bambino immaturo, addirittura l’ernia va ricercata sempre in caso di immaturità, anche in assenza di evidenza clinica. Peculiarità: il 99% delle ernie del bambino sono ernie congenite, cioè oblique esterne. Un’ernia congenita è causata da una pervietà del dotto peritoneo-vaginale. Pensando alla strada che fa il didimo nel corso della vita fetale: si forma nell’addome posteriore, in alto, poi scende, passa nel canale inguinale e va a posizionarsi nella borsa scrotale. Facendo tutto questo percorso si porta dietro, emergendo dall’addome, una estroflessione del peritoneo, che prende il nome di dotto peritoneo-vaginale. (mette in comunicazione la cavità addominale con la tunica vaginale del testicolo). Il dotto peritoneo-vaginale, alla nascita, o immediatamente dopo, si oblitera, diventa un cordone e sparisce, lasciando isolato il sacco peritoneale endoaddominale dalla sierosa che riveste il testicolo (=tunica vaginale). Nell’ernia congenita c’è sempre un interessamento del dotto p-v, che può essere o completamente pervio, o chiuso solo parzialmente. Diagnosi: è possibile già all’esame obiettivo: si evidenzia l’ernia con le solite manovre, infilando il dito ad esplorare il canale inguinale dal bordo dello scroto, nel maschio e tentando di fare la stessa manovra dal bordo delle grandi labbra nella femmina. C’è una particolarità che differenzia l’ernia del bambino da quella dell’adulto. Nel pz adulto spesso si operano solo ed esclusivamente ernie obiettivabili; nel bambino invece si opera l’ernia anche solo dietro anamnesi positiva e colloquio 1
con i genitori (“tumefazione in regione inguinale, accompagnata da dolore, che è durata qualche ora, poi si è ridotta e non si è più ripresentata.”), questo per evitare il rischio di incarcerazione. Tanto più il bambino è piccolo, tanto più l’intervento deve essere tempestivo. Accanto all’obiettività possiamo considerare l’ausilio della transilluminazione per distinguere l’ernia dall’idrocele. É anche opportuno ricordare che nei bambini piccoli (età < 6/8 mesi) nati prematuri, con ernia monolaterale, è buona norma effettuare un’esplorazione chirurgica controlaterale.
ERNIE CRURALI Su alcuni libri troverete che nel bambino l’ernia è esclusivamente inguinale. In realtà ci è capitato in due casi di trovare ernie crurali (pato comunque di riscontro molto raro) in due bambini cui era stata fatta diagnosi erronea di ernia inguinale recidivante. Semeiotica: abbiamo: parete addominale, peritoneo, che avvolge il testicolo (tunica vaginale). Dal testicolo si dipartono il dotto deferente e i vasi che vanno nell’addome, attorno c’è il cremastere. Quando si apre il cremastere si trovano gli elementi del funicolo, intimamente adesi al dotto p-v e separarli è una questione molto delicata. Può essere difficile distinguere nel maschio l’ernia dall’idrocele. L’ drocele è una raccolta di liquido in quantità abnorme nella vaginale, nel funicolo spermatico o nel dotto p-v mantenuto. Abbiamo quindi 3 tipi di idrocele: 1. comunicante: il dotto p-v è così ristretto da non consentire il passaggio dei visceri, ma determina una soluzione di continuità tra addome e tunica vaginale. Parte del free - fluid addominale può quindi passare attraverso questo pertugio. 2. della tunica vaginale: il dotto p-v si è obliterato, ma all’interno della tunica vaginale si ha una raccolta di liquido, che distende la cavità formata dai 2 foglietti della tunica, che normalmente è virtuale. 3. del funicolo spermatico: il dotto p-v si è obliterato sopra e sotto, ma è rimasta una pervietà dove si raccoglie il liquido. Come distinguiamo un’ernia da un idrocele? ß Anamnesi ß Esame obiettivo: transilluminazione. Consiste nell’osservare lo scroto al buio con una pila, posta posteriormente e nel valutare se la luce lascia intendere che la raccolta scrotale sia liquida o solida. ß Riducibilità: l’ernia è riducibile. L’idrocele non lo è, tranne nel caso di idrocele comunicante con pertugio ampio e possibile ernia associata. Indicazione chirurgica nell’idrocele: ß Idrocele comunicante: osservazione fino all’età di 1 anno; ß Idrocele della vaginale: osservazione fino all’età di 3 anni; ß Idrocele del funicolo: osservazione fino all’età di 3 anni; 2
Il problema è l’idrocele comunicante con ernia associata, dove è meglio intervenire subito. Per distinguere tra idrocele comunicante e idrocele della vaginale è dirimente l’anamnesi: lo scroto del bambino è SEMPRE stato così gonfio, dalla nascita? Se l’andamento della tumefazione è oscillante siamo di fronte ad un idrocele comunicante. Perché osservazione per 1 anno? Perché siamo abbastanza sicuri che l’ernia non ci sia. Se però la tumefazione non si risolve spontaneamente con l’obliterazione del pertugio entro 1 anno, si opta per l’intervento chirurgico. Negli altri 2 casi non c’è urgenza e si tratta di risolvere un problema fisico ed estetico. Di solito il liquido tende a riassorbirsi spontaneamente. L’intervento consiste nell’apertura della tunica vaginale: si gira all’indietro (eversione) la porzione più esterna di essa, così il liquido viene assorbito dai tessuti circostanti e non può raccogliersi all’interno.
ERNIA OMBELICALE É poco frequente. Raramente si strozza. Nella razza nera, invece, queste ernie hanno dimensioni abnormi e bisogna intervenire precocemente con un intervento di ernioplastica.
RITENZIONE DEL TESTICOLO Il testicolo tende a migrare nella borsa scrotale durante la vita fetale, ma non é detto che alla nascita il bambino abbia già i testicoli in sede. I testicoli non discesi possono andare incontro a diversi problemi, primo fra tutti la cancerizzazione, in secondo luogo l’infertilità. Il testicolo per funzionare dal punto di vista riproduttivo deve infatti albergare all’esterno della cavità addominale, dove cioè la temperatura é più bassa. I danni alla fertilità diventano evidenti tra 12 e 24 mesi dalla nascita. Il rischio di cancerogenesi é proporzionale all’altezza del testicolo ritenuto. ß TESTICOLO TIMIDO: Si evidenzia elicitando il riflesso cremasterico. Nell’adulto a pz supino si striscia un oggetto appuntito sui muscoli retti sotto all’ombelico: si ha la contrazione del cremastere e la consensuale retrazione del testicolo. Nel bambino, dove il testicolo é più piccolo, questa manovra può riportare l’organo in addome. Il testicolo timido o “ad ascensore” é una condizione non patologica: alla pressione sull’addome, o nell’acqua calda, l’organo torna in sede. ß TESTICOLO RITENUTO VERO: L’organo non torna nello scroto né in risposta alla pressione addominale, né nell’acqua calda, quando si rilascia la muscolatura involontaria. La ritenzione può essere I N G U I N A L E o ADDOMINALE (CRIPTOORCHIDISMO). Iter: Per andare a cercare il testicolo si usa l’ecografia, per valutare presenza e dimensioni dell’organo. Se riusciamo a evidenziare il testicolo all’eco, dobbiamo considerare l’età del bambino: se é molto piccolo, possiamo tenerlo in osservazione fino all’anno e mezzo, aspettando che la patologia si autorisolva. Se invece il bambino é più grande sappiamo che il danno alla fertilità é fatto e il rischio di cancerizzazione si manifesta ben più tardi. 3
Se poi all’eco non riusciamo a visualizzare il testicolo, possiamo andarlo a cercare con una Tc o in laparoscopia. Trattamento: é stata proposta la stimolazione ormonale con gonadotropina corionica per aumentare le dimensioni del testicolo e favorirne la discesa nella borsa scrotale. La terapia tradizionale é l’ orchidopessi: si isola il testicolo e lo si mobilizza sezionando il cremastere, per consentire l’ allungamento del funicolo spermatico e poi lo si fissa con punti non riassorbibili al dartos (tessuto sottocutaneo ricco di fibre muscolari lisce, perticolarmente rappresentato nello scroto e sui tegumenti del pene e delle grandi labbra).
VARICOCELE Si tratta di un’ectasia del plesso venoso testicolare. Può essere sintomatico, con dolore e sensazione di peso da insufficienza venosa. Anche il varicocele può essere correlato a infertilità: molti dei soggetti adulti non fertili hanno il varicocele, ma é anche vero che molti padri hanno il varicocele! Trattamento: é riservato a soggetti con sintomatologia dolorosa, iposviluppo testicolare, valutabile all’ecocolordoppler (dimensioni - trofismo-entità del varicocele). Chirurgia tradizionale: legamento delle vene. Scleroterapia sotto guida Rx: é molto difficile eseguirla nel bambino perché la quantità di contrasto da iniettare é proporzionale alla massa corporea del bambino e in bambini molto piccoli può essere impossibile somministrare la quantità di sostanza necessaria per eseguire la metodica.
FIMOSI É una condizione parafisiologica per cui non é possibile retrarre il prepuzio. Generalmente si risolve con l’età. Se questo non avviene si può intraprendere una terapia steroidea locale, che dà buoni risultati nel 60/95% dei casi. Non si conosce il meccanismo d’azione del cortisone sul prepuzio, probabilmente c’è una diminuzione della componente fibrosa. Trattamento: bmetasone al 0,5% 3 volte al giorno per 30 gg. (vedi fotocopia allegata 2). Nel bambino con fimosi si possono creare delle aderenze balanoprepuziali che comunque scompaiono con l’età; se queste aderenze non interessano tutta la circonferenza del prepuzio, ma solo alcuni punti, si possono formare delle raccolte di smegma (detriti cellulari) che non riescono ad essere eliminate con le manovre di pulizia. Si creano cioé le CISTI SMEGMATICHE, che in realtà sono utili nella risoluzione della fimosi stessa, favorendo il distacco dei foglietti prepuziali. In alcuni casi la fimosi é tanto serrata da non consentire di scoprire il meato urinario e si crea il “balloning” (?), cioé il prepuzio si gonfia di urina e si svuota piano piano. Si interviene in questo caso con la lisi delle aderenze (vedi fotocopia allegata 3).
ADERENZE DELLE PICCOLE LABBRA É una patologia molto rara. Tende a risolversi spontaneamente.
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BREVITA’ DEL FRENULO LINGUALE Si tratta di un problema estetico, causato dalla flessione della punta della lingua. Alcuni ritengono che sia responsabile di problemi alla suzione e alla fonazione. In realtà è sufficiente un periodo di terapia logopedistica. Se il pz lo desidera si può comunque intervenire: si tratta di un intervento banale in anestesia locale.
STENOSI IPERTROFICA DEL PILORO Incidenza 1:800 nati, soprattutto maschi. É dovuta all’ipertrofia della componente muscolare dello stomaco all’altezza del piloro a eziologia sconosciuta. Clinica: é un quadro molto grave con vomito, calo ponderale, disidratazione, fino alla morte. Da’ segno di sè 40 gg dopo il parto. Diagnosi: palpatoriamente si apprezza una neoformazione del diametro di un’oliva in epigastrio-ipocondrio. Si può approfondire con un esame ecografico o (in rari casi) con l’ Rx dopo pasto baritato. Non si tratta di un’emergenza chirurgica, ma medica. L’intervento consiste nell’eliminazione del piloro stenotico e nella sua ricostruzione funzionale.
INVAGINAZIONE INTESTINALE Si tratta di diverticoli di origine malformativa,costituiti da parete colica, che si introflette a dito di guanto longitudinalmente, rischiando di andare incontro a fenomeni ischemici-ostruttivi. Esordisce in concomitanza con fatti infettivi virali delle vie respiratorie. Sintomatologia: ß Dolore addominale ß Tumefazione ß Emissione di feci miste a sangue (“a gelatina di ribes”) Esame obiettivo: ß Esplorazione rettale: feci rosate, semiliquide Diagnosi: ß Rx che mostra livelli idroaerei ß Ecografia: tipico aspetto a cannocchiale, dato dai tre profili dell’intestino invaginato Terapia: ß Clisma opaco: é terapeutico perché distende la parete intestinale e la svagina.
MEGACOLON CONGENITO Detto anche MALATTIA DI HIRSCHSPRUNG. É causato dall’assenza congenita dei gangli dei plessi nervosi intramurali del colon, soprattutto colon discendente, sigma e, raramente, flessura splenica. 5
L’assenza dei plessi determina l’impossibilità di svuotare il colon e il conseguente accumulo del contenuto intestinale a monte del tratto aplessico. Coesiste poi un ipertono sfinterico, che favorisce la dilatazione abnorme del colon e l’occlusione intestinale. Sintomatologia: ß Mancata emissione del meconio ß Distensione addominale con disegno d’ansa (fecalomi) ß Stipsi cronica Terapia: ß Resezione del tratto interessato.
Pz= paziente P-v= dotto peritoneo vaginale
Scusate ancora per il ritardo.
BUONA ESTATE A TUTTI!!!!!
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